Biedermann - Aportes de la teoría del apego

8/12/2019 Biedermann - Aportes de la teora del apego

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DE CLNICA PSICOLGICAVol. XVIII 3 NOVIEMBRE 2009

APORTESDELATEORADELAPEGOALABORDAJECLNICODELOSTRASTORNOSDEALIMENTACIN*

Karin Biedermann, Vania Martnez,

Marcia Olhaberry y Claudia Cruzat**

Resumen

Es de gran relevancia considerar diferentes perspectivas de abordaje y tratamiento de lostrastornos de alimentacin. La teora del apego ofrece un marco para comprender las dinmicassubyacentes a la manifestacin de los sntomas y para el diseo de intervenciones especficas. Elpresente artculo est centrado en la bsqueda de implicancias clnicas que puedan contribuir altratamiento de los trastornos de alimentacin, buscando mejor adherencia y resultados. Las inves-tigaciones sealan al patrn de apego inseguro como el ms comn en pacientes con trastornosde alimentacin. El estilo de apego tiene implicancias en la relacin entre paciente y terapeuta.Reconocer los patrones de apego y las dinmicas relacionales entre paciente y terapeuta podraayudar a que las intervenciones fueran ms efectivas.

Palabras clave:trastornos de alimentacin, teora del apego, tratamiento.

Key words:eating disorders, attachment theory, treatment.

** Karin Biedermann, Vania Martnez, Marcia Olhaberry y Claudia

Cruzat

Doctorado Internacional en Psicoterapia, Escuela de Psicologa,Pontificia Universidad Catlica de Chile, Vicua Mackenna 4860,

Santiago, Chile.

E-Mail: [email protected] ARGENTINA DE CLNICA PSICOLGICA XVIII p.p. 217-226 2009 Fundacin AIGL.

* Trabajo Final Seminario: Tratamiento psicoteraputico ambulatorio e intrahospitalario de pacientes con anorexia nerviosa y bulimia: un enfoque cognitivo conductual dirigido por el Prof. Dr. Hinrich Bents,Programa de Doctorado Internacional en Psicoterapia, Pontificia Universidad Catlica de Chile, Universidad de Chile y Universidad de Heidelberg.

Introduccin

Los trastornos de alimentacin (TA) constituyen partede las enfermedades emergentes que han despertado enlos ltimos aos un enorme inters en medios socialesy sanitarios. La incidencia de la anorexia nerviosa y labulimia ha aumentado en las dcadas recientes, endistintos pases del mundo, evidencindose mltiplesdificultades en su tratamiento y en el logro de xitoteraputico (Maturana, 2003).

La revisin de estudios realizados en Estados Unidos,as como en varios pases europeos y asiticos, indicaque la incidencia total de TA es al menos 8 por cada 100mil personas al ao para la anorexia nerviosa y 12 porcada 100 mil personas al ao para la bulimia. Por otrolado, el aumento de anorexia nerviosa en los ltimos 50aos, se observa principalmente en mujeres entre los 10

y 24 aos de edad (van Hoeken, Seidell & Hoek, 2003).Estudios recientes de prevalencia de riesgo de TArealizados por Correa, Zubarew, Silva y Romero (2006),sealan que un 8,3% de las adolescentes mujeres entre11 y 19 aos presentan riesgo de sufrir algn tipo de estostrastornos. Consistentemente con estos resultados los

estudios realizados por Behar, Alvia y Rivera (2007)incluyendo adolescentes hombres y mujeres, sealan unriesgo de un 12% en el grupo total, destacando una mayorprobabilidad en mujeres que en hombres al analizar losgrupos por separado (23% y 2% respectivamente).

La alta incidencia de los TA configura un importanteproblema debido a la gravedad y mal pronstico de estetipo de cuadros. En el caso especfico de la anorexianerviosa, estudios longitudinales y de seguimiento alargo plazo establecen que 2/3 de los pacientes tratadossiguen siendo restrictivos, 1/3 mantienen bajo peso y lamitad sigue con temor a engordar (Maturana, 2003). Enlos TA existen graves dificultades tanto en la expresin,como en la regulacin emocional y se asocian a altosndices de ansiedad y depresin (Cruzat & Cortez, 2008).El alto porcentaje de suicidio de adolescentes con TA,que va desde el 1,8 al 7,3%, alerta sobre la gravedad deestos trastornos. En el caso de la anorexia, el suicidio es

la primera causa de muerte, por sobre el fallecimientopor inanicin (Pompili, Mancinelli, Girardi, Ruberto &Tatarelli, 2004).

Considerando las graves repercusiones de la enfer-medad, se requiere de un tratamiento muchas veceslargo y complejo. La teora del apego brinda un marcotanto para la comprensin de la dinmica subyacente ala manifestacin de sntomas, como para el diseo deintervenciones especficas.

La teora del apego constituye una de las construccio-nes tericas ms slidas para la comprensin y el estudiode la formacin de vnculos afectivos entre el beb y sus

cuidadores primarios y, posteriormente, entre adultos


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EDUARDOBUNGE, LPEZPABLO, JAVIERMANDIL, MARTNGOMARYRALBORGIALLI

(Santelices, Olhaberry, Araneda, Tapia & Prez-Salas,2007). Bowlby (1980) seal la relacin entre vnculostempranos y el desarrollo de psicopatologa, establecin-dose posteriormente una relacin entre TA y estilos deapego inseguros (Dozier, Stovall & Albus, 1999). Es ascomo la teora del apego destaca significativamente enel terreno de los desarrollos clnicos para el tratamientode este tipo de trastornos (Soares & Dias, 2007).

A partir de los hallazgos en las investigaciones reali-zadas en torno a los TA y los aportes a su comprensinrealizados por la teora del apego, el presente artculobusca desarrollar las implicancias clnicas con las queeste enfoque pudiera aportar a los tratamientos dedichos trastornos, mejorando la adherencia y los resul-tados.

A continuacin se describe el marco conceptualgeneral de la teora del apego y se revisa el desarrollode las investigaciones en teora del apego y TA, para

posteriormente exponer las implicancias clnicas de di-chas investigaciones. Luego, se desarrolla cmo la teoradel apego puede brindar una base contextual para losdiferentes procesos psicoteraputicos y, finalmente, sedescriben los modelos existentes para el tratamiento deTA en el marco de la teora del apego.

Teora del apego

John Bowlby desarrolla la teora del apego como unaforma de explicar el desarrollo afectivo humano. Esteautor seala que la necesidad de establecer vnculos

estables con los progenitores o cuidadores es una necesi-dad primaria, no aprendida, propia de la especie humana(Bowlby, 1958). La tendencia a desarrollar fuertes lazosafectivos se expresa en conductas desplegadas inicial-mente en la infancia y, posteriormente, en la adultez paralograr proximidad de las figuras de apego, identificadascomo mejor capacitadas para enfrentar al mundo, en losmomentos de ansiedad, temor o estrs (Bowlby, 1969,1976, 1980, 1995, 1997).

Los vnculos ntimos entre los humanos, especialmen-te entre padres e hijos, se forman y se mantienen a partirde mecanismos biolgicos, existiendo una fuerte relacinentre las relaciones tempranas con los cuidadores y el de-

sarrollo de la personalidad y de psicopatologa (Bowlby,1980). Las investigaciones dan cuenta de la asociacinentre estilos de apego inseguros y psicopatologa, ob-servndose esta relacin especialmente en trastornosafectivos, trastornos alimentarios y trastornos de perso-nalidad limtrofe (Dozier et al., 1999; Fonagy, 1999).

Ainsworth, Blehar, Waters y Wall (1978) en los estu-dios que dieron origen al procedimiento de la situacinextraa para evaluar la relacin de apego entre la madrey su hijo durante el primer ao de vida, definieron losdistintos estilos de apego infantil clasificados en seguro,ansioso-evitativo, ansioso-ambivalente y desorganizado.Posteriormente, se incorporan otras etapas del ciclo vital

y los aspectos ms representacionales del apego, lo quepermiti identificar patrones en etapas ms avanzadasdel desarrollo (Hazan & Shaver, 1987). Los instrumentos

de evaluacin de estilos de apego en adultos apuntan aexplorar las representaciones mentales internalizadasdesarrolladas a partir de las experiencias tempranascon las figuras significativas, explorando lo que Bowlby(1976) defini como modelos operativos internos(MOI). Estos modelos o mapas incluyen cogniciones,representaciones, esquemas o guiones que un indivi-duo tiene de s mismo, de sus figuras de apego y de suentorno. Permiten dar significado a los acontecimientos,planificar y construir expectativas sobre el futuro y losotros, definiendo quines son las figuras de apego, sudisponibilidad y qu se puede esperar de ellos. Las inves-tigaciones dan cuenta de la tendencia a que permanezcanestables durante la vida (Bowlby, 1995; Bretherton &Munholland, 1999).

George, Kaplan y Main (1996), describieron tres tiposde apego en el adulto: seguro-autnomo, inseguro-evitativo e inseguro-preocupado, los cuales aluden a

sistemas representacionales, que dan cuenta de losMOI presentes en cada sujeto. Adems, encontraronque las experiencias de apego temprano de una madre,estaban fuertemente relacionadas con el tipo de apegopresente en su hijo (Main, 1995) y que los patronestienden a la repeticin de padres a hijos (Benoit, Parker& Zeanah, 1997; Fonagy, Steele & Steele, 1991).

A partir de los procedimientos de evaluacin de losestilos de apego en nios y adultos (Ainsworth et al.,1978; George et al., 1996), se identifican estrategias decontrol utilizadas frente a la activacin del sistema deapego a partir de un evento estresante. La respuestainicial o estrategia primaria consiste en la bsqueda

de cercana de la figura de apego, la que al actuar demanera sensible, mostrndose disponible, desactiva laconducta de apego y permite que la exploracin conti-ne. Esta estrategia es desarrollada por los sujetos quepresentan estilos de apego seguro.

Una representacin segura se basara en un modelosingular, en que los aspectos positivos y negativos de lasrelaciones de apego se integran en una representacincoherente, consistente y con resonancia emocional enel relato de experiencias favorables y desfavorables(Ainsworth et al., 1978; George et al., 1996). Belsky(1999), a partir de la revisin de meta-anlisis, sealaque los padres seguros responderan de manera sensi-

ble y oportuna a las necesidades individuales del nio,promoviendo el desarrollo de seguridad y confianza ensus vnculos.

Si la figura de apego acta de manera rechazante,insensible o impredecible, la estrategia primaria es reem-plazada por estrategias secundarias. stas consistenen la desactivacin del sistema de apego, en el caso delos estilos de apego evitativos, y en la hiperactivacinde las conductas de apego e intensificacin de la mani-festacin de malestar, en los sujetos con estilo de apegopreocupado (Belsky, 1999).

De acuerdo a lo planteado por Hesse (1999), en losestilos insegurosse aprecian fallas en la integracinde informacin contradictoria y dolorosa en las represen-taciones de apego. Los sujetos que presentan estilos deapego inseguro-evitativo se caracterizan por presentar

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en su discurso un nfasis en la autonoma y minimizacinde los afectos y vivencias negativas. Bowlby (1980) losdefine como quienes afirman su independencia de losvnculos afectivos, tendiendo a no buscar ni esperarapoyo, empata e intimidad en sus relaciones interper-sonales y especialmente en sus figuras de apego. Estaspersonas mantienen sus conductas de apego en un bajonivel de activacin como una forma de auto-proteccinfrente a emociones penosas vividas a partir de experien-cias pasadas de bsqueda de sus figuras de apego enmomentos de angustia o estrs y la falta de sensibilidado el rechazo vivido como respuesta.

Quienes muestran apegos inseguros-preocupadosson definidos por Bowlby (1980) como quienes presen-tan la disposicin a establecer relaciones ansiosas y amostrar una alta activacin de sus relaciones de apego.Presentan falta de distancia e integracin en el relatode sus experiencias, expresan impacto emocional y

preocupacin por sus vivencias. Pueden mostrar enojo,confusin, pasividad o miedo al referirse a sus figurassignificativas, evidenciando ambivalencia en relacina sus vnculos. Tienden a exagerar la importancia delapego buscando alta cercana y contacto, mostrndoseadems muy abrumados por sus experiencias infantiles,sin lograr dar cuenta de ellas de manera coherente eintegrada (Hesse, 1999).

Fonagy (1999) explica la asociacin entre historiade apego de los padres y el tipo de relacin de apegocon sus hijos, a travs de una capacidad llamada fun-cin reflexiva, que da cuenta de la comprensin de laconducta de uno mismo y de los otros, en trminos de

estados mentales. La funcin reflexiva o mentalizacines definida por Fonagy como una capacidad cognitiva quepermite leer o inferir estados mentales en s mismo yen los otros, contando con un componente autorreflexivoy otro interpersonal. Los padres con mayor capacidad dementalizacin o funcin reflexiva brindarn a sus hijosprobablemente apegos seguros, ya que logran com-prender sus propios estados emocionales y regularlosadecuadamente, as como los de sus hijos. Adems,promueven un dilogo reflexivo al interior de su grupofamiliar y no presentan distorsiones significativas en suscomunicaciones.

Bowlby (1980) seal que las interacciones con las

figuras de apego que buscan apoyar la regulacin emo-cional en los nios, se constituyen posteriormente comomodelos a los cuales se podr recurrir para cumplir estafuncin de manera autnoma. Investigaciones de Berliny Cassidy (2003) en nios, as como de Kobak, Cole,Ferenz-Gillies, Fleming y Gamble (1993) y Pierrehumbertet al. (2002) en adolescentes, confirman la relacin entreadecuada capacidad de regulacin emocional, que inclu-ye la aceptacin de afectos negativos, el enfrentamientode los conflictos y un rol regulador parental moderadocon apego seguro.

Trastornos de alimentacin y apegoDiversas aproximaciones tericas a los TA, sostienen

que los problemas de vinculacin constituyen un ele-

mento central del cuadro (Chassler, 1997; Tasca, Taylor,Bissada, Ritchie & Balfour, 2004).

Investigaciones de relevancia relacionan la anorexiay la bulimia nerviosa con alteraciones en las relacionesyo-objeto (Becker, Bell & Billington, 1987), problemas

de separacin-individuacin (Chassler, 1997) y un fun-cionamiento familiar perturbado (Dallos, 2004; Latzer,Hochdorf, Bachar & Canetti, 2002).

El impacto de las relaciones familiares precoces enesta patologa ya fue desarrollado por Bruch (1971) ainicios de los aos 70. Posteriormente Rhodes y Kroger(1992) describieron que sujetos con TA muestran nivelesms elevados de ansiedad de separacin y sobreprotec-cin materna durante la infancia.

Los problemas de separacin-individuacin en losTA han sido descritos como un fracaso por alcanzar laindependencia a travs de la va de la resolucin dela separacin del objeto materno (Chassler, 1997). Jo-

hnson & Connors (1987) sugieren que el fracaso en elproceso de separacin-individuacin se manifiesta endos tendencias opuestas. La anorexia estara asociadacon sobre-involucramiento maternal y la bulimia, con unbajo o sub-involucramiento maternal.

Los estudios que se centran en el funcionamientofamiliar y TA, reportan familias poco cohesionadas,poco expresivas y poco favorecedoras del crecimientopersonal (Latzer et al., 2002).

La conexin entre las caractersticas de las relacionestempranas y el TA es explicado por Cole-Detke & Kobak(1996) como una reaccin a las dificultades vinculares

y la vivencia de impotencia, en que las personas conTA desplazan la conflictiva al cuerpo, logrando ejercercontrol a partir de los comportamientos alimentarios(Tasca et al., 2004).

Los resultados de las lneas investigativas previamen-te descritas, brindan el contexto para estudiar la relacinentre los TA y los patrones de apego.

La relacin entre el patrn de apego y el desarrollode la anorexia y bulimia en adultos se ha estudiado enmuestras clnicas de riesgo y en muestrasno clnicas,recurriendo a diferentes mtodos de evaluacin (Soares& Dias, 2007). Los mtodo ms utilizados son entrevistassemi-estructuradas para evaluar apego adulto, la Entre-

vista de Apego Adulto (Adult Attachment Interview o AAI)(George et al., 1996), el Cuestionario de Apego para Adul-tos (CaMir) (Pierrehumbert et al., 1996), la Entrevista deprototipos del Apego Adulto (Adult Attachment PrototypeRating) (Strauss & Lobo-Drost, 2001), entre otros.

Los resultados de los estudios realizados en TA yteora del apego (Chassler, 1997; Pierrehumbert, et. al,2002; OKearny, 1996; Ward, Ramsay & Treasure, 2000)reportan que el patrn de apego inseguro es el mscomn en los pacientes con TA.

Este resultado tan unvoco es explicado por Arms-trong y Roth (1989) a travs de la relacin que establecenentre los sntomas de los TA y el apego inseguro. Paraestos autores, la restriccin dietaria proveera un mediopara sostener un apego en una distancia segura sin re-conocer la necesidad de otros, y los atracones llenaran


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un vaco en individuos con dificultad para confiar enlas relaciones ntimas. Si bien esta es una explicacintentativa y no se puede determinar con seguridad si elestilo de apego inseguro es causa o efecto de los TA(Broberg, Hjalmers & Nevonen, 2001), existen estudiosque apoyan la idea de que el apego inseguro precedeo contribuye al curso del trastorno (Burge et al, 1997;Sharpe et al., 1998).

Menos evidentes son los hallazgos que buscan aso-ciar patrones especficos de apego y diferentes tipos deTA, encontrndose resultados contradictorios. Algunosautores plantean una ausencia de relacin (OKearny,1996; Ward, et al., 2000), como lo ilustra el estudio de Fo-nagy et al. (1996) en que se encontraron principalmenteestilos de apego preocupado y algunos con estilo de ape-go evitativo. Sin embargo, otros autores como Candeloriy Ciocca (1998, citados en Soares & Dias, 2007) refierenque existe una relacin significativa entre el patrn de

apego evitativo y la anorexia nerviosa, y el patrn deapego preocupado y la bulimia nerviosa.

Implicancias clnicas

Los resultados de los estudios previamente descritospermiten entender los problemas en la vinculacin de lospacientes con TA, a partir de la presencia de un patrnde apego inseguro desarrollado en la primera infancia yasentado en los aos posteriores.

Considerar que las personas con TA tienden a des-activar el sistema de apego, enfatizando la autonoma y

minimizando sus necesidades afectivas (apego evitati-vo) o a hiperactivar las conductas de apego, buscandoexcesiva cercana con una alta carga emocional (apegopreocupado), tiene implicancias para su tratamientoen dos niveles ntimamente relacionados. Por un lado,como un relevante objetivo o foco teraputico, orienta-do a promover el desarrollo de representaciones msconsistentes de los otros y a mejorar la calidad de lasrelaciones interpersonales y, por el otro, como un factora considerar para lograr la adherencia al tratamientomismo, debido a que todo tratamiento psicoteraputicose construye sobre la base de un vnculo: la relacinterapeuta-paciente (terapeuta-familia).

Como el estilo de apego tiene implicancias en la rela-cin entre paciente y terapeuta, reconocer los patronesde apego y las dinmicas relacionales entre ambos,puede favorecer el desarrollo de intervenciones msefectivas (Broberg, et al., 2001; Eggert, Levendosky &Klump, 2007). Una buena alianza teraputica condicionaun mejor pronstico (Cruzat & Haemmerli, 2009; Orlins-ky, Ronnestad & Willutzky, 2004), sin embargo, esto se vedificultado en pacientes con TA por la presencia de estilode apego inseguro (Armstrong & Roth, 1989).

En esta lnea, Tasca et al. (2004) examinaron losaportes de la teora del apego para la comprensin dela finalizacin o la interrupcin del tratamiento en un

programa de hospitalizacin parcial para mujeres conanorexia nerviosa. Encontraron que la presencia depatrones de apego evitativo permite predecir que los

pacientes no completarn el tratamiento, as como lospatrones ansiosos (preocupados) se asocian a la ca-pacidad de completar la terapia. Los autores planteanque la presencia de un patrn de apego evitativo, quese caracteriza por negacin de la necesidad de otros yuna excesiva autonoma, podra explicar parte de la re-sistencia a continuar en tratamiento y la desercin quemuestran algunas pacientes anorxicas. Por otro lado, elpatrn de apego inseguro ansioso (preocupado), que secaracteriza por una alta preocupacin por las relacionesy necesidad de otros para regular las emociones, podrafacilitar la permanencia en el tratamiento para pacientesque presentan este patrn.

Los resultados del estudio de Tasca et al. (2004) per-miten concluir que las personas que muestran patronesde apego inseguro evitativo y, por lo tanto, rechazanlas relaciones de ayuda, tenderan a mostrar ms re-sistencias a un trabajo psicoteraputico, requiriendo

probablemente de un trabajo preparatorio para aumentarla motivacin y legitimar la necesidad de ayuda en unaetapa inicial.

En relacin a la modalidad psicoteraputica Horowitz,Rosenberg y Bartholomew, (1993) sealan que los indi-viduos con patrones de apego evitativo no se beneficiandel tratamiento psicodinmico individual, y recomiendanterapia cognitiva como la mejor opcin. Es posible queindividuos que reportan patrones de apego evitativo ypresentan anorexia, logren permanecer en tratamientosi la terapia es ms didctica, centrada en tareas y conindicaciones especficas durante la etapa inicial, paraasegurar la permanencia mientras se construye y forta-

lece la alianza teraputica, asociada a xito teraputico(Orlinsky et al, 2004) cuando es positiva. Armstrong yRoth (1989) refieren que con los pacientes con TA y estilode apego evitativos es necesario abordar especialmentelas dificultades que se pueden presentar al momento queel terapeuta sale de vacaciones o cuando se aproximael trmino de la terapia, debido a que tienden a ser des-confiados, con dificultad para compartir sus experienciaspersonales y para tolerar las separaciones.

Por otro lado, las personas con anorexia que pre-sentan patrones de apego preocupados y por lo tanto,una alta necesidad de complacer a otros, inters por lasrelaciones y deseos de ser cuidados, permanecen en

tratamiento como una forma de controlar el temor a laprdida del afecto en sus relaciones, hiperactivando elsistema de apego, lo que aumenta la adherencia al tra-tamiento. Si bien esto resulta favorable en relacin a lacontinuidad y finalizacin del tratamiento, se debe estaralerta sobre la necesidad de considerar el desarrollo deuna alta dependencia hacia el terapeuta, como elementosa resolver con este tipo de pacientes.

Teora del apego y psicoterapia

Ha quedado en evidencia que realizar tratamientos a

personas con apego inseguro plantea ciertas dificultadespara la adherencia y alianza teraputica.



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La teora del apego ha generado desde una perspecti-va clnica, importantes contribuciones a los tratamientospsicoteraputicos para abordar esas dificultados, ascomo para promover relaciones afectivas de calidad.

La teora del apego comprende una teora del desa-

rrollo humano que considera la personalidad como unaestructura que se desarrolla incesantemente dentro deun abanico de posibilidades. La eleccin de una formade vincularse estar determinada por la interaccin delindividuo y su ambiente. En este contexto se entiendeel surgimiento de la psicopatologa como producto dela eleccin de una va vincular que se encuentra debajodel desarrollo ptimo y que se produce como conse-cuencia de privaciones, maltrato, prdidas o traumas.No obstante, la persona puede cambiar hacia una formade vincularse ms adaptativa en cualquier etapa de sudesarrollo, dependiendo de los cambios en las relacionessignificativas que el sujeto experimente. A pesar de esto,

los cambios estarn determinados por las relacionesanteriores y, a mayor tiempo de vas vinculares desfa-vorables, mayor dificultad para alcanzar un desarrollocercano a lo ptimo (Marrone, 2001). En este sentido, sibien las investigaciones sealan la tendencia a la esta-bilidad de los patrones de apego durante la vida (Benoit& Parker 1994; Fonagy, Steele & Steele, 1991), el esta-blecimiento de nuevas relaciones significativas dentrode un contexto teraputico o en los vnculos cotidianos,puede permitir experiencias emocionales correctivasen relacin a patrones vinculares patolgicos (Egeland,Jacobvitz & Sroufe, 1988).

Bowlby (1995) describe diferentes tareas que un

terapeuta debe desarrollar, dentro de las que destacael que el terapeuta acte como base segura, desde lacual el paciente pueda explorar los distintos aspectosdolorosos de su vida. Adems, seala el valor del acom-paamiento que realiza el terapeuta al paciente en susexploraciones, animndolo a comprobar la manera enque establece relaciones con otros significativos. Enfatizala importancia de revisar continuamente la relacin entrel y el paciente, y de ayudar a este ltimo a conectarpercepciones y expectativas actuales con experienciastempranas.

Strauss y Schmidt (1997) plantean que la teora delapego ofrece condiciones contextuales bsicas, que

pueden ser aplicadas a muchas formas de terapia. Hol-mes (2001), basndose en los postulados de Bowlby,diferencia distintos aspectos de la relacin teraputicaque desde la perspectiva de la teora del apego seranespecialmente relevantes. Enfatiza la importancia delconcepto de base segura, debido a que aporta a lacomprensin de aspectos de la relacin teraputica oalianza, considerada como un significativo predictor parael resultado de la psicoterapia (Orlinsky et al., 2004).Otro aspecto que describe es la creacin de una narrativacomn, a travs de la cual se busca desarrollar la cohe-rencia e integracin de la narrativa biogrfica cuandoesta ltima es rechazada o incongruente. Contar con una

narrativa coherente e integrada es una seal relevantede apego seguro y, por lo tanto, una meta a alcanzar enla terapia. Adems, el autor hace referencia al afecto y

la elaboracin de los afectos, afirmando que deberaser una importante tarea del terapeuta sensible consi-derar y aceptar las emociones primitivas del paciente ycontribuir a que logre hacerlas manejables. En formacomplementaria, destaca la relevancia de las cognicionesque en la teora del apego se apoya en la presuncin deun MOI (Strauss & Schmidt, 1997). Esto implica revisarcon el paciente sus creencias en relacin a s mismo ylos otros basadas en su historia vincular, reconociendocmo impactan en sus relaciones presentes consigomismo y con los otros.

Teora del apego y tratamientos de tras-tornos de alimentacin

El desarrollo de la teora del apego como modeloclnico junto a los numerosos estudios que establecenrelaciones entre patrones de apego y TA, han brindadola plataforma para nuevos avances en los tratamiento delos TA que integran elementos de la teora del apego.

Dentro de las terapias individuales de orientacinpsicodinmica, se encuentra la terapia interpersonal(TIP). sta ha sido aplicada inicialmente a los trastornosdepresivos, extendindose posteriormente a otro tipode trastornos, entre ellos la anorexia nerviosa y bulimianerviosa (Barjau & Guerro, 2003). La TIP considera queexiste una estrecha relacin entre malestar interpersonaly sntomas psicolgicos. Stuart (2007) hace referencia atres teoras como base de la TIP, la teora del apego, lateora de la comunicacin y la teora social. Sin embargo,

este mismo autor (2007) destaca que, en los ltimosaos, la teora del apego ha sido crecientemente recono-cida como el pilar metodolgico primario de la TIP, msall de la teora de la comunicacin y la teora social. Estemodelo plantea que frente a una crisis intensa, se va agatillar una conducta de bsqueda de cuidado motivadapor la activacin del sistema de apego. Si hay suficienteapoyo social disponible, la crisis se resuelve rpida-mente. Los pacientes con la habilidad para comunicarconstructivamente su malestar y necesidad de cuidado,pueden llegar a evitar estados de fuerte angustia graciasa que tienen la capacidad de acceder y aceptar un apoyoadicional. Pero aquellos que presentan un patrn de ape-

go maladaptativo (probablemente inseguro) van a tendera alejar a las personas que potencialmente los podranayudar debido a su inadecuada manera de comunicar susnecesidades (Stuart, 2007). McIntosh (2000), sostieneque la aplicacin de este tipo de tratamiento a los TA,es especialmente til en el tratamiento de la bulimia,cuyos sntomas persisten debido a dificultades interper-sonales, incluyendo ansiedad social, sensibilidad frenteal conflicto, as como rechazo y dificultad en el manejode emociones negativas. En el caso de la anorexia, estetratamiento constituye un aporte debido a que abordadirectamente el dolor emocional, los conflictos interper-sonales, las deficiencias interpersonales y transiciones

de roles, temas que corresponden a las principales difi-cultades de los pacientes con anorexia nerviosa.


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En el rea de la terapia familiar, se han desarrolladomodelos que incluyen explcitamente la teora del apegoen el trabajo con pacientes que presentan TA. Una deesas aproximaciones es la Terapia Familiar Focalizadaen las Emociones (TFFE), cuyo objetivo es modificar losciclos angustiosos de interaccin, que crean y mantienenla inseguridad en el apego de los miembros de la fami-lia, y promover ciclos positivos en que los miembros semuestran accesibles y responsivos. El terapeuta ayuda alpaciente ndice a conectarse y a reformular su experien-cia emocional de una manera que pueda crear nuevospuntos de contacto con los dems y gradualmente sepuedan redefinir los patrones de apego en la familia. Esteproceso tambin tiene un efecto en el sentido del self dela adolescente sintomtica, debido a que las emocionesintensas generan implcitamente una autodefinicin(Johnson, Maddeaux & Blouin, 1998).

El objetivo de la primera etapa de este tratamiento es,

adems de crear una fuerte alianza con los miembros dela familia, frenar la escalada de interacciones negativasy construir una narrativa compartida en que se validaa todos los miembros. Las siguientes tres etapas deltratamiento involucran cambios importantes en las po-siciones interaccionales de los miembros. Se busca quelos miembros apartados y distantes sean capaces de vol-verse accesibles y comprometidos; y que los miembrosagresivos y crticos, puedan expresar sus emociones deapego y sus necesidades. Las ltimas dos etapas se cen-tran en consolidar las nuevas interacciones exploradasen las sesiones anteriores. Este modelo combina tcnicasexperienciales para explorar y reformular respuestas in-

trapsquicas, particularmente respuestas emocionales, yaproximaciones sistmicas estructurales para el cambiode interacciones (Johnson et al., 1998).

Por otro lado, Dallos (2004) desarrolla un modelode Terapia Narrativa de Apego para tratar a la familiacon un miembro con TA. El autor refiere que las histo-rias o narrativas que los pacientes traen estn llenasde creencias bsicas, sostenidas por la familia y quecorresponden a un conjunto de creencias compartidasculturalmente. En el caso de los TA, esto puede llevar alos miembros de la familia a encasillar al o a la pacientendice, patologizndolo(a) a travs de un lenguaje totali-zante: el o la anorxico(a). En consecuencia, la terapia

narrativa ayuda a las personas a resistir ese proceso, pormedio del cual se aceptan los rtulos como una realidadque da cuenta de una debilidad inherente, externalizandoel problema. Las aproximaciones teraputicas tambinincorporan las dinmicas de apego que se generan en lafamilia, dentro de las que Dallos (2004) considera espe-cialmente el concepto de representaciones internas deBowlby (1969). Estas representaciones estn presentesen cada miembro de la familia y se traducen en un set denarrativas y constructos familiares. La terapia consisteen cuatro etapas: (1) creacin de una base segura, (2)exploracin de narrativas de apego, (3) consideracin dealternativas y (4) mantenimiento de la base teraputica,

lo que corresponde a un equipo teraputico disponible,an despus del alta (Dallos, 2004).

Finalmente, cabe destacar que la teora del apegopresenta ciertos lineamientos contextuales bsicos ypuede, por lo tanto, ser aplicada a muchas formas deterapia (Strauss & Schmidt, 1997).

Los modelos de tratamiento ms utilizados en la

actualidad abarcan, por lo general, una gama diversay complementaria de abordajes, debido a que se tratade cuadros que afectan mltiples reas del pacientey adems, tienen una evolucin diferencial segn suscaractersticas (Calvo, 2001; Fernndez & Turn, 1998).

Calvo (2001) los describe como fusiones teraputi-cas, que incluyen tratamiento psicoteraputico, farma-colgico y familiar. Esta confluencia multidisciplinaria hamotivado tambin el desarrollo de rboles de decisin,que sitan las diversas opciones de tratamiento en variosniveles de cuidado para optimizar su eficacia.

Dentro de los tratamientos existentes destacan lasterapias de apoyo y psicoeducativas que incluyen la

educacin nutricional y facilitan el apoyo emocional parael paciente, informando sobre la naturaleza de la enfer-medad; la relacin entre nutricin y sntomas actuales,los riesgos, el curso y la evolucin de sta. En general,este tipo de intervencin tambin esta integrada en otrostratamientos como un procedimiento inicial (Barjau &Guerro, 2003 a).

Los tratamientos cognitivo-conductuales son frecuen-temente utilizados en pacientes con TA (Fernndez &Turn, 1998) y abarcan fundamentalmente dos aspectos:(1) la modificacin de las conductas alimentarias y otrasconductas que tienen como objeto el control del peso y(2) el abordaje de las creencias y cogniciones distorsio-nadas presentes en el desarrollo y mantenimiento deltrastorno (Barjau & Guerro, 2003 b).

Dentro de las tradiciones psicoteraputicas tambinse encuentran los tratamientos psicodinmicos de losTA, que privilegian un abordaje individual con un mayornmero de sesiones por semana. Estos tratamientos seorientan a promover que el conflicto pueda ser experien-ciado en un nivel psquico y que as, los sntomas dejende estar vinculados al cuerpo (Brandao, 2002).

Finalmente, los modelos sistmicos, que centran susintervenciones en la familia, buscan en general promoverel desarrollo flexible de sta a travs de las etapas del

ciclo vital (Minuchin, 1991), descubrir el sentido relacio-nal que cumple el sntoma alimentario para cambiarlopor una va relacional de menor costo (Herscovici &Bay, 1991) y liberar al paciente y su familia de creenciasrgidas en torno al peso, atractivo y xito transmitidastransgeneracionalmente (Killian, 1994).

Discusin

La teora del apego permite iluminar la psicoterapiaen los cuadros alimentarios a travs de la relacin que sepuede establecer entre dichos trastornos y patrones de

apego inseguro, destacando el aporte en la comprensinde la relacin terapeuta paciente en los diferentes mo-delos de tratamiento. La relacin teraputica se constitu-ye como un vnculo significativo a partir de la activacin



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del sistema motivacional de apego del paciente a lolargo del proceso psicoteraputico. Este es un aspectofundamental, debido a que los patrones de apego inse-guros slo pueden llegar a ser transformados a travsde relaciones significativas que posibiliten experienciasemocionales correctivas, como lo fundamentan Egelandet al. (1988). Bruch (1962) refiere que los problemas en elsistema de apego de estos pacientes se relacionan con undeficiente sentido del self, que envuelve un amplio rangode deficiencias en la capacidad reflexiva, conciencia dela imagen corporal y diferenciacin de los otros.

Por lo tanto, desde la teora del apego se puedenorientar las intervenciones hacia los principales temasvinculares. Los modelos de tratamiento, seleccionadosen este artculo, que explcitamente incorporan este as-pecto, lo hacen poniendo diferentes nfasis y valindosede varias tcnicas. Es as como en la TIP, el foco estpuesto en que las estrategias de bsqueda de cercana

y ayuda que se activan ante situaciones de estrs, lo-grando que se modifiquen de tal manera que la personacon trastorno de alimentacin rompa el ciclo que la asla(Stuart, 2007). Se trata, por lo tanto, de un modelo quefacilita el enfrentamiento de situaciones adversas, va-lindose del apoyo de relaciones familiares y sociales. Encambio, la TFFE se centra directamente en estas ltimas;facilita la confianza para poder identificarlas, validarlas yelaborarlas. En este caso, esto se realiza dentro del con-texto familiar donde se busca que los nuevos patronesde apego se perpeten y refuercen dentro del contextofamiliar (Johnson et al., 1998). Por su parte, en el mo-delo de Terapia Narrativa de Apego, lo esencial son las

narrativas que dentro de una familia se construyen entorno a cmo se maneja la pena, la ansiedad y el temor,as como a la forma en que se consuelan y proporcionanbienestar unos a otros. El objetivo teraputico se orientaa la bsqueda de narrativas alternativas que brindenmayor seguridad a todos los miembros, en especial alpaciente ndice (Dallos, 2004).

Los aspectos comunes entre estos modelos hacenprincipalmente referencia a cmo se entiende y desarro-lla la relacin terapeuta-paciente y/o terapeuta-familia.En concordancia con los planteamientos de Bowlby(1995) y Holmes (2001), estos modelos destacan la crea-cin de una base segura en la relacin teraputica. Este

es un aspecto fundamental debido a la importancia queuna buena alianza teraputica tiene para la adherenciay xito del proceso teraputico (Orlinsky et al., 2004),considerando que los pacientes con TA tienen una escasamotivacin para el tratamiento y alta desercin. Al finaldel tratamiento, nuevamente se pone a prueba el vnculoen la relacin teraputica, siendo ste un probable factorpara una desercin prematura.Un terapeuta que incorpo-ra los planteamientos de la teora del apego puede teneruna aproximacin ms sensible a las dificultades quelos pacientes con patrones de apego inseguro puedenpresentar, regulando sus conductas de acercamiento-distancia, y el timing para las intervenciones en cada

caso y situacin en particular.Un concepto que puede ayudar a facilitar la com-

prensin de los dems aspectos comunes en estos trata-

mientos es el de mentalizacin, desarrollado por Fonagy(1999). Mentalizacin es la capacidad de adscribirleintenciones y significados a la conducta humana, de en-tender las reglas relacionales implcitas y de comprendernuestros estados mentales (percepciones, emociones,pensamientos, entre otros) y los de los dems. Esteconcepto hace referencia al sentido y coherencia quedeben tener las historias que las personas se cuentan as mismas (narrativa), as como a las ideas y presunciones(cogniciones) que tienen de s mismas y de los dems,y las percepciones en torno a los estados emocionales(afectos) propios y de los otros.

Se puede observar que a travs de diferentes ca-minos, los modelos de tratamiento que incorporan lateora del apego buscan incrementar la capacidad dementalizacin en los pacientes, corrigiendo as los malosentendidos y suposiciones equivocadas que puedengenerar intensas emociones que provocan hostilidad,

rechazo y/o adhesividad emocional hacia los otros, lasque finalmente pueden desembocar en la ruptura de lasrelaciones.

Strauss y Schmidt (1997) sostienen que la teora delapego ofrece las condiciones contextuales bsicas quepueden ser aplicadas a muchas formas de terapia. Estascondiciones pueden compararse, en trminos generales,a la funcin paterna/materna con nios pequeos, atravs de la cual se ayuda a los pacientes y sus familiasa que puedan incorporar y desarrollar nuevos estilosvinculares en la direccin de un patrn de apego seguro.En consecuencia, todos los modelos de tratamiento sepueden beneficiar de los aportes de la teora de apego.

Considerando que, en general, los tratamientos in-cluyen diferentes abordajes de intervencin con posiblesperodos de hospitalizacin, los pacientes deben esta-blecer relaciones con distintos especialistas (psiquiatras,nutricionistas, enfermeras y auxiliares, entre otros), delos cuales no todos tienen conocimientos psicoterapu-ticos. Por lo tanto, los pacientes tambin se beneficiaransi estas personas tuvieran manejo prctico y terico dela teora de apego.

En trminos generales, la teora del apego definecondiciones contextuales que pueden potenciar cual-quier modelo teraputico que trabaje con TA, pudiendoadems distinguirse manejos clnicos especficos a partir

de las caractersticas de cada patrn.La consideracin de la presencia de patrones de

apego evitativos y preocupados en pacientes con TA,pudiera orientar sobre necesidades diferenciales enrelacin a la funcin del terapeuta y al tipo de terapia.En trminos clnicos, distintos investigadores (Tascaet al., 2004; Mikulincer & Orbach, 1995) reportan unarelacin significativa entre sujetos con estilos de apegoevitativo y baja valoracin de la terapia, desercin de lostratamientos y dificultades para establecer una alianzade trabajo con el terapeuta. Proporcionan adems,evidencia emprica en relacin a mayor adherencia a lostratamientos psicoteraputicos en sujetos que presentanestilos de apego inseguro-preocupado.


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Sujetos con TA y patrn de apego preocupado, so-brevaloran las relaciones y promueven vinculaciones de-pendientes, por lo que la permanencia en el tratamientoes ms probable, y la necesidad inicial en relacin a laterapia pudiera centrarse en el logro de mayor autorre-gulacin emocional a partir de la respuesta sensibledel terapeuta que permite la generacin de una basesegura. Esto pudiera contribuir a la recuperacin de laconfianza y la exploracin, que favorezcan posteriormen-te un desarrollo autnomo. En cuanto al tipo de terapia,pudieran tal vez beneficiarse de tratamientos grupalesy tratamiento individuales.

Sujetos con TA y apego evitativo, subvaloran la nece-sidad de otros, por lo que ms probablemente rechazanla ayuda teraputica, estableciendo una frgil alianzateraputica, definida probablemente por la preocupacinde otros en relacin a su necesidad de ayuda. Lo anteriorimplica una sobre-regulacin emocional, que impide dar

espacio a las vivencias de fragilidad y a la necesidad realde otros. De este modo, el trabajo del terapeuta pudieracentrarse en descongelar el excesivo control que ejerceel paciente sobre s mismo y sus emociones, a partirde encontrar en el terapeuta respuestas sensibles quedan espacio a las necesidades y sentimientos que l nopuede ver ni tolerar. En este sentido, la capacidad dementalizacin del terapeuta o del equipo de profesio-nales que trabajan con este tipo de pacientes, pudieracontribuir a desarrollar en el paciente su funcin reflexivamejorando su capacidad de reconocer en s mismo y enotros, estados emocionales internos e intenciones quele permitan anticipar conductas, mejorar su adaptacin

y desarrollar otros caminos para la satisfaccin de susnecesidades afectivas, que no impliquen la sintomato-loga alimentaria.

Finalmente, cabe destacar que lamentablemente lasinvestigaciones sobre teora del apego y los TA, slo hanpermitido establecer una conclusin consistente y gene-ralizable: la relacin entre TA y apego inseguro, debido adiferencias metodolgicas, conceptuales y diagnsticasentre los mltiples estudios.

Por ejemplo, existen dificultades con el trminoapego ansioso, el que ha sido utilizado con diferentessignificados en los estudios, por lo que se podra asumirque hay una sobreposicin entre las categoras de apego

inseguro reportadas (Ward et al., 2000). Por otro lado,las poblaciones estudiadas y los cuestionarios utilizadospara evaluar apego han sido distintos y, por lo tanto, haydificultades en la comparacin de los hallazgos. Algunasinvestigaciones han utilizado la Parental Bonding Inter-view (PBI), que no es propiamente un instrumento paraevaluar apego.

En cuanto a las conceptualizaciones de los TA, no to-dos los autores reconocen los subtipos de TA y, cuando lohacen, algunos dan ms importancia a la distincin entreanorexia y bulimia y otros, a la distincin entre sntomasrestrictivos y sntomas purgativos (Ward et al., 2000).

Las caractersticas de las muestras estudiadas tam-bin obstaculizan las posibles generalizaciones de losresultados. Se observan diferencias entre los estudiosen cuanto a la edad, tiempo de enfermedad, presencia

de comorbilidad, si se realiz en una poblacin clnica ono clnica, entre otros.

Es de esperar que para futuras investigaciones sepuedan aunar estos criterios debido a la alta relevanciaque los datos comprobados pueden tener para optimizar

los TA desde una perspectiva de la teora del apego.

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Abstract: It is of great relevance to consider the differentperspectives of approaching and treating eating disorders. Theattachment theory offers a framework for the understanding of theunderlying dynamics of the manifestation of symptoms and for thedesign of specific interventions. The current article is centred in thesearch of clinical implications that could contribute to the treatmentof the eating disorders looking for better adherence and outcomes.The results point toward the insecure attachment pattern as themost common in patients with eating disorders. The style of attach-ment has implications in the relation between patient and therapist.Recognising the patterns of attachment and the relational dynamics

between the patient and the therapist could help interventions tobe more effective.


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