ASOCIACION DE MICROBIOLOGIA, HIGIENE Y MEDICINA PREVENTIVA

Sesión del día 15 de marzo de 1968

INFECCIONES HOSPITALARIAS, ORIGEN Y PROFILAXIS

M. BELTRÁN FLÓREZ

lNTRODUCCIÓ:-<. - A cuantos están vinculados a la tarea de mejorar la misión que el hospital moderno ocupa dentro de la actual sociedad, les interesa establecer relaciones con los más diversos profesionales y sobre temas de gran disparidad.

No en vano el Hospital ha sido considerado como una de las empre.~as más complejas que existen.

El problema de las infecciones intrahospitalarias sin constituir una amenaza decisiva para lo fundamental de la función l1ospitalaria, es un

problema de gran interés; el hospital como todo instrumento tiene sus inconvenientes y sus limitaciones.

Evidentemente, y tal como se ha afirmado ya en relación con las in· fecciones, la misma construcción del hospital ha planteado y plantea pro­blemas. Una consideración por breve que sea sobre la construcción de _un nuevo centro no puede ya dejar de referirse a las infecciones hospita· ]arias.

Recordemos los prin1eros hospitales alejados de los núcleos urban~ en los que intervendría entre otros motivos el miedo a la infección Y mas tarde los hospitales pabillonarios. De nuevo existe en la actualidad una cierta tendencia de retorno a la periferia urbana, pero no debida ~hora a los gérmenes - pese a su importancia - sino por el valor monetano de los metros cuadrados necesarios para su edificación. Quizá llegue el mo· mento que debamos considernr ese inconveniente económico.' co~o ~ agente si no patógeno, sí un obstáculo para el buen funcionamiento 6 as instituciones nada despreciable.

Los hospitales se construyeron sobre los puentes o cerca de los ríos

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BEL'I1lÁN. INFECCIONES HOSPITALARIAS 599

para Facilitar su aislamiento o la eliminación de los residuos, en una pala­bra, c1ue es evidente, que la construcción y situación de los hospitales se ha visto muy influida por la idea más o menos clara de la infección o del contagio desde muchos años atrás.

Cuando pareció que el descubrimiento de los agentes infecciosos y más tarde por el progreso de los medios terapéuticos podía verse termina­do el problema, se ha venido a comprobar que no es así y cosa curiosa las medidas puestas en juego sin desechar en absoluto los progresos de última hora ponen también el acento en las medidas higiénicas que pudieron constituir en su tiempo la única arma a utilizar.

El campo hospitalario es amplio y complejo como las mismas n1feccio­nes hospitalarias. La infección y hospital son dos cuestiones que podrían ser tratadas separadamente y que nosotros vamos a relacionar en la ex­posición de hoy.

El interés de esta comunicación, aceptada la importancia de la infec­ción intrahospitalaria reside pues, en primer lugar, en llegar a establecer Y para su debida discusión si es necesario las medidas fundamentales para la lucha contra las infecciones dentro de hospital y en segundo lugar, un programa de actuación para la inspección y control de las mismas que pudiera ser desarrollado dentro del cuadro general de las inspecciones sa­nitarias. Aspectos que subrayó ya el doctor BRAVO MORATE en su inter­vención tras la conferencia inaugural del curso.

Nos referiremos para ello a las diversas fuentes de origen de los gér­menes infecciosos y las consecuencias. Enh·ando en juego como señalaba el doctor FUMAROLA aspectos higiénicos y aspectos microbiológicos nos ocuparemos principalmente de los primeros. . N~s parece oportuno referimos antes de enh·ar en el problema de las inf~10nes a algunas ideas fundamentales sobre el hospital y que están relaciOnadas más directamente con el problema de las infecciones.

, A. WEAS FUNDAMENTALES SOBRE EL HOSPITAL. - 1.° Concepto del hos­p¡ful.- El hospital modemo resulta de la síntesis de la acción y de la previsión. En él vienen a coincidir las dos ramas antiquísimas de la me­dicina: la asistencial y la preventiva.

~~mo sabemos, no es fácil aunar por la mente humana la acción y la frev~t6n. Es difícil que la teoría y la práctica marchen paralelas sin con­~~drrse Y sin perjudicarse. Es la incapacidad de aunar acción y previ­

SJon lo que constituye el obstáculo decisivo para comprender al hospital roderno como un centro de triple actividad que seii.ala la deRnición de ~ O. M. S.- asistencia, docencia e investigación - . Esta ú1capacidad ~~a al hombre de la calle y a la sociedad pero también a los propios

me. cos Y sanitarios en general. ~ humana y técnicamente explicable. El campo de mayor ab·acción

VOCactonal para el médico, es el cuidado del enfermo. Está íntimamente

600 ANALES. SECCIÓN MEDICINA

relacionado con la disciplina científica que eligió, más para aliviar al que sufre que para sostener al sano. Por equivocada concepción, por ortodoxia exagerada, por mala formación profesional, se ha ido creando una sepa· ración artíficial entre medicina y salud abandonando un campo promete· dor a otros. Son consecuencias de este error las vallas inslilucionales, la tradicional di~tancia entre meclici11a preventiva y cmativa, entre salud pública y atención médica, entre médicos sanitarios y asistenciales y eutre

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administradores y clínicos. Estas distinciones se atenúan y agravan según ror las circunstancias y conveniencias. Mecta a personas, a profesionales, gru· ( ter pos humanos e instituciones." (Integración de los servicios de salud. Doctor el REKÉ GARC.ÍA V ALENZ'ImLA. Bol. ele la Oficina Sanitaria Panamericana, abril 1964.)

La evolución del hospital no es una simple cuestión de crecimiento y perfeccionamiento de sus estructmas; hay aspectos de calidad que se han

ido introduciendo en · el proceso. El hospita1 moderno es sin duda herede· ro del antiguo Asilo hospitalario, pero ha incorporado también cuanto de afán terapéutico y diagnóstico tiene la medíci11a.

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he Llegados al concepto de la O. M. S. un paso más, nos conduce hasta la

idea de función hospitalaria. Por este camino el concepto de hospital se ve dilatado sorprendentemente. go

2.0 Esquema general del hospital. - El hospital es el pwlto de reunil.o 1 ~ de personal numeroso y heter~géneo. El hospital es un centro social pa 1 excelencia. Expuesto en el esquema los aspectos fundamentales que ma· yor relación tienen con las infecciones añadamos que a esta compleja or· ganización confluyen un número de personas extraordinariamente eleva· do y quizá superiores a lo que tma primera impresión haga creer. Tengamos en cuenta que un centro de 300 camas supone otros tantos miembros de personal cuidador y sumando visitantes, enfermos ambulatorios, etc., pue­de llegarse fácilmente a 800 o 1.000 personas circulantes en el hospital.

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so 3.° Concepto de cama hospitaloria.- La verdadera dimensi6n de la cama hospitalaria se comprende al comparar la superficie dedicada a ca­mas en el hospital antiguo y en el moderno, proporcionalmente al resto del seivicio. Una cama hospitalaria supone una parte importante de ser· P< vicios de día.gnóstico, terapéutica y generales cada vez de mayor vo)UDlen: ¡ so A través de este esquema es fácil llegar a la comprensión de dos hech~ in derivados de la evolución del hospital: el Centro de Diagnóstico Y Hospl· d¡ talización a Domicilio. Este último aspecto es tma realidad que representa la. la idea del hospital más allá de sus paredes materiales.

Volvamos al hospital-institución , que es lo que por el momento n~s interesa y además la misma O. M. S. advierte de éste necesidad cuan. 0

dice: "Sin que el hospital pueda arrogarse todas las formas de ~sistenéla, su tarea ha de conseguir aunar todos los aspectos del arte curativo Y pre­ventivo de las enfermedades", si bien luego añade: "La función de Ull

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BELTR1\N. lNFECCIO:-ffiS HOSI'ITAURTAS 601

Hospital no es sólo la de asistir a los enfermos, sino que ha de tener una oúsión de previsión, de enseñanza y de investigación".

B. LAS INFECCIONES EN EL HOSPITAL. - En Jos hospitales aparecen en­fermedades transmisibles o infecciones de heridas que se deben a la persistencia e implantación de virus y bacterias en los que son ingresados en la Institución, resultando procesos independientes de los que motiva­ron su ingreso. No entramos en detalles sobre la infección y me basta en­

tenderlas como una complicación, enfermedad o padecimiento que sufre el enfermo hospitalizado, como un aspecto más de la lucha que mantiene ¡ en la que existe como en tantas, aliados y enemigos.

Se cita un trabajo de 1890 titulado "Del contagio en las salas del hospital" en el que el autor habla de "casos interiores de infección", afir­mando que los microbios de la supuración son comunes en los polvos de las salas del hospital y dan graves complicaciones, comprobándose por los bacteriólogos la gran cifra alcanzada por los gérmenes.

En la actualidad y siendo tanta la importancia de las infecciones intra­hospitalarias se celebró en París en 1966 el primer coloquio europeo sobre infecciones intrabospitalarias, tema de interés para médicos y bacteriólo­gos. Recordemos que otros términos son utilizados para este mismo pro­b.lema y que tienen el mismo valor: infecciones cruzadas, hospitalismus o sunplemente infecciones hospitalarias.

Las infecciones microbianas son frecuentes en los hospitales y entre ellas ~estacan las producidas por estafilococos, ello explica que sobre los traba¡os que se publican y que van en aumento, una gran mayoría se refieren a él.

Vamo~ s~guidamente a estudiar en una primera parte el origen y c~usas pnnc1pales de las infecciones para pasar después a sus consecuen­CJa.s. Al estudiar las causas que motivan las infecciones seguiremos tra­ba¡os de PIEDROLA Gn.., en varias de las lecciones dadas en los cursos s?bre Dirección y Administración hospitalaria convocados por la Direc­CIÓn General de Sanidad:

l.•. ~resertcia de gérmenes. -Recordemos que un 26 a 31 % de la poblac10n en general son considerados como portadores. Los estafilococos :e a~tualmente. los ~érrnenes como dijimos antes más frecuentes, en las d CCiones hospltalartas; es la :flora dominante en las lesiones cutaneas v

1 etóe~inan, en los casos graves, septicemias, enteritis o neumonías estafÍ­oc CICas.

1 Cada vez son más frecuentes los gérmenes Gram-1iegativos, tales como ~ foteus Y el bacilo piociánico. Al lado de estos gérmenes, lméspedes e: I~ales _Para a~i de~irlo del hospital, se puede introducir y propagar

t e. medio hosp1talano toda 1.111a serie de infecciones de las vías respi­ra orhJas (ciertos virus) infección con contaminación (disentería bacilar her-pes e ftis 'd · ' ' pa 1 ept ém~ea) y por la alimentación (salmonella).

602 AÑALES. SECCJÓN ~LEDICINA

Las cepas de estafilococos aislados en las infecciones hospitalarias se distinguen en muchos puntos de otros estafilococos:

- Su alta contagiosidad. - Su resistencia a los antibióticos de uso común en el Hospital. - Su tendencia a formar lesiones. - Su resistencia a los compuestos del mercurio. [' - Su tendencia a colonizar en los portadores de gérmenes. El contagio directo (paciente a paciente, paciente a personal sanitario,

personal a enfermo) representa un tipo de cadena epidemiológica. El COD• r tagio indú·ecto es el realizado a través de ropas, instrumental (importancia de los termómeb·os, apósitos, etc.).

Las puertas de entrada más frecuentes y al mismo tiempo constituyen las puertas de salida o eliminación de gérmenes son: la nasal y las ínter· venciones operatorias por vías respiratorias; superficie de las heridas; ojos, vías urinarias (importancia de los sondajes); punciones (subcutánea, intra· muscular y venosa); menos frecuente la meníngea puesto que el material empleado es esterilizado con mayor cuidado.

O sea que de la nariz, piel y heridas de los enfermos o del personal, los gérmenes pasan al aire, insb·umentos, apósitos, polvo, ropa, utensilios do­mésticos y de ellos nuevamente pasan a las vías respiratorias, piel o heridas ~ de otros individuos.

Una nueva causa contribuye a las infecciones intrahospitalarias: 2.() La mayor virulencia alcanzada por los gérmenes.- Es la canse·

cuencia del pase de unas personas a otras facilitado por el terreno bajo en defensas naturales de los ingresados en el hospital (diabéticos, illSufi· ciencia renal, trastomos hemáticos, neoplásicos, ancianos).

La infección en el hospital supone de forma general aparte del despres· tigio que recae sobre el centro, un aumento de días de hospitalización. ~1 promedio de estancia que es uno de los índices con que se valora el rendl· miento de una institución, se ve aumentado y supera los promedios ~~e se consideran como término medio: 20 días para un hospital general eqm~bra· do, 24 o 25 para medicina, 17-20 para cirugía, 5-10 para maternidad.

La mayor duración de las estancias se traduce en: 1.() Encarecimiento de los costes.- En 1963 se calculó en Inglaterra ¡

que las infecciones postoperatorias supusieron por sí solas 1.000.000 dde días de hospitalización suplementarias: un millón de estancias calcula: tan sólo a 400 ptas. suponen 400.000.000 de ptas. No tenemos datos e nuestro país, ni parece posible hacer una estimación puesto que nues~ índices de ocupación son difícilmente comparables. Pero sí podemo~ ca cular que las infecciones postoperatorias son una parte de las infecc!O;.~ intrahospitalarias y que no tenemos motivos para creer que nuestras m

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das de defensa contra las infecciones sean mejores que las inglesas. el 2.() Mayor trabajo para el personal.- El mayor trabajo que acarr~a de

problema de las infecciones repercute especialmente sobre el persona

BELTl\ÁN. JNFECCIONES TIOSPITAI. ,\1\1,\S 603

enfermería y demás anxiliares, que ven así sobrecargada tma pesada fun­ción. El personal de enfermeria es ya costoso y difícil de contratar y debe tenerse en cuenta que si las condiciones económicas son importantes no lo son menos las condiciones de trabajo como elementos para la atracción de personal.

3.• La disminución de camas disponibles.- Es comprensible, por el hecho de una mayor duración de la estru1cia. Independientemente del encarecimiento, ello resulta una complicación para el hospital que ve per­turbado el cálculo de las fechas de posible ingreso de los enfermos en lista de espera.

4.0 Sufl"imiento al enfermo.- Por fín debemos tener en cuenta el hecho ya referido de que ese aspecto de la patología determina sufri­mientos evitables en los pacientes, sufrimientos que en ocasiones han dado lugar a una gravedad y lamentables consecuencias.

Estos cuatro puntos mencionados son iguabnente importantes; con­siderar el problema limitado a uno o algw1os de ellos sería considerar el problema de forma incompleta. Su verdadero alcance es individual y coleclivo, social y sanitario y en todo oaso no podríamos olvidar (ni sani­tarios ni administradores) que la plincipal finalidad del hospital es la atención de unas necesidades del paciente o de la sociedad que les han llevado hasta nosotros.

C. MEDIDAS Fill\'DAMEKTALES DE PREVENCIÓN.- Las resumir·emos en los siguientes ptmtos:

Lo Est'rttctura arquitectónica. 1J u1·banística.. - Como dijimos anterior­mente la misma construcción hospitalaria desde el punto de vista arqui­tectónico es ya problemática, mencionemos de paso el núcleo urbano cir­cundante, parques, jardines, fábricas, etc... La consideración de las 500 0 600 camas como máximo también puede ser una deducción derivada de ~as c?mplicaciones de que tratamos. Desde el punto de vista de distri­buc¡6~ m~erior, dos medidas tienen excepcional importancia: tma, es la orgm~Izac¡ó~ de los servicios quin'u·gícos y especialmente del bloque ope­ratono en _fondo de saco y otra, la disb·ibuci6n de las camas en unida­des de enlermería .

. En toda construcción se evitará la comunicación vertical próxima a los qllll:ófanos. Serán lavables paredes, techos )' suelos, y se evitará sobre tod? lo que dificulte el fácil lavado de los suelos, suprimiendo en lo posible apoyos djrectos sobre el suelo. Son í1ti les los elementos de vidrio Y metálicos y las conducciones en lo posible serán empotradas.

La contaminación atmosférica se disminuye o bien por las habitacio­nes de enfermos aislados o individuales o en habitaciones de 3-4 enfer­mos con mamparas de separación. En servicios de quemados o de pre­:~~os ?eberá disponerse de aire estéril y a presión positiva por acon-

onanuento permanente y lámparas ultravioleta.

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604 ANALES. SECCIÓN MEDICINA

2.0 Modificación en la aplicación de la terapéutica antibiótica. - Enca­minadas a impedir la formación de cepas resistentes, para eUo:

- observación estricta de las indicaciones en la elección y dosis ele cada antibiótico. ·

- utilizar los antibióticos en los casos verdaderamente necesarios. - no utilizar sistemáticamente el antibióbco como profllaxis, si en

cambio hacer los tratamientos tan prolongados como sea necesario. 3.° Control de infecciones.- La necesidad de control y el hecho de

que las circunstancias que determinan la aparición de las infecciones hos­pitalarias difieren de un hospital a otro, e incluso dentro del hospital de unos a otros servicios, hacen indispensable la constitución de un equipo central de coordinación y que unifique la lucha contra las infecciones. Se aconseja que dicho equipo confíe su dirección a un bacteriólogo o a un especialista en enfermedades infecciosas que por lo menos será siempre un miembro del equipo. Los criterios para la constitución de este grupo son diversos; los anglosajones añaden al farmacéutico, jefes de servicio de abastecimiento y administración. Es de interés que exista un médico jefe en cada servicio y que se designe a una enfermera especializada (enfer­mera de control de infecciones) que respaldada por la acción de todo el equipo se convierte en el órgano ejecutivo y que tiene como misión:

l. Supervisión de las medidas de desinfección y esterilización. 2. Adopción de cuidados especiales de determinados enfermos, adop­

tando las medidas de aislamiento de las fuentes de infección y de los en· fermos especialmente receptivos (leucemias, agranulocitosis, etc ... ).

3. Recopilación e interpretación de los informes recibidos por el resto del personal o de sus propias observaciones.

El equipo en conjunto encauza sus ta1·eas hacia los objetivos siguientes: l. Encuestas en las salas de enfermos, unidades de enfermería Y di-

versas dependencias. 2. Exámenes periódicos del personal. 3. Suspensión y tratamiento del personal portador de gérmenes. 4. Programas e instrucciones para el personal. Nos hemos referido a los exámenes periódicos de personal. Ello supo­

ne en la práctica evidentes complicaciones, si bien con toda seguridad un programa bien llevado podría ser de gran utilidad. La separación de per­sonal de sus puestos habituales de trabajo o suspensión temporal de em­pleo aunque sea como cambio de ocupación parecen factibles com? tam­bién el tratamiento adecuado. Otra cosa es pensar en la implantaCJ6n ~e cepas de estafilococos determinados en las fosas nasales de portadores . e gérmenes más patógenos. Por ahora a la altura de nuesb·as circunstancias los cambios de puestos de personal en organizaciones que disponga~dde diversas ocupaciones y la profilaxis de portadores quizá sean las me as más importantes a tener en cuenta.

4.0 Medidas de higiene general y especiales.-Este capítulo hace re-

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OELTJ\ÁN. INFECCIONES HOS1~11~ALA1UAS B05

ferencia en primer lugar a la esterilización y desinfección del material, al lavado de la ropa y también a los servicios de limpieza general.

a) Esterilización. -Indudablemente la esterilización central tiene su­ficientes ventajas sobre olro procedimiento como para ser preferida. El sis­tema es el mejor para garantizar una esterilización absoluta y resulta más económico al mismo tiempo. Es decir, un se1·vicio central es más barato y eficaz. Su comunicación vertical con el quirófano es desaconsejable; es mejor horizontal.

Tampoco se aconseja la conservación de agua estéril como medio nor­mal de abastecimiento, puesto que los gérmenes se multiplican con ra­pidez.

Aclaremos que la esterilización central se refiere al material quirúrgico como asimismo al resto de material (guantes, jeringas, sondas, etc .. . ). Se tiende progresivamente al uso de equipos de material desechable (lance­tas estériles de punción para tomas de sangre, jeringas con aguja anexa, batas, sábanas, tenedores, platos, ele. , de papel, que luego son quemados o destruidos).

b) Bloque quirúrgico. -Es indispensable disponer del local para des­vestirse médicos y personal auxiliar. Se ha aconsejado que el personal que circule por el bloque operatorio debe llevar un vestido propio del quiró­fano y distinto del resto del hospital, naturalmente ello tiene mayor inte­rés en los grandes hospitales. . ~personal que entra en quirófano se debe duchar y cambiar de ropa mtenor, siendo aconsejable que utilicen ropa estéril incluso los enfermeros. Esta contaminación de la ropa del personal en el hospital, ha sido com­probada, según se desprende abundantemente de las es-tadísticas. .

e) Sala lava manos. -Es una importante fuente de gérmenes habién­dose hecho sobre ello estudios con placas de Petri, demostrándose que en el momento del lavado se produce lo que se llama niebla de gérmenes, una especie de aerosolización de los mismos. Un buen sistema sería aislar esta área con un doble pasillo y por otro lado procurar que una sala de lavado sea útil por lo menos para dos quirófanos.

d) Lavado de ropa. -Se ha reconocido oficialmente que la lavandería Y. la ropa en particular es un eslabón vital en el problema de las infec­~~~nes ~trnh?spitalarias, por lo que t Ul programa completo para contro­ru las mfeccwnes debe poner atención en este servicio. duc~~ los grupos dentro del hospital en que se ha comprobado 1'1 con­¡ CJon de estafilococos, el personal de enfermería lleva uno de los más

:ato~ po~·centajes _(44 %) una razón posible para explicarlo, es que la con­mmación del mre causada por el manejo de la ropa sucia, es más alta

~ue en ?ualquier otra zona del hospital. El personal que trabaja en el rea suc1a debería utilizar mascarillas y gorros, cambiando el uniforme

todos los días. Es imprescindible desdo luego, la no utilización del mismo personal para área sucia y limpia.

606 ANAI,ES. !>t:;CCIÓN .\lEDICJNA

Es importante la operación de recogida y traslado de la ropa al lava­dero, para lo que se ha aconsejado la utilización de sacos de plástico, de diversos colores según el uso y para una sola vez.

Los cinco elementos significativos en el conh·ol biológico que entran en juego en la lavanderia son:

l. Jabones químicos.- Se ha observado que los productos compuestos para la lavandería, tales como la lejía cloratada y otros agentes activos sintéticos del jabón, contribuyen como agentes eficaces contra las bacte­rias. Algunos autores afirman que cada operación de espumado, rebaja el número de bacterias al 90 %.

La variación desde alcalinidad muy alta (pH 11,5) en el espumado, hasta la operación ácida, ha de tener un efecto decisivo en la vida de estos organismos y de todas las bacterias. Un pH de 11,5 es mucho más del nivel que los organismos patógenos pueden multiplicarse y el grado de acidez (pH 4,5) es letal para muchas formas vegetativas de bacterias. Es interesante notar que la acidez con pH 4,5 da una acción germicida muy eficaz comparada con el pequeño efecto obtenido por la acidez pH 6.

2. Operación mecánica. - Los cambios de agua, repetidos realizan un arrastre mecánicv de la Hora bacteriana, ello es particularmente impor· tante en la ropa manchada, supuración, etc.

3. Temperatura. -La temperatura en el lavado de la ropa es un fac­tor favorable para luchar contra los gérmenes, se dice no obstante que es la secadora o la planchadora la más eficaz forma de utilizar la tempera· tura para este fin. Los 62°C son ya importantes.

4. Ventilación. - El sistema de ventilación unido a la ropa seca puede dar lugar a una alta contaminación del aire. Una particular importancia está en las hilachas acumuladas en los recipientes del lavado. Una medida preventiva es limpiar las lavadoras semanalmente.

5. Superficies. - Otra vía de contagio, aparte de la ventilación puede darse a b·avés de las superficies de mesas, bastidores, y el mismo suelo, por los que las bacterias pueden contaminar la ropa lavada. Es imp01tante disponer de suelos inclinados con los correspondientes desagües, mante· niendo el suelo seco en lo posible así como todas las superficies pues como se sabe muchas bacterias prosperan en atmósfera húmeda. .

e) Limpieza general.- La limpieza es misión de un servicio pro~I~· Debemos considerarlo como primer escalón en la lucha contra la iofe~1011

cuya cumbre es la esteriüzación . Las funciones de la limpieza pueden estar relacionadas con más o rne·

nos aspectos pero prácticamente todos ellos en relación con el problema que tratamos:

l. Limpieza de suelo, paredes y mobiliario. 2. Decoración interior. 3. Ascensores y escaleras. 4. Recogida y traslado de ropa sucia y limpia.

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BELTRAN. lNFECCIONES HOSPITALARIAS 607

5. Recogida y traslado de desperdicios. 6. Control de insectos y roedores. La limpieza tiende a mecanizarse si bien existen dudas sobre la con­

veniencia de encargar de la limpieza general a equipos exteriores de la institución.

Reviste m1a importancia especialisima el evitar la interferencia de los servicios de limpieza con determinadas funciones tales como la distri­bución de comida, la visita de los médicos, las visitas de los familiares, etcétera ... por lo que será oportuno prever como horario más adecuado el que se aleje de aquellas actividades.

5.0 Medidas referentes a la eliminación de residuos.- Los despojos del hospital: basuras, material de desecho, residuos de quirófano, ampu­taciones, etc ... son la causa importante de infecciones y su recogida debe ser cuidadosamente preparada disponiendo de depósitos con cierres auto­máticos que impidan la contaminación aérea.

De ser posible se evitará siempre la utilización de los mismos carros, remolques, etc ... para los suministros que para los desechos.

Los desechos en el hospital pueden ser clasificados según tres tipos diferentes:

- desechos infectados combustibles. - desechos no infectados de algún valor. - desechos no combustibles. Es necesaria pues una selección para proceder al destino de cada

parte. Los desechos infectados combustibles deben ser incinerados en el propio hospital, bien en un servicio central o en servicios incineradores distribuidos.

Las basuras infectadas no combustibles, son las que plantean más problemas puesto que deben ser desinfectadas previamente a su recogida por el servicio comunitario, por medio de inmersión en líquido desinfec­tante durante el tiempo suficiente.

6.o Medidas de prevención en la cabecera del enfermo. - Recorde­~os aquí en primer lugar el porcentaje de portadores de gérmenes que ~tta~n ~l doclur P:LNEno en su exposición desde el personal ajeno en la mstituc1ón en un 26% hasta el 43% del personal que vivía constantemente en el hospital.

1 Hemos citado nosotros antedormente la im¡)ortancia del personal de avand ' ena como portador de gérmenes que alcanza el 44 %. La ropa de cama y los cuerpos de los enfermos infecciosos están alta­

mente contaminados. Se han dado referencias ya sobre la utilización de 1 ~pa~ d~ cama de papel de una forma sistemática como medio para la e. ~mactón de contaminaciones. En general los utensilios de materiales :teticos o papel que sólo sirven una sola vez, contribuyen con gran . Jto a la lucha contra las infecciones. Su uso queda subordinado al pre­

Cio Y al espacio disponible para su almacenamiento. También debe pre-

608 ANALES. ~ECCIÓN l\fED!ClNA

verse su destrucción posterior. Toallas de papel para dos meses ocupan

unos tres metros cúbicos de espacio. Un aspecto de especial interés es la técnica de cateterismos y la eva·

cuaci6n aséptica de la orina, lo que contribuye a evitar infecciones de las vías urinarias.

D. CoNcLUSIONES PARA LA DIRECCIÓN DEL CENTRO.-Las infecciones

son en su mayoría benignas, prolongando algunos días las estancias, pero en ocasiones alcanzan gravedad exh·ema y la dirección del hospital debe sentir la responsabilidad de las circunstancias que entran en juego de· hiendo tomar las medidas pertinentes para evitar tales complicaciones.

Como es bien sabido, siempre que se plantea el control de alguna ncti·

vidad, surge la pregunta de si este control no va a resultar más caro que lo que se pretende economizar. Si el problema de las infecciones intrm

pitalarias no fuera más que el problema creado por los gastos farmacéuti· cos o por la prolongación de la estancia, sería cuestión de considerar coo

más espiritu crítico el problema de control. Pero el aspecto llUmano )' sa· nitario, prevalece por encima de todos y no existen dudas de que la di· rección de un cenb·o viene a adoptar medidas de prevención y tratamiento.

Un programa de actuación deberá tener en cuenta lo siguiente:

l. Estructura adecuada del edificio y equipo. ¡ 2. Organización del grupo especializado en la lucha contra lns in·

fecciones. 3. Adecuada desinfección y esterilización. 4. Perfecta limpieza general. 5. Educación del personal y exploraciones periódicas del mismo. 6. Advertencias y educación sanitaria de púbUco. 1.° Condiciones aclecuadas del eclificio e instalaciones. - Interesa Cil0•

siderar en primer lugar, la situación del hospital, así como las condi~i1r nes de la vecindad. El tamaño v número de camas no debe ser excesJrO

por las razones que expusimos ~ntetiormente. ·t La distribución interior aconseja seguir la pauta establecida por el C!l­

terio de las unidades de cuidados intensivos, por habitaciones de una, va­rias, lo máximo seis camas por habitación, adecuada situación del bloque

quirúrgico, etc.. . 1 1

Es necesario asegurarse de suficiente abastecimiento de agu11 potabe. estéril, caliente, etc., así como eleclricidad y fuentes de energía n~· rias, comprobándose asimismo las buenas condiciones de las canali~~cion:. para la eliminación de residuos, poniendo atención en Jos serVICIOS J·

giénicos. bk· 2. 0 Organización del equipo de lucha contra infecciones. - Est:dad.

cien do claramente su dependencia y confiriéndole suficiente_ auton JIC)Y

debe designarse el equipo adecuado a las necesidades y tarnan.o del pital. Una vez más repetiremos las misiones que deberá cumplir:

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BEL TRÁ.'I. INFECCIONES HOSI'1TALA1UAS 609

- supervisión de medidas de desinfección y esterilización. - supervisión de limpieza general. - supervisión de lavado de ropa. - recogida y comprobación de los datos de interés. - encuestas. - exámenes de personal. - educación del personal y del público. 3.o Adecuada desinfección y esterilizací6n. -El objetivo es la destruc­

ción de gérmenes y de sus formas de resistencia. Es preciso impedir que la rutina disminuya la vigilancia y la mayor atención del personal. Ello es particularmente importante en relación con dos servicios: el de esteri· lización y el de lavandería. Las medidas de desinfección y esterilización interesan más o menos en todas las dependencias del hospital pero en estos dos servicios se apoya gran parte de la responsabilidad de la lucha contra las infecciones.

La lavandería se ocupará de revisar periódicamente sus instalaciones dirigiendo sobre sí misma la más escrupulosa limpieza.

Los procedimientos de lavado, de recogida ele ropa sucia y distribu­ción de Ja ropa ya limpia han sido ya descritos.

La ropa de cama y cuanta esté en contacto más directo con el cuerpo de los enfermos será pasada en autoclave cuantas veces proceda.

Respecto a la esterilización es indispensable la comprobación de la temperatura alcanzada y mínima para cada tipo de operación. El empleo de indicadores de papel que se ennegrece a la temperatura deseada es de una gran ayuda.

4.o Limpieza general.- Existen criterios diversos respecto a las gran­des divisiones hospitalarias. En alguno de ellos el servicio ele limpieza se asigna al de enfermería (pueden añadirse cocina y lavandería) que asume entonces todo el control de la botelería y cuidado de los enfermos. Ello tiene indudablemente ventajas puesto que establece un mayor control Y eficacia de las medidas correspondientes al servicio de limpieza. En todo caso ello no sustituiría la actividad de equipo de control.

Recordemos que la desinsectación y desratización son cuestiones que CIJ~esponden a la limpieza general. Una límpieza escrupulosa deberá eVJtar los desperdicios de cualquier clase.

5.• Programas para el personal y e~:plora.ciones periódicas. - El per­sonal debe ser instruido e informado sobre el problema de las infecciones en ~~ hospital. La exposición es la forma mejor de educar al pet·sonal, debiendo darse prioridad a la práctica sobre la teoría. El personal debe ~ener la posibilidad de dar sobre una base previamente establecida sus 1mpresiones o sugerencias para el perfeccionamiento de las medidas adop­tadas.

Se aconseja la puesta en marcha de cursos de higiene hospitalaria que se procurará se adapten a cada nivel del personal para alentm· a todo el

6JO ANALES. SECCIÓN MEDICINA

personal a la lucha y a la vigilancia del cumpümiento de las disposiciones jnf, nada mejor que explicar el peligro para las personas hospitalizadas o cui· pal dadores representado por la infección. El espíritu de equipo no puede desatender una petición así formulada. sal

La inestabilidad del personal es un inconveniente para su formación, como lo es para la buena marcha del trabajo, pero al mismo tiempo es \ cil1 un nuevo motivo de peligro, puesto que supone la entrada de personas 1 poco preparadas en las diversas dependencias de la institución. ro!

6.0 Advertencias al público. - El visitante del hospital es cada día más numeroso por razones que no vamos a comentar ahora. Cuando se pa' piensa en la dificultad existente para adaptarse a la disciplina de los ho· rarios y comportamiento general denb·o del establecimiento, hay razones pa1·a esperar dincultades en la comprensión del problema; no obstante, da también es ele esperar que los visitantes no pueden ser indiferentes al interés de sus enfermos y de ellos mismos. pa

E. CONCLUSJONU:S PAHA LA lNSPECCIÓN SANITARIA.- Aun a riesgo da repetir gran parte de lo que hasta aquí hemos dicho, creemos útil ver el problema desde el punto de vista de una inspección realizada desde fuera de la Institución, actividad previsible puesto que en primer lugar, la ins· pección sanitaria de actividades es ya un hecho, pero además el antepro· yecto del Reglamento de Hospitales, señala entre las misiones de los Ser· vicios Regionales de Coordinación Hospitalaria, la inspección para cum· plimiento de condiciones mínimas y otras finalidades.

Prevista también la Acreditación Hospitalaria, resulta indispensable incluir la actitud adoptada, por cada Institución, frente al problema de las infecciones entre los datos a considerar por la delegación inspectora co­rrespondiente.

En general es más frecuente la aparición de las infecciones en los gran· des hospitales, con muchas camas, con mucho personal, siéndolo menos en hospitales de un lamaño medio en donde las medidas adoptadas pueden obtener la mayor eficacia. En las Instituciones más pequeñas el inc~n· Y.eniente está en posibles deficiencias de sus medios de control, de desm· fección o de esterilización.

Como servicios clínicos que dan mayor porcentaje de infecciones men· ~~ donaremos (siendo datos de Pu:nnOLA GIL) :

a) Centros de asistencia maternal y ginecológicas. En ellos las !nfec· ciones csLafilocécicas (mastitis), estreptocócicas, por colibacilos (diarrea epidémica del reci6n nacido) y por monilias, son las más frecuentes en las madres y en los recién nacidos.

b) Servicios de prematmos, ocasionando gran mortandad en breves días que obligan al cierre del servicio (neumonías estafilocócicas, gastro· enteritis por colibacilo, etc.).

e) Clínicas pediátricas de hospitales generales y salas de hospitales

p,,

de

d

:BELTRÁN. lNFECCIONES HOSPITALARJAS 611

infantiles (bronconeumonías, enterocolitis - por coli enteropatógeno - he­

patitis epidémica, etc.). d) Clínicas quirúrgicas y salas de cirugía así como muy especialmente

salas de quemados (estafilococo, estreptococo, piociánico). e) Salas de urología (con infecciones por proteus, colibacilos, neumoba­

cilo, piociánico, etc.). fl Salas de medicina interna (virosis eruptivas, adenovirosis, enterovi-

rosis, hepalitis, parotíditis, estreptococias, etc.). g) Servicios de hemoterapia y de toma de productos para análisis (he­

patitis B). h) Salas. Je diabéticos (infecciones supuradas y hepatitis B). i) Cenlros de reanimación (traqueotomía, perfusiones, catéteres y son­

dajes). /J Servicios de aseo en los hospitales y muy especialmente los baños

para entrada de enfermos (varios tipos de infección). k) Servicios operatorios de cirugía cardio-vascular.

Pauta para una inspección sanitaria - Datos previos: número de camas, número de personal, funcióu

del Centro. - Descripción general del edificio y su situación. - Distribución interior (circulaciones, puertas de entrada). - Equipo control de infecciones y su composición. - Cursos para personal. - Advertencias al público. - Limpieza general: pasillos, ascensores y escaleras. - Horario y método utilizado. - Presencia de cestos y papeleras. - Servicios higiénicos, número y condiciones. - Salas de camas y habitaciones: número de camas por habitación - Distancia entre camas. - Estado de la ropa. - Quirófanos, situación y disposición, lavabos. - Esterilización. - Lavandería: condiciones humedad y situación. - Itinerario ropa sucia y Íimpia. - Métodos utilizados. - Cocina : Itinerario de las comidas. - Dispensarios. - Farmacia: Uso de antibióticos (gasto total y proporcional). - Evacuación de desperdicios: circuitos. Incinerador.

d l E~slencia de medios o instalaciones tales como aire acondiciona· o, u lravtOleta e infrarrojo.

- Agua, electricidad y fuentes de energía.

612 ANALES. SECCIÓN MEDICIKA

RESUMEN. - 1.0 Los magníficos resultados obtenidos por los hospitales modernos, cuya instalación y mantenimiento son costosos, se ven dificul· tados por las infecciones contraídas en el propio hospital. La mayor parte de las infecciones {principalmente estafilocócicas) son benignas y sólo detectadas por exámenes clinicos atentos o investigaciones bacteriológi. cas repetidas, pero en ocasiones tienen fatales consecuencias. No debe ser olvidado que la seguridad del enfermo constituye la palabra clave de la vocación hospitalaria.

2.0 Dw-ante los últimos años, se ha dedicado mayor atención a las causas que dan lugar a las ú1fecciones intrahospítalarias creándose equi· pos especiales para su control. Las medidas propuestas para su preven· ción, se relacionan tanto con la estructura arquitectónica como en la orga· nización funcional. La dirección y administración del centro aparece como la responsable de la eliminación o supresión total de las infecciones.

3.0 No nos hemos referido a experiencia personal. En realidad no tenemos datos sobre el problema ni conocemos la existencia de equipos de prevención; tan sólo hemos tenido noticia de forma imprecisa de su existencia por las frecuentes complicaciones y en ocasiones con gravedad. En la práctica no existe una sislematización frente al problema ni el nÚ· mero de camas de nuestros centros no facilita las medidas más conve· ni entes.

4.0 Las medidas adoptadas deben ajustarse a cada situación especial, pero es evidente que la información y preparación del personal puede mejorar notablemente la situación . La clase médica ya no vive ni puede vivir de espaldas a la economia del hospital en que trabaja.

5.0 El principal factor en la lucha contra las infecciones está en po~er en práctica los principios fundamentales de la higiene dentro de la rutina hospitalaria familiarizando en ellos al personal de la institución.

6.0 "La ilusión de los antibióticos como arma base de la profil~Uis debe ser difundida." Los antibióticos pueden ser reducidos sin peligro huyendo de "sistemática v arbitraria" administración.

7.0 El aumento de los costos (tanto costos de farmacia como por In prolongación de la estancia) es u11 mulivo de sufideule importancia pnra la adopción de medidas correctoras.

¡ 1