BALANCE ÁCIDO BASE DE LA DIETA EN LA ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA (ERC)

Michelle López de Liendo Hospital de Niños JM de los Ríos

Caracas, Venezuela michellelopez27@gmail.com

BASES ÁCIDOS

Carga ácida de la Dieta y ERC

Aunque la acidosis metabólica es una complicación tardía de la

ERC, su forma subclínica probablemente se inicia en etapas

tempranas de la ERC, pero puede permanecer oculta por los

mecanismos amortiguadores intracelulares y esqueléticos.

La dieta es un determinante importante de la carga ácida

que debe ser excretada por el riñón para mantener el

equilibrio ácido base.

Carga ácida de la Dieta y ERC • C Hacker et al. La ingesta de proteínas causa una disminución de la VFG en

el riñón remanente, mediada por acidosis metabólica y por los receptores

de endotelina. Kidney International (2008) 73, 192–199

• Wesson E. La retención de ácido durante la falla renal induce la

producción de endotelina y aldosterona que lleva a una disminución

progresiva de la VFG, situación contrarrestada por una dieta alcalina.

Kidney Int(2010) 78, 1128–35

• Wesson D et al. Los receptores de angiotensina II median el aumento de

acidificación distal causada por la retención de ácido. Kid Int;2012) 82:

184–119

• Raphael K et al. Los niveles más bajos de bicarbonato sérico, aún dentro

de los rangos normales, también se asocian con una progresión de la

enfermedad renal más acelerada. Kidney Int 2010;79(3):356-362.

Carga ácida de la Dieta y ERC

Mecanismos propuestos para explicar la asociación entre la carga ácida de la dieta y la progresión de la ERC

• La toxicidad tubular de la concentración elevada de amonio en la médula renal, a consecuencia de la mayor demanda de excreción de ácido para las nefronas remanentes.

• Activación del Sistema Renina-Angiotensina y aumento de la angiotensina II, aldosterona y endotelina-1 que promueven la excreción de H.

Carga ácida de la dieta

Catabolismo muscular

Amoniogénesis pH cortical

Resorción ósea

Fibrosis intersticial

Enfermedad renal progresiva

Activación SRA

Endotelina Concentración medular de NH3 Excreción neta

de ácido

Activación de complemento

Estabilización del pH y HCO3

Sarcopenia

Densidad mineral

ósea

Adaptado de: Goraya N, Wesson D. Clin Nephrology 2013; 22:193-197

CONSECUENCIAS DE LA ACIDOSIS METABÓLICA

• SOBRE EL METABOLISMO PROTEICO:

– Aumenta la degradación de

proteínas en el músculo

esquelético

– Disminuye la síntesis de

proteínas

Balance nitrogenado

negativo

Aminoácidos

Efecto de la acidosis metabólica sobre la proteolisis muscular como mecanismo homeostático

Aminoácidos + O2 NH4 + HCO3

Urea + CO2 + H2O Glutamato

H

NH4

NH3

H+

Glutamina acidosis metabólica

Acidosis metabólica

CONSECUENCIAS DE LA ACIDOSIS METABÓLICA SOBRE EL METABOLISMO ÓSEO

Resorción ósea por osteoclastos

Formación ósea por osteoblastos

Remodelación del hueso

• Efecto directo del H+ en la disolución del mineral óseo

• Aumento de la actividad osteoclástica

• Disminución de la actividad osteoblástica

Excreción urinaria de ácidos y pH sanguíneo

Frassetto et al. Am J Physiol. Renal Physiol 2007

pH sanguíneo 7.38

pH sanguíneo 7.42

Carga Ácida Potencial Renal (PRAL)

• En 1912 Sherman & Gettler sugirieron la posibilidad de estimar los efectos de la alimentación sobre el estado ácido-base en humanos simplemente determinando la acidez o alcalinidad de las cenizas de estos alimentos. J Biol Chem 1912

elementos aniónicos formadores

de ácidos

(S + P + Cl) – (Mg + Ca + K + Na) [SO4] [PO4]

Estos componentes de la dieta (SO4) provenientes de los amino ácidos sulfurados también representan los elementos más importantes del Ionograma urinario

Elementos catiónicos formadores

de bases

Excreción Neta de Ácidos

En un estado de equilibrio metabólico, la excreción urinaria de minerales formadores de ácidos y de bases

Los conceptos modernos del balance ácido-base – en contraste con la hipótesis inicial de las cenizas ácidos, considera no sólo la composición química de la dieta sino también: - Metabolismo de los ácidos orgánicos

- Grado de disociación iónica a un pH sanguíneo de 7.4

- Absorción intestinal de minerales y proteínas

(SO4 + PO4 + Cl) - (Mg + Ca + K + Na)

traduce la absorción y metabolización de los respectivos nutrientes

PRAL*

*Potential Renal Acid Load = Carga Ácida Potencial Renal (CAPR)

Carga Ácida Potencial Renal (CAPR)

elementos aniónicos

formadores de ácidos

elementos catiónicos

formadores de bases

S + P + Cl SO4 + PO4

Mg + Ca + K + Na

Producción de ácido

Producción de base

Quesos madurados

Yemas de huevo

Quesos frescos

carne Carnes, aves, pescados

Granos, arroz, pasta

Leche, yogurt

Grasas y aceites

lentejas

Frutas y hortalizas

Espinaca

Pasas

PRAL(mEq/100 g)

Carga Ácida Potencial Renal (PRAL) de distintos alimentos

Carga Ácida Neta para algunos alimentos

Pescado 14,6

Carne 12,4

Aves 7,8

Huevo 7,3

Mariscos 7,3

Quesos 3,3

Leche 1,3

Nueces -1,1

Frutas -5,2

Tubérculos -5,4

Hongos -11,2

Vegetales de raíz -17,1

Tomate -17,5

Vegetales -23,4

Productores de carga básica neta Productores de carga ácida neta

CAPR (mEq/100 kcal)

Leguminosas -0,4

NEUTROS

Frassetto L.A. et al. J Nephrol. 2006 Mar-Apr;19 Suppl 9:S33-40.

CAPR (mEq/100 kcal)

CAPR (mEq/100 kcal)

REQUERIMIENTOS DIARIOS DE PROTEÍNAS

EDAD FAO 2007 (g/kg/día)

Food & Nutrition Board 2005 (g/kg/día)

Nestlé Nutrition Worskhop 2006

(g/kg/día)

Guía Dietética Americana 2010

(g/día)

1-3 meses 1,5

3-6 meses 1,3 1,43

6-12 meses 1,3 1,0

1-3 años 1,0 0,87 13

3-10 años 0,9 0,76 0,91 19

11-15 años 0,9 0,76 34

15-18 años 0,8 0,73 46 (M); 56 (H)

> 18 años 0,66 46 (M); 56 (H)

Embarazo 0,88

Lactancia 1,05

Consumo actual de proteínas en niños

EDAD (años)

g/día g/kg/día

2 40 3.5

3 60 3

13-15 > 100 3-5

Prentice A et all. Energy and nutrient dietary

reference values for children in Europe:

methodological approaches and current nutritional

recommendations

British J of Nutrition 2004; 92: S83-S146.

EDAD (años)

Niñas g/día

Niños g/día

2-3 55±14 55±14

4-8 66±14 66±14

9-13 81±18 67±15

14-18 96±25 68±17

Victor L Fulgoni. Current protein intake in America:

analysis of the National Health and Nutrition

Examination Survey, 2003–2004

Am J Clin Nutr 2008 87: 5 1554S-1557S

ESTUDIOS NACIONALES

Consumo actual de proteínas en niños. Estudios nacionales

Autor Edad Consumo de proteínas

Díaz-Argüelles (2003) Lactantes 5 g/kg/día

Portillo (2004) 6 años 46 g/día

Del Real (2007) 6-7 años 56 g/día

Moya –Sifontes (2000) 6-7 años 71 g/día

Moya –Sifontes (2000)

9 años

100 g/día

Arteaga y López (2008) Lactantes 3-5 g/Kg/día

Blanco-Cedres (2003) 12-15 años

108-112 g/día

Moya –Sifontes (2000)

17 años

127 g/día

López, Bernal, López (2012) 2-6 años 2,6 g/kg/día

Ingesta proteica en niños con ERC

• Servicio de Nefrología. Hospital de Niños JM

de los Ríos: 17 niños entre 2 y 12 años (13

varones, 4 niñas)

• Ingesta proteica promedio: 2,6 g/Kg/día.

• 70,6 % tuvieron una ingesta proteica mayor a

los requerimientos recomendados

• Adecuación proteica: 181,1±100,4% (80-470%).

Moreno G, Campos I. Arch Venez Puer Ped 2011;74:17-24

Goraya N et al. El aumento de la ingesta de frutas y vegetales puede disminuir la excreción neta de ácido un tercio aproximadamente y fue comparable con la administración de 0.5 mEq/kg/día de bicarbonato de sodio. Kidney Int. 2012;81(1):86-93

Scialla J et al. La ingesta de proteínas de origen vegetal está asociada con disminución del factor de Crecimiento de Fibroblasto 23 y aumento del bicarbonato sérico en pacientes con ERC: Estudio de Cohorte de ERC. J Ren Nutr 2012;22:379-388

De Brito-Ashurst I et al. La suplementación con bicarbonato enlentece la progresión de la ERC y mejora el estado nutricional. J Am Soc Nephrol. 2009;20(9):2075-2084.

Evidencias que demuestran que el tratamiento alcalinizante confiere protección renal

Goraya N et al. El tratamiento de la acidosis metabólica en pacientes con ERC estadío 3 con frutas y vegetales o con bicarbonato reduce el angiotensinógeno urinario y preserva la velocidad de filtración glomerular. Kidney Int, 2 Abril 2014

Ingesta de frutas y hortalizas. Estudios internacionales

Alrededor del 75 % de la población consumía deficiente cantidad de frutas y hortalizas

Diferencias en la ingesta de frutas y vegetales y sus determinantes en escolares de 11 años entre 2003 y 2009. Fisher C y col. Int J Behav Nutr Phys Act 2011. 8:141 Menos del 15% de los niños de 11 años consumen cantidades apropiadas de

frutas y hortalizas Actividad física, hábitos sedentarios y dietéticos en adolescentes de Arabia Saudita en ralación a edad, sexo y región Al Hazzaa HM y col. Int J Int J Behav Nutr Phys Act 2011 8:140

Sólo el 25 y el 10 % de los adolescentes consumen diariamente vegetales y frutas respectivamente.

Ingesta de Energía y macronutrientes y patrones dietéticos en escolares en Bahrain: estudio transversal. Gharib y col. Nutr J. 2011 Jun 5;10:62. Sólo el 22 % de los niños y adolescentes estudiados consumían

adecuadas cantidades de frutas y hortalizas

Patrones sociodemográficos de factores de riesgo de enfermedades no trasmisibles en la India rural. Sanjay K y col. BMJ. 2010; 341

Patrón de ingesta de vegetales y frutas en adolescentes en el área metropolitana de Buenos Aires Castañola, Juana; Magariños, Mirta; Ortiz, Susana. Arch argent pediatr;102(4):265-270,2004

Sólo 25 % de los adolescentes ingerían frutas o vegetales diariamente

López, M y col. Carga Ácida Potencial renal en niños de 2 a 6 años. Arch Venez Puer Ped. 2013

El consumo de vegetales y frutas fue deficiente en el 75 y 90 % de los niños, respectivamente.

Ingesta de frutas y hortalizas. Estudios regionales

Consumo de vegetales y frutas en escolares costarricenses en zona rural Ureña, Marisol y Villalobos, Glenda. Avances en Seguridad Alimentaria y Nutricional Rev Rev Univ Costa Rica 2012

Sólo 19 % de los adolescentes ingerían frutas o vegetales diariamente

CARGA ÁCIDA POTENCIAL RENAL DE LA DIETA EN NIÑOS DE 2 A 6 AÑOS

• La CAPR fue positiva en 96,2% de los niños y se

correlacionó positivamente (p <0,05) con el

consumo de energía, proteínas, grasas, carnes y

lácteos

• El consumo de proteínas estuvo elevado en 46,15%

de los niños

• El consumo de vegetales y frutas fue deficiente

en el 75 y 90 % de los niños, respectivamente.

López M, Bernal J, López M. Arch Venez Puer Pediat 2012;75;68-74

Estimación de la excreción neta de ácidos con dietas de alta (A) o baja (B) Carga Ácida Potencial Renal (PRAL)

Dieta A Dieta B

Alimento

Ingesta g/día

Energía Kcal/día

Proteína g/día

PRAL mEq/d

Alimento Ingesta g/día

Energía Kcal/día

Proteína g/día

PRAL mEq/d

Pan Harina de trigo

200 466 12.4 7.0 Pan Harina de trigo

200 466 12.4 7.0

Pollo 200 214 43.8 19.0 Pollo 200 214 43.8 19.0

Queso 350 343 48.3 28.0 Tomates y zanahoria

500 116 3.1 -14.0

Pasta 120 410 14.4 8.0 Papas 400 300 8.4 -16.0

Aceite Mantequilla

102 753 0.4 0.0 Aceite Mantequilla

147 1085 0.5 0.0

TOTAL 2.200 119.3 62.0 2.200 68.2 -4.0

Excrec urinaria de ácidos orgánicos 44.0 44.0

Excreción neta de ácidos 106 40.0

CONCLUSIONES

• En el contexto de la ERC, una elevada carga ácida de la dieta

puede resultar en una ácidosis sub-cínica de bajo grado, a pesar

de un bicarbonato sérico normal.

• La carga ácida de la dieta está determinada por el balance de

alimentos formadores de ácido (carnes, huevos, quesos y

cereales) y alimentos formadores de bases (frutas y vegetales).

• La pérdida de masa ósea y muscular, así como la disminución de

la VFG producidas por los mecanismos amortiguadores para

mantener un pH sanguíneo estable, pueden ser mitigados por el

aporte de álcali.

• Una mayor ingesta de frutas y hortalizas y una menor ingesta de

cereales puede disminuir la carga ácida de la dieta sin la

necesidad de grandes restricciones de proteínas ni de altas dosis

de alcalinizantes

• La reducción de la carga ácida de la dieta debe considerarse

como una medida de reno-protección potencialmente efectiva, de

bajo costo y de fácil administración que puede añadirse a las

estrategias reno-protectoras recomendadas actualmente.

CONCLUSIONES

Gracias