Avance en la Biología Avance en la Biología del Tracto Gastrointestinal

y su relación con las y su relación con las Enfermedades

UTILIZACIÓN DE SUSTRATOS ESPECIALESUTILIZACIÓN DE SUSTRATOS ESPECIALESPARA LA PROTECCIÓN E INMUNIDAD DEL

ENTEROCITOENTEROCITO

M.C. MARIA DOLORES FLORES SOLISNUTRIOLOGA CLINICA CERTIFICADAHospital General Dr. Miguel Silva, SSMHospital General Dr. Miguel Silva, SSMMorelia, Michoacán

T iT iTemarioTemario

1. Tracto Gastrointestinal 2 Tejido linfático asociado a mucosa 1. Tracto Gastrointestinal 2 Tejido linfático asociado a mucosa 2. Tejido linfático asociado a mucosa

gastrointestinal (Gut-Associated Lymphoid Tissue GALT) o enterocito

2. Tejido linfático asociado a mucosa gastrointestinal (Gut-Associated Lymphoid Tissue GALT) o enterocito Tissue GALT) o enterocito

• Inmunidad innata Tissue GALT) o enterocito

• Inmunidad innata • Inmunidad adaptativa

3. Nutrición del enterocito y nutrientes • Inmunidad adaptativa

3. Nutrición del enterocito y nutrientes yesenciales.

4. Situaciones donde se modula la nutrición

yesenciales.

4. Situaciones donde se modula la nutrición4. Situaciones donde se modula la nutrición4. Situaciones donde se modula la nutrición

Estructura de la Estructura de la Mucosa Mucosa IntestinalIntestinal

Comprende cinco capas:Comprende cinco capas:

La MucosaLa MucosaLa Mucosa La Mucosa La SubmucosaLa SubmucosaLa Muscular CircularLa Muscular CircularLa Muscular CircularLa Muscular CircularLa LongitudinalLa LongitudinalL SL SLa SerosaLa Serosa

La serosa, que es una extensión del peritoneoLa serosa, que es una extensión del peritoneoLa musculosa, que está formada por 2 capas de fibras La musculosa, que está formada por 2 capas de fibras musculares lisas, una externa longitudinal y otra interna musculares lisas, una externa longitudinal y otra interna circular.circular.La submucosa, formada por un tejido conjuntivo La submucosa, formada por un tejido conjuntivo , p j j, p j jdenso que contiene células dispersas.denso que contiene células dispersas.LaLa muscularismuscularis mucosaemucosae que está constituida por unaque está constituida por unaLa La muscularismuscularis mucosaemucosae,, que está constituida por una que está constituida por una capa delgada de fibras musculares.capa delgada de fibras musculares.L f d i li d lL f d i li d lLa mucosa, formada por un epitelio de una sola capa La mucosa, formada por un epitelio de una sola capa que recubre un tejido conjuntivo denominado lámina que recubre un tejido conjuntivo denominado lámina

ii E t i l d l d d bi lE t i l d l d d bi lpropia. propia. Este nivel de la mucosa donde se ubican los Este nivel de la mucosa donde se ubican los principales mecanismos que controlan la absorción del principales mecanismos que controlan la absorción del

l l t ólitl l t ólitagua y los electrólitosagua y los electrólitos

Lumen Las células en la cúspide presentan apoptosis y se

Enterocitos

p p p yabsorben en el lumen

Células endocrinas

Región vellosaendocrinas

3-5 días ascenso

vellosa

Cél l G bl

ascenso

Células Goblet secretoras de mucina Región

criptaria

Zona proliferativa Las células maduran mientras emigran a las

Células Paneth Submucosa

mientras emigran a las regiones vellosas

CARACTERISTICAS CARACTERISTICAS CELULAS CELULAS CELULAS CELULAS Vellosidades CRIPTRIAS CRIPTRIAS VELLOSAS VELLOSAS

Forma Forma Corto, Corto, cuboidal cuboidal

Alto, columnar Alto, columnar

MembranaMembrana Rudimentaria Rudimentaria Bien Bien desarrollada desarrollada

Microvellosidad Microvellosidad Minima Minima Bien Bien desarrolladadesarrolladadesarrollada desarrollada

Golgi/ERGolgi/ER Esparcido Esparcido Abúndate Abúndate

# Células tejido # Células tejido Esparcida Esparcida Mucho Mucho

Criptas conectivo conectivo

La estructura intestinal facilita la capacidad funcional

1. Intestino Estructura Estructura Incremento del Incremento del área de área de

absorción absorción

Superficie de absorción Superficie de absorción (cm(cm22) )

2. Borde de Kerckring

1. Intestino 1. Intestino 11 3,3003,300

2. Borde de Kerckring2. Borde de Kerckring 33 10,00010,000

3. Vellosidades 3. Vellosidades 3030 100,000100,000

4. Microvellosidades 4. Microvellosidades 600600 2,000,0002,000,000

3. Vellosidades

4. Microvellosidades

EnterocitoEnterocitoSeSe refiererefiere aa laslas CélulasCélulas epitelialesepiteliales deldel intestinointestino

dd dd didi lé llé l li i ili i iencargadasencargadas dede romperromper diversasdiversas moléculasmoléculas alimenticiasalimenticias yytransportarlastransportarlas alal interiorinterior deldel cuerpocuerpo humanohumano..LasLas microvellosidadesmicrovellosidades deldel polopolo apicalapical incrementanincrementan eleláreaárea parapara lala digestióndigestión yy elel transportetransporte dede moléculasmoléculas desdedesdeelel lumenlumen intestinal,intestinal, teniendoteniendo tambiéntambién funciónfunción secretorasecretora..OtrasOtras funcionesfunciones dede barrerabarrera biomecánica,biomecánica, bioquímicabioquímica ee,, qqinmunológicainmunológica enen simbiosissimbiosis concon lala microbiotamicrobiota..EnEn realidad,realidad, susu capacidadcapacidad parapara romperromper moléculasmoléculasEnEn realidad,realidad, susu capacidadcapacidad parapara romperromper moléculasmoléculasalimenticiasalimenticias eses parteparte dede susu funciónfunción comocomo barrerabarreraquímica,química, nono unauna funciónfunción másmás nini lala másmás importanteimportante..química,química, nono unauna funciónfunción másmás nini lala másmás importanteimportante..

El yeyuno es el sitio primario de digestión y absorcióndigestión y absorción

HierroHierro

FolatosCarbohidratos

Lípidos

AAE/AANE

Calcio

MagnesioMagnesio

Elementos traza Agua y

electrolitos Vitaminas

Vitamina B12

electrolitos

Ácidos grasos de

Sales biliares

cadena corta

Múltiples factores no inmunológicos que proveen protección contra patógenos proveen protección contra patógenos

gastrointestinales y limitan el ingreso de macromoléculasmacromoléculas

SalivaHClHClEnzimas

BilisBilisSecr. agua y electrólitosMucinaMucinaBarrera epitelialPeristalsisMicroflora

Sanderson and Walker, 1994

Mecanismos defensivos de la Mecanismos defensivos de la membrana mucosamembrana mucosa

EE ll ii dd d fd f d bd b ñ lñ l ll ididEntreEntre loslos mecanismosmecanismos dede defensa,defensa, debemosdebemos señalarseñalar aa lala acidezacidezgástrica,gástrica, lala motilidadmotilidad intestinal,intestinal, yy enen menormenor gradogrado lala secreciónsecreciónbiliar,biliar, lala secreciónsecreción dede IgAIgA yy laslas defensinasdefensinas dede laslas célulascélulas dedeP hP hPannethPanneth..OtroOtro factorfactor importanteimportante eses lala floraflora residenteresidente enen elel intestino,intestino, yyprincipalmente,principalmente, loslos anaerobios,anaerobios, queque alal carecercarecer dede adhesinasadhesinas nonop p ,p p , ,, qqsonson proclivesproclives aa lala translocacióntranslocación yy sísí creancrean unauna resistenciaresistencia alalsobrecrecimientosobrecrecimiento dede gérmenesgérmenes extrañosextraños alal intestinointestino ("resistencia("resistenciaaa lala colonización")colonización").. ElEl mocomoco intestinalintestinal formaforma parteparte importanteimportante dede)) pp pploslos mecanismosmecanismos defensivosdefensivos..LaLa nutriciónnutrición enteralenteral,, queque eses unun potentepotente estímuloestímulo parapara lala secreciónsecreciónácidaácida gástricagástrica lala motilidadmotilidad lala secreciónsecreción biliarbiliar yy lala liberaciónliberaciónácidaácida gástrica,gástrica, lala motilidad,motilidad, lala secreciónsecreción biliarbiliar yy lala liberaciónliberaciónhormonalhormonal dede colecistoquininacolecistoquinina yy secretina,secretina, estimulaestimula lala síntesissíntesis dedeinmunoglobulinasinmunoglobulinas enen elel intestinointestino delgado,delgado, yy mejoramejora estosestosmecanismosmecanismos defensivosdefensivosmecanismosmecanismos defensivosdefensivos..

Importancia del tejido linfático Importancia del tejido linfático i d i d asociado a mucosa asociado a mucosa

gastrointestinalgastrointestinalgastrointestinalgastrointestinal

•El tubo gastrointestinal se encuentra gbajo contante ataque por anticuerpos y microorganismosg

•Intimo contacto con flora microbiótica

•Gran acumulación de tejido linfático en el cuerpo

•80% del total de linfocitos están ubicados en el GALTubicados en el GALT

Conceptos clave de la Conceptos clave de la ppInmunidad InnataInmunidad Innata

El sistemas inmune innato provee la primera línea El sistemas inmune innato provee la primera línea El sistemas inmune innato provee la primera línea El sistemas inmune innato provee la primera línea de defensa contra microorganismos de defensa contra microorganismos

Los componentes de la respuesta inmune innata Los componentes de la respuesta inmune innata Los componentes de la respuesta inmune innata Los componentes de la respuesta inmune innata incluye: leucocitos, proteínas circulantes, incluye: leucocitos, proteínas circulantes, citosinascitosinas y y quimosinas quimosinas qq

El sistema inmune innato utiliza receptores de El sistema inmune innato utiliza receptores de patrones codificados de patógenos que reconocen patrones codificados de patógenos que reconocen pat o es cod cados de patóge os que eco ocepat o es cod cados de patóge os que eco ocelas estructuras microbianas compartidaslas estructuras microbianas compartidas

La señal de patrones de la respuesta inmune innata La señal de patrones de la respuesta inmune innata La señal de patrones de la respuesta inmune innata La señal de patrones de la respuesta inmune innata determina la síntesis de citosina y quimosina las determina la síntesis de citosina y quimosina las cuales influyen la respuesta natural inmune cuales influyen la respuesta natural inmune adaptativaadaptativa

FUNCIONES DE LA MUCOSA INTESTINAL

DIGESTIÓN, ABSORCIÓN Y SECRECIÓNY SECRECIÓN

FUNCIÓN ENDOCRINA

FUNCIÓN INMUNOLÓGICA

FUNCIÓN DE BARRERA

Defensas innatas La inmunidad innata provee la primera línea de defensa la cual Defensas innatas

del GALTprimera línea de defensa, la cual incluye: Barreras físicas: membranas dei ll id d i t jid microvellosidades, uniones tejido

epitelial, células de Goblet productoras de mucina

Moléculas mucosas antibacteriales: células Paneth productoras de α-defensinas en el intestino delgado, células epiteliales productoras de β-defensivas en productoras de β defensivas en glándulas salivales, traquea, bronquios, y glándulas mamarias, lisozimas etclisozimas, etc.

Respuesta inmune innata celular: macrófagos, neutrófilos, él l i t ti l it li l l it l d ód l células intestinales epiteliales, leucocitos, placa de peyer, nódulo

linfático.

Hipótesis común sobre el sistema mucoso inmune ¿Importa el intestino?¿Importa el intestino?

Kang and Kudsk. JPEN 2007;31:246-258.

Componentes Celulares de la respuesta inmune innata y adaptativainnata y adaptativa

Inmunidad innata (respuesta rápida)

Inmunidad adaptativa (respuesta lenta)

La La IgAIgA secretora tiene múltiples propiedades secretora tiene múltiples propiedades que son adaptadas para diferentes tipos deque son adaptadas para diferentes tipos deque son adaptadas para diferentes tipos de que son adaptadas para diferentes tipos de

células de defensa en el tracto gastrointestinalcélulas de defensa en el tracto gastrointestinal

La secreción mucosa de IgA alcanza niveles de adulto La secreción mucosa de IgA alcanza niveles de adulto desde el principio de la vida (1 mes a 2 años)desde el principio de la vida (1 mes a 2 años)

Relativamente resistente a la proteólisis (IgA2 > IgA1)Relativamente resistente a la proteólisis (IgA2 > IgA1)Relativamente resistente a la proteólisis (IgA2 > IgA1)Relativamente resistente a la proteólisis (IgA2 > IgA1)

Inhibe la adherencia microbiana, absorción Inhibe la adherencia microbiana, absorción macromolecular y efecto inflamatorio de otras Igmacromolecular y efecto inflamatorio de otras Ig

N li i iN li i iNeutraliza virus y toxinasNeutraliza virus y toxinas

Incrementa los mecanismos de defensa no especificosIncrementa los mecanismos de defensa no especificosIncrementa los mecanismos de defensa no especificos Incrementa los mecanismos de defensa no especificos (lactoperoxidas, lactoferrina)(lactoperoxidas, lactoferrina)

ExpresionExpresion del TLR y NOD2 por la superficie del TLR y NOD2 por la superficie luminalluminal comparado con criptas epitelialescomparado con criptas epitelialesluminalluminal comparado con criptas epitelialescomparado con criptas epiteliales

Malnutrición y función inmuneMalnutrición y función inmune

CondiciónCondición Efectos en sistema inmuneEfectos en sistema inmune Implicación clinicaImplicación clinica

M r mM r m El i r m t d rti l lt r lEl i r m t d rti l lt r l Atr fi d ór li fátiAtr fi d ór li fátiMarasmoMarasmo El incremento de cortisol altera la El incremento de cortisol altera la respuesta celular inmune /respuesta celular inmune /cantidad de linfocitos cantidad de linfocitos

Atrofia de órganos linfáticos Atrofia de órganos linfáticos Exámenes en piel sin Exámenes en piel sin respuesta respuesta

Pobre respuesta de anticuerpos BPobre respuesta de anticuerpos B Vulnerabilidad a infeccionesVulnerabilidad a infeccionesDiarreaDiarrea

KwashiorkorKwashiorkor Producción de sustancias de fase Producción de sustancias de fase aguda aguda

Atrofia del timo Atrofia del timo Exámenes en piel sin Exámenes en piel sin

Pobre respuesta de inmunidad celular Pobre respuesta de inmunidad celular Actividad reducida de las células NKActividad reducida de las células NKP b d i BP b d i B

pprespuesta respuesta Vulnerabilidad a infeccionesVulnerabilidad a infeccionesDiDiPobre respuesta de anticuerpos BPobre respuesta de anticuerpos B DiarreaDiarrea

Cunningham-Rundles and Lin, Nutrition 1998;14:573-579.

Composición de la flora bacteriana en el ser humano

El tipo de dieta partic larmente la alimentaciónEl tipo de dieta, particularmente la alimentación con leche materna, influye en el tipo de

i fl l i l i t ti i bmicroflora que coloniza el intestino, sin embargo una vez que la composición de la flora madura

h bl id d ise ha establecido es marcadamente resistente a los cambios dietéticos.En los niños alimentados con lactancia materna predominan las bifidobacterias y los lactobacilus, p ymientras en los alimentados con formulas artificiales la microflora es muy diversa.y

La terapiaLa terapia probióticaprobiótica está basada en el concepto deestá basada en el concepto deLa terapia La terapia probióticaprobiótica está basada en el concepto de está basada en el concepto de una una microbiótamicrobióta sana. sana. Ya desde antiguos métodos de preservación deYa desde antiguos métodos de preservación deYa desde antiguos métodos de preservación de Ya desde antiguos métodos de preservación de alimentos : la desecación o, la fermentación natural; alimentos : la desecación o, la fermentación natural; esto conllevaba a que la nutrición humana esto conllevaba a que la nutrición humana qqincorporaba en su dieta varios miles de veces más incorporaba en su dieta varios miles de veces más bacterias que la dieta de hoy día. bacterias que la dieta de hoy día. Si la Si la microbiótamicrobióta intestinal adquirida durante la intestinal adquirida durante la infancia es necesaria para el desarrollo de la infancia es necesaria para el desarrollo de la inm nidad sistémica m cosa para la inflacióninm nidad sistémica m cosa para la inflacióninmunidad sistémica y mucosa, y para la inflación inmunidad sistémica y mucosa, y para la inflación controlada en el intestino, la falta de esta controlada en el intestino, la falta de esta inmunoestimulacióninmunoestimulación natural puede contribuir a unnatural puede contribuir a uninmunoestimulacióninmunoestimulación natural puede contribuir a un natural puede contribuir a un aumento en las enfermedades alérgicas y aumento en las enfermedades alérgicas y autoinmunes en los países industrializados autoinmunes en los países industrializados ((GrönlundGrönlund et al., 1999, et al., 1999, J. J. PediatrPediatr. . GastroenterolGastroenterol. . NutrNutr. . 2828, 19, 19--25). 25).

Funciones nutricionales de la i fl i i lmicroflora intestinal

Estimulo esencial para la producción de la barrera Estimulo esencial para la producción de la barrera intestinal, lleva a cabo funciones importantes.intestinal, lleva a cabo funciones importantes.Durante los procesos metabólicos de las bacterias se

d d dproducen diversas sustancias que son aprovechadas por el organismo hospedador.l Sínt i d it min l j mpl má l r l ínt il. Síntesis de vitaminas: el ejemplo más claro es la síntesis de vitamina K por las bacterias colónicas que puede ser anulado por el uso de antibióticos que destruyen las p q ymismas.2.Producción de enzimas: como es el caso de lactasa

d id b i id lá i l lproducida por bacterias acidolácticas y que suple en el caso de los individuos con mal absorción de lactosa, la producción de la misma en la pared del intestino delgadoproducción de la misma en la pared del intestino delgado.

Funciones nutricionales de la i fl i t ti l

3. Transformación de sales biliares: a través de la circulaciónenterohepática más del 90% de los ácidos y sales biliares son

microflora intestinal

enterohepática más del 90% de los ácidos y sales biliares sonreabsorbidos a la circulación. El 10% restante llega al colondonde se desconjugan perdiendo la glicina y la taurina,

i it d li i á d l hprecipitando y eliminándose por las heces.4. Digestión y absorción de nutrientes: existen bacteriasfermentadoras que actúan sobre los hidratos de carbono deqla dieta para formar ácidos grasos orgánicos (láctico,acético, oxálico, butírico).5 Nutrición del epitelio intestinal: algunos ácidos grasos de5. Nutrición del epitelio intestinal: algunos ácidos grasos decadena corta producidos por la fermentación difundenpasivamente al interior de las células epiteliales del colon dondeson metabolizados Entre el 40-50% de la energía requerida porson metabolizados. Entre el 40-50% de la energía requerida porlos enterocitos es suministrada por la flora intestinal. Ademásestos ácidos grasos estimulan el desarrollo de las vellosidadesintestinalesintestinales.

Medidas de sostén del tubo Medidas de sostén del tubo digestivodigestivo

LaLa nutriciónnutrición enteralenteral precozprecoz (gástrica(gástricaLaLa nutriciónnutrición enteralenteral precozprecoz (gástrica,(gástrica,oo yeyunalyeyunal),), eses unun métodométodo paraparaatenuaratenuar lala activaciónactivación propro--inflamatoriainflamatoriappqueque siguesigue aa grandesgrandes traumas,traumas, sinsinembargo,embargo, aunqueaunque estudiosestudiosexperimentalesexperimentales lala apoyenapoyen otrosotros lalaexperimentalesexperimentales lala apoyen,apoyen, otrosotros lalaponenponen enen telatela dede juiciojuicio..

La nutrición La nutrición enteralenteral ha demostrado ha demostrado ser segura y eficaz en numerosos ser segura y eficaz en numerosos estudios e incluso superior a la estudios e incluso superior a la nutrición parenteral en aspectos nutrición parenteral en aspectos metabólicos y con mejor respuestametabólicos y con mejor respuestametabólicos y con mejor respuesta metabólicos y con mejor respuesta inmunológica.inmunológica.

Medidas de sostén del tubo Medidas de sostén del tubo digestivodigestivo

LL ii dd t i tt i t ll t bt bLaLa presenciapresencia dede nutrientesnutrientes enen elel tubotubodigestivodigestivo determinadetermina unun efectoefecto tróficotróficosobresobre lala mucosamucosa yy derivaderiva flujoflujoyy jjsanguíneo,sanguíneo, mejorandomejorando lala perfusiónperfusiónesplácnicaesplácnica yy hepáticahepática concon unauna mejormejorf ióf ió dd tt óófunciónfunción dede estosestos órganosórganos..OtrosOtros efectosefectos beneficiososbeneficiosos dede lala NENEsonson elel mantenimientomantenimiento dede lala BIBI unaunasonson elel mantenimientomantenimiento dede lala BIBI unaunamejormejor funciónfunción inmune,inmune, unasunascondicionescondiciones fisiológicasfisiológicas masmas

ll ll flflnormales,normales, unun incrementoincremento enen elel flujoflujosanguíneosanguíneo hepáticohepático concon mejoramejora dede susufunciónfunción yy mejoramejora enen lala curacióncuración dedefunciónfunción yy mejoramejora enen lala curacióncuración dedelaslas heridasheridas..

Nutrientes enterales necesarios para Nutrientes enterales necesarios para mantener la estructura intestinal mantener la estructura intestinal

Wildhaber et al. J Surg Res. 2005;123:8-16.

Efectos de la Nutrición parenteral total Efectos de la Nutrición parenteral total parenteral sobre el GALTparenteral sobre el GALT

• Sobrecrecimiento bacteriano I d l bilid d d l• Incremento de la permeabilidad de la mucosa

• Translocación bacteriana a los nodos linfáticos mesentéricos

Di i ió d l i l d I A• Disminución de los niveles de IgA secretora• Disminución de la cuenta celular del GALT• Aumento de la susceptibilidad a infecciones

Li et al., J Trauma 1995;39:44-52.

Nutrición enteral relacionada a mediadores de adaptación intestinal

Nutrición enteral relacionada a mediadores de adaptación intestinalintestinal intestinal

Estimulación Nutrientes específicos

luminal no especifica

Dieta polimérica

Flujo sanguíneo GI

Secreciones pancreático-biliares

Hormonas GIp

La administración enteral de nutrientes previene La administración enteral de nutrientes previene alteraciones fenotípicas en el IEL inducidas por alteraciones fenotípicas en el IEL inducidas por p d d pp d d p

nutrientes parenteralesnutrientes parenterales

Wildhaber et al. J Surg Res. 2005;123:8-16.

La nutrición enteral previene la disminución de La nutrición enteral previene la disminución de ILIL--2 e IL2 e IL--10, y el incremento de IL10, y el incremento de IL--4 IL4 IL--6, IFN6, IFN--γγ, , , y, y ,, γγ,,

TGFTGF--ββ1, y TNF1, y TNF--αα inducido por la nutrición inducido por la nutrición parenteralparenteralparenteralparenteral

Wildhaber et al. J Surg Res. 2005;123:8-16.

La nutrición enteral con una dieta químicamente definida preserva la función pulmonar pero no la inmunidadpreserva la función pulmonar pero no la inmunidad intestinal: el rol del receptor linfotoxina Beta

Cunningham-Rundles S. Curr Opin Gastroenterol. 2001;17:171-176.

FOS: la inulina estimula la inmunidad de FOS: la inulina estimula la inmunidad de l j l f i id d d ll j l f i id d d lla mucosa y mejora la efectividad de la la mucosa y mejora la efectividad de la

vacuna oralvacuna oralvacuna oral vacuna oral

Benyacoub et al., J. Nutr. 138: 123–129, 2008.

FOS: la inulina estimula la inmunidad de FOS: la inulina estimula la inmunidad de la mucosa y mejora la efectividad de lala mucosa y mejora la efectividad de lala mucosa y mejora la efectividad de la la mucosa y mejora la efectividad de la

vacuna oralvacuna oral

Benyacoub et al., J. Nutr. 138: 123–129, 2008.

RESPUESTA INFLAMATORIA

Intestino Procesa Antígenos:Cél l B T d IL 1 IL 6 Células B y T- maduras, IL-1, IL-6, TNF-alfa.Ot did dOtros medidadores:Citosinasas antiinflamatorias, f t d i i tfactores de crecimientoOxído nítrico,

id ecosanoides y radicales libres.

PUEDE SER LA CAUSA DE UN ESTADO INMUNOSUPRESORESTADO INMUNOSUPRESOR

C t d i t i ió hConcepto de inmuno-nutrición se ha desarrollado como resultado de la necesidad de apoyo al paciente quirúrgico, séptico, crítico en el tipo de nutrientes y en el método de ingestiónnutrientes y en el método de ingestión que influyan profundamente en la respuesta de fase aguda a la dif r n i ión d l r p tdiferenciación de la respuesta inflamatoria y la función gastrointestinaly g

Nutrientes para elNutrientes para el EnterocitoEnterocitoNutrientes para el Nutrientes para el EnterocitoEnterocito

GlutaminaGlutaminaArgininaArginina

Ac. Ac. EicosapentanoicoEicosapentanoico EPAEPAAc. Ac. DocosahexapentanoicoDocosahexapentanoicogg

Ac grasos WAc grasos W--33NucleótidosNucleótidos

ppDHADHA

ColinaColinaNucleótidosNucleótidosTaurinaTaurina

ColinaColinaAntioxidantes, vitamina A, Antioxidantes, vitamina A, C E l i tC E l i tPrebióticosPrebióticos

ProbióticosProbióticos

C, E, selenio, carotenos, C, E, selenio, carotenos, NN--acetilcisteínaacetilcisteína, glicina, glicina

FosfolípidosFosfolípidos

Población de pacientes beneficiados con Población de pacientes beneficiados con lala inmunorregulacióninmunorregulación nutricionalnutricionalla la inmunorregulacióninmunorregulación nutricional nutricional

en el ámbito ambulatorioen el ámbito ambulatorio

PacPac. Albúmina 3.25gr/dl. Albúmina 3.25gr/dl--Cirugía GI alto riesgoCirugía GI alto riesgoPP Albú i 2 25 /dlAlbú i 2 25 /dl Ci í GI b j iCi í GI b j iPacPac. Albúmina 2.25gr/dl. Albúmina 2.25gr/dl--Cirugía GI bajo riesgoCirugía GI bajo riesgoPacientes que tengan algunos de los siguientes Pacientes que tengan algunos de los siguientes q g g gq g g gtrastornos de trastornos de comorbilidadcomorbilidad::Di btesDi btes Enfermed d C rdí Cán er VIHEnfermed d C rdí Cán er VIHDiabtesDiabtes, Enfermedad Cardíaca, Cáncer, VIH, , Enfermedad Cardíaca, Cáncer, VIH, Hemodiálisis, Enfermedad Pulmonar, Obesidad Hemodiálisis, Enfermedad Pulmonar, Obesidad Mórbida, Alcoholismo.Mórbida, Alcoholismo.

CresiCresi G. G. TargetinTargetin thethe use of use of specializedspecialized nutritionalnutritional formulas in formulas in surgerysurgery and and criticalcritical carecare. . JournalJournal of Parenteral of Parenteral and and EnteralEnteral NutritionNutrition 2005: 29(1):5922005: 29(1):592--595.595.

Población de pacientes con cuidados agudos Población de pacientes con cuidados agudos en el ámbito hospitalario beneficiados con la en el ámbito hospitalario beneficiados con la e e b o osp o be e c dos coe e b o osp o be e c dos co

inmunorregulacióninmunorregulación nutricional nutricional

Estancia 3Estancia 3--4/días UCI4/días UCIReaminadosReaminados , estables , estables

CUIDADOS INTENSIVOSCUIDADOS INTENSIVOSAPACHE II ≥10 ≤ 25APACHE II ≥10 ≤ 25

HemodianamicamenteHemodianamicamenteAcceso Acceso enteralenteral-- pospos--

INS. RESPIRATORIA AGUDAINS. RESPIRATORIA AGUDADEPENDENCIA DE VENTILADORDEPENDENCIA DE VENTILADORcc scc s p sp s

pilórico.pilórico.Sin contraindicación aSin contraindicación a

ESC. COMA GLASGOW ESC. COMA GLASGOW ≤ 8≤ 8PAC. CON ALTERACIONES COPAC. CON ALTERACIONES CO--Sin contraindicación a Sin contraindicación a

NutNut. . EnteralEnteral MORBIDAS DE ALTO RIESGOMORBIDAS DE ALTO RIESGODIABETES, ENF. CARDIACA, ENF. DIABETES, ENF. CARDIACA, ENF.

PULMONAR HIPERTENSIÓNPULMONAR HIPERTENSIÓNPULMONAR, HIPERTENSIÓN, PULMONAR, HIPERTENSIÓN, DIALISIS, CANCER, SIDA.DIALISIS, CANCER, SIDA.

Población de pacientes con cuidados Población de pacientes con cuidados intensivos de traumatismo y quemadosintensivos de traumatismo y quemados

Traumatismo Contundente y Penetrante de TóraxTraumatismo Contundente y Penetrante de TóraxMarcador de gravedad del daño ≥ 18Marcador de gravedad del daño ≥ 18Marcador de gravedad del daño ≥ 18Marcador de gravedad del daño ≥ 18Daño a más de 2 regiones Corporales ( Abdomen, Daño a más de 2 regiones Corporales ( Abdomen, ó b jid bl d ló b jid bl d ltórax, cabeza, tejidos blandos mayores, columna tórax, cabeza, tejidos blandos mayores, columna

vertebral, extremidades)vertebral, extremidades)Daño por traumatismo Abdominal ≥ 20Daño por traumatismo Abdominal ≥ 20D ñ G C l ( d 4 5) áD ñ G C l ( d 4 5) áDaño Grave a Colon (grado 4 o 5) páncreas y Daño Grave a Colon (grado 4 o 5) páncreas y duodeno, hígado, estomago)duodeno, hígado, estomago)Quemaduras de Segundo y Tercer GradoQuemaduras de Segundo y Tercer Grado

Población de pacientes con cuidados Población de pacientes con cuidados intensivos quirúrgicosintensivos quirúrgicos

Cirugía electiva de alto riesgo mal nutridosCirugía electiva de alto riesgo mal nutridosCirugía electiva de alto riesgo mal nutridos,Cirugía electiva de alto riesgo mal nutridos,gastrointestinal, vascular, oncológica, cardíaca y gastrointestinal, vascular, oncológica, cardíaca y ortopédica.ortopédica.

Apache II ≥10 ≤ 25Apache II ≥10 ≤ 25Apache II ≥10 ≤ 25Apache II ≥10 ≤ 25Alteraciones Alteraciones coco--morbidasmorbidas, diabetes, hipertensión, , diabetes, hipertensión,

b id db id d di li idi li i f d d díf d d díobesidad, obesidad, dialisisdialisis, enfermedad cardíaca., enfermedad cardíaca.Insuficiencia respiratoria, dependencia de Insuficiencia respiratoria, dependencia de p , pp , p

ventilador.ventilador.E l d GlE l d Gl ≤ 8≤ 8Escala de GlasgowEscala de Glasgow ≤ 8≤ 8

¿Qué se debe proveer a los ¿Qué se debe proveer a los pacientes?pacientes?

Fórmula Fórmula InmunorreguladoraInmunorreguladora por sonda.por sonda.Iniciar 10 ml/hora preferentemente intestino delgadoIniciar 10 ml/hora preferentemente intestino delgadoIniciar 10 ml/hora preferentemente intestino delgadoIniciar 10 ml/hora preferentemente intestino delgadoIncrementar los ml según a toleranciaIncrementar los ml según a toleranciaProveer en 7 días un mínimo del 50% Proveer en 7 días un mínimo del 50% kcalkcal, si no , si no

tolera más puede necesitar complementación NPTtolera más puede necesitar complementación NPTp pp pReevaluar después de 7/díasReevaluar después de 7/días: ¿Aún hay signos de : ¿Aún hay signos de Infección, mejora pero no se logran los objetivos, ó Infección, mejora pero no se logran los objetivos, ó

se mantiene el proceso infeccioso?se mantiene el proceso infeccioso?pp

¿Cuándo se debe hacer el cambio a ¿Cuándo se debe hacer el cambio a una fórmula estándar?una fórmula estándar?una fórmula estándar?una fórmula estándar?

Aumento de niveles de albúminaAumento de niveles de albúminaIncremento de la Cuenta Total deIncremento de la Cuenta Total de InfocitosInfocitosIncremento de la Cuenta Total de Incremento de la Cuenta Total de InfocitosInfocitosAumento en el Balance NitrogenadoAumento en el Balance NitrogenadoCicatrización de heridasCicatrización de heridasDestete del ventiladorDestete del ventiladorDestete del ventiladorDestete del ventiladorConsumo de Dieta RegularConsumo de Dieta Regular

CresiCresi G. G. TargetinTargetin thethe use of use of specializedspecialized nutritionalnutritional formulas in formulas in surgerysurgery and and criticalcritical carecare. . JournalJournal of Parenteral of Parenteral andand EnteralEnteral NutritionNutrition 2005: 29(1):5922005: 29(1):592 595595and and EnteralEnteral NutritionNutrition 2005: 29(1):5922005: 29(1):592--595.595.

ANALISIS DE COSTO-EFICACIA

Varios estudios han demostrado que la qadministración de fórmulas inmunorreguladorasdisminuyen los marcados de inflamacióny(Proteína C reactiva IL-6)

Mejora los Parámetros de la respuesta inmunitaria(fagocitosis de cel polimorfonucleares, hipersensibilidad, receptores plásmaticos IL-2, p , p p ,conversión de reactantes de la fase aguda)

Prevención de infecciones

ANALISIS DE COSTO-EFICACIAA pesar de los beneficios económicos que puede traer consigo la administración de p ginmunonutrición en cierto tipo de pacientes

Esta es considerada como una fórmula MUY CARA

DANDOSE EL MISMO VALOR A LAS FORMULAS ESTÁNDAR

SE REQUIEREN DE MAS ESTUDIOS EN POBLACIONES ESPECIFICAS PARA

DEMOSTRAR LOS BENEFICIOS, LOS RIESGOS, CALIDAD, COSTOS Y CONSUMO DE LOS RECURSOS.

El GALT n mp n nt it l d l m ni m dCONCLUSIONES

El GALT es un componente vital de los mecanismos de defensa.

Las lesiones intestinales no se limitan a digestión deficiente y mala absorción también tiene efectos inmunosupresoresmala absorción, también tiene efectos inmunosupresores.

Las estrategias nutricionales para optimizar la

función del GALT implica dar terapias profilácticas avanzadas.

El costo beneficio calidad al aportar nutrientesEl costo-beneficio –calidad al aportar nutrientes inmunorreguladores es mayor que el riesgo a complicaciones y abuso de antibióticos, enfermedades oportunistas o nosocomiales, costos elevados por estancias p , pprolongadas, abuso del uso de la NPT.

GRACIAS POR SU PRESENCIA

floresmariadolores@yahoo com mxfloresmariadolores@yahoo.com.mx