Curso auxiliar de fisioterapia y rehabilitación. Módulo III, parte IIris Plaza Vico

Enfermedades respiratorias

Exploración

Elaborar una historia clínica completa y cuidada. Es un paso fundamental en proceso de detección, tratamiento y rehabilitación de dichas enfermedades.

Fases:

1. Anamnesis. Limitaciones que el paciente encuentra en las actividades de la vida diaria (AVD) por su enfermedad. También hace referencia a las enfermedades previas

2. Molestias actuales.

1. Falta de aire: cuando, en qué situación, con qué esfuerzo, postura corporal

2. Tos: seca o blanda

3. Dolores, localización, cualidad y dependencia de la respiración

3. Exploración general. Estado de vigor, talla, peso, aspecto del rostro…

4. Exploración específica. Vías respiratorias, ritmo respiratorio, naturaleza de la respiración en reposo y después del esfuerzo

5. Palpación. Tono de la piel, tejido conjuntivo y musculatura

Exploración

Medidas:

1. Conocer la frecuencia respiratoria, cardíaca y tensión arterial (TA) tanto en reposo como tras realizar un esfuerzo

2. Espirometría. Ayuda a conocer la capacidad vital y el volumen de aire por minuto

3. Movilidad del tórax. Se trata de medidas perimétricas tomadas en tres puntos distintos del tórax

Exploración. Fases.

1. Molestias. Se observa si existe insuficiencia respiratoria, tos, sensación de no poder respirar y/o dolores asociados o no a la respiración

2. Topografía de la respiración. Observación de la postura corporal preferida, en las vías respiratorias, frecuencia respiratoria (F), movimientos respiratorios y el ritmo

3. Exploración general. Estado físico, aspecto del rostro, peso respecto a la talla, movimientos y percepción que tiene la persona de lo que le está pasando

4. Color de la piel y pulso. Se observa si hay cianosis y pulso en reposo (F, ritmo e intensidad)

5. Exploración torácica. Forma, tono muscular, tono tisular y movilidad

6. Observaciones de bajo esfuerzo. Forma respiratoria en diferentes situaciones.

Tipos de enfermedades

Enfermedades pulmonares obstructivas

crónicas (EPOC)

Bronquitis obstructiva

crónica

Enfisema pulmonar

Bronquiectasias Asma bronquial

EPOC

Según la OMS (2008), la EPOC se trata de un concepto general caracterizado por un bloqueo persistente del flujo de aire. Es una enfermedad subdiagnosticada y potencialmente mortal que altera la respiración normal y que no tiene cura completa. No es totalmente reversible.

Síntomas:

Disnea o falta de aire

Expectoración anormal

Tos crónica

BRONQUITIS OBSTRUCTIVA CRÓNICA

DEFINICIÓN

Presencia de tos y expectoración durante más de 3 meses al año y durante más de 2 años consecutivos. Hay un estrechamiento de los bronquios

CLÍNICA TosExpectoración espesaDificultad de respiración de bajo esfuerzoInfecciones bronquiales recidivantes

CLASIFICACIÓN Bronquitis simple crónica: expectoración mucosablanquecina sin obstrucción. “Tos del fumador”Bronquitis obstructiva crónica (COLD). Expectoración con broncoespasmo en la obstrucción bronquial, esputo espeso y edema de las mucosas

DIAGNÓSTICO Observar el esputo con diagnóstico bacteriológico y citológico, realizar hemograma, exploración de la función pulmonar para buscar obstrucción y radiografía

ENFISEMA PULMONAR

DESCRIPCIÓN Ensanchamiento permanente de los espacios aéreos distales a los bronquios terminales, con destrucción de la pared alveolar y sin fibrosis manifiesta. Nivel más grave de la bronquitis obstructiva

CLÍNICA Insuficiencia respiratoria crónica con agudización en caso de esfuerzoTosExpectoración espesa durante la mañanaInfecciones bronquiales recidivantes

DIAGNÓSTICO Función pulmonarAnálisis de los gases de la sangreRadiografíaAntitripsina

BRONQUIECTASIAS

DESCRIPCIÓN Proceso que cursa con disminucióndel flujo aéreo, que tiene una causa específica

CLÍNICA Ruidos respiratorios húmedos en auscultaciónExpectoración abundante y hediondaEsputo triestatificado

ASMA BRONQUIAL

DESCRIPCIÓN Enfermedad que cursa con obstrucción reversible del flujo aéreo. Puede corregirse totalmente. Suelen aparecer cuadros agudos de falta de aliento por la obstrucción de las vías respiratorias, a causa de la hiper-reactividad. Hay 2 tipos:Asma alérgicaAsma no alérgica (intrínseca)

DIAGNÓSTICO Observar la función pulmonarAnálisis de gases de la sangreEFGRadiografíaAnálisis de laboratorio

MEDIDAS FISIOTERAPÉUTICAS

Bronquitis obstructiva crónica.

1. Fase aguda.

1. Liberación de secreciones:

1. Sacudimiento torácico

2. Medidas para profundizar la respiración

3. Drenaje autógeno y resoplido

4. Rollos calientes en tórax

5. Cataplasmas calientes en esternón

6. Friegas balsámicas

2. Movilidad torácica y postura correcta:

1. Movimientos dinámicos de brazos y cintura escapular de pie o postura sedante

2. Facilitación neuromuscular propioceptiva

2. Fase no aguda:

1. Movilidad del tórax y postura correcta

2. Ejercicio habitual óptimo: 3-4/semana durante 30’

3. Incremento de las defensas: chapoteos, duchas frías y calientes, sauna…

MEDIDAS FISIOTERAPÉUTICAS

Enfisema pulmonar.

1. Facilitación de la respiración en la disnea en reposo o de esfuerzo

2. Paciente informado: evitar la contención forzada de la respiración al defecar, no levantar ni empujar objetos pesados…

3. Tonificar la musculatura hipertónica del tronco

4. Movilidad torácica y capacidad de resistencia óptimas

Bronquiectasias

1. Tratar la enfermedad subyacente

2. Favorecer el transporte de secreciones

3. Pedir al paciente que adopte 2 veces/día posturas de drenaje

MEDIDAS FISIOTERAPÉUTICAS

Asma bronquial.

1. Fase aguda:

1. Migración del miedo

2. Facilitar el trabajo respiratorio

3. Posturas corporales facilitadoras de la respiración

4. Ayuda manual a la respiración

2. Fase remitente:

1. Liberación de secreciones

2. Técnica del toser

3. Paciente informado

4. Facilitación del trabajo respiratorio

Tipos de enfermedades

Fibrosis pulmonar

Pleuritis

Embolia pulmonar

Neumonía

Fibrosis pulmonar

DESCRIPCIÓN Trastorno que afecta a la pared de los alvéolos pulmonares y que provoca una insuficiencia respiratoria progresiva. Causa desencadenante: sustitución tejido fibroso

CLÍNICA DisneaTaquipneaTos seca Ruidos inspiratorios inapreciables en el proceso de auscultación

Fibrosis pulmonar

Pleuritis

DESCRIPCIÓN

Inflamación de la pleura causando dolor al respirar o toser. Puede aparecer en presencia de inflamación pulmonar, provocada por una neumonía o tuberculosis. También puede desarrollarse asociada a enfermedades reumatológicas, traumatismo torácico o cáncer.

Embolia pulmonar

DESCRIPCIÓN Se produce cuando un trombo se aloja en uno de los vasos pulmonares. Si el vaso es lo suficientemente grande, la oclusión de uno o más arterias puede interrumpir el intercambio gaseoso durante el tiempo suficiente como para producir la muerte. En otras ocasiones puede causar una sobrecarga aguda de presión en el lado derecho del corazón. La gravedad de esta enfermedad viene determinada por el tiempo de la obstrucción y el tamaño del trombo

SÍNTOMAS DisneaCianosisTosDolor súbito del tóraxSudoraciónTaquicardiaHipotensiónObstrucción de las venas del cuelloSignos de flebotrombosis

DIAGNÓSTICO Análisis de los gases de la sangreECGRadiografíasEscintigrafía de perfusión pulmonarAngiografía pulmonar

Neumonía

DESCRIPCIÓN

Enfermedad caracterizada por la sustitución del aire de los alvéolos y de los conductos alveolares a causa de un exudado inflamatorio o de infiltración de las paredes alveolares. Este exudado puede pasar de modo centrífugo a los alvéolos adyacentes, a través de los poros de Kohn y los canales de Lambert, originando múltiples focos inflamatorios

TIPOS DE NEUMONÍA

Pulmonar primaria Aparece si no hay enfermedad previa

Pulmonar secundaria

Consecuencia de pasar largos períodos en cama acompañados de congestión cardíaca, bronquitis obstructiva crónica, alcoholismo o debilidad inmunológica

Neumonía atípica Aparición lenta e insidiosa

Neumonía típica Aparición aguda con fiebre alta, respiración nasal, taquipnea y leucocitosis

Neumonía lobular/bronconeumonía

Acompañada (o no) por derrame pleural

Neumonía de Friedländer

Aparece en alcohólicos y diabéticos y cursa con infiltrados varios

MEDIDAS FISIOTERAPÉUTICAS

Fibrosis pulmonar.

1. Potenciar la capacidad vital óptima:

1. Posiciones de extensión durante al menos 10’ por cada lado

2. Movimientos de extensión pasivos y activos de las extremidades

2. Potenciar la frecuencia respiratoria reducida

3. Favorecer la movilidad del tórax

4. Mantener una postura correcta

5. Reducir la exposición ante estímulos tusígenos

Pleuritis

1. Liberación de neumonía la profundidad o rapidez de los movimientos respiratorios debe orientarse según los dolores del paciente

2. Liberación del engrosamiento pleural intensificar la expiración situando al paciente en una posición de extensión

MEDIDAS FISIOTERAPÉUTICAS

Embolia pulmonar.

Primera fase.

1. Prevención de más trombosis y embolias Compresión de ambas piernas, ligeras contracciones isométricas. Evitar la contención del aire durante la respiración, movimientos rápidos al cambiar de posición, tos sostenida y risa desatada

2. Liberación de la neumonía

3. Liberación del dolor al respirar y toser

Segunda fase

1. Suspensión de reposo en cama; movilización del paciente

2. Tomar medidas encaminadas a evitar que se produzca la dilatación del tejido que reviste los pulmones

MEDIDAS FISIOTERAPÉUTICAS

Neumonía

1. Liberación de secreciones y profilaxis de neumonía

2. Prevenir la neumonía: mejorar la ventilación alveolar (previene las infecciones)

3. Tratar al paciente fuera de la cama. Si el tratamiento tiene lugar en decúbito supino hay que efectuar numerosos cambios posturales y tomar medidas para profundizas la respiración:

1. Expiraciones largas con pausa final prolongada

2. Inspiraciones lentas y profundas en estenosis nasal

3. Informar al paciente

ENFERMEDADES DEL CORAZÓN

Exploración

Una exploración médica es “examinar o reconocer a un paciente con fines diagnósticos”

Objetivo principal de la exploración cardiovascular en fisioterapia: identificar y cuantificar los síntomas y signos que presenta el paciente

Exploración

Anamnesis

1. Conjunto de datos clínicos relevantes y otros del historial de un paciente

2. Objetivo principal:

1. Comprobar el estado actual de la enfermedad del paciente

2. Capacidad al realizar algún esfuerzo corporal

3. Identificar las molestias que presenta debido a la enfermedad

4. AVD que realizaba antes de su enfermedad y que actualmente no puede realizar

Exploración

Exploración corporal

1. Examen general. Se recogen datos correspondientes al peso, talla, vigor, aspecto de la cara, modo de reaccionar antes ciertos estímulos y de percibirlos, postura corporal preferida en el momento, disposición corporal dorsal y lateral, color de la piel, forma del tórax, apreciar edemas (si los hubiese) y visualizar el masaje del tejido conjuntivo

2. Prueba del esfuerzo. Se recogen las medidas de la frecuencia cardíaca, respiración y TA en reposo; en el momento de realizar algún esfuerzo y 3’ después de éste

3. Palpitación del tono muscular en el tronco con la técnica de masaje del tejido conjuntivo.

4. Cuando queramos conocer qué capacidad tiene un paciente al realizar algún tipo de esfuerzo, preguntar al médico

5. Si la frecuencia cardíaca aumenta +30 contracciones de pulso o desciende en 10contracciones/minuto interrumpir el esfuerzo

6. Estar atentos a otro tipo de signos

TIPOS DE PATOLOGÍAS

Cuadros patológicos:

1. Enfermedad coronaria: Hipoxia (insuficiencia de oxígeno) por estrechamiento de los vasos coronarios

2. Ante exposición prolongada al frío o esfuerzo: dolor retroesternal(detrás del esternón) y opresión con irradiación al brazo izquierdo, cuello y epigastrio (región superior y media del abdomen)

3. Causa principal de estos síntomas: arteriosclerosis (pérdida de flexibilidad de la pared arterial)

4. El infarto de miocardio se produce cuando aparece una necrosis del tejido muscular del corazón, dejando de ser irrigado debido a una obturación sufrida por la corona afectada

5. Aproximadamente el 20% de los infartos son silentes o no reconocidos por el paciente.

Sintomatología. Suelen aparecer molestias en el pecho. Son sensaciones de opresión que pueden durar desde segundos a minutos. Suelen aparecer después de realizar algún esfuerzo

Diagnóstico. La sintomatología propia de los infartos de miocardio y las enfermedades coronarias es inexistente en aproximadamente el 30% de los casos. Tampoco existe un electrocardiograma (ECG) propio para el 30% de los pacientes.

Algunas medidas de fisioterapia. Existen 3 fases hasta que el paciente llega a su recuperación.

1. Fase I o fase aguda. Empieza en el momento en que se produce el infarto de miocardio y termina aprox. 6 semanas después de éste.

1. Mientras el paciente se encuentre en cuidados intensivos (primeros 4 días aprox.) se debe guardar estricto reposo en cama

2. Inicio en el aumento del esfuerzo corporal según prescripción médica. Las medidas no deben provocar incremento alguno de la frecuencia cardíaca o respiratoria.

Algunos ejercicios que se pueden usar para liberar la trombosis son los siguientes:

1. Realizar flexiones dorsales y plantares del pie, alternándolas y sin fijar el ritmo

2. Poner una pierna sobre otra con los talones entrelazados

3. Poner las manos sobre los hombros; elevando y extendiendo los brazos de manera vertical y deshaciendo el movimiento de manera gradual

Para aumentar la capacidad de relajación se realiza una extensión de las extremidades lentamente.

Antes de comenzar con el tratamiento se debe medir y anotar el pulso antes, durante y después del tratamiento. Este modelo contiene 3 fases:

1. Reposo relajado en cama los días 5º-8º aprox. Para la liberación de la trombosis se deben realizar contracciones musculares dinámicas. Los ejercicios que se realicen han de tener en cuenta las características del paciente (edad, peso, talla…)

2. Suspensión del reposo en cama los días 9º-15º aprox. Se debe realizar un incremento del esfuerzo. Se realizan concentraciones musculares dinámicas, ritmo y duración del esfuerzo se van incrementando progresivamente.

3. Suspensión del reposo en cama los días 16º-22º aprox. Se sigue incrementando el esfuerzo. Se elevan y descienden de manera alternativa las extremidades inferiores en ángulo de 45º. Otro tipo de ejercicio consiste en extender las piernas y pedalear con una de ellas. También se pueden aprovechar los paseos o subir y bajar escaleras

2. Fase II o de rehabilitación. Suele durar desde la 6ª semana hasta la 10ª e incluso la 12ª desde que ocurrió el infarto de miocardio. Se realiza una prueba de esfuerzo o ergométrica y, según los resultados, se asigna al paciente un grupo para comenzar la terapia en la que sus componentes tengan unas características parecidas al paciente.

3. Fase III o de posconvalencencia. Se forman grupos deportivos coronarios que están supervisados por terapeutas o médicos. Existen dos tipos de pacientes:

1. Los pacientes escasamente esforzables. Aguantan <1w/kg de peso corporal

2. Grupos activos. Pueden soportar >1w/kg.

Con estos grupos se van a realizar ejercicios de relajación y respiración, adiestramiento de la percepción, seminarios de grupos…

Incapacidad del corazón para impulsar la cantidad de sangre necesaria para cubrir las demandas del organismo.

La sintomatología que presenta es una congestión pulmonar que provoca edema pulmonar y disnea, congestión venosa que se manifiesta por edemas en los miembros inferiores, obstrucción yugular y una insuficiencia coronaria, lo que provoca en un paciente una astenia y un colapso circulatorio o shock.

Las causas más habituales son hipertensión arterial (HTA), arteriosclerosis, fiebre reumática, enfermedades cardíacas, hipertiroidismo y anemia severa.

La causa más directa es una enfermedad del miocardio como por ejemplo trastornos del ritmo cardiaco, cardiomiopatías…

Los signos más frecuentes:

Corazón derecho: nicturia (micción nocturna), edema en tobillos y piernas, congestión hepática palpable, proteinuria…

Corazón izquierdo: falta de aliento al estar tumbado, disnea de reposo y de esfuerzo, esputo marrón, cianosis, taquicardia…

Algunas medidas fisioterapéuticas. Para la liberación de la trombosis y aumento de capacidad de esfuerzo: mismas medidas que para la enfermedad coronaria e infarto de miocardio, pero han de adaptarse a la capacidad de esfuerzo que tiene el paciente en ese momento.

Miocarditis. Inflamación aguda del miocardio. Puede estar causada por infecciones, intoxicaciones o ser de carácter crónico. Algunos síntomas son cansancio rápido, hipotensión, fiebre, aparición de síntomas propios de la ins. cardíaca, mialgias o artralgias

Endocarditis. Inflamación de la membrana del endocardio que provoca fiebre elevada, sintomatología cardíaca, anemia, aumento del tamaño del bazo y embolias. Suele producirse a causa de una infección de origen bacteriano por estreptococos o estafilococos. A menudo las endocarditis se inician en las válvulas que previamente habían estado afectadas por alguna cardiopatía. El problema reside en la formación de acúmulos de gérmenes, leucocitos y fibrina sobre las válvulas; con el tiempo se fragmentan y se desprenden, con lo que pueden ocasionar embolias y causar la perforación del borde de la válvula. El tratamiento ha de ser inmediato, administrando antibióticos y corticoides. Factores de riesgo: cirugía anterior en las válvulas, cirugía dental reciente, colocación de vías de acceso permanente a las venas, tener las válvulas debilitadas o uso de drogas por inyección.

Pericarditis. Inflamación aguda o crónica del pericardio que puede ser seca o con derrame seroso, purulento o hemorrágico. Es idiopática o secundaria a una enfermedad cardiaca o general. Las causas son: infecciones, alteraciones reumáticas, tumores, infarto de miocardio... La reacción inflamatoria de la serosa puede dar lugar a un exudado de fibrina o bien un exudado líquido que si se acumula en la cavidad pericárdica impide la dilatación del corazón en la diástole y el llenado ventricular. El exudado puede reabsorberse o sufrir una transformación conjuntiva y dar lugar a adherencias entre las hojas pericárdicas. Síntomas: disnea, dolor dependiente de la respiración, dolor retroesternal, sudoración por la noche, cansancio o fiebre.

Algunas medidas fisioterapéuticas. Aplicar medidas adecuadas a la capacidad de esfuerzo, atender a los valores permisibles de aumento de la frecuencia cardíaca bajo esfuerzo y a la selección de medidas como en el infarto de miocardio y no aumentar el esfuerzo en caso de fiebre y VSG elevado

Para realizar una cirugía del corazón se hace una esternotomía, es decir, una sección quirúrgica en el esternón.

Por lo general, cuando se practica una cirugía del corazón las operaciones se suele realizar a corazón abierto. Esto hace que el riesgo de neumonía aumente debido a la hipoventilación en los pulmones en el momento que se está realizando la operación, que existan una movilidad mínima en el paciente después de la operación o que la función ciliar sea menor debido a la narcosis.

Se realiza para sustituir válvulas (principalmente la aórtica y la mitral), cuando se necesita hacer un trasplante de corazón al existir una insuficiencia cardíaca grave o para ACVB (aorto-coronario-venosos-bypass) en la enfermedad coronaria

ALGUNAS MEDIDAS FISIOTERAPÉUTICAS

1. Tratamiento preoperatorio. Se ha de iniciar al paciente en la realización autónoma de:

1. Técnica de toser. La tos que no sea necesaria hay que impedirla conteniendo la respiración brevemente o con respiración superficial. En el momento que se vaya a toser se debe expirar 1/3 aprox. de aire y toser de manera suave, sin hacer esfuerzo y sujetándose el tórax con las manos a ambos lados de la cicatriz.

2. Profilaxis de la atelectasia y la neumonía. Inspirar lentamente por la nariz mientras se tapona uno de los dos orificios nasales

3. Profilaxis de la trombosis. Realizar contracciones musculares dinámicas en el muslo y la pierna y realizar una flexión alternante de los pies en sentido dorsal

4. Percepción y ampliación del movimiento respiratorio en sentido esternal, lateral y dorsal con contacto manual propio. Se usan las técnicas de terapia respiratoria como: técnica de espiración-respiración, respiración y movimiento, posiciones de extensión…

5. Capacidad vital óptima pre-operante. Realizar una respiración profunda, posición de extensión y movilización del tórax.

6. Eliminación del miedo

2. Tratamiento postoperatorio.

1. Hay que evitar la rotación y la flexión lateral de la columna dorsal, así como la posición de decúbito lateral, al menos las primeras 6-12.

2. Para la liberación de las atelectasias, neumonía y trombosis se deben usar las mismas medidas que en el preoperatorio. El paciente puede incorporarse pasados 1-2 días

3. En cuanto al aumento de la capacidad del esfuerzo se debe actuara tal y como se actúa en el modelo gradual de Heidelberg. Podemos realizar una aumento progresivo del esfuerzo. Cuando al paciente se le está administrando beta-bloqueadores se debe prestar atención a la aparición de signos como sudoración, palidez… que aparecen cuando se realiza un sobreesfuerzo

4. El paciente ha de tener una postura óptima al igual que los movimientos. Hay que hacer reposo en cama y enderezar la caja torácica, practicar cambios de posición, encogimientos, vestirse/desvestirse sin flexión lateral y rotación de la columna dorsal.

5. Cuando lo que se pretende es que la cicatriz se desplace de forma óptima hay que realizar fricciones sobre ella. Hay que amasarla con cuidado y hacer desplazamientos superficiales en la piel en sentido diagonal. NO HAY QUE MOJAR NI ABRIR LAS CICATRICES.

6. Para que el tono muscular del tronco sea el adecuado, usaremos técnicas de masajes clásico en la musculatura en contracción y podemos aplicar algunas medidas de relajación. La respiración también ha de ser óptima