Autorizacin para Participaren Campamento Torres del Paine 2016Yo, ____________________________________________________________ apoderado/a del menor__________________________________________ autorizo para que participe en la actividad denominada Campamento de Verano Torres del Paine 2016, en la Escuela Bernardo OHiggins, Calle Eleuterio Ramrez, N 748, Puerto Natales (01 al 09 de febrero) y en Complejo Deportivo Municipal de Punta Arenas, Punta Arenas (10 al 11 de febrero), el que se efectuar durante los das 31 de enero al 11 de febrero del ao 2016, en la provincia de ltima Esperanza, ubicada en la comuna de Natales, XII Regin de Magallanes y La Antrtica Chilena.Soy consciente de la prdida y/o dao de objetos de valor que mi hijo/a pueda tener durante el viaje y no responsabiliz al Grupo Gua Scout San Bartolom y Autorizo adems a quien es el Responsable de la Actividad para que en caso de urgencia y bajo recomendacin de un profesional mdico, disponga el tratamiento o intervenciones quirrgicas que fuesen necesarias realizar.Nombre Completo

del apoderado -

RUT del Parentescoapoderado

Firma del apoderadoEn caso de urgencia comunicarse con:

NOMBREFONO 1FONO 2CIUDAD

1.

2.

3.

Fecha de misin de este documento: __________ del mes de ___________________ del ao________FICHA MDICAUnidad: _____________

Nombre Completo

Domicilio

Telfono Fecha de NacimientoRut - / /

Antecedentes mdicosSistema de salud: ISAPRE ___________ FONASA Particular Fuerzas Armadas

Mdico que lo atiende telfonos de este:

Es alrgico a: Medicamentos cul? ____________________ En caso de alergia a las picaduras de abejas:Qu sucedi la ltima vez que una le pico?

Picadura cul? _____________________

Alimentos cul? ____________________

Otros cul? _____________________

Ha padecido peste: SI NO cul? ______________________ Grupo Sanguneo

Padece alguna enfermedad crnica o de relevancia

Grupo Gua y Scout San BartolomArauco 503, Chilln - (042) 2212071 www.scoutsanbartolome.cl___ Diabetes___ Resistencia a la insulina___ Depresin___ Hipertensin ___ Asma___ Rinitis crnica___ Epilepsia ___ Arritmias ___ soplo

Otra _____________________

Ha padecido enfermedades o Intervenciones quirrgicas de Relevancia (indique cuales)________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Se est efectuando algn tratamiento mdico (Descrbalo) ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Est consumiendo algn tipo de medicamento (indique cual y su horario)

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________rr

Observaciones que desee agregar: