Auscultacin cardiaca GeneralidadesLa auscultacin se considera un arte perdido debido a los avances tecnolgicos que han desplazado, en parte, la funcin del mdico en la prctica clnica. El estetoscopio en muchos casos se ha convertido en un instrumento de adorno. Incluso es frecuente ver internistas y cardilogos que no utilizan el estetoscopio. El estetoscopio tiene por objeto transmitir las vibraciones cardiacas con la menor distorsin y prdida de amplitud posibles. La campana es superior para la auscultacin de los soplos dbiles de media y baja frecuencia de la estenosis mitral y tercer y cuarto ruido, la presin suave es mejor para las bajas frecuencias (tercer y cuarto ruido, soplos dbiles meso diastlicos) mientras que una presin fuerte lo convierte en un diafragma y se comporta como membrana. La membrana elimina las bajas frecuencias y recoge las altas frecuencias aproximndose al odo humano, es mucho ms til en la auscultacin de la base (soplos diastlicos de regurgitacin y desdoblamiento de los tonos cardiacos). La auscultacin se adquiere por el aprendizaje y experiencia adquirida a la cabecera de la cama. Se inicia en la regin de la punta, luego borde izquierdo del esternn y luego los focos de la base. Se debe utilizar en cada punto la campana y la membrana. Debemos tener conocimiento de la anatoma y de la fisiologia cardiaca para poder entender los ruidos cardiacos.Recomendaciones: el estetoscopio debe ajustarse bien a nuestros odos, debe estar correctamente alineado, debe ser lo suficientemente flexible y debe tener la longitud adecuada (de 10 a 15 pulgadas de longitud). Recordar que para ser bueno en auscultacin cardiaca lo importante no es el estetoscopio es lo que se encuentra en nuestra mente...Normas bsica para la auscultacin: Debe realizarse en un ambiente tranquilo y sin ruidos. La posicin del mdico es variable, la que da mejores resultados es con el paciente en decbito dorsal a 30 grados de la horizontal, sentado a la derecha del paciente. Sin embargo muchos fenmenos se detectan en decbito lateral izquierdo (vlvula mitral, soplos dbiles in decrescendo diastlicos de la insuficiencia artica, insuficiencia pulmonar). En el decbito lateral derecho se mejora la auscultacin de la vlvula tricspide y en la posicin sentada con el cuerpo hacia adelante (postura de Harvey) los fenmenos que se originan de los focos artico y pulmonar. Se debe explorar al paciente en apnea respiratoria y con respiracin normal (desdoblamiento del segundo tono y soplo tricspideo). Habituarnos a un tipo sistemtico de auscultacin. Se inicia la auscultacin en la punta cardiaca con la campana hasta llegar a la base. Pasamos luego a la membrana para seguir el mismo proceso pero a la inversa (desde la base hasta la punta). Hacemos respirar normalmente al paciente para determinar el desdoblamiento del segundo ruido, si se percibe un soplo suave debemos explorar el paciente en apnea respiratoria y en decbito lateral izquierdo. Si es necesario decirle que se siente o se ponga de pie. Primero debemos concentrarnos en los tonos cardiacos, extratonos y luego los soplos. Entrenar el odo y conocer la dinmica cardaca.Los mejores sitios para auscultar las diferentes anormalidades: Punta del corazn: primer ruido, tercer y cuarto ruidos, soplos diastlicos de la estenosis mitral. Parte inferior de borde esternal izquierdo: soplos diastlicos tempranos de la insuficiencia aortica y tricuspidea. Parte superior del borde esternal izquierdo: segundo ruido, clic de la estenosis mitral, soplos de la vlvula pulmonar, soplo holosistlico del defecto del septum ventricular. Parte superior del borde esternal derecho: soplos eyecticos sistlicos como la estenosis artica, cardiomiopatia obstructiva hipertrofica. Regin axilar izquierda: irradiacin soplo sistlico de la insuficiencia mitral. Parte inferior de la clavicula izquierda: soplo contino de el ducto arteriosos persistente.Normas de Evans para la divisin cronolgica del ciclo cardiaco: Se oye el primer tono: acentuado, atenuado o desdoblado? Se identifica el segundo tono? Se perciben ms de dos tonos? Hay algn soplo conectado con el primer tono? Se oye algn soplo siguiendo al segundo tono? Existe algn soplo relacionado con el tercer tono?Un soplo diastlico que se oye mejor con la campana es de baja frecuencia (soplo de llenado), si se oye mejor con la membrana es de alta frecuencia (insuficiencia artica o pulmonar).En casos de taquicardia se dificulta la identificacin del primer y segundo ruido, si hay bradicardia la distole dura ms que la sstole. La forma ms sencilla de identificar la sstole de la distole en pacientes con taquicardia es auscultar el corazn y palpar de forma simultnea el pulso carotideo el cual coincide con la sstole.AREAS VALVULARES1.- Foco artico2.- Foco pulmonar3.- Foco de Erb4.- Foco tricuspideo5.- Foco mitral Foco artico: segundo espacio intercostal derecho. Foco pulmonar: segundo espacio intercostal izquierdo. La parte media del borde esternal izquierdo es el mejor sitio para auscultar el soplo diastolico de la insuficiencia aortica. Foco mitral: regin de la punta en el quinto espacio intercostal izquierdo con la linea medioclavicular. Es un sitio habitual para identificar ritmos de galope S3 y S4 del lado izquierdo, ruidos y soplos originados de la valvula mitral. Tambien se pueden escuchar en esta area los soplos aorticos eyectivos. Foco tricuspideo: cuarto espacio intercostal con lnea paraesternal. Es la ubicacin habitual para la evaluacin del primer ruido, clic sistolicos, ritmos de galope S4 y S3 del lado derecho y ruidos y soplos de la valvula tricuspide y pulmonar. Foco artico accesorio o de Erb: tercer espacio intercostal, lado izquierdo del esternn. Es un punto muy cercano a las vlvulas semilunares.

Foco mesocrdico: espacios intercostales tercero y cuarto sobre el esternn y reas vecinas (derecho e izquierda). Se ausculta mejor alteraciones del septum ventricular. Foco de la aorta descendente: proyeccin sobre la pared posterior del hemitrax izquierdo, tercera a 12ava vrtebra dorsal, es zona electiva para la auscultacin de la coartacin artica. (1).

Ruidos cardiacos. Los ruidos cardiacos son sonidos cortos, bien definidos. Entre ellos, destacan especialmente el primer y segundo ruido: primer ruido (R1): corresponde a un sonido que se produce al cerrarse las vlvulas mitral y tricspide. El cierre de ambas vlvulas tiende a ser al unsono, pero ocasionalmente se puede escuchar este ruido desdoblado (por ejemplo, en un bloqueo completo de rama derecha). El primer ruido se escucha mejor hacia el pex, aunque, por su intensidad, normalmente se escucha en toda el rea precordial. Cuando existe dificultad para reconocer el primer ruido, conviene tomar el pulso de una arteria ya que el primer ruido ocurre al comienzo del latido (sstole). segundo ruido (R2): corresponde al sonido que se genera cuando se cierran las vlvulas artica y pulmonar. Estos ruidos normalmente se desplazan un poco con la respiracin: al final de la espiracin tienden a escucharse al unsono, pero en una inspiracin profunda, en relacin al mayor retorno venoso al trax, el cierre de la vlvula pulmonar de retrasa (desdoblamiento fisiolgico del segundo ruido). El segundo ruido se ausculta con ms claridad en la base del corazn (foco pulmonar y artico). La intensidad del ruido aumenta si existe hipertensin arterial o pulmonar. En cambio disminuye cuando no cierran bien los velos de las vlvulas (insuficiencia valvular). Otros ruidos que se pueden escuchar, aunque con mucho menos frecuencia y en condiciones que no son necesariamente normales, son: tercer ruido (R3): ocurre al comienzo del distole, despus del segundo ruido, en la fase de llenado rpido determinado por el gradiente de presin. Tendra relacin con vibraciones del msculo ventricular y el aparato valvular. Se escucha en algunas insuficiencia cardiacas, aunque se puede encontrar en condiciones fisiolgicas en muchos nios, en adultos jvenes y en el tercer trimestre de un embarazo.. Ocasionalmente, la secuencia del primer, segundo y tercer ruido producen una cadencia parecida al galope de un caballo: se conoce como galope ventricular, y se presenta en algunas insuficiencias cardiacas. cuarto ruido (R4): se escucha inmediatamente antes del primer ruido, en el momento de la contraccin de las aurculas. Tendra relacin con vibraciones del miocardio y el aparato valvular durante la fase de llene activo del ventrculo debido a la contraccin auricular. Se puede escuchar en pacientes con hipertensin arterial o insuficiencia cardiaca. Ocasionalmente se puede escuchar en condiciones normales en atletas o en personas mayores. Si existe una fibrilacin auricular, no puede haber cuarto ruido. Tambin se puede producir una cadencia de galope entre el primer, cuarto y segundo ruido (galope auricular). Otros ruidos: chasquido de apertura: es un ruido que se escucha en estenosis mitral en el momento que se abre la vlvula al comienzo del distole. Conviene recordar que primero se ausculta el segundo ruido (cierre de las vlvulas artica y pulmonar) y luego vendra el chasquido de apertura (al abrirse al abrirse una vlvula mitral estenosada y engrosada). existen otros ruidos pero en la prctica es difcil escucharlos, como por ejemplo: clic de apertura artico (momento en el cual se abren los velos de una vlvula artica habitualmente estenosada y con velos gruesos); clic mesosistlico (puede corresponder a un prolapso de la mitral: en algn momento del sstole los velos de la vlvula se vuelven insuficientes y se produce el "clic"; luego sigue un soplo de regurgitacin) en las pericarditis, debido al roce de las hojas inflamadas del pericardio, es posible escuchar un ruido que se conoce como frote pericrdico. Puede escucharse en el sstole, o el distole, o en ambas fases. Para escucharlo podra convenir cambiar al paciente de posicin, o sentarlo inclinado hacia adelante. (2).SOPLOS CARDACOSSon vibraciones generadas por el flujo sanguneo turbulento derivado de un brusco aumento de velocidad. Se transforma el avance normal de la columna sangunea, representada por un flujo laminar, en otro turbulento.Signo de rivero-carvallo: El soplo aumenta en intensidad en inspiracin profunda.Los soplos se clasifican en Sistlicos y Diastlicos. Si son de toda la sstole Holosistlico o Pansistlico y si son de toda la Distole Holo o Pandiastlico. A su ves son proto, meso o tele sistlico o diastlico dependiendo si estn al comienzo, en el medio o final de la sstole o distole respectivamente.Se denominan dobles o en vaivn, cuando ocupan una porcin de la sstole y la distole. Mientras que son continuos aquellos que ocupan la totalidad de ambas fases del ciclo cardaco. Segn la intesidad una de las escalas ms usada es la de Levine y Harvey: (Desde 1/6 hasta 6/6): -1/6: soplo de existencia dudosa.-2/6: soplo de escasa magnitud.-3/6: soplo intenso.-4/6: soplo intenso acompaado por frmito.-5/6: soplo mximo.-6/6: soplo sin apoyar el estetoscopio.SOPLOS INOCENTESDescrito por primera vez por Still en 1909.Prevalencia entre el 3 y el 10 %.Causas ms frecuentes: vlvula artica bicspide, estenosis pulm leve y prolapso mnimo de la mitral.Una vez confirmado el soplo es necesario establecer su origen con exmenes complementarios (ECG, ECO, ECO dopler, RX). A pesar de ello, no es posible establecer el origen en la mitad de los ptes. Se atenan o desaparecen con el transcurso de los aos hasta encontrarse slo en el 0,1 % en los mayores de 25 aos.Adems factores diversos como simpaticotona (esfuerzo, emocin, fiebre), la disminucin de la viscosidad sangunea (anemias crnicas), e hipertiroidismo son capaces de generar soplos funcionales de duracin limitada (minutos a meses). Tambin factores extracardacos como espalda recta y pertus excavatum.La diferenciacin entre un soplo funcional y uno debido a patologa cardiaca se debe basar no slo en las caractersticas del soplo, sino tambin en si existen o no datos de cardiopata.A) SOPLOS SISTLICOS EYECTIVOSEstenosis artica:Soplo in crescendo-decrescendo, romboidal o diamante.Foco artico principal y accesorio.Clic, sugiere ausencia de calcificacin y menor grado de estrechez.Propagacin al cuello.estenosis pulmonar:Soplo in crescendo-decrescendo, romboidal o diamante.Foco pulmonar.Clic, sugiere ausencia de calcificacin y menor grado de estrechez.Propagacin a la espalda y a veces cuello.B) SOPLOS SISTLICOS REGURGITANTESinsuficiencia mitralSoplo holosistlico.Area apexiana.Propagacin a la axila y pared lateral del trax.insuficiencia tricuspdeaSoplo holosistlico.Porcin inferior del esternn.Signo de Rivero-Carvallo.C) SOPLOS DIASTLICOS REGURGITANTESinsuficiencia articaSoplo increscendo-decrescendo, romboidal o diamante.Ocupa media distole o holodiastlico en casos graves.Foco de Erb.Posicin de Azulay se escucha mejor.Propagacin al pex. insuficiencia pulmonarSoplo increscendo-decrescendo, romboidal o diamante.Ocupa mesodistlico o holodiastlico en casos graves.Foco de pulmonar.Posicin de Azulay se escucha mejor (sentada con los brazos por encima de la cabeza).Signo de Rivero-Carvallo.Propagacin al pex.D) SOPLOS DIASTLICOS DE LLENADOestenosis mitralSoplo decrescendo.Mesodiastlico.Chasquido de apertura.estenosis tricuspdeaSoplo decrescendo.Mesodiastlico.Parte inferior del esternn. (3).

Bibliografa:1. Gastro Mrida gastroenterologa medicina interna. AUSCULTACION. En lnea acezado el 3 de mayo de 2015. Disponible en el URL:

http://www.gastromerida.com/secciones/semiologia/corazon/auscultcardio.html

2. Del Examen Fsico Segmentario: EXAMEN DEL CORAZN. Ruidos cardiacos. En lnea acezado el 3 de mayo de 2015. Disponible en el URL: http://escuela.med.puc.cl/publ/manualsemiologia/280ExamenCorazon.htm3. Semiologa medica. Soplos cardiacos. En lnea acezado el 3 de mayo de 2015. Disponible en el URL:

http://fernandoglaria.blogspot.com/2011/04/soplos.html