Auditoría de la Historia Clínica 2010 2da parte

Curso Anual de Auditoría Médica Hospital Alemán 2010

Dr. Agustín Orlando

Auditoría de la Historia Clínica (documentación respaldatoria)

Objetivos

• Analizar la documentación respaldatoria

• Características puntuales de cada una

• Evaluar

– Calidad de las prestaciones

– Correspondencia de las mismas

– Constancia de lo efectuado

• Detectar desvíos en la utilización de recursos

Historia Clínica

• Documento esencial para la práctica médica, en cuanto al seguimiento de los eventos asistenciales, diagnósticos y terapéuticos.

– Constancia de lo actuado

– Eventos sucedidos

– Planificación estratégica en base a evidencia

• Instrumento de respaldo legal, para el prestador y el financiador.

• Respaldo de la facturación y la liquidación de las prestaciones

•INTERFAZ DE COMUNICACIÓN ENTRE EL FINANCIADOR Y EL PRESTADOR, A FIN DE:



•Respaldar prestaciones

•Solicitar autorizaciones

•Respaldar la facturación

•Sustentar conductas diagnóstico terapéuticas

•Sustentar la utilización de recursos

•Monitorear la calidad en la atención de la salud

Utilidad para Auditoría Médica

• evaluar la calidad de atención

• autorizar las prácticas o intervenciones

• liquidar la facturación

• refacturar los débitos o acreditarlos

• asesorar desde el punto de vista médico legal

• Auditar la utilización de recursos

• Detectar desvíos.

• etc.



Hasta cuando debe conservarse la HC

• RESOLUCION 648/1986. Plazo de conservación de las historias clínicas.

• Artículo 1.- Fíjase un plazo de quince (15) años, para la conservación de las

historias clínicas en los distintos establecimientos asistenciales privados

autorizados por la Autoridad Sanitaria Nacional.

• Artículo 2.- En los casos que cese la actividad de un consultorio o establecimiento

asistencial privado, las historias clínicas correspondientes a pacientes con

cobertura social, deberán ser remitidas a los respectivos entes de obra social y las

de los demás pacientes a esta Secretaría, facultándose a la Subsecretaría de

Regulación y Control a determinar en cada caso el destino y lugar de guarda de las

historias clínicas.

• Artículo 3.- Facúltase al seños Subsecretario de Regulación y Control para

autorizar el archivo de las historias clínicas por sistema de computación,

microfilms o similares, siempre que los mismos garanticen la inalterabilidad de sus

datos.

• Fernando G. Mariona

Abogado: por parte de médicos e instituciones prestadoras, en el ámbito del gobierno de

la ciudad se encuentra vigente el decreto 6803/88, que dispone: «A partir del

fallecimiento, 15 años. Si no hubo fallecimiento y son personas mayores de 21 años, 20

años. Si no hubo fallecimiento y son personas menores de 21 años, 15 años de archivo a

partir de la mayoría de edad».

"Asimismo, y por la ley 114 del GCBA, los establecimientos públicos y privados que

realicen atención del embarazo, del parto y del recién nacido están obligados a conservar

las historias clínicas individuales por el plazo de 30 años.



Historia Clínica en internación • Carátula

• Consentimiento informado

• Motivo de ingreso, enfermedad actual y anamnesis

• Evolución médica

• Intervenciones quirúrgicas

• Protocolos de anestesia

• Planilla de insumos quirúrgicos

• Indicaciones Médicas

• Hojas de Enfermería

– Medicación y balances

– Historia Clínica de Enfermería

• Informes de estudios y procedimientos

• Epicrisis.

• Planillas especiales: Terapia, Parto, etc. Carátula

• Número de ingreso

• Datos personales

• Número de paciente

• Cobertura

• Número de afiliado

• Areas de internación

• Fecha, Hora y Diagnóstico de ingreso ICD 10

• Fecha, Hora y Diagnóstico de egreso ICD 10



Consentimiento informado Resol 437/2008 CABA

• LEY 26529: DERECHOS DEL PACIENTE, LA HISTORIA CLINICA, Y EL CONSENTIMIENTO INFORMADO

•ARTICULO 5º — Definición. Entiéndase por consentimiento informado, la declaración de

voluntad suficiente efectuada por el paciente, o por sus representantes legales en su caso,

emitida luego de recibir, por parte del profesional interviniente, información clara, precisa y

adecuada con respecto a:

a) Su estado de salud;

b) El procedimiento propuesto, con especificación de los objetivos perseguidos;

c) Los beneficios esperados del procedimiento;

d) Los riesgos, molestias y efectos adversos previsibles;

e) La especificación de los procedimientos alternativos y sus riesgos, beneficios y perjuicios

en relación con el procedimiento propuesto;

f) Las consecuencias previsibles de la no realización del procedimiento propuesto o de los

alternativos especificados.

•El consentimiento será verbal con las siguientes excepciones, en los que será por escrito y

debidamente suscrito:

a) Internación;

b) Intervención quirúrgica;

c) Procedimientos diagnósticos y terapéuticos invasivos;

d) Procedimientos que implican riesgos según lo determine la reglamentación de la presente

ley;

•El profesional de la salud quedará eximido de requerir el consentimiento informado en los

siguientes casos:

a) Cuando mediare grave peligro para la salud pública;

b) Cuando mediare una situación de emergencia, con grave peligro para la salud o vida del

paciente, y no pudiera dar el consentimiento por sí o a través de sus representantes legales.

• Legislación previa:



• El consentimiento informado, implica la declaración de voluntad del paciente, para someterse a determinada práctica y/o tratamiento médico, luego de un correcto suministro de información por parte de los médicos y, actuando con libertad, autonomía y capacidad jurídica

LEY 153 BASICA DE SALUD DE LA CIUDAD DE BUENOS AIRES

• CAPITULO 2. DERECHOS Y OBLIGACIONES DE LAS PERSONAS.

• Art. 4º - Derechos. Enumeración. Son derechos de todas las personas en su relación con el sistema de salud y con los servicios de atención:

– Solicitud por el profesional actuante de su consentimiento informado, previo a la realización de estudios y tratamientos.

– Solicitud por el profesional actuante de consentimiento previo y fehaciente para ser parte de actividades docentes o de investigación

B.O. 14/03/08 Ciudad de Buenos Aires – RESOL. N° 437 - MSGC/08 - Se

aprueba el Formulario de Consentimiento Informado

• el consentimiento informado surge como una necesidad y obligación en la relación médico-paciente y tiene sustento en fundamentos éticos y legales que no pueden soslayarse

• este Ministerio de Salud ha detectado que los formularios utilizados en la actualidad, son impersonales, genéricos, preimpresos y no reúnen los requisitos exigidos por la Ley Básica de Salud N° 153 y sus decretos reglamentarios

• esta circunstancia ha motivado innumerables reclamos judiciales, con el consiguiente perjuicio patrimonial para el Gobierno de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires, generados en la falta de cumplimiento de la obtención del consentimiento informado, aún en supuestos en que no ha sido comprobada una mala praxis en sentido estricto

• la Resolución N° 2.384-MSGC/06 que creó la Comisión Asesora Médico Legal para



el análisis y elaboración de los formularios y determinación de los lineamientos que deben cumplirse para la obtención del consentimiento informado;

• Apruébase el Formulario de Consentimiento Informado, de uso obligatorio para todos los efectores de salud dependientes de este Ministerio*, que obra como Anexo y forma parte integrante de la presente. * Establecimientos de la CABA

Otra legislación

• Ley 17.132 (ejercicio de la medicina) · Denegación de Tratamiento: Art. 19 Ley 17132

– establece la obligación de informar al paciente y sus familiares más cercanos, los riesgos del tratamiento indicado.

• Ley de Transplante de Órganos (Ley 24193)

• Ley de SIDA 23.798 y el decreto reglamentario 1244, art. 6 y 8.-

Características

• El Consentimiento informado, es una práctica obligatoria para cualquier intervención médica - o profesional -, por principios generales del derecho, y por las normas legales que han establecido la voluntariedad y el derecho a la información.-

Requisitos:

• Expresión clara de la voluntad del paciente, libre de toda coerción - ( deben brindársele todas las opciones)

• Capacidad jurídica del paciente que la otorga., o de su representante legal.-

• Información amplia y clara, de la práctica, estudio o tratamiento que se le está proponiendo.-

• responsabilidad compartida de los actos médicos: el hospital es



solidario con el médico, y la OS lo es con el hospital. (el paciente es cautivo, salvo en los planes abiertos, de las instituciones que tiene contratadas e incluidas en su cartilla el prepago u OS.)

Distinguir entre Consentimiento general de

internación y Consentimiento informado de

procedimiento

El consentimiento informado en los estudios clínicos Anmat Disp 969/97

• Formulario firmado por la persona en estudio clínico en presencia de, por lo menos, un testigo.

• El mismo sólo será válido, cuando contenga información referida a:

• a) Explicación que el estudio clínico constituye una investigación, el propósito de la misma, el tiempo de participación esperado para el sujeto, una descripción de los procedimientos que serán seguidos y cuál de éstos es experimental.

• b) Confidencialidad de la información.

• c) Beneficios esperados y posibles riesgos para el sujeto, inherentes al estudio clínico.

• d) Para Dispositivos Médicos de Riesgo Significativo, si existen alternativas de tratamiento en caso de efectos adversos o injurias causadas por el dispositivo médico y si éste fuera el caso, en qué consisten las mismas y las incomodidades que éste pueda acarrearle.

• e) Declaración en la cual se deje constancia que el sujeto bajo ensayo clínico es libre de retirar su consentimiento de participación en cualquier momento sin explicar las causas, y que ello no deberá derivar en perjuicio alguno.

• En el caso que la persona no pueda prestar por sí el consentimiento, deberá recabarse el mismo de quienes resulten ser sus representantes, según lo establece el Código Civil.

Motivo de ingreso, anamnesis, enfermedad actual El motivo de ingreso y la anamnesis deben por sí, justificar la internación del paciente, de modo

que indubitablemente no se pudo tratar de forma ambulatoria (recordemos que el recurso

pensión es uno de los más preciados, a la hora de controlar el gasto (hacer gestión de recursos).

No se justifican hoy en día las internaciones previas en días al acto quirúrgico programado, salvo

que estén contempladas en determinado módulo, como la CCV con uno o dos días de internación

previa, para preparación, incluidos en dicho módulo. O en contadas ocasiones la cirugía intestinal

que requiera preparación previa en internación.



Tampoco se justifica hoy en día la internación para estudio de cuadros sindromáticos (astenia,

pérdida de peso, depresión, anemia), y que por el estado del paciente pudiesen ser estudiados en

forma ambulatoria.

• El/los Diagnósticos presuntivos : un indicador de calidad en la atención médica, ya que nos

habla de una orientación en la utilización de los recursos diagnóstico terapéuticos y de una

evaluación médica experimentada.

• No tiene vinculación forzosa con la evolución, pero habla de una metodología de trabajo

• Permite elaborar el indicador diagnóstico de ingreso/egreso

• Conceptos: En términos de probabilidades

• Alta, mediana o baja probabilidad

• Umbral diagnóstico

• Umbral terapéutico

La evolución médica Errores frecuentes:

• Falta de evolución médica

• Es un parámetro de la calidad de atención, la evolución clínica diaria y completa

de la historia clínica del paciente. De hecho el día no evolucionado,

independientemente de si se trata del fin de semana, da lugar al débito de la

pensión y puede interpretarse como un retraso en las conductas resolutivas, así

como tener implicancias médico legales, ante las complicaciones.

Es muy difícil efectuar un débito por una hipótesis de trabajo que finalmente se diluye,

pero es muy probable que se presten a débito

• aquellas acciones que no están justificadas plenamente en la Historia Clínica.

• la permanencia no justificada en internación, sin expresar conductas

resolutivas o motivos de la permanencia.

• las interconsultas, que no aparecen solicitadas por el médico de cabecera en

la HC.



• aquella medicación costosa, como por ejemplo la nutrición parenteral,

albúmina, inmunoglobulinas, protromplex, que no se encuentra

fundamentada en la Historia Clínica de modo contundente o con una línea

clara de trabajo (muchas veces lo único que se aprecia es una anotación en la

hoja de indicaciones médicas, muchas veces sin firma siquiera).

• las distintas evoluciones deben estar firmadas y selladas, ya que de ello

depende el cobro de los distintos honorarios presentados por los médicos

intervinientes.

• Cuando la evolución médica es efectuada por los médicos residentes, es de

buena práctica que se hallen rubricadas con la firma y sello del médico de

planta

• Evoluciones formales.

• Falta de justificación de procedimientos diagnósticos o terapéuticos.

• Falta de justificación de la prolongación de internación

• cuando se trata de la calidad de atención, son las evoluciones formales o

meramente descriptivas, y que no transmiten una idea directriz que justifique la

prolongación de la internación, o la terapéutica o los estudios solicitados. Es muy

común ver este tipo de evolución en los médicos en formación

• Contradicciones entre los distintos equipos

• Retrasos en estudios

• Evolución inconsistente, sobre todo los fines de semana

• Durante el puerperio en las historias clínicas de partos, a veces no escribe el médico, sólo

la obstétrica.

• Falta de Decisión preoperatoria fundamentada

• Falta de la consulta anestésica de evaluación en los preoperatorios.

• Falta de constancia de alta.

• Falta de sello y firma del médico.

• Lugar donde asienta su auditoría el AM de la OS o prepaga:



• No es adecuado asentar rúbricas o escritos en la HC por personal ajeno a

la institución prestadora, dado carecer de la cobertura médico legal

pertinente.

• Es preferible la comunicación verbal directa, la nota escrita en un

recetario aparte y el informe diario presentado ante la propia entidad

• Rol fundamental del AM de la institución prestadora fijar las pautas de calidad en cuanto a

la confección de la historia clínica, de modo de asegurar la cobrabilidad y la seguridad

médico legal de todo cuanto se efectúa en la institución.

• Dicho control se efectuará en tiempo real y durante la salida de la documentación

respaldatoria junto con la facturación.

• Al existir responsabilidad solidaria es pertinente al AM de la financiadora efectuar

observaciones respecto del modo como está siendo llevada la HC.

Indicaciones médicas Errores frecuentes:

• Falta de indicaciones en forma diaria

• Falta de indicación médica de la medicación suministrada

• Indicaciones confusas

• Falta de firma, convalidando las indicaciones costosas

• “Igual plan”, el cual puede llevar a la repetición de medicación innecesaria

• Mantenimiento de medicación endovenosa (más costosa) cuando ya el paciente puede

pasar a la vía oral (

• “Ensañamiento terapéutico”

• Falta del “Trípode de sustentación”

Protocolo quirúrgico Un PQ correctamente efectuado respalda:

• La codificación quirúrgica



• El número de ayudantes

• Las vías de intervención

• Las contingencias

• Los materiales costosos utilizados

• Toma de biopsias

• La mención de la biopsia por congelación asegura el cobro del patólogo

• Maniobras de seguridad

• Materiales costosos

• Firma y aclaración del especialista y nombre de los ayudantes

•

Planilla de insumos de quirófano Materiales de uso frecuente, planilla de insumos

• Materiales generales

• Plancha

• Tubo endotraqueal

• Máscara laríngea

• Guías de suero

• Drenajes

• Suturas

• Hojas de bisturí

• Guantes

• Electrodos

• Adhesivos

• Agujas

• Sonda vesical



• Materiales especiales

– Bisturí armónico

– Bisturí argón

– Bisturí láser

– Funda de microscopio

– Frazada térmica

– Calentadores de línea

– Materiales de laparoscopía

– Prótesis, ortesis

– Catéteres especiales

• PIC

• Centrales

Material de laparoscopía:

• Trócares de acceso

• Aguja de Veress

• Pinzas, tijeras, separadores (endoshears, tijera curva, endograspers, etc.)

• Suturas mecánicas:

• Pistolas

• Recargas

• Clipadoras

• Clips

Medicación de uso frecuente, planilla de insumos

• General

– Anestésicos e inductores

– Antibióticos



– Antieméticos

– Relajantes

– Atropina

– Corticoides (dexametas.)

– Antagonistas

• Naloxona

• Flumazenil

• Neostigmina

– otros

• Especiales

– Protromplex

– Vasopresina

– Glucagon

– Tissucol

– Aprotinina

– Dantrolene

– Factores de coagulación

– otros

Protocolo Anestésico • el tipo de cirugía

• el tipo de anestesia

• la inducción anestésica

• la relajación

• el mantenimiento

• el despertar



• la anestesia raquídea

• las curvas de oximetría, tensión arterial y frecuencia cardíaca

• otros

• las soluciones

• cristaloides: dextrosa, solución fisiológica

• coloides: dextran, plasma, glóbulos rojos, otros.

• la antibióticoterapia de profilaxis

• los antieméticos

• Tipo de Tubo endotraqueal, o máscara laríngea.

Tipos de medicación utilizados en la anestesia, a auditar Sólo a modo de ejemplo de lo que podemos encontrar

Tipo de anestesia:

• la anestesia raquídea,

• la neuroleptoanalgesia,

• la anestesia general inhalatoria, o endovenosa, se consignan en éste apartado

coincidiendo con los materiales utilizados que se facturarán y liquidarán.

• La anestesia local, troncular o plexual son efectuadas por el cirujano y no llevan planilla

aparte, además de no facturarse.

Inducción anestésica

Previa a la relajación e intubación

• Propofol

• Fentanilo, Remifentanilo

• Midazolam

• Tubo endotraqueal común o espiralado, de acuerdo al tipo de cirugía



• Máscara laríngea reutilizable

El Mantenimiento, en la anestesia general

• Inhalatorio:

• Sevorane

Relajación:

utilizada en cirugía general o cuando se requiere intubación.

• Succinilcolina

• Atracurio

Las Soluciones:

• Cantidad de Sueros, Plasma, Sangre, etc.

De importancia en el recuento, facturación y liquidación de los mismos.

El Despertar de la anestesia

• Neostigmina (anti relajante)

• Naloxona (anti opiáceo)

• Flumazenil (anti benzodiazepinas)

Curvas:

• t°, TA, FC, Oximetría

además del interés médico son útiles para visualizar el inicio y el final de la anestesia con vistas a

liquidar derechos quirúrgicos por tiempo, y mensurar la importancia de la cirugía.

El resto de la medicación utilizada:

• Antibióticos

• Antieméticos

• Glucagón

• Protromplex



• Factores de coagulación, etc.

Anestesia Raquídea:

• Anestesia de procedimientos obstétricos y otros bajos (hernioplastia, etc)

• Puede combinarse a la salida de la anterior

• Lleva insumos propios de la misma

• Anestésicos líquidos (Xilocaína, Procaína)

• Set de Anestesia

Hojas de enfermería, balances Evolución de enfermería

Informes de estudios, Hematología Informes de estudios, Hemoterapia

Epicrisis

• Resumen de los eventos durante la internación del páciente.

• Conclusiones

• Perspectivas

• Indicaciones

– Seguimiento domiciliario

– Posteriores internaciones

• Indicador de Calidad de la Atención médica

Otra Legislación:



HCP Historia Clínica Perinatal Resolución 1679/2007

• Apruébase el modelo de Historia Clínica Perinatal (HCP), e incorpórase el mismo al Programa Nacional de Garantía de Calidad de la Atención Médica.

• la DIRECCION NACIONAL DE SALUD MATERNO INFANTIL se encuentra actualmente utilizando la HISTORIA CLINICA PERINATAL (HCP) en los servicios de perinatología, motivo en el cual se fundamenta la incorporación de la misma al PROGRAMA NACIONAL DE GARANTIA DE CALIDAD DE LA ATENCION MEDICA

Auditoría de la Historia Clínica 2010 2da parte

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