Auditoria

Auditoria En Salud

Fabiola Quiroz Vásquez

Docente Universitaria

2009

Principios de la Auditoria

Tres de los principios se refieren primordialmente a las características personales de los propios auditores:

Conducta éticaPresentación justaCuidado profesional debido

Una auditoria es por definición independiente y sistemática y estas características están muy relacionadas con los siguientes 2 principios de la auditoria:

IndependenciaEvidencia

criterios de auditoría

evidencia de auditoría

hallazgos de la auditoría

Términos y definiciones

Conjunto de políticas, procedimientos o requisitos utilizados como referencia

Registros, declaraciones de hecho o cualquier otra información que son pertinentes para los criterios de auditoria y que son verificables

Resultado de la evaluación de la evidencia de la auditoria recopilada frente a los criterios de la auditoria

AUDITORÍA MÉDICAContexto de la Auditoría en el Sector Público

Auditoría Médica

Ley General de Salud Calidad en Salud

Código de Ética CMP Reforma del Sector Salud

Bases Legales de la Auditoría Médica

Ley General de Salud N° 26842 ( 17 de Julio de 1997 )- Título I:

• Artículo 15 f) información veraz, oportuna y completa sobre las condiciones del servicio y la prestación.• Artículo 15 g) Información completa y continuada en

términos comprensibles sobre el diagnóstico, pronóstico y alternativas de tratamiento.

• Artículo 15 i) Informe de alta, copia de epicrisis e HC. • Artículo 29. Sustento en una HC veraz y suficiente de las prácticas y procedimientos realizados.• Artículo 42 . Auditorías internas y externas.

Bases Éticas de la Auditoría Médica• Art 36. Médicos legistas y auditores deben

conformar sus actos a las normas del código.• De la Prescipción médica:

Art. 28. El médico es responsable del contenido de la receta que expide.

Art. 29. Toda prescripción debe efectuarse por escrito en forma clara y precisa, en recetario.

• Art. 46 ....constituye falta contra la ética indicar procedimientos injustificados.

• Art. 74 Comete falta contra la ética el médico que modifique o adultere el contenido de la HC o cualquier otro registro clínico.

Bases Técnicas de la Auditoría Médica

CALIDAD EN SALUD

Definición de la Calidad (OMS) • Alto nivel de excelencia profesional• Uso eficiente de recursos• Mínimo riesgo para el paciente• Alto grado de satisfacción del paciente• Impacto final en la salud

Escenario Competitivo

EntornoEntornoNacional Nacional EntornoEntorno

Nacional Nacional

EntornoEntornoInternacional Internacional

EntornoEntornoInternacional Internacional

• Gestión operativa poco Gestión operativa poco inovadorainovadora

• Tecnología y Know-How Tecnología y Know-How atrazadosatrazados

• Competir con productos y Competir con productos y servicios de calidad y costosservicios de calidad y costos

• Mejoramiento, innovación y Mejoramiento, innovación y reingenieria de procesos reingenieria de procesos

• Gerencial/manejo de procesosGerencial/manejo de procesos• Fuerzas competitivasFuerzas competitivas

Em

pres

aE

mpr

esa

Em

pres

aE

mpr

esa

EMPRESAEMPRESAEMPRESAEMPRESA

• GobiernoGobierno• Mercado de clientesMercado de clientes• Mercado de Mercado de

proveedoresproveedores• Competencia local Competencia local

Influ

enci

aIn

fluen

cia

Influ

enci

aIn

fluen

cia

• Globalización de los mercadosGlobalización de los mercados• Economía libre de mercadoEconomía libre de mercado• Desaparición de barreras y Desaparición de barreras y

proteccionismoproteccionismo• Privatización de empresasPrivatización de empresas• Mas mercados, menos gobiernoMas mercados, menos gobierno• Gobierno protege consumidor, Gobierno protege consumidor,

controla empresascontrola empresas• Gobierno norma y controla, no Gobierno norma y controla, no

participaparticipa• Libre y leal competenciaLibre y leal competencia• Ofeta y demanda regulan precioOfeta y demanda regulan precio• Alta competitividad Alta competitividad

PolíticaPolíticaSocialSocialTecnologíaTecnologíaEconómicaEconómicaLegalLegalFinancieraFinancieraComercialComercialEcologíaEcología

Ent

orno

Ent

orno

Ent

orno

Ent

orno

Tres Dimensiones de la Calidad de los Servicios de Salud

Lo que los clientes y quienes los cuidan; en individuos o como poblaciones requieren del servicio.

Si el acto médico se lleva a cabo bajo técnicas y procedimientos estandarizados y protocolizados.

Si el servicio cubre las necesidades del cliente tal como la definen los estándares de organización y entrega del servicio.

El uso de los recursos de forma más eficiente y productiva dentro de los límites y directivas establecidas por los estamentos superiores y/o quienes compran los servicios

Calidad de

la Gerencia

Calidad para

el cliente

Calidad de los

Servicios

Auditoría médica

Auditoría clínica

Gerencia de Riesgos y SeguridadValoración de CalidadAcreditación

Investigación confidencial

Investigación con trazadores

Investigación de Resultados

Mejoramiento continuo de la calidad

Medicina Basada en la Evidencia

Reingenieria de Procesos

Revisión de Pares

Auditoria Clínica

Auditoria Organizativa

Círculos de Calidad

Control de Calidad

Garantía de Calidad

Gerencia de Calidad TotalBenchmarking

Acreditación

Auditoria Clínica

Auditoria Organizativa

Benchmarking

Círculos de Calidad

Control de Calidad

Garantía de Calidad

Gerencia de Calidad Total

Gerencia de Riesgos y Seguridad

Investigación confidencial

Investigación con trazadores

Investigación de Resultados

Mejoramiento continuo de la calidad

Medicina Basada en la Evidencia

Reingenieria de Procesos

Revisión de Pares

Valoración de Calidad

PLAN DE IMPLANTACIÓN DE GESTIÓN DE LA CALIDAD

Y AUDITORÍA MÉDICA EN LOS SERVICIOS PÚBLICOS

PEI - POA MOF – ROF EVALUACIÓN EVALUACIÓNHISTORIA CLÍNICA HERRAMIENTAS IMPACTO PROTOCOLOS DE CALIDAD COSTOSRECERTIFICACIÓN PCI

3 – 6 MESES 6 – 12 MESES 1 AÑO a +

Estructura Proceso ResultadoIndicadores Indicadores Indicadores

¿Con qué recursos cuento?

• Bases legales y técnicas

• Fuentes de Auditoría Médica: Historia Clínica , Protocolos, Manuales, registros

• Sistemas de información

• Recursos materiales y humanos

PROGRAMA HOSPITALARIO DE GESTIÓN DE CALIDAD

• Auditoría Médica• Acreditación • Procesos: Supervisión - Evaluación - Monitoreo • Comité Hospitalario de Mortalidad e Infecciones

Hospitalarias• Comité de Evaluación Anátomo – Clínica Clínica – Radiológica - laboratorio• Garantía de calidad y Mejora Continua• Satisfacción del paciente y Recurso Humano

Autoridad para el programa (5.1)

Definir el programa (5.2, 5.3)

Implementar el programa (5.4, 5.5)

Seguir y revisar el programa (5.6)

Acción de mejora (5.6)

Competencia de los auditores (7)

Actividades de auditoria (6)

Gestión de un Programa de Auditoria

Objetivos/extensiónResponsabilidadesRecursosProcedimientos

Evaluación de auditoresAsignación de equipos de auditoresDirección de actividades de auditoríaRegistro

Preparación de las actividades de auditoria in situ (6.4)

Preparación del Plan de Auditoria Alcance y objetivo de la Auditoria Documentos de referencia Requisitos de la Norma a auditar Area/Departamento Local y fecha de Auditoría Hora y duración estimada de las actividades Responsable del área Auditada Auditor Líder / Auditor Reunión de apertura (Fecha,hora,local) Reunión de Cierre (Fecha,hora,local) Itinerario

ENERO FEBRER MARZO ABRIL MAYO JUNIO JULIO AGOSTO SETIEMB OCTUBR

PROCESOSA AUDITAR A AUDITAR

P

R

P

R

P

R

P

R

P

R

P

R

P

R

P

R

P

R

P

R

P

R

P

R

P

R

P

R

P

R

P

R

P

R

P

R

P

R

P

R

ELABORADO POR: REVISADO POR

MESES

SEMANAS

PORCENTAJE DE CUMPLIMIENTO PROMEDIO (%)

AREA

Ejemplo – PROGRAMA DE AUDITORIA

PLAN DE AUDITORIA

DIA 1: Horario Auditor . Area a Auditar Tema Auditar

Reunión de Apertura

REUNION DE CIERRE

Ejemplo – PLAN DE AUDITORIA

CICLO DE LA AUDITORÍAEstablecimientoEstándares

Medición

Comparar con Estándares

Identificar Oportunidadesde mejora

Planear Cambios

ImplementarCambios

Evaluar los Cambios

Revisión de Estándares

Planear

EjecutarControlar

Corregir

Actividades de AuditoriaIniciación de la auditoria (6.2)

Revisión de la documentación 6.3)


Actividades de auditoria in situ (6.5)

Informe de la auditoria (6.6)

Finalización de la auditoria (6.7)

Seguimiento de la auditoria (6.8)

Iniciación de la auditoria (6.2)

• Designación del auditor jefe del equipo

• Definición de los objetivos, el alcance y los criterios de auditoriaa) determinar el grado de conformidad del sistema de gestión

del auditadob) evaluar la capacidad del sistema del gestión para asegurar

los requisitos reglamentarios y contractualesc) evaluar la eficacia del sistema de gestión para lograr los

objetivos especificadosd) identificar áreas de mejora potencial del sistema de gestión


• Determinación de la viabilidad de la auditoria a) información suficiente para planificar la auditoria b) cooperación adecuada del auditado c) disponibilidad de tiempo y recursos• Establecimiento del equipo auditor a) objetivos, alcance y criterios b) duración estimada de la auditoria c) asegurarse de la independencia del equipo auditor d) capacidad de los miembros del equipo auditor e) equipo en conjunto cubran el conocimiento y las

habilidades necesarias


• Establecimiento del contacto inicial con el auditado

a) establecer los canales de comunicación b) información sobre el cronograma y equipo auditor c) requerir acceso a los documentos pertinentes d) determinar reglas de seguridad aplicables al lugar e) hacer los preparativos para la auditoría


Tareas del Equipo auditor

Revisar información pertinente relacionada con su parte de la auditoria y preparar los documentos de trabajo necesarios para estas asignaciones

Responsabilidad a cada miembro para auditar:

procesos

funciones

lugares

áreas

actividades

Revisión de la documentación (6.3)

ConformeCriterios de auditoria

Continuar con el proceso

Inadecuada

Comunicar

No continuar hasta que se resuelva el problema

Documentación del Sistema

Conformidad documentaria

del SGC

SGC-R-XXX LISTA DE VERIFICACION

Documento(s) de Referencia: Página ..... de ...... Fecha:

Auditor: Auditado:

equisitos C NC

O NA Comentarios/Observaciones

III. AUDITORIAS DEL SISTEMA DE GESTION DE LA CALIDAD

Realización de las actividades de auditoria in situ (6.5)

REUNION DE APERTURA

• Presentación de los auditores• Metodología de la Auditoria• Alcance y objetivos • Discusión del análisis de la documentación• Acordar el Itinerario• Confirmar los acompañantes de la auditoria• Disposiciones logísticas

Comunicación durante la auditoria

• Para intercambiar información• Comunicar las evidencias recopiladas en la

auditoria al auditado• Reconfirmar el plan de auditoria


Recopilación y verificación de la información

Tres criterios de evaluación:• la existencia• funciona correctamente• es efectivo


Métodos:• entrevistas• observación de las actividades• revisión de documentos

AUDITARAUDITAR

DOCUMENTACIÓNPERSONAL

PROCESO MATERIALES, ITEMS Y EQUIPOS

Generación de hallazgos de auditoria

Evidencia de auditoria

Criterios de auditoria

Hallazgos de auditoria


SACSSACS

Conclusiones de auditoria

a) Conformidad del sistema de gestión con los criterios de auditoria

b) Eficaz implementación y mantenimiento del sistema de gestión

c) Capacidad del proceso para asegurar la continua viabilidad, adecuación y eficacia del sistema de gestión

Presentación de los resultados al área auditada Explicar con exactitud las no Conformidades Estar preparado para justificar las no

conformidades Dar oportunidad al auditado de explicar

información discrepante Obtener del auditado métodos para corregir las

no conformidades

Actividades de auditoria in situ (6.5)

Realización de la reunión de cierre

Informe de la auditoria (6.6)

Estructura:Estructura: Alcance y objetivos de la auditoríaAlcance y objetivos de la auditoría Identificación de los auditoresIdentificación de los auditores Personas contactadasPersonas contactadas fecha de la Auditoríafecha de la Auditoría Normas de referenciaNormas de referencia Descripción de las no conformidades encontradasDescripción de las no conformidades encontradas Eficacia del Sistema para el cumplimiento de los Eficacia del Sistema para el cumplimiento de los

requisitos de la Norma y documentosrequisitos de la Norma y documentos Lista de distribución del informeLista de distribución del informe Adjuntar: SAC y ObservacionesAdjuntar: SAC y Observaciones

• Ético – imparcial, sincero, honesto y discreto• De mentalidad abierta• Diplomático• Observador• Perceptivo• Versátil – capaz de adaptarse a diferentes situaciones• Tenaz – persistente, orientado a la consecución de los

objetivos• Decidido• Seguro de si mismo – actúa y funciona en forma

independiente a la vez que se relaciona eficazmente

con otros

Cualidades personales

Un auditor debe ser:

UNA AUDITORIA NO ES:

• Para eludir responsabilidades• Para dilatar soluciones• Para resolver problemas coyunturales• Para generar conflictos• Ejecutiva

no es gasto, es inversión ......es herramienta de gestión

La Historia Clínica como enfoque analítico de Sistemas

• Comprendido como un proceso• Centrado en in y out-puts del sistema• Usa datos científicos y validados• Instrumento principal para la auditoria,

facturación y codificación internacional• Documento médico legal• La HC como sistema de información

Historia Clínica

• “El mejor seguro que posee un médico, una enfermera en sus manos, es una Historia Clínica correctamente llevada de su acto profesional”

Historia Clínica según Hayt

El archivo de historias clínicas en un Hospital es el espejo en el cual se refleja el progreso médico de una institución

IMPORTANCIA DE LA IMPORTANCIA DE LA HISTORIA CLINICAHISTORIA CLINICA

• MEDICA

• LEGAL

• ADMINISTRATIVA - INSTITUCIONAL

• DOCENCIA E INVESTIGACION CLINICA

• FINANCIAMIENTO (Seguros)

PROBLEMAS MAS FRECUENTES CON LA HISTORIA CLINICA

• GENERACION• Numeración incorrecta• Datos incompletos• Datos errados• Datos falsos• ARCHIVO• Ordenamiento• Ubicación• Conservación• Tiempo de Permanencia• Espacio físico requerido• DISPOSICION• Letra ilegible o criptica• Registro incompletos• Desorden y pérrdida total o parcial

La Historia ClínicaNaturaleza y Propiedad

• ¿Del paciente?

• ¿Del médico?

• ¿Del centro asistencial?

• Teorías integradoras

PROPIEDAD DE LA HISTORIA CLINICA

• INFORMACIÓN Paciente

• DOCUMENTO FISICO Institución

• NO HAY PROPIEDAD INTELECTUAL

• En la Auditoría de la Historia Clínica:

• Lo que NO está escrito NO EXISTIO

La UNICA forma de afrontar una presunta MALA PRAXIS en el Acto Médico es DEMOSTRANDO OBJETIVA Y PLENAMENTE

que el Paciente o sus Familiares NO TIENEN RAZON.

• Si ello no se puede demostrar, entonces hay que asumir la responsabilidad ante la fundamentada denuncia.

• La Historia Clínica es un valioso instrumento para demostrar lo correcto del Acto Médico.

• LA HISTORIA CLINICA PUEDE ABSOLVERNOS O CONDENARNOS.

LA HISTORIA CLINICA PUEDE ABSOLVERNOS O CONDENARNOS.

LA HISTORIA CLINICA PUEDE ABSOLVERNOS O CONDENARNOS.

CARACTERISTICAS DE LA HISTORIA CLINICA

• Confidencialidad

• Seguridad

• Disponibilidad

• Única

• Legible

• REQUISITOS DE LA HISTORIA CLINICA

• Veracidad• Exacta• Rigor técnico de los registros• Coetaneidad de los registros• Completa• Identificación del profesional• Etc.

La UNICA forma de afrontar una presunta MALA PRAXIS en el Acto Médico es DEMOSTRANDO OBJETIVA Y PLENAMENTE que el Paciente o

sus Familiares NO TIENEN RAZON.

• Si ello no se puede demostrar, entonces hay que asumir la responsabilidad ante la fundamentada denuncia.

• La Historia Clínica es un valioso instrumento para demostrar lo correcto del Acto Médico.

LA HISTORIA CLINICA PUEDE ABSOLVERNOS O

CONDENARNOS.

AUDITORIA ENFERMERIA

“Conjunto de acciones destinadas a la evaluación de la atención médica, mediante el análisis de su

programa, contenidos, procesos y confrontación con normas vigentes orientadas al logro del mejoramiento de la calidad y rendimiento”.

“AUDITORÍA EN ENFERMERIA:

OBJETIVOS

Educación médica continuaIncrementar efectividad de prestacionesUso eficiente de recursos disponiblesSatisfacción del paciente

Auditoría EN ENFERMERIA:

• Objetivos Específicos

Actualizar el conocimiento y la información.

Actualizar y reeditar las normas y protocolos.

Analizar y evaluar la función y ejercicio de la La medicina.

Preservar derechos de los pacientes.

Evaluar calidad de atención de enfermería.

Estudiar y analizar quejas y denuncias.

Estudiar de oficio situaciones anormales.

Auditoria de costos institucionales

Marco conceptual de la Auditoria EN ENFERMERIA

• Proceso de atenciónEnfermeria

• características:– Oportunidad– Suficiencia– Continuidad– Integralidad– Lógica Científica

ATENCION DE SALUD “Serie de actividades que se emprenden con la finalidad de

restablecer, preservar o acrecentar el bienestar física y mental

de las personas”.

• ATENCION ENFERMERIA:

...Y POR ÚLTIMO

Es necesario motivar y sensibilizar a los profesionales de la salud para centrar el procedimiento en la búsqueda de la mejora del acto de ENFERMERÍA teniendo como soporte la participación voluntaria y la no existencia de mecanismos punitivos

MUCHAS GRACIAS

AUDITORÍA MÉDICA ORIENTADA A ISO 9000

• ENFOCADO A :

PROCESOS

PACIENTES

MEJORA CONTINUA

MediciónMedición

Diagrama de Diagrama de DispersiónDispersión

Gráfica de ControlGráfica de Control

PROCESOS HERRAMIENTAS DE CALIDAD Y CONTROL ESTADÍSTICO

HistogramaHistograma

Variable 2Variable 2

Variable 1Variable 1

##

Variable/AtributoVariable/Atributo

Tiempo de MediciónTiempo de Medición

LSCLSC

LMLM

LICLIC

MétodosMétodos MaquinasMaquinas

Medio Medio AmbienteAmbiente

MaterialesMateriales Mano de ObraMano de Obra TipoTipo

MedidaMedida

TiempoTiempo

Diagrama de FlujoDiagrama de Flujo

Diagrama de ParetoDiagrama de Pareto

##

PROCESOS HERRAMIENTAS DE CALIDAD Y CONTROL

ESTADÍSTICO

Diagramas Causa y Diagramas Causa y EfectoEfecto

AUDITORÍA BASADA EN EVIDENCIAS

Enfoque Bidimensional :

• Búsqueda de evidencias conocimientos válidos

• Búsqueda de evidencias conformes o no conformes

MBE Y AUDITORÍA CLÍNICA

• La auditoría es un proceso ideal para la aplicación de la MBE

• MBE y auditoría combinación del modelo de decisión

• MBE debe ser una aliada de la auditoría clínica

AUDITORÍA BASADA EN EVIDENCIA Y NORMAS ISO

EVIDENCIA OBJETIVA ( 3.8.1 ) Datos que respaldan la existencia o veracidad de algo. Puede obtenerse mediante observación, medición u

otros medios.

EVIDENCIA DE LA AUDITORÍA ( 3.9.4 ) Registros(3.7.6) declaraciones de hechos o cualquier

otra información (3.7.1) que son pertinentes para los

criterios de auditoría(3.9.3) y que son verificables.

LOS SIETE PRINCIPIOS DE LA AUDITORIA PARA IDENTIFICAR OPORTUNIDADES DE

MEJORA EN LOS SECTORES PÚBLICOS

• Autoridades y staff médico deben definir explícitamente sus responsabilidades sobre la calidad de atención

• Staff médico debe organizarse para definir responsabilidades en AM y tomar acciones para mejorar el desempeño clínico

• Cada hospital y especialidad médica deben concertar un programa de AM en donde todos los médicos participen

• La AM debe ser relevante, objetivo, cuantificable, repetible y ser capaz de producir cambios en la organización del servicio y la práctica clínica

• Los médicos deben tener los recursos necesarios para realizar la AM• El resultado del proceso de AM debe estar documentado• La AM debe estar sujeta a evaluación

¿CÓMO HEMOS LLEGADO HASTA AQUÍ?

Rol de las otras Instituciones Públicas

• Antecedentes históricos y correlato evolutivo• Colegio Médico• Ministerio de salud• Del HN G. Almenara a los Hosp. Nacionales• Instituciones privadas• Diplomados de Auditoría Médica.UNMSM• Otros eventos de Auditoría en Salud

GRACIAS

Auditoria

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