Atlas de Hemofilia

ATLAS DE HEMOFILIA

ATLAS DE HEMOFILIACoordinador

Vctor Jimnez Yuste

Servicio de HematologaUnidad de Hemostasia

Hospital Universitario La Paz. Madrid

2013 Momento Medico s.r.l.Momento Medico s.r.l.Via Terre Risaie, 13, 84131-Salerno (Italia)E-mail: [email protected]

ISBN: 88-8160-236-9

Esta obra se presenta como un servicio a la profesin mdica. El contenido de la misma refleja las opiniones, criterios, conclusiones y/o hallazgos propios de sus autores, los cuales pueden no coin-cidir necesariamente con los del coordinador o del patrocinador.Todos los derechos reservados. Queda rigurosamente prohibida la reproduccin total o parcial de esta obra por cualquier medio o procedimiento, sin permiso previo, por escrito, de la editorial.

NDICE DE AuTOrES

Carmen AltisentUnidad de HemofiliaHospital Vall dHebron. Barcelona

Maria Teresa lvarez RomnServicio de HematologaUnidad de HemostasiaHospital Universitario La Paz. Madrid

Daniel Bernabeu TaboadaServicio de Diagnstico por ImagenHospital Universitario La Paz. Madrid

Javier Batlle FonrodonaServicio de Hematologa y HemoterapiaXerencia de Xestin Integrada de A Corua

Mariana Canaro HirnykServicio de HematologaHospital Universitario Son EspasesPalma de Mallorca

Faustino GarcaServicio de Hematologa y HemoterapiaHospital Universitario Virgen de la Arrixaca. Murcia

Vctor Jimnez YusteServicio de HematologaUnidad de HemostasiaHospital Universitario La Paz. Madrid

Mara Fernanda Lpez FernndezServicio de Hematologa y HemoterapiaXerencia de Xestin Integrada de A Corua

Jos Flix Luca CuestaServicio de HematologaHospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza

Mnica Martn SalcesServicio de HematologaUnidad de HemostasiaHospital Universitario La Paz. Madrid

Maria Eva Mingot CastellanoServicio de Hematologa y HemoterapiaHospital Regional Universitario Carlos Haya. Mlaga

Ramiro NezUnidad de HemofiliaHospital Universitario Virgen del Roco. Sevilla

Mara Jos PalomaServicio de HematologaComplejo Hospitalario de Navarra

Sofa Prez-AlendaDepartamento de FisioterapiaUniversidad de Valencia

Almudena Prez RodrguezServicio de Hematologa y HemoterapiaXerencia de Xestin Integrada de A Corua

Felipe Querol FuentesUnidad de Hemostasia y TrombosisServicio de Hematologa y HemoterapiaHospital Universitario y Politcnico la FE de Valencia

E. Carlos Rodrguez-MerchnServicio de Ciruga OrtopdicaHospital Universitario La Paz. Madrid

Jos Antonio Romero GarridoServicio de FarmaciaHospital Universitario La Paz. Madrid

Carmen SedanoServicio de Hematologa.Hospital Universitario Marqus de Valdecilla. Santander

Mar Tapia VieServicio de Diagnstico por ImagenHospital Universitario La Paz. Madrid

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prLOgO

En la era actual, regida por una amplia difusin y fcil acceso de la informacin a travs de medios electrnicos para la mayora de los profesionales de la salud, se ha dejado en un se-gundo plano el hecho de que gran parte del conocimiento se hace a travs de la visualizacin de imgenes.

Prestigiosas revistas mdicas en diferentes campos de la medicina, mantienen en su ndice un espacio dedicado a imgenes que faciliten el entendimiento de datos relevantes de algunas patologas.

La motivacin que nos impuls al desarrollo del atlas, fue intentar cubrir un vaco en este tipo de publicaciones, y concretamente en el campo de las coagulopatas

Los diferentes aspectos de la Hemofilia y otras patologas hemorrgicas afines se han abordado de una forma resumida, actualizada y posiblemente ms amable debido a la incorporacin de un importante nmero de imgenes, grficos y tablas. Adicionalmente y gracias al esfuerzo de los autores, y a la ayuda de las nuevas tecnologas, ha sido posible la creacin de un banco de imgenes de inestimable ayuda para los profesionales dedicados a este campo.

Para llevar a cabo este reto, se ha contado con la participacin de una parte importante de los expertos ms relevantes a nivel nacional en el tema, cuyos conocimientos han enriquecido el objetivo que impuls esta obra.

Esperamos que nuestra modesta contribucin sea de utilidad a todos aquellos profesionales que de algn modo pueden estar implicados en el campo de las coagulopatas congnitas.

A nivel personal como coordinador de este tratado, quisiera dar las gracias a todos los colabo-radores que han aportado su experiencia, conocimientos y profesionalidad en la confeccin del mismo. Sin ellos este trabajo hubiera sido impensable y no hubiera tenido razn de ser.

Agradezco a la Sociedad Espaola de Trombosis y Hemostasia (SETH) su auspicio institucional y, no puedo olvidarme, de Baxter, S.L. por su apoyo incondicional en el desarrollo del atlas.

Me gustara hacer una mencin especial a Soledad Ruiz, Ramn Vicente y a Rosario Femena por su entusiasmo desde el inicio del proyecto, as como a mis compaeros de trabajo que me han ayudado a conseguir que el atlas llegue a su fin.

Dr. Vctor Jimnez YusteServicio de Hematologa. Unidad de Hemostasia

Hospital Universitario La Paz. Madrid

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NDICE DE CONTENIDO

ndice de autores . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . VII

Prlogo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . IX

ndice de contenido . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . XI

Bloque 1

laboratorio

Captulo 1 . Fisiologa de la hemostasia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3

Introduccin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3Endotelio vascular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3Hemostasia primaria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4Coagulacin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5El sistema fibrinoltico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7

Captulo 2 . Laboratorio en coagulopatas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13

Introduccin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13Fase preanaltica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14Mtodos especficos para la valoracinde la hemostasia primaria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15Mtodos especficos para la valoracinde la hemostasia secundaria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19Mtodos para la valoracin de la fibrinlisis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20Pruebas globales de la hemostasia (Pg) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22

Bloque 2

Hemofilia: clnica hemorrgica

Captulo 3 . Hemartrosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35

Introduccin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35Hemartrosis aguda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36Artropata hemoflica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37Tratamiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40Conclusin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42

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NDICE DE CONTENIDO

Captulo 4 . Hematomas musculares . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53Introduccin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53Tratamiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55Hematoma del iliopsoas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56Pseudotumor hemoflico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56

Captulo 5 . Hemorragia cerebral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63Introduccin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63Frecuencia de aparicin de las hemorragias cerebrales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63Factores de riesgo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64Relevancia del tipo de tratamiento: profilaxis frente a demanda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65Formas de presentacin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66Tratamiento en pacientes hemoflicos sin inhibidor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66Tratamiento en pacientes hemoflicos con inhibidor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67

Captulo 6 . Ciruga . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73

Introduccin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73Recomendaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74

Captulo 7 . Sangrados en otras localizaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83Introduccin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83Hematuria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84Hemorragias gastrointestinales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85Hemorragias de la cavidad oral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87Manifestaciones hemorrgicas inusuales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88

Bloque 3

Hemofilia: tratamiento

Captulo 8 . Modalidades teraputicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97Introduccion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97Modalidades teraputicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98Tratamiento a demanda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98Tratamiento profilactico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100Tratamiento domiciliario . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101Tratamientos adyuvantes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101

- XIII -

NDICE DE CONTENIDO

Captulo 9 . Accesos vasculares . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107

Introduccin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107Tipos de accesos venosos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107

Bloque 4

Hemofilia: inhibidores

Captulo 10 . Inhibidores . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 121

Introduccin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 121Factores de riesgo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 121Diagnstico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 122Tratamiento de induccin de inmunotolerancia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123Tratamiento de los episodios hemorrgicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 124Profilaxis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 124Ciruga . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 125

Bloque 5

Hemofilia: musculoesqueltico

Captulo 11 . Sinoviortesis y ciruga ortopdica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 135

Introduccin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 135Sinoviortesis radiactiva en hemofilia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 136Ciruga ortopdica en hemofilia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 138Conclusiones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 142

Captulo 12 . Tcnicas de imagen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 149

Artropata hemoflica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 149Hematomas intramusculares . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 154Pseudotumor hemoflico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 155Otras complicaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 156

Captulo 13 . Rehabilitacion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 167

Resumen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 167Introduccin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 168

- XIV -

Papel de la rehabilitacion en la infancia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 169Evaluacion clinica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 169Evaluacion radiolgica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 172Lesiones frecuentes en el paciente hemoflico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 173Conclusiones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 176

Captulo 14 . Fisioterapia, ejercicio fsico y deporte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 187

Resumen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 187Introduccin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 188La fisioterapia en el paciente hemoflico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 188Beneficios de la prctica regular de ejercicio fsico y deporte en el paciente hemoflico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 190Recomendaciones sobre la prctica de ejercicio fsico y deporte en la poblacin hemoflica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 190Conclusiones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 192

Bloque 6

Coagulopatias: situaciones especficas

Captulo 15 . Manejo del neonato . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 201

Introduccin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 201Seguimiento del embarazo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 202Determinacin de sexo fetal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 202Va del parto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 202Monitorizaciones fetales durante el parto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 203Diagnstico de hemofilia en el neonato . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 203Pruebas metablicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 203Administracin de vitamina k . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 204Vacunacin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 204Tcnicas de imagen para deteccin de sangrado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 204Administracin de concentrados de factor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 205Manejo de neonatos que puedan ser portadoras de la enfermedad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 205

Captulo 16 . Mujer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 217

Introduccin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 217

NDICE DE CONTENIDO

- XV -

Menorragia y enfermedad de von Willebrand (EvW) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 218Menorragia en portadoras de hemofilia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 221Embarazo y parto en portadoras de hemofilia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 221Embarazo y parto en enfermedad de von willebrand . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 222

Bloque 7

Hemofilia adquirida

Captulo 17 . Hemofilia adquirida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 231

Definicin y conceptos bsicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 231Etiopatogenia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 233Cuadro clnico. Diagnstico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 234Tratamiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 236Factores pronstico, morbimortalidad y recadas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 238

Bloque 8

enfermedad de von Willebrand

Captulo 18 . Enfermedad de von willebrand . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 245

Introduccin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 245Estructura, biosintesis y funciones biologicas del FVW . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 246Diagnostico de la EvW . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 246Clasificacion de la EvW . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 248Aspectos moleculares del FVW . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 249Tratamiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 249

Bloque 9

otras coagulopatas poco frecuentes

Captulo 19 . Otros dficits . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 269

Introduccin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 269Prevalencia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 270Sospecha diagnstica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 270Pruebas diagnosticas de laboratorio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 271

NDICE DE CONTENIDO

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Estudio gentico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 272Manifestaciones clnicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 273Tratamiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 275

ndICes

ndice analtico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 289

ndice de abreviaturas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 297

NDICE DE CONTENIDO

Laboratorio

Bloque 1

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CAPTULO 1

FISIOLOgA DE LA HEMOSTASIAVctor Jimnez Yuste y Jos Antonio Romero Garrido

Introduccin

Endotelio vascular

Hemostasia primaria

Coagulacin

El sistema fibrinoltico

Figuras

Artculos recomendados

INTRODUCCIN

La hemostasia es un proceso dinmico que permite al organismo detener el dao producido por una lesin a nivel vascular, mantener la sangre en un estado fluido en condiciones fisiol-gicas y finalmente retirar el coagulo formado tras la reparacin del dao vascular. Para enten-der la fisiologa es necesario describir sus principales componentes: el endotelio vascular, la funcin plaquetaria, la coagulacin y la fibrinlisis.

ENDOTELIO VASCULAR

El revestimiento endotelial de la pared de los vasos participa de forma esencial en la preven-cin de los fenmenos trombticos. Una de las funciones bsicas del endotelio vascular es la de ser una barrera entre los elementos circulantes por el torrente sanguneo, fundamental-mente las plaquetas y el subendotelio. Son las propias clulas endoteliales las encargadas de la sntesis de la membrana y la matriz subendotelial. Esta matriz subendotelial est conformada por una serie de protenas, tales como el colgeno, la fibronectina y el Factor von Willebrand (FVW), que actan ante la exposicin de la matriz subendotelial tras la lesin vascular. Pero no

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slo debemos entender al endotelio como una cubierta protectora, las clulas endoteliales desempean un papel fundamental mediante una serie de procesos metablicos en el control del tono muscular de los vasos, sobre las plaquetas y sobre los elementos que conforman la cascada de la coagulacin. Las clulas endoteliales producen xido ntrico y prostaglandina I2 (prostaciclina), ambos elementos fundamentales en la relajacin del msculo liso y la dilata-cin vascular.

El endotelio vascular es un elemento fundamental en la hemostasia en la que interaccionan de forma activa elementos reguladores en la prevencin de fenmenos trombticos, pero que bajo determinados estmulos tanto fisiolgicos como patolgicos, puede ser favorecedores de producir eventos procoagulantes (Figura 1.1).

HEMOSTASIA PRIMARIA

Las plaquetas circulantes normales son pequeas clulas anucleadas, de forma discoidea que en condiciones fisiolgicas circulan en la periferia de los vasos sin interaccionar entre ellas ni con la superficie endotelial, gracias fundamentalmente a la accin de las clulas endoteliales que producen inhibidores plaquetarios como la prostaglandina I2 (prostaciclina) y xido n-trico y adems metabolizan agonistas plaquetarios como el ADP o la trombina a productos inactivos. Cuando tras una lesin vascular se expone el subendotelio vascular las plaquetas circulantes entran en contacto con la matriz subendotelial y se adhieren al colgeno expuesto en el subendotelio a travs del receptor gPVI y al FvW a travs de la gPIb-V-IX (Tabla 1.1). Esta interaccin hace que las plaquetas inicien el proceso de activacin y experimenten un cambio conformacional con la formacin de pseudpodos. (Figura 1.2). La unin del gPIb-V-IX plaque-tario al FVW provoca la transduccin de la seal plaquetaria, tras lo cual se observa un cambio conformacional en otro receptor de integrinas, la gPIIb/IIIa. Los procesos fundamentales que se producen tras la interaccin de las plaquetas con el subendotelio consisten bsicamente en el cambio conformacional que se sufre la plaqueta, favoreciendo la expresin de la gPIIa/IIIb. Esta glicoprotena permite la interaccin con el fibringeno, lo que facilita la agregacin plaqueta-ria. Asimismo en las plaquetas se producen fenmenos de activacin, a travs de dos vas: la va de los inositoles y la va metablica del cido araquidnico. Lo que se obtiene a travs de ests dos vas es la formacin de segundos mensajeros, que se encargan a su vez de la transduccin de las seales implicadas en la secrecin y activacin plaquetaria. Las plaquetas responden a la mayora de los agonistas solubles a travs de los receptores gPCR. La plaqueta tras su activacin tambin ofrece una superficie para la generacin de trombina por receptores especficos de los factores de coagulacin FV, FXI y FVII, por la unin del FIXa, FXa y del complejo FVIII-FvW y a travs de un fosfolpidos cargado negativamente como es la fosfatidilserina.

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Tabla 1.1. ligandos y receptores de adhesin plaquetaria

LIGANDO RECEPTORES

FVW GPIBV-IX

Colgenoalfa2/beta1GPVI

Podoplanina CLEC-2

FVWFibronectinaFibringeno

alfa2b/beta3

FibronectinaVitronectina

alfaV/beta3

Trombospondina CD36

Fibronectina alfa5/beta1

Laminina alfa6/beta1

COAGULACIN

En el momento actual, la mayora de los investigadores afirman que los mecanismos que regu-lan la coagulacin se basan en la formacin de complejos proteicos, consistentes en una serin proteasa (vitamina k dependiente) activada por un cofactor que facilita la unin a membranas, unido todo ello a una membrana (Figura 1.3). Aunque cada uno de estos complejos vitamina-k dependiente muestran una especificidad y actividad proteoltica discreta, los complejos tie-nen ciertos rasgos comunes.

Los principales mecanismos reguladores asociados con la expresin de los complejos de en-zimas vitamina-k dependientes son los siguientes: la conversin de un cimgeno vitamina-k dependiente a una serin proteasa, la activacin proteoltica de un pro-cofactor plasmtico a un cofactor activo en el caso del FV y FVIII, o la expresin en la membrana de un cofactor de membrana integral en el caso del FT o trombomodulina, y la presentacin de la superficie de membrana adecuada, bien va dao celular, o bien va activacin de citocinas.

As, se conoce que aproximadamente el 1% al 2% de las molculas de FVII que circulan en la sangre se encuentran en forma activada por la accin sobre la Arg152 para alcanzar la serin proteasa FVIIa. Sin embargo, el sitio activo de esta enzima no es expresado de forma eficiente, a menos que se una al factor tisular (FT). Se ha observado, que en condiciones fisiolgicas, el factor FVIIa sin FT no puede expresar actividad frente al FIX o FX (Figura 1.4).

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El producto inicial del complejo formado por el FT-FVIIa en el lugar de la lesin es la con-versin de FX en FXa. Este FXa puede generar una pequea cantidad de trombina, me-diante una reaccin muy poco eficiente. Sin embargo una vez producida esta trombina y potencialmente el FXa formado, activan pequeas cantidades de FV a FVa y FVIII a FVIIIa y activar del mismo modo a las plaquetas. Por otro lado, una vez que el FXa es generado, puede contribuir a activar al FIX mediante una reaccin realizada por el complejo FVII-factor tisular.

Estas dos activaciones de pro-cofactores son esenciales para la formacin de unas reac-ciones eficientes, FIXa-FVIIIa (Xasa intrnseca, la cual convierte FX en FXa, y FXa-FVa (pro-trombinasa), la cual convierte la protrombina en trombina. La via del factor IXa-factor VIIIa es aproximadamente 50 veces ms eficiente que la activacin del factor X por el complejo FVIIa-factor tisular. Adems el inhibidor de la va del factor tisular (TFPI), un inhibidor de alta afinidad poco abundante existente en el endotelio y en las clulas vasculares, se une al producto del complejo FXa-FVIIa-FT, para limitar la produccin de factor Xa y factor IXa a travs de esta va. Una vez que esto ocurre, el factor Xa slo puede ser producido por el complejo factor IXa-factor VIIIa. De ah la importancia de estas dos molculas y la patologa acompaante a sus deficiencias (Figura 1.6). La Trombina es la enzima fundamental que se genera en este proceso de la coagulacin, que es capaz de transformar una protena soluble como es el fibringeno, en una red polimrica insoluble como es la fibrina. Un efec-to recientemente identificado de la trombina unida a la trombomodulina es su capacidad para inhibir la fibrinlisis mediante la activacin del TAFI (thrombin activable fibronolysis inhibitor).

La trombina procoagulante activa plaquetas, genera los fibrinopeptidos A y B del fibringeno, y activa al FXIII. La trombina se une a la trombomodulina que se expresa en las paredes de los vasos. Esta interaccin hace que la trombina pase de ser de una enzima procoagulante a una enzima anticoagulante, activando a la protena C que pasa a protena C activa (PCA) que tiene como sustrato principal al FVa. Como consecuencia de la actuacin sobre el FVa, la actividad del complejo protrombinasa finaliza.

El FVIIIa es tambin sustrato para la accin de la APC. Sin embargo la propia inestabilidad del FVIIIa hace que esta reaccin sea irrelevante desde el punto de vista biolgico. La protena S tambin juega un papel predominante en el proceso de anticoagulacin. Sin embargo aun-que muchas de las funciones de la protena S han sido definidas, ninguna de ellas ha mostrado de forma determinada el papel anticoagulante que juega esta protena. Sin embargo de la patologa derivada de su dficit se infiere que esta molcula juega un papel importante en la regulacin de la anticoagulacin sangunea.

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La antitrombina III acta en diferentes puntos en la inactivacin de la coagulacin, para eli-minar cualquier actividad procoagulante. Finalmente los heparansufatos de la pared vascular aceleran este proceso.

EL SISTEMA FIBRINOLTICO

El sistema fibrinoltico tiene como funcin la lisis de la fibrina depositada en el rbol vascular. Es un sistema reactivo a la activacin de la coagulacin y a la generacin final de trombina. La plasmina, una sernproteasa, es la enzima principal de este sistema. En condiciones fisiolgicas. Circula por el plasma humano en forma de proenzima; el plasmingeno. La transformacin del plasmingeno en plasmina la llevan a cabo los denominados activadores del plasmingeno: el activador tisular del plasmingeno (t-PA) y el activador tipo uroquinasa (u-PA). La plasmina es una enzima inespecfica capaz de degradar a la fibrina, al fibringeno, a los factores de la coagulacin V y VIII y a otros muchos sustratos. Para regular esta actividad proteoltica de la plasmina, el plasma humano posee un inhibidor muy selectivo y potente, llamado alfa2-antiplasmina. Los activadores del plasmingeno tambin estn regulados por los inhibidores de los activadores del plasmingeno tipo I (PAI-1), tipo II (PAI-2) y tipo III (PAI-3). (Figura 1.7).

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Figuras

Figura 1.1

Funciones reguladas por el endotelio vascular.

ENDOTELIO VASCULAR

COAGULACIN

FIBRINLISIS

AGREGACIN PLAQUETARIA

PROLIFERACIN de clulas musculares lisas

vasculares TONO VASCULAR ADHESIN

LEUCOCITARIA

FUNCIN DE BARRERA

MOLCULAS VASOACTIVAS: ADP, Serotonina, metabolitos de AA.

CLULAS CIRCULANTES Plaquetas Leucocitos

FUERZAS FSICAS Flujo sanguneo Presin arterial

Distensin

Figura 1.2

Cambios plaquetarios y formacin de cogulo.

FVW GPIb-V-IX Integrinas FosfaXdilserina GPVI Fibringeno GPCR Fibrina

Autacoides TROMBINA

FII,FIX

FVIII, FV FIX, FX

Subendotelio

Colgeno

Plaquetas

Reposo Cambio de forma AcXvacin Secrecin

AcXvidad procoagulante

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Figuras

FV FXa

3 COMPLEJO

FIX FVIII

2 COMPLEJO

FVII

FT

1 COMPLEJO

Figura 1.3

Complejos proticos de la coagulacin.

Figura 1.4

Unin del factor tisular al FVIIa.

FVIIa

FVII FVII

FVII

FVII FVII

FVII

FVII

FVII FVII FVII

FVII FVII

FVII FVII

FVII

FVII

FVII

FVIIa

FT

FT FT

FT

FT

FT

FT

Figura 1.5

La cascada de la cogulacin

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Figuras

Figura 1.6

generacin de trombina en condiciones fisiolgicas y en paciente afecto de Hemofilia A

D D E

COOH

COOH

H2N NH2

TROMBINA

D D E

D D D EED

FIBRINGENO

MONMERO DE FIBRINA

D D E D D

Polimerizacin y formacin de puentes

PLASMINA

D D

E

COMPLEJOS (DD)E

PLASMINA

D D ED-DMERO FRAGMENTO E

Figura 1.7

Formacin y degradacin de la fibrina

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ARTCULOS RECOMENDADOS

1. Hillman RS. Hemostasis Normal In: Hillman RSA, k.A. Rinder, H.M., editor. Hematologa en la practica clnica. 4 ed ed. Madrid: Mcgraw-HILL Interamericana de Espaa; 2007:5-12.

2. Lawson JH, Butenas S, Mann kg. The evaluation of complex-dependent alterations in human factor VIIa. J Biol Chem 1992;267(7):4834-43.

3. Mateo JS, A. Fontcuberta J. Fisiologa y exploracin de la hemostasia. In: Sans-Sabrafen JBR, C. Vives Corrons JL editor. Hematologa clinica. quinta ed. Madrid: Elsevier; 2007:659-82.

4. Mann kg. Biochemistry and Physiology of Blood coagulation. Thromb Haemost 1999;82:165-74.

5. Morrissey JH, Macik Bg, Neuenschwander PF, Comp PC. Quantitation of activated factor VII levels in plasma using a tissue factor mutant selectively deficient in promoting factor VII activation. Blood 1993;81(3):734-44.

6. Versteeg HH, Heemskerk JWM, Levi M, Reitsma Ph. New fundamentals in hemostasis. Physiol Rev 2013; 93:327-358.

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INTRODUCCIN

El objetivo de los procesos hemostticos es mantener un equilibrio entre los sistemas que evitan la hemorragia, como el de la coagulacin, y los que evitan la trombosis, entre los que se encuentran el flujo sanguneo, los anticoagulantes naturales y el sistema fibrinoltico. En la coagulacin es comn hablar de la hemostasia primaria y de la hemostasia secundaria: La hemostasia primaria hace referencia a los procesos de interaccin entre el sistema vas-

cular (clulas endoteliales y subendotelio) y las plaquetas para formar el tapn plaquetario. Por tanto, las clulas implicadas en ella son las plaquetas, que modifican su estructura al activarse (Figuras 2.1 y 2.2), y las clulas endoteliales, con una importante funcin tanto en el proceso de la coagulacin como en su inhibicin1.

La hemostasia secundaria, se refiere a la formacin de la malla de fibrina tras la activacin de los factores de coagulacin (Figura 2.3).

La fibrinlisis es el proceso mediante el cual el cogulo es lisado una vez que ha cumplido su funcin (Figura 2.4).

En este captulo revisaremos mediante imgenes y figuras las tcnicas que exploran cada una de estas fases.

CAPTULO 2

LABOrATOrIO EN COAguLOpATASMara Teresa lvarez Romn, Mnica Martn Salces, Vctor Jimnez Yuste.

Introduccin

Fase preanaltica

Mtodos especficos para la valoracin de la hemostasia primaria

Mtodos especficos para la valoracin de la hemostasia secundaria

Mtodos para la valoracin de la fibrinlisis

Pruebas globales de la hemostasia

Figuras

Bibliografa

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FASE PREANALTICA

Es el manejo de la muestra antes de llegar al laboratorio teniendo esta fase una influencia decisiva en la fiabilidad de los resultados. El sexo, la edad, los biorritmos, la alimentacin, los frmacos y las enfermedades concomitantes pueden influir en los resultados. (Tablas 2.1 y 2.2).

Tabla 2.1. Fase preanaltica

Obtencin

Postura corporal: Se recomienda siempre la misma, pues hay variaciones de hasta un 20%

Mtodo de obtencin: Torniquete no ms de 60 a presin intermedia entre TAs y TAd

Contaminacin: Por tromboplastina tisular, que puede falsear los resultados

Punto de puncin: Mejor vena perifrica de antebrazo

Mtodo de extraccin: Vacutainer (mtodo de vaco), no utilizando la 1 muestra

Anticoagulante utilizado: El ms utilizado el citrato en proporcin 1:10

Transporte y conservacin

Modo de transporte dependiendo de la tcnica a realizar

Temperatura: Evitar altas temperaturas. Si se va a analizar inmediatamente se conserva a temperatura ambiente.

Tiempo de conservacin: PPP se congela a -20C para conservacin a corto plazo y a -70C para largo plazo.

Procesamiento

Separacin: Mediante centrifugacin

Alicuotado y distribucin

Pretratamientos: Congelacin/descongelacin

TAs: Tensin arterial sistlica. TAd: Tensin arterial diastlica. PPP: Plasma pobre en plaquetas.

En la tabla se recogen las condiciones adecuadas para la obtencin, el transporte, la conservacin y el procesado de las muestras.

Tabla 2.2. estabilidad de los test de screening en diferentes condiciones de conservacin (valores medios de 20 muestras)

Inmediatamente despus de la centrifugacin

Despus de 8 h con el plasma conservado a 20C

Despus de 8 h con el plasma conservado a 37C

TP (%) 100 94 72

TTPa (s) 35,5 40,6 48

TP: Tiempo de protrombina. TTPa: Tiempo de cefalina.

En la estabilidad de estos test influyen tanto la temperatura como el tiempo. A altas temperaturas disminuye la actividad del TP y aumentan los segundos del TTPa. Estos cambios se deben a la reduccin de la actividad de los factores. El factor que menos se ve afectado por el tiempo de conservacin y la temperatura es el FVII. Siendo el ms lbil el FVIII.

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MTODOS ESPECFICOS PARA LA VALORACIN DE LA HEMOSTASIA PRIMARIA

Tiempo de obturacin

(CT, del ingls closure time). Se realiza con un analizador de la funcin plaquetaria, (PFA-100, platelet function analyzer). Se encuentra alargado tanto en los trastornos que dificultan la ad-hesin y la agregacin plaquetaria, como las alteraciones cuali o cuantitativas de las plaquetas o del Factor von Willebrand (FvW)2. (Tabla 2.3).

Tabla 2.3. Orientacin diagnstica segn el tiempo de obturacin.

Tiempos de Oclusin en el Platelet Function Analyzer (PFA-100)Patrn A Patrn B Patrn C Patrn D

COL-ADP Normal Normal Prolongado Prolongado >300 s

COL-EPI Normal Prolongado Prolongado Prolongado >300 s

Orientacin diagnstica

NormalAspirin like Defectos

de almacenamiento y/o liberacin

Enfermedad de von Willebrand

Enfermedad de von Willebrand

o deficiencias graves de glicoprotenas

Considerar

Si hay discrepancia entre patrn y puntuacin de la clnica hemorrgica:

a) Defectos almacena-miento y/o liberacin;

b) Enfermedad de vW-Normandy;

c) Sndrome de Scott

Aspirina/ Antiinflamatorios

Pseudo-von Willebrand Trombocitopenia/Ane-

mia Cirrosis/Uremia

Trombocitopenia Anticuerpos Sndromes

mieloproliferativos

Estudios sugeridos

a) Estudios de Agrega-cin/Liberacin y deteccin de grnulos densos por ME;

b) Binding FVlll-FVW;

c) Consumo de protrom-bina

a) Estudios de Agre-gacin con cido araquidnico y U-46619;

b) Estudios de liberacin y deteccin de grnu-los densos por ME;

c) Metabolismo de la COX y metabolitos urinarios;

d) Deteccin de salicila-tos en orina

a) Estudios de agrega-cin. Respuesta a la ristocetina*;

b) Actividades FVlll, FVW: Ag, FVlll: RiCo; FVlll: Col;

c) Composicin multi-mrica;

d) gentica molecular

*Algunas variantes muestran aumentos de sensibilidad

a) Estudios de agrega-cin;

b) Actividades FVlll, FVW: Ag, FvW:RCo; FVlll: Col y composicin multimrica;

c) Citometra de flujo;

d) Anlisis de glico-protenas en geles. lnmunobloting;

e) gentica molecular

Tomado de Escolar et. al. Diagnstico de las alteraciones del funcionalismo plaquetario

Considerando los valores del T. de obturacin con los distintos agonistas, podemos orientar el diagnstico y ver qu otras prue-bas es preciso realizar.

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Recuento de plaquetas y extensin de sangre perifrica

Previamente a la realizacin de las pruebas anteriores, es importante efectuar un hemograma con el fin de descartar la existencia de una trombocitopenia que pudiera alterarlas. Si se detecta trombocitopenia pero no existe sintomatologa hemorrgica, debe descartarse una pseudo-trombocitopenia, falsa reduccin en el recuento de plaquetas, generada por la presencia de un anticuerpo que en presencia de EDTA induce la agregacin in vitro de las plaquetas. (Figura 2.5).

Estudios funcionales de las plaquetas

En caso de que el CT est alargado, deben realizarse pruebas diagnsticas ms especficas que valoren el estado funcional de los distintos elementos que participan en la funcin plaqueta-ria, permitiendo as identificar si la alteracin es producida por anomalas de las glicoprotenas (gPs) de su membrana, por defectos en el almacenamiento o en la secrecin de los grnulos, o alteraciones del metabolismo del cido araquidnico.

Estudios de agregacin plaquetariaMiden la capacidad de diversos agonistas (ADP, el colgeno, el cido araquidnico, la epinefrina y la ristocetina) para inducir la agregacin plaquetaria. La turbidimetra o mtodo de Born (light transmittance aggregometry, LTA) es el mtodo de referencia para la evaluacin de la funcin plaquetaria (Figuras 2.6 y 2.7) se trata del registro ptico de la luz transmitida sobre plasma rico en plaquetas (PRP). Consiste en aadir un agente inductor de la activacin plaquetaria a un PRP en una cubeta atravesada por un haz de luz. Cuando se produce la agregacin, la solucin de PRP se aclara aumentando la transmisin de la luz a travs de la suspensin y, por lo tanto, de la cubeta. Estas variaciones se recogen pticamente en un agregmetro y se registran en grficas. El plasma pobre en plaquetas (PPP) es normalmente utilizado como seal basal, representando el 100% de transmisin de la luz mientras que el PRP se define como un 0% de la transmisin de la luz3. Otra tcnica menos utilizada es la impedanciometra. Ambos mtodos son semiautom-ticos, lo que dificulta su estandarizacin4. Si el paciente tiene un patrn de agregacin plaque-taria anormal, es necesario repetir el estudio al menos una vez para verificar los resultados. Los estudios de agregacin plaquetaria nos orientan hacia defectos funcionales de las plaquetas, pero el diagnstico preciso requiere otras tcnicas, como la citometra de flujo.

Citometra de flujo (CMF)Las tcnicas de CMF son muy utilizadas para identificar y cuantificar las gPs y explorar la ac-tivacin plaquetaria (Figura 2.8) Esta ltima se puede determinar mediante la deteccin de P-selectina en la superficie de las plaquetas o bien a travs de la deteccin de neoeptopes de la gPIIb/IIIa inducidos por su unin al fibringeno. Asimismo, mediante incubacin de las

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plaquetas con mepacrina podemos detectar defectos de almacenamiento y liberacin de los grnulos densos.

Estudio de enfermedad de von Willebrand (EvW)5

En la Figura 2.9 se muestra la clasificacin de la EvW. El estudio de la misma incluye las siguien-tes pruebas diagnsticas:

Pruebas de cribadoTiempo de obturacin mediante PFA-100 (CT)El dficit de FvW dificulta tanto la adhesin como la agregacin plaquetaria, por lo que el CT se encuentra alargado en pacientes con EvW. Tiene una sensibilidad del 90% para detectar anomalas tanto cualitativas como cuantitativas del FvW siempre que sus niveles estn por debajo de un 25% no as en personas con niveles superiores a este valor. Por este motivo ha disminudo el entusiasmo inicial de la utilidad de PFA-100 como test de cribado en EvW6.

Recuento de plaquetas

Es normal en todos los tipos excepto en el 2B, que presenta con frecuencia trombocitopenia moderada.

TTPa

Se alarga cuando el FVIII:C desciende por debajo de un 50%. Se encuentra muy prolongado en el tipo 3 y en el 2N. Sin embargo, pacientes con EvW de tipo 1 y otras variantes del tipo 2 distintas al 2N pueden tener niveles normales de FVIII:C. As, un TTPa normal no excluye la EvW.

El valor de estos test de cribado es limitado, por este motivo si el paciente tiene un sangrado mucocutneo significativo, se deberan realizar test especficos para llegar al diagnstico.

Test especficosDeterminacin del antgeno del factor de von Willebrand (FvW:Ag)Miden mediante tcnicas de ELISA la cantidad total de la protena FvW (Figura 2.10).

Actividad del cofactor de la ristocetina del factor de von Willebrand (FvW:RCo)

Mide indirectamente la afinidad del FvW por la gPIb, y por tanto un aspecto funcional de dicho factor. El mtodo agregomtrico es el recomendado, pero debido a su limitada sensibilidad y por ser de ejecucin engorrosa, se utilizan tcnicas de ELISA, estas ltimas pendientes de es-tudios amplios de validacin internacional (Figura 2.11). Actualmente, se estn evaluando con buenos resultados, tcnicas ms automatizadas para valorar la actividad del FvW7.

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Capacidad del FvW de unirse al colgeno (FvW:CB)

Es muy til para diagnosticar los subtipos que carecen de los multmeros de alto peso molecu-lar (2A y la mayora de los 2B). Se mide por ELISA (Figura 2.12). Su mayor limitacin es la falta de consenso en el tipo de colgeno a emplear, teniendo en cuenta que los resultados difieren segn el tipo utilizado (I, III y VI).

Patrn multimrico

Realizado mediante electroforesis en gel de agarosa es til para identificar los tipos y subtipos de EvW (Figura 2.13). Sin embargo, no se puede llevar a cabo rutinariamente en todos los labo-ratorios por ser una tcnica compleja y difcil de estandarizar.

Titulacin del FVIII:C

Se realiza mediante mtodos coagulativos o cromognicos.

Capacidad del FvW de unirse al FVIII (FvW:FVIIIB)

Mide, mediante ELISA o mtodo cromognico, la afinidad del FVIII por el FvW del plasma. Es muy til para diferenciar la EvW de tipo 2N de la hemofilia A leve o moderada.

Test discriminativosAgregacin plaquetaria inducida por ristocetina (RIPA)Mide la capacidad de agregacin de las plaquetas en presencia de diferentes concentraciones de ristocetina. Su mayor utilidad es el diagnstico del subtipo 2B, donde la agregacin plaque-taria ocurre a bajas concentraciones de ristocetina (< 0,6 mg/mL).

Determinacin del FvW plasmtico unido a plaquetas

Nos permite diferenciar el tipo 2B (aumento de la afinidad del FvW por plaquetas normales) del de pseudoenfermedad von Willebrand (incremento de la afinidad de la gPIb de las plaque-tas del paciente por el FvW normal).

Otras pruebas realizadas en laboratorios de referencia o de investigacin son: la determinacin del contenido plaquetario de FvW, estudio de protelisis del FvW, determinacin del proppti-do o FvW:Ag II (ayuda a distinguir la EvW congnita de la adquirida), deteccin de anticuerpos contra FvW y anlisis del ADN (Figura 2.14).

En una evaluacin realizada por el Subcommittee von Willebrand Disease se concluye que, para un correcto diagnstico de EvW, es necesaria la determinacin del FvW:Ag, del FvW:RCo con o sin FvW:CB y del FvW:FVIIIB, y el anlisis multimrico del FvW. Se insiste adems en que el

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FvW:CB no puede reemplazar al FvW:RCo porque ambos test son complementarios y pueden ser de utilidad para caracterizar a pacientes tipos 2A, 2M y 2B8. En la Figura 2.15 se muestra el algoritmo diagnstico de la EvW.

MTODOS ESPECFICOS PARA LA VALORACIN DE LA HEMOSTASIA SECUNDARIA

A continuacin se describen los mtodos empleados para valorar la hemostasia secundaria. Para comprender los tres primeros, es necesario recordar la teora clsica de la cascada de la coagulacin que se muestra en la Figura 2.16.

Tiempo de protrombina (TP)

Explora la va extrnseca de la coagulacin, valorando la integridad del FVII, la va comn (FV y FX) y, en menor medida, el FII y el fibringeno (Figura 2.17). Este test tambin resulta de utili-dad para explorar los factores vitamina k dependientes.

TTPa

Explora los factores implicados en la va intrnseca y en la va comn (Figura 2.18). Se prolonga tanto en los dficits de los factores implicados como en presencia del anticoagulante lpico.

Tiempo de trombina y tiempo de reptilase

Tiempo trombina (TT)

Valora el paso de fibringeno a fibrina. Est prolongado en casos de hipofibrinogenemia, dis-fibrinogenemia, hiperfibrinlisis o en presencia de heparina (Figura 2.19).

Tiempo de reptilase (TR)Valora tambin el paso de fibringeno a fibrina pero a diferencia del TT es insensible a la he-parina, por lo que es muy til para descartar la presencia de heparina en el plasma estudio (Figura 2.20).

Niveles de fibringeno

Se pueden determinar mediante los mtodos coagulomtrico, empleando trombina (mtodo de Clauss), inmunolgico o calculado como una derivada del TP9.

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Dosificacin de factores

La mayora se miden mediante tcnicas coagulativas basadas en el TP, para los factores de la va extrnseca, o TTPa, los de la va intrnseca (Figura 2.21). Se emplean mezclas de plasma problema con plasma carente del factor que queremos dosificar y se mide el TP o TTPa correspondiente segn el factor que se desea dosificar. Los resultados obtenidos se interpolan a una curva realizada con diluciones de un plasma de referencia. Para la deter-minacin de algunos factores, como el FVIII, estn disponibles tcnicas cromgenicas en las que un sustrato, tras ser activado, genera un cambio de color que es medido fotom-tricamente a 405 nm (Figura 2.22). Se recomienda el mtodo cromognico especialmente para la valoracin de los niveles de FVIII en pacientes tratados con concentrados de esta protena10, 11. En la Figura 2.23 se muestra la comparacin entre el mtodo cromognico y coagulativo.

Test de deteccin de inhibidores

Estudio de mezclas de la muestra a analizar con plasma normal

Indica si el TTPa o TP est alargado bien por una deficiencia de algn factor (al incubar plasma del paciente con plasma normal se acorta el tiempo previamente alargado) (Figura 2.24) o si, por el contrario, se debe a la presencia de un inhibidor (no se corregir el TP o el TTPa)12.

Mtodo BethesdaEs el mtodo ms utilizado para la cuantificacin de inhibidores dirigidos contra un factor especfico (Figura 2.25).

Existen otros mtodos coagulativos o inmunolgicos, como las pruebas especficas para el diagnstico de anticuerpos antifosfolpidos, que deben ser realizadas antes incluso que mu-chas de las pruebas anteriormente comentadas, ya que pueden conducir a errores diagns-ticos relevantes. Por ejemplo, antes de efectuar el mtodo Bethesda debe descartarse la pre-sencia de un anticoagulante circulante de tipo lupus, sobre todo en sujetos sin historia de coagulopata previa.

MTODOS PARA LA VALORACIN DE LA FIBRINLISIS13

En la Figura 2.26 podemos ver la interaccin de los diferentes componentes del sistema fibri-noltico.

- 21 -

Determinacin de plasmingeno (Plg)

El mtodo ms utilizado para su cuantificacin es el mtodo funcional. Se incuba el plasma con un exceso de estreptocinasa (Sk). El Pg se activa mediante la Sk en presencia de fibrin-geno. El complejo Plg-Sk hidroliza un sustrato cromognico liberando color, el cual es directa-mente proporcional a la cantidad de Plg.

Dmero D

Una vez que la plasmina acta sobre la fibrina polimerizada insoluble, se generan los pro-ductos de degradacin del fibringeno solubles (PDFs). Dentro de estos PDFs se encuentra el dmero D, cuya determinacin es el test ms utilizado en la prctica clnica. Se cuantifican mediante mtodos inmunoturbidimtricos (utilizado en la mayora de los laboratorios por su rapidez y por ser totalmente automatizable, aunque no dispone de una estandarizacin inter-nacional), o por tcnica de ELISA, siendo esta ltima el mtodo de referencia14.

Activador tisular del plasmingeno

Existen dos tipos de tcnicas para medirlo:

Activador tisular del plasmingeno funcional (t-PA)

Consiste en medir la capacidad del plasma a estudio para activar el Pg, que depender nica-mente del t-PA del paciente. Se aaden a la muestra monmeros de fibrina, plasmingeno y un sustrato cromognico.

Activador tisular del plasmingeno antignicoLa tcnica de ELISA es la ms frecuentemente utilizada para su determinacin.

2-antiplasmina

Es muy difcil detectar su actividad en el plasma, ya que inhibe rpidamente la plasmina ge-nerada. La determinacin se hace por mtodo cromognico mezclando el plasma problema con la plasmina en exceso. A la mezcla resultante que contiene plasmina residual se le aade un sustrato cromognico y se mide la liberacin de color, de tal forma que, a ms liberacin de color, menor actividad de 2-antiplasmina

Inhibidor de tipo 1 del activador tisular del plasmingeno (PAI-1)

Se determina generalmente por tcnicas de ELISA.

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Inhibidor de la fibrinlisis activado por trombina (TAFI)

Se puede determinar por mtodos antignicos o cromognicos

PRUEBAS GLOBALES DE LA HEMOSTASIA (PG)

Exploran el cogulo en su totalidad, a diferencia de los test clsicos, que ofrecen una imagen fija y esttica de la coagulacin, pues slo miden el tiempo en el que se alcanza la cantidad suficiente de trombina (aproximadamente 10 nm o el 1% de su potencia real) para iniciar el cogulo, pero no el resto de las caractersticas del mismo. Sin embargo, las Pg como los test de generacin de trombina (TgT) y la tromboelastografa (TEg) exploran todas las interacciones entre las distintas proteasas, sus inhibidores y elementos celulares con mucha importancia en la coagulacin, como las plaquetas. Por lo que reflejan de forma ms adecuada tanto la ten-dencia hemorrgica como la trombtica15.

TGT

Permite medir la cintica global de formacin de trombina, no slo durante la fase de inicio, sino tambin durante la fase de inactivacin de la trombina formada. Actualmente existen varios mtodos para realizar la tcnica, siendo el ms utilizado el CAT (calibrated automated thrombin generation), que monitoriza el potencial endgeno de trombina en tiempo real, vi-sualizando los cambios en la generacin de trombina en relacin con el tiempo. (Figura 2.27)

Tromboelastografa

La tcnica fue desarrollada en los aos cuarenta y es modificada posteriormente por Srensen. Esta tcnica detecta cambios en la viscosidad y elasticidad durante el proceso de formacin del cogulo, obteniendo una curva de la velocidad de formacin del cogulo en la sangre total frente al tiempo Se evala la funcionalidad de las plaquetas, el fibringeno, los factores de la coagulacin y el sistema de la fibrinlisis. Actualmente para su realizacin hay dos aparatos disponiblesTEg5000 y ROTEMgamma (Figura 2.28)

En junio de 2012 el Subcomit de FVIII/IX de la ISTH en su reunin anual sienta las bases para la estandarizacin de estas tcnicas, aunque se continan utilizando slo para investi-gacin. Concluye que se necesitan ms estudios comparando los resultados entre distintos laboratorios y su correlacin con la clnica antes de que puedan ser recomendados para uso clnico.

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Figuras

Colgeno FvW

Grnulos

F4 plaquetario -

tromboglobulina Trombospondina

FV FvW

Fibringeno, PDGF, P-selectina

Grnulos

ADP ATP

Calcio Serotonina

Fibringeno

Sistema canalicular

abierto

Sistema tubular denso

Fibronectina

Figura 2.1

Estructura plaquetaria. Membrana: bicapa de fosfolpidos (PL) y glicopro-

tenas (gPs) ancladas que interaccionan tanto con otras clulas como con la matriz subendotelial.

Contenido: grnulos , grnulos o cuerpos densos y sistema tubular.

Atmsfera periplaquetaria: con el factor 3 plaquetario y soporte fosfolipdico donde interaccionan las pro-tenas de la coagulacin.

Figura 2.2

Cambios morfolgicos de las plaquetas durante su activacin.En la figura se pueden observar las diferentes morfologas que adoptan las plaquetas durante el proceso de adhesin. En primer lugar la plaqueta en reposo, y posteriormente la emisin de pseudpodos que se produce tras su activacin.Tomado de Platelet Research Laboratory. G. Escolar. www.platel-research.org

FT

VIIa Xa

X

Xa

Va

Va Protrombina

Trombina

FVIII/FvW

FV FVa

FXI FXIa FIXa FI

X FXIa

FIXa FVIIIa

Protrombina

TROMBINA

Fase de inicio

Fase de amplicacin

Fase de propagacin

Fibringeno

Fibrina

Figura 2.3

Hemostasia secundaria.Teora celular de la coagulacin con tres fases: inicio, amplificacin y propagacin. Se inicia dentro de los vasos sanguneos, cuando las clulas endoteliales, tras ser estimuladas, ex-presan el Factor tisular (FT) que activa al FVII. El complejo FVIIa-FT es capaz de generar pe-queas cantidades de trombina, la cual activa los factores V, VIII y XI as como a las plaquetas, que cambian su configuracin y estructura, exponiendo PL cargados negativamente que servirn de anclaje a los factores de la coagula-cin, dando lugar a la gran explosin de trom-bina y al paso de fibringeno a fibrina.

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Figuras

Figura 2.4

Sistema de la fibrinlisis. Activacin de la fibrinlisis: Existen dos activadores del plasmongeno: el tPA, que regula la fibrinlisis intravascular, y el u-PA

que regula la protelisis extravascular. Inhibicin de la fibrinlisis: Puede ocurrir a nivel de la plasmina o del plasmingeno. A nivel del plasmingeno actan los inhibi-

dores de los activadores del plasmingeno tipo I (PAI-1), tipo II (PAI-2), tipo III (PAI-3), siendo el PAI-1 el ms importante. A nivel de la plasmina el principal inibidor es la 2-antiplasmina.

Figura 2.5

Extensin de sangre perifrica con agregados.En la extensin de sangre perifrica podemos evaluar la existen-cia de agregados plaquetarios o de alteraciones morfolgicas en alguna de las tres series hematolgicasTomada de Trombopenias y Trombocitopatas. N Pujol-Moix. En Sans-Sabafren, 5 edicin.

Figura 2.6

Mtodo de Turbidimetra.En la figura podemos observar el trazado agregomtrico en PRP activado con colgeno. A tiempo 0 la agregacin es de un 0% mostrando las plaquetas suspendidas en el PRP sin interaccionar entre ellas, no permitiendo el paso de la luz en el agregmetro. Cuando la agregacin es mxima estos agregados permiten el paso de la luz entre ellos.Tomado de Diagnstico de las alteraciones del funcionalismo plaquetario. Escolar G.

- 25 -

Figuras

Figura 2.7

Curvas de agregacin plaquetaria inducidas por diversos agonistas.Las agregaciones normales inducidas por el ADP y la epinefrina muestran un patrn bifsico. Una primera agregacin apare-ce por expresin de la gPIIbIIIa como respuesta directa a la unin del agonista con su receptor. La segunda onda es debida a la liberacin de ADP y serotonina plaquetares, agonistas que a su vez, reclutan y activan nuevas plaquetas. En la agregacin al ADP esta segunda fase se registra como irreversibilidad en la agregacin inicial. Las agregaciones con cido araquidnico o el colgeno se presentan en forma de una nica onda.Pruebas realizadas en el Laboratorio de Hemostasia del Hospital La Paz.

Muestra: PRP diludo 1:5 en Tyrodes Buer Plaquetas marcadas con anti 3-FITC

UNIN DE PAC1-FITC Plaquetas estimuladas con TRAP 100

Paciente con Trombastenia de Glanzmann

Control sano

Paciente con Trombastenia de Glanzmann

Control sano

Figura 2.8

Citometra de flujo.En esta figura podemos observar las pla-quetas marcadas con anti3-FITC y su activacin con PAC1. Se observa el com-portamiento tanto en un control sano como en un paciente con tromboastenia de glanzmann.

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Figuras

DFICIT CUANTITATIVO DE FvW ! Tipo 1: Dcit parcial de FvW ! Tipo 3: Dcit completo de FvW

DFICIT CUALITATIVO DE FvW ! Tipo 2: Dcit cualitativo de FvW ! Tipo 2A:Disminucin de la funcin del FvW plaquetar dependiente, con

ausencia de multmeros de alto peso molecular

! Tipo 2B: Aumento de la anidad del FvW por la GPIb plaquetar ! Tipo 2M: Disminucin de la funcin del FvW plaquetar dependiente,

con presencia de multmeros de mayor tamao

! Tipo 2N: Disminucin de la anidad del FvW por el FVIII

Figura 2.9

Clasificacin de la Enfermedad de von Willebrand.Adaptado de Sadler et al. Update on pathophysiology and classifi-cation of von Willebrand disease: a report of the Subcomittee on von Willebrand Factor. J Thromb Haemost 2006; 4:2103-14.

Ac anti FvW

FvW

Ac anti FvW+peroxidasa

Figura 2.10

Determinacin de antgeno von Willebrand por mtodo ELISASe realiza mediante tcnica de ELISA tipo sandwich, en los que un anticuerpo especfico para el FvW humano, recubre los po-cillos de poliestireno del kit. Se incuba el plasma del paciente en los pocillos, permitiendo que el FvW de la muestra se una al anticuerpo anti-FvW humano que recubre la superficie de los mismos. El FvW unido se cuantifica utilizando un anticuerpo anti-FvW humado marcado con peroxidasa. Se aade un sustra-to cromognico (tetrametilbenzamina) y perxido de hidrgeno para que la reaccin desarrolle color. Se mide mediante especto-fotmetro la cantidad total de protena que hay sin discriminar entre la que es funcionante y la que no.

Capa muscular

Colgeno subendotelial

Plaqueta

A1

GP Ib FvW:RCo

Figura 2.11

Actividad del cofactor de la ristocetina del factor de von Wilebrand (FvW:RCo).Mide indirectamente la afinidad del FvW por la gPIb. Se reali-za mediante tcnicas de ELISA con anticuerpos monoclonales Igg que reconocen un eptope funcional de FvW. Est todava considerada como la prueba ms efectiva para permitir la de-teccin de todos los subtipos de EvW (excepto el tipo 2N). El ratio FvWF:RCo/FvWF:Ag nos da mucha informacin acerca del subtipo de EvW.

Colgeno subendotelial

Capa muscular

Endotelio

Plaqueta

FvW

GP Ib

FvW:RCo

FvW:CB

Figura 2.12

Determinacin de la capacidad del FvW para unirse al colgeno.Los niveles de FvW:CB son muy bajos en aquellos pacientes que han perdido los multmeros de alto peso molecular (los 2A y la mayora de los 2B). Algunos investigadores han propuesto uti-lizar el FvW:CB en vez del FvW:RCo para medir la actividad del FvW, por ser ms sensible y ms fcil de realizar que el cofactor de la ristocetina. No obstante, todava se desconoce el tipo de colgeno adecuado para la realizacin de la prueba. Adems, no est claro su papel para detectar pacientes con EvW tipo 1 y la mayora de los pacientes con EvW tipo 2M no son identificados con esta prueba. As, el FvW:CB no debe reemplazar al FvW:RCo, sino que se recomienda el uso combinado de ambas pruebas.

- 27 -

Figuras

Figura 2.13

Patrn multimrico.Existen geles de baja resolucin con agarosa a 12% que permiten detectar alteraciones en el nmero de multmeros, as como geles de alta resolucin con agarosa al 22% que permiten precisar defec-tos en la calidad de los multmeros.Tomado de ISTH-SSC VWF Online Database.

Figura 2.14

Estructura gentica del FvW.En esta figura vemos la estructura del gen que codifica el FvW, el cual se encuentra situado en el cromosoma 12. Los estudios genticos en la EvW estn muy avanzados en tipo 2 y 3 pero muy pobremente documentado en el tipo 1. El grupo Europeo ha realizado un estudio para intentar correlacionar el genotipo y el fenotipo en estos pacientesTomado de ISTH-SSC VWF Online Database.

Tipo 3

Tipo 2M

Tipo 2N Hemolia A Tipo 1

Tipo 2A Tipo 2B Pseudo vW

CT

vWF:FVIIIB

FvW assays

FvW:RCo/FvW:Ag

FVIII:C/FvW:Ag

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Figuras

VII IX

XII

XI

XIIa

XIa

IXa

VIIIa

IIIa

Va

VA INTRNSECA

Supercie, colgeno

VA EXTRNSECA

Factor tisular

X

II Trombina

XIII X

VIIa

Fibringeno Fibrina Fibrina estabilizada

Xa

Figura 2.16

Cascada clsica de la coagulacin.Se observa la cascada clsica de la coagulacin con la va in-trnseca y la va extrnseca as como los factores implicados en ambas vas.

VII IX

XII

XI

XIIa

XIa

IXa

VIIIa

IIIa

Va

TIEMPO DE PROTROMBINA

X

II Trombina

XIII X

VIIa


Xa

Tromboplastina (PL + FT)

Figura 2.17

Tiempo de protrombina.Se obtiene aadiendo al PPP tromboplastina tisular clcica que aporta PL y FT. De esta manera, se activa directamente el FVII y, consecuentemente, toda la cascada de la coagulacin. El TP se utiliza para el control de los frmacos antivitamina k, debindose expresar en estos casos como INR (international normalized ratio).

VII IX

XII

XI

XIIa

XIa

IXa

VIIIa

IIIa

Va

TIEMPO DE CEFALINA

X

II Trombina

XIII X

VIIa


Xa

Caoln + PL

Figura 2.18

Tiempo de cefalina (TTPa)Se realiza por mtodo coagulativo y consiste en medir el tiem-po de coagulacin de un PPP al que se aade calcio, PL y un activador del sistema de contacto (caoln, slice micronizada o cido elgico). El resultado obtenido debe emitirse en cocien-tes (TTPa del paciente en segundos / TTPa en segundos de un plasma normal). Su sensibilidad vara dependiendo del tipo de PL utilizado, as como con las variaciones en el tiempo de in-cubacin del activador/PL y el cloruro clcico Se ha utilizado para monitorizar el efecto anticoagulante de la heparina no fraccionada.

VII IX

XII

XI

XIIa

XIa

IXa

VIIIa

IIIa

Va

Factor tisular

X

II

XIII X

VIIa


Xa

TIEMPO DE TROMBINA

Trombina

Figura 2.19

Tiempo de trombina.Es el tiempo obtenido al aadir al plasma una concentracin baja de trombina. Mide el tiempo que tarda en coagular un PPP al aadirle trombina de origen bovino o humano a baja concentracin. Al igual que en las pruebas anteriores, los resul-tados se deben expresar en cocientes.

- 29 -

Figuras

Fibringeno Fibrina

Trombina

Tiempo de Reptilase

Niveles de bringeno Presencia de HEPARINA

Alargado Normal

Si > 18-20

Hipobrinogenemia congnita Coagulopata de consumo

Disbrinogenemia

Bajos Normales

Figura 2.20

T. de reptilase.Se obtiene al aadir a un plasma citratado una enzima proteoltica extrada del veneno de la serpiente Bothrops atrox, que genera fibrina a partir de fibringeno de forma directa. Si tanto el TT como el TR estn alargados debe-mos determinar el fibringeno por los distintos mtodos disponibles para diferenciar entre dficits cuantitativos (hipofibrinogenia) o cualitavivos (disfibrinogenemia).

Mide la capacidad del FVIII contenido en una muestra de acortar el tiempo de formacin de un cogulo del plasma de un hemoflico A, tras una activacin de la fase contacto y recalcicacin.

SITUACIN IDEAL La cantidad de FVIII existente en la muestra es la que debe inuir como nico factor en el resultado nal, cuando todos los dems factores se hallan en exceso.

Muestra FVIII??

F de contacto TTPa reactivo

Plasma carente



Muestra FVIII??


Plasma carente



Muestra FVIII??


Plasma carente

Figura 2.21

Determinacin de FVIII mediante mtodo coagulativo en una etapa (one-stage assay).Mide la capacidad del FVIII, contenido en la muestra que queremos analizar, de acortar el tiempo de formacin del cogulo de un plasma carente de FVIII, bien de un paciente con Hemofilia A grave o de un plasma deplecionado de FVIII por anticuerpos mono-clonales. La cantidad de FVIII existente en la muestra a analizar, influye de manera tasa dependiente en el resultado final cuando los dems componentes de la reaccin se hallan en exceso. El mtodo en una etapa ha sido durante aos el mtodo de referencia preferido en la mayora de los laboratorios gracias a su simplicidad y fcil automatizacin. Pero este mtodo se ve influido por muchas variables (plasma carente de FVIII, activador, fosofolpidos, buffer, estndar utilizados) lo que hace que exista una im-portante variabilidad intra e interlaboratorio.

1 reaccin: activacin del FX dependiente de FVIII

Muestra a estudio incubada con trombina, FIXa, FX, Ca++ y PL

FX FXa

Muestra del pac.

FVIII? FIXa

PL Ca++

2 reaccin: mide la cantidad de FXa producido en la 1 R

Substrato cromognico

Pptido +

pNa

FXa

Hidrlisis de substrato cromognico, liberacin de color medido mediante espectrofotmetro a 405 nm

Trombina Figura 2.22

Cuantificacin de FVIII por mtodo cromognico.Consta de dos reacciones consecutivas. En la primera se produce la activacin del FX dependiente de FVIII. En la segunda, se mide la cantidad de FXa producido en la primera reaccin, utilizando el sustrato cromog-nico (p-nitroanilina, p-NA). La hidrlisis de este sustrato cromognico permite la formacin de p-NA (genera-cin de color) que puede ser medido por un espec-trofotmetro a 405 nm. Este mtodo es ms sensible y presenta menos interferencias tcnicas (los resultados no se alteran por anticoagulante circulante de tipo lu-pus o heparina), aunque tambin ms costoso.

- 30 -

Figuras

MTODO COAGULATIVO

Muestra FVIII?

Plasma carente Activador

PL, Ca2+

Fibrina

COAGULMETRO

MTODO CROMOGNICO

Muestra FVIII?

Trombina FIXa, FX PL, Ca2+

FXa

Pptido

pNa

Liberacin de color

ESPECTROFOTMETRO

Figura 2.23

Comparacin entre los mtodos coagulativo y cromognico.En esta figura se exponen las caractersticas de los dos mtodos.

ESTUDIO DE MEZCLAS

Plasma paciente

Plasma normal

TTPa

Incubacin a 37C / 30 min

Figura 2.24

Estudio de mezclas.Se realiza incubando el plasma del paciente con plasma normal (generalmente a una con-centracin 1:1) a 37C durante 30 minutos. En la muestra resultante se determina de nuevo el TTPa y, si se ha corregido tras la incubacin, sugiere dficit de alguno de los factores de la coagulacin evaluados con esa prueba. Si persiste la alteracin tras la incubacin es posible que exista un inhibidor.

MTODO BETHESDA

Plasma paciente

Plasma normal

Medida de FVIII

Incubacin a 37C / 2 horas

Tampn imidazol

Plasma normal

Medida de FVIII

MEZCLA PROBLEMA MEZCLA CONTROL

Figura 2.25

Mtodo Bethesda.Este mtodo compara la actividad residual de FVIII en dos mezclas; una de plasma del paciente con plasma normal (me

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