HEMOFILIA A

En un paciente que desde muy temprana edad presenta sangrado excesivo o anormal luego de traumatismos, leve invalidez por artropatía de rodillas y dosaje de Factor VIII de 3% , se diagnostica:

a)Enfermedad de Von Willebrandb)Hemofilia Bc) Hemofilia Ad)Purpura trombocitopenicae)Tromboastenia

Rpta: C

ENAM 2004 A - pregunta 61 - pág. 80

Norma Marín Córdova

a) ENFERMEDAD DE VON WILLEBRAND

Trastorno de la coagulación más común en la población humana, afectando a cerca del 1% de la población mundial. Es un defecto hereditario causado por una alteración cuantitativa o cualitativa del factor de von Willebrand. (FVW) Esta glicoproteína de alto peso molecular juega un rol esencial en las fases tempranas de la hemostasia promoviendo la adhesión de la plaqueta al subendotelio y la agregación plaquetaria.

Además tiene la función de proteger y transportar al factor VIII de la coagulación. (FVIII)

La prevalencia de la enfermedad es de aproximadamente una de cada cien personas. Sin embargo, la mayoría de esas personas no presentan síntomas o lo presentan tardiamente . La prevalencia de casos significativos clínicamente es de cien por millón. Debido a que buena parte de las formas son más bien leves, se detectan con mayor frecuencia en mujeres, cuya tendencia al sangrado se muestra durante la menstruación . Puede ser más severa o aparente en personas con sangre tipo O.

Cabe destacar como las más generalizadas las menorragias, que son con frecuencia el signo revelador de formas leves o moderadas de la enfermedad que han permanecido silentes durante la niñez.

Le siguen en frecuencia: epistaxis, gingivorragias, hematurias, hematemesis y melenas.

También ocurren hematomas de las partes blandas debido principalmente a concentraciones bajas de FVIII, consecuencia de la pérdida de estabilidad de esta proteína por déficit de FVW y en los infrecuentes casos de tipo 2N (deficiencia del FVW para estabilizar el FVIII

Los hematomas son relativamente frecuentes post-cirugía y postparto con valores de FVIII inferiores al 50%. Incluso pueden aparecer hemartrosis con valores de FVIII inferiores al 5% (como ocurre en la hemofilia A).

80%Mas frecuente

1 -3 personas por millón

Enfermedad de von Willebrand

Conteo de plaquetas  normal Tiempo de sangrado

prolongado Reducción del nivel de factor

von Willebrand Disminución de la agregación

plaquetaria (prueba de agregación plaquetaria )

Reducción del cofactor de ristocetina

Prueba laboratorio

Tipo 1  Subtipo 2A  Subtipo 2B  Tipo 3 

Tiempo de sangría

>10 minutos >10 minutos >10 minutos >10 minutos

Cofactor ristocetina

<50% de actividad

<50% de actividad <50% de actividad

<10% de actividad

Antígeno vWF <50% <70% <70% <10%

Razón CBA/vWF:Ag

>0,5 >0,5 <0,5 No aplicable

Nº de plaquetas 150.000-400.000/L

150.000-400.000/L

<150.000/L 150.000-400.000/L

TTPA Algo prolongado Normal Normal Prolongado

RIPA Disminuye la agregación con el uso de 1 mg/mL de ristocetina

Disminuye la agregación con el uso de 1 mg/mL de ristocetina

Agregación con el uso de 0,25 mg/mL de ristocetina

Falta de agregación con el uso de 1 mg/mL de ristocetina

Actividad Factor VIII

30-50% <70% <70% <5%

Multímeros de vWF

Concentración disminuida. Relación entre multímeros normal

Concentración casi normal. Menos multímeros grandes e intermedios

Concentración casi normal. Menos multímeros grandes

Todos los multímeros están muy disminuidos

Federación Mundial de Hemofilia, 2009

b) HEMOFILIA B

La prevalencia máxima es en adultos varones jóvenes de 20 a 30 años de edad.

La hemofilia B afecta a todas las razas y todos los grupos étnicos por igual.

La hemofilia B es causada por un rasgo hereditario recesivo ligado al cromosoma X con el gen defectuoso localizado en dicho cromosoma.

Las mujeres tienen dos copias del cromosoma X, de modo que si el gen del factor IX en uno de los cromosomas es defectuoso, el gen en el otro cromosoma puede hacer el trabajo de producir suficiente factor IX.

Los hombres, sin embargo, tienen únicamente un cromosoma X, de tal forma que si el gen del factor IX en ese cromosoma es defectuoso, tendrán hemofilia B. La mayoría de las personas con hemofilia B son hombres.

O anomalía de Christmas

SINTOMAS : Hemofilia B

sangrado nasal hematomas sangrado espontáneo sangrado dentro de las articulaciones asociado

con dolor y edema hemorragia del tracto gastrointestinal y urinario sangre en la orina o en las heces sangrado prolongado producido por heridas,

extracciones dentales y cirugía sangrado excesivo después de la circuncisión

HEMOFILIA B

TPT  prolongado tiempo de protrombina normal tiempo de sangría normal Fibrinógeno normal disminución de los niveles

del factor IX sérico Actividad Factor VIII normal

c) HEMOFILIA A

La hemofilia A es la forma más común de hemofilia y, tras la enfermedad de von Willebrand, es el segundo trastorno genético asociado con hemorragia  grave. Se trata de una enfermedad  hereditaria  causada por una reducción en la cantidad o en la actividad del factor VIII de coagulación . .

Los primeros signos de la hemofilia pueden ocurrir a muy temprana edad incluso ya con el parto  al utilizar fórceps o extracción por vacío en los partos vaginales, provocando en la cabeza moretones o hematomas e incluso hemorragia intracraneal. El sangrado prolongado de una circuncisión  o una punción venosa es otro de los primeros signos comunes de la hemofilia.

Hemartrosis, es el evento más frecuente y, representa el 65% a 80% de todaslas hemorragias en el paciente hemofílico  Los individuos con hemofilia grave tienen

sangrado espontáneo frecuente hacia articulaciones y otros tejidos, lo que deja a estas articulaciones y esos tejidos rígidos y dolorosos. El sangrado grave típicamente aparece después de traumatismo, lesión o intervención quirúrgica. Los individuos con hemofilia leve o moderada pueden experimentar sangrado después de traumatismo, lesión o intervención quirúrgica.

SINTOMATOLOGIA : Hemofilia A

Sangrado nasal Sangrado de las encías Sangrado menstrual anormal Hematomas Erupción cutánea

Los afectados por hemofilia A pueden tener una hemorragia en cualquier zona, pero los sitios más comunes son las articulaciones rodillas, tobillos, codos), músculos y aparato digestivo. Las hemartrosis espontáneas son tan características de la hemofilia que casi son el principal diagnóstico de la enfermedad.

Cuadro 1Enfermedades Hematológicas con manifestaciones

Reumáticas

I. Trastornos de Glóbulos Rojos y enfermedades por depósito de fierro:

A. Hemoglobinopatías

- Siclemia

- Talasemia

B. Hemosiderosis

II: Neoplasias de Leucocitos y predecesores

A. Leucemias: Aguda, Crónica

B. Linfoma

C. Mieloma múltiple

III. Defectos de Coagulación y Plaquetas

A. Hemofilias : A y B.

B. Trombocitopenias

Existen muchos reportes sobre artropatía hemofílica severa, las cuales ocurren, siendo rodillas, tobillos, codos y hombros, las articulaciones más frecuentemente comprometidas .

El detectarla en casos leves o moderados sugiere que hemorragias leves o esporádicas pueden ser suficientes para iniciar daño articular.

 Revista Peruana de Reumatología : Volumen 1 Nº 2, Año 1995 LIMA-PERU

HEMOFILIA A

TPT prolongado. Es un examen que mide el tiempo de coagulación en el plasma (la porción líquida de la sangre). Está enfocado en un paso específico del proceso de coagulación.

Tiempo de protrombina normal Tiempo de sangrado  normal Niveles normales de fibrinógeno Actividad baja del factor VIII sérico

 MODERADO 1-5 % : Estos pacientes sufren de sangrados solo luego de golpes muy fuertes o en extracciones de muelas y cirugias. Pueden pasar meses sin sangrados en las articulaciones y músculos.

SEVERO: 0 - 1% de dosaje de Factor. Son los pacientes que sufren de mas sangrados en su vida. Srticulaciones y músculos son afectados, sin un cuidado y tratamiento adecuado producen deformación de las articulaciones y discapacidad. Sufren de "sangrados espontaneos

d) PURPURA TROMBOCITOPENICA

Los pacientes con PTI pueden permanecer asintomáticos, o presentar hemorragia cutánea persistente (sobre todo en áreas expuestas a los traumatismos) o hemorragias por las mucosas (epistaxis o sangrado nasal, menorragia o sangrado vaginal, equimosis).

Las hemorragias internas y las hemartrosis (hemorragias articulares) son raras.The New England Journal of Medicine, Volume 346:995-1008

SINTOMATOLOGIA

Sangrado en la piel  o membranas mucosas.

Cambios en el estado de conciencia.

Confusión Fatiga fácil Fiebre Dolor de cabeza FC >100 lpm Palidez Manchas purpurinas en

la piel producidas por pequeños vasos sangrantes cerca de la superficie cutánea (púrpura).

Dificultad respiratoria Cambios en el habla. Debilidad Color amarillento de la

piel (ictericia).

Pruebas de Laboratorio

Plaquetas : < 50 000 mmTiempo de Protrombina : normalTiempo de Tromboplastina : normalAC contra plaquetasTiempo de sangria : aumentado Factor VIII : normal

e) TROMBOASTENIA

La Tromboastenia de Glanzmann (GT) es un trastorno de la coagulación que afecta al linaje megacariocítico y que se caracteriza por la ausencia de agregación plaquetaria. A pesar de desconocerse la prevalencia, este síndrome es poco frecuente. Con un patrón de herencia de tipo autosómico recesivo en la

que el recuento de plaquetas es normal, pero aparecen aisladas sobre el frotis de sangre El tiempo de sangrado es prolongado,

la retracción del coágulo está ausente o disminuida y plaquetas no se aglutinan al agregar ADP.

Fibrinógeno plaquetario es baja. Se presenta una alteración de la disponibilidad del factor

plaquetario 3. La glicoproteína IIb/IIIa no es detectable en muestras de sangre (usando una prueba llamada citometría de flujo)

Factor VIII : normal

 Los síntomas de la tromboastenia varían considerablemente:    a. propensión a los moretones    b. hemorragias nasales    c. hemorragias en las encías    d. periodos menstruales abundantes o prolongados (menorragia) o hemorragia posterior al parto

Las complicaciones hemorrágicas mas frecuentes en la hemofilia A son a nivel de:

a) Pleurab) SNCc) Articulacionesd) Estomagoe) Ninguna

Laura M. Rodríguez Yarihuamán

S.M Preg. 951 pag. 212

a) Pleura

• Hemorragias de las vías respiratorias no son más frecuentes en los pacientes hemofílicos aunque pueden ser más graves. Son secundarias a enfermedades del aparato respiratorio (tuberculosis, tumores, fístulas artero venosas y otras alteraciones bronquiales.

• En todos estos casos será necesario establecer un diagnóstico mediante radiología o broncoscopio.

Asociación hemofílica de Madrid

b) SNC

• La presentación más grave es la hemorragia del SNC, que puede ocurrir tras traumatismos leves o de forma espontánea. Pueden representar causa de muerte, especialmente en niños. Estas hemorragias pueden ocasionar dolor, náuseas, vómitos, somnolencia, confusión, torpeza, debilidad, convulsiones y pérdida de la conciencia.

• Ante la sospecha clínica, se debe instaurar de inmediato terapia sustitutiva con factor VIII.

Federación español de Hemofilia 2008

c) Articulaciones

El hemartros es la afectación músculo-esquelética más frecuente.

Constituye hasta un 75% de las complicaciones hemorrágicas en la hemofilia A. Cursa con tumefacción articular, dolor e impotencia funcional. Se debe tratar precozmente, para evitar lesiones degenerativas residuales, con reposo, frío local y rehabilitación adecuada. Los hemartros de repetición pueden conducir a una artropatía crónica, ante lo que se debe plantear un tratamiento profiláctico.

Estas hemorragias se producen, fundamentalmente, en rodilla en un 44%, en codo en un 25%, en tobillo en un 15%, en hombro en un 8%, en cadera en un 5% y en otras localizaciones en el 3% de los casos.Federación español de Hemofilia 2008

d) Estomago

• Hemorragias digestivas: No son las mas frecuentes en Hemofilia, estas son secundarias a lesiones digestivas: hernia de hiatos, úlcera gástrica o duodenal, varices esofágicas, tumores y enfermedades ulcerativas intestinales como la enfermedad de Crohn y colitis y ulcerosa.

• Clinicamente se manifiestan por hematemesis (vómitos de sangre), melenas (sangre oscura en las heces) y rectorragias (sangre roja en la deposición).

• Además del tratamiento sustitutivo será necesario diagnóstico mediante endoscopia.

Asociación hemofílica de Madrid

Federación Mundial de Hemofilia

MIR 2010106. ¿Cuál de las siguientes NO es una

manifestación hemorrágica de la hemofilia? 1. Epistaxis. 2. Hemartros. 3. Equimosis. 4. Hemorragias musculares. 5. Petequias.

RPTA: “5”

KATIA VELASQUEZ HUAYTA

Comentario La hemolifia es una enfermedad hereditaria producida por

el déficit congénito de una de las proteínas que participan en la coagulación.

• Cuando este déficit es moderado o severo se producen hemorragias espontaneas que afectan sobre todo a las articulaciones (opción 2 correcta) y a las partes blandas. La hemartrosis mas frecuente es la de la rodilla. Si el sangrado no se trata a tiempo se produce una artropatía que puede acabar con la destrucción completa de la articulación• También son frecuentes las hemorragia intramusculares (opción 4 correcta) y las equimosis (opción 3 correcta) que son pequeñas hemorragias que aparecen en la superficie de la piel o de las mucosas tras un traumatismo o golpe contuso.

• Las hemorragias orofaringeas espontaneas como las epistaxis o las secundarias a precedimientos quirurgicos menores como las extracciones dentales tambien son muy comunes en estos pacientes (opcion 1 correcta).

• Las petequias NO son manifestaciones hemorragicas de la hemofilia (opcion 5). Se forman por la extravasacion de un numero pequeño de eritrocitos por anormalidades en los vasos o en las plaquetas y nada tienen que ver con el deficit de los factores de la coagulacion

Bibliografia AMIR

La Hemofilia clásica(Deficiencia del Factor VIII) se relaciona con lo siguiente, excepto: (Pediatría 1395, pág. 256(sm))

A. Hemartrosis en grandes articulacionesB. Tiempo parcial de tromboplastina

anormalC. Nivel normal del antígeno del factor

VIIID. Tiempo de coagulación anormalE. Hematuria frecuente

• ANNA BENITES GASTAÑADUÍ

CTO 8VA ED. HEMATOLOGIA. ALTERACIONES DE LA COAGULACION SANGUINEA Pág. 30.- AMIR 3RA ED. HEMATOLOGIA . ALTERACIONES DE LA COAGULACION. HEMOFILIA. Pág 51.

CTO 8VA ED. HEMATOLOGIA. ALTERACIONES DE LA COAGULACION SANGUINEA Pág. 30.- AMIR 3RA ED. HEMATOLOGIA . ALTERACIONES DE LA COAGULACION. HEMOFILIA.

Pág 51.

HEMOFILIA

Hemofilia A→déficit del

factor VIII (FVIII). Herencia

recesiva ligada al cromosoma X.

Es la más frecuente o CLASICA.- Hemofilia B →

déficit del factor IX (FIX). Herencia

recesiva ligada al cromosoma X.- Hemofilia C → déficit del factor

XI (FXI). Herencia

autosómica recesiva.

Concepto y clasificación

Es una enfermedad hereditaria producida

por el déficit congénitode una de las proteínas

que participan en la coagulación.

• Dado que las mujeres portadoras (al tener dos cromosomas X, uno de ellos afecto) objetivan una actividad del factor VIII de alrededor del 50%, estas personas no presentan sintomatología (hace falta un descenso al 25% para presentar síntomas).

CTO 8VA ED. HEMATOLOGIA. ALTERACIONES DE LA COAGULACION

SANGUINEA Pág. 30.- AMIR 3RA ED. HEMATOLOGIA . ALTERACIONES DE LA

COAGULACION. HEMOFILIA. Pág 51.

HEMOFILIA

CLASICA o “A”

• Se trata de la diátesis hemorrágica hereditaria más frecuente dentro de las carencias de los factores de coagulación.

• Es un trastorno ligado al cromosoma X, ya que el cromosoma X presenta los genes para la síntesis del factor VIII

• La severidad clínica de la enfermedad es variable según familias, pero constante en una familia dada.

VIA INTRINSECA

CTO 8VA ED. HEMATOLOGIA. ALTERACIONES DE LA

COAGULACION SANGUINEA Pág. 30.- AMIR 3RA ED.

HEMATOLOGIA . ALTERACIONES DE LA COAGULACION.

HEMOFILIA. Pág 51.

• cuando la actividad es inferior al 1%.Severa

• cuando se encuentra una concentración del 1 al 5%.Moderad

a

• cuando encuentra en una concentración del 5 al 25% de lo normal.

Leve

TIPOS SEGÚN EL % DE ACTIVIDAD DEL

FACTOR VIII

CTO 8VA ED. HEMATOLOGIA. ALTERACIONES DE LA COAGULACION SANGUINEA Pág. 30.- AMIR 3RA ED.

HEMATOLOGIA . ALTERACIONES DE LA COAGULACION. HEMOFILIA. Pág 51.

Clínica

• Hemartros (90%): sobre todo en rodillas, seguida de codos, tobillos, hombros y muñecas.

• Hemorragias intramusculares.

• Otras: hematuria, hemorragia intracraneal, orofaringe, digestivas,...

Diagnóstico

- Laboratorio: Pruebas de coagulación.

↑ TTPa (alargado) con TP normal

(el TTPa se normaliza tras incubar el plasma del paciente con otro normal porque contiene el factor deficitario; si no se corrige, sugiere la presencia de inhibidores anti-factor, ej. síndrome antifosfolípido).

Nivel normal del antígeno del factor VIIINiveles del factor deficitario: Factor VIII- Genotipo: estudio de la mutación responsable del déficit. Importante para el diagnóstico de posibles portadoras y para el diagnóstico prenatal.

CTO 8VA ED. HEMATOLOGIA. ALTERACIONES DE LA COAGULACION SANGUINEA Pág. 30.- AMIR 3RA ED. HEMATOLOGIA . ALTERACIONES DE LA COAGULACION.

HEMOFILIA. Pág 51.

CTO 8VA ED. HEMATOLOGIA. ALTERACIONES DE LA COAGULACION SANGUINEA Pág. 30.- AMIR 3RA ED. HEMATOLOGIA . ALTERACIONES DE LA COAGULACION. HEMOFILIA. Pág 51.

Tiempo de coagulación anormal Prueba poco sensible e inespecífica

que consiste en medir el tiempo que tarda en coagularse una muestra de sangre colocada en un tubo limpio. El valor normal es de 5-11 min. Se encuentra alargado en las coagulopatias por deficiencia de algún factor, en caso de presencia de anticoagulantes o en coagulopatias por consumo.

CTO 8VA ED. HEMATOLOGIA. ALTERACIONES DE LA COAGULACION SANGUINEA Pág. 30.- AMIR 3RA ED. HEMATOLOGIA . ALTERACIONES DE LA COAGULACION. HEMOFILIA. Pág 51.

La Hemofilia clásica(Deficiencia del Factor VIII) se relaciona con lo siguiente, excepto: (Pediatría 1395, pág. 256(sm))

A. Hemartrosis en grandes articulacionesB. Tiempo parcial de tromboplastina

anormalC. Nivel normal del antígeno del factor

VIIID. Tiempo de coagulación anormalE. Hematuria frecuente

• ANNA BENITES GASTAÑADUÍ

ENAM 09- A (23)pag : 276

Pregunta: Paciente con TEC, se encuentra inconsciente y se sospecha hemorragia subaracnoidea. Familiar afirma que el paciente es HEMOFÍLICO. En el perfil de coagulación, ¿ qué prueba está alterada ?:

A. Tiempo parcial de tromboplastinaB. Tiempo de trombinaC. Tiempo de protrombinaD. Tiempo de sangríaE. Tiempo de lisis en globulina

NANCY VASQUEZ URIOL

A. Tiempo Parcial de tromboplastina (TPT)

La vía intrínseca es evaluada a través del TPT.

El TPT se encuentra prolongado en pacientes con deficiencias de los inhibidores de los factores XII, XI, VIII,IX , V, de protrombina o de fibrinógeno, pero es normal en los pacientes con una deficiencia pura de factor VII.B. Tiempo de Trombina

• Evalua la conversión de fibrinogeno (I) a fibrina.• Es el tpo. Requerido para la coagulación del plasma después de

la adición de trombina.• El tpo. de trombina se encuentra prolongado en pctes con

niveles reducidos de fibrinogeno, con fibrinogeno anormal o cuando existen inhib. De la conversion como la heparina.

Fisiopatologia, Smit-thier, 2da ed.2002 pag 289

La vía extrínseca de la coagulación es evaluada mediante la determinación TP en una sola etapa.

El TP se encuentra prolongado en pacientes con deficiencias de los factores VII,X,V, protrombina o de fibrinógeno y es ampliamente utilizado en el control de la anticoagulación terapéutica mediante las drogas de tipo cumarínicos.

C. Tiempo de Protrombina (TP)

D. Tiempo de sangría

• Es la clave para el establecimiento del diagnostico de un trastorno hemostático debido a la anormalidad en la función plaquetaria• Un tiempo de sangría prolongado en presencia de un recuento

plaquetario normal o solo ligeramente disminuido sugiere la existencia de un trastorno de la función plaquetaria

Fisiopatologia, Smit-thier,2da ed 2002.pag 289

E. Tiempo de lisis en globulinaEl coágulo debe permanecer formado entre 2 y 4 horas

El tiempo de lisis del coágulo formado en el ensayo es inversamente proporcional a la actividad fibrinolítica plasmática. Un tiempo acortado indica presencia de plasmina o aumento de activadores (u otras enzimas proteolíticas)

En casos de observarse un test prolongado, en pacientes con antecedentes trombóticos se deben estudiar los componentes del sistema fibrinolítico pre y post estasis venoso.

 Manual de hemostasia y trombosis. Grupo cooperativo latinoamericano de hemostasia y trombosis. Segunda edición. 1990