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ATENEO FINAL CLÍNICA MÉDICA 2013

3 de diciembre 2013

ATENEO DE CLÍNICA MÉDICA: Marzo Título: “Migraña, ptosis palpebral y hemiparesia izquierda”

Motivo de presentación: Discusión de presentación de síntomas neurológicos, sin hallazgos en múltiples estudios complementarios.Caso Clínico: • Mujer de 23 años, con antecedentes de trastorno de la conducta, crisis migrañosa y

convulsiones tónico clónicas generalizadas, en contexto de síncope vasovagal.• Consultó por cefalea asociada a ptosis palpebral izquierda y hemiparesia homolateral.• Se solicitaron TC, RMN de cerebro, angioRMN, fleboRMN, PL que no mostraron hallazgos

patológicos; EMG que informó mononeuritis craneana del 5to y 7mo par. • Intercurrió con convulsiones tónico clónicas generalizadas por lo que se decidió su pase a

UTI. Se realizó EEG (sin alteraciones). Se interpretó el cuadro como trastorno conversivo. • Se otorgó egreso hospitalario con seguimiento por Psiquiatría.

Conclusión: El Trastorno Conversivo se caracteriza por síntomas que varían desde problemas

respiratorios, cefalea, angina de pecho y convulsiones. El diagnóstico se realiza en pacientes con síntomas clínicamente inexplicables.

ATENEO DE CLÍNICA MÉDICA: Marzo

• Título: “¿Trombosis del seno venoso“• Motivo de presentación: Discutir los diagnósticos diferenciales en paciente

puérpera con foco neurológico, presentación de la trombosis del seno, diagnóstico.

• Caso Clínico: Mujer de 27 años cursando puerperio inmediato.

• Consultó por cefalea asociada a paresia braquio-crural izquierda.

• Se realizó RMN con fleborresonancia: imágenes periventriculares bifrontoparietales hiperintensas en

FLAIR.

• Ante la sospecha de enfermedad desmielinizante vs. encefalitis límbica, se realizaron pulsos de

metilprednisolona. Intercurrió con excitación psicomotriz y alucinaciones auditivas. Control con

antipsicóticos.

• Reconsultó días después por síntomas psiquiátricos. Se realizó nueva flebo RMN que mostró trombosis

del seno longitudinal superior y del seno lateral y sigmoideo izquierdos. Se inició anticoagulación.

Evolucionó favorablemente.

• Conclusión:

La trombosis del seno venoso es una causa poco frecuente de foco neurológico en paciente puérpera. Su

síntoma mas característico es la cefalea. La combinación de RMN y flebo RMN alcanzan una sensibilidad

del 90% (falsos positivo). El gold standard es la AngioRMN.

ATENEO DE CLÍNICA MÉDICA: Marzo

• Título: “Endocarditis Infecciosa”• Objetivos: Evaluar pronóstico e indicaciones quirúrgicas de la EI• Caso Clínico: • Varón de 60 años, consultó por presentar fiebre y lumbalgia.• Exámenes complementarios: leucocitosis, deterioro función renal y sedimento inflamatorio.• Se interpretó como sepsis de foco urinario. Se solicitaron cultivos e inició ceftriaxona. • Presentó SAMS en 2/2 HC y UC. ETE: sin vegetaciones. Se realizó RNM que evidenció absceso

de psoas. Presentó embolias sépticas periféricas en plantas y dedos de pies y muslos. Se repitió ETE que evidenció vegetación en válvula mitral. Se decidió conducta quirúrgica.

• Previa a la intervención se realizó CCG.• Conclusiones: Las indicaciones más frecuentes de cirugía en pacientes con EI son: Insuficiencia cardíaca:

60%, Tamaño de la vegetación: 48%, Infección refractaria: 40%, Complicaciones embólicas: 18%.

El aislamiento de S. Aureus presentan peor pronóstico (mayor incidencia de ACV, embolia y mortalidad hospitalaria.

La CCG se recomienda en todos los pacientes que requieren recambio valvular excepto: pacientes jóvenes o cuando los riesgos de la angiografía superan los beneficios.

ATENEO DE CLÍNICA MÉDICA: Marzo Título: “¿Screening para todos?”

• Motivo de presentación: discusión sobre recomendaciones de realizar screening de cáncer de mama y cuello uterino

• Caso clínico 1:• Mujer de 42 años, concurrió a consulta y plantea que quiere realizarse una mamografía.

Refiere no presentar síntomas mamarios, tuvo la menarca a los 14 años; su primer embarazo fue a los 26 años sin complicaciones (G1A0P1). Presenta sobrepeso (BMI: 28 kg/m2) y refiere ingerir dos vasos de vino la mayoría de las noches. No tiene antecedentes familiares de cáncer de mama u ovario

• Caso clinico 2: Mujer de 28 años de edad, sexualmente activa, sin pareja estable; utiliza como método anticonceptivo: ACO. Concurre al consultorio de ginecología para realizar su chequeo anual. Ultima PAP/colposcopia: sp.

• Conclusión: Se recomienda realizar screening de cáncer de mama a partir de los 50 años con

mamografía.Screening a mujeres de entre 21-65 años con papanicolaou cada 3 años o pap + HPV cada 5

años en mujeres de entre 30 a 65 años

ATENEO DE CLÍNICA MÉDICA: Abril Título: “¿Screening para todos?”Motivo de presentación: Discutir los métodos de screening disponibles para cáncer de próstata

Caso Clínico:

• Varón de 55 años con antecedentes de HTA y DBT tipo II concurre a su examen periódico de

salud. Antecedentes: HTA y DBT tipo II. Refiere haber escuchado un anuncio en los medios

que sugería la realización de prueba de PSA a su edad.

Conclusión:

El screening de cáncer de próstata incluye la medición del PSA.

Un nivel elevado no necesariamente determina la presencia de cáncer.

En el 2012 la U.S. Task Force publicó una guía de práctica clínica recomendando en contra de

utilizar PSA como método de screening para cáncer de próstata.

Recomendación fuerte en contra para utilizar PSA para screening de cáncer de próstata:

ATENEO DE CLÍNICA MÉDICA: Agosto 2013• Título: “¿Screening para todos?“

• Motivo de presentación: Estrategias de screening de cáncer colorrectal en pacientes con riesgo

promedio y screening de cáncer de pulmón en personas con riesgo aumentado.

• Caso Clínico 1: Mujer de 76 años, deterioro cognitivo leve, consulta e interroga acerca de la

necesidad de realizar una VCC. Niega alteraciones en el ritmo evacuatorio o sangrado rectal. No

presenta antecedentes familiares de cáncer colon rectal. A los 65 años: SOMF negativo.

• Caso clínico 2: Varón de 65 años, tabaquista de 30 pack/year hasta hace 10 años, refirió haber

fumado durante 35 años. Preocupado sobre el riesgo de cáncer de pulmón. Leyó en el diario

que la tomografía computada de pulmón “puede salvar su vida”.

•Conclusión:

Recomendación de SOMF (anual), Colonografía por TAC (virtual) o sigmoidoscopía (cada 5

años) o VCC (cada 10 años) en personas de entre 50 a 75 años. (Recomendación FUERTE para

realizarlo).

En personas entre 55-74 años, tabaquistas > 30 p/y o ex tabaquistas hace < 15 años: TC anual

de Ca de Pulmón con TAC de bajas dosis. Recomendación OPCIONAL para realizarlo.

ATENEO DE CLÍNICA MÉDICA: Abril Título: “Desafíos terapéuticos en un paciente con tumor de tronco de encéfalo”Motivo de presentación: discusión de conductas terapéuticas y pronóstico en un paciente con cavernoma protuberancial . Caso Clínico:

• Varón de 27 años de edad que consultó por cefalea, vértigo, parestesias en hemicuerpo

derecho y diplopía de 24 horas de evolución. Se realizó RMN cerebro (malformación

cavernosa troncal). Ingresó a UTI, donde empeoró foco a las 96hs (RMN: imagen previa de

mayor tamaño; angiografía digital: sin anomalías vasculares visibles).

• Evolucionó favorablemente, se otorgó el egreso hospitalario.

• Conclusión:

Riesgo de sangrado y resangrado a 5 años sin tratamiento: 9.3% y 42.4%, respectivamente.

Riesgo de sangrado POP: 62%, mortalidad POP 1.2%

Recuperación completa tras resección del 39.8% vs 43.3% en tratamiento conservador

ATENEO DE CLÍNICA MÉDICA: Abril

• Título: “Recursos diagnósticos para una lesión del mediastino antero superior”

• Motivo de presentación: Discusión sobre una paciente con lesión en mediastino anterior

• Presentación del caso: • Mujer de 24 años que consultó por omalgia izquierda de intensidad creciente de dos meses

de evolución sin respuesta AINEs agregando tos no productiva y disnea CF II. • Se realizó TC: masa polilobulada de 15 cm de diámetro heterogénea en mediastino

anterosuperior con compresión de estructuras vasculares y bronquios del hilio izquierdo• Se realizó punción biopsia de dicha lesión, obteniéndose material insuficiente.• Biopsia quirúrgica obteniéndose hallazgos histológicos vinculables a Linfoma difuso de células grandes B• Conclusión: Recomendación opcional para realizar en primera instancia punción biopsiaRédito de punción: 80%; complicaciones 2-7%Posteriormente mini-medistinotomía (complicaciones 15%) de no obtenerse muestra

adecuada

ATENEO DE CLÍNICA MÉDICA:

Mayo • Título:“Fiebre persistente en paciente inmunocomprometido ”

• Motivo de presentación: Discusión sobre manejo y tratamiento de CMV en paciente trasplantado renal. • Caso clínico: Paciente de sexo masculino de 45 años de edad, con antecedente de trasplante renal un mes y medio previo a la consulta de donante cadavérico (CMV D+/R-). • Ingreso por síndrome febril. Evolucionó con sepsis de foco respiratorio con carga viral positiva para CMV. • Agrego episodio de suboclusión intestinal y tricitopenia severa con inestabilidad hemodinámica. • Evolucionó con shock séptico refractario y síndrome hemofagocítico, constatándose óbito

dos días posteriores a su pase a Unidad Cerrada. • Conclusión: Incidencia de CMV enfermedad en pacientes trasplantados renales con serología

discordante (D+/R-) es del 31.8% Existe evidencia de moderada a alta calidad que muestra que la profilaxis antiviral

(valganciclovir o ganciclovir) reduce el desarrollo de enfermedad por CMV, la muerte en general y muerte la asociada a CMV.

ATENEO DE CLÍNICA MÉDICA: Mayo Título: “Trombosis de los senos venosos cerebrales y hemorragia suprarrenal”• Objetivos: Evaluar manifestaciones clínicas y métodos diagnósticos de la trombosis de senos venoso cerebral. • Caso Clínico: Mujer de 31 años de edad consultó por convulsiones tónico-clónicas generalizadas, en contexto de hipocalcemia severa y fiebre. • Se inició reposición de calcio y levetiracetam 1 gr cada 12 hrs. Intercurrió con cefalea de

intensidad 10/10, holocraneana. Por persistencia sintomática, se realizó fleboRNM compatible con trombosis venosa del SNC. Inició anticoagulación. Presentó dolor en flanco y región lumbar der, asociado a descenso del Hto. Se solicitó TC que evidenció sangrado retroperitonel. Se evidenció lesión de arteria suprarrenal der por lo que se realizó embolización de la misma. Se decidió suspender anticoagulación.

• Conclusiones: Trombosis venosa: Síntoma más frecuente: cefalea. Mujeres y pacientes jóvenes. Dimero D S 94% E93% LR+ 9 LR- 0.07 La hemorragia suprarrenal es una entidad poco frecuente, con presentación clínica variable e

inespecífica. La incidencia es de 0.3-1.8% en autopsias generales. El dolor abdominal es la forma de presentación (65-85%)

ATENEO DE CLÍNICA MÉDICA: Junio Título: “KPC: riesgos del uso irracional de antibióticos”

• Motivo de presentación: discusión sobre emergencia de bacterias multirresistencias y su

relación con el uso irracional de antibióticos• Caso clínico 1: Varón de 51 años, con antecedente de trasplante renal de donante

cadavérico 1.5 años previo a la consulta, que ingresó por Urosepsis a KPC. • Caso clínico 2: Varón de 79 años, con antecedente de cardiopatía isquémica. Ingresó al

Servicio de Emergencias por abdomen agudo secundario a volvulación de colon por

adenocracinoma. Requirió cirugía e internación en UTI. Intercurrió con bacteriemia a KPC.

• Conclusión: Incidencia en Trasplante de riñón 26.3%. Mortalidad a 30 dias: secundaria a sepsis por KPC: 41.7% Factores de riesgo independientes

para KPC: severidad de la enfermedad (score APR-DRG), Uso previo de fluoroquinolonas y de

cefalosporinas de amplio espectro. Se recomienda el tratamiento combinado por sobre la

monoterapia (OD 0.07 IC 95% 0.009-0.71) vigilancia activa de KPC disminuyo 4.7 veces la

incidencia de infección.

ATENEO DE CLÍNICA MÉDICA: Junio • Título: “¿Medicación antihipertensiva para todos?” • Motivo de presentación: Identificar qué pruebas sustentan el uso de medicación

antihipertensiva en pacientes hipertensos leves

• Material de discusión: MR Law, JK Morris, NJ Wald - Use of blood pressure lowering drugs in the prevention of cardiovascular disease: meta-analysis of 147 randomised trials in the context of expectations from prospective epidemiological studies - BMJ: 2009

• Reducción de eventos cardiovasculares (desenlace compuesto) en análisis subgrupo de

pacientes sin antecedentes coronarios previos (no precisa hipertensos leves): RR 0,84 (IC

95% 0,79 – 0,9)• D Diao, JM Wright, DK Cundiff - Pharmacotherapy for mild hypertension - Cochrane Database

Syst Rev, 2012. Sin diferencia en mortalidad en pacientes hipertensos leves en prevención

primaria: RR:0,85 (IC 95%0,63 – 1,15)

• Conclusión: Recomendación opcional en contra de indicar tratamiento farmacológico a pacientes

hipertensos leves en prevención primaria

ATENEO DE CLÍNICA MÉDICA: Junio • Título: “ Clostridium Difficile”• Motivo de presentación: Evaluar la prevalencia, diagnóstico y tratamiento

de diarrea asociado a C. difficile en el ámbito de internación• Caso clínico: Paciente de sexo femenino de 71 años de edad con

antecedentes de LNH a células T e internación reciente por colitis seudomembranosa

donde completó 14 días de metronidazol, consultó por presentar diarrea de 2 semanas

de evolución asociado a fiebre . EF: Abdomen blando, depresible , doloroso a la palpación

profunda RHA aumentados , Lab: K:2.8 mEq/L PCR:309 ESD: 76 mm/s• Diagnóstico final: “ Diarrea asociado a C.difficile recurrente ”• Conclusión:

La diarrea asociado a C.difficile es una entidad potencialmente mortal, los factores de

riesgo para su presentación son la edad avanzada, internaciones recientes ,

inmunocompometidos y haber utilizado ATB terapia previa.

El tratamiento se según la severidad de sostén asociado antibioticoterapia con

Vancomicina VO y metronidazol. Las técnicas diagnosticas no tienen LR – suficiente para

descartar la entidad por ende ante alta sospecha clínica deberiamos iniciar tratamiento

ATENEO DE CLÍNICA MÉDICA Julio Título: “¿Probióticos para todos?”• Motivo de presentación: discusión de la utilidad de probióticos en diferentes situaciones

clínicas, con hincapié en diarrea de etiologías diversas• Caso clínico 1:Varón de 30 años de edad, oriundo de Alemania, cursando viaje en la

Argentina, concurre a la consulta por presentar diarrea de 48hs de evolución, asociado a un

registro febril de 38.2 grados.• Caso clínico 2: Mujer de 50 años de edad, con antecedentes de cáncer de cuello uterino, en

tratamiento radiante consultó por presentar deposiciones diarreicas asociadas a proctorragia

y dolor perineal, de 72hs de evolución.• Conclusión: Beneficio de probióticos en prevención:

Situación Calidad de evidencia

Prevención de diarrea secundaria a clostridium difficile en pacientes recibiendio antibióticos

Moderada

Diarrea por antibióticos Muy baja

Diarrea actínica Muy baja

Diarrea del viajero Baja

ATENEO DE CLÍNICA MÉDICA: Julio

Título: “Sincope: evaluación y riesgo”Motivo de presentación: Discusión de las causas, estratificación de riesgo y evaluación en pacientes con episodio sincopal. • Caso Clínico 1: Paciente de 30 años de edad, concurre por sincope durante la realización de

actividad física. EF soplo sistólico eyectivo en foco aórtico, pulso regular y simétrico. • Caso clínico 2: Paciente de sexo masculino, 18 años, consulta por presentar episodio sincopal

precedido de náuseas y sudoración en contexto de gastroenteritis infecciosa. • Caso clínico 3: Paciente de sexo masculino de 68 años de edad, diabético y con antecedentes

de IC, que estando sentado presenta episodio sincopal. Refirió presencia de palpitaciones previo al episodio. EF soplo sistólico eyectivo en foco aórtico, pulso regular y simétrico. Escasos crepitantes bibasales. Se internó en unidad coronaria. Se realizó ecocardiograma con estenosis aortica severa con área valvular de 0.5 cm. Se decide intervención quirúrgica.

• Conclusión: Existen múltiples formas de estratificar el sincope. Se debe considerar como factores de riesgo: Historia de IC, hto<30, ECG anormal, disnea,

presion sistolica <90, edad >65 años, Enfermedad cardiovascular en la historia clínica, Sincope sin prodromos, ECG anormal

.

ATENEO DE CLÍNICA MÉDICA: Julio

Título: “Disnea y debilidad muscular ¿En qué pensamos?”Motivo de presentación: Discusión de la debilidad muscular como presentación inicial de hiperparatiroidismo primario (HPTH).

Caso Clínico: • Mujer de 58 años de edad, con antecedentes de depresión y litiasis renal que consulta por

tos y disnea CF II - III de dos semanas de evolución. • Intercurrió durante su internación con debilidad muscular de ambos miembros inferiores. • Se realizaron múltiples estudios complementarios (RMN MMII, EMG, biopsia muscular).• Se solicitó laboratorio con PTH y Calcio que mostró valores elevados. Con diagnóstico

presuntivo de HPTH se realizó ecografía de paratiroides que informó nódulo de 12 x 7mm en topografía de paratiroides superior izquierda. Se realizó paratiroidectomía subtotal.

• Evolucionó con mejoría de la debilidad muscular y descenso de los valores de PTH y Calcio.

• Conclusión: Aunque el HPTH es generalmente detectado en su etapa asintomática, a debilidad muscular puede corresponder a una presentación sintomática de esta patología.

ATENEO DE CLÍNICA MÉDICA: Agosto • Título: “Riesgos y beneficios de cirugía de revascularización miocárdica en un

paciente anciano“• Motivo de presentación: Discusión de conducta ante anciano con SCA no ST y lesión de 3

vasos, estimación del riesgo cardiovascular.• Caso Clínico: Varón de 80 años, con antecedentes de HTA, dislipemia, IAM inferior y

coxartrosis. Se internó para realización de Artroplastia total de cadera derecha. En POP inmediato presento dolor precordial opresivo, disnea, sin irradiación, de intensidad 8/10, de 20 minutos de duración. TA: 180/115 mmHg, FC: 110 lpm, Sat 89%. ECG: necrosis inferior e injuria subendocárdica en cara lateral. Marcadores cardiacos: CPK 512, CPK-mb 16, TT 22 CPK 518, CK mb 19, TT 84.

• Se interpretó como SCA no ST de alto riesgo por lo que se inició tratamiento con AAS, estatinas y Ticagrelor, enoxaparina 80 mg c/12 hs por 7 dias. Ecocardio: alteraciones segmentarias de la motilidad parietal/FSVI en límites mínimos normales. CCG: TCI: estenosis del 80% en tercio distal. DA: aneurisma en ostium, estenosis del 90% en unión de tercio medio y distal. Arteria CD: dominante, oclusión total en tercio medio.

• Egreso hospitalario luego de 15 días con AAS 100 mg/d, rivaroxaban 10 mg/d, carvedilol 12,5 mg/día, enalapril 10 mg cada 12 hs, y rosuvastatina 10 mg/d.

• Conclusión: Los pacientes ancianos muestran mayor beneficio con la estrategia de revascularización vs

tratamiento conservador, y con tratamiento de revascularización de rutina vs selectivo. Los scores de riesgo cardiovascular son herramientas útiles para la toma de decisiones.

ATENEO DE CLÍNICA MÉDICA: Agosto

• Título: “Tumor neuroendocrino con manifestaciones cutáneas y articulares ”• Motivo de presentación: Presentación de un caso de paniculitis pancreática • Caso Clínico:. Paciente sexo masculino de 69 años de edad con

antecedentes de osteomielitis crónica a E. cloacae a punto de partida de paniculitis

paraneoplásico en contexto de tumor neuroendocrino de páncreas de reciente

diagnóstico. • Se realizó resección parcial de calcáneo izquierdo por osteomielitis y drenaje de

absceso en pierna derecha, se dejó VACC de drenaje en pie izq. Se ajustó tratamiento

antibiótico según sensibilidad a gérmenes aislados. Inició tratamiento con

somatostatina IM , se realizó TC de abdomen evidenciándose progresión tumoral sin

posibilidades de resección quirúrgica. Conclusiones: La paniculitis pancreática es una entidad rara que se puede presentar en casos de

tumores pancreáticas, evidenciándose su resolución con el tratamiento del tumor mismo.

Sin tratamiento evoluciona hacia la erosión de las articulaciones , aumentando la morbilidad .

ATENEO DE CLÍNICA MÉDICA: Septiembre

• Título: “Paciente joven con hemoptisis y nódulos pulmonares”• Motivo de presentación: Discusión sobre una paciente con lesión en mediastino anterior

• Caso clínico: Mujer de 20 años, ex tabaquista con antecedentes de neumomediastino (7/2012) y resección de adenomegalia cervical post en 2011(A.P: histiocitoma fibroso angiomatoide) consultó por hemóptisis y dolor torácico retroesternal de 3 semanas de evolución con agravamiento sintomático durante las 24 horas previas al ingreso. Se solicitó TC de tórax que informó múltiples imágenes ganglionares

mediastinales con imágenes nodulares y nodulillares bilaterales de

distribución periférica con contacto pleural y cisural.• Se realizó punción biopsia pulmonar cuya anatomía patológica

informó histiocitoma fibroso angiomatoide. • Se diagnosticó compromiso encefálico y óseo comenzándose tratamiento con doxorrubicina e

ifosfamida • Conclusión: Los histiocitomas fibrosos angiomatoides son tumores de partes blandas con signos de

compromiso sistémico (fiebre, anemia, pérdida de peso) y pronóstico habitualmente benigno

(recurrencia 18%, metástasis: 7% y mortalidad 7% a 3 años)

ATENEO DE CLÍNICA MÉDICA: Septiembre

• Título: “Diagnósticos Diferenciales en una Paciente Plurisintomática”

• Motivo de presentación: Discusión de una paciente plurisintomatica

• Caso Clínico: • Mujer de 54 años de edad. Consultó por disnea, dolor precordial y palpitaciones por lo que

requirió internación en unidad cerrada. Como antecedentes de enfermedad actual la paciente presentaba cirrosis biliar primaria, hipotiroidismo, enfermedad de Castleman.

• Presentaba cuadro GI con diarrea, nauseas, vómitos. Se solicitó VCC y en contexto de dicho procedimiento presento insuficiencia respiratoria aguda.

• Se solicitó EMG compatible con polimiositis posible. • Se inició tratamiento esteroideo con mejoría sintomática.

• Conclusión: Ante la presencia de múltiples manifestaciones clínicas, entre ellas: endocrinopatía,

enfermedad de Castleman e hipertensión pulmonar , se presentó como sospecha diagnostica síndrome de POEMS.

ATENEO CONJUNTO DE CLÍNICA MÉDICA- CARDIOLOGÍA:

Septiembre• Título: “Manejo terapéutico de pericarditis aguda y recurrente ”• Motivo de presentación: discusión de la pericarditis aguda y recurrente, su pronóstico y

tratamiento.• Caso clínico 1: Varón, de 23 años de edad, con antecedente de pericarditis un año previo ,

que consultó por nuevo episodio de pericarditis.• Caso clínico 2: Mujer de 55 años, ingresó a unidad coronaria por dolor precordial secundario

a pericarditis aguda• Conclusión: La forma idiopática de la pericarditis aguda y recurrente es la más frecuente.La pericarditis aguda idiopática suele presentar mejor pronóstico y menor índice de

recurrencias que en las que se encuentra una causa específicaEl sexo femenino, la presencia de derrame pericárdico severo y la falla al tratamiento con

AINES son factores independientes de mal pronóstico La colchicina es beneficiosa tanto para el tratamiento del episodio agudo (primero y

recurrente), como así también para prevención secundaria.

ATENEO DE CLÍNICA MÉDICA: Octubre

Título: “Dolor en hipocondrio derecho: Colecistitis aguda y algo más…”Motivo de presentación: Discutir la presentación de trombosis venosa portal como diagnóstico diferencial de dolor abdominal agudo en pacientes oncológicos.

• Casos Clínico : Mujer de 52 años de edad con antecedentes de HTA, ex TBQ severa y diagnóstico reciente de adenocarcinoma de pulmón E IV en plan de inicio de tratamiento QT.

• Consultó por dolor abdominal, náuseas y vómitos de 24hs de evolución. • Al examen físico presentaba abdomen doloroso en hipocondrio derecho. Se solicitó

laboratorio que mostró leucocitosis con leve alteración del hepatograma y ecografía abdominal que informó vesícula de 6mm de espesor con imagen litiásica de 4mm y edema.

• Se realizó colecistectomía laparoscópica. Ingresó en el POP a Unidad Cerrada sudorosa, taquicárdica y taquipneica.

• Evolucionó con shock séptico, requerimiento de vasoactivos. Se solicitó ecodoppler hepático que informó signos compatibles con trombosis porta, hipoflujo de 8cm/seg.

• Evolucionó con shock refractario y falla multiorgánica. • Obitó a las 4hs del postoperatorio.Conclusión: Sospechar la trombosis portal en pacientes oncológicos que consultan por dolor abdominal.

ATENEO DE CLÍNICA MÉDICA: Octubre

•Título: “Adenomegalias múltiples de difícil diagnóstico” •Motivo de presentación: Presentación de un caso poco frecuente de carcinoma de probable origen biliopancreatico con adenomegalias múltiples.

• Caso clínico: Paciente de sexo femenino de 64 años en con antecedentes de TVP y múltiples

adenomegalias retroperitoneales e hiliares en estudio (Biopsia: inflamación de tipo sarcoidal) .•Consultó por presentar epigastralgia urente y opresiva asociado a dolor dorsolumbar, con irradiación

hacia ambos flancos, sin respuesta a analgésicos. Se decidió su internación. Se realizó biopsia

quirúrgica de ganglio perihiliar cuya anatomía patológica fue positiva para adenocarcinoma de

probable origen biliopancreatico.•I Conclusión: La Sarcoidosis es una entidad clínica con diagnostico clínico, radiográfico, y de exclusión, afecta en

general a pacientes jóvenes y la mayoría presentan con sintomatología respiratoria. Ante una paciente con trombosis recurrente, dolor de difícil manejo en epigastrio con irradiación en

cinturón y adenomegalias retroperitoneales difusas , el diagnostico diferencial de enfermedad onco-

hematologica es primordial.

ATENEO DE CLÍNICA MÉDICA: Noviembre

• Título: “FA en ritmo sinusal: ¿suspendería anticoagulación?”

• Motivo de presentación: Discusión sobre criterios de suspensión

de anticoagulación en pacientes con FA y reversión a ritmo sinusal

que permanecen estables

• Caso clínico: Paciente de sexo femenino de 86 años de edad con

antecedente de HTA y FA ( en ritmo sinusal desde 2010 y suspensión

de anticoagulacion 2012). Ingresó por abdomen agudo secundario

a isquemia mesentérica de causa embólica irresecable. Evolucionó

con requerimiento de vasoactivos y ARM, constatándose óbito

24 horas posteriores a su ingreso.

Conclusión: La prevalencia de FA aumenta con la edadNo existen diferencias estadísticamente significativas en el riesgo de ACV según el tipo de FA Las variables que se asocian a mayor riesgo de recurrencia pre cardioversión son la

cardiomegalia y la duración de FA mayor a una semana.

ATENEO DE CLÍNICA MÉDICA: Octubre

Título: “Tumor cervical en un paciente joven”Motivo de presentación: Discusión de conducta ante un paraganglioma, pericarditis y mediastinitis.

Caso Clínico:

•Hombre de 30 años, pericarditis en la adolescencia. Ingresó por fiebre, dolor cervical

y precordial punzante, asociado a los movimientos inspiratorios, que disminuía en

sedestación; eritema, edema y calor en hemicara y región cervicolateral izquierda con or a la palpación y

tumoración pulsátil. En laboratorio: GB 18450/mm3, BT 2.2, BD 1.06; ECG: RS,

supradesnivel del segmento ST difuso; coagulograma: RIN 2.1; TC cuello: Imagen

compatible con paraganglioma. Se inicio tratamiento antibiótico con sospecha de celulitis facial. Intercurrió

con escalofríos, hipertermia, hipertensión y desaturación. TC TEP: negativa. Aéreas hipodensas en

mediastino anterior. Se inicio tratamiento antihipertensivo. TC cuello y tórax: Cardiomegalia y el leve

derrame pericárdico. Aumento del diametro transverso del mediastino.

•Conclusión:

Se recomienda resección del paraganglioma previa embolización.

La mediastinitis surge a partir de la infección profunda del cuello. La vía descendente de diseminación es

la mas frecuente.

ATENEO DE CLÍNICA MÉDICA: Noviembre

• Título: “Ejercicio de la Farmacia Clínica en el Hospital Alemán”

• Estudio prospectivo: 3 farmacéuticos evaluaron las indicaciones médicas comprendidas entre Junio y Agosto de 2013; se incluyeron todos los pacientes internados.

• Resultados: • Pacientes: 2636, Intervenciones realizadas: 584 (22%), Edad Promedio: 71 años Media de

medicamentos por pc: 10 Distribución de intervenciones por servicio: 79% CM. Numero de intervenciones aceptadas: 71-85%. Tipos de Problemas Relacionados con Medicamentos (PRM) identificados: 24% ajuste de medicación.

• Conclusiones: La integración del farmacéutico en el equipo de salud es una ACTIVIDAD

MULTIDISCIPLINARIA; donde el Médico es quien diagnostica y prescribe, el Enfermero administra los medicamentos y el Farmacéutico es quien vela por la seguridad en la farmacoterapia del paciente .

En nuestro hospital es de reciente comienzo. Sin embargo, hemos podido detectar Problema Relacionados con el Medicamentos con un nivel de aceptación considerable por parte del equipo de salud .

ATENEO DE CLÍNICA MÉDICA: Octubre

Título: “¿Nuevas estrategias de antiagregación en síndrome coronario agudo (SCA)?”Motivo de presentación: Identificar pruebas sustentan el uso de nuevos antiagregantes en SCA

Material de discusión:Wallentin L, Becker R, Budaj A - Ticagrelor versus Clopidogrel in Patients with Acute Coronary Syndromes. - NEJM 2009;361:1045-57Disminución en muerte de causa CV, IAM y ACV no fatal (desenlace compuesto): RR 0,84 (IC 95% 0,77 – 0,93)

Overview of the 2010 Food and Drug Administration Cardiovascular and Renal Drugs Advisory Committee Meeting Regarding TicagrelorExisten objeciones serias respecto a la confianza atribuible a estos resultados

S Steiner, D Moertl, L Chen - Network meta-analysis of prasugrel, ticagrelor, high- and standard-dose clopidogrel in patients scheduled for percutaneous coronary interventions - Thrombosis and Haemostasis 2012Salvo comparación entre Ticagrelor y Clopidogrel (PLATO) sin diferencias en mortalidad entre diferentes estrategias de antiagregación

Conclusión: Recomendación fuerte a favor de indicar cualquier estrategia de doble antiagregación (AAS +

clopidogrel, ticagrelor o prasugrel) en pacientes con SCA

ATENEO CONJUNTO DE CLÍNICA MÉDICA- UTI: Noviembre

Título: “Sindrome de Distress Respiratorio Agudo con Falla multiorganica de causa poco habitual”• Motivo de presentación: Discusión de infecciones y su pronóstico en paciente HIV+ • Caso clínico: Varón de 35 años, con antecedente de absceso perianal con fistula incompleta

( antibiótico y posterior fistulotomía), que ingresó a UTI por Sepsis severa secundaria a absceso

perianal. Se realizó drenaje quirúrgico, ingresando en el POP inmediato con requerimientos de

ARM y vasoactivos. Se obtuvo diagnostico de HIV. • Positivizó PCR para CMV en BAL y en biopsia de mucosa rectal y anal,

con 38.250 copias de CMV en sangre y retinitis por CMV. Inició Ganciclovir

y antiretrovirales. • Luego de 10 días de lograrse extubación, intercurrió con Insuficiencia respiratoria requiriendo

ARM. Se evidenció PCR positiva para Pneumocystis jiroveci en BAL. • Completó tratamiento, evolucionó favorablemente, egreso tras 51 días de internación.

Conclusión: La retinitis e infección gastrointestinal por CMV es la manifestación más frecuente (neumonitis

en CD4<50)Los pacientes con injuria pulmonar tienen mayor mortalidadLa PCR en BAL presenta buena sensibilidad y especificidad para el diagnóstico de Pneumocystis j.

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