Ateneo final 2011

ATENEO DE CLÍNICA MÉDICA: Marzo

• Título: “Simulando Cáncer”

• Motivo de presentación: discusión de una presentación atípica de una

enfermedad frecuente. La gran simuladora se presenta como una enfermedad

neoplásica.

Caso clínico:

• Mujer de 62 años de edad, tabaquista severa, ingresó para estudio

de nódulo pulmonar asociado a nódulos hepáticos.

• Examen físico: Rash maculopapular sin respetar plantas.

• VDRL y FATb: positiva

• Punción hepática: Infiltrado inflamatorio y presencia de treponemas.

• Punción pulmonar: Infiltrado inflamatorio inespecífico, ausencia de

neoplasia.

Diagnóstico final: “Sífilis secundaria con compromiso pulmonar y hepático”

Conclusión: La sífilis puede alojarse en sitios del organismo de localización inusual, debiendo ser considerada dentro de los diagnósticos diferenciales en todos los pacientes con lesiones viscerales que presentan compromiso cutáneo.


• Título: “Desafío diagnóstico y terapéutico en un paciente con nódulos pulmonares

múltiples ”

• Motivo de presentación: Discusión de los diagnósticos

diferenciales en pacientes con nódulos pulmonares múltiples

Caso Clínico: Varón de 57 años de edad con antecedentes

de ex- TBQ y nódulos pulmonares en estudio por lo que se le

realizaron múltiples estudios invasivos sin evidencia de malignidad.

Consultó por disnea progresiva a CF III – IV, asociada a dolor pleurítico, tos y registros

febriles de 5 días de evolución. Inició tratamiento empírico con metilprednisolona

500mg/día, por 5 días. Evolucionó con mejoría sintomática. Se realizo TC posterior:

franca disminución nódulos pulmonares.

• Conclusiones: Los diagnósticos diferenciales en un paciente con nódulos pulmonares

múltiples son varios: malignidad, patología de origen infeccioso y no infecciosa

como pueden ser vasculitis, Wegener entre otros. Se concluyó que se debería

bajar la dosis de corticoides e intentar conseguir una nueva muestra para poder

definir por AP la etiología de las lesiones.


•Título: “Manifestaciones extrarrenales de pielonefritis”

•Motivo de presentación: discusión del tratamiento de colecistitis alitiásica en una paciente

con pielonefritis aguda

Caso clínico: Mujer de 33 años de edad con antecedente de pielonefritis que consultó por

fiebre y disuria de 7 días asociadas a dolor abdominal e intolerancia digestiva de 24hs.

Inició ciprofloxacina VO 500mg cada 12hs. UC y HC 1/2: E. coli

•Ecografía renal: RD aumento de la ecogenicidad cortical, sin hidronefrosis, ni litiasis.

•Ecografía abdominal: Vesícula biliar de paredes engrosadas (6 mm), alitiásica. Vía biliar no

dilatada. Mínimo líquido libre perihepático, perivesicular y en fondo se saco de Douglas

•Fue evaluada por Servicio de Cirugía e Infectología. Se mantuvo conducta espectante

•Se rotó esquema antibiótico a ceftriaxona y metronidazol.

•Evolucionó favorablemente y se otorgó egreso hospitalario

Conclusión:

• La prevalencia de colecistitis aguda alitiásica en pielonefritis aguda es del 8,3%

• Los hallazgos tomográficos de manifestaciones extrarrenales es del 60%

• La cirugía presenta baja tasa de complicaciones y muerte siendo una recomendación

opcional debido a la baja calidad de evidencia


• Título: “Estrategia diagnóstica ante una presentación clínica infrecuente”

• Motivo de presentación: discusión de diagnósticos diferenciales y estrategias diagnósticas

Caso clínico: mujer de 37 años de edad. Consultó por hematuria y hematomas espontáneos en

miembros inferiores de 72 hs de evolución, asociado a dolor abdominal difuso y diarrea acuosa,

sin moco, pus ni sangre de 10 días de evolución. Coagulograma RIN 8

• TC: distensión homogénea de asas de intestino delgado y adenopatías mesentéricas

• Dosaje de superwarfarinas negativo

• Serología para enfermedad celíaca positiva

• VEDA: disminución de pliegues con mosaico y peinado

• AP: enfermedad celíaca

• Bibliografía: reportes de casos, corte transversal

Conclusión:

• La coagulopatía es una manifestación clínica infrecuente de enfermedad celíaca

ATENEO DE CLÍNICA MÉDICA: Abril

• Título: “Fiebre de Origen Desconocido: Una vez más un Desafío”

• Motivo de presentación: discusión sobre diagnósticos diferenciales de la fiebre de origen

desconocido y la presentación del linfoma T intestinal

Caso clínico:

• Varón, 52 años con fiebre y escalofríos de 6 días de evolución

• Dolor con eritema en MII erisipela sin respuesta al ATB

• Hemocultivos negativos

• Eco abdominal: engrosamiento parietal difuso del colon sigmoides con alteración de los planos

grasos adyacentes ATB persistencia de la fiebre

• TAC de tórax, abdomen y pelvis: sin hallazgos nuevos, serologías negativas

• ETE negativo para endocarditis

• VCC: disminución del calibre de luz en sigmoides compatible con colitis isquémica

• Segmentectomía de colon sigmoide

Diagnóstico final: “Linfoma T angiocéntrico”

Conclusiones:

• Inició quimioterapia con doxorubicina, vincristina, etoposido y ciclofosfamida

• Causa poco frecuente de FOD y presentación rara del linfoma T angiocéntrico

ATENEO DE CLÍNICA MÉDICA: Abril

• Título: “Dos desafíos en pacientes con HIV”

• Motivo de presentación: discusión para revisar el diagnóstico y el

tratamiento de complicaciones de una patología prevalente.

Caso 1: Varón de 40 años de edad con antecedentes de HIV que

Comenzó TARV 10 días previos al ingreso. Presentaba adenopatías, rash y fiebre. Se interpretó

como secundario a Abacavir vs Sme. de Reconstitución Inmune. Evolución favorable.

Caso 2: Varón de 36 años de edad con HIV+ que ingresó por fiebre adenopatías y vómitos. Inició

TARV. ISAGA anti IgM positivo. Se interpretó como Toxoplasmosis diseminada. Intercurrió con

Sme. Hemofagocítico. Tratamiento: sulfadiazina + clindamicina. Falleció.

Conclusión:

• Abacavir: fiebre 78%, rash 66%, Astenia 46%

• El 16% de los pacientes que inicia TARV presentan Sme de Reconstitución Inmune.

• Un 5% de los pacientes que desarrollan Sme. Hemofagocítico tienen Toxoplasmosis

Diseminada

• La mortalidad del Sme. Hemofagocítico es alta. 33% en pacientes que requieren UTI

ATENEO DE CLÍNICA MÉDICA Y CARDIOLOGÍA: Abril

• Título: “Disnea súbita en una mujer embarazada”

• Motivo de presentación: Discusión de probables causas de disnea e

insuficiencia cardíaca en una mujer embarazada.

Caso Clínico:

• Mujer de 22 años de edad, embarazada de 34 semanas, embarazo

gemelar, consultó por presentar disnea clase funcional IV de inicio

súbito asociado a dolor precordial opresivo con irradiación a dorso, 72hs

posteriores a ruptura prematura de membranas.

Conclusión:

• La disnea durante el embarazo y periparto puede ser producida por

causas embólicas, cardíacas, pulmonares u otras como el uso de

tocolíticos o sobrecarga de volumen.

• La incidencia de EAP es del 0.08% durante el embarazo,

principalmente anteparto.

• La insuficiencia cardíaca frecuentemente es de origen DIASTÓLICO.

ATENEO DE CLÍNICA MÉDICA: Mayo

• Título: “Carcinoma de primario desconocido”

• Motivo de presentación: discusión sobre estrategias diagnósticas y terapéuticas en pacientes

con neoplasias de sitio primario desconocido

Caso clínico:

• Varón de 72 años de edad con antecedentes de linfedema de MII y región perineal

• “Piel de naranja” y múltiples lesiones nodulares no dolorosas duro

pétreas en glúteo izquierdo.

• Anatomía patológica: metástasis dermo-hipodérmica de carcinoma

pobremente diferenciado.

• PET-.TC: sin hallazgos relevantes

• RMN: acentuación de linfáticos en muslo, fibrosis retroperitoneal

• Cistoureteroscopía: estrechez de ureter izquierdo. Doble J.

Diagnóstico final: “Tumor apócrino de piel de muslo”

Conclusión:

• Se decidió solicitar inmunohistoquímica para definir esquema de primario oculto


• Título: “Desafío diagnóstico y terapéutico en una paciente con

hemoptisis”

• Motivo de presentación: Evaluar causas, métodos diagnósticos y

tratamiento en una paciente con hemoptisis

• Caso Clínico: Paciente de 63 años de edad con antecedentes de

TBQ consultó por haber presentado episodios de tos asociado a expectoración

hemoptoica. Ante dicho cuadro clínico se realizó TC, PET, arteriografía y finalmente

se realizó segmentectomía pulmonar. • Bibliografía: reporte de casos, estudios de cohorte, estudio de diagnóstico.

• Diagnóstico final: En la AP se obtuvo diagnóstico de glomangioma.

Recomendaciones:

• Los tumores glómicos son neoplasias habitualmente benignas. Causa infrecuente

de hemoptisis.• Recomendación OPCIONAL para la utilización de TC y broncoscopía para

estudiar a pacientes con hemoptisis y Rx de tórax normal• Recomendación OPCIONAL para el uso de la broncoscopía como tratamiento en

pacientes con hemoptisis masiva


• Título: “Demencia rápidamente progresiva ¿En qué pensamos?”

• Motivo de presentación: discusión sobre diagnósticos diferenciales y pronóstico

Caso clínico:

• Varón de 66 años con inestabilidad en la marcha de 2 meses de evolución, síndrome

confusional, asociado a trastornos en la personalidad, alucinaciones visuales y mioclonías.

• RMN de encéfalo: sin isquemias agudas en evolución

• LCR físico-químico s/p, cultivos negativos

• EEG: sin evidencia de actividad epileptiforme,

patrones rítmicos de status o encefalopatía.

• Serología HSV 1 y 2, CMV, VZV, HIV, Borrelia Burgdorferi y

VDRL que fueron negativos.

• Búsqueda de proteína 14.3.3 en LCR: positivo débil

Diagnóstico final: “Enfermedad de Creutzfeldt-Jakob probable esporádica”

Conclusiones:

• Evolucionó al óbito


• Título: “La Difícil Decisión de Anticoagular Pacientes Ancianos: A Propósito de 2 Casos”

• Motivo de presentación: discusión de los riesgos y beneficios de la anticoagulación en

ancianos

Caso clínico:

1) Mujer de 74 años de edad con FA crónica que disminuyó dosis de

acenocumarol y presentó posteriormente ACV cardioembólico por lo que ingresó a UTI.

2) Varón de 71 años de edad con antecedente de FA crónica

anticoagulado que ingresó por Hematoma Subdural luego

de sufrir TEC.

Ambos pacientes fallecieron.

• Bibliografía: 1 Meta-análisis de Tratamiento, 2 ERC, 1 estudio observacional de pronóstico

Recomendaciones:

• FUERTE para dar tratamiento anticoagulante a pacientes con FA y al menos 1 factor de riesgo.

• FUERTE para dar tratamiento anticoagulante a pacientes ancianos con FA y sin factores de

riesgo de sangrado.

• OPCIONAL para dar Dabigatran como tratamiento anticoagulante a pacientes con FA.

ATENEO DE CLÍNICA MÉDICA: Junio

• Título: “El desafío continúa: Nueva lesión en cerebro”

• Motivo de presentación: discusión sobre diagnósticos diferenciales y opciones terapéuticas.

Caso clínico:

• Varón de 58 años de edad con nódulos pulmonares en estudio sin diagnóstico etiológico

• Derivado de Venezuela por HTE en contexto de descenso de dosis de esteroides

• RMN de cerebro: lesión expansiva heterogénea témporo-occipital derecha

asociada a edema vasogénico. Espectroscopía: proceso neoformativo.

• Anatomía patológica: lesiones incaracterísticas

• Actualmente completó el quinto ciclo de rituximab

Diagnóstico final: “Granulomatosis linfomatoide vs linfoma extranodal”

Recomendaciones:

• OPCIONAL para tratar con rituximab a los pacientes con granulomatosis

linfomatoidea

• OPCIONAL para tratar con interferon 2b a los pacientes con granulomatosis

• OPCIONAL para tratar con RT a los pacientes con granulomatosis linfomatoidea de

localización cerebral


• Título: “ACV en un paciente joven. Sme de Rendu- Osler-Weber”

• Motivo de presentación: Diagnósticos diferenciales y opciones terapéuticas

en paciente joven con ACV.

Caso clínico: Paciente de sexo femenino, de 22 años de edad, con antecedentes familiares de

Rendu- Osler Weber y epistaxis a repetición, ingresó por presentar paresia faciobraquiocrural

izquierda asociada a hipoestesia homolateral de 8 horas de evolución.

• RMN: ACV frontoparietal derecho agudo.

• Ecocardiograma con burbujas: shunt arterio-venoso.

• TC tórax: Malformaciones arteriovenosas

• Se realizó embolización de lesiones pulmonares.

Conclusión:

• Las MAV pulmonares son el hallazgo más frecuente asociado a ACV isquémico en pacientes

jóvenes con Sme de Rendu-Osler-Weber

Recomendaciones:

• OPCIONAL para utilizar ecocardiograma con burbujas para evaluar origen de shunt A-V

• OPCIONAL para NO realizar ecocardiograma con burbujas posterior a embolización de MAV

• FUERTE para realizar embolización como tratameinto de las MAV pulmonares”.

ATENEO CONJUNTO CLÍNICA MÉDICA Y CARDIOLOGIA: Junio

• Título: “Manejo del paciente con Insuficiencia Cardiaca Aguda”

• Motivo de presentación:

- Evaluar la utilidad diagnóstica de proBNP en IC aguda

- Evaluar estrategia terapéutica en pacientes con IC con función

sistólica conservada, evaluar uso de diuréticos

• Bibliografía: Estudios randomizados, metaanalisis y observacionales

Caso Clínico:

• Varón de 75 años de edad con antecedentes de HTA, e internación reciente por

insuficiencia cardiaca que ingresó a esta institución por presentar disnea rápidamente

progresiva hasta CF IV. Con diagnóstico presuntivo de edema agudo de pulmón

hipertensivo en contexto de FAARV se internó en unidad coronaria. Inició tratamiento con

diuréticos y vasodilatadores con mejoría clínica.

Recomendaciones:• FUERTE para no solicitar rutinariamente pro-BNP en pacientes con disnea súbita• OPCIONAL para utilizar bajas dosis de diuréticos en pacientes con ICC• FUERTE para utilizar tratamiento farmacológico en pacientes con Fey conservada


• Título: “Encrucijada terapéutica”• Motivo de presentación: discusión de alternativas terapéuticas y pronóstico

Caso clínico:

• Varón de 58 años de edad con antecedentes de cáncer de pulmón estadío IIIb, bulla

secuelar en lóbulo superior izquierdo, metástasis cerebral en 2010 tratado con cirugía y

radioterapia holocraneana

• Tos con expectoración amarillenta, equivalentes febriles y pérdida de peso de 9 kilos de

2 meses de evolución.

• VEF1 28 % del predicho

• Aislamiento de Aspergillus spp. en BAL. Inició tratamiento con

imipenem y voriconazol

Recomendaciones:

• OPCIONAL para realizar tratamiento quirúrgico en pacientes con aspergilomas

pulmonares cuando los beneficios potenciales superen el riesgo

• OPCIONAL para realizar tratamiento quirúrgico en pacientes con obstrucción severa al

flujo aéreo cuando los beneficios potenciales superen el riesgo

• OPCIONAL para tratar con voriconazol a pacientes con aspergilosis invasiva

ATENEO DE CLÍNICA MÉDICA: Julio

• Título: “Dermatomiositis de inesperada evolución”

• Motivo de presentación: discusión del tratamiento y pronóstico

de dermatomiositis y presentación de una complicación infrecuente

Caso clínico:

• Varón de 36 años de edad con antecedentes de dermatomiositis sin compromiso pulmonar y

anti Jo negativo de resiente diagnóstico consultó por disfagia, dolor y aumento de diámetro

cervical progresivo de 48hs de evolución.

• Inició meprednisona 80mg/día y metotrexate 10mg/semana

• Videofibrobroncoscopía: perforación traqueal de 1,5cm.

• Realizó IgEV 0.4g/Kg día por 5 días y meprednisona 60mg/día

• Evolucionó febril por lo cual realizó múltiples esquemas antibióticos

• Traqueostomía se evidenció dos perforaciones en cara posterior

• Realizó plasmaféresis, pulsos de esteroides y ciclofosfamida.

Recomendaciones:

• OPCIONAL para investigar otras causas de neumomediastino en paciente con DM

• FUERTE para investigar existencia de cáncer en paciente con DM

• FUERTE para tratar Dermatomiositis con IgEV


• Título: “Dolor lumbar de etiología infrecuente”

• Motivo de presentación: discusión de las opciones terapéuticas y el pronóstico de pacientes

con infarto renal.

Caso clínico:

• Varón de 37 años de edad sin antecedentes personales que se internó por dolor lumbar

izquierdo de máxima intensidad, sin posición antálgica.

• TAC: isquemia riñón izquierdo con defecto de relleno de arteria segmentaria. Anticoagulación

• Se realizó búsqueda de trombofilia y SAF: negativo.

• Ecocardiograma: normal

• Diagnóstico final: “Infarto Renal Trombótico Idiopático”

Recomendaciones:

• FUERTE para realizar búsqueda de SAF en pacientes con infarto renal idiopático

• FUERTE a favor de investigar infarto renal en pacientes añosos con factores de riesgo

• FUERTE para realizar búsqueda de cardiopatías embolígenas en pacientes con infarto renal

• OPCIONAL para realizar búsqueda de trombofilias en pacientes con infarto renal idiopático


• Título: “Diagnóstico y tratamiento en pacientes con sospecha de Esclerosis Múltiple”

• Motivo de presentación: Repasar los criterios diagnósticos de

esclerosis múltiple y evaluar esquemas terapéuticos en pacientes con EM

• Bibliografía: estudios randomizados controlados, revisión sistemática

Caso Clínico:

1)Paciente varón de 50 años que presentó disestesias en mmii

2)Paciente mujer de 34 años que consultó por dolor lumbar asociado a

disestesias en hemicinturón izq.

• RMN: lesiones compatibles con desmielinización. Realizaron tratamiento con corticoides

EV.

Recomendaciones:

• OPCIONAL para utilizar criterios por imágenes (RNM) y LCR para el diagnóstico de EM

• OPCIONAL para indicar Interferon a pacientes con 1er episodio compatible con EM que

presenten 2 o más lesiones en la RMN de cerebro

• OPCIONAL para el uso de GC oral o EV

• FUERTE para usar IFN o glatiramer en forma indiferente en pacientes con EM recidivante-

remitente”

ATENEO DE CLÍNICA MÉDICA Y CARDIOLOGÍA: Julio

• Título: “Estenosis aórtica severa en el anciano: opciones terapéuticas”

• Motivo de presentación: discusión de estrategias terapéuticas de una patología prevalente.

Caso clínico:

• Varón de 85 años de edad con antecedentes de estenosis aórtica severa, IC, FA, enfermedad

coronaria e HTA consultó por presentar disnea CF IV asociado a ortopnea y edemas en

miembros inferiores.

Diagnóstico final: Estenosis aórtica sintomática, IC

Recomendaciones:

• OPCIONAL para realizar reemplazo valvular aórtico quirúrgico en pacientes ancianos

• OPCIONAL para realizar reemplazo valvular aórtico percutáneo en pacientes con alto

riesgo quirúrgico.

• OPCIONAL para realizar reemplazo valvular aórtico percutáneo en pacientes con

contraindicación quirúrgica

ATENEO DE CLÍNICA MÉDICA Agosto

• Título: “Infiltrados pulmonares en paciente inmunocomprometido”

• Motivo de presentación: discusión de diagnósticos diferenciales,

opciones terapéuticas y pronóstico del paciente

Caso Clínico:

• Varón de 69 años de edad con antecedentes de Linfoma Hodgkin clásico celularidad mixta

estadío III B de reciente diagnóstico.

• Refirió tos productiva y disnea clase funcional III de 15 días de evolución.

• Al examen físico lesiones costrosas pruriginosas en tronco, extremidades

y cuero cabelludo.

• Se inició tratamiento con amoxicilina sulbactam y aciclovir EV.

• Inició quimioterapia con ABVD. Cultivo de esputo: desarrollo grado III de K. pneumoniae.

• Serologías: VZV IgG 1:128, IgM negativo, VZV DNA por PCR no detectable

Recomendación:

• OPCIONAL para realizar BAL en pacientes con neoplasias hematológicas e infiltrados

pulmonares

• En adultos es más frecuente la asociación de varicela y neumonía (RR:10)

ATENEO DE CLÍNICA MÉDICA: Agosto

• Título: “Respuesta al tratamiento en un paciente con tumor cutáneo apócrino ”

• Motivo de presentación: discusión del tratamiento, pronóstico y seguimiento de un paciente

con un raro tumor de piel.

Caso clínico:

• Varón de 73 años de edad edema de miembro inferior izquierdo de 3 sem

de evolución y lesión eritematosa indurada con aspecto de “piel de naranja”.

• Inmunohistoquímica: perfil correspondiente a un tumor apócrino.

• Se buscó tumor primario en otra localización sin encontrarse el mismo.

• Tratamiento: carboplatino + paclitaxel.

• RNM de control luego del 4 ciclo de quimioterapia: franca reducción

• del edema linfático persistiendo y del tejido fibroso retroperitoneal

• Diagnóstico final: “Tumor Apócrino Primario de Piel”

Recomendaciones:

• OPCIONAL para realizar escisión quirúrgica y radioterapia en tumores apócrinos de piel.

• OPCIONAL para realizar quimioterapia en pacientes con tumor invasivo.


• Título: “ASPIRINA PARA TODOS?”

• Motivo de presentación: discusión de la utilidad de la aspirina en la prevención primaria

cardiovascular en pacientes con DBT, HTA, DLP e IRC

Caso clínico:

• Paciente con DBT: el NNT para evitar un evento CV mayor es 92 y el NND para

desencadenar una hemorragia o eventos GI es 6. La calidad de la evidencia es moderada

• Paciente con HTA: el NNT para evitar un evento CV mayor es 176 y para evitar un IAM

200, el NND para desencadenar un sangrado mayor es 154 y para un sangrado menor 137.

La calidad de la evidencia es baja.

• Paciente con DLP: el RR para eventos coronarios mayores es 0,82 (IC 95% 0,75-0,90). La

calidad de la evidencia es muy baja

• Paciente con IRC: se encuentra aumentada la frecuencia de enfermedad cardiovascular. No

existiendo trabajos que analicen la utilidad de la AAS en prevención primaria.

Recomendaciones:

• Recomendación OPCIONAL para NO indicar aspirina para prevención primaria CV en

pacientes con DBT, HTA, dislipemia o IRC


• Título: “Insuficiencia renal de causa incierta”

• Motivo de presentación: discusión sobre la etiología, opciones terapéuticas y pronóstico de la

insuficiencia renal post-prostatectomía.

Caso clínico:

• Varón de 69 años de edad que se internó para realización de

prostatectomía laparoscópica por adenocarcinoma de próstata.

• IRA y anemia aguda en postoperatorio inmediato

• Hemodiálisis, transfusiones de GR y nefrostomía derecha

• Mejoría general y del laboratorio

Diagnóstico final: “IRA multifactorial: obstructiva por edema de la anastomosis ureteral +

hipoxia renal secundaria a anemia posquirúrgica”

Recomendaciones:

• OPCIONAL para realizar prostatectomía radical en pacientes > 65 años con CA de

próstata localizado de intermedio-alto riesgo

• FUERTE para realizar abordaje laparoscópico en prostatectomía radical en CA de

próstata localizado en un centro quirúrgico experimentado

ATENEO DE CLÍNICA MÉDICA: Septiembre

•Título: “Dolor abdominal de causa incierta”

•Motivo de presentación: Discusión de diagnósticos diferenciales, alternativas diagnósticas y

terapéuticas de una paciente con dolor abdominal e HTA.

Caso Clínico:

•Paciente de sexo femenino, de 37 años de edad, con antecedentes de HTA severa, flushing y

síncopes a repetición, diagnóstico presuntivo reciente de feocromocitoma, ingresó por

presentar dolor abdominal difuso a predominio en fosa ilíaca derecha de tres días de

evolución, asociado a distensión abdominal en contexto de HTA de difícil manejo.

Conclusiones:

•El dolor abdominal en contexto de feocromocitoma ocurre ante situaciones graves, tales como

hemoperitoneo secundario a ruptura de tumor adrenal.

•Las causas más frecuentes de abdomen agudo en una paciente en edad fértil son la

salpingooforitis, adhesiones pélvicas, embarazo ectópico y endometriosis.

Recomendaciones:

•Recomendación OPCIONAL para realizar laparoscopía temprana en pacientes con dolor

abdominal de causa no aclarada

ATENEO DE CLÍNICA MÉDICA: Septiembre

• Título: “Manejo del paciente con infiltrados pulmonares de etiología incierta”

• Motivo de presentación: Evaluar causas de infiltrados pulmonares intersticiales

Caso Clínico:

• Varón de 63 años de edad, ex TBQ de 35 pack/year consultó por presentar

tos y disnea CF III- IV.

• TC tórax: infiltrados pulmonares bilaterales.

• Intercurrió con fiebre e inicio tratamiento ATB.

• Ante sospecha de TBC inició tratamiento antituberculínico.

• Se realizo biopsia de pulmón.

Diagnóstico final: “Linfangitis carcinomatosa, cáncer de pulmón”

Conclusión:

• La linfangitis carcinomatosa pulmonar ocurre en 6 a 8% de los pacientes con metástasis

pulmonares. Las neoplasias asociadas son mama 33%, estómago 29%, pulmón 17%,

páncreas 4%, próstata 3%. Menos de la mitad de los pacientes con síntomas respiratorios

y linfangitis carcinomatosa sobreviven 3 meses.

• Recomendación OPCIONAL para iniciar tratamiento tuberculostatico empirico en

pacientes con alta sospecha de TBC”

ATENEO DE CLÍNICA MÉDICA Y CARDIOLOGIA: Septiembre

• Título: “Aneurisma de aorta abdominal: screening, seguimiento y abordaje terapéutico”

Caso clínico:

• Varón de 88 años de edad que se internó para realización de cirugía programada por

aneurisma de aorta abdominal infrarrenal con progresión de diámetro (7.2 cm). Se suspendió

cirugía por bacteriuria asintomática a K. pneumoniae multirresistente y se reprogramó para

octubre previo inicio de ertapenem

Bibliografía: revisiones sistemáticas, estudio de pronóstico

Recomendaciones:

• OPCIONAL para realizar tratamiento endovascular en pacientes con AAA >5.5 cm

asintomáticos

• OPCIONAL para no realizar tratamiento quirúrgico en pacientes con AAA <5.5 cm

asintomáticos

• FUERTE para realizar screening de aneurisma de aorta abdominal en varones de entre 65 y

79 años con ecografía

ATENEO DE CLÍNICA MÉDICA: Octubre

• Título: “Enfermedades Protegidas por el Embarazo. ¿Qué hacemos en el Puerperio?”

• Motivo de presentación: discusión del efecto protector del embarazo sobre enfermedades

como la esclerosis múltiple y las conductas que se deben tomar en el puerperio para evitar

recaídas.

Caso clínico:

• Mujer de 41 años de edad con antecedentes de Esclerosis Múltiple, cursando la semana 37 de

embarazo, se internó para realización de cesárea de urgencia por colestasis del embarazo.

• Se indicó tratamiento con inmunoglobulina humana endovenosa luego del parto.

• Luego de la segunda dosis de inmunoglobulina, la paciente intercurrió con fiebre y

escalofríos por lo que se suspendió la infusión.

Recomendaciones:

• La tasa de recaída de Esclerosis Múltiple baja significativamente durante el embarazo y

aumenta también de forma significativa durante el puerperio.

• Recomendamos de manera OPCIONAL indicar inmunoglobulina endovenosa en el postparto

en pacientes con antecedentes de EM.


• Título: “Dolor abdominal de inesperado diagnóstico”

• Motivo de presentación: discusión del diagnóstico de perihepatitis

Caso clínico:

• Mujer de 40 años de edad consultó por dolor abdominal a predominio

de hemiabdomen superior de 3 días de evolución y febrícula de 24hs.

• Examen físico: defensa y reacción peritoneal en hipocondrio derecho, RHA +.

• Ecografía abominal, hepática doppler y renovesical s/p

• Ecografía TV: aumento de la vascularización endometrial. Moderada cantidad de líquido

libre en fondo de saco de Douglas con ecos en su interior.

• Serología HAV, HBV, HCV, VDRL y HIV: negativas

• Anticuerpos Chlamydia trachomatis: IgM negativa e IgG 1:64

• Inició tratamiento con ceftriaxona 2gr única dosis y azitromicina 250mg/día por 7 días

Recomendaciones:

• Recomendación FUERTE para indicar de manera indiferente doxiciclina o azitromicina en

infección por Chlamydia trachomatis

• La perihepatitis es una presentación infrecuente de EPI

ATENEO DE CLÍNICA MÉDICA Y CARDIOLOGÍA: Octubre

• Título: “¿Estatinas para todos? ”

• Motivo de presentación: discusión de la utilidad de las estatinas en la prevención primaria

de enfermedad cardiovascular.

Caso clínico 1:

• Paciente de sexo masculino, de 65 años de edad, con antecedentes de HTA, DLP y

tabaquista 30 p/y, concurre a la consulta para realizar examen períodico de salud.

• Riesgo de muerte por enfermedad cardiovascular a los 10 años: 66.4%

Caso clínico 2

• Paciente de sexo masculino, de 45 años de edad, tabaquista, sedentario, concurre a la consulta

para examen periódico de salud.

• Riesgo de muerte por enfermedad cardiovascular a los 10 años: 11.6%

Recomendaciones:

• FUERTE para utilizar estatinas en pacientes con ALTO riesgo cardiovascular en prevención

primaria.

• OPCIONAL para utilizar estatinas en pacientes con BAJO riesgo cardiovascular en

prevención primaria.


• Título: “Histiocitosis: Diagnóstico o Hallazgo”

• Motivo de presentación: Repasar que es la histiocitosis, como se presenta, que es la

histiocitosis sinusoidal

Caso Clínico:

• Mujer 64 años de edad, ex TBQ de 35 pack/year y diagnóstico de

histiocitosis sinusoidal por biopsia ganglionar

• Consultó por presentar 38ºC asociado a tos no productiva

y decaimiento del estado general.

• TC tórax: masa hiliar derecha.

• Se realizó BAL con toma de biopsia del pulmón.

• Diagnóstico final: Carcinoma indiferenciado de células no pequeñas

Conclusión:

• La histiocitosis sinusoidal es una entidad aparte que difiere de la histiocitosis sinusoidal

reactiva que puede ocurrir secundario a infección u otra entidad como neoplasia.

ATENEO DE CLÍNICA MÉDICA: Noviembre

• Título: “ACV en un paciente joven: interpretando las imágenes ”

• Motivo de presentación: discusión sobre la etiología del ACV en jóvenes, la precisión de los

métodos por imágenes y su tratamiento.

Caso clínico:

• Varón de 39 años de edad que consultó por paresia facio-braquial

izquierda de menos de 24 horas de duración asociada a disartria.

• AngioRM: múltiples focos de isquemia aguda en territorio de la arteria

cerebral media derecha.

• Eco doppler de vasos del cuello: normal.

• Angiografía digital: imagen de disección en bulbo carotídeo derecho

• Comenzó tratamiento anticoagulante

Diagnóstico final: “ACV isquémico secundario a disección carotídea homolateral”

Recomendaciones:

• FUERTE para no colocar stents en estenosis arteriales intracraneanas

• OPCIONAL para realizar tratamiento anticoagulante en pacientes con ACV

isquémico secundario a disección carotídea

ATENEO DE CLÍNICA MÉDICA Y CARDIOLOGIA: Noviembre

• Título: “Nuevos anticoagulantes orales en fibrilación auricular ¿qué pacientes se

benefician?”

Bibliografía: ensayos clínicos randomizados

Conclusiones:

• Dabigatran 110 mg cada 12 hs es NO INFERIOR a warfarina para prevenir ACV o

embolias sistémicas. Es SUPERIOR a warfarina en cuanto al riesgo de sangrado

• Dabigatran 150 mg cada 12 hs es SUPERIOR a warfarina para prevenir ACV o embolias

sistémicas. Es NO INFERIOR en cuanto al riesgo de sangrado mayor

• Rivaroxaban 20 mg/día es NO INFERIOR a warfarina en desenlaces de eficacia y

seguridad

• Apixaban 10 mg/día es SUPERIOR a warfarina en desenlace de eficacia y NO INFERIOR

en desenlace de seguridad (pérdida de seguimiento)

Recomendación:

• OPCIONAL para anticoagular con dabigatran a pacientes con FA

ATENEO DE CLÍNICA MÉDICA: Noviembre .

• Título: “Abordaje Terapéutico de los Tumores de Páncreas”

• Motivo de presentación: discusión del abordaje terapéutico y el pronóstico de los pacientes

con tumores de páncreas.

Caso clínico:

• Mujer de 58 años de edad que consultó por dolor abdominal de un mes de evolución irradiado

a dorso, asociado a pérdida de 10 kg de peso en 3 meses.

• TAC de abdomen: imagen hipovascularizada ovoidea en el cuerpo del páncreas compatible

con proceso neoformativo.

• Laparoscopía: pancreatecomía corpocaudal y esplenectomía.

• AP: adenocarcinoma ductal. T3 N0. Márgenes libres

• Diagnóstico final: “Adenocarcinoma Ductal de Páncreas”

Recomendaciones:

• FUERTE para realizar TAC para evaluar resecabilidad de tumores de páncreas.

• OPCIONAL para realizar quimioterapia adyuvante con gemcitabine luego de la resección del

tumor de páncreas.

MUCHAS GRACIAS!!!

HASTA EL AÑO QUE VIENE!!!

Ateneo final 2011

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