Educ Mdy Salud Vol. 18, No. 1 (1984)

La enfermera en la atencin primariaen Mxico

GUILLERMO SOBERON ACEVEDO, FERNANDO HERRERA LASSOY ROSA MARIA NAJERA 1

INTRODUCCION

La situacin sanitaria actual de miles de mexicanos es preocupante yaque hay "alrededor de 10 6 15 millones que todava estn muy limitados,por fuera incluso de la cobertura potencial en nuestro pas" (1). Seregistran grandes diferencias entre los diversos grupos de poblacin en elinterior del pas en cuanto al grado de salud y a los recursos que se dedi-can al mejoramiento de ella. Este hecho se ve agravado si se tiene en cuen-ta la crisis econmica ms seria a que se haya enfrentado el pas en su his-toria moderna. "En pocas de crisis, con mrgenes reducidos de accin ydificultades para anticipar el futuro, se requiere con mayor razn y urgen-cia la conjuncin de los esfuerzos y la solidaridad social para introducirorden en las acciones, generar confianza y racionalizar el uso de recursosescasos, como punto de partida de cualquier estrategia de desarrollo" (2).

Es as como la planificacin se constituye en la actual administracincomo un elemento bsico para emprender cualquier accin pblica. Elsector salud no es ajeno a estas caractersticas, ya que al respecto se hadeclarado que ... "el mejoramiento en el nivel de salud, aspecto funda-mental del bienestar social, no se da necesariamente como resultado auto-mtico del crecimiento econmico; sino que adems, es preciso adoptarlos medios que hagan gradualmente posible la prestacin de este servicioa toda la poblacin con los niveles de calidad deseados. En una sociedadque tiene como principio lajusticia social y persigue ser ms igualitaria, laproteccin de la salud es un derecho social..." (3).

En esa lnea, el Poder Ejecutivo ha emitido una serie de reformas a laLey de la Administracin Pblica Federal y al Cdigo Sanitario, en loscuales confiere expresamente a la Secretara de Salubridad y Asistencia la

iDireccin de Enseanza Profesional y Tcnica, Direccin General de Enseanza e Investigacinen Salud, Secretara de Salubridad y Asistencia, Mxico.

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responsabilidad de establecer y conducir la poltica nacional de asistenciasocial, servicios mdicos y salubridad en general, igualmente del sectorpblico, as como la coordinacin de los agrupamientos por funciones yprogramas afines que al efecto se establezcan. Ello se ha traducido en laelaboracin de polticas, objetivos y estrategias agrupadas en un plan deaccin que tiene su base en las necesidades de salud de los grupos mayori-tarios. En consecuencia, se ha procedido a la reestructuracin del sector,inclusive sus relaciones con la seguridad social, a la reorientacin del fi-nanciamiento para perfeccionar el sistema distributivo de los servicios desalud, as como a la participacin de la comunidad en el mejoramiento desu bienestar y en la produccin de servicios de salud.

Las polticas de enfermera se encuentran enmarcadas en este nuevoenfoque de la salud ya que esta profesin reconoce los principios de coope-racin interdisciplinaria, las bases del trabajo en la colectividad y en elequipo de salud y, por lo tanto, tiene un gran potencial en todos los pro-gramas de atencin en los diversos niveles y en la articulacin de los servi-cios de salud con el sistema tradicional de atencin a la comunidad.

MARCO TEORICO

La actual administracin, en el contexto de la salud, se ha caracteriza-do por un amplio y profundo abordaje del significado de salud, el cual hasido declarado por el Poder Ejecutivo como un derecho social para todoslos mexicanos y no ms como el privilegio de unos cuantos.

A fin de materializar la garanta constitucional del derecho social a laproteccin de la salud, se plantearon los siguientes propsitos:

* "Tender hacia una cobertura nacional de los servicios de salud, garantizan-do un mnimo razonable de calidad para todos los habitantes del pas.

* Mejorar el nivel de salud de la poblacin, particularmente de los sectores ru-rales y urbanos rezagados y con especial preocupacin por los grupos ms vulne-rables.

* Contribuir con respeto ntegro a la voluntad de la pareja a un crecimientodemogrfico concordante con el desarrollo econmico y social del pas.

* Proponer la proteccin social que permita fomentar el bienestar de la pobla-cin de escasos recursos, especialmente a los menores, ancianos y minusvlidos"(4).

Entre las medidas que se han tomado y que se citan a manera de ejem-plo se encuentra la integracin de un rgano colegiado encargado de

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asumir un papel participante en la planificacin del sector salud, al cualse le ha denominado Gabinete de Salud; las reformas en la administracinpblica federal tendientes a iniciar el proceso de integracin de los servi-cios de salud y cuya meta es la de aprovechar mejor las inversiones que sehan hecho en el pas; para propiciar al puebloa servicios de salud y permitira corto plazo la ampliacin de la cobertura de los servicios bsicos desalud a toda la poblacin.

De las estrategias emitidas por el Estado para dar cumplimiento a losobjetivos trazados se encuentran, entre otras, las siguientes:

* "El impulso a las acciones preventivas para contrarrestrar la incidencia delas enfermedades transmisibles y fortalecer las acciones que tienden a limitar lasno transmisibles.

* La reorganizacin y modernizacin de los servicios a travs de la integracindel Sistema Nacional de Salud que articule programticamente sus actividadesbajo su esquema de respeto a la autonoma de las entidades del Sector en unaestructura de atencin en tres niveles: el primero que incluye los cuidados per-sonales y la promocin de condiciones que mejoren el nivel de salud individual ycomunitario, tales como acciones educativas y sanitarias; el segundo que se refie-re a la atencin de los problemas que ameriten la intervencin de los hospitalesgenerales; y el tercero formado por las instituciones hospitalarias de especia-lidad" (5).

Por otra parte, en las declaraciones oficiales se seala como una de lasacciones viables para dar cumplimiento a los objetivos la siguiente:

"... fortalecer los mecanismos que permitan una efectiva coordinacin entrelas instituciones educativas y las de salud, para que la formacin de recursos hu-manos se adecue a las caractersticas propias de los servicios; impulsar laformacinde personal tcnico y auxiliar, particularmente en el rea de enfermera " (6).

Los hechos antes sealados coinciden con las polticas internacionales,ya que en la Constitucin de la OMS y en numerosas resoluciones de laAsamblea de la Salud se ha reiterado que la salud es un derecho humanobsico y un objetivo social en todo el mundo y que es indispensable parala satisfaccin de las necesidades humanas bsicas y para la calidad de lavida, debiendo estar al alcance de todas las personas.

La 32a Asamblea Mundial de la Salud decidi que la meta social de losgobiernos consiste en alcanzar para todos los ciudadanos del mundo, en elao 2000, un grado de salud aceptable, y ms tarde, la Declaracin deAlma-Ata, reconoci que la atencin primaria es la clave para alcanzar lameta de la salud para todos en el ao 2000.

As, la atencin primaria es mucho ms que una simple extensin de

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los servicios bsicos de salud pues abarca factores sociales y de desarrolloy su eficaz aplicacin influye en el funcionamiento del resto del sistema desalud. Cuanto mayor sea el estado de salud de la poblacin, ms probableser que esa poblacin contribuya al desarrollo social y econmico; desa-rrollo que a su vez facilita los nuevos recursos y la energa social que favo-rece el desarrollo de la salud.

La puesta en prctica de la atencin primaria con un enfoque globalser la estrategia indicada para el mejor aprovechamiento de los recursosde enfermera, ya que ofrece grandes afinidades con las caractersticas deesta ocupacin. La naturaleza interdisciplinaria propia de la enfermeraincluye la prestacin de cuidados primarios de salud, entendidos estos ensus diversas modalidades, tales como la atencin de las necesidadesbsicas del ser humano; la atencin en el primer contacto, al entrar alsistema de salud, as como la ayuda que se proporciona a las personas, losgrupos y la comunidad para desarrollar la capacidad de autodetermina-cin en relacin con sus problemas de salud.

La enfermera es una profesin con un gran potencial que todava no seha explorado en su totalidad, ya que est encaminada a atender las nece-sidades de expansin de los servicios bsicos de salud. El ejercicio profe-sional de las enfermeras se caracteriza por desarrollar actividades demayor o menor complejidad, las cuales son desempeadas por diversascategoras de personal, lo que facilita su adecuacin al modelo de atencina la salud que se pretende seguir.

EL PAPEL DEL PERSONAL DE ENFERMERIAEN LA ATENCION PRIMARIA EN MEXICO

El Perfil de la Enfermera en Mxico, elaborado por un grupo de enfermerasen puestos clave de las instituciones del sector salud, sienta las bases delpapel de enfermera en los diferentes niveles de atencin, destacando lasactividades en el primer nivel.

Para la elaboracin de dicho perfil se utilizaron como parmetros lossiguientes aspectos:

a) Diagnstico de salud del pas.b) Poltica global y regional de salud para todos.c) Plan Nacional de Desarrollo.d) Programas nacionales de extensin de la cobertura de servicios de salud.e) Los niveles de atencin en el Sistema Regionalizado de Servicios de Salud.f) Metas en materia de enfermera.g) Situacin actual de la enfermera en el pas.

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El Perfil presenta un concepto actualizado de la enfermera, a saber:"Es un servicio dinmico de atencin preventiva, promocional, teraputica y

educativa, orientado a dar respuesta a las necesidades de salud de la sociedad. In-volucra la asistencia a individuos, familias y grupos comunitarios en el logro deun grado deseable de autodireccin en el cuidado de su salud de acuerdo con supotencial ".

La enfermera est inserta en todas las actividades relacionadas con laplanificacin, coordinacin y administracin de la atencin primaria de lasalud.

Por su ubicacin y organizacin en todos los niveles de atencin de lossistemas de salud, la enfermera constituye un elemento de articulacin dela estructura sanitaria y de coordinaciny continuidad del cuidado. La enfer-mera comparte con las otras disciplinas de salud la responsabilidad deapoyo al primer nivel de atencin. La naturaleza polivalente de la enfer-mera y su preparacin para las actividades de orientacin sanitaria leconfieren cierta idoneidad para dicho apoyo. Su sentido organizativo le per-mite ser un elemento de enlace entre la comunidad y los escalones del sis-tema de salud.

Por otra parte, se destaca que:

"Dada la poltica de extensin de los servicios de salud con la estrategia deatencin primaria y participacin de la comunidad, se considera esencial reforzarel potencial de la enfermera para realizar las siguientes funciones de coordina-cin, colaboracin y educacin en apoyo a la atencin primaria:

* Enlace entre la. organizacin comunitaria y el sistema de salud.* Enlace entre las formas autctonas de atencin y el sistema institucionaliza-

do de salud.* Enlace a nivel local entre las acciones del sector salud y las de otros sectores y

organismos relacionados con salud y bienestar.* Fuente de apoyo tcnico-administrativo cercano y continuado.* Coordinadora de la capacitacin inicial y continuada del personal de asisten-

cia primaria" (7).

A nivel comunitario, el grupo de enfermera, en su mayora del sexofemenino, tiene una aceptacin en los domicilios para la realizacin yorientacin de las acciones de atencin primaria familiar. Como se sealaen el documento sobre la "Consulta sobre Mujeres como Proveedoras delCuidado de Salud" (8), gran parte de las acciones correspondientes a losocho elementos esenciales del cuidado primario estn en manos de lasmujeres.

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A continuacin se sealan como ejemplo algunas de estas acciones:Educacin para la salud. Tanto en el sistema institucional como en la

atencin tradicional, las mujeres son las principales educadoras para lasalud.

Nutricin. La mayor parte de las actividades relacionadas con la nutri-cin ocurren en el seno familiar. Las mujeres son las procesadoras prima-rias, las almacenadoras, las preparadoras de los alimentos y las responsa-bles de la nutricin. Pueden y deberan estar orientadas para la deteccintemprana de la malnutricin y tomar las medidas de recuperacin perti-nentes.

Agua potabley saneamiento bsico. Las mujeres tienen cuatro papeles claveen relacin con el agua y el saneamiento: "En las comunidades dondean no existen servicios de agua potable, las mujeres son las portadoras,almacenadoras y distribuidoras del agua existente y las encargadas delsaneamiento bsico a nivel familiar y frecuentemente a nivel comunitario.Es la responsabilidad principalmente de las mujeres inculcar hbitossanos de higiene personal, promover la utilizacin de letrinas y asegurarque se tome agua limpia" (8).

Inmunizaciones. Las mujeres son las promotoras de las inmunizacionespara el control de las enfermedades transmisibles para s mismas y sus hi-jos. Participan tambin en limitar la transmisin de estas enfermedades.

Las experiencias de innovacin en la enseanza y entrega de serviciosde enfermera realizadas en varios estados de la Repblica Mexicana con-firman la amplia aceptacin del personal de enfermera a nivel familiar.

Estas experiencias innovadoras han demostrado en las comunidadestrabajadas que se pueden lograr las coberturas de 90-100% de las familiascon acciones integrales de atencin primaria de salud maternoinfantil,vigilancia y control de enfermedades, realizadas por personal de enfer-mera en colaboracin con usuarios de la comunidad adiestrados. La utili-zacin de criterios de riesgo ha permitido concentrar la atencin enfamilias "crticas" y detectar tempranamente las embarazadas de mayorriesgo.

La enfermera profesional desempea un papel de gua cercano y poli-valente. En "El Perfil de la Enfermera" ya citado se describen las activi-dades de apoyo tcnico-administrativo que realiza la enfermera profesio-nal as:

a) Participacin en la definicin de actividades y tareas en el primer nivel delos programas prioritarios de salud y en la elaboracin de sus respectivas normas.

b) Apoyo a la organizacin y desarrollo comunal, a travs de las siguientes ac-ciones:

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Identificar recursos locales humanos y econmicos, as como facilidadesexistentes.

Fortalecer la organizacin comunal en cuanto a aspectos de salud. Desarrollar en conjunto con el comit local y agentes de salud y de otros

sectores, un plan de atencin primaria, incluyendo objetivos, metas es-pecficas, estrategias de operacin e indicadores de evaluacin.

c) Participacin en la programacin de las actividades del pririer nivel en surea, lo que implica:

Recoleccin de la informacin de los promotores de salud o colaborado-res voluntarios en la realizacin del censo familiar casa a casa.

Resumen y anlisis de los datos del censo de la poblacin de las localida-des de su rea.

Determinaci5n de la poblacin susceptible o expuesta al riesgo en lo querespecta a cada actividad del programa.

Determinacin y obtencin del material y equipo necesario para el traba-jo de campo.

d) Supervisin en la ejecucin de las acciones integrales del primer nivel; estafuncin incluye:

Observacin de la congruencia entre las normas establecidas para las ac-tividades en la programacin local y los logros alcanzados, aplicando me-didas correctivas en caso necesario.

Capacitacin en servicio del personal para el mejor cumplirniento de lasactividades programadas.

Colaboracin en la elaboracin de manuales tcnicos administrativospara el primer nivel.

Disponibilidad para la consulta de personal del primer nivel en cuanto aacciones de atencin directa.

e) Participacin en la seleccin de los promotores de salud y auxiliares delprimer nivel, as corno responsabilidad en los programas de capacitacin y deeducacin continua de los mismos.

f) Enlace entre el primer nivel de atencin y los otros niveles para facilitar elflujo ascendente y descendente de los procesos de programacin, informacin,evaluacin, as como la referencia y contrarreferencia de casos (9).

El hecho, sin embargo, de que del total del personal de enfermera de laSecretara de Salubridad y Asistencia adscrito a la atencin de primernivel solamente el 6% est representado por enfermeras profesionalesrevela la dificultad en asegurar un apoyo continuo y cercano de la enfer-mera como "profesora, colaboradora y asesora del personal de asistenciaprimaria" (10) encaminado a ampliar la cobertura de los servicios y ga-rantizar un nivel bsico de calidad de los mismos.

Por otra parte, es conocido el hecho de que las escuelas de enfermeradel pas, en su mayor parte, incluyen teora y prctica en salud comunita-

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ria en sus currculos. En los ltimos tres aos, varias de las escuelas hanfortalecido la enseanza de las ciencias sociales y la epidemiologa y handado una mayor prioridad a la salud comunitaria por medio de pro-gramas de integracin docente-asistencial.

Adems, a travs de varios cursos de Epidemiologa Aplicada a laSalud Comunitaria, se han capacitado enfermeras de docencia y servicioen principios bsicos de epidemiologa y en las actividades de vigilancia ycontrol de las enfermedades mediante acciones de atencin primaria.

FACTORES IMPULSORES Y LIMITANTES DE LACONTRIBUCION DE LA ENFERMERIA A LA

ATENCION PRIMARIA

Se han identificado los siguientes factores impulsores y limitantes deldesarrollo de la contribucin de la enfermera en apoyo a la atencin pri-maria:

Factores impulsores

1. La creacin de un Departamento de Enfermera a nivel nacional enla Direccin General de Enseanza e Investigacin en Salud de la Secre-tara de Salubridad y Asistencia permite tener una visin global de laoferta y demanda de recursos de esta rama y puede facilitar una planifica-cin ms racional de la formacin y utilizacin de personal.

2. La participacin de la enfermera en el Comit de Enseanza deEnfermera, del Comit Interinstitucional, es estratgica para la elabora-cin de normas de enseanza de enfermera. Se est iniciando esta activi-dad mediante la realizacin de un inventario de recursos de educacin enenfermera.

3. El Plan Nacional de Desarrollo, 1983-1988 da prioridad a la forma-cin de recursos de enfermera, ya que textualmente dice: " ... impulsar laformacin de personal profesional, tcnico y auxiliar, particularmente delrea de enfermera".

4. Existe relacin de coordinacin informal entre el Colegio Nacionalde Enfermeras y las instituciones de salud, que se ha manifestado me-diante la puesta en marcha de un Programa Nacional de EducacinContinua. En 1983 se desarrollaron talleres sobre epidemiologa, saludcomunitaria, salud mental e investigacin.

5. El impulso dado a la superacin de la mujer representa un estmulo

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para la enfermera, grupo predominantemente femenino y frecuentemen-te subvalorado y postergado. Se observa un inters creciente por parte delpersonal de enfermera de un mayor desarrollo personal y tcnico.

6. Las experiencias recientes de mayor integracin docencia-serviciosy de reestructuracin de los currculos en siete escuelas de enfermera connfasis en el primer nivel de atencin han sido exitosas y tienden a exten-derse.

Factores limitantes

1. La enfermera de salud pblica, durante los aos 1950-1970,demostr su aptitud y habilidad para el trabajo comunitario; sin embar-go, el aumento de la poblacin asignada (llegando hasta un promedio de40,000 habitantes), dificult el logro de coberturas tiles de las accionespreventivo-promocionales.

2. La creacin de los centros mdicos y el aumento del nmero decamas origin la concentracin del personal de enfermera en el reaasistencial y forj una imagen de la enfermera como un recurso netamen-te hospitalario.

3. Existe una escasa planificacin del Servicio Social como apoyo a losprogramas de atencin primaria, problema que es ms grave en enferme-ra, ya que las prestaciones al pasante de esta rama son muy inferiores alas del pasante de medicina.

4. La delimitacin de funciones en los programas de extensin de la co-bertura de servicios, tanto en el Programa de Atencin a la Salud dePoblaciones Marginadas de las Grandes Ciudades de la Secretara deSalubridad y Asistencia (SSA) como en el Instituto Mexicano de los Segu-ros Sociales (IMSS-COPLAMAR), circunscribi el papel de la enfermeraa la ayudanta intramuros y no se aprovech su potencial para el trabajocomunitario. Este hecho es el resultado de la limitada participacin de laenfermera en la planificacin de dichos programas.

5. El aumento notable de egresos de mdicos de parte de las escuelasde medicina en los ltimos aos ha propiciado una presin para la crea-cin de plazas de profesionales de esa rama en el primer nivel de atencinen las instituciones del sector.

6. Las normas de estructuracin recientes han eliminado la organiza-cin de enfermera a nivel estatal (SSA) y la supervisin jurisdiccional(IMSS) lo que afecta seriamente las posibilidades de los servicios de enfer-mera de impulsar la ampliacin de la cobertura mediante procesos per-manentes y articulados de supervisin y educacin continua, desde elnivel estatal hasta las comunidades.

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RESUMEN

En el Plan Nacional de Desarrollo de Mxico se declara, en concordan-cia con la meta global de salud para todos, que la salud es un derechosocial. Para hacer efectivo ese derecho, se ha estimado imprescindible lareestructuracin del sector salud de manera que, entre otras cosas,adems de mejorar la cobertura de los servicios, se fortalezca la coordina-cin de las instituciones de educacin y seguridad social con las de salud yque la formacin del personal de salud responda a las necesidades realesdel pas. Ninguna profesin se adapta mejor a las diversas actividades dela atencin primaria que la de enfermera.

En este artculo, los autores describen el papel clave de dicho personalen la extensin de los servicios de salud a toda la poblacin. Enumeran asla gama de funciones fundamentales-tcnicas, administrativas, educati-vas-que las enfermeras desempean, as como algunos factores que im-pulsan y otros que limitan la contribucin de la enfermera a la atencinprimaria de salud en Mxico.

REFERENCIAS

(1) Entrevista al Dr. Guillermo Sobern Acevedo, Secretario de Salubridad y Asisten-cia. Uno ms Uno. 5 de agosto de 1982.

(2) De la Madrid, Miguel H. Plan Nacional de Desarrollo, 1983-1988. Poder Ejecutivo Fe-deral, Mxico, D.F., mayo de 1983, pg. 18.

(3) Ibid., pg. 242.(4) Ibid., pgs. 244-245.(5) Ibid., pgs. 245-246.(6) Ibid., pg. 247.(7) Grupo Interinstitucional de Enfermera. El Perfil de la Enfermerna en Mxico. Mxico,

D.F. 1981, pgs. 20-21.(8) Organizacin Mundial de la Salud. Consultation on Women as Providers of Health

Care-Working Document. Ginebra, 16-20 de agosto de 1982. HMD/82.10.(9) Op. cit. El Perfil de la Enfermenra en Mxico, pgs. 24-25.(10) Organizacin Mundial de la Salud. Enfermera y salud de la comunidad-Informe de un

Comit de Expertos. Serie de Informes Tcnicos 558, Ginebra, 1974, pg. 25.

BIBLIOGRAFIA

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PRIMARY CARE NURSING IN MEXICO (Summary)

In keeping witlh the global goal of health for all, the National DevelopmentPlan of Mexico describes health as a social right. To give effect to this right it isfelt that the health sector must be restructured so as, among other purposes, toimprove the coverage of services and strengthen the coordination of educationinstitutions and social security agencies with health establishments, and to makethe training of health personnel responsive to the country's real needs. No profes-sion is better suited than nursing to the diversity of tasks in prirnary care.

The authors describe the key role of this personnel in extending the coverage ofhealth services to the entire population. They enumerate the range of basic-technical, administrative and educational-functions performed by nurses, andsome factors that reinforce and others that restrict the contribution of nursing toprimary health care in Mexico.

A ENFERMAGEM E O ATENDIMENTO PRIMRIO NO MXICO(Resumo)

O Plano Nacional de Desenvolvimento do Mxico declara, em consonanciacom a meta global de sade para todos, que a sade umn direito social. Paratornar efetivo esse direito, considerou-se imprescindvel reestruturar o setor dasade de maneira que, alm de melhorar a cobertura dos servios, se fortalea acoordena o das instituioes de ensino e previdencia social com as de sade, eque a formao do pessoal de sade responda s necesidades reais do pas.Nenhuma profisso se adapta melhor hs diversas atividades do atendimento pri-mrio do que a enfermagem.

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Nesse artigo, os autores descrevem o papel importante desse pessoal na ex-tenso dos servios de sade a toda a populao. Enumeram tambm a gama defuno5es fundamentais (tcnicas, administrativas, educativas) que as enfermeirasdesempenham, bem como alguns fatores que impulsionam e outros que limitama contribuiao da enfermagem para os cuidados primrios de sade no Mxico.

LE PERSONNEL INFIRMIER ET LES SOINS DE SANT PRIMAIRESAU MEXIQUE (Rsum)

Le Plan national de dveloppement du Mexique dclare, conformment l'objectif mondial de la sant pour tous, que la sant est un droit social. Pourrendre effective l'existence de ce droit, il est estim indispensable de restructurerle secteur de maniere que, entre autres, outre l'amlioration de la couverture desservices, soit renforce la coordination des institutions d'ducation et de scuritsociale avec les institutions de sant et que la formation du personnel de sant soitadapte aux besoins rels du pays. Aucune profession ne s'adapte mieux auxdiverses activits des soins de sant primaires que celle du personnel infirmier.

Dans cet article, les auteurs dcrivent le r6ole cl de ce personnel dans l'exten-sion des services de sant l'ensemble de la population. Ils numerent ainsi lagamme des fonctions fondamentales-techniques, administratives et duca-tives-que remplissent les infirmieres, ainsi que certains facteurs qui favorisent,et d'autres qui limitent la contribution du personnel infirmier aux soins de santprimaires au Mexique.