ATENCION PREHOSPITALARIA DEL PACIENTE...

HOSPITAL DE URGENCIA

ASISTENCIA PÚBLICA

SERVICIO DE QUEMADOS

GUIA CLINICA DEL MANEJO

PACIENTE GRAN QUEMADO

2006

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INDICE

CONTENIDO HOSPITAL DE URGENCIA ASISTENCIA PÚBLICA SERVICIO DE QUEMADOS ................................................................................ 1

GUIA CLINICA DEL MANEJO PACIENTE GRAN QUEMADO ......................................................................................................... 1

INDICE ........................................................................................................................................................................................ 2

DATOS TÉCNICOS ....................................................................................................................................................................... 6

1. INTRODUCCION ................................................................................................................................................................. 7

SERVICIO DE QUEMADOS. HUAP. .......................................................................................................................................... 7

Planta Física. ...................................................................................................................................................................... 7

Personal ............................................................................................................................................................................. 7

Funcionamiento. ................................................................................................................................................................ 8

Estructura orgánica ............................................................................................................................................................ 8

2. ANATOMIA Y FISIOLOGÍA DE LA PIEL ................................................................................................................................. 9

GENERALIDADES .................................................................................................................................................................... 9

ESTRUCTURA ...................................................................................................................................................................... 9

FUNCIONES DE LA PIEL ...................................................................................................................................................... 9

3. DETERMINACIÓN DE LA GRAVEDAD DE LA QUEMADURA ................................................................................................ 9

CLASIFICACIÓN DE LAS QUEMADURAS DE BENAIM: ........................................................................................................... 11

Quemadura A: .................................................................................................................................................................. 11

Quemadura AB o Intermedia: .......................................................................................................................................... 11

Quemadura B: .................................................................................................................................................................. 11

4. ATENCION PREHOSPITALARIA DEL PACIENTE QUEMADO ............................................................................................... 12

A. EN EL LUGAR DEL ACCIDENTE: .................................................................................................................................... 12

a.a) Quemadura por llama ............................................................................................................................................... 12

a.b) En quemaduras químicas: ......................................................................................................................................... 12

a.c) En quemaduras eléctricas: ........................................................................................................................................ 12

a.d) Protección del equipo de rescate ............................................................................................................................. 12

a.e) No irrigar al paciente sin llamas ................................................................................................................................ 12

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B. EVALUACIÓN PRIMARIA ............................................................................................................................................. 12

A: ABC .............................................................................................................................................................................. 12

B: (BREATH O RESPIRACIÓN) ........................................................................................................................................... 13

C: (CIRCULACION) ............................................................................................................................................................ 13

C. EVALUACIÓN SECUNDARIA ......................................................................................................................................... 13

D. TRASLADO AL HOSPITAL. ............................................................................................................................................ 13

5. TRASLADO DEL PACIENTE QUEMADO ............................................................................................................................. 14

A. CRITERIOS DE DERIVACIÓN A SERVICIO DE QUEMADOS HUAP.................................................................................. 14

B. REQUISITOS PREVIO AL TRASLADO ............................................................................................................................ 14

C. NORMAS GENERALES DE TRASLADO .......................................................................................................................... 14

6. MANEJO DEL PACIENTE GRAN QUEMADO EN LAS PRIMERAS 48 HORAS ....................................................................... 15

A. HISTORIA CLINICA ............................................................................................................................................................ 15

B. EXAMEN FISICO ................................................................................................................................................................ 15

B.1 EVALUACION PRIMARIA ............................................................................................................................................ 15

B.2 EVALUACION SECUNDARIA ........................................................................................................................................ 16

C. EVALUACIÓN DE LA QUEMADURA, es necesario destacar la extensión y la profundidad. ........................................ 16

D. REANIMACION INICIAL ........................................................................................................................................... 17

FLUIDOTERAPIA DURANTE LAS SIGUIENTES 24 HORAS ................................................................................................... 18

PROBLEMAS COMUNES EN LA RESUCITACIÓN INICIAL ................................................................................................. 19

7. INJURIA INHALATORIA EN PACIENTES QUEMADOS ........................................................................................................ 19

Diagnóstico: ......................................................................................................................................................................... 19

Manejo: ................................................................................................................................................................................ 19

8. NORMAS DE NUTRICIÓN EN EL PACIENTE QUEMADO .................................................................................................... 20

Conceptos que deben tenerse en cuenta al analizar estas normas: ................................................................................... 20

COMPOSICIÓN DE LA FORMULA ALIMENTARIA .................................................................................................................. 21

1.-Macronutrientes: Proteínas. ....................................................................................................................................... 21

2.-Micronutrientes: Vitaminas y Minerales. .................................................................................................................... 21

VIAS DE ADMINISTRACIÓN. ................................................................................................................................................. 21

PREVENCIÓN DE COMPLICACIONES. ................................................................................................................................... 22

NUTRICION CONTINUA EN EL PACIENTE QUEMADO ........................................................................................................... 22

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PROTOCOLO DE ADMINISTRACIÓN DE FÓRMULA DE NUTRICIÓN ENTERAL ...................................................................... 22

REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES DEL PACIENTE QUEMADO: ......................................................................................... 23

Recomendaciones de aporte de vitaminas y elementos trazas diarios ............................................................................... 23

REGISTRO ............................................................................................................................................................................. 23

9. NORMAS DE TRATAMIENTO QUIRÚRGICO EN PACIENTE QUEMADO GRAVE ................................................................. 23

9.1 NORMAS DE INGRESO DE PACIENTE A PABELLON ........................................................................................................ 23

Objetivos: ......................................................................................................................................................................... 23

Procedimiento: ................................................................................................................................................................ 23

9.2 NORMAS DE ASEO QUIRÚRGICO EN PACIENTE QUEMADO .......................................................................................... 24

Aseo Quirúrgico inicial ..................................................................................................................................................... 24

Procedimiento: ................................................................................................................................................................ 24

Aseo quirúrgico ................................................................................................................................................................ 24

9.3 NORMAS DE TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE URGENCIA ............................................................................................. 25

Escarotomía, Fasciotomía .................................................................................................................................................... 25

Apertura de Compartimientos en Quemadura Eléctrica de Alta Tensión ........................................................................... 25

Descompresión de Tronco ................................................................................................................................................... 26

9.4 NORMAS DE ESCARECTOMIA......................................................................................................................................... 26

Escarectomía .................................................................................................................................................................... 26

Escarectomía tangencial: ................................................................................................................................................. 26

Escarectomía Total........................................................................................................................................................... 27

9.5 NORMAS DE USO DE HETERO Y HOMOINJERTO ............................................................................................................ 28

Heteroinjerto de Piel Porcina Irradiada Crío Preservada ..................................................................................................... 28

Homoinjerto de Donante Cadáver Irradiado Crío Preservado ............................................................................................. 28

9.6 PROTOCOLO DE TOMA DE BIOPSIAS Y CULTIVO DE TEJIDO .......................................................................................... 28

9.7 PROTOCOLO USO DE MEMBRANAS MICRO POROSAS Y SEMI PERMEABLES ................................................................ 29

Membranas Semipermeables y Membranas Micro porosas ........................................................................................... 29

9.8 NORMAS DE INJERTO DERMO-EPIDÉRMICO ................................................................................................................. 29

Condiciones para injertar: ............................................................................................................................................... 30

9.9 NORMAS DE TRAQUEOTOMIA EN PACIENTE CON INTUBACION PROLONGADA ........................................................... 30

Traqueotomía En El Paciente Quemado Con Intubación Prolongada ............................................................................. 30

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9.10 NORMAS DE ATENCIÓN EN POLICLÍNICO DE QUEMADOS EN HUAP ........................................................................... 31

Atención: .......................................................................................................................................................................... 31

Curaciones: ...................................................................................................................................................................... 31

Hospitalización: ................................................................................................................................................................ 31

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DATOS TÉCNICOS

FECHA DE VIGENCIA: 2006

FECHA ÚLTIMA REVISIÓN: OCTUBRE 2006

DIRIGIDA A:

MÉDICOS, BECADOS, ENFERMERAS, TÉCNICOS PARAMÉDICOS Y AUXILIARES DE SERVICIO DEL SERVICIO DE QUEMADOS.

OBJETIVO:

DEFINIR EL TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LAS QUEMADURAS EN SU TÉCNICA, SU CRONOLOGÍA Y LAS PRECAUCIONES

NECESARIAS PARA LA PREVENCIÓN DE I.I.H.

EL TRATAMIENTO DEL PACIENTE QUEMADO GRAVE SUPONE REANIMAR, SOSTENER FUNCIONES VITALES Y, REPARAR LA

CUBIERTA CUTÁNEA. LA REPARACIÓN SE ASIENTA EN DOS PILARES ESTRATÉGICOS:

PRESERVACIÓN DEL TEJIDO VIABLE, EN LAS QUEMADURAS DE ESPESOR PARCIAL

ESCARECTOMÍA PRECOZ Y COBERTURA INMEDIATA, EN LAS QUEMADURAS DE ESPESOR TOTAL

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1. INTRODUCCION

SERVICIO DE QUEMADOS. HUAP.

El Servicio de Quemados del HUAP es una Unidad especializada dedicada al tratamiento de pacientes Quemados Graves. Constituye el Centro de derivación nacional para este tipo de pacientes. Procura entregar una atención oportuna, humanan, eficaz, eficiente y de la mejor calidad, en las condiciones de recursos físicos, equipamiento, dotación y organización que posee. Nació en conjunto con el Hospital Asistencia Pública en 1967 y se ha mantenido sin cambios estructurales significativos desde entonces. Desde el punto de vista funcional se agregó una Unidad de Terapia Intensiva hace cinco años y desde hace uno y medio está planteado un proyecto de modernización integral que recientemente ha iniciado su discusión en los niveles centrales. En esa medida buena parte de su funcionamiento está condicionado por las características del soporte físico y la dotación. La organización y la ejecución práctica de los protocolos terapéuticos deben adaptarse a condiciones estructurales que están puestas discusión y que evidentemente han quedado retrasadas respecto del progreso en la ciencia y la tecnología aplicada al tratamiento de estos pacientes.

PLANTA FÍSICA. Sucintamente, en la actualidad, el Servicio se compone de un área de hospitalización para paciente crítico con una sala de cuatro camas para Terapia Intensiva, que sólo cuenta con tres ventiladores y un lavamanos. Una sala de Intermedio con cuatro camas y un aislamiento que no dispone de red de gases por lo que no se puede ventilar. En el mismo sector está el Quirófano: una sala adaptada a esta función. Sala de médicos y área de estar del personal. Existía un área de balneoterapia que se está desmontando porque no reunía las condiciones de área quirúrgica. Hay un segundo sector de camas de hospitalización: tres salas de seis camas y un aislamiento, bodegas, estar de personal, oficinas y una sala que en algún momento también fue adaptada como quirófano.

PERSONAL El equipo de trabajo está compuesto por Médicos Seis médicos Internistas a cargo del intensivo e intermedio que funcionan en turnos dirigidos por un médico jefe de intensivo. Cirujanos a cargo de la atención quirúrgica: actualmente tres (artículo 44) uno de 22 horas y un Jefe de Servicio con otras 22 dedicadas fundamentalmente al tratamiento quirúrgico y complementariamente al diseño del proyecto de modernización y las tareas administrativas. Enfermeras Una Enfermera supervisora. Ocho Enfermeras que funcionan en cuarto turno. Técnicos y auxiliares 32 Técnicos paramédicos en cuarto turno 2 Técnicos para médicos diurnos para pabellón. 8 Auxiliares de servicio en cuarto turno 2 Auxiliares de servicio diurnos en turno diferidos. Una secretaria administrativa

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FUNCIONAMIENTO. El Servicio recibe pacientes derivados de todo el país. Se acepta el ingreso cuando está establecida la gravedad del paciente, hay condiciones para que el traslado no agregue morbilidad y exista disponibilidad de cupo en Intensivo, fundamentalmente ventilador mecánico. Existe retraso para aceptar traslado por carencia de cupo. Recibe también pacientes que son traídos directamente por el SAMU o que consultan espontáneamente en el Servicio de Urgencia. Los pacientes son hospitalizados de acuerdo a su gravedad en Intensivo, Intermedio o Sala. La Gravedad se establece en función del diagnóstico de edad, extensión y profundidad, de acuerdo al Índice de Garcés, complementado con la los diagnósticos de co-morbilidad y de lesiones concomitantes. El tratamiento quirúrgico inicial es realizado por el Equipo del Servicio entre las 8 y 17 horas de los días hábiles. Fuera de este horario queda a cargo del Servicio de Urgencia. Además de la visita de los médicos de intensivo el tratamiento clínico quirúrgico de los pacientes se planifica en reunión clínica dos veces a la semana (martes y viernes) y se evalúa periódicamente en reunión de Servicio los últimos miércoles de cada mes. La tabla de operaciones es confeccionada en las visitas de los martes y viernes y se ajusta dependiendo de las necesidades diariamente .En términos generales los pacientes son intervenidos al menos dos veces por semana realizándose aseos quirúrgicos, Escarectomía precoz, cubierta inmediata en las quemaduras de espesor total y protegiendo con membranas porosas las de espesor parcial. El Servicio sólo esta a cargo de la recuperación de la etapa aguda hasta conseguir la reparación de la cubierta cutánea y la superación de las complicaciones médicas que acompañan la evolución. En la etapa actual conseguir la completa reparación se la cubierta cutánea no implica que el paciente esté a salvo o de alta. Cuadros como FOM, NAV, Sepsis puede hacerse autónomos y prolongarse más allá de la etapa de reparación. Cuando el paciente ha superado el cuadro clínico y está reparada la cubierta cutánea es dado de alta para continuar su etapa de rehabilitación en el Servicio de origen o en el que le corresponda.

ESTRUCTURA ORGÁNICA El Servicio está a cargo de un Jefe de Servicio del que dependen directamente los cirujanos. Los médicos internistas de intensivo son dirigidos por la jefe de intensivo. El personal de enfermería y el personal de servicio son dirigidos por la Supervisora de enfermería.

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2. ANATOMIA Y FISIOLOGÍA DE LA PIEL

GENERALIDADES

Una quemadura es una lesión resultante de la exposición a llamas, líquidos calientes, contacto con objetos calientes, exposición a cáusticos o radiación o contacto con corriente eléctrica. El espectro clínico al que da lugar es el más amplio de todos los tipos de trauma .Varía entre una quemadura superficial sin importancia, producida mientras se cocina a la destrucción mortal de toda la superficie corporal producida en un incendio doméstico, un accidente de tráfico o un intento de autoinmolación. Es de destacar que actualmente es más probable la supervivencia tras quemaduras extensas, gracias a los avances en la comprensión de la fisiopatología de la quemadura y el tratamiento más agresivo de ésta. Se requiere de un tratamiento prehospitalarion efectivo, transporte y valoración y clasificación en un servicio hospitalario de urgencia.

ESTRUCTURA La piel está compuesta por 2 capas, la epidermis y la dermis, la epidermis es la capa más superficial y la dermis la más profunda. La epidermis sólo está compuesta de células, 98% de queratinocitos y el 2% restante de melanocitos, células de Merckel y de Langerhans. La dermis tiene como principal célula representativa el fibroblasto y contiene los anexos, glándula sebácea, folículo piloso, glándula sudorípara, terminales sensoriales para el dolor, tacto, presión y temperatura. Existen 2 plexos arteriovenosos, uno superficial en contacto con la dermis y uno profundo en contacto con el tejido celular subcutáneo.

FUNCIONES DE LA PIEL La piel posee cuatro funciones cruciales para la vida: Protección de infecciones y lesiones Prevención de la pérdida de fluidos Regulación de la temperatura corporal Contacto sensorial con el medio ambiente

3. DETERMINACIÓN DE LA GRAVEDAD DE LA QUEMADURA Las quemaduras de gran magnitud que inhiben las funciones precedentes pueden llegar a comprometer la vida. La gravedad en cuanto a la vida depende de la profundidad y de la extensión La gravedad en cuanto a la secuela depende de la profundidad y la localización.

A. PROFUNDIDAD

La profundidad de la lesión de la piel depende de la temperatura y del tiempo de exposición a la fuente de calor. También es importante considerar el grosor de la piel afectada, se debe tener en cuenta que en los niños y en las personas de la tercera edad la piel es más delgada. En general a estas edades, las quemaduras resultan ser más profundas de su apariencia inicial.

B. EXTENSIÓN

La regla de los nueve, junto con la regla de la palma de la mano, permite efectuar una correcta evaluación de la extensión

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PORCENTAJE POR AREAS DE SUPERFICIE CORPORAL (REGLA DE LOS 9)

Cabeza 9% Cada extremidad superior 9% Cara anterior del tronco 18% Cara posterior del tronco 18% Cada extremidad inferior 18% Periné 1%

C. INDICE DE GRAVEDAD DE GARCES

En base a la extensión y profundidad, el Dr Garcés categorizó a los pacientes en Grupos de Gravedad y definió los siguientes grupos: leve, moderado, grave y crítico. Leve (sin riesgo vital) 21-40 puntos: Moderado (sin riesgo vital 41-70 puntos: Grave (posibilidad de muerte inferior a sobrevida) 101-150 puntos: Sobrevida excepcional Mayor a 150 puntos:

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CLASIFICACIÓN DE LAS QUEMADURAS DE BENAIM:

QUEMADURA A: se pueden considerar 2 formas, la eritematosa y la flictenular, la primera es la quemadura solar, no hay efracción de la piel, solo presenta enrojecimiento producido por dilatación del plexo arteriovenoso superficial. La flictenular, puede llegar a comprometer la membrana basal, pero nunca afecta la dermis. Hay hipersensibilidad. Cura espontáneamente entre 10 y 15 días. Corresponden a las de 1º y 2º grados superficial.

QUEMADURA AB O INTERMEDIA: toma la dermis y dependiendo la cantidad de células epiteliales que hallan quedado vivas en los anexos, podrá evolucionar hacia ABA y curar en forma en forma espontánea en 3 semanas(dejando cicatriz) o bien evolucionar como ABB profundizándose y requiere de un autoinjerto. Como afecta las terminales sensitivas pueden ser muy dolorosas. Corresponden a las de 2º grado profundo.

QUEMADURA B: compromete todas las capas de la piel , el aspecto es blanco marrón y acartonado. Están destruídas todas las terminales sensitivas, por lo cual hay analgesia. La quemadura profunda de la piel forma una escara. Siempre requiere autoinjerto. Corresponden a las de 3º grado

PROFUNDIDAD CARACTERÍSTICAS

SUPERFICIAL TIPO A DOLOR INTENSO

ERITEMA- FLICTENAS

INTERMEDIA TIPO AB HIPOALGESIA

SUPERFICIE PÁLIDA

PROFUNDA TIPO B INDOLORA, BLANQUECINA

CORREOSA AL TACTO

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4. ATENCION PREHOSPITALARIA DEL PACIENTE QUEMADO El tratamiento prehospitalario y su transporte efectivo determinan disminución de la mortalidad, morbilidad y los efectos a corto y largo plazo.

A. EN EL LUGAR DEL ACCIDENTE:

Debe retirarse a la víctima de una quemadura de la causa de la misma con el fin de detener la progresión de la lesión.

A.A) QUEMADURA POR LLAMA Prioridad es extinguir la llama, haciendo rodar al paciente por el suelo, aplicando mantas o abrigos o utilizando agua o espuma antiincendios Retirarle las ropas quemadas Retirar anillos, pulseras y adornos metálicos para evitar el efecto de torniquete que produce el edema Si la ropa está adherida a la piel, no tirar, sino recortarla Cubrir a la víctima con paños limpios o mantas (no necesariamente estériles) No enfriarlo (el agua fría sólo se aplicará en quemaduras de poca extensión, si se aplica en superficies mayores al 10% se corre el riesgo de hipotermia)

A.B) EN QUEMADURAS QUÍMICAS: Desnudar al paciente. Eliminar todas las ropas que tengan el químico. Irrigación copiosa con agua Si es en polvo deberá cepillarse y lavarse con agua. No utilizar sustancias neutralizantes Las lesiones en los ojos requieren irrigación permanente

A.C) EN QUEMADURAS ELÉCTRICAS: Desconectar la corriente eléctrica Retirar al paciente de la red Utilizar siempre materiales no conductores

A.D) PROTECCIÓN DEL EQUIPO DE RESCATE Vestimenta protectora, guantes y protección ocular

A.E) NO IRRIGAR AL PACIENTE SIN LLAMAS

B. EVALUACIÓN PRIMARIA

Consiste en una valoración rápida del paciente para garantizar la supervivencia inmediata. El paciente gran quemado debe manejarse inicialmente como un politraumatizado. Presta atención a la vía aérea, la respiración, la circulación y la inmovilización de la columna cervical.

A: ABC VIA AEREA (AIRWAY O VIA AEREA) Causa inmediato de amenaza vital: obstrucción de la vía aérea por edema Sospechar si: accidente es en lugar cerrado, presencia de quemaduras faciales y cuello, quemadura de vibrisas nasales, ronquera, estridor, tos con esputo carbonáceo. No esperar a tener signos de obstrucción completa para proceder a intubación Mantener permeabilidad vía aérea Criterios de intubación orotraqueal:

Paciente inconsciente

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Sospecha de inhalación Insuficiencia respiratoria

Quemaduras muy extensas con afectación de cara y cuello Trauma asociado que compromete la vía aérea o mecánica respiratoria Tubo diámetro > 8,5 mm Sedación

B: (BREATH O RESPIRACIÓN) Comprobar frecuencia y calidad de la respiración Administrar O2 a alto flujo (saturación 100%)

C: (CIRCULACION) Evaluar el color de la piel, sensibilidad, si el paciente está consciente, pulsos periféricos y relleno capilar tanto en miembros superiores como en inferiores. Acceso intravenoso: canalizar 2 vías periféricas de grueso calibre, idealmente en zona no quemada e iniciar SRL a 500 ml/hr. No tratar de colocar vía central en el lugar del accidente INMOVILIZAR COLUMNA CERVICAL Es importante estabilizar la columna antes de efectuar cualquier movimiento de flexión o extensión

C. EVALUACIÓN SECUNDARIA

Es un examen físico completo del paciente para asegurar que no existen otras lesiones que puedan comprometer la vida del paciente. Valora los antecedentes médicos del paciente, medicamentos y alergias y establecer el mecanismo y el momento del trauma. Vía venosa (C del ABC) y SRL

D. TRASLADO AL HOSPITAL.

Previo notificación al Servicio La información necesaria es:

edad y sexo tiempo de duración y tipo de trauma detalles breves del accidente extensión de la quemadura lesiones asociadas situación general del paciente

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5. TRASLADO DEL PACIENTE QUEMADO

A. CRITERIOS DE DERIVACIÓN A SERVICIO DE QUEMADOS HUAP

Quemaduras de espesor parcial (AB) con más del 10% de superficie corporal. Quemaduras que comprometan cara, manos, pies, genitales, periné y articulaciones Quemaduras B (3º grado) Quemaduras por electricidad Quemaduras por químicos Lesión inhalatoria Quemaduras en pacientes con patología preexistente que puedan complicar su manejo o incrementar la

mortalidad Cualquier paciente con quemadura y trauma concomitante en el cual la quemadura posee mayor riesgo de

morbimortalidad. En caso que el trauma sea el principal causante de mortalidad, estabilizarlo en la Unidad de Intensivo general y luego derivarlo al Servicio de Quemados.

Quemaduras en pacientes que presentan especiales problemas sociales, emocionales o un largo proceso de

rehabilitación.

B. REQUISITOS PREVIO AL TRASLADO

Pedir autorización al Servicio de Quemados Los pacientes deben ser trasladados una vez que se haya conseguido estabilización de su hemodinamia y ante

sospecha de compromiso de la vía aérea (quemaduras faciales, vibrisas quemadas, ronquera, antecedentes de inhalación de humo, sitio cerrado, compromiso de sensorio, ...) siempre intubación endotraqueal previo al traslado.

Aportar la mayor información posible obtenida acerca del paciente y accidente.

C. NORMAS GENERALES DE TRASLADO

Manejo respiratorio Reevaluar de forma continua la vía aérea Oxigenoterapia Resucitación

o 2 vías periféricas de grueso calibre o Iniciar infusión de líquidos: Ringer lactato según fórmula de Parkland, para tener diuresis mayor a 0.5

ml/kg/hr Sonda vesical (en caso de traslado desde otro hospital) Monitorización electrocardiográfica Monitorización de presión arterial (PA media de 70 mm Hg) y frecuencia cardíaca (menor a 120 x´) Cabecera elevada a 30º para limitar la formación de edema facial Elevar extremidades quemadas por encima del tórax Evitar la hipotermia mediante normas y la temperatura de la cabina del medio de transporte Registro escrito de las técnicas y tratamientos realizados Valoración orientativa de las quemaduras Envolver en gasas limpias (no necesario estériles) y abrigar mediante mantas de traslado o sábanas para

minimizar la pérdida de calor y control de la temperatura No aplicar antimicrobianos tópicos, cremas ni geles Analgesia Valoración del entorno Características del accidente Agente causal: tipo, hora de comienzo y tiempo de exposición Lugar dónde ha sucedido: lugar abierto o cerrado o cerrado (sospecha de inhalación)

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Circunstancias del accidente: o Si ha salido desplazado (traumatismos....) o Si ha habido explosión (incrustación de materiales...) o Si ha salido corriendo envuelto en llamas....

6. MANEJO DEL PACIENTE GRAN QUEMADO EN LAS PRIMERAS 48 HORAS Corresponde realizar una historia clínica completa, examen físico general, evaluación de las quemaduras (idealmente junto al cirujano plástico), evaluación de laboratorio. Iniciar la resucitación desde su arribo, manejo de la vía aérea y nutrición idealmente dentro de las primeras 6 horas.

A. HISTORIA CLINICA

Al ingreso, es necesario recoger los antecedentes para luego confeccionar la “Historia Clinica”, la cual es importante que describa los siguientes datos:

Edad Causa de la quemadura Tiempo de evolución de la quemadura Agente causal

o Térmico o Químico o Eléctrico o Otros

Posibilidad de inhalación de humo Condición del ambiente

o Ambiente cerrado o Tiempo de exposición

Acciones previas a la consulta o Curaciones en otros centros o Curaciones caseras

Enfermedades preexistentes y tratamientos en uso

B. EXAMEN FISICO

B.1 EVALUACION PRIMARIA El paciente gran quemado debe manejarse inicialmente como un politraumatizado con el ABC.

VIA AEREA

Causa inmediato de amenaza vital: obstrucción de la vía aérea por edema

Sospechar si: accidente en lugar cerrado, presencia de quemaduras faciales y cuello, quemadura de vibrisas nasales, ronquera, estridor, tos con esputo carbonáceo.

No esperar a tener signos de obstrucción completa para proceder a intubación

Mantener permeabilidad vía aérea

Criterios de intubación orotraqueal o Paciente inconsciente o Sospecha de inhalación o Insuficiencia respiratoria o Quemaduras muy extensas con afectación de cara y cuello

Trauma asociado que compromete la vía aérea o mecánica respiratoria o Tubo diámetro > 8,5 mm

Sedación

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BREATH (RESPIRACION):

o Comprobar frecuencia y calidad de la respiración o Administrar O2 a alto flujo(saturación 100%)

CIRCULACION

o Presencia de pulso o Acceso intravenoso: canalizar 2 vías periféricas de grueso calibre en zonas no quemadas

B.2 EVALUACION SECUNDARIA Examen físico completo Valoración neurológica (escala de Glasgow) Inmovilización de fracturas y control de hemorragias Si existen escaras circulares y/o compresivas, con compromiso circulatorio distal, el paciente debiera ser

intervenido quirúrgicamente para escarotomía descompresiva.

C. EVALUACIÓN DE LA QUEMADURA, ES NECESARIO DESTACAR LA EXTENSIÓN Y LA PROFUNDIDAD.

A) EXTENSIÓN

La estimación del porcentaje superficie corporal quemado( %SCQ) se realiza:

Utilizando la “Regla de los 9” La palma equivale a un 1% de SCQ. Se confecciona un esquema corporal para marcar los límites de la lesión y en achurado la profundidad.

PORCENTAJE POR AREAS DE SUPERFICIE CORPORAL (REGLA DE LOS 9)

Cabeza 9% Cada extremidad superior 9% Cara anterior del tronco 18% Cara posterior del tronco 18% Cada extremidad inferior 18% Periné 1%

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B) PROFUNDIDAD:

Las clasificamos según lo señalado por Dr. BENAIM y que dice: TIPO A: Edema, flictena, enrojecimiento, dolor TIPO AB: Sintomatología y signología intermedia TIPO B: Palidez, momificación, indolora

C) DETERMINACIÓN DE LA GRAVEDAD

Se puede hacer una aproximación a la gravedad y al grado de compromiso vital utilizando el “INDICE DE GRAVEDAD DE GARCÉS (IG)” señalándonos un pronóstico:

IG: EDAD + (% A) + ( % AB X 2) + (% B X 3)

PRONÓSTICO:

21-40 puntos: Leve, sin riesgo vital 41-70 puntos: Moderado, sin riesgo vital 71-100 puntos: Grave, posibilidad de muerte inferior a sobrevida 101-150 puntos: Crítico ,posibilidad de muerte mayor a sobrevida Mayor a 150 puntos: Generalmente mortal

D. REANIMACION INICIAL 1.- El tiempo considerado para hacer los cálculos de hidratación comienza desde el momento el accidente, que es la hora O. El objetivo primario es reestablecer perfusión tisular. 2.- Se utiliza como guía la fórmula de Parkland: 4 cc x % SCT x kg/peso. Usamos Ringer lactato en las primeras 24 horas. Los coloides no se recomiendan en este período. Los pacientes grandes quemados, con injuria inhalatoria o con resuscitación tardía, los reqerimientos se ven aumentados y entonces se reemplaza los 4 cc por 5,6 x %SCT xkg/peso 3.- Este cálculo de volumen para las primeras 24 horas, se pasa en 8 horas el 50% y en las siguientes 16 horas el otro 50%. 4.- Velocidad de infusión:

Empiece usando la fórmula Si el paciente presenta evidencia de shock , agregue bolos de fluido hasta recuperar presión (manteniendo la

infusión predeterminada) Luego mantenga velocidad de infusión, ajustando según necesidad. Después de 8 horas, disminuya gradualmente la velocidad para evitar exceso de edema, siempre manteniendo

perfusión y diuresis mayor 0.5 ml/kg/peso. 5.- Accesos venosos

Primera opción: vena periférica ,área no quemada Segunda opción: vena central ,área no quemada Tercera opción: vena periférica, área quemada Peor opción; vena central, área quemada

El acceso central debiera requerirse en la resucitación inicial y removida lo antes posible. 6.- Monitoreo Clínico

Oxigenación: con saturómetro Presión arterial horaria. Ideal PAM de 70-80

o Recordar que por liberación de catecolaminas la presión arterial puede ser “falsamente normal” o El shock del paciente quemado es esencialmente por hipovolemia a lo que se puede asociar disfunción

miocárdica Línea arterial necesaria cuando existe :

o Inestabilidad hemodinámica o Quemaduras de extremidades con imposibilidad de usar esfingomanómetro

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o Si se requiere gasometría frecuente Pulso

o Si pulso < a 120, usualmente indica volumen adecuado o Pulso > a 130, usualmente indica que se requiere más volumen.

Temperatura o Hay tendencia a la hipotermia inicial secundaria a una alteración de la termorregulación por la

quemadura: se pierde la capacidad de conservación y disipación del calor y además por la infusión de fluidos fríos. Lo anterior puede llevar a la inestabilidad de la hemodinamia y empeoramiento de la perfusión de los órganos. Mantenga temperatura normales con medidas físicas

Diuresis horaria o Se requiere un flujo horario de 0.5 a 1 ml/hora . Si la diuresis es menor a 0.5 ml/kg se debe aumentar el

ritmo de administración, pero no muy rápido porque se favorece significativamente la formación del edema. Si es mayor a 1 ml/kg/hora, suele significar que se está administrando demasiado flujo, aumentando innecesariamente la formación de edema

Balance hídrico o Lo ideal es peso diario, ya que el balance está muy alterado por las pérdidas por las quemaduras de difícil

cuantificación Presión Venosa Central. No es indispensable. Normalmente es baja en grandes quemados (0 a 5 cm de H20), aún

con adecuada resucitación. Se intenta una PVC de 8-12 mmhg. 7.- Laboratorio

Gasometría arterial o Permite evaluación oxigenación arterial y tisular o El déficit de base de esta fase usualmente refleja alteración de la perfusión tisular debido a hipovolemia..

Lactato: .Nos informa sobre perfusión tisular Determinación de sangre venosa central: Nos informa sobre perfusión tisular Electrocardiograma. Arritmias frecuentes en añosos o en quemaduras eléctricas Hematocrito: se producen cambios luego de grandes quemaduras

o Aumento de Hematocrito. El volumen plasmático disminuye mientras que el volumen circulante de glóbulos rojos se mantiene relativamente constante

o Hematocrito normal. Se ha normalizado la volemia, pero disminuye el plasma por extravasación y los GR por hemólisis.

o Hematocrito disminuído. o Hemólisis por exposición prolongada a calor, con sólo reposición de plasma. o Pérdida de sangre por otras lesiones, con reposición sólo de plasma. o Anemia preexistente o Hipervolemia

Glóbulos blancos. o Pueden estar normales, elevados o bajos dependiendo de la magnitud de la respuesta de stress y

secuestro de GB en quemadura. Electrolitos plasmáticos. Inicialmente pueden ser normales y variar según fluidos usados en la resucitación. El

potasio puede estar alto si ha habido hemólisis o falla renal. El contenido de bicarbonato puede variar dependiendo del estado de perfusión y balance ácido base.

Creatinina y nitrógeno ureico. De utilidad para saber valores basales. Proteínas plasmáticas. Disminuyen precozmente después de la quemadura. Coagulación: Protrombina, TTPK y plaquetas. Inicialmente normales, las que se alteraran según coagulación

intravascular existente.

FLUIDOTERAPIA DURANTE LAS SIGUIENTES 24 HORAS 1.-Se debe aportar aproximadamente la mitad de los requerimientos del primer día, más 2000 ml de SG 5% adicionalmente o su equivalente en papilla. 2.-Los fluidos pueden ser aportados como cristaloides y coloides. El uso de albúmina, puede considerarse en los pacientes en quienes el aporte de fluido sobrepasó en forma importante los requerimientos calculados inicialmente. La dosis es de 0,5 a 1 ml/kg/ % SCQ al día.

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Estimación de la pérdida de agua según superficie corporal=

(25 + % SCQ x M2 Superficie corporal)

PROBLEMAS COMUNES EN LA RESUCITACIÓN INICIAL 1.-Resuscitación inicial tardía 2.-Sobrehidratación inicial 3.-Basarse sólo en logros de “números ideales” 4.-Considerar sólo aporte de volumen como tratamiento para la mala perfusión. La hipovolemia es la principal causa de hipoperfusión. Sin embargo deben también considerarse otros dos procesos: Depresión cardíaca secundaria: a extensas quemaduras en pacientes añosos; una alteración del trabajo cardíaco por aumento de la presión media de la vía aérea, particularmente por una pared torácica no complaciente por la quemadura y a efecto de metabolitos depresores liberadas por la quemadura.

7. INJURIA INHALATORIA EN PACIENTES QUEMADOS La injuria que resulta en relación a accidente por fuego puede ser causada por lesión térmica (vía aérea superior) como por irritación química por humo. El daño producido se divide con fines práctico en tres zonas anatómicas:

Injuria de vía aérea superior: causado básicamente por calor Injuria vía aérea inferior: causado por inhalación del humo formado por sustancias químicas con combustión

incompleta Intoxicación por monóxido de Carbono.

DIAGNÓSTICO:

La historia clínica debe ser meticulosa y averiguar: accidente en sitio cerrado, existencia de compromiso de conciencia y materiales involucrados en el incendio.

El examen físico puede destacar quemaduras faciales, vibrisas quemadas, lesiones de mucosa orafaríngea, esputo carbonáceo, estridor, ronquera. Hipoxia, crepitaciones y sibilancias a veces están presentes al ingreso en los casos más severos.

Laringoscopía da visión directa y ayuda en la decisión de intubación La Rx tórax puede ser normal y sirve para comparación futura La Fibrobroncoscopía sería el examen diagnóstico de elección. Sirve además para lavado de vía aérea cuando

existe importante cantidad de material carbonáceo que puede producir obstrucción. Gasometría: puede mostrar hipoxemias y/o retención de CO2. El resultado de éste no debe retrasar decisión de

intubación. Niveles de carboxihemoblobina

MANEJO:

Administrar O2 humidificado en altas concentraciones SI SE SOSPECHA OBSTRUCCIÓN DE VIA AEREA ALTA SE DEBE REALIZAR INTUBACION ENDOTRAQUEAL. Idealmente

con TOT Nº igual o mayor a 8,5 por futuras fibrobroncoscopías. Mantener al paciente semisentado para disminuir edema por gravedad Los broncodilatadores ayudan a mejorar la obstrucción y el clearance mucociliar Dado la tendencia a la formación de tapones adherentes, formados por secreciones, detritus celulares y fibrina,

se puede usar heparina nebulizada, que podría disminuir la formación de tapones. Debe monitorizarse el TTPK.(NBZ con 5.000 U cada 4 horas)

Los corticoides son inefectivos. No están indicados los antibióticos profilácticos La adrenalina nebulizada ayuda a disminuir el edema orofaríngeo. Atento a las quemaduras circunferenciales de tórax que pueden acentuar problemas respiratorios.

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El retiro del TOT debe ser lo más precoz posible, una vez que el edema se resuelva y el paciente pueda respirar alrededor del tubo con cuff desinflado (diferencia entre Volumen inspirado-Volumen espirado(6 mediciones y se promedian las tres mejores debería ser mayor a 110 ml))

Ventilación mecánica: se inicia con criterios clásicos de ésta, manteniendo adecuada oxigenación y PEEP mayor a 10 para un adecuado reclutamiento. La modalidad puede ser volumen control o presión control.

Aspiración por TOT según necesidad Kinesioterapia respiratoria frecuente El tratamiento de los pacientes con diagnóstico de Intoxicación por CO es la administración de O2 al 100% por

máscara si el paciente está consciente o por intubación endotraqueal y ventilación mecánica si hay compromiso de conciencia, continuo y por al menos 12 horas

8. NORMAS DE NUTRICIÓN EN EL PACIENTE QUEMADO La quemadura extensa resulta en una gran pérdida de líquidos y proteínas a partir de la piel dañada, además de un incremento en el gasto energético debido a diversos factores como pérdida de calor aumentada (evaporación, radiación, conducción), respuesta neuroendocrina a la injuria, cirugías repetidas, sepsis, dolor, ansiedad y apoyo circulatorio inadecuado. Los informes de la literatura antigua muestran un aumento del gasto energético de entre un 50 a 100%. El manejo moderno y oportuno de estos pacientes ha permitido reducir significativamente estas cifras, disminuyendo la necesidad de grandes aportes calóricos. La terapéutica actual incluye: cuidados de enfermería en ambiente termoneutral, escarectomía e injertos tempranos, adecuado manejo de los líquidos, infección, dolor, ansiedad y una alimentación enteral precoz. Tal vez existan pocas condiciones clínicas en las que el resultado nutricional no dependa tanto de medidas directamente relacionadas con el aporte de nutrientes. Este protocolo está destinado a corregir falencias observadas en nuestro servicio, así como lograr un soporte metabólico nutricional que recoja los nuevos conocimientos en el tema, sin olvidar nuestra situación local, que reúne dos características principales: recursos económicos limitados y pacientes con reservas nutricionales deficitarias al momento de la injuria.

CONCEPTOS QUE DEBEN TENERSE EN CUENTA AL ANALIZAR ESTAS NORMAS:

1.-Se han desarrollado muchas fórmulas para valorar los requerimientos calóricos y proteicos las que deben considerarse sólo como una aproximación que debe adaptarse a cada paciente. Deben evitarse los aportes calóricos excesivos. 2.-Debe considerarse también la velocidad de administración de los nutrientes de modo de permitir la adecuada utilización de los sustratos y evitar producir daño considerando la tolerancia máxima del intestino a los nutrientes luego de la injuria. 3.-Los pacientes con compromiso nutricional previo se encuentran en la situación más crítica, ya que por una parte sus escasas reservas reducen el tiempo que puede “girar” con cargo a ellas, antes de caer en fallas orgánicas, por consumo de parénquimas nobles y por otra parte su desnutrición, los hace más lábiles a los aportes nutricionales exagerados. 4.-Los dos puntos anteriores implican que los aportes programados deben ser distribuidos para las 24 horas evitando cualquier interrupción en su administración. Existiendo una V max para la administración y requerimientos aumentados, no siendo aceptable que el paciente permanezca períodos, por breves que sean, sin recibir ningún aporte. Dado que los dos principales motivos por los cuales se da esta situación son: el retardo en la obtención de una vía para aporte y los ayunos perioperatorios, es que este protocolo considera normas para la instalación de sonda en la cama del paciente y también ha concordado con el servicio de anestesia una norma que permita mantener un flujo nutricional seguro, en el periodo pre e intra y postoperatorio, en la mayoría de los pacientes con quemadura grave.

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COMPOSICIÓN DE LA FORMULA ALIMENTARIA

1.-MACRONUTRIENTES: PROTEÍNAS. El N.U. Urinario de 24 horas puede reflejar el catabolismo neto (con B.U.N. estable), sin embargo a éste deben sumarse las pérdidas de N por la quemadura. En los pacientes cuyo nitrógeno ureico esta cambiando, el cálculo debe corregirse sumando el delta BUN por 0.6% del Peso corporal El NUU debe medirse una vez por semana. En la práctica, aportes mayores de 1.5 gr /kg/día sólo se catabolizan, aumentando la producción de urea. Para el aporte de calorías no proteicas (lípidos e hidratos de carbono ), se ha diseñado una dilución de ADN que reduce el aporte de lípidos a 25.%. Aportes limitados en lípidos han mostrado una mejoría en la evolución del paciente quemado.

2.-MICRONUTRIENTES: VITAMINAS Y MINERALES. Debe considerarse que con gran frecuencia, al ingreso, el paciente ya se encuentra depletado de uno o más micronutrientes esenciales, principalmente cuando hay antecedentes de patologías previas, toxicomanías (OH, drogas) y una condición social precaria. Las vitaminas liposolubles (A, D, E, K) se almacenan en depósitos lipídicos que se depletan lentamente durante las enfermedades prolongadas. Las vitaminas hidrosolubles (complejos B y C) no se almacenan en cantidades significativas y se deplecionan rápidamente. La vitamina C es fundamental para la síntesis de colágeno y tiene además un efecto antioxidante. Las pérdidas de Zn, Cu y Se están aumentados en pacientes con quemaduras graves, por lo que deben reponerse, contribuyendo a reducir la incidencia de infección.

VIAS DE ADMINISTRACIÓN.

Parenteral: la vía e.v. puede utilizarse en la etapa inicial para aportar agua y nutrientes suplementarios (minerales y micronutrientes). El acceso venoso central acarrea el riesgo de infección y sepsis. Enteral: se ha demostrado que es importante administrar alimentos por vía enteral lo más temprano posible. La vía gástrica utilizada 5 horas después de la injuria se asocia con alimentación enteral más exitosa. El retraso en la administración de alimentos se asocia con mayor frecuencia de íleo. En la práctica debe utilizarse la vía enteral en todos los pacientes quemados excepto en situaciones de injuria abdominal o eléctrica. Es responsabilidad del médico residente, la obtención de una vía de aporte nutricional que esté operativa dentro de las 5 horas post ingreso. De preferencia ésta debe ser una sonda post pilórica y mejor aún pasado el ángulo de Treitz, ubicación que se asocia con el menor riesgo de aspiración especialmente si se sospecha neumonía aspirativa, quemadura respiratoria o existe antecedente de R.G.E. La imposibilidad de instalar una vía en I.D. no debe ser motivo para no iniciar aporte nutricional ya que, en ese caso, se ocupara la vía gástrica, debiendo consignar en la ficha clínica los intentos para instalar la sonda en I.D.

En caso de alimentación gástrica deberá mantenerse una SNG que permita medir residuo; la presencia de sólo un residuo gástrico elevado (> 200ml ) obliga a hacer una nueva medición dentro de 1 hora, antes de detener la administración.

EXISTEN VARIOS MÉTODOS PARA INSTALAR UNA SONDA EN INTESTINO DELGADO:

Al lado de la cama del paciente. Administrar Eritromicina (ver protocolo), ubicar al paciente en decúbito lateral derecho en posición de Trendelemburg, avanzar lentamente introduciendo aire con jeringa de 50 cc.

Auscultando el abdomen. Cuando la sonda está en estomago los ruidos se auscultan preferentemente en el

cuadrante superior izquierdo. El paso a intestino delgado hace que cambien al cuadrante superior derecho.

Por vía endoscópica.

En Rayos.

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PREVENCIÓN DE COMPLICACIONES.

Para limitar el riesgo de aspiración con la alimentación intragástrica deben tomarse las siguientes precauciones: mantener al paciente semisentado, a 30 a 45 grados. Usar bomba de infusión continua. Observar signos de intolerancia a la alimentación y medir el residuo gástrico cada 4 horas. En caso de que por algún motivo no se logre administrar al paciente el volumen programado debe desecharse el

remanente e instalar una nueva preparación. Para limitar el riesgo de aspiración con alimentación en intestino delgado idealmente la sonda debe quedar más allá del ángulo de Treitz y debiera ser rechequeada su ubicación con Rx portátil en caso de vómitos o crisis de tos intensa. Una vez instalada la SNY, debe medirse la distancia entre la nariz y el extremo proximal de la sonda, distancia que debe ser verificada periódicamente por enfermería (marcarla). La diarrea es una complicación común de la nutrición enteral; no es posible una recomendación universal para su manejo. Debe tenerse presente que en su aparición puede contribuir el uso de antibióticos de amplio espectro, la composición de la formula, la velocidad de infusión, hipoalbuminemia, contaminación bacteriana de la fórmula. La presencia de diarrea no implica suspensión del aporte enteral bastando en algunas oportunidades la reducción en la velocidad de administración de la formula. Si se sospecha un origen infeccioso solicitar leucocitos fecales y coprocultivo; en caso de sospechar colitis pseudomembranosa pedir determinación de toxina de Clostridium difficile.

NUTRICION CONTINUA EN EL PACIENTE QUEMADO

Existen numerosas situaciones por las cuales se priva al paciente quemado del aporte nutricional produciéndose un deterioro de su condición. Estas son principalmente, la falta de un acceso adecuado y los múltiples ayunos peri operatorios.

Con el fin de evitar lo segundo se presenta un protocolo de alimentación intraoperatoria del que serán tributarios los pacientes con quemaduras graves > 20 % sup. que tengan un acceso enteral postpilórico y una SNG cuyo residuo gástrico 1 hora antes de la cirugía sea menor de 200 ml.

Se excluyen de este protocolo aquellos pacientes que tengan reflujo gastroesofagico, hernia hiatal, historia de vómitos recientes, diabéticos de mas de 10 años de evolución, que cursen con neumonía aspirativa, íleo mecánico, residuo gástrico de mas de 200cc y sospecha de desplazamiento de sonda enteral.

La velocidad de infusión de la formula de Nutrición enteral deberá limitarse a no más de 40 ml hora desde las 2 horas previas a la cirugía hasta 2 horas post cirugía;

Durante este lapso la sonda naso gástrica deberá permanecer a caída libre. En los casos en que el paciente esté recibiendo alimentación oral y enteral la primera deberá ser suspendida 6

horas pre y post cirugía. La fórmula enteral deberá ser teñida con 3cc de azul de metileno el día de la cirugía. Los pacientes excluidos de este protocolo suspenderán su alimentación 4 horas antes de la cirugía.

PROTOCOLO DE ADMINISTRACIÓN DE FÓRMULA DE NUTRICIÓN ENTERAL

La alimentación enteral se administrará en forma continua mediante bomba de infusión a una velocidad inicial de 20 ml hora la que se aumentará en 10 ml cada hora siguiente, Ejemplo: 20 ml la primera hora, 30 ml la segunda hora, 40 ml la tercera hora, etc. Hasta llegar a la velocidad máxima calculada. Esta se obtiene dividiendo por 24 el volumen total de la formula que cubra los requerimientos estimados, ejemplo: 2000 ml en 24 horas = 85 ml hora.

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REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES DEL PACIENTE QUEMADO:

La prescripción diaria de la nutrición es de absoluta responsabilidad médica. Calorías: se calculan en base a la formula de Curreri: 25 kcal x kg de peso ideal + 40 kcal x SCQ. El peso ideal se calcula según talla en tabla que se adjunta. Formula de Alimentación Enteral: ADN 18 % + 40 gr de Caseinato de calcio por litro + 30 gr de Modulo calórico (maltodextrina) por litro.

Contenido de la Formula Enteral: Calorías: 1106 kcal por litro Proteinas: 69 gr por litro (24 % de las calorías totales) Lípidos: 32 gr por litro (26 % de las calorías totales) Hidratos de carbono: 136 gr por litro (50 % de las calorías totales)

RECOMENDACIONES DE APORTE DE VITAMINAS Y ELEMENTOS TRAZAS DIARIOS

Polivitamínico: 1 comprimido Acido ascórbico: 500 mg dos veces al día Vitamina A: 25.000 UI Sulfato de Zinc: 220 mg Sulfato ferroso: 300 mg dos veces al día Acido fólico: 1 mg

REGISTRO

Todo paciente debe contar en su ficha clínica con la hoja de registro de nutrición. Es responsabilidad de la nutricionista del servicio, llevar el registro diario de ingesta oral, aporte enteral, aporte parenteral en kcal. y proteínas, así como el cálculo de balance diario, efectuando una vez por semana un balance calórico proteico.

9. NORMAS DE TRATAMIENTO QUIRÚRGICO EN PACIENTE QUEMADO

GRAVE

9.1 NORMAS DE INGRESO DE PACIENTE A PABELLON

OBJETIVOS:

Garantizar el traslado del paciente al pabellón quirúrgico con técnicas de aislamiento, minimizando riesgos y accidentes.

Evitar riesgo de infección cruzada entre pacientes.

PROCEDIMIENTO: 1. Traslado de paciente desde su unidad e ingreso en camilla a pabellón 2. Todo el personal del Pabellón debe usar gorro, mascarilla, delantales de plástico o género y guantes de

procedimiento. 3. Traslado de camilla a mesa quirúrgica, cuidando no retirar accidentalmente vías venosas o arteriales, drenajes, sondas

y otros; y liberando previamente al paciente si estaba inmovilizado a la cama. 4. Monitorización, verificación de vía(s) venosa(s).

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5. Posicionamiento del paciente según se requiera para la cirugía, apoyo adecuado de los brazos. 6. Inducción anestésica. 7. Los Cirujanos provistos de pecheras y guantes de procedimiento, retiran los apósitos y cubiertas superficiales, previa

colocación de campo estéril impermeable, usando guantes de procedimientos 8. Retiro de apósito primarios usando guantes estériles 9. Aseo con clorhexidina jabonosa, 50 ml al 2% diluida en 500 de agua destilada, (solución al 0.2%) Cambios de campo

quirúrgicos impermeable. 10. Pincelado de zonas operatorias con solución de clorhexidina en alcohol 11. Colocación de campos operatorios

9.2 NORMAS DE ASEO QUIRÚRGICO EN PACIENTE QUEMADO

ASEO QUIRÚRGICO INICIAL Como paso previo al aseo quirúrgico debe realizarse un baño de aseo que elimine suciedad, restos de ropas u otros materiales que pudieran convertirse en fuentes de contaminación. Este baño debe realizarse en condiciones de asepsia y antisepsia que garanticen evitar la contaminación por flora intrahospitalaria. La manera de realizarlo depende de los recursos disponibles para realizarlo. En nuestras condiciones es preferible realizarlo en quirófano como paso previo a la intervención. Indicación: paciente quemado que requiera aseo quirúrgico Objetivo: Asear, retirar tejido desvitalizado, flictenas y otros contaminantes.

PROCEDIMIENTO: Cubrir la Mesa Quirúrgica con campos estériles impermeables Aseo por Arrastre: solución jabonosa de Clorhexidina 2% 50ml en 500 ml de Agua Destilada (Solución al 0.2%) Rasurado cuidadoso de zonas quemadas y su contorno

o Excluir cejas o Incluir Cuero Cabelludo

Secado Cambio de campos quirúrgicos

ASEO QUIRÚRGICO Corresponde a la primera intervención del paciente por el equipo quirúrgico. Durante este procedimiento se establece el Diagnóstico de Extensión, Profundidad, Compresión, Restricción y el Pronostico Inicial y se realizan las intervenciones mínimas para asegurar la estabilidad y supervivencia del paciente. Indicación: la misma Objetivo: realizar intervenciones quirúrgicas de urgencia y hacer el diagnóstico y pronóstico iniciales. Procedimiento: (detallado anteriormente) En esta etapa: Escarotomía o Fasciotomía, desbridamiento compartimentos musculares cuando está indicado. Se deja el tronco expuesto, salvo que sea indispensable cubrirlo. Idealmente las extremidades se cubren con una membrana microporosa, apósito secundario absorbente, venda de

gasa no elástica y apósito tubular. Postura de Drenaje, si procede. No corresponde realizar, en esta etapa, escarectomía, amputaciónes ni otras cirugías de la especialidad, ni de mayor

envergadura, salvo que fueren necesarias para la sobrevida del paciente.

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9.3 NORMAS DE TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE URGENCIA

Son procedimientos de Urgencia aquellos que deben ser realizados apenas establecido el diagnóstico ya que de otra manera aumentan progresivamente la gravedad de las lesiones y comprometen el pronóstico del paciente.

ESCAROTOMÍA, FASCIOTOMÍA

Las Quemaduras Profundas Circulares o “en manguito” de las extremidades tienen como consecuencia inicial la disminución del retorno venoso, posteriormente se agrega una caída progresiva del flujo arterial, resultando finalmente en un síndrome compartimental por una disminución del tamaño del compartimento asociado a la pérdida de la distensibilidad de este. Esto conduce a la isquemia del segmento distal. Las quemaduras que requieren de una Escarotomía son siempre de espesor total Indicación: isquemia distal por quemadura circunferencial o “en manguito” Objetivo: Descomprimir los segmentos comprometidos. Procedimiento: la incisión debe incluir el espesor total de la piel y el celular afectados por la quemadura, y la fascia. (No confundir con aponeurosis). No debe incluirse en la incisión zonas con compromiso dérmico superficial. Revisión: Debido a la Respuesta Inflamatoria Sistémica (SRIS) se produce un aumento de la permeabilidad capilar. Una vez iniciada la Reposición Hidroelectrolítica continua saliendo líquido del intravascular, aumentando la presión intersticial. Esto puede llevar a comprometer nuevamente la circulación distal, por lo que es necesario reevaluar la eficacia del procedimiento a las seis horas de realizado, y posteriormente según la evolución del paciente.

APERTURA DE COMPARTIMIENTOS EN QUEMADURA ELÉCTRICA DE ALTA TENSIÓN

El paso de corriente eléctrica de alta tensión genera lesiones de rápida evolución determinadas por dos mecanismos: El efecto directo de la electricidad sobre la célula, produciendo hidrólisis de esta, y por tanto un daño directo a los

tejidos. La resistencia de los tejidos al paso de los electrones, lo cual genera calor e injuria térmica. Los tejidos presentan distinta resistencia, siendo la menor la de nervios y vasos sanguíneos, y la mayor la del hueso. Por esto, parte importante del daño en las extremidades se genera desde las estructuras óseas, es decir, de dentro hacia fuera, lo que se traduce en que: La magnitud de la lesión no sea completamente aparente en las primeras horas de producida la lesión. El daño muscular puede ser considerable sin que tenga expresión cutánea durante las primeras 24 a 48 horas. Esto puede llevar a subestimar la gravedad de la lesión. El edema de la musculatura comprometida produce aumento de la presión intracompartimental extendiendo la

necrosis muscular. La rabdomiolisis genera mioglobinuria y puede llegar a comprometer progresivamente la función renal. Indicación: Síndrome compartimental por quemadura del alta tensión. Objetivo: Descomprimir los segmentos comprometidos, evitar la isquemia y la rabdomiolisis secundaria, minimizando el compromiso de la función renal. Procedimiento: Abrir ampliamente piel, celular, fascia y aponeurosis. Evaluar cada músculo comprometido

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Comprobar Descompresión de paquetes neuro vasculares especialmente cuando están comprometidas áreas como: axila, codo, muñeca, hueco poplíteo, tobillo.

Puede ser necesario abrir piel sana. Es perentorio reevaluar al menos cada seis horas

DESCOMPRESIÓN DE TRONCO

Las quemaduras profundas que comprometen el tronco pueden llegar a producir restricción respiratoria cuando alcanzan más de 2/3 del perímetro del tórax o del contorno abdominal. Sin embargo en pacientes debilitados por desnutrición, senilidad, co-morbilidad compromisos menores pueden llegar a producir el mismo efecto. Al compromiso profundo de la distensibilidad de la pared abdominal se suma el edema esplácnico generado por la falla de permeabilidad y la reposición hidroelectrolítica lo que puede producir un significativo aumento de la presión intraabdominal y un desplazamiento de los diafragmas hacia cefálico, con restricción respiratoria severa y caída del retorno venoso. Indicación: Restricción o insuficiencia respiratoria por limitación de la mecánica ventilatoria por quemadura torácica o toraco-abdominal. Objetivo: permitir la adecuada expansión torácica y diafragmática. Procedimiento: Incisión de piel, celular y fascia hasta obtener la expansión del tórax y la descompresión del abdomen. Idealmente las brechas cruentas que se generan deben quedar cubiertas. Puede utilizarse una cubierta biológica temporal, una cubierta sintética y en su defecto poliuretano de alta densidad. Los tres procedimientos anteriormente descritos son medidas de urgencia que deben realizarse en quirófano, bajo anestesia, una vez realizado el aseo quirúrgico inicial y establecido el Diagnóstico de Extensión y Profundidad.

9.4 NORMAS DE ESCARECTOMIA

ESCARECTOMÍA La Escarectomía es el procedimiento por el cual se elimina quirúrgicamente la piel quemada para: Prevenir la infección sistémica. Reducir la carga bacteriana, Reducir la carga de mediadores responsables del SRIS. Preparar la reparar la cubierta cutánea. Existen dos tipos de Escarectomía: Tangencial y Total

ESCARECTOMÍA TANGENCIAL: Indicaciones: Pacientes con quemaduras de espesor parcial que no consiguen epidermizar espontáneamente. Pacientes con quemadura profunda de cara. Pacientes con quemaduras de espesor total, mesomórficos, con buena perfusión tisular. Se excluyen obesos, diabéticos, hipertensos, EPOC, tabáquicos, cardiópatas, portadores de enfermedad arterial oclusiva. Objetivo: remover la escara. Procedimiento: puede realizarse con hoja de afeitar, navaja o dermátomo. La elección dependerá de la zona anatómica a intervenir, el área a escarectomizar y la experiencia del cirujano. Se reseca tangencialmente la escara hasta encontrar tejido viable, el cual puede estar a distintas profundidades de la dermis o el celular subcutáneo. La hemostasia debe ser

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prolija para evitar la formación de hematomas. La cobertura dependerá de la profundidad de la escarectomía y la posibilidad de epitelización espontánea o necesidad de I.D.E.

ESCARECTOMÍA TOTAL. Implica la remoción de la escara, el tejido subcutáneo y la fascia. Se opta por este procedimiento, a pesar de sus limitaciones en cuanto a resultado estético, en pacientes inestables y extensos porque: Permite mayor rapidez y facilidad para realizar la escarectomía y la hemostasia correspondiente En los pacientes que, debido a la mala perfusión tisular, o al exceso de volumen del celular subcutáneo, tratar de

conservar este obligue a repetir el procedimiento, elevando la morbi mortalidad. Indicaciones: pacientes con:

Quemadura profunda mayor al 20% de superficie corporal. Quemadura de espesor total, aún con área menor al 20% de superficie corporal y con falla de la perfusión tisular,

como: o Obesos, o Diabéticos, o Hipertensos, o EPOC y/o tabáquicos, o Cardiópatas, o Portadores de enfermedad arterial oclusiva.

Objetivo: resecar la escara y el tejido celular subcutáneo subyacente. Procedimiento: Asegurar la preparación previa del paciente. Comprobar estabilidad hemodinámica. Comprobar estado de la coagulación, factores y plaquetas. Visita preanestésica Comprobar exista adecuadas reservas de hemosderivados compatibles en el Banco de Sangre. Comprobar exista adecuadas reservas de homo o heteroinjertos. Programar el número de cirujanos, personal y recursos, los cuales deben ser proporcionales a la envergadura del procedimiento.

S.C.T.quemada Cirujanos Arsenalera Pabellonera Electrocoagulador

10% -20% 2 1 1 1

20% – 30% 3 2 1 2

30% - 40% 4 2 2 2

> 40% 5 2 2 2

Planificar la intervención para concluir en dos horas, un tiempo quirúrgico mayor aumenta el riesgo de

hipotermia e hipotensión. Establecer previamente en que zonas se realizará escarectomía tangencial y en cuales escarectomía total.

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Escarectomía con electrobisturí, incidiendo en el borde de la escara, penetrando hasta el plano de la fascia inclusive, y resecando en bloque la escara, el celular y la fascia. Se debe poner especial cuidado en la correcta hemostasia de todos los vasos perforantes seccionados durante el procedimiento.

Cobertura con heteroinjerto.

9.5 NORMAS DE USO DE HETERO Y HOMOINJERTO

HETEROINJERTO DE PIEL PORCINA IRRADIADA CRÍO PRESERVADA

Piel porcina irradiada crío preservada. Se utiliza como cubierta cutánea temporal inmediatamente después de la Escarectomía. La cobertura con heteroinjerto evita la pérdida de líquidos y proteínas cerrando temporalmente la herida , protegiéndola de la infección del paciente, creando las mejores condiciones para el I.D.E. definitivo. Indicación: escarectomía mayor al 10% de S.C.T. Objetivo: cubierta temporal. Procedimiento: una vez realizada la escarectomía y la hemostasia respectiva se instalan las tiras de heteroinjerto (previamente descongelado y sin expandir) y se fijan con grapas. Se cubren con apósito primario vaselinado. En las extremidades se aísla con apósito secundario absorbente. Se fija con vendaje de gasa no elástico. Se retira al momento de instalar el I.D.E. definitivo.

HOMOINJERTO DE DONANTE CADÁVER IRRADIADO CRÍO PRESERVADO

Piel de donante cadáver irradiada y crío preservada. Se utiliza en tres situaciones: como cubierta temporal en quemaduras de espesor parcial, para proteger y favorecer el crecimiento de los queratinocitos y demás células epiteliales viables, aportando no solo protección mecánica, sino factores de crecimiento y un ambiente favorable para la replicación celular. Como alternativa al heteroinjerto. Como soporte de Autoinjerto, para lo cual es necesario esperar la caída de la epidermis homóloga, dejando expuesta la dermis homóloga para recibir el IDE. Es un procedimiento más costoso debido a la escasa cantidad de donantes y la necesidad de equipos especializados de procuradores. Por lo mismo se reserva para casos calificados. Indicación: quemaduras de espesor parcial en áreas críticas. Quemados extensos post Escarectomía. Quemados con compromiso mayor al 60 % profundo. Objetivo: facilitar la reepitelización. Como paso temporal en la reparación de pacientes críticos. Procedimento: una vez realizado el aseo quirúrgico o escarectomía tangencial y la hemostasia respectiva se instalan las tiras de homoinjerto (previamente descongelado y sin expandir) y se fijan con grapas. Se cubren con apósitos primario vaselinado o similar. En las extremidades se aísla con apósito secundario absorbente y se fija con vendaje de gasa no elástica.

9.6 PROTOCOLO DE TOMA DE BIOPSIAS Y CULTIVO DE TEJIDO

El foco cutáneo es una causa significativa de morbi-mortalidad. El diagnóstico precoz de la infección invasiva de la quemadura y la correcta identificación del microorganismo involucrado se asocia a reducción de la mortalidad. Por esto resulta esencial diferenciar entre: Colonización de tejido necrótico e Invasión del tejido viable. Para esto el examen histológico (biopsias de la zona quemada) es el único y más rápido método válido. Para la correcta identificación del agente causal el mejor método es el cultivo cuantitativo de tejido. Indicación: todo paciente quemado sometido a aseo quirúrgico. Objetivo: diagnostico de la infección de foco cutáneo e identificación de el (los) microorganismo(s) involucrado(s).

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Procedimiento: La muestra para biopsia y cultivo debe obtenerse del área con más signos de infección en la quemadura.

Se realiza al inicio del aseo quirúrgico. Una vez instalado el campo estéril. Aseo y asepsia con solución de clorhexidina jabonosa diluída al 0.2%, suero y secado con compresa estéril. Toma de al menos 2 muestras de tejido con sacabocado (aprox. 200 mg c/u), que incluyan tejido sano. Los defectos generados por la toma de muestra se suturan con monofilamento. Las muestras se envían en tubos de ensayo estéril (1 muestra por tubo). Cada tubo debe ser correcta e inmediatamente rotulado y trasladado para su procesamiento. Debe dejarse constancia inmediatamente de la toma y envío de la muestra en:

o Libro de pabellón (pabellonero). o Protocolo quirúrgico (cirujano). o Ficha (médico tratante).

9.7 PROTOCOLO USO DE MEMBRANAS MICRO POROSAS Y SEMI PERMEABLES

MEMBRANAS SEMIPERMEABLES Y MEMBRANAS MICRO POROSAS Las membranas semipermeables y membranas micro porosas están indicadas en las quemaduras de espesor parcial. Además de brindar una protección mecánica a la lesión permiten eliminar la porción acuosa del exudado, reteniendo los factores de crecimiento y otros mediadores contenidos en este, creando así un ambiente que favorece la epitelización. Por relación costo beneficio utilizamos la cobertura sintética micro porosa (Telfa Clear®) Indicación: cobertura temporal en quemaduras de espesor parcial. Objetivo: Permitir la eliminación de la parte acuosa del exudado y retener la parte orgánica. Esto:

Evita la Humedad. Reduce la contaminación. Retiene la fracción orgánica del exudado, incluyendo factores de crecimiento, mediadores y proteínas de la

reparación. Procedimiento: Tratamiento local inicial: se asea la zona afectada, como se describe en el acápite correspondiente, luego se cubre apósito primario de membrana micro porosa. En las extremidades se fija esta con venda de gasa para evitar el desplazamiento que generaría mayor roce y exudado. Se aísla con un apósito secundario absorbente fijado con venda de gasa no elástica. En el tronco se puede fijar con tela o grapas y dejar descubierta. Se recambian los apósitos cada tres a cuatro días repitiendo el aseo quirúrgico y reevaluando el progreso de la epidermización espontánea. Si a los quince de días de evolución no ha curado o antes se pone en evidencia que no conseguirá epidermizar se procede a Escarectomía tangencial e injerto.

9.8 NORMAS DE INJERTO DERMO-EPIDÉRMICO

Los injertos dermo-epidérmicos (I.D.E.) son la principal herramienta de reparación en el quemado grave. Es posible utilizarlos en diferentes grosores dependiendo de la indicación. Cuanto mas delgados (tercio de espesor) prenden mas fácilmente. Cuanto mas gruesos tienen mayores dificultades para su prendimiento y exigen mejor calidad de lecho receptor, pero su resultado estético y funcional es mejor. En cara y manos se utiliza injertos laminares no expandidos de medio o, idealmente, dos tercios de espesor. Cuando se trata de lechos irregulares, infectados o contaminados o grandes extensiones se los utiliza expandidos. (3:1 o 4:1) Indicación: quemaduras de espesor total u otra lesión que produzca pérdida de todo el espesor de la cubierta cutánea. Objetivo: cubierta cutánea definitiva.

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Procedimiento: Disponer de todo el material necesario:

Dermátomo y hojas (idealmente más de una), Expansor y “dermacarrier” (de un solo uso, se requiere un nº variable según las láminas a expandir) Corcheteras para fijación del I.D.E. Apósitos parafinados, poliuretano expandido, apositos absorbentes, etc.

Toma de I.D.E.

Rasurado y aseptización de las zonas donante y receptora con tintura de clorhexidina, aislándolas del resto del cuerpo con los respectivos campos estériles.

Toma del I.D.E., con dermátomo (eléctrico o neumático), hoja de afeitar, o navaja (según sea el caso). Se mantiene en un riñón con suero fisiológico hasta su expansión.

Expansión el I.D.E. con dermoexpansor, previo a su colocación (salvo en cara y manos donde la piel tomada va en lámina) Se mantiene en un riñón con suero fisiológico hasta su instalación.

Instalación del I.D.E.

Curetaje de la zona receptora, eliminando todo el tejido de granulación. Instalación del I.D.E. de forma de cubrir la mayor superficie posible. Fijarlo a los bordes sanos y entre si con

grapas. Cobertura con apósito parafinado sobrepasando los bordes sanos. En extremidades aislar con vendas de poliuretano expandido, apósitos secundario absorbente, cubrir con vendaje

de gasa no elástico; en tronco solo se cubre con apósito parafinado, salvo excepciones. Zonas donantes se cubren en la misma forma. En zonas anatómicas en las que la irregularidad del lecho es un obstáculo para la adhesión del I.D.E., o es difícil de

fijar o cubrir con apósitos y vendas, se debe realizar un apósito de Braun o “apósito atado”. Este consiste en instalar numerosas suturas anudadas a la piel en el perímetro del I.D.E., luego se cubre este con gasa abollonada y un apósito secundario absorbente. Finalmente las suturas diametralmente opuestas se anudan entre sí por sobre el apósito, fijándolo y comprimiéndolo contra el injerto y el lecho receptor. Esto permite fijar fácilmente injertos de hasta 25 cm. x 25 cm.

CONDICIONES PARA INJERTAR: El lecho receptor debe estar limpio, sin tejido necrótico, bien perfundido y con bajo número de gérmenes por gramo tejido. No es necesario esperar “Que granule” para injertar. El tejido granulatorio produce hipoxia del lecho y, como secuela, fibrosis y retracción. Tampoco es necesario tener “Cultivo negativo” para injertar, el injerto es parte del tratamiento de la infección del lecho cruento, logrando no solo la cobertura de este, sino, además, contribuyendo a la erradicación de los gérmenes.

9.9 NORMAS DE TRAQUEOTOMIA EN PACIENTE CON INTUBACION PROLONGADA

TRAQUEOTOMÍA EN EL PACIENTE QUEMADO CON INTUBACIÓN PROLONGADA Los pacientes que sufren una quemadura pueden requerir intubación orotraqueal como consecuencia de una lesión termica directa sobre al vía aerea, o como consecuencia del S.D.R.A. que aparece en el contexto de un S.I.R.S. El tiempo que requerirá estar intubado es variable y difícil de predecir. Existe consenso en que la mantención de un tubo endotraqueal en la vía aérea no condiciona, per se, la aparición posterior de estenosis subglótica. Esta secuela, que en ocasiones puede requerir de laringoplastía, se debe a factores que condicionan un trauma repetido de la vía aérea (intubación repetida, infección, movilización del tubo, etc.), los cuales debieran de ser manejados correctamente en un elevado porcentaje de los enfermos. Usualmente se ha aceptado que debería realizarse traqueostomía profiláctica en aquellos pacientes sometidos a “intubación prolongada”, sin embargo, no existe consenso respecto al plazo que define esta condición. Siendo la traqueostomía un procedimiento quirúrgico invasivo y no exento de riesgos y secuelas, la necesidad y conveniencia de realizarla deberá ser evaluada en conjunto por el equipo medico-quirúrgico a cargo del paciente.

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9.10 NORMAS DE ATENCIÓN EN POLICLÍNICO DE QUEMADOS EN HUAP

ATENCIÓN: Actualmente la atención en el Policlínico de Quemados del H.U.A.P. se realiza los días Lunes, Miércoles y Viernes, en el primer piso del establecimiento, a las 14:30 hrs. Se atiende:

Paciente derivados desde: o Servicio de urgencia del HUAP. o Otros servicios de urgencia de Santiago y regiones. o Consultorios.

Pacientes citados desde el mismo Policlínico de Quemados Pacientes dados de alta desde el Servicio de Quemados del H.U.A.P.

CURACIONES: Se mantiene en curaciones en el policlínico pacientes con quemaduras susceptibles de complicaciones por: localización, extensión, condiciones generales; o aquellas que requerirán injerto toda vez estén aptas para la intervención. Aquellos pacientes con quemaduras de menor cuantía, sanos, jóvenes, con una red de apoyo adecuada, y capaces de seguir instrucciones son derivados a su consultorio respectivo para sus curaciones.

HOSPITALIZACIÓN: Los pacientes evaluados en el policlínico que tienen indicación de hospitalización, ya sea para manejo quirúrgico o de enfermería, ingresan al Servicio de Quemados directamente desde el policlínico.

ATENCION PREHOSPITALARIA DEL PACIENTE...

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