Atención al paciente con diabetes: algo más que...

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Revista Pediatría de Atención PrimariaVolumen XI. Suplemento 16, 2009

ResumenEl manejo de la diabetes tipo 1 en la infancia y adolescencia ha evolucionado en los úl-

timos años, como consecuencia de la intensificación del tratamiento insulínico y la acepta-ción de nuevos objetivos en el tratamiento. La nutrición y el ejercicio se consideran elemen-tos básicos para el control glucémico, y el autocontrol es la clave para una terapia exitosa.Para conseguir un manejo adecuado de la enfermedad es esencial una educación diabetoló-gica apropiada, así como una motivación continua. El pediatra de Atención Primaria puedeayudar a los pacientes y sus familias en estos aspectos, y jugar un papel esencial en la detec-ción precoz de la enfermedad. Asimismo, el personal de Atención Primaria debe estar pre-parado para hacer frente a situaciones comunes en la vida del pacientes con diabetes comolas hipoglucemias y las infecciones, y prestar atención a los aspectos psicológicos en el cui-dado de los pacientes y sus familias.

Palabras clave: Diabetes mellitus tipo 1, Nutrición, Educación diabetológica, Autocon-trol, Hipoglucemia, Cetosis.

AbstractManagement of type 1 diabetes in infancy and childhood has evolved in the recent

years, due to the intensification of treatment and the recognition of new targets in child-hood diabetes’ treatment. Dietary management and exercise remain critical componentsin blood glucose regulation, and monitoring of glycemic control is the key to a successfuloutcome. Self-management education and continuous motivation are essential to mana-ge the disease. The Primary Care paediatrician provides a strong aid to support the pa-tient and his family in these issues, and can play a major role in early detection. Further-more, primary care professionals should be able to manage situations as hypoglycaemiaand infections, and must pay attention to the psychological care of these patients andtheir families.

Key words: Type 1 diabetes mellitus, Nutritional management, Diabetes education,Self-monitoring, Hypoglycemia, Ketosis.

Atención al paciente con diabetes: algo más que insulinas

A. Carcavilla Urquí Pediatra. Servicio de Pediatría. Hospital Virgen de la Salud.

Toledo. España.

Rev Pediatr Aten Primaria. 2009;11 Supl 16:s217-s238Atilano Carcavilla Urquí, [email protected]

El autor declara no presentar conflictos de intereses en relación con la preparación y publicación de este artículo.

IntroducciónSe entiende por diabetes mellitus un

grupo de enfermedades metabólicas ca-racterizadas por hiperglucemia crónica,resultado de defectos en la secrecióny/o acción de la insulina1. Los criteriosactuales de diabetes están basados en lamedición de glucosa en sangre y la pre-sencia o ausencia de síntomas2.

Este artículo se refiere concretamente ala diabetes mellitus tipo 1 (DM1), carac-terizada por la deficiencia absoluta de se-creción de insulina y la tendencia a cetoa-cidosis, en relación con una patogénesisautoinmune. Para el resto de diabetes lassiguientes consideraciones pueden ser deutilidad, pero algunas recomendacionesdeben individualizarse y ampliarse.

En los últimos años, el manejo de laDM1 en la infancia y adolescencia hacambiado considerablemente. Algunosde los factores implicados en este cam-bio podrían ser:

– La irrupción de las nuevas insuli-nas en la batería terapéutica y eldesarrollo de la tecnología de losinfusores subcutáneos de insulina.Variedades que permiten una ad-ministración más fisiológica de lainsulina exógena y aportan mayorlibertad de ingesta; y la realizaciónde ejercicio, mejorando la calidadde vida de los pacientes.

– Existe mayor concienciación de queun control apropiado durante la in-fancia es tan necesario, o aún más,de lo que lo es en la etapa adulta. ElDiabetes Control and Complica-tions Trial aportó evidencias sólidasde que la intensificación del trata-miento insulínico reduce las compli-caciones microvasculares y de quedicha intensificación requiere uncontrol adecuado de la diabetes3.

– Ha habido un aumento en la inci-dencia de esta patología en la edadpediátrica, particularmente en me-nores de 5 años4.

Por todo lo anterior, resulta de espe-cial interés revisar la evidencia disponi-ble acerca de la DM1 en la infancia yadolescencia, y las recomendaciones ac-tuales de las principales sociedadescientíficas, más allá de las referentes altratamiento insulínico.

Presentación y fases de la DM1

Se caracteriza por cuatro fases:

1. Diabetes preclínicaHace referencia a los meses o años

que preceden a la presentación clínica.En esta fase ya se producen anticuerposcontra las células beta del páncreas, quepueden detectarse en suero. La conti-

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nua destrucción de estas células condu-ce a una pérdida progresiva de la reser-va secretora de insulina, para finalizarcasi con una absoluta deficiencia.

En la tabla I se recogen los criterios dediabetes mellitus, alteración de la glucosaen ayunas y alteración de la tolerancia ala glucosa. Ante la presencia de alteracio-nes glucémicas en la infancia sin cumplircriterios de diabetes hay que pensar en:

– Una fase incipiente de DM1. – Una diabetes mellitus tipo 2 (DM2)

(que asocia sobrepeso y datos deinsulinorresistencia, como la acan-tosis nigricans).

– Una diabetes monogénica (que aso-cia un fuerte componente familiar).

– Una hiperglucemia de estrés (en elcontexto de estrés por infecciones,por ejemplo).

En la DM1 es excepcional tener que re-currir a una sobrecarga oral de glucosapara el diagnóstico. A pesar del aumento

de la incidencia de la DM2 en los niños yadolescentes, la DM1 sigue siendo el tipode diabetes más frecuente en la infancia.

Hasta la fecha no existen medidasque permitan retrasar o prevenir el ini-cio de la DM11 por lo que, en ausenciade síntomas, rara vez está justificadorealizar estudios para detectar anticuer-pos o identificar un HLA de riesgo.

2. Debut diabéticoLa forma de debut puede variar des-

de una presentación no urgente, hastala deshidratación severa y el shock. Laclínica cardinal consiste en la apariciónprogresiva de poliuria, polidipsia, poli-fagia y pérdida de peso, y en el caso deque se desarrolle una cetoacidosis, elpaciente sufre dolor abdominal, vómi-tos, deshidratación, polipnea y puedeevolucionar hasta el shock y el coma.Sin embargo, a veces el debut adoptaformas atípicas que debemos estar pre-


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Diabetes Alteración de la Alteración de lamellitus glucosa en ayunas tolerancia a la glucosa

Glucemia en ayunas � 126 mg/dl* 100-125 mg/dl –

Glucemia 2 horas tras una sobrecarga oral de glucosa � 200 mg/dl** – 140-199 mg/dl

*Se define ayunas como la ausencia de ingesta calórica durante al menos 8 horas.**Para cumplir este criterio se debe realizar una prueba de sobrecarga oral de glucosa de acuerdo a los criterios de la OMS.El diagnóstico de diabetes mellitus requiere la detección de cualquiera de estas dos alteraciones en dos días diferentes,o la detección de una glucemia � 200 mg/dl en cualquier momento del día en un paciente con síntomas.

Tabla I. Criterios para el diagnóstico de las alteraciones del metabolismo hidrocarbonado2

parados para identificar. Una tira reac-tiva de orina es un método sencillo,sensible y no invasivo para excluir unadiabetes de presentación menos típica.En caso de presentar glucosuria (resul-tado siempre patológico) y cetonuria(que en presencia de glucosuria, tradu-ce déficit de insulina), una glucemia ca-pilar superior a 200 mg/dl confirma eldiagnóstico1.

Formas de presentación no urgentede diabetes1:

– Vómitos.– Enuresis en un niño que ya tenía

control de esfínteres.– Candidiasis vaginal, sobre todo en

chicas prepúberes.– Pérdida de peso o fallo de medro.– Irritabilidad o empeoramiento del

rendimiento escolar.– Infecciones cutáneas recurrentes.Situaciones que pueden resultar en un

diagnóstico tardío de cetoacidosis dia-bética (CAD):

– Niños muy pequeños, porque laCAD se puede desarrollar rápida-mente y es un diagnóstico que nose suele considerar a esa edad.

– La polipnea en CAD se puede con-fundir con asma o neumonía.

– El dolor abdominal, típico de la ce-tosis, puede confundirse con unabdomen agudo.

– La poliuria y enuresis se puedeninterpretar como parte de una in-fección urinaria.

– Los vómitos podrían considerarseen relación con una gastroenteritiso sepsis.

Si se realiza un diagnóstico de diabe-tes en un niño con síntomas, se debe re-mitir urgentemente a un centro hospita-lario para su estudio y tratamiento.

3. Remisión parcial o luna de mielEn aproximadamente un 80% de pa-

cientes, los requerimientos de insulinadisminuyen transitoriamente tras el iniciode la insulinoterapia. Una definición utili-zada en la actualidad es cuando el pa-ciente necesita menos de 0,5 unidadesde insulina por kilo (las necesidades deinsulina normalmente oscilan entre 0,5U/kg en niños prepúberes y hasta 1,5U/kg en adolescentes) y la HbA1c esmenor de 7%5. Se suele presentar a losdías-semanas de iniciar la insulinoterapia,y habitualmente dura meses (la duraciónmedia es de aproximadamente 10-12meses y puede durar hasta 2 años).

En esta etapa es fundamental:– Informar del carácter transitorio de

esta fase, que en ningún caso evo-luciona a la remisión total6.

– Estar atento a la disminución de lasnecesidades de insulina, que obliga


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con frecuencia a reducir las unida-des del tratamiento y en ocasioneshasta suspender su administraciónen algún momento del día.

4. Fase crónicaSe trata de un proceso gradual de

agotamiento de las células beta, quepuede verse acelerado por un procesoinfeccioso. En ocasiones, los pacientescon diabetes y sus familias intentan re-trasar el reinicio de la insulinoterapia,por ejemplo evitando tomar hidratos decarbono en algún momento del día. Co-mo se verá en el apartado de nutrición,esta actitud es claramente desaconseja-ble y se debe animar al paciente a usarinsulina cuando la necesite, al seguiruna dieta equilibrada con un 50-55%de aporte calórico en forma de hidratosde carbono.

No hay que olvidar que la DM1 esuna enfermedad autoinmune, y comotal asocia otros procesos autoinmunes.Desde la consulta de diabetes se proce-de al cribado sistemático y periódico deotros procesos, como la enfermedad ce-líaca7 y la tiroiditis autoinmune8.

Educación diabetológicaSe trata de la clave para conseguir un

buen control metabólico9. En la era deltratamiento intensivo de la diabetes, la

educación diabetológica es fundamen-tal para asegurar buenos resultados.Tanto porque es necesario transmitiruna serie de conocimientos para el ade-cuado autocontrol, como porque es ne-cesario un apoyo y una motivaciónconstantes. Y porque además, ha de-mostrado tener un impacto positivo nosolo en el control glucémico, sino sobretodo en aspectos psicosociales10 de lospacientes y sus familias. Existen múlti-ples guías publicadas11,12 que sirven deayuda a la hora de elaborar un progra-ma educativo.

Algunos principios básicos de la edu-cación diabetológica en la infancia y laadolescencia son:

– Todos los familiares y encargadosde cuidar del niño deben ser inclui-dos en el proceso educativo y te-ner acceso libre al mismo.

– La educación diabetológica debeestar estructurada en un programaque se adapte a las necesidades ypeculiaridades del paciente y suentorno. En este sentido, el currí-culo del programa variará conside-rablemente según se trate de unlactante, un niño o un adolescen-te. Igualmente, deberá adaptarseen la medida de lo posible a las pe-culiaridades culturales del pacientey su entorno.


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– Los profesionales encargados deimpartir la educación diabetológicadeben poseer entrenamiento enhabilidades educativas y pedagógi-cas, para garantizar tanto la trans-misión de conocimientos como eltrabajo de actitudes.

– La educación diabetológica debeser un proceso continuado y repe-tido a lo largo del tiempo para re-sultar efectivo.

NutriciónEl manejo nutricional es uno de los ele-

mentos clave para asegurar un buencontrol metabólico. Dado que la eviden-cia disponible en la edad pediátrica es es-casa y débil, a la hora de proporcionarconsejos apropiados para el manejo nu-tricional se recomienda sensibilidad fren-te a las necesidades individuales y prag-matismo más que dogmatismo.

Objetivos/puntos básicos– La dieta debe proporcionar la ener-

gía y los nutrientes necesarios paraun crecimiento y desarrollo ópti-mos, manteniendo un índice demasa corporal apropiado.

– Debe evitar la aparición de hipoglu-cemias e hiperglucemias. La insulinadebe adaptarse al apetito del niño yal patrón de alimentación. En gene-

ral, hay que evitar obligar a comer onegar una comida para controlar losniveles de glucemia.

– Organizar la dieta en tres comidasprincipales al día, más los tentem-piés, permite aportar los nutrientesnecesarios, controlar el peso, evitarel picoteo y los excesos, así comofacilitar un horario para monitorizarla glucemia. Además de las comidasprincipales, se suele facilitar la in-gesta de media mañana y la me-rienda, y, en general, es aconsejabletomar algo antes de acostarse. Lacantidad y tipo de hidratos de car-bono a tomar en estos tentempiésdebe ser discutida con el equipodiabetológico.

– Se debe respetar las peculiaridadesculturales, étnicas y familiares, asícomo las necesidades psicosocialesdel paciente.

– Toda la familia debe estar involucra-da a la hora de hacer cambios en ladieta, orientados a conseguir unaforma saludable de alimentarse.

– No se debe perder de vista el objeti-vo de mantener y preservar la cali-dad de vida del paciente y su entor-no. No se puede hablar de alimentosprohibidos en diabetes. Alguno deellos se debe consumir excepcional-mente, como las bebidas azucara-


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das, teniéndolo en cuenta a la horade calcular las unidades de insulinay, a menudo, en el contexto de in-gestas ricas en grasa y proteínas pa-ra enlentecer el vaciamiento gástri-co. Una alternativa razonable paraestas bebidas es recomendar la in-gesta de refrescos “light”. Sin em-bargo, la negación total y sistemáti-ca de este tipo de alimentos puedetener consecuencias psicológicas ne-gativas13.

– Disminuir el consumo de productosmanufacturados y animar a apren-der a cocinar productos frescos.

– Al igual que en la población general,no se recomienda el consumo de re-frescos con gas. Hay que aconsejartomar fundamentalmente agua.

Aporte energéticoHabitualmente se calculan las necesi-

dades diarias de aporte calórico en fun-ción de la edad: de base un aporte diariode 1.000 kcal, y por cada año de edad sesuman 100 kcal. A partir de los 10 añoslas niñas habitualmente siguen la dietade 2.000 kcal, que en los varones pue-den ser de 2.000-2.500, e incluso 3.000si hacen deporte. En todo caso, las nece-sidades energéticas de cada paciente de-penden de muchas más variables que laedad. Por lo tanto, ese cálculo se debe

utilizar como una estimación inicial quehabrá que adaptar a las característicasdel paciente, siempre y cuando sea eladecuado para garantizar un crecimientoóptimo.

La distribución de nutrientes es prácti-camente superponible a la recomenda-ble en cualquier niño:

– Hidratos de carbono: 50-55%.– Grasas: 30-35%.

• Menos del 10% grasas saturadasy ácidos grasos “trans”.

• Menos del 10% grasas poliinsa-turadas.

• Menos del 10% grasas monoin-saturadas (hasta un 20% del to-tal del aporte energético).

– Proteínas: 10-15%.– Fibra: 3 g/250 kcal de aporte ener-

gético diario (entre 15 y 30 g/día).Se recomiendan alimentos saludables

como pan integral, cereales, legumbres,frutas, verduras y lácteos desnatados osemidesnatados.

Consumo moderado de sacarosa (has-ta un 10% del total).

Las necesidades de minerales y vita-minas son las mismas que las de cual-quier otro niño. Por ello se recomiendael consumo diario de cinco raciones defruta y verduras12. No se recomienda eluso de suplementos vitamínicos, salvoque se evidencie un déficit específico.


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Herramientas y métodos educativosNo existe evidencia sólida que permita

escoger un método educativo frente aotro. Son premisas uniformemente acep-tadas:

– Evitar ser excesivamente dogmáti-co o intentar imponer un métodoque resulte demasiado difícil parael paciente y su entorno.

– El control metabólico permite confir-mar el éxito del método empleado.

– La mayoría de las estrategias edu-cativas parten de la base de que lacantidad y el tipo de carbohidratospresentes en cada comida son losprincipales determinantes de larespuesta postprandial.

Sistema de racionesLa cantidad de gramos de hidratos de

carbono presentes en cada ingesta secalcula de forma que cada 10 gramosconstituya una ración. De este modo secalcula el número de raciones diarias ne-cesarias para cada paciente con diabetesy su distribución a lo largo del día, permi-tiendo el intercambio entre distintos ali-mentos siempre que mantenga el núme-ro total de raciones.

Existen manuales14 que informan delcálculo de raciones de hidratos de carbo-no presentes en cada alimento, de formaque, por ejemplo, 20 g de pan blanco,

200 ml de leche, y 100 ml de zumo natu-ral, equivalen todos ellos a una ración(10 g) de hidratos de carbono.

Índice glucémicoMide la respuesta postprandial de la

glucemia en función del tipo de alimen-to. En general, el consumo de alimentoscon bajo índice glucémico permite redu-cir la glucemia postprandial15. Algunosejemplos de alimentos con bajo índiceglucémico son el pan integral, la pasta ylas frutas14.

Cociente insulina/hidratos de carbonoInicialmente, el paciente tiene una die-

ta con una cantidad de hidratos de car-bono fija para cada momento del día,que el diabetólogo va modificando enfunción del hambre del niño y el controlglucémico. Con el tiempo, la cantidadque come y cuándo come se puede ir va-riando, particularmente en los regímenesbasal-bolus. En los usuarios de régimende múltiples inyecciones al día o de infu-sores subcutáneos, existe la posibilidadde calcular un cociente que represente elnúmero de unidades de insulina necesa-rias por cada ración que se ingiere, paracada horario de comida. De esa forma, siel paciente quiere tomar menos cantidadde carbohidratos, usando el cocientepuede calcular cuántas unidades necesita


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para esa comida. Este sistema no ha de-mostrado sólidamente su eficacia paramejorar el control glucémico, pero en to-dos los estudios demuestra una mejorade la calidad de vida de los pacientes.

HipoglucemiaLa hipoglucemia resulta de un desa-

juste entre la dosis de insulina, los hidra-tos de carbono ingeridos, o el ejercicioreciente16. No existe un acuerdo unifor-me en cuanto a qué valor concreto con-siderar hipoglucemia, si bien en la ac-tualidad se habla de 70 mg/dl como ellímite inferior a no sobrepasar16.

Las hipoglucemias habitualmente seacompañan de síntomas autonómicos(temblores, palidez, sudor frío, palpita-ciones), y/o secundarios a disfunciónneurológica (neuroglucopénicos, comola dificultad para concentrarse, la visiónborrosa, los mareos, la pérdida de con-ciencia o las convulsiones). Asimismo,los niños con hipoglucemia pueden pre-sentar alteraciones conductuales comoirritabilidad, llanto inconsolable... Másinespecíficos son algunos síntomas quepueden presentarse coincidiendo concualquier valor de glucosa en sangre,como el hambre, el dolor de cabeza, elcansancio o las náuseas.

Sin embargo, los síntomas de hipoglu-cemia no siempre son fáciles de recono-

cer en niños pequeños, y el umbral a par-tir del cual los pacientes pueden notarloses variable, en función de si antes ha ha-bido una hiper- o hipoglucemia. De talforma que tras un episodio de hipogluce-mia los síntomas pueden ver reducida suintensidad durante las siguientes 24 ho-ras, con lo que es más fácil que las hipo-glucemias pasen desapercibidas. De lamisma manera, el paciente puede tenersíntomas de hipoglucemia cuando la glu-cemia está bajando, a pesar de que seencuentre en un rango normal en esemomento.

Se considera hipoglucemia grave cuan-do el paciente no es capaz de ingerir porsí mismo los alimentos necesarios pararesolverla. En estos casos se debe admi-nistrar glucagón intramuscular. La dosises 10-30 mcg/kg, pero en general se ad-ministra 0,5 mg en menores de 8 años o25 kg, y 1 mg en mayores de 8 años o 25kg. Cuando el nivel de conciencia se harestablecido, se pasa a tratarlas como elresto de hipoglucemias.

El resto de hipoglucemias son leves omoderadas, y pueden a su vez ser sinto-máticas o asintomáticas. Las hipogluce-mias inadvertidas constituyen uno delos mayores factores de riesgo de hipo-glucemia grave17.

En caso de hipoglucemia leve o mo-derada se debe:


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– Guardar reposo.– Administrar hidratos de carbono de

absorción rápida y hacer un controlposterior a los 10-15 minutos paracomprobar la respuesta.

– Si la hipoglucemia no se ha resuel-to, hay que administrar más hidra-tos de absorción rápida hasta su-perarla.

– Una vez resuelta la hipoglucemia,ingerir hidratos de carbono de ab-sorción lenta o tomar la siguientecomida, para prevenir la recurren-cia de hipoglucemia.

La hipoglucemia ante todo debe serprevenida. Existe evidencia de que las hi-poglucemias frecuentes asocian deteriorocognitivo en niños con DM118, particular-mente en los menores de 6 años19.

Recomendaciones para la prevencióny el manejo de las hipoglucemias16

– El objetivo del tratamiento debe sermantener la glucemia por encimade 70 mg/dl, mientras se persigueel mejor control glucémico posible.

– Los pacientes, sus padres, profeso-res y otros cuidadores deben recibirinstrucción acerca del reconocimien-to y manejo de la hipoglucemia.

– Todos los pacientes deben llegarconsigo un sistema de medición deglucemia en todo momento, así

como hidratos de carbono de fácilabsorción.

– Ante la presencia de síntomas, esprioritario administrar el trata-miento, aunque en ese momentono haya posibilidad de determinarla glucemia.

– Los familiares y cuidadores debentener disponible glucagón, y sabercómo usarlo, sobre todo si el pa-ciente tiene alto riesgo de hipoglu-cemia grave.

– Es recomendable que los niños yadolescentes lleven algún tipo deidentificación que indique que tie-nen diabetes.

AutocontrolExisten varias herramientas disponi-

bles para asegurar un adecuado auto-control, cada una juega un papel dife-rente, y son la clave para un adecuadocontrol metabólico. Entre ellas destacala HbA1c, la glucemia capilar y la deter-minación de cuerpos cetónicos en san-gre y orina.

El Diabetes Control and ComplicationsTrial3,20 proporcionó sólidas evidencias deque el control metabólico óptimo se aso-cia a complicaciones menos frecuentes ymás tardías. El parámetro que más evi-dencias ha ofrecido en ese sentido es laHbA1c: a menor HbA1c, menos compli-


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caciones. Sin embargo, la HbA1c es unamedia de las glucemias que se han teni-do en los últimos 3 meses, y como tal seve afectada por los valores altos, tantocomo por los bajos, de forma que unaHbA1c puede corresponder a un controlmetabólico óptimo, pero también puedereflejar un exceso de hipoglucemias. Enla actualidad, la opinión de los expertoscoincide en que lo idóneo es conseguiruna HbA1c lo más cercana posible a lanormalidad, evitando hipoglucemias yperíodos prolongados de hiperglucemia.

En los últimos años, otro concepto seha ido abriendo camino en el control dela diabetes, se trata de la variabilidadglucémica. Con la misma HbA1c, los pa-cientes con tratamiento intensivo teníanmenos probabilidad de desarrollar reti-nopatía diabética que aquellos con tra-tamiento convencional21. Y posterior-mente, aunque de forma más errática,se han ido acumulando indicios de queuna variabilidad glucémica mayor con-tribuye a una mayor incidencia de com-plicaciones22. Finalmente, numerosos es-tudios han incidido en la importancia demonitorizar con frecuencia la glucemiacapilar y administrar la insulina corres-pondiente, teniendo en cuenta la inges-ta de hidratos de carbono y el ejerciciorealizado23. De tal forma que el pilar fun-damental para un control metabólico

óptimo y para retrasar e incluso evitar lascomplicaciones vasculares de la DM1,reside en la monitorización frecuente dela glucemia capilar para la toma de deci-siones en cada momento y en el controlperiódico de la HbA1c como indicador amedio plazo del control metabólico. Pa-ra mantener las glucemias dentro de lanormalidad previniendo hipo- e hiper-glucemias, es útil diseñar unas glucemiasobjetivo para cada paciente, que serándiferentes antes y después de la ingesta.En general, una recomendación razona-ble es mantener la glucemia preprandialentre 80 y 140 mg/dl, y la postprandialentre 100 y 180 mg/dl12, con lo que sepreviene la glucosuria, con su consi-guiente pérdida de calorías por la orina yla hipoglucemia25. Con todo, estos obje-tivos se deben individualizar en cada pa-ciente en función de factores como laedad24, fase de la enfermedad, capaci-dad de cumplimiento terapéutico, fre-cuencia de monitorización...

Otro elemento importante en el au-tocontrol es la realización de tiras reac-tivas para cuerpos cetónicos en orina oen sangre. Cuando esté disponible, ladeterminación en sangre es más fiableque en orina, por varios motivos. Ladeterminación de cuerpos cetónicos ensangre detecta el β-hidroxibutirato,mientras que en orina detecta el aceto-


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acetato, que está en menor concentra-ción que el β-hidroxibutirato. Por otraparte, los cuerpos cetónicos en orinareflejan su producción en sangre entre4 y 12 horas antes. La mayoría de losestudios han demostrado que la deter-minación de cuerpos cetónicos en san-gre es más útil que en orina para evitarlas visitas a Urgencias26, y que la deter-minación en orina no es de mucha ayu-da para diagnosticar o descartar unacetoacidosis27. En cualquier caso, se de-be determinar cuerpos cetónicos en lossiguientes casos28:

– Enfermedad aguda con fiebre y/ovómitos.

– Niveles de glucemia persistente-mente elevados por encima de 250mg/dl, pese a tratamiento insulínicocorrector.

– Poliuria persistente con hipergluce-mia o glucosuria.

– Dolor abdominal o polipnea.Para que el autocontrol sirva en la me-

jora del control glucémico, es fundamen-tal que los pacientes y sus familias llevenun registro diario12 de las glucemias obte-nidas, el número y tipo de raciones con-sumidas en cada horario y la duración ytipo de ejercicio realizado. Esto permiterealizar las correcciones oportunas en eltratamiento desde la consulta, o por partede los mismos pacientes.

Cómo actuar cuando el paciente condiabetes tiene una enfermedad aguda

Las infecciones agudas, sobre todo sicursan con fiebre, tienden a elevar la glu-cemia, como resultado de la elevación delas hormonas de estrés en sangre, entreotras el cortisol, que tienen un efectocontrarregulador y estimulan la neoglu-cogénesis. Por este mismo motivo, no esinfrecuente que las necesidades de insuli-na aumenten desde unos días antes de laaparición de los síntomas, e igualmentepersistan más elevadas de lo habitual has-ta días después de resuelto el proceso.

Las infecciones digestivas, como la gas-troenteritis aguda, pueden provocar ten-dencia a la hipoglucemia resultado de losvómitos, la escasa ingesta, la peor absor-ción intestinal y el vaciamiento gástricoenlentecido propios de estos procesos.

En estos casos, se deben seguir unaserie de recomendaciones generales29:

– Nunca interrumpir la administra-ción de insulina. Un error muy co-mún es suspender las dosis de insu-lina cuando el niño está enfermo, alentender que puede ser perjudicialpor estar enfermo y comiendo me-nos, con lo que aumenta el riesgode cetoacidosis.

– En todo caso, la dosis total de in-sulina puede aumentarse o dismi-nuirse, prestando atención a si el


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niño tiene tendencia a la hipo- o lahiperglucemia.

– Monitorizar la glucemia capilar ylos cuerpos cetónicos en orina osangre más frecuentemente.

– Cuando un niño con diabetes vo-mita, debe considerarse un signode déficit de insulina hasta que sedemuestre lo contrario.

Un niño con diabetes con una infecciónintercurrente debe recibir tratamientoapropiado para la infección de que se tra-te. Si el paciente necesita tratamiento conantitérmicos o antibióticos, deben serpautados y administrados. Algunos pre-parados comerciales de ibuprofeno y deantibiótico en comprimidos carecen dehidratos de carbono entre sus excipien-tes. Con todo, si contienen hidratos decarbono no contraindican su uso. Única-mente hay que contabilizar los gramos dehidratos de carbono presentes en cadadosis (con frecuencia inferior a 5 g), quese pueden calcular con una ojeada alprospecto, y tenerlo en cuenta al contabi-lizar las raciones. A menudo las cantida-des son despreciables, o al menos se pue-den administrar junto a las comidasteniéndolo en cuenta a la hora de calcularlas raciones y la insulina de cada ingesta.

En los pacientes en fase de “luna demiel” pueden aumentar las necesidadesde insulina hasta requerimientos pro-

pios de la fase de déficit total de insulina(hasta 1 U/kg/día). Cuando la enferme-dad remite pueden volver a las necesi-dades de insulina previas, aunque tam-poco es infrecuente que este procesointercurrente precipite el final de la fasede remisión parcial o “luna de miel”.

Cuando hay tendencia a la hipoglucemia…– En procesos con tendencia a la hi-

poglucemia, es frecuente que hayaque disminuir la insulina basal y te-ner cuidado con las dosis de insuli-na rápida antes de cada ingesta.Puede suponer disminuir la insulinatotal diaria de un 20 a un 50%.

– En caso de hipoglucemia, hay quetener cuidado de administrar el tra-tamiento correctamente, y no daralimentos con grasas u otros pro-ductos que enlentezcan el vacia-miento gástrico hasta que no se ha-ya resuelto la hipoglucemia (verapartado de hipoglucemia).

– Cuando las hipoglucemias son fre-cuentes hay que aumentar el nú-mero de determinaciones de glu-cemia capilar con especial cuidadode no pasar por alto hipogluce-mias inadvertidas, más frecuentescuando se tiende a tener gluce-mias bajas.


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– En niños pequeños, y cuando esténinapetentes, es mejor administrar lainsulina ultrarrápida inmediatamen-te después de la ingesta30, cuandosabemos el número de raciones realque ha tomado el paciente. Este sis-tema puede cubrir peor el pico dehiperglucemia postprandial inicial,pero es más seguro cuando el niñopuede decidir tomar la mitad de lasraciones que habíamos calculado,después de poner la insulina.

– Ante la pérdida de apetito, se pue-de administrar comidas de diges-tión fácil, sueros de rehidratación ylíquidos azucarados, con lo que seadministran calorías y se previenela cetoacidosis. De esa forma, lasraciones que el paciente no ingiereen las comidas principales se pue-den intercambiar por aquellas su-ministradas en forma de sueros derehidratación.

– Hay que prestar atención al estadode hidratación. Algunas reglas quepueden ser de ayuda son registrarel volumen de ingesta, la frecuen-cia con que orina y el peso.

– Si coinciden hipoglucemia con ce-tonemia, generalmente refleja unaporte insuficiente de hidratos decarbono, que habrá que aumen-tar.

– Por último, a algunos de estos ni-ños, sobre todo si son pequeños,puede ser necesario administrarlesfluidos intravenosos si los vómitoso la diarrea persisten.

Cuando hay tendencia a la hiperglucemia...– Como norma general, aumentar el

número de determinaciones deglucemia capilar. En estos casosademás, es de especial ayuda rea-lizar determinaciones de cuerposcetónicos en orina o en sangre confrecuencia.

– En caso de hiperglucemia, se tra-ta atendiendo a la necesidad deaumentar las unidades a adminis-trar.

– Si hay hiperglucemia con cuerposcetónicos negativos o “trazas” (0,+/- o +/++++), se administra un5-10% de insulina extra en formade insulina rápida o ultrarrápida,se puede repetir cada 2-4 horas,ajustando los aportes en funciónde la respuesta.

– Si hay hiperglucemia con cetonuriamoderada-alta (++, +++, ++++/++++), aumentar los aportes de in-sulina diaria un 10-20% en formade insulina rápida o ultrarrápida,repetir cada 2 horas, según evolu-


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ción de la glucemia y los cuerposcetónicos. A menudo los cuerposcetónicos asociados a hipergluce-mia no se negativizan si no se ad-ministran además soluciones azu-caradas en pequeñas cantidades, apartir del momento en que la glu-cemia desciende por debajo de los250 mg/dl25.

– Si hay vómitos asociados a hiper-glucemia y cetonuria cederán trasadministrar insulina, ya que fre-cuentemente se deben a cetosispor déficit de insulina.

Recomendaciones sobre cuándoacudir o remitir al servicio de Urgencias31

– El proceso subyacente/intercurren-te no está claro.

– Existen signos de deshidratación.– Los vómitos persisten pasadas 2

horas.– La glucemia tiende a elevarse a pe-

sar de dosis extra de insulina.– No se puede mantener la glucemia

por encima de 70 mg/dl.– Cetonuria elevada o persistente a

pesar de haberse administrado eltratamiento correcto.

– El niño está exhausto, confuso, hi-perventilando o tiene dolor abdo-minal grave.

– Niños pequeños (menores de 2-3años).

– Los padres están muy cansados.– Problemas para comunicarse con el

paciente y/o los familiares, por difi-cultades con el lenguaje.

EjercicioEl ejercicio físico posee virtudes positi-

vas para la salud, como reducir el riesgocardiovascular, contribuir al control delpeso y proporcionar sensación de bienes-tar31. Se recomienda a los pacientes condiabetes hacer ejercicio físico de formaregular, dado que disminuye el riesgo dedesarrollar complicaciones macrovascu-lares12. En los niños con diabetes, el ejer-cicio debe tenerse en cuenta a la hora decalcular los hidratos de carbono que va atomar y la insulina que se va a adminis-trar, porque aumenta la sensibilidad a lainsulina, pero también aumenta la sínte-sis y liberación de hormonas contrarre-guladoras, que tienden a disminuir lasensibilidad a la insulina. La mayoría delos estudios publicados han sido incapa-ces de demostrar una mejoría de laHbA1c con el ejercicio33, aunque se pien-sa que podría deberse a los excesos paraprevenir y corregir hipoglucemias34.

El ejercicio físico diario reglado es másfácil de manejar y de incorporar a las ruti-nas habituales del tratamiento. Lo idó-


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neo es que sea diario, con un mismo ho-rario e intensidad, y aeróbico. Sin embar-go, con frecuencia los niños hacen ejerci-cio no reglado, y su intensidad varíamucho día a día, cuando no de hora enhora. Para controlar y de hecho aprove-char los cambios que el ejercicio produceen el organismo del niño con diabetes, sedebe tener en cuenta algunas considera-ciones referentes al control metabólico,la ingesta de carbohidratos y la adminis-tración de insulina, en función tambiéndel tipo de ejercicio.

Control metabólicoEs conveniente, sobre todo cuando el

ejercicio no es el habitual, realizar contro-les de glucemia capilar antes y después delejercicio, así como tenerlo en cuenta a lahora de realizar nuevas determinacionesen las 12-24 horas siguientes, que tam-bién se pueden ver influenciadas por elejercicio. Asimismo, durante la realizaciónde ejercicio puede ser necesario realizarcontroles adicionales si es muy prolonga-do o aparecen síntomas de hipoglucemia.

Posteriormente se debe registrar lasglucemias, la ingesta de carbohidratos yel tipo y duración del ejercicio realizado,que servirá para conocer la respuesta denuestro paciente a ese tipo de ejercicio, yplanificar futuras modificaciones en fun-ción del ejercicio que vaya a realizar.

Cuando hay mal control y cuerpos ce-tónicos positivos, el ejercicio puede au-mentar la glucemia y provocar o aceleraruna cetoacidosis, por tanto cuando laglucemia sea muy elevada (> 250 mg/dl)hay que determinar cuerpos cetónicos ensangre u orina. De ser positivos, no deberealizar ejercicio, de ser negativos podrárealizar si en ese momento está bajo elefecto de alguna insulina previa25.

Ingesta de carbohidratos– Para rellenar los depósitos de glu-

cógeno hepático de un niño que vaa realizar una actividad deportiva,es conveniente haber hecho unaingesta rica de hidratos de carbono,grasas y proteínas unas 3-4 horasantes del ejercicio.

– Cuando la glucemia anterior a larealización de ejercicio físico sea in-ferior a 120 mg/dl, se aconseja to-mar hidratos de carbono adiciona-les antes de la actividad12.

– Cuando el ejercicio se realiza du-rante el pico de acción de la insuli-na, puede tomar otros 5-10 g dehidratos de carbono (según el pe-so y la duración del ejercicio).

– Tras el ejercicio, en muchos casoses conveniente volver a rellenar losdepósitos de glucógeno con la in-gesta de hidratos de carbono.


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– En actividades anaeróbicas o muycompetitivas, lo más frecuente esque la glucemia se eleve inmedia-tamente tras el ejercicio, en vez dedisminuir. Sin embargo, horas des-pués se deja notar el aumento desensibilidad a la insulina, que hacerecomendable la ingesta de car-bohidratos al finalizar la actividadpara prevenir hipoglucemias.

– Si durante el ejercicio el pacientese encuentra mal y tiene síntomasde hipo- o hiperglicemia, debeguardar reposo y tomar hidratosde carbono, incluso aunque noesté disponible un glucómetro.

Administración de insulina– Tener cuidado de no administrar la

insulina previa al ejercicio en losmúsculos que se van a ejercitar,porque aumenta la velocidad deabsorción y su poder hipogluce-miante.

– Las hiperglucemias de estrés tras elejercicio intenso no deben tratarsecon insulina suplementaria17, y hayque estar atento a la posible apari-ción de hipoglucemias tardías.

– Se recomienda disminuir las insuli-nas ultrarrápidas que se adminis-tran una hora antes del ejercicio, ylas ultrarrápidas que se administran

3-4 horas antes35, pero si ha au-mentado la ingesta de carbohidra-tos puede no ser necesario. Algu-nos niños que usan insulinaultrarrápida en la merienda, el reali-zar ejercicio por la tarde puedeabolir la necesidad de insulina enese horario; es más frecuente cuan-do queda reserva pancreática ycuando el ejercicio es de intensidadmoderada y aeróbico. Con todo,las adaptaciones de las dosis de in-sulina deben individualizarse en ca-da paciente, en función de la res-puesta del mismo al ejercicio.

– El aumento de la sensibilidad a la in-sulina se deja notar varias horas trasel ejercicio, y ha de tenerse en cuen-ta a la hora de administrar insulinaen la siguiente ingesta (por ejemplo,tras realizar ejercicio por la tarde senecesita menos insulina con la ce-na). Aún más, algunos pacientesnotan tendencia a la hipoglucemiapor la noche los días de ejercicio,que obliga a un control más estre-cho, e incluso en ocasiones a modi-ficar la dosis de insulina basal que seadministra esa noche; pueden utili-zar una basal los días de ejercicio yotra los días de reposo.

– Cuando los niños se van de vaca-ciones o cambian de entorno, se


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justifica la necesidad de variacionesde la insulinoterapia, fundamental-mente como respuesta al cambioen la actividad diaria, aunque tam-bién intervienen otros factores.

– En los usuarios de infusores subcu-táneos de insulina se puede progra-mar una basal temporal más bajadurante el ejercicio, e igualmente sedebe considerar el ejercicio realiza-do a la hora de administrar los bolosposteriores. También se puede des-conectar la bomba durante el ejerci-cio. Aunque para notar el efecto dedisminución de la insulina basal de-be hacerse con al menos 90 minu-tos de antelación al ejercicio, y, engeneral, no se recomienda desco-nectar la bomba más de 2 horas,existen evidencias de que desco-nectar la bomba durante el ejerciciose asocia con una menor probabili-dad de hipoglucemias tardías36.

– Cuando se programa una activi-dad de un día entero, como unaexcursión, puede ser buena ideareducir los aportes de insulina ba-sal en un 30-50% el día de la acti-vidad y el día siguiente.

Aspectos psicológicosExiste evidencia de que los pacientes

con DM1 tienen mayor riesgo de desa-

rrollar problemas adaptativos los prime-ros años tras el diagnóstico37. El debut dela DM1 constituye una frustración frentea las expectativas de salud del paciente ysus allegados. En primer lugar, porque laenfermedad es algo inesperado, particu-larmente para un niño. Y, en segundolugar, porque tras el alta, el pacientevuelve a casa y no está curado, su tras-torno es crónico, y evitar que desarrollecomplicaciones implica que él y las per-sonas cercanas deben hacerse cargo decosas que habitualmente hacen los sani-tarios: controles de glucemia, adminis-tración subcutánea de medicamentos,toma de decisiones. Como tal frustra-ción, el diagnóstico implica que la perso-na y sus familiares van a pasar por unaserie de etapas de “elaboración de due-lo”38: negación, incomprensión, ira, cul-pa, indefensión... que pueden o no pre-sentarse, entremezclarse y reaparecer.La única forma de negociar con la situa-ción de una forma madura es reconocercada una de estas etapas sin censurarlas,para progresivamente pasar a una fasede aceptación que permita desarrollarlos cambios comportamentales necesa-rios para el autocontrol. Al inicio de laenfermedad, es posible que las fases desuperación de la frustración no permitana los pacientes y a sus cuidadores asimi-lar los conocimientos impartidos en la


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primera educación diabetológica, nece-sariamente realizada con inmediatez.Por eso es necesario insistir, reforzar,apoyar la educación inicial y motivar alpaciente y a sus familiares constante-mente. Está demostrado además queuna actitud estimulante y motivadora enla educación puede conseguir un mejorcumplimiento terapéutico39.

Hay que prestar especial atención alentorno educativo de los niños con dia-betes y promover su integración en elmismo. Para ello es fundamental garan-tizar una adecuada comunicación entrelos padres y el centro, y potenciar todaslas iniciativas disponibles para su mejoratención, como aumentar el personalsanitario en los centros y asegurar ladisponibilidad de recursos de las asocia-ciones de diabéticos en el centro40.

Por último, se debe estar atento aleventual desarrollo de comorbilidad psi-quiátrica en los pacientes y las personasde su entorno, ya que se ha demostradoque las personas con diabetes tienenmayor riesgo de desarrollar patologíapsiquiátrica que la población general, yen particular trastornos del comporta-miento alimentario.

ConclusionesEl panorama de la DM1 ha cambiado

considerablemente en los últimos años,y los avances en el diagnóstico y trata-miento permiten retrasar la apariciónde complicaciones tardías con una me-joría considerable en la flexibilidad dehorarios y actividades. Todas estas me-joras implican un adecuado autocon-trol por parte del paciente y su entor-no. Para conseguirlo es esencial unaeducación diabetológica de calidadque aporte información, facilite cam-bios comportamentales y motive al pa-ciente. Desde la consulta de AtenciónPrimaria se puede hacer mucho por re-forzar la motivación del paciente y suentorno, absolutamente necesaria paraun adecuado control metabólico. Asi-mismo, es un entorno privilegiado parafacilitar la elaboración del duelo, y parala detección de trastornos asociados.Por último, es conveniente que el per-sonal sanitario de Atención Primariaesté preparado para hacer frente a si-tuaciones comunes en la vida del pa-ciente con diabetes como las hipoglu-cemias, las infecciones, la planificacióndel ejercicio o los cambios de dieta.


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Atención al paciente con diabetes: algo más que...

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