atbenuci-140827212329-phpapp01
-
Upload
christian-arando -
Category
Documents
-
view
213 -
download
0
description
Transcript of atbenuci-140827212329-phpapp01
Introducción al uso de antibióticos en UCI
Dra Mónica EmmerichJefe de Terapia Intensiva. Sanatorio Güemes
Conceptos generales
• ATB: no es antipirético!!!!.• Tratamiento empírico inicial apropiado: afecta la
evolución del paciente séptico.• Terapia combinada: mejor estrategia para sepsis
grave.• Desescalamiento: con patógeno aislado.
Monoterapia. Salvo en neutropénicos o sepsis abdominal
• No usar siempre el mismo “ combo” de ATB: favorece resistencias.
• Usar datos específicos de cada centro para guiar tratamiento .
• Retirar CVC en pacientes con infección relacionada al CVC debida a Staphylococcus aureus.
Conceptos generales
Infección severa, intrahospitalaria, debe ser tratada con terapia combinada, que incluya un aminoglucósido.Uso inadecuado de ATB conduce a bacterias multirresistentes.Realizar todos los esfuerzos para reducir el uso de ATB.
En infección adquirida en el Hospital: régimen amplio. Desescalar o suspender con los resultados de los cultivos. Total-micina.
Duración de tratamiento antibiótico guiada por biomarcadores : procalcitonina.
Inicio precoz de ATB:Factor pronóstico
importante
Uso excesivo de ATB:Resistencia bacteriana
Duración del tratamiento:
Factor modificable
Duración de tratamiento antibiótico guiada por biomarcadores : procalcitonina.
Procalcitonina: refleja infección en curso o resolución.Los niveles seriados permiten descontinuar ATB 2-4 días antes de lo que dicen guías.PCT: ADYUVANTE PARA GUIAR DIAGNÓSTICO Y MONITOREAR PCT: ADYUVANTE PARA GUIAR DIAGNÓSTICO Y MONITOREAR RESPUESTA.RESPUESTA.
Antibióticos de elección para infecciones específicas en UCI
Infección ATB
Neutropenia febril Ceftazidima, cefepime, Imipenem, meropenem,Doripenem, Piperacilina-tazobactam. Vancomicina
Shock séptico ( sin foco) Imipenem, meropenem,Doripenem, Piperacilina-tazobactam, cefepime. Mas: vancomicina, aminoglucósido.
Infección asociada a CVC Vancomicina, caspofungina ( si recibe NPT)Más: cobertura BGN si CVC femoral o inmunocomprometido
Infección ATB
Sepsis abdominalModerada a grave
Ampicilina sulbactam, piperacilina-tazobactam, Ertapenem, moxifloxacina, tigecilina.
Enfermedad grave Imipenem, meropenem, doripenem.Ampicilina+metronidazol+ciprofloxacina.
Peritonitis bacteriana espontánea
Ceftriaxona/cefotaximaPiperacilina/tazobactamAmpicilina/sulbactamErtapenemFluoroquinolona
Antibióticos de elección para infecciones específicas en UCI
Infección ATB
Colangitis Piperacilina/tazobactamAmpicilina/sulbactamErtapenem.Meropenem
Urosepsis no complicada Quinolona. Ceftriaxona. Cefotaxima.Ampicilina /sulbactam.Ertapenem
Urosepsis complicada ( obstrucción, sondas)
Piperacilina/tazobactamImipenemDoripenemMeropenem
Antibióticos de elección para infecciones específicas en UCI
Antibióticos de elección para infecciones específicas en UCI
Infección ATB
EPOC reagudizada Azitromicina/clariromicinaLevofloxacina/moxifloxacina
Fascitis necrotizante Penicilina y Clindamicina.Mero o imipenem.Vancomicina si SAM
ATB de elección para patógenos específicos
Pseudomona aeruginosa:
Rápido desarrollo de resistencia a todos los ATB.Terapia combinada: también genera resistencia.Rapida resistencia a quinolonas: no usar como primera línea.Aminoglucósidos: terapia de segunda línea.
Cefalosporina antipseudomonas: cefepime o ceftazidima.Carbapenem: imi, mero, dori.Colistin en Pseudomona multirresistente
ATB de elección para patógenos específicos
Acinetobacter spp.
Resistencia natural a muchos ATB.
Carbapenem.Ampicilina/sulbactam.Polimixina.
ATB de elección para patógenos específicos
Enterobacteriaceae productora de betalactamasa de espectro extendido:
Evitar cefalosporinas de tercera y cuarta generación.Carbapenem de elección.
Stenotrophomonas maltophilia:Trimetroprim-sulfametoxazol.
Enterococcus faecalis:
Vancomicina.Linezolid
ATB de elección para patógenos específicos
Staphylococcus aureus meticilino resistente. SAMR:CIM del SAMR contra vancomicina: en aumento.Vancomicina: molécula grande, mala penetración en tejidos.Creciente falla en tratamiento con vancomicina.Linezolid puede ser tratamiento de elcción.
SAMR adquirido en la comunidad:Trimetoprim-sulfaDoxiciclina.Vancomicina.Linezolid
ATB de elección para patógenos específicos
Staphylococcus aureus:
Oxacilina/nafcilina.Cefazolina.
Staphylococcus epidermidis:
Vancomicina
Vancomicina:
Linezolid parece tener mejores reultados.Si se usa vanco: determinar CIM.
Dosis habituales
ATB DOSIS ATB DOSIS
Cefepima 1/2gr c/8-12 hs Ceftazidima 2 gr c/8hs
Imipenem 500 c/61 gr c/8 hs
Meropenem 1grc/8
Doripenem 500 c/8hs Piper-tazo 4,5 c/6hs
Gentamicina 7 mg/kg/dia Tobramicina 7 mg/kg/dia
Amikacina 20 mg/kg/dia Levofloxacina 750 c/24 hs
Ciprofloxacina 400 mg c/8 Moxifloxacina 400 mg c/24
Vancomicina 15 mg/kg/12 hs
Linezolid 600 mg c/12 hs
Tipos de CVC.
•CVC no tunelizados.•CVC tunelizados•Catéteres centrales de inserción periférica.•Líneas arteriales.•Catéteres para hemodiálisis no tunelizados•Catéteres centrales para hemodiálisis tunelizados•Puertos subcutáneos
Mayor foco de infección en la UCI.Incidencia: 1-5 por 1000 dias/cvc
Factores de riesgo:
Tiempo de permanencia.Sitio .Número de lúmenes.Numero de llaves de paso.Transfusiones.NPT.Obesidad.
Gérmenes más comunes:
•Estafilococos coagulasa negativos: 40 %•Estafilococos aureus•Enterococo.•Candidas.•Bacilos aerobios Gram negativos
• Diagnóstico: difícil.• Examinar diariamente el sitio de punción.• Paciente con fiebre y CVC: hemocultivos .• Si no hay otro foco: retirar CVC y cultivar.• Iniciar ATB empíricos.• Si se cambió bajo guía: retirar el nuevo.• HC de control: si siguen positivos: estudiar,
descartar trombosis séptica, endocarditis.• Si la fiebre disminuye luego de retirado CVC:
bacteriemia intermitente, no ATB.
• Es válido el retro cultivo del CVC comparando con HC .
ManejoSospecha de Infección CVC
Retirar CVC.CultivarATB empírico
Bacteriemia complicada?.Trombosis sépticaEndocarditisOsteomielitisSiembra metastásica
Buena respuesta? No tiene dispositivos ni enf valvular?
ATB 10-14 días
SINO
Terapia de bloqueo ATB
Catéteres tunelizados: lumen del CVC se llena con ATB.La infección en general proviene del conector.Tasa de respuesta del 80%.
Medidas de prevención
• Campos completos. Precauciones estériles.• Limpieza de piel con clorhexidina.• Enfermera de UCI para observación y
asistencia.
• Apósitos adhesivos limpios.• Limitar extracciones de sangre.• Retirar cuando no es necesario.• Evitar femoral.• Los CVC colocados en la emergencia se
deben reemplazar tan pronto como sea posible.
• Limpiar conectores con clorhexidina antes de colocarlos.
Catéteres impregnados de ATB: cuándo?
•Incidencia de infección > 3 por 1000 días de CVC.•Pacientes con accesos venosos limitados y una historia de infecciones asociadas al CVC recurrentes.•Pacientes de alto riesgo: prótesis valvulares, dispositivos endovasculares.