ASPIRACION DE SECRECIONES

DEFINICION:     Las secreciones bronquiales son un mecanismo de defensa de  la mucosa bronquial  que genera moco para atrapar partículas y expulsarlas por medio de la tos. En pacientes sometidos de ventilación mecánica por medio de tubos endotraqueales, este mecanismo de expulsar las secreciones sobrantes está abolido y hay que extraerlas manualmente por medio de succión del tubo endotraqueal que ocluyen parcial o totalmente la vía aérea e impiden que se realice una correcta ventilación. Hay un diagnóstico de enfermería que define claramente esta situación este es el codificado como 00031: Limpieza ineficaz de las vías aéreas.OBJETIVO:

Mantener la vía aérea permeable facilitando el intercambio de gases y obtener secreciones para fines de diagnostico.

Eliminar las secreciones que ocluyen totalmente la vía aérea Eliminar las secreciones que ocluyen parcialmente la vía aérea e impide que se haga una correcta 

ventilación Prevenir neumonía causada por acumulación de secreciones

Alcance: Aplica  las enfermeras del Departamento de Neonatología.

Método y material:    Podemos distinguir dos formas de succión de las secreciones, una es la que aspiramos con una sonda por medio del tubo entraqueal, sometiendo al paciente a cambios de presión que va desde la presión positiva que ejerce el ventilador a la presión atmosférica que sometemos al paciente con el método abierto de aspiración, pero hay un método que se denomina aspiración cerrada, de reciente incorporación a nuestro medio que consiste   en   igualmente   introducir   una   sonda   a   través   del   tubo   endotraqueal,   pero   el   ventilador   sigue ejerciendo  la  presión en  la  vía aérea,  que explicaremos con más detalle.  Así,   tenemos dos métodos de aspiración:1. Método Abierto de Aspiración: Método convencionalMaterial:

Fuente de oxigeno conectada a la bolsa de resucitación con un flujo de oxigeno de 10 litros por minuto.

Sistema de succión, con manoreductor regulador de la presión de succión que se va a ejercer. Jeringas de 1 y 2 ml de suero salino al 0,9%. Sonda del calibre adecuado (sondas de 6 a 8 F. para neonatología. Es aconsejable que las sondas vayan provistas de una válvula de control de succión. Bolsa   de   resucitación   (ambú)   del   tamaño   adecuado   al   paciente   que   le   vamos   a   aspirar   las 

secreciones  Equipo de aspiración  Frasco con solución fisiológica Gasas estériles Guantes y cubre boca o mascarillas. Estetoscopio. Frasco para cultivo

Procedimiento: Mirar Rx previamente Auscultar ruidos en todos los campos pulmonares Previamente el paciente debe de estar bien monitorizado: FC, FR y SaO2

Es necesario que haya dos profesionales, a ser posible dos licenciadas en enfermería, se trata de una técnica que se debe hacer en condiciones de esterilidad.

El enfermero/a que va realizar la técnica se pone un guante estéril en la mano diestra, la mano no diestra es con la que manejará el control de succión previo lavado de manos.

El enfermero/a ayudante, preparará el material necesario:o Jeringa de 1 y de 2 ml, con suero al 0,9%o Sondas de calibre adecuado (que no ocluyan más de 1/2 la luz del tubo endotraqueal)

o Dispositivo de succión colocado a una presión máxima de succión que va desde 20-50 mmHg, según el tamaño del paciente y con la presión que quiera ejercer el enfermero/a que realiza la técnica

Se conecta el tubo de succión al control de succión que viene provisto con la sonda con la mano no diestra, tomando la sonda con la mano diestra.

El ayudante desconecta el tubo endotraqueal del sistema de ventilación (algunos dispositivos finales de conexión a los ventiladores van provistos de una válvulas por las cuales se introduce la sonda).

Es   aconsejable   hiperoxigenar   30   segundos   antes   de   introducir   la   sonda   de   succión,   se   suele hiperoxigenar al 50% de lo pautado como FiO2, es decir, si un paciente está previamente con una FiO2 de 0,4, se sube a 0;8. Bajar la hiperoxigenación al minuto de terminar totalmente la técnica de succión, posteriormente se baja la hiperoxigenación paulatinamente

Se introduce la sonda de succión a la distancia recomendada de seguridad (esta distancia es la que está indicada en el tubo endotraqueal). Los tubos endotraqueales van marcados por cm, teniendo unas rayas que nos indica la distancia del tubo, no introducir la sonda más allá de la distancia que es marcada por el tubo endotraqueal, y de hacerlo extremar las precauciones para atender cualquier complicación que pueda surgir  con  la estimulación de  la mucosa traqueal,  como pueden ser  los reflejos vasovagales, etc.

En ocasiones por estar muy densas secreciones, se debe de fluidificar estas para poder hacer más idónea la succión, esto se suele hacer con suero salino al 0,9%, se introduce entre 0.1-0,2 ml por kg. de peso, a prescripción del enfermero/a responsable de realizar la técnica.

El tiempo recomendado de succión por sonda no debe exceder del 10 segundos de succión Dejar al menos 1 minuto de descanso entre la segunda o sucesivas succiones, hasta que haya una 

recuperación en la saturación de oxigeno, por encima del 90%Nota: en caso de que la saturación no suba por encima del 90%, se debe de ventilar con bolsa resucitadora al menos durante 2 minutos, hasta conseguir saturaciones por encima del 90%.

                                         LIC. ENFERMERA CON EL ATUENDO CORRECTO PARA ASPIRAR SECRECIONES

2. Método cerrado de aspiración:Material:

Fuente de oxigeno conectada a la bolsa de resucitación con un flujo de oxigeno de 10 litros por minuto.

Sistema de succión, con manoreductor regulador de la presión de succión que se va a ejercer. Dispositivo del método cerrado: De calibre adecuado, que no ocluya más de 1/2 la luz del tubo 

endotraqueal. Conexión en Y del tubo, va provista de 3 números.

Catéter de succión cerrado por bolsa hermética. Control de succión adecuado. Etiquetas identificativas del tiempo de manipulación. Jeringas de 2 a 5 ml con Suero salino al 0,9%, para dilución de las secreciones. Frasco con solución fisiológica Gasas estériles Guantes y cubrebocas o mascarillas. Estetoscopio. Frasco para cultivo

Procedimiento:

Mirar Rx previamente Auscultar ruidos en todos los campos pulmonares Previamente el paciente debe de estar bien monitorizado: FC, FR y SaO2

Es necesario que haya dos profesionales, a ser posible un diplomado en enfermería y un auxiliar de enfermería,   se   trata   de  una   técnica  que  no   requiere   condiciones  de   esterilidad,   ya   que  no   se manipula la sonda directamente.

Se abre el Set de succión cerrada:o Se quita la conexión del tubo endotraquealo Se Pone la conexión en y al tubo endotraqueal que corresponda según el número del tuboo Se conecta con el cuerpo del sistema

Se conecta el control del succión al macarrón de aspiración que se coloca previamente entre 20-50 mmHg.

Se  hiperoxigena  el   paciente   con   la  misma   regla   que  el  método  anterior   30   segundo  antes   de proceder a la succión y 2 minutos después de terminar el procedimiento

Se conecta la jeringa de lavado, introduciéndose 0,1-0,2 ml por kilo de peso del paciente Se introduce la sonda deslizándola por el plástico protector hasta que llegue a la punta del tubo 

endotraqueal. Se succiona con el control de succión intermitentemente durante 3 segundos y se retira la sonda en 

aspiración, este aspiración no debe de durar más de 1o segundos por aspiración Este sistema de aspiración está indicado en pacientes sometidos a ventilación mecánica con sobre 

PEEP importante y sobre todo en alta frecuencia o en tratamientos como oxido nítrico. Hoy día este sistema de aspiración reporta importantes ventajas que el abierto.

TOMA DE MUESTRA

DEFINICION: obtención de muestra especifica en cantidad adecuada para ser procesada según indicación médica.

OBJETIVOS: Confirmar una impresión clínica Descartar un diagnostico. Controlar un tratamiento.  Establecer un diagnostico.  Realizar exploración selectiva o detección de una enfermedad.

INDICACIONES:

A todos los recién nacidos en la institución y referidos  con indicación medica de análisis.

ALCANCE:

Aplica  las enfermeras del Departamento de Neonatología.

MATERIAL E EQUIPO:

Algodón, alcohol al 70%, ligaduras, jeringas, catéter endovenosa, tubos estériles de diferentes colores según la necesidad ( tubo de tapa morada, celeste, roja), bolsitas recolectoras, frascos con medio de cultivo, hisopo, guantes estériles, mascarilla, agujas, espadrapo de papel, ligador neonatal.

Tubos de colección:  Los tubos están predeterminados para llenarse con un determinado volumen de sangre por vacío. El tapón de caucho está codificado por color, de acuerdo a su uso o sus aditivos. 

TUBO CON TAPON ROJOUSO:  Química, Inmunología, Banco de sangre

                                                  ADITIVO:  Ninguno

TUBO CON TAPON MORADO                                                 USO:  Hematología                                                 ADITIVO:  Anticoagulante  EDTA

TUBO CON TAPON ROJO                                                                  USO: Química

ADITIVO:  Gel - Separador

TUBO CON TAPON CELESTEUSO:  Pruebas de Coagulación

                ADITIVO:  Anticoagulante Citrato de sodio

FRASCOS DE HEMOCULTIVO

PROCEDIMIENTO:

Explique el procedimiento a los padres de familia. Preparar el material necesario, según el tipo de muestra Lava de manos clínico.

A.-SANGRE: Seleccione la vena aplicando el torniquete.  Las venas más utilizadas para la venopuncion, están localizadas en el área antecubital. Entre éstas 

tenemos:

Vena Cubital:  Es la más larga y gruesa de todas y es la preferida por bordear la musculatura del brazo. 

Vena Cefálica:  Tiene iguales características de la anterior, pero es un poco menos gruesa. 

Vena Basílica:  Es más pequeña que las anteriores. Esta vena está cerca de la arteria braquial, por lo que su punción es riesgosa y su área es más sensible y dolorosa para el paciente. 

Al palpar hágalo con la punta de sus dedos, tratando de seguir el rastro de las venas. Aquí también son útiles sus conocimientos en la anatomía de las venas de las extremidades superiores. En ocasiones si no visualiza la vena, puede forzar la sangre dentro de la vena a través de un suave masaje de abajo hacia arriba. 

Limpie el area de venopuncion con una torunda impregnada de alcohol en forma circular en espiral alrededor de 5 cm. De diámetro y espere que seque.

Calzado de guantes estériles.

La colega que colabora se coloca frente a la enfermera sujetando e inmovilizando el brazo y/o pierna del neonato.

Nuevamente limpiar la zona de punción elegida con gasa esteril y alcohol al 70%. Ligar en el miembro del neonato.

Mantenga firmemente el pie del neonato para evitar cualquier movimiento. Realice la venopuncion con la aguja o catéter a utilizar

   Elegimos el dorso de la mano

Quite la ligadura . Observamos que no se pega al abocat el tubo de recogida es mucho mejor que la gota caiga por 

gravedad al tubo de micro método ya que hay que prevenir la hemólisis, problema muy frecuente en la extracciones de sangre en Neonatología, debido a la dificultad que esto reporta, haciendo extracciones largas y dificultosas.

Llene los microtubos  requeridos. Al terminar mantenga presión sobre el sitio de la punción con gasa o algodón para parar el 

sangramiento y colocar algodón seco sujetado con espadrapo de papel.

Descarte  la aguja utilizada en un receptáculo apropiado.  Elimine los guantes utilizados en el tacho de color rojo. Acomodar al neonato. El etiquetado de los tubos debe  realizarse inmediatamente  posterior a la extracción sanguínea.  Es 

incorrecto rotular  los  tubos  previamente a la punción. El etiquetado puede incluir:

Nombre del paciente Número  de control, de cédula o seguro social, el cual debe coincidir exactamente con el formulario 

de solicitud de examen. Fecha de la punción. Colocar la hora si es muestra seriada. Iniciales del flebotomista.  Una vez que se haya colectado la muestra sanguínea, ésta debe ser llevada pronto al laboratorio 

para su procesamiento. Algunas pruebas exigen que el suero sea separado cuanto antes del coágulo sanguíneo, para evitar alteraciones en la composición o niveles de algunos metabolitos.

De más está decir que la  muestra debe ser acompañada por su correspondiente formulario de solicitud de examen. 

Una vez terminada su labor en la extracción de muestras sanguíneas el personal tiene la obligación de dejar limpio y ordenado su puesto, con el fin de que el mismo pueda ser utilizado por otro personal con las condiciones apropiadas de trabajo. 

En caso de hemocultivo:

Limpie  con una torunda de algodón y alcohol los bordes del frasco sellado, saque el sello de seguridad, dejando sobre la torunda impregnada en alcohol como protección.

Se extrae  sangre de 1 a 2 cm en una jeringa estéril dependiendo del estudio.  Inocular la sangre en el frasco. Rotular el frasco con los datos del RN, fecha, hora. Entregue la muestra inmediatamente al personal encargado para llevar al laboratorio. Registrar en el libro de laboratorio.

B.- ORINA

DEFINICIÓN   Es la recogida de una muestra de orina para su análisis.

OBJETIVO

   Obtener una muestra de orina de  manera adecuada para efectuar su análisis: Estudio macroscópico Estudio microscópico Análisis físico-químico Estudio  bacteriológico 

INDICACIONESAnálisis  básico de  la  orina:  Densidad,  pH,  osmolaridad,  color,  proteinuria,  glucosuria,  cetonuria,  hemoglobinuria,  bilirrubina, etc. Determinación de electrolitos: Sodio, Potasio, Cloro, Calcio, etc. Cultivo microbiológico. Estudio de la función renal. Estudio metabólico. Determinación de tóxicos y otras sustancias. 

    Según sean los parámetros a estudiar,  el  análisis puede realizarse a partir  de  la orina emitida en una micción o con una muestra de orina cronometrada (toda la orina emitida en un período de tiempo: 2, 12 o generalmente 24 horas). También puede  ser necesario recoger la muestra en condiciones especiales, como ocurre en los urocultivos, en los que el método de obtención afecta directamente a los resultados. RECOGIDA DE ORINA MEDIANTE BOLSA ADHESIVA PERINEAL   Este procedimiento es habitual en niños pequeños, lactantes y neonatos sin control voluntario de esfínteres. La orina así recogida es adecuada para la mayoría de estudios como análisis básico,  de electrolitos, estudio de la función renal, determinación de tóxicos, etc. En el caso de  los urocultivos, es útil  como método de exclusión y sólo tiene valor para descartar la infección de orina pues hay un alto porcentaje de contaminación. OBJETIVO    Conseguir  una muestra de orina en condiciones de asepsia en  los  niños/as que no  tienen control  de esfínteres. RECURSOS HUMANOS   Enfermera y/o Auxiliar de Enfermería.RECURSOS MATERIALES

Agua y jabón. Guantes desechables. 

material bolsa perinealAgua estéril. Gasas estériles. Bolsa adhesiva perineal abierta o cerrada . 

bolsa abierta bolsa cerradaJeringa. Tintura de Benjuí si procede. 

Contenedor estéril.  PROCEDIMIENTO:

Identificar al niño/a. Explicar a la madre y/o padre  el procedimiento que vamos a realizar. Lavado de manos con agua y jabón. Ponerse los guantes. Comprobar que no se ha producido micción recientemente (pañal seco). Colocar al niño en decúbito supino, si  es niña en posición ginecológica. Realizar con agua y jabón un buen lavado de arrastre; en el niño retirando bien el prepucio hacia atrás, en la niña separando los labios y haciéndolo de arriba abajo. Aclarar con agua estéril 

Secar con gasas  estériles

Retirar la parte inferior del papel protector de la bolsa. Separar las piernas del niño/a con el fin de alisar los pliegues de la piel. Colocar la abertura de la bolsa alrededor del meato  

Retirar el resto de papel protector y ajustar la bolsa presionando sobre la piel 

Fig.8

Colocar al niño semiincorporado o en brazos de sus padres, si es posible, con el fin de facilitar el flujo de orina a la bolsa. Una vez obtenida la orina necesaria, si la bolsa es cerrada, se extrae el contenido con una jeringa y aguja y se despega la bolsa con suavidad. Si se trata de una bolsa abierta, se vaciará el contenido con una jeringa por el orificio situado en su base

Depositar la orina en el contenedor estéril. Cerrar el recipiente evitando contaminaciones accidentales. Etiquetado de la muestra. Enviar  la muestra al laboratorio con la petición correspondiente. Recogida del material utilizado. Lavado de manos. Registrar del procedimiento en la historia de enfermería. 

OBSERVACIONESEn los grandes prematuros o neonatos con irritaciones y excoriaciones en el área perianal, no es recomendable el uso de la bolsa adhesiva para la recogida de orina, pues puede producir irritación en  la  fina piel  de  los prematuros o agravar  la ya existente.  En estos casos, si  se necesita una pequeña  muestra  de  orina   (para   determinar   electrolitos,   hacer   una   tira   reactiva,   etc.)   podemos colocar un  guante o un  “orinal” utilizando una funda o envoltorio de una palomilla. Cuando se coloque la bolsa, hay que asegurarse que ésta no cubre el ano para evitar que la muestra se contamine con heces. La técnica y los resultados mejoran si no se coloca el pañal y se coge al niño en brazos. En el caso de los urocultivos, si a los 30 minutos no se ha conseguido la muestra, se retirará la bolsa adhesiva con suavidad, repitiendo de nuevo todo el proceso. Si se coloca una bolsa de orina abierta para recoger una muestra cronometrada y/o cuantificar la diuresis, se puede aplicar sobre el área perineal una vez limpia (excepto en los grandes prematuros), tintura de   benjuí para facilitar y mejorar la adherencia de la bolsa, reduciéndose así las perdidas accidentales. La  orina  debe enviarse al   laboratorio  y  procesarse  inmediatamente,  o  antes  de 24 horas  si   se conserva a 4ºC. 

PROCEDIMIENTO DE SONDAJE VESICAL

OBJETIVO   Conseguir una muestra de orina estéril mediante la introducción de una sonda a través de la uretra hasta la vejiga.RECURSOS HUMANOS

Enfermera/o. Auxiliar de Enfermería. 

RECURSOS MATERIALESAgua y jabón. Agua estéril. Guantes desechables. Guantes estériles. 

Material sondaje vesicalSolución antiséptica: Gasas estériles. Lubricante urológico. Sonda tipo Foley del calibre apropiado: Nº 6, 8 y/o 10. (sonda orogastrica n° 4 -6)Contenedores  estériles. Paños estériles. Jeringa, esparadrapo o sistema de fijación. 

PROCEDIMIENTO:Lavado  de manos  con agua y jabón. Identificar al niño/a. Explicar a la madre y/o padre  el procedimiento que vamos a realizar. También podemos hablar con el niño, adaptando nuestras explicaciones a su nivel de comprensión. Ponerse los guantes desechables. Comprobar que no ha hecho micción recientemente (pañal seco). Colocar al niño en decúbito supino, si es niña en posición ginecológica. Realizar con agua y jabón un buen lavado de arrastre de los genitales; en el niño retirando bien el prepucio hacia atrás, en las niñas separando los labios y haciéndolo de arriba abajo. Aclarar con agua estéril. Secar los genitales con gasas. Lavado de manos de la enfermera que va a efectuar el sondaje. Colocarse los  guantes estériles. Disponer el campo estéril. Limpiar de nuevo el meato y la zona circundante con gasas estériles y solución antiséptica  

Comprobar la integridad del globo de la sonda.(si es con sonda orogastrica fijar con espadrapo de papel) Lubricar el extremo proximal de la sonda sin obstruir el  orificio de drenaje. Colocar el extremo distal de la sonda en el contenedor estéril. 

        En el niño   : Coger el pene colocándolo en posición vertical. Visualizar el meato e introducir la sonda sin forzar  Bajar el pene a medida que se vaya introduciendo la sonda y mantener el prepucio hacia abajo para evitar parafimosis. 

Fig. 13        En la niña   : 

Separar bien los labios, visualizando el meato. Introducir la sonda sin forzar hasta que fluya la orina 

Recoger la orina en el contenedor estéril cerrándolo inmediatamente. Si   se   trata   de   una   sonda   permanente,   hinchar   el   balón   de   la  misma   inyectando   agua   estéril, generalmente de 1,5cc a 3cc  (si es sonda orogastrica fijar con espadrapo e papel)

Retirar el catéter suavemente hasta notar una pequeña resistencia y, a continuación, conectar el sistema de drenaje. Si se trata de un sondaje ocasional, una vez obtenida la muestra, se retirará la sonda suavemente. Etiquetar  la muestra. Enviar  la muestra al laboratorio con la petición correspondiente. Recogida del material utilizado. Lavado de manos. Registro del procedimiento en la historia de enfermería. 

OBSERVACIONESEn casos especialmente difíciles y en grandes prematuros, se puede utilizar una sonda semirrígida o un catéter de alimentación del  Nº 4

Material con sonda de alimentación Todas las maniobras durante el sondaje deben realizarse sin forzar en ningún momento, para evitar 

complicaciones como la creación de una falsa vía, la rotura de la uretra o la infección ascendente.  El sondaje urinario ocasional se utiliza para recoger muestras de orina, en casos de obstrucción 

intestinal y para realizar  técnicas de radiodiagnóstico: CUMS y ecografía cistográfica. El sondaje permanente está indicado para medir la diuresis en situaciones hemodinámicas críticas o de fallo renal. 

Cuando   el   sondaje   es   permanente,   en   las   Unidades   de   Cuidados   Intensivos   Pediátricos   y Neonatales, se utiliza generalmente una bolsa de diuresis cerrada con urinómetro. En estos casos, si se necesita extraer una muestra de orina, hay que pinchar   con aguja y jeringa,   en el  lugar que tienen estos sistemas  para este fin, previamente limpiada  la zona  con una solución antiséptica.

C.- HECES.

En caso de recién nacido lactante, coloque el pañal descartable volteado (plasico en contacto con el ano) o una bolsa colectora.

Retire una pequeña cantidad (5 a 10gr) con una espátula/baja lengua y colóquelo en un frasco esteril.

EN CASO DE COPROCULTIVO:

Se introduce el hisopo en el recto en forma circular, luego se coloca en frasco rotulado y envié a laboratorio.

Registre el procedimiento en la hoja de enfermería de la historia clínica. Enviar muestra con formulario de laboratorio.