Caso clínico 4

Usted es llamado para atender a un recién nacido de dos horas de vida que presenta dificultad respiratoria. Fue obtenido por parto vaginal, es producto de 42 semanas de gestación. La madre es hipertensa y el USG reportó ligero oligohidramnios. El parto fue inducido con oxitocina, el producto presentó desaceleración durante el mismo, y el obstetra notó líquido amniótico espeso.

Caso clínico 4

EF: Temp: 36.6ºC, TA: 88/58 (normal), FR: 45/min, FC: 148/min. Presenta tinte amarillo-pardo en la piel así como taquipnea, retracciones intercostales. Cabeza y cuello normal. Tórax con respiración ruidosa, no soplos. Resto normal.Labs: Hb 19 g/dL (17-22 normal). Resto de la BH normal y ES nles. Rx con infiltrados bilaterales en parches. Gasometría: acidosis respiratoria, hipoxemia e hipercapnia.

DIAGNÓSTICOS PROBABLES

• Membrana hialina• Taquipnea transitoria• Neumonía • Aspiración de meconio• Barotrauma...

Caso clínico 4

Usted es llamado para atender a un recién nacido de dos horas de vida que presenta dificultad respiratoria . Fue obtenido por parto vaginal, es producto de 42 semanas de gestación. La madre es hipertensa y el USG reportó ligero oligohidramnios. El parto fue inducido con oxitocina, el producto presentó desaceleración durante el mismo, y el obstetra notó líquido amniótico espeso.

EF: Temp: 36.6ºC, TA: 88/58 (normal), FR: 45/min, FC: 148/min. Presenta tinte amarillo-pardo en la piel así como taquipnea, retracciones intercostales. Cabeza y cuello normal. Tórax con respiración ruidosa, no soplos. Resto normal.Labs: Hb 19g/dL (17-22 normal). Resto de la BH y ES nles. Rx con infiltrados bilaterales en parches. Gasometría: acidosis respiratoria, hipoxemia, e hipercapnia.

Caso clínico 4

Caso clínico 4Usted es llamado para atender a un recién nacido de dos horas de vida que presenta dificultad respiratoria (neumonitis química producida por el SAM) . Fue obtenido por parto vaginal, (factor de riesgo de aspiración) es producto de 42 semanas de gestación. La madre es hipertensa (sufirmiento fetal) y el USG reportó ligero oligohidramnios. El parto fue inducido con oxitocina, el producto presentó desaceleración durante el mismo, y el obstetra notó líquido amniótico espeso (factores estresantes del producto y mayor riesgo de SAM).

EF: Temp: 36.6ºC, TA: 88/58 (normal), FR: 45/min, FC: 148/min. Presenta tinte amarillo-pardo en la piel (meconio) así como taquipnea, retracciones intercostales (dificultad respiratoria por neumonitis química). Cabeza y cuello normal. Tórax con respiración ruidosa, no soplos. Resto normal.Labs: Hb 19g/dL (17-22 normal). Resto de la BH y ES nles. Rx con infiltrados bilaterales en parches (imagen de SAM). Gasometría: acidosis respiratoria, hipoxemia, e hipercapnia (insuficiencia respiratoria).

Caso clínico 4

SÍNDROME DE ASPIRACIÓN DE MECONIO (SAM)

DIRECCIÓN DE ENSEÑANZA Y DESARROLLO ACADÉMICODIRECCIÓN DE ENSEÑANZA Y DESARROLLO ACADÉMICO

HOSPITAL INFANTIL DE MÉXICO FEDERICO GÓMEZHOSPITAL INFANTIL DE MÉXICO FEDERICO GÓMEZ

M EN C. CLAUDIA GUTIÉRREZ CAMACHOM EN C. CLAUDIA GUTIÉRREZ CAMACHO

DEFINICIÓN

• Palabra griega; meconium ardor, del tipo de opio.

• El meconio es un líquido verde viscoso compuesto de secreciones compuesto por secreciones gastrointestinales, bilis, ácidos biliares, moco y jugo pancreático,desechos celulares, líquido amniótico, vérmix caseosa y sangre deglutida, aparece en el íleon entre la 10 y 16 semana.

SÍNDROME DE ASPIRACIÓN DE MECONIO

• La evacuación del meconio, tiñe el líquido amniótico, lo cual ocurre en el 12 y 15% de todos los embarazos, no necesariamente se asocia a sufrimiento fetal.

• Es frecuente en niños pequeños para la edad gestacional y post término. El paso de meconio por debajo de las cuerdas vocales se conoce como SAM. Un 5% desarrolla neumonía.

SÍNDROME DE ASPIRACIÓN DE MECONIO

• Puede reconocerse por la presencia de insuficiencia respiratoria con evidencias radiológicas de neumonitis y antecedentes de LAM.

• Puede presentarse hasta en el 10% de los partos con líquido amniótico teñido por meconio.

CLASIFICACIÓN

• LEVE: Cuando el niño requiere de FIO2 < de 40%, por menos de 48 hrs.

• MODERADO: Requerimientos de oxígeno > 40% por más de 48 hrs.

• SEVERO: Requiere ventilación mecánica asistida, se asocia a hipoxia crónica y aspiración in útero.

FISIOPATOLOGÍA

• La maduración fetal genera mielinización de fibras nerviosas incremento en la motilina que estimula la contracción de la mucosa intestinal.

• Por reflejo vagal secundario a compresión del cordón umbilical o de la cabeza del feto.

• Por hipoxia aguda o crónica e hipercapnia que relaja el esfínter anal y de las cuerdas vocales, incrementando la peristalsis intestinal.

ALTERACIONES EN VÍAS AÉREAS

• OBSTRUCCIÓN: Puede ocasionar atelectasias, y alteraciones en la difusión/perfusión, quedando el aire atrapado en las vías respiratorias más pequeñas causando sobre distensión pulmonar y fugas de aire.

• NEUMONITIS QUÍMICA: Reacción inflamatoria intensa y difusa,se producen gran cantidad de citocinas inflamatorias como TNF alfa, IL-113, IL6 las cuales lesionan el parénquima pulmonar formando membranas hialinas, hemorragia pulmonar y necrosis vascular.

ALTERACIONES EN VÍAS AÉREAS

• INACTIVACIÓN DEL SURFACTANTE:• Las proteínas y los ácidos grasos en la

aspiración pueden inhibir la función del surfactante endógeno, agravando las atelectasias, hipoventilación y corto circuitos. Todo esto puede producir hipoxemia, acidosis e hipercapnia lo cual genera vasoconstricción e induce HTA a nivel pulmonar hasta en el 40% de los casos de SAM severo.

DIAGNÓSTICO DE SAM

• Identificar factores de riesgo: embarazo de término, retardo en el crecimiento intrauterino, cesárea urgente, sufrimiento fetal agudo, líquido amniótico teñido de meconio, APGAR < de 4 al minuto.

• Después de la reanimación hay cianosis central, tiraje IC, quejido, sobre distensión del tórax, estertores bronco-alveolares. Son niños largos y delgados, tienen facies “preocupados”, cordón friable, las uñas y la piel están amarillentas.

DIAGNÓSTICO DE SAM

• Radiológicamente desde normal hasta imágenes de infiltrado grueso “en parches”, cotonoso con zonas de irregularidad, atrapamiento de aire y sobre distensión pulmonar.

• Biometría hemática completa, plaquetas, VSG, destrostix, cultivos, niveles de glucosa, urea, creatinina, albúmina, electrólitos, calcio y magnesio. Gasometría con hipercapnia, pH bajo y déficit de base.

TRATAMIENTO

• Aspiración nasofaríngea al salir la cabeza y antes de salir los hombros. La aspiración de tráquea se recomienda antes de la primera inspiración procurando no estimular con maniobras táctiles o secado.

INDICACIONES DE ASPIRACIÓN TRAQUEAL

• Meconio muy espeso o en partículas

• Neonato deprimido

• Cuando no se ha aspirado la faringe a pesar de no observar meconio en cuerdas vocales ya que por debajo de éstas puede alojarse gran cantidad.

ASPIRACIÓN TRAQUEAL

• Hoja de laringoscopio 0 ó 1,• Cánula endotraqueal 3.0 ó 3.5 mm de diámetro,• Aspiración con presión negativa a 80-100 mm

Hg retirando la cánula hasta la limpieza total de la tráquea vigilando signos vitales,

• Si las necesidades de oxígeno son mayores puede emplearse CPAP.

TRATAMIENTO• ESTEROIDES: No se recomiendan.• ANTIBIÓTICOS: En sospecha de infección agregada

dar cobertura para Gram positivos y negativos: ampicilina-amikacina.

• Medidas generales : oxemia, corrección de acidosis metabólica, control térmico, corrección hipoglucemia. Drenaje de secreciones, relajación del paciente, lavados bronquiales.

• FACTOR SURFACTANTE: Se inactiva por el meconio, por lo que su administración es necesaria sobre todo en ventilación de alta frecuencia en HTAP.

• ÓXIDO NÍTRICO: HTAP (antiinflamatorio, antioxidante) reduce necesidad de ECMO.

COMPLICACIONES DEL SAM

• Hipertensión pulmonar persistente

• Neumotórax

• Neumomediastino

• Hemorragia intracraneana

• Crisis convulsivas

• Neumopatía obstructiva

• GRACIAS POR SU ATENCIÓN...