Aspectos radiológicos de la colitis granulomatosa J. L. Villavieja Atance* /J. I. Pina Leita* / E. J. Freile García*

RESUMEN

La colitis granulomatosa representa las particulares manifestaciones clínicas y radiológicas de la enfermedad de Crohn, con localización en el colon. Aunque puede localizarse en cualquier órgano del aparato digestivo, la afección del colon sigue en importancia a la ileocecal, con idénticas características anatomopatológicas.

La radiología es un pilar Fundamental del diagnóstico al establecer signos directos e indirectos de las alteraciones macroscópicas, de su evolución y complicaciones.

Presentamos nuestra experiencia en 53 casos de colitis granulomatosa, de los que en 25 existía además afectación ileal. Tres pacientes en fase precoz, presentaron contornos irregulares y pólipos inflamatorios, destacando la importancia del estudio del patrón mucoso. En fase no estenótica con signos evidentes de afectación granulomatosa, se observaron 42 casos con típico patrón en suelo de guijarros y 8 casos en fase no estenótica, con pérdida de relieve mucoso y de haustras.

La presencia de fistulizaciones fue poco fre cuente; so lamente dos casos.

• Servicio de Radiodiagnóstico . Hospital Cli ­nico Universitario. Zaragoza .

Introducción

Aunque todavía permanece des­conocida su etiología, la afectación crónica, inflamatoria, granulomato­sa e inespecífica del intestino se conoce desde 1932 descrita por Crohn, Ginzburg y Oppenheimer 4 •

Su comunicación inicial hacía refe­rencia a enfermos afectos de lesio­nes inflamatorias a nivel del íleon terminal, a los que separaron de la tuberculosis intestinal.

Desde entonces se ha ido acumu­lando extensa experiencia en los distintos aspectos y localizaciones de la enfermedad. Se ha comproba­do en múltiples trabajos que la enfermedad granulomatosa crónica puede afectar cualquier tramo del aparato digestivo, incluso afectando la vesícula biliar 6 •

Aunque la forma de presentación más frecuente es la ileítis terminal, sola o con participación de otras áreas del intestino delgado, trabajos de múltiples autores vienen dando gran relevancia a la afectación del intestino grueso 15 •

Partiendo fundamentalmente de la experiencia de Rappaport, que ya en 19 51, demostró la extensión al colon de sus enfermos de enteritis regional en el 55 %, al menos microscópicamente ; J anowitz 8 ,

describió en 1965, 60 casos de coli­tis granulomatosa, de los cuales solamente 18 presentaban lesiones cólicas, y en el resto existía partici­pación tanto del colon como del íleon terminal. Ello vino a poner en tela de juicio las opiniones clínicas que suponían que la válvula ileoce­cal sería un obstáculo para la pro­gresión de la enfermedad, habién­dose demostrado lesiones primitiva­mente de asiento en colon, que se

propagan hasta íleon y viceversa con mayor frecuencia .

Es evidente que el asiento de la lesión por las particulares funciones de cada tramo del aparato digestivo va a condicionar formas clínicas diferentes, que pueden en algunos casos diferenciarse clínicamente, presentando diferentes característi­cas evolutivas.

La colitis granulomatosa, cuando es pura, constituye una forma clíni­ca con sintomatología diferenciable de otras formas de la enfermedad, con evolución diferente, y con su problemática aparte, a la hora del diagnóstico diferencial.

En nuestro medio es dificil cono­cer la incidencia de la enfermedad ya que no poseemos datos estadísti­cos globales a nivel nacional, cons­tatándose publicaciones aisladas que solamente contribuyen a formar un concepto parcial de su verdadera frecuencia 5

• 16

• 17

.

Esta forma clínica, dentro de la enfermedad inflamatoria, granulo­matosa, inespecífica del aparato digestivo, condicionada por su asiento en colon, presenta síntomas generales comunes como fiebre, calambres abdominales y diarrea o constipación 8 , y otros más peculia­res como fistulas perianales, infre­cuente presencia de sangre en heces, signoidiscopia normal sin presencia de granulomas en el rec­to, superficie mucosa irregularmen­te inflamada, con aspecto de empe­drado de guijarras 11 .

Todo el cortejo sintomático des­crito, así como otras dolencias parti­culares que puedan presentarse, permiten la sospecha clínica de la enfermedad en algunos casos. De cualquier modo, es necesario admi­tir que el papel de la radiología

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diagnóstica en el proceso clínico adquiere gran importancia, sopor­tando con la demostración morfoló­gica la sospecha clínica y su funda­mento fisiopatológico.

La radiología va a permitir la demostración de la lesión, su exten­sión y el número de áreas afectadas. La presencia de trayectos fistulosos, la fase de severidad de las lesiones y su tendencia hacia la estenosis. Per­mite también el seguimiento del paciente, el control de su evolución y la valoración de las respuestas al tratamiento que el clínico ha insti­tuido.

Ello constituye un punto funda­mental, pues es bien conocido que la enfermedad granulomatosa del colon en muchos pacientes presenta una evolución lenta, con menores complicaciones que en otras locali­zaciones, y que el tratamiento médi­co debe de agotarse en todos los casos, quedando la cirugía para el tratamiento de enfermos con exten­siones masivas, falta de respuesta al tratamiento médico o frecuentes complicaciones.

Material y métodos

Presentamos en este trabajo nuestra experiencia durante los cin­co últimos años en el Servicio de Radiodiagnóstico del Hospital Clíni­co Universitario de Zaragoza, donde se han estudiado 53 enfermos afec­tos de colitis granulomatosa, los cuales además de la impresión radiológica, vienen refrendados por el estudio histopatológico.

El proceder técnico dentro del Servicio, se ha realizado mediante enema baritado, tras la adecuada preparación de los pacientes (dieta, laxantes y enemas de limpieza).

Esta exploración se divide en tres fases, haciendo estudio radiológico a plena replección, postevacuación y con doble contraste bario-aire.

En la fase de llenado se sigue la progresión de la columna de con­traste, tomando radiografias de todas las zonas del colon, procuran­do tener representados todos los trayectos en dos proyecciones. Se prosigue el estudio hasta verse relle­nado el ciego, observándose en muchos casos el íleon terminal, per­mitiendo en ellos precisar o al menos sospechar la afectación del íleon terminal. En tales circunstan­cias, o en otras guiadas por la clíni­ca, se debe realizar tránsito gas­trointestinal para aclarar la posible afectación de otros territorios del aparato digestivo (figs. 1 y 2).

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Fig. 1.-Estudio en fase de replección. Visua­lización del colon, afectación del sigma y espasticidad en descendente.

Es de importancia realizar la proyección lateral del ciego para estudiar el espacio sacro rectal cuya semiología permite en muchos casos el diagnóstico diferencial con la colitis ulcerosa, ya que en la colitis granulomatosa suele permanecer de tamaño normal.

Las proyecciones de ciego y colon ascendente se observarán con dete­nimiento por su mayor frecuencia de afectación, procurándose desple­gar los ángulos hepático y esplénico con las rotaciones del paciente bajo intensificador de imágenes.

Fig. 2.-Replección con llenado de lleon. Retracción y rigidez cecal, impronta submu­cosa y úlceras transversales.

Particular atención requieren los estudios en caso de extravasación del contraste a la cavidad peritoneal o a la vejiga por la existencia de fis­tulaciones.

En la segunda fase de la explora­ción a semirreplección o posteva­cuación se obtiene con nitidez la representación del relieve mucoso. Para nosotros de gran significación es la observación de fistulas, ulcera­ciones transversales y longitudina­les, formaciones pseudopolipoideas y formación del patrón en empedra­do, donde la imagen del colon toma el aspecto de "suelo de guijarros", con irregularidades groseras, plie­gues edematosos, engrosados e inte­rrumpidos, que acota en gran medi­da el diagnóstico diferencial, y que no pueden observarse a plena replección (fig. 3).

Fig. 3.-Imágenes en semirreplección. Patrón mucoso caracter(stíco con pliegues groseros, edematosos y ulcerados.

La tercera fase de la exploración a doble contraste mediante neumo­colon, se efectúa según las necesida­des diagnósticas, siendo imprescin­dible en los casos en que el estudio a semirreplección es insuficiente para obtener imágenes nítidas del patrón mucoso, o bien cuando la presencia de abundante contenido en exuda­dos y secreciones provoca una falta de adherencia del bario a las pare­des mucosas del colon.

Por último, en nuestra estadística ha existido la comprobación histo­patológica en todos los casos, bien postcirugía o mediante biopsia por fibrocolonoscopia.

Resultados y discusión

En los pacientes objeto de este estudio se ha mostrado una mayor preponderancia del sexo masculino sobre el femenino, 32 casos se han presentado en varones frente a 21 en hembras, estando la edad de los pacientes comprendidas entre 10 y 65 años, con dos picos significativos en los grupos de edad comprendidos entre 10-25 años y 36-45 años (ta­bla!) .

Tabla 1

Sexo N." casos Porcentaje

Femenino 21 39,63 % Masculino 3 2 60,37 %

Edad

10 25 15 28,30 % 26 -35 7 13,22 % 36 -45 17 32,07 % 46 55 8 15,09 % 56 65 6 11 ,32 %

Lnca/ización

Cólir.a pura 28 52,83 % ll eo có lica 25 47,17 'lb

En relación con la topografia de las lesiones se demostró a través de los estudios iniciales que de los 5 3 casos, solamente el 52,83 % (28 pacientes) presentaban lesiones lo­calizadas únicamente en el trayecto cólico, mientras que los 24 casos restantes tenían afectación cólica e intestinal fundamentalmente ileocó­lica .

Las imágenes radiológicas son la consecuencia de las alteraciones anatomopatológicas, obteniéndose un molde de la luz intestinal. Los segmentos intestinales afectados están bien delimitados, pero su lesión abarca todas las capas de la pared intestinal extendiéndose al mesenterio y ganglios linfáticos mesentéricos, los cuales, así como la pared intestinal, están engrosados y rígidos .

La luz intestinal está disminuida, existiendo una inflamación crónica que afecta fundamentalmente a la submucosa y se extiende a toda la pared intestinal.

La mucosa enrojecida presenta ulceraciones lineales y transversa­les profundas que llegan hasta la serosa y producen perforaciones encubiertas por las vísceras adya­centes o fistulizaciones a otros órga-

nos . La mucosa inflamada, con aspecto m acroscop1co nodular, simula la lesión en guij arros 9 ,

Histológicamente es característi­ca la presencia de gr anulomas no caseificantes con células de Lan­ghans y células epitelioides que, además de observarse en el grosor de la pared intestinal, se ven en el mesenterio y en los ganglios linfáti­cos.

Por tanto, la semiología radiológi­ca y su aplicación diferencial ven­drá dada por :

- lesiones saltadas, con áreas intermedias de carácter normal;

- disminución de la luz intestinal en las zonas patológicas ;

- rigidez y falta de motilidad; - ulceraciones transversales al

eje mayor del colon; - ulceraciones longitudinales y

profundas desiguales; - seudodivertículos; - presencia de nodulaciones mu-

cosas y submucosas seudopolipoi­deas;

- patrón mucoso en guijarros producido por la presencia de seu­dopólipos, ulceraciones transversa­les y longitudinales, y destrucción del plegamiento normal;

- formación de abscesos y fistu­las;

- estenosis marcadas de la luz, con rigidez y dilatación de segmen­tos proximales.

La presencia de lesiones esteno­santes ha marcado una distinción en el ámbito diagnóstico, diferen­ciando más que fases de la enferme­dad por su vaga sintomatología y larga evolución, aspectos funciona­les del intestino por la presencia o no de estenosis dada su distinta evo­lución y tratamiento 12 •

En nuestra casuística la distribu­ción morfológica se ha caracteriza­do por 42 casos diagnosticados en fase no estenótica, 8 casos en fase estenótica y 3 casos en fases inicia­les precoces .

En los casos en que la afectación del colon es mínima muchos de los aspectos típicos de la enfermedad no pueden ser observados. La prin­cipal característica de los 3 casos de diagnóstico precoz de nuestra serie es la presencia de un patrón areolar en el que convergen la existencia de:

- engrosamiento y ondulación retráctil de los pliegues;

- pólipos inflamatorios; - pequeña o leve rigidez de la

zona afectada; - irregularidad del contorno.

Todos estos signos deben obser­varse en la segunda fase del estudio por enema baritado, dado que a ple­na replección no pueden ser obser­vados, por lo que añade importancia a nuestra opinión de la gran validez de los estudios del relieve mucoso . No obstante y aunque la significa­ción del cuadro r adiológico no es absolutamente específico, en nues­tro caso sirvió como signo de alar ­ma para la sospecha diagnóstica de granulomatosis cólica (fig. 4).

Fig. 4 .-Afectación precoz. Patrón mucoso irregular, pliegues prominentes y nódulos submu cosos.

Fig. 5. - Fa se 110 estenótica. Afectación seg­mentaría en descendente. Ulcera ción longitu­dinal (flecha}. Patrón areolar con pliegues irregulares.

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Fig. 6.-Fase avanzada no estenótica. Gran afectación sigmoidea con ulceración conti­nua, tunelización y denudación mucosa (fle­cha).

En 42 casos el diagnóstico de la enfermedad se realizó con las características propias de la fase no estenótica en los cuales el complejo semiológico más significativo (figs. 5, 6 y 7) fue:

- la existencia de ulceraciones profundas longitudinales y trans­versales;

Fig. 7 .-Fase no estenótica. Patrón areolar en empedrado típico (flecha grande) con múlti­ples pólipos. Denudación mucosa (flechas pequeñas).

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- pliegues desorganizados, asi­métricos e irregulares;

- contornos y luz irregulares; defectos lisos de replección por

lesiones relevantes seudopolipoi­deas con denudación de la mucosa;

- patrón areolar grosero por la presencia de ulceraciones y pólipos;

estenosis de la luz y retracción del área afectada fundamentalmen­te del ciego y colon ascendente;

- zonas afectadas intercaladas con zonas indemnes de localización y extensión variables y con zona de transición brusca confirmada por la anatomía patológica (fig. 8).

Fig. 8.-Fase no estenótica. Transición brusca zona normal y afectada. Patrón en empedra­do, rigidez y desaparición de haustras, úlce­ras longitudinales.

La fase estenótica fue diagnosti­cada positivamente en 8 de nuestros pacientes, como fase natural en la evolución de la enfermedad. Radio­lógicamente apreciamos zonas de colon estenosadas en número varia­ble, como tubos rígidos de 1 a 2 cm de extensión. Paredes nítidas y bien definidas con transición suave hacia una zona preestenótica dilatada. En su interior es dificil la demostración de lesiones granulomatosas, aunque es posible su existencia (fig. 9).

Dentro de las características de nuestra serie, en 25 casos encontra­mos afectación ileocecal concomi­tante, sin poder precisar el lugar de comienzo de la enfermedad. La afectación del íleon terminal es muy importante para el diagnóstico, pues

Fig. 9.-Fase estenótica. Rigidez parietal, patrón mal definido, bordes irregulares y zonas de transición suaves.

además de las características des­critas en cualquiera de las fases de afectación cólica, se suman las que aporta la semiología del íleon termi­nal que dentro de nuestra experien­cia fueron predominantes:

- la desestructuración de los pliegues ileales, con aspecto borroso y deshilachados;

Fig. 10.-Afectación ileocecal. Retracción del ciego. Pliegues deshilachados, gran ulcera­ción central (flecha), iniciación de trayecto fistuloso (flechas).

J

1

- microespiculaciones por úlce­ras transversales;

- patrón mucoso reticulado y tos­co;

- íleon terminal estenosado, rígi­do, espasmódico en 5 de los 25 casos (signo del cordel).

- deformación del ciego con retracción, pérdida de volumen, contorno irregular, rígidez e im­pronta ileocecal en 19 de los 2 5 casos con ileocolitis granulomatosa (figs. 10, 11 y 12).

Fig. 11.- Afectación ileocecal . Retracción del ciego. Se observan trayectos fistulosos y ulce­ras longitudinales (flechas) .

En nuestra serie ha sido muy rara la presencia de fistulizaciones, habiendo constatado dos casos sola­mente en los cuales la extravasa­ción de contraste ha alcanzado la luz vesical.

Solamente en uno de nuestros pacientes se ha llegado a observar un estadio extraordinariamente avanzado, con denudación comple­ta de la mucosa cólica, intestino grueso de reducido tamaño, absolu­tamente rígido, sin haustraciones, con ángulos hepático y esplénico suaves y acortados . En este caso, a pesar del pronóstico oscuro, se efec­tuó una resección completa del colon con anastomosis íleon-recto y el paciente persiste con gran mejo­ría clínica (figs. 13 y 14).

Es evidente que dentro de las posibilidades diagnósticas de las afecciones cólicas el diagnóstico diferencial debe efectuarse con la

Fig . 12.-Afectación ileocecal. Impronta ileo­cecal, retracción del ciego, rigidez del (/eon terminal y signo del cordel.

colitis ulcerosa en primer lugar, y dada su significación lo resumimos en la tabla II.

Otras posibilidades diagnósticas dentro de los cuadros patológicos del colon que pueden precisar estu­dio diferencial son:

Amebiasis : especialmente cuando produce lesiones saltadas. Sin em­bargo, presenta frecuente afecta­ción rectal, lo que puede poner sobre la pauta diagnóstica . Es característico del cuadro la afecta­ción del ciego, que adopta una for-

Fig. 13 .-Estadio muy avanzado. Retracción cólica, rigidez, ausencia . de haustras, zonas de estenosis, denidación de la mucosa, patrón en empedrado (jl echa).

ma cónica; sin embargo, esta morfo­logía puede observarse' en el absceso pendicular, colitis ulcerosa y colitis granulomatosa . El diagnóstico de certeza se obtiene histológicamente al compr obar la presencia de ame­bas en la pieza operatoria.

Colitis isquémica: parece en pr in­cipio más fácil el diagnóstico dado que en este caso las manifestaciones clínicas y la rapidez en la evolución de los hallazgos radiológicos evocan el diagnóstico.

Fig . 14.-Mismo paciente. Resultado postope­ratorio.

En el caso del carcinoma cólico infiltrante las lesiones son únicas, estando el colon estenótico pero con gran irregularidad, nódulos muy prominentes y gran desestructura­ción anatómica de la zona afectada.

Con el colon catártico el antece­dente de la ingesta persistente de laxantes suele orientar el diagnósti­co. En esta afección los contornos del colon son lisos, sin ulceraciones, y existe un marcado acortamiento cólico .

En el caso de la tuberculosis el proceso diagnóstico es dificil; en teoría las lesiones ulcerativas son más irregulares; si la afección está ocupando la zona íleon terminal­ciego el diagnóstico no puede reali­zarse radiológicamente, salvo cuan­do existen lesiones pulmonares.

Los datos de frecuencia son importantes, ya que en las estadísti­cas revisadas aparece un caso de

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Tabla II

tuberculosis por cada 30 de colitis granulomatosa.

Puede ser importante, por último, tener presente la posibilidad de la colitis radica. Sin embargo, destaca la importancia de los antecedentes de irradiación del abdomen, siendo más fácilmente confundida con la colitis ulcerosa dada la frecuencia de afectación rectal como conse­cuencia de la irradiación de proce­sos genitales femeninos.

Conclusiones

1. El diagnóstico radiológico de la colitis granulomatosa se basa en el estudio cólico mediante enema baritado y neumocolon.

2. En nuestra estadística destaca una mayor incidencia en el varón, siendo entre 10-25 años y 36-45 años los grupos de edad con mayor incidencia de casos.

3. A pesar de existir 28 pacientes con afectación cólica pura debemos destacar el alto porcentaje (47,17 %)

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comitante. 4. Es fundamental para el porve­

nir de los pacientes el diagnóstico en fases precoces. La radiología en este caso puede ayudar definitivamente, mediante estudios correctos.

5. Consideramos de primordial importancia ·el estudio del patrón muco·so en semirreplección o con neumocolon, pues la observación de un patróh grosero en guijarros es casi específico.

6. En nuestra serie destaca en los casos de colitis granulomatosa la escasa incidencia de complicaciones fistulosas hacia otros territorios vecinos. Solamente en 2 de nuestros 53 casos se ha podido observar la presencia de fístulas colo-vesicales.

7. El asiento de la enfermedad de Crohn en el colon, parece de carácter más benigno y ·evolución más retardada que en otros tramos del tubo digestivo.

8. Solamente en un caso se observó denudación mucosa com­pleta con colon rígido y estenótico, que a la· 13rga fue tributario de colectomía.

RADIOLOGIC FEATURES OF GRANULOMATOUS COLITIS

Summary

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The granulomatous colitis represents the peculiar clinical and radiological rnanifestations of the Crohn disease, localized in the colon. Al­though it can be localized in any organ ofthe digestive apparatus, the affection ofthe colon follows in importance to the ileocecal, with identical patologic characteristics.

The radiology is a fundamental pillar of the diagnostic when there are established direct and indirect signs of the macroscopic alterations, of its developrnent and cornplications.

We present our experience in 53 cases of granulornatous colitis of which, there was in 25 of thern, besides ileal afectation. Three patients in precocious phase, presented irregular contours and inflarnrnatory polypus,. standing out the irnportance of the mucous patron study. In no estenotic phase with evident signs of the granulomatous afectation, there were observed 42 cases with typical patron on cobblestone and 8 cases in no estenotic phase with looseness of rnucous relief and haustras. The presence of fistulizations was Jittle frequent, only in two cases.

5 2 REVISTA DE MEDICINA DE LA UNIVERSIDAD DE NAVARRA

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762708

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