ASPECTOS QUE INCIDEN EN EL TRABAJO EN EQUIPO EN EL...
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Universidad Rafael Landívar Facultad de Ciencias de la Salud Campus de Quetzaltenango “EVALUACIÓN DE LA ATENCIÓN NUTRICIONAL QUE SE BRINDA A LOS PACIENTES EN ÁREA DE CUIDADOS INTERMEDIOS DE MEDICINA INTERNA DEL HOSPITAL NACIONAL DE OCCIDENTE, QUETZALTENANGO, GUATEMALA” TESIS Zohemia Beatriz Padilla de León Carné 92027806 Quetzaltenango, octubre de 2013 Campus de Quetzaltenango
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Universidad Rafael Landívar
Facultad de Ciencias de la Salud
Campus de Quetzaltenango
“EVALUACIÓN DE LA ATENCIÓN NUTRICIONAL QUE
SE BRINDA A LOS PACIENTES EN ÁREA DE CUIDADOS
INTERMEDIOS DE MEDICINA INTERNA DEL HOSPITAL
NACIONAL DE OCCIDENTE, QUETZALTENANGO,
GUATEMALA”
TESIS
Zohemia Beatriz Padilla de León
Carné 92027806
Quetzaltenango, octubre de 2013
Campus de Quetzaltenango
Universidad Rafael Landívar
Facultad de Ciencias de la Salud
Campus de Quetzaltenango
“EVALUACIÓN DE LA ATENCIÓN NUTRICIONAL QUE
SE BRINDA A LOS PACIENTES EN ÁREA DE CUIDADOS
INTERMEDIOS DE MEDICINA INTERNA DEL HOSPITAL
NACIONAL DE OCCIDENTE, QUETZALTENANGO,
GUATEMALA”
TESIS
Presentada a Coordinación de Facultad de
Ciencias de la Salud
Por:
Zohemia Beatriz Padilla de León
Previo a conferirle en el grado académico de:
Licenciada
El título de:
Nutricionista
Quetzaltenango, octubre de 2013
Autoridades de la Universidad Rafael Landívar
del Campus Central
Rector Padre Rolando Enrique Alvarado S. J.
Vicerrectora Académica Doctora Lucrecia Méndez de Penedo
Vicerrector de Investigación
y Proyección Social Padre Carlos Cabarrús Pellecer S. J.
Vicerrector de Integración
Universitaria Padre Eduardo Valdés Barría S. J.
Vicerrector Administrativo Licenciado Ariel Rivera Irias
Secretaria General
Autoridades de la Facultad de
Ciencias de la Salud
Decano Doctor Claudio Amado Ramírez
Vicedecano Doctor Gustavo Adolfo Estrada Galindo
Secretaria Doctora Silvia María Cruz Pérez
Directora del Departamento
de Postgrado Doctora Silvia Castañeda Cerezo
Departamento de Tecnología
para la Salud Licenciado Samuel Velásquez
Directora del Departamento
de Nutrición Licda. Genoveva Núñez de Calderón
Coordinador Académica
Facultad Ciencias de la Salud Dr. Luis Acevedo Ovalle
Coordinadora de Licenciatura
en Nutrición Licda. María Antonieta Ramírez
Licenciada Fabiola Padilla de Lorenzana
Miembros del Consejo
Campus de Quetzaltenango
Director del Campus Arquitecto Manrique Sáenz Calderón
Subdirector de Integración
Universitaria Msc. P. José María Ferrero Muñiz S. J.
Subdirector de Gestión General Msc. P. Mynor Rodolfo Pinto Solís S. J.
Subdirector Académico Ingeniero Jorge Derik Lima Par
Subdirector Administrativo MBA. Alberto Axt Rodríguez
Asesor
Licenciado Jorge Luis Gramajo Morales
Miembros Terna Evaluadora
Licda. Cynthia Alejandra Tabín Idígoras
Licda. ConsueloAnabella Escobar Escobar
Ing. Rudy Alejandro Escobar Marroquín
Agradecimientos
A la Universidad Rafael Landívar:
Por ser mi centro de formación profesional, brindándome valores y
excelencia académica.
A mis Catedráticos:
Por compartir sus enseñanzas, su valiosa experiencia y proporcionarme las
herramientas necesarias para poder desempeñar tan noble profesión.
A mi Asesor:
Lic. Jorge Luis Gramajo Morales por ser ejemplo durante toda la carrera,
por guiarme en el proceso de tesis, y sobre todo por su apoyo
incondicional.
A mi Terna Evaluadora:
Licda. Cynthia Alejandra Tabín Idígoras, Licda. Consuelo Anabella
Escobar Escobar e Ing. Rudy Alejandro Escobar Marroquín por su
dedicación y su apoyo durante todo el proceso de revisión de tesis.
Dedicatoria
A Dios: Fuente inagotable de sabiduría, mi fortaleza, mi guía y
porque sin él no hubiera sido posible alcanzar este
triunfo.
A mi Padre: Arnoldo Israel Padilla por ser un pilar importante en
mi vida, por su amor, su apoyo incondicional y
motivarme a alcanzar mis metas siempre con
excelencia, valores y temor a Dios, gracias por sus
oraciones.
A mi Madre: Beatriz Eugenia de León mi ejemplo de vida, a quien
admiro por su lucha incansable ante la vida, por su
amor incondicional, por estar siempre conmigo, por
acompañarme durante toda mi carrera y animarme en
momentos difíciles, gracias por tus oraciones.
A mis Hermanos: En especial a Evert y Henry por demostrarme su amor
y su apoyo en momentos difíciles y compartir
momentos de alegría que nos mantienen unidos.
A mis Abuelitos: Jacoba Padilla, Carlos de León y Berta de de León
(QEPD) por sus innumerables muestras de amor y
apoyo, mi vida está llena de recuerdos suyos, espero el
día en que nos volvamos a ver.
A mis Sobrinos: En especial a Junior, Tita, Evercito y Carlitos gracias
por llenar mi vida de alegría y porque este triunfo sea
un estímulo para sus vidas.
A mis Amigos: Por su amistad y el tiempo compartido, en especial a
Carmen López gracias por tu amistad y por
acompañarme en todo momento, por los desvelos, las
angustias, el estrés y también por todas las alegrías y
los momentos de éxito durante toda la carrera y en el
proceso de tesis.
Índice
Pág.
I. INTRODUCCIÓN…………………………………………………………….. 1
II. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA…………………………………….. 3
III. MARCO TEÓRICO…………………………………………………………… 5
3.1 Atención nutricional…………………………………………………………….. 5
3.1.1 Elementos básicos de la atención nutricional…………………………………… 5
3.1.2 Enfoque multidisciplinario en la atención nutricional…………………………… 5
3.1.3 Paciente crítico…………………………………………………………………... 6
3.1.4 Valoración nutricional…………………………………………………………… 6
3.1.5 Importancia de la valoración nutricional………………………………………… 6
3.1.6 Clasificación de pacientes…………………………………………….................. 7
3.1.7 Evaluación global subjetiva……………………………………………………… 8
3.1.8 Evaluación del estado nutricional……………………………………………....... 8
3.1.9 Compartimiento somático……………………………………………………...... 8
3.1.10 Compartimiento proteico visceral……………………………………................ 10
3.1.11 Respuesta inmune………………………………………………………………. 11
3.1.12 Balance nitrogenado…………………………………………………................ 11
3.2 Cálculo de la necesidad energética basal y total del paciente con factores
agresivos…………………………………………………………………………. 12
3.2.1 Gasto energético basal (GEB)………………………………………………........ 12
3.2.2 Gasto energético total (GET)……………………………………………………. 12
3.2.3 Factor de actividad………………………………………………………………. 12
3.2.4 Factor de estrés o de agresión…………………………………….……………… 12
3.2.5 Distribución de nutrientes……………………………………………………….. 13
3.3 Nutrición enteral (NE)…………………………………………………………… 13
3.3.1 Definición……………………………………………………………………….. 13
3.3.2 Objetivos de la nutrición enteral………………….……………………………... 13
3.3.3 Modalidades de la nutrición enteral……………………………………………... 14
3.3.4 Selección del paciente………………………………………………………....... 15
3.3.5 Selección de la vía de administración………………………………………........ 15
3.3.6 Vía para la alimentación enteral según tiempo estimado de reinicio
de la vía oral……………………………………………………………………... 16
3.3.7 Formas de infusión del nutriente oral………………………………………......... 16
3.3.8 Inicio, progresión y mantenimiento del esquema de la Nutrición enteral……….. 17
3.3.9 Retiro del esquema de nutrición enteral…………………………………………. 18
3.3.10 Monitoreo del esquema de nutrición enteral…………………………………….. 18
3.3.11 Monitorización, efectos adversos y manejo……………………………………... 19
3.4 Cuidados de enfermería durante la administración de nutrición enteral por
sondas situadas en cavidad gástrica…………………………………………….. 22
3.4.1 Cuidados diarios………………………………………………………………… 22
3.4.2 Cuidados por tuno……………………………………………………………….. 22
3.4.3 Cuidados de las sondas traspilóricas…………………………………................ 23
3.5 Nutrición Parenteral…………………………………………………………….. 24
3.5.1 Definición………………………………………………………………………. 24
3.5.2 Objetivos……………………………………………………………………....... 24
3.5.3 Inicio de la nutrición parenteral total (NPT)……………………………………. 24
3.5.4 Aportes………………………………………………………………………….. 24
3.5.5 Administración………………………………………………………………….. 26
3.5.6 Indicaciones…………………………………………………………………….. 27
3.5.7 Contraindicaciones………………………………………………………………. 27
3.5.8 Monitorización de la nutrición parenteral total………………………………….. 28
3.5.9 Efectividad del soporte nutricional…………………………………………........ 29
3.5.10 Complicaciones……………………………………………………….................. 29
3.5.11 Retiro de la nutrición parenteral…………………………………………………. 31
3.5.12 Situaciones especiales………………………………………………………........ 31
3.5.13 Normas de enfermería para nutrición parenteral……………………………...... 32
3.6 Estándares de práctica para Médicos en el soporte nutricional………………. 32
3.6.1 Campo para práctica……………………………………………………………. 33
3.6.2 Criterios para ser reconocido en los equipos de soporte nutricional…................ 33
3.6.3 Participación en los servicios de soporte nutricional…………………............... 33
3.7 Estándares de práctica para Nutricionistas…………………………………….. 34
3.7.1 Evaluación nutricional…………………………………………………………… 34
3.7.2 Indicación del soporte nutricional………………………...................................... 34
3.7.3 Cálculo y recálculo del soporte nutricional……………………………………… 34
3.7.4 Monitorización del soporte nutricional………………………………………….. 34
3.8 Área de Cuidados Intermedios del departamento de Medicina Interna del
Hospital Nacional de Occidente “San Juan de Dios”…………………………… 34
3.9 Departamento de Alimentación y Nutrición del Hospital Nacional
de Occidente “San Juan de Dios”………………………………………………... 35
IV. ANTECEDENTES……………………………………………………………. 36
V. OBJETIVOS……………………………………………………………………. 41
5.1 General………………………………………………………………………….. 41
5.2 Específicos………………………………………………………………………. 41
VI. JUSTIFICACIÓN…………………………………………………………….. 42
VII. DISEÑO DE LA INVESTIGACIÓN…………………………………………. 43
7.1 Tipo de estudio………………………………………………………………….. 43
7.2 Sujetos de estudio ……………………………………………………………….. 43
7.3 Unidad de análisis……………………………………………………………….. 44
7.4 Contextualización geográfica y temporal……………………………………….. 44
7.5 Definición de variables………………………………………………………….. 45
VIII. MÉTODOS Y PROCEDIMIENTOS………………………………………… 48
8.1 Descripción de la selección de los sujetos de estudio…………………………… 48
8.2 Selección de los sujetos de estudio……………………………………………… 48
8.2.1 Criterios de inclusión……………………………………………………………. 48
8.2.2 Criterios de exclusión…………………………………………………………… 48
8.2.3 Muestra………………………………………………………………………….. 48
8.3 Recolección de datos……………………………………………………………. 48
8.3.1 Métodos a utilizar……………………………………………………………….. 49
8.3.2 Instrumentos…………………………………………………………………….. 49
8.3.3 Validación de instrumentos……………………............................................... 50
8.3.4 Procedimiento………………………………..................................................... 51
IX. PROCESAMIENTO Y ANÁLISIS DE DATOS…………………………… 53
X. RESULTADOS.……………………………………………………………….. 55
XI. DISCUSIÓN DE RESULTADOS…………………………………………… 119
XII. CONCLUSIONES…………………………………………………………… 123
XIII. RECOMENDACIONES…………………………………………………….. 124
XIV. BIBLIOGRAFÍA……………………………………………………………… 125
XV. ANEXOS……………………………………..................................................... 128
Resumen
La atención nutricional comprende todas aquellas acciones tendientes a mejorar la calidad
nutricional de la dieta y el bienestar de los individuos, por medio de la orientación individual y
familiar y la capacitación a funcionarios de instituciones responsables del cuidado de los
pacientes.
La desnutrición es un problema reconocido en los pacientes hospitalizados, especialmente en
los críticos. Hay una estrecha relación entre estado nutricional y severidad de la enfermedad.
Se asocia a mayor tiempo de hospitalización y menor sobrevida a largo plazo.
Un adecuado soporte nutricional disminuye la estadía en unidades de cuidados intensivos por
lo que es de gran importancia registrar el estado nutricional al ingreso, para implementar el
soporte nutricional adecuado.
Para lograr una adecuada nutrición se debe efectuar una evaluación del estado nutricional del
paciente al inicio y durante la misma. En sentido general se evalúan cuatro parámetros:
compartimiento somático, compartimiento proteico-visceral, respuesta inmune y balance
nitrogenado.
La necesidad de un soporte nutricional adecuado para pacientes en estado crítico ha cobrado
gran relevancia, los beneficios de una alimentación oportuna se enumeran en diversas
publicaciones que bajo evidencia, demuestran los efectos favorecedores en el estado de salud
en esta población en particular, a través del soporte nutricional bien administrado, sin
embargo, en algunas ocasiones existen deficiencias en cuanto a la atención nutricional integral
y adecuada que se brinda en los centros asistenciales, y que gran parte de estas deficiencias
podrían ser prevenibles por parte del personal de salud calificado, al poseer los conocimientos
técnicos sobre el tema.
1
I. INTRODUCCION
Atender las alternativas terapéuticas de la nutrición debe convertirse en parte fundamental en la
atención a pacientes a nivel hospitalario, es importante que todos los facultativos comprendan a
profundidad el manejo nutricional especialmente en situaciones de pacientes en estado crítico.
La desnutrición continúa siendo la causa más frecuente de aumento de la morbimortalidad y uno
de los principales problemas de salud en todo el mundo, afectando de forma muy especial a un
colectivo concreto, como es el de los pacientes hospitalizados, donde la incapacidad de ingesta y
la enfermedad son comunes, tomando entidad propia bajo la denominación de desnutrición
hospitalaria, de la misma manera se puede afirmar que la desnutrición afecta a un buen porcentaje
de los pacientes hospitalizados de todas las edades, tanto por causas quirúrgicas como médicas,
aumentando a medida que se prolonga la hospitalización.
En las últimas décadas, el soporte nutricional se encuentra en lugar prioritario dentro de las
medidas que han permitido una mayor sobrevida y mejoría de la calidad de vida. Los nuevos
conceptos en la atención y recuperación de los pacientes dentro de un centro hospitalario, y el
trabajo conjunto con los equipos de salud correspondientes, abren posibilidades en la utilización
del soporte nutricional.
El Departamento de Alimentación y Nutrición del Hospital Nacional de Occidente “San Juan de
Dios” es el responsable de brindar atención nutricional integral a pacientes adultos
hospitalizados, mediante la valoración del estado nutricional y la formulación de distintos tipos
de dietas procurando la provisión adecuada y oportuna de nutrientes que contribuyan a mejorar el
estado clínico y nutricional de los pacientes.
La evidencia sobre la necesidad de la aplicación del soporte nutricional, enfatiza la importancia
de una mayor sistematicidad para determinar cómo utilizarlo además de revisar y actualizar los
aspectos relacionados con la valoración nutricional de los pacientes en estado crítico;
indicaciones, contraindicaciones y procedimientos para la nutrición, así como su seguimiento.
2
Para todo lo mencionado con anterioridad, fue importante realizar una evaluación mediante un
estudio descriptivo que permitió determinar las características de la atención nutricional que se
brinda a los pacientes que se encuentran en el área de Cuidados Intermedios del Departamento de
Medicina Interna del Hospital Nacional de Occidente “San Juan de Dios” tomando como base la
realización de un diagnóstico de la atención que reciben los pacientes actualmente y que servió
para compararla con parámetros ideales de atención para mejorarlas a fin de instaurar, lo antes
posible, un soporte nutricional adecuado.
3
II. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
La alimentación y vigilancia del estado nutricional desempeñan un papel fundamental, tanto en la
atención al individuo sano, como en el tratamiento de un enfermo. Debido a que la enfermedad,
en general, aumenta los requerimientos metabólicos (necesidades de energía y nutrimento) del
paciente, en especial en aquellos que se encuentran en estado crítico, la alimentación adecuada se
torna un factor indispensable en el tratamiento del paciente que se encuentra enfermo, para que
sea capaz de sobrevivir y tolerar el tratamiento.
En el paciente enfermo los requerimientos metabólicos de nutrientes aumentan; por lo que las
modificaciones nutricionales se convierten en un factor indispensable de todo procedimiento
terapéutico.
En el área de Cuidados Intermedios del Departamento de Medicina Interna del Hospital Nacional
de Occidente –HNO- los pacientes presentan estados hipermetabólicos y catabólicos intensos, los
cuales están asociados a niveles elevados de estrés: quirúrgicos, térmico, traumáticos o sépticos,
por lo que la provisión correcta y oportuna de energía y nutrientes puede contribuir a salvarles la
vida.
La evaluación nutricional mide indicadores de la ingesta y de la salud de un individuo o grupo de
individuos, relacionados con la nutrición pretende identificar la presencia, naturaleza y extensión
de situaciones nutricionales alteradas, las cuales pueden oscilar desde la deficiencia al exceso.
Para ello se utilizan métodos clínicos, dietéticos, exploraciones de la composición corporal y
exámenes de laboratorio; que identifiquen aquellas características que en los seres humanos se
asocian con problemas nutricionales. Con ellos es posible detectar a individuos malnutridos o que
se encuentran en situación de riesgo nutricional.
En la actualidad se utilizan con frecuencia indicadores antropométricos en la evaluación inicial y
en el seguimiento del nivel nutricional y sus alteraciones, tanto por déficit como por exceso.
4
El descuido en la evaluación del estado nutricional de los individuos que se encuentran en el área
de Intermedios del Departamento de Medicina Interna del HNO puede llevar a un deterioro del
estado nutricional del paciente y consecuentemente a un empeoramiento de su estado de salud y
un aumento en la morbilidad y mortalidad de los pacientes que se encuentran gravemente
enfermos.
Por todo lo planteado anteriormente es fue importante llevar a cabo el estudio que permitió
evaluar la atención nutricional que se brinda a los pacientes tratados en el área de intermedios de
la medicina interna del HNO para determinar las características actuales de atención.
Este estudio permitió establecer la importancia de evaluar otros aspectos de la atención
nutricional como lo es la adecuación de las dietas para cada paciente según la enfermedad que
presenten y el seguimiento que debe darse a cada uno para determinar el efecto que tienen las
intervenciones nutricionales en la evolución del estado nutricional. Además el estudio aportó
información necesaria para elaborar una propuesta de manual para la atención nutricional
integral de los pacientes que ingresan al área de cuidados intermedios para responder a la
siguiente interrogante: ¿Cuáles son los resultados de la atención nutricional que se brinda a los
pacientes que son atendidos en el área de Cuidados Intermedios del Departamento de Medicina
Interna del Hospital Nacional de Occidente?
5
III. MARCO TEÓRICO
3.1 Atención nutricional
La atención nutricional comprende todas aquellas acciones tendientes a mejorar la calidad
nutricional de la dieta y el bienestar de los individuos, por medio de la orientación individual y
familiar, la organización comunal y la capacitación a voluntarios y funcionarios de instituciones
responsables del cuidado de los pacientes. (7)
3.1.1 Elementos básicos de la atención nutricional
Para una adecuada atención nutricional, primero se debe realizar un diagnóstico de necesidades,
con el fin de identificar los elementos claves que estén influyendo directa o indirectamente en la
salud y nutrición de los individuos. En el diagnostico interesan variables clínicas,
antropométricas, dietéticas, bioquímicas y socioeconómicas. Posteriormente debe analizarse la
situación de forma integral, con el fin de establecer junto con el individuo o las metas. Esta
definición se hará de acuerdo con las prioridades establecidas.
La atención debe basarse en un trabajo conjunto, donde se identifiquen los problemas, se
establezcan propósitos de cambio, metas, y se ofrezcan alternativas de acción, factibles de
cumplir. (7)
3.1.2 Enfoque multidisciplinario en la atención nutricional
Los Equipos Multidisciplinarios de Soporte Nutricional -EMSN- surgen como una necesidad de
prestar una asistencia de calidad a los pacientes que precisan tratamiento nutricional. Su carácter
multidisciplinario viene reforzado por la conveniencia de que todos los profesionales implicados
en el proceso de atención nutricional converjan sus esfuerzos de manera coordinada. (8)
El establecimiento de protocolos de atención a pacientes que requieren de la intervención de los
EMSN puede ayudar a sistematizar la atención prestada y a extender en el centro hospitalario la
necesidad de un tratamiento nutricional de calidad esto es especialmente importante en un medio
que, como el hospitalario, presenta una alta prevalencia de desnutrición. (9)
6
3.1.3 Paciente crítico
Paciente crítico es aquel que presenta cambios agudos en los parámetros fisiológicos y
bioquímicos que lo colocan en riesgo de morir, pero que tiene evidentes posibilidades de
recuperación. (5)
Un paciente crítico es aquel que se presenta inestable, con necesidad de monitoreo y tratamiento
intensivo, sin límites a la entrega de terapia, en cantidad, calidad ni tiempo. Pueden ser pacientes
post operados, con insuficiencia respiratoria que requieren soporte ventilatorio, en shock o
inestabilidad circulatoria, que requieren monitoreo. (6)
3.1.4 Valoración nutricional
La desnutrición es un problema reconocido en los pacientes hospitalizados, especialmente en los
críticos.
Hay una estrecha relación entre estado nutricional y severidad de la enfermedad. Se asocia a
mayor tiempo de hospitalización, menor sobrevida a largo plazo, infecciones y alteración
cicatrización.
Existe evidencia de que un adecuado soporte nutricional disminuye la estadía en unidades de
cuidados intensivos. En consecuencia, es de gran importancia registrar el estado nutricional al
ingreso, para implementar el soporte nutricional en el momento más apropiado.
Como primera medida se debe realizar una exploración nutricional, lo que servirá para identificar
a los individuos desnutridos o en riesgo de desnutrir. (10)
3.1.5 Importancia de la valoración nutricional
Los objetivos de una evaluación nutricional son:
Identificar y categorizar a los pacientes malnutridos o en riesgo de desnutrir.
Reunir la información necesaria para programar un plan de soporte nutricional.
7
Monitorizar la adecuación de la terapia nutricional. (10)
3.1.6 Clasificación de pacientes
La valoración del estado nutricional dará salida a tres estratos de pacientes: (11)
a. Bien nutrido:
Pérdida de peso igual o menor del 5 % en relación con el peso habitual, y que ha ocurrido de
forma gradual en los últimos 6 meses.
No han ocurrido alteraciones en la ingesta alimenticia.
No presenta síntomas gastrointestinales durante más de 15 días.
La enfermedad de base no ha provocado un incremento en la demanda metabólica, o si lo ha
hecho, es en baja cuantía.
No ha ocurrido pérdida de la grasa subcutánea en tríceps y tórax.
No ha ocurrido pérdida de la masa muscular en el deltoides, cuádriceps y temporales.
No hay ascitis.
Capacidad funcional conservada.
No más de tres malas prácticas de nutrición observadas.
b. Moderadamente desnutrido o sospechoso de desnutrición:
Pérdida de peso al menos del 5 % en los últimos días antes del ingreso.
No ha recuperado al menos parte del peso habitual, sino que continúa perdiendo.
Reducción significativa en las ingestas alimenticias.
Pérdida moderada de la grasa subcutánea en tríceps y tórax.
Pérdida moderada de la masa muscular en cuádriceps, deltoides y temporales.
De 3 a 4 malas prácticas de nutrición observadas.
c. Gravemente desnutrido:
Pérdida de peso mayor del 10 % en los últimos 6 meses.
Pérdida neta de peso mayor del 5 % en los últimos 15 días.
El paciente continúa perdiendo peso en los últimos 5 días.
8
Pérdida importante de la grasa subcutánea en tríceps y tórax.
Pérdida importante de la masa muscular en cuádriceps, deltoides y temporales.
Edemas moderados o importantes en tobillos y sacro.
Cinco o más malas prácticas de nutrición.
3.1.7 Evaluación global subjetiva (EGS)
La Evaluación global subjetiva (EGS), es el método recomendado para realizar la valoración.
El equipo de salud debe determinar quien realizará la evaluación del estado nutricional al ingreso.
3.1.8 Evaluación del estado nutricional
Para lograr una adecuada nutrición se debe efectuar una evaluación del estado nutricional del
paciente al inicio y periódicamente durante la realización de esta. (11)
En sentido general se evalúan cuatro parámetros:
Compartimiento somático.
Compartimiento proteico-visceral.
Respuesta inmune.
Balance nitrogenado.
3.1.9 Compartimiento somático: Se basa en mediciones antropométricas.
Relación altura-peso.
Hombres: Peso en kg. = Talla (cm) -100.
Mujeres: Peso en kg. = Talla (cm) -105.
Interpretación: un déficit de peso de un 15 % o más se considera como un déficit nutricional.
Se pueden utilizar tablas confeccionadas al respecto.
a. Talla corporal (TC): Es la división de la altura (en cm) entre la circunferencia de la muñeca
(en cm).
9
Interpretación: hombres
Menor de 9,6 cm Normal
Entre 10,4 y 9,6 cm Desnutrición leve
Mayor de 10,4 cm Desnutrición moderada a grave
Interpretación: mujeres:
Menor de 9,9 cm Normal
Entre 10,9 y 9,9 cm Desnutrición leve
Mayor de 10,9 cm Desnutrición moderada a grave
b. Porcentaje del peso corporal ideal (PCI): Es la división del peso actual entre el peso ideal
por 100.
80-90% Desnutrición leve
70-80% Desnutrición moderada
Menor del 70% Desnutrición grave
c. Medidas del pliegue cutáneo del tríceps: Se mide en el punto medio entre la apófisis del
acromion y el olécranon. Se utiliza el calibrador de Lance que ejerce una presión de 10 gr.
mm2 durante 8 segundos.
Hombres: Mayor de 10 mm.
Mujeres: Mayor de 13 mm.
d. Masa muscular del brazo medio (MM): Evalúa reserva de tejido graso.
MM=CB - (0,314 x PC) donde (CB: circunferencia muscular del brazo; PC: pliegue cutáneo
del tríceps).
Hombres: Mayores de 20,2
Mujeres: Mayores de 18,6
e. Excreción urinaria de creatinina (Co).
Interpretación (cifras normales):
Hombres: 23 mg/kg/día.
Mujeres: 18 mg/kg/día.
10
f. Masa orgánica magra (MOM):
= 7,38+0,02909 x Co x Kg + 0,008
Co: creatinina en orina. Interpretación (cifras normales):
Hombres: 7,38 + 0,02909 * 23 * kg de peso. + 0,008.
Mujeres: 7,38 + 0,02909 * 18 * kg de peso + 0,008.
g. Índice de masa corporal (IMC). (kg/m2).
IMC = Peso en Kg
Talla en m2
3.1.10 Compartimiento proteico visceral:
a. Albúmina sérica: (desventaja: vida media de 21 días).
Puntaje Interpretación
3,0-3.5 g Desnutrición leve
2,5-3,0 g Desnutrición moderada
<2,5 g Desnutrición grave
b. Prealbúmina: (vida media de 2 días).
Puntaje Interpretación
15,7-26,9 mg % Normal
10,5-15,7 mg % Desnutrición leve
5,0-10,4 mg % Desnutrición moderada
<5 mg % Desnutrición grave
c. Transferrina (vida media de 7 días): Ideal; se determinan por técnicas de inmuno-difusión,
no disponibles en el centro.
11
d. Proteínas que unen retinol (vida media de 10 horas). Ideal; se determinan por técnicas de
inmuno-difusión, no disponibles en el centro.
3.1.11 Respuesta inmune
a. Recuento total de linfocitos (RTL): se debe realizar a diario.
RTL = (% de linfocitos x No de leucocitos) entre 100.
2000-1200 Depresión ligera.
1200-900 Depresión moderada.
Menor de 900 Depresión grave.
b. Inmunidad celular: (capacidad de respuesta inmune frente a antígenos mediante test
cutáneo): Se deben realizar tres antígenos como mínimo (Tuberculina, histamina,
Estafilococo- Estreptococo y toxoides (IDR).
Interpretación:
Normal Mayor de 15 mm.
Hipoergia Entre 5-10 mm.
Anergia Menor de 5 mm.
3.1.12 Balance nitrogenado
a. Determinación de urea en orina (diario, recolectar la orina de 24 horas): Recordar que, la
urea en la orina representa el 80 % de las perdidas urinarias de nitrógeno. 1 g de nitrógeno
representa 2,14 g de urea. Existe una pérdida extrarrenal de aproximadamente 2 g de
nitrógeno por día.
b. Cálculo del nitrógeno ureico perdido
Urea total perdida en orina (UTO)= (urea en orina de 24 h / 80) x 100.
Nitrógeno urinario (NU) (gr) = UTO/ 2,14
Pérdida total de nitrógeno = UN + 2 gr
Balance nitrogenado = Nitrógeno aportado - Pérdidas de nitrógeno.
12
3.2 Cálculo de la necesidad energética basal y total del paciente con factores agresivos:
3.2.1 Gasto energético basal (GEB).
Fórmula de Harris-Benedict.
Hombres: GEB = 66,473 + 13,758 (Peso en kg) + 5,003 (talla en cm) 6,755 (edad)
Mujeres: GEB = 665,096 + 9,563 (Peso en kg) + 1,850 (talla en cm) 4,676 (edad)
3.2.2 Gasto energético total (GET)
GET por capnografía = FECO2 x VM x 8,694
(Fracción espiratoria de CO2) (Volumen minuto)
FECO2 = CPF CO2 / 100 FE CO2 = Contenido periódico final de CO2 con el capnógrafo en
posición 1.
GET = GEB x FA x FS
3.2.3 Factor de actividad (FA)
Reposo en cama: 1,1
Fuera de la cama: 1,2
3.2.4 Factor de estrés o de agresión
Cirugía menor: 1,0.
Cirugía mayor: 1,1.
Sepsis leve: 1,2.
Sepsis moderada: 1,4.
Sepsis severa: 1,6.
Trauma muscular y esquelético: 1,35.
Trauma craneal: 1,6.
Politraumatizado grave: 2,1.
Cáncer: 0.9 – 1.3
Quemado hasta un 40 %: 1,4.
Quemado más de un 40 %: 2,1.
13
Por grado de temperatura por encima de 37º C, mantenido durante 24 horas, se debe sumar el 12
% del GEB al GET.
3.2.5 Distribución de nutrientes
En la distribución de los nutrientes se debe lograr una proporción de estos de la siguiente manera:
Carbohidratos y lípidos: 80-85 % (1 g de carbohidratos aporta 4 cal; 1 g de lípidos aporta 9 cal).
Proteínas: 20-15 % (1 g de proteínas aporta 4 cal; las calorías se aportan en forma de nitrógeno y
6,25 g de proteínas aportan 1 g de nitrógeno). (11)
3.3 Nutrición enteral (NE)
3.3.1 Definición:
La nutrición enteral es el aporte a través de cualquier nivel del tubo digestivo (incluyendo la vía
oral) de nutrientes enterales, o sea, fórmulas industriales nutricional y químicamente definidas.
La NE puede hacerse teniendo en cuenta o no la voluntad del paciente. La voluntad del paciente
y/o su estado de conciencia no debe influir en la indicación de un nutriente enteral.
Entre las técnicas de nutrición artificial, la NE debe ser la elección primera. Paradójicamente el
interés por esta técnica y su posterior desarrollo ocurre con posterioridad al de la nutrición
parenteral. (11)
3.3.2 Objetivos de la nutrición enteral
Los objetivos de la nutrición enteral:
a. Conservar o reparar la integridad de la mucosa intestinal para:
Favorecer y mantener la secreción de factores y sistemas inmunoprotectores: Ig. A – MALT
(Tejido linfoide asociado al músculo) – GALT (Tejido linfoide asociado al intestino).
Inducir la secreción de factores tróficos (colecistoquinina, gastrina, bombesina y sales
biliares).
14
Estimular el flujo sanguíneo del intestino.
Mantener la secreción de péptidos que participan en la Respuesta Inflamatoria Sistémica
(Incretinas, Enzimas hepáticas).
Prevenir úlceras de estrés.
Disminuir la traslocación bacteriana.
b. Aporte de nutrientes como fuente de energía (Soporte Nutricional)
C. Permitir el uso de inmunonutrientes
El uso de la nutrición enteral disminuye las complicaciones infecciosas y la estadía en la unidad
de cuidados intensivos. (11)
La NE se debe iniciar en las primeras 24 a 48 horas del ingreso. El objetivo es conservar la
integridad de la mucosa intestinal, debido a que en las primeras horas de evolución del estrés
participan mediadores generados en la mucosa intestinal. No está demostrado que la estimulación
que produciría la Nutrición Enteral aumente el riesgo de injuria por isquemia y reperfusión del
intestino. Sin embargo, por seguridad, se recomienda evaluar la perfusión esplácnica antes de
iniciarla, considerando los siguientes elementos:
Hipotensión severa en las 12 horas previas.
Inicio o aumento reciente de drogas vasoactivas.
Presión Arterial media inferior a 60 mmHg. (12)
3.3.3 Modalidades de nutrición enteral
Las modalidades de la nutrición enteral de la siguiente forma:
a. Suplementaria: Aporta solamente del 20 al 40 % de las necesidades diarias de energía y
nutrientes del paciente.
b. Completa: Aporta entre el 80 y el 100 % de las necesidades diarias.
Puede hacerse aislada, o en combinación con otros modos de alimentación y nutrición.
15
3.3.4 Selección del paciente
El primer paso en la implementación de un esquema de NE pasa por responder la siguiente
pregunta: ¿qué paciente debe beneficiarse de una modalidad de NE?
a. Pacientes sin necesidades nutrimentales aumentadas, pero con ingestas inferiores al 60 % de
sus necesidades.
b. Pacientes con necesidades aumentadas de nutrimentos producto de la enfermedad de base o
de la respuesta al tratamiento médico-quirúrgico.
c. Pacientes con episodios agudos de enfermedad inflamatoria pancreática.
d. Pacientes con imposibilidad de uso de la vía oral:
e. Por alteración del nivel de conciencia: Por alteraciones anatomofuncionales del macizo
maxilofacial, la lengua, la boca, o los dientes.
f. Por obstrucción mecánica de las porciones superiores del aparato digestivo (incluido la
orofaringe y el esófago).
g. Pacientes en los que se presentan obstáculos al vaciamiento gástrico: Lesiones que causan
estenosis del antro pilórico, lesiones que causan estenosis del duodeno y primeras porciones
del yeyuno.
3.3.5 Selección de la vía de administración
El acceso al aparato gastrointestinal se puede hacer mediante sondas u ostomías. La necesidad de
una intervención quirúrgica es lo que distingue a una técnica de otra. (11)
a. Quirúrgicas: ostomías (Gastrostomía, duodenostomía, yeyunostomía).
b. No quirúrgicas: sondas.
Sondas nasogástrica.
Sonda nasoduodenal (una o dos vías).
Sonda nasoyeyunal (una o dos vías).
c. Prepilórica
Sonda Nasogástrica
16
Gastrostomía, percutánea o quirúrgica.
d. Postpilórica: se recomienda en casos con antecedente de mal vaciamiento gástrico, residuo
gástrico elevado o ante manifestaciones clínicas de intolerancia digestiva.
Sonda Nayeyunal, bajo fluoroscopía o vía endoscópica.
Yeyunostomía, quirúrgica o percutánea.
Si existe antecedente de reflujo gastroesofágico se recomienda utilizar sondas finas (8 french).
La suspensión de la vía oral no constituye un obstáculo para la instauración de un esquema de
nutrición enteral. Aun cuando el paciente se vea imposibilitado en algún momento de su
evolución clínica para ingerir alimentos por la boca, todavía se puede acceder al aparato
gastrointestinal por diferentes sitios y por varias técnicas.
3.3.6 Vía para la alimentación enteral según tiempo estimado de reinicio de la vía oral
a. Menos de 28 días: Instalación de sondas nasoenterales. (11)
Si hay peligro de broncoaspiración o gastroparesia: sondas nasoduodenales y sondas
nasoyeyunales.
Si no hay peligro de broncoaspiración: sondas nasogástricas.
c. Más de 28 días: Instalación de ostomías.
Si existe peligro de broncoaspiración o gastroparesia: Duodenostomía o yeyunostomía. Si no
existe peligro de broncoaspiración: Gastrostomía.
3.3.7 Formas de infusión del nutriente oral
a. Continua: A durar 24 horas.
17
b. Intermitente: La cantidad del nutriente enteral a administrar en 24 horas se fraccionará
habitualmente en 6 u 8 tomas de 200 a 250 ml., a consumir cada una en cada frecuencia
alimentaria por infusión en bolsa, a goteo lento (cíclica) o en bolos.
3.3.8 Inicio, progresión y mantenimiento del esquema de la nutrición enteral
Este esquema depende de dos objetivos:
En caso de una nutrición enteral suplementaria cabe esperar que el paciente no haya estado
afectado por periodos de ayuno, y lo que se desea es aportar un extra para complementar o suplir
sus necesidades. Se trata de evaluar la palatabilidad del producto y la respuesta del paciente ante
este.
La progresión se hará rápidamente. El esquema se mantendrá hasta el momento en que se logren
los objetivos terapéuticos. En casos como este basta administrar un nutriente enteral durante las
meriendas.
En caso de una NE completa se prevé que el paciente haya sufrido períodos prolongados de
ayuno. Por lo tanto, el inicio del esquema debe ser cauteloso y se administrará solo del 10 al 20
% de los requerimientos estimados.
Además, en la iniciación de estos esquemas se prefieren las dietas en polvo, porque se pueden
preparar en volúmenes y concentraciones inferiores a las recomendadas por el fabricante, para
que sean mejor toleradas por el paciente.
Se debe evitar diluir las fórmulas líquidas para consumir. Si se han de administrar, debe ser en
pequeñas cantidades para observar tolerancia.
La progresión se hará ante la buena respuesta del paciente. Generalmente, la progresión debe
realizarse cada 24 horas, si ha habido estabilidad del cuadro clínico y una buena respuesta ante el
nutriente.
18
La progresión se hará primero en frecuencia, después en volumen, y por último en densidad
energética.
Si se trata de un nutriente enteral isoérgico, se progresará en volumen hasta llegar a la cantidad
deseada. (11)
En caso de nutrientes hiperérgicos hay que progresar primero en volumen, y después en la
necesidad energética hasta alcanzar la cantidad indicada, para así evitar intolerancia, rechazo y
diarreas.
Una vez instalado el esquema de NE, este debe satisfacer del 90-100 % de las necesidades diarias
del paciente, con buena tolerancia y repercusión favorable en la evolución clínica y humoral del
paciente.
3.3.9 Retiro del esquema de nutrición enteral
El esquema de nutrición enteral debe retirarse tan pronto:
a. El paciente sea capaz de satisfacer sus necesidades diarias con una dieta conformada con
alimentos. Se decidirá entonces pasar a un esquema de alimentación oral.
b. El paciente sea incapaz de satisfacer sus necesidades diarias a partir de aportes por vía
enteral, o aparezcan alteraciones anatomofuncionales del aparato gastrointestinal. En este
caso se decidirá pasar al paciente a un esquema de nutrición parenteral.
c. Exista una dependencia exagerada del paciente por el nutriente enteral, en detrimento de otras
opciones más efectivas y menos costosas, lo que debe evitarse. (11)
3.3.10 Monitoreo del esquema de nutrición enteral
Se debe establecer un protocolo de valoración nutricional del paciente, que integre variables
antropométricas (circunferencia del brazo, pliegue cutáneo) y bioquímicas (albúmina, conteo
total de linfocitos) y educar a los miembros del equipo de trabajo en su conducción y correcta
interpretación.
19
Este protocolo se le debe aplicar al paciente:
a. Antes de iniciar la intervención.
b. A intervalos regulares, a fin de evaluar el impacto del esquema de NE sobre el estado de
nutrición del paciente y la respuesta.
c. Los intervalos de evaluación serán realizados según la respuesta clínica del paciente. Se
recomienda una frecuencia semanal de evaluación.
d. Se deben establecer los intervalos de referencia de estos indicadores. Las variables
bioquímicas recomendadas como indicadores del monitoreo del esquema de nutrición enteral
son las siguientes:
Excreción urinaria de creatinina: 80% de los valores observados en una población de referencia.
Nitrógeno ureico < 5 g/24 h.
Balance nitrogenado ± 5 g.
Albúmina 3,5 g/L.
Glucemia 6,5 g/L.
Peso superior al 85 % del recomendado para la talla.
Curva positiva de ganancia de peso en ausencia de cuadros de retención de líquidos (peso
seco).
Perfil hepático dentro de los límites del intervalo de referencia.
Coagulograma dentro de los límites del intervalo de referencia.
Circunferencia del brazo > 25 percentil.
Pliegues cutáneos > 25 percentil.
Deben preverse acciones correctoras si después de sucesivas evaluaciones no se aprecian cambios
satisfactorios en las variables del monitoreo. Estas acciones correctoras se diseñarán según la
causa de la ausencia de respuesta al esquema, el juicio clínico, la experiencia práctica y los
recursos disponibles, y quedarán recogidas en los procedimientos necesarios. (11)
3.3.11 Monitorización, efectos adversos y manejo
Esquema de monitoreo y manejo de los efectos adversos de la nutrición enteral.
20
a. Tolerancia
La NE debe ser monitorizada con elementos clínicos y/o radiológicos destacando la prevención
de aspiración bronquial y diarrea.
Residuo gástrico elevado
Volumen mayor a 500 ml en cualquier medición de residuo. Se recomienda medir al menos 4
veces al día.
Diarrea
Decidir el volumen de deposiciones que definen diarrea en el paciente crítico con NE. Ej.
Menor o Mayor o igual a 5 deposiciones por día.
O más de 2 episodios de 1000 ml al día.
b. Laboratorio
La monitorización, del punto de vista de laboratorio, debe definirse según la patología de base del
paciente. No existe laboratorio específico de monitorización de nutrición enteral en paciente
crítico.
c. Progresión del aporte hasta la meta
Se sugiere comenzar aportando entre 30 – 50% de los requerimientos (25 – 50 ml/hr) e ir
aumentando el aporte calculado de 15 a 20 ml/hr cada 24 horas, logrando la meta nutricional en
48 a 72 horas. Si en un plazo máximo de 5 a 7 días no se logra, debe complementarse con
Nutrición Parenteral.
d. Éxito
Nutrición enteral exclusiva, con aporte >80% de los requerimientos a partir del día 7 de
tratamiento.
e. Indicaciones de suspensión
Se debe evitar suspensiones innecesarias por exámenes o procedimientos quirúrgicos o
diagnósticos.
21
Nutrición Enteral Gástrica, suspensión 6 a 8 horas previo al procedimiento. Se reiniciará 6-8
hrs después de procedimientos con anestesia general.
Nutrición Enteral Traspilórica, suspensión 4 horas previas y reiniciar 4 horas posteriores a
procedimientos con anestesia general.
Volumen residual gástrico entre 250 – 500 ml sólo con sintomatología digestiva.
Volumen gástrico >500 ml sin sintomatología digestiva.
f. Fracaso
Mala tolerancia al aporte (dolor abdominal, distensión abdominal inmanejable, residuos
gástrico y diarrea elevados).
No lograr aportar el 80% de los requerimientos calórico-proteicos en un plazo de 7 días.
Contraindicación de seguir con nutrición enteral por cambio en la evolución clínica.
g. Prevención de complicaciones
Aspiración:
En todos los pacientes (incluso con intubación). Cabecera levantada en 30 a 45°.
Infusión continúa en 24 horas.
Uso de procinéticos, si no hay contraindicación médica.
No usar azul de metileno ni cintas reactivas.
Digestivas:
Diarrea
Decidir el volumen de deposiciones que definen diarrea en el paciente crítico con NE.
Manejo:
Aislamientos universales, precauciones de contacto.
Disminuir velocidad de infusión.
Revisar indicación de procinéticos, Lactulosa y otros.
Revisar osmolaridad de la fórmula. Cambio a fórmula con péptidos o fibra.
Descartar presencia de agentes oportunistas (Clostridium).
22
Uso de probióticos. Está indicado en transplante, cirugía abdominal mayor trauma severo. En
pacientes con inmunodepresión severa no está recomendado.
Residuo gástrico elevado
Manejo:
Uso de procinéticos.
Cambio de vía gástrica a vía post-pilórica. (12)
3.4 Cuidados de enfermería durante la administración de nutrición enteral por sondas
situadas en cavidad gástrica
3.4.1 Cuidados diarios:
a. Mantener la cabecera de la cama incorporada 30º-40º
b. Mantener la jeringa de lavado y administración de medicación siempre limpia y metida en su
envoltorio.
c. Realizar el aseo del paciente con la dieta parada, volviéndola a conectar cuando se vuelva a
incorporar la cabecera.
d. Movilizar dos o tres cms la SNG cuando se cambie el esparadrapo de sujeción de la misma, y
colocarla otra vez en su posición correcta. (13)
e. Comprobar después de la movilización de la SNG, que se aloja en cavidad gástrica mediante:
auscultación, aspiración de contenido, y medición del pH en caso de duda.
f. Aspirar la boca del paciente para comprobar que no hay dieta.
g. Limpieza de la fosa nasal libre con suero salino.
h. Anotar en la hoja de Registro de Cuidados el nº de días que lleva puesta la SNG,
cambiándola el día que corresponda:7 días sondas tipo Levin, 1 a 3 meses sondas de
alimentación o larga permanencia
3.4.2 Cuidados por turno:
a. Comprobar la correcta situación de la SNG observando las señales con que va marcada.
b. Comprobar la correcta presión del balón de neumotaponamiento en pacientes intubados o con
cánula de traqueotomía.
23
c. Lavar la SNG con 20 ml de agua potable después de la administración de medicación.
d. Lavar la SNG con 20 ml de agua potable cuando se cambian la bolsa y el sistema: esto lo
realiza la Auxiliar de Enfermería en el turno de noche.
e. Observar el aspecto, color, y consistencia de la dieta y cambiarla en caso de sospecha de
infección. Recoger muestra para cultivo.
f. Vigilar el ritmo de infusión de la dieta.
g. Anotar en gráfica cuándo se repone dieta en la bolsa, qué cantidad se echa, y si se lava la
SNG con agua. El balance hídrico del paciente de Cuidados Intensivos es la principal
herramienta del médico para la prescripción de fluidoterapia y dieta.
Cada 6 horas (6h-12h-18h-24h), la Auxiliar de Enfermería realizará:
Glucocetonuria
Comprobación del residuo gástrico. Si éste es menor de 50 ml. se devolverá al paciente.
Apuntar lo que se saca en “salidas”, y lo que se devuelve en “entradas”
Lavado de la SNG con 20 ml. de agua embotellada.
3.4.3 Cuidados de las sondas traspilóricas:
Cuando se intente colocar una sonda en duodeno o yeyuno, se colocará al paciente en decúbito
lateral derecho, y se administrará medicación procinética (Primperán, p.e.), tras consultar con el
médico.
Si no se comienza con dieta inmediatamente, se infundirá a través de ellas un suero de
mantenimiento, para evitar obstrucciones.
a. No se movilizarán nunca y se comprobará su posición radiológicamente y con contraste.
b. No se cambiarán hasta que no haya orden médica expresa.
c. El resto de cuidados será igual que para las sondas gástricas. (13)
La Nutrición enteral puede ocasionar diferentes tipos de complicaciones, pueden ser
gastrointestinales e infecciosas, para lo que el personal de enfermería juega un papel muy
24
importante en la prevención y/o disminución de las mismas. En el anexo 10 se describen
detalladamente. (14)
3. 5 Nutrición parenteral (NP)
3.5.1 Definición:
La Nutrición Parenteral es el aporte de nutrientes básicos por vía parenteral, para satisfacer las
necesidades proteico calóricas ante cualquier tipo de agresión que imposibilite el uso de la vía
enteral adecuadamente. (15)
3.5.2 Objetivos
a. Disminuir el catabolismo y favorecer el anabolismo.
b. Mejorar el proceso de cicatrización y reparación tisular.
c. Estimular el desarrollo de los mecanismos de defensa del organismo.
d. Influir positivamente en la función hepática, médula ósea, tejido linfoide y producción de
anticuerpos.
e. Garantizar un funcionamiento adecuado de los procesos biológicos.
f. Disminuir la convalecencia y la morbimortalidad, cualquiera que sea la causa de la agresión.
3.5.3 Inicio de la nutrición parenteral total (NPT)
Proceso de inicio de la Nutrición Parenteral y las características en el aporte de dicho soporte:
A. En ausencia de desnutrición previa, debe iniciarse aproximadamente a los 7 días.
B. En presencia de desnutrición, se iniciará inmediatamente post reanimación.
La nutrición parenteral total por menos de 7 días de duración no aporta beneficios y puede
inducir mayor riesgo al paciente.
3.5.4 Aportes
a. Calorías La meta calórica inicial debe ser el 80 % de los requerimientos del paciente. El
aporte calórico se puede iniciar con 20 cal/kg, alcanzando progresivamente un máximo de 30
cal/kg. (15)
25
En el paciente obeso, el aporte calórico no debe exceder el 60 % de su requerimientos energéticos
u 11 – 14 cal/kg. peso actual o 22 cal/ kg. peso ideal.
b. Glucosa
El aporte de glucosa no debe superar los 5 mg./kg./minuto, para prevenir hiperglicemia y mayor
producción de CO2.
El aporte calórico de 1gr de glucosa es 3.4 calorías.
Debe instaurarse un protocolo de estricto control de la glicemia (evidencia b) en rango de 140-
180 mg/dl.
c. Lípidos
Su rol principal en la NPT es el aporte calórico y de ácidos grasos esenciales. Algunos ácidos
grasos pueden modificar la respuesta inflamatoria e inmune.
La dosis máxima recomendada es de 1,5 g./kg./día en mezclas 3 en 1, administradas en infusión
continua en 24 hrs.
Su aporte calórico es de 1,1 cal/ml en concentraciones al 10% y de 2,1 Cal/ml en concentraciones
al 20%).
Las emulsiones lipídicas en base exclusiva de aceite de soya (ώ-6), están contraindicadas en el
paciente crítico durante la primera semana.
Se recomienda utilizar emulsiones que contengan triglicéridos cadena larga, cadena media con
aceite de pescado y aceite de oliva en proporción adecuada para una óptima utilización de sus
cualidades.
26
d. Proteínas
Sus requerimientos dependen del nivel de estrés al cual esté sometido el paciente. Los pacientes
críticos requieren entre 1,2 a 1,5 g. por kilo al día junto a un adecuado aporte calórico, los que se
ajustarán según las pérdidas evaluadas por el nitrógeno ureico urinario o nitrógeno total.
En el paciente Obeso (IMC: 30 - 39,9) se aportará al menos 2g. por kilo de peso ideal, y en el
Obeso Mórbido (IMC> 40) más de 2,5 g/kilo de peso ideal.
No se debe usar la relación nitrógeno: caloría.
El aporte calórico de 1 gr de proteínas (aminoácidos) es 4 cal.
e. Glutamina
Es un aminoácido precursor de la síntesis de nucleótidos y un importante sustrato energético para
células de recambio rápido tal como el epitelio intestinal.
Se recomienda suplementar la nutrición parenteral con dipéptidos que contengan glutamina en
dosis de 0,3 - 0,6 g. / kg. y por un tiempo no inferior a 7 días.
f. Vitaminas y Minerales
Diariamente se deben adicionar a la mezcla de NPT vitaminas (hidro y liposolubles), minerales
(calcio, fósforo y magnesio) y oligoelementos. Estos pacientes, especialmente los grandes
quemados, con trauma múltiple y con insuficiencia renal, presentan grandes pérdidas de
elementos trazas y un aumento de la producción de radicales libres. La suplementación con zinc,
cobre y especialmente selenio, disminuiría las complicaciones infecciosas y la mortalidad. Todo
paciente con NPT debe recibir diariamente multivitamínicos, minerales y elementos trazas.
3.5.5 Administración
La NPT Central se realiza a través de un catéter, por una vena de alto flujo y, excepcionalmente,
por venas periféricas, situación en la cual la osmolaridad no debe superar los 700 mOsm.
27
La NPT debe ser administrada utilizando un lumen exclusivo del catéter, con bomba de infusión
continua en un plazo mayor de 12 hrs con máximo de 24 hrs desde el inicio de la administración.
(15)
3.5.6 Indicaciones
Indicaciones y contraindicaciones de la Nutrición Parenteral:
a. Imposibilidad de utilizar la vía enteral total o parcialmente para la administración de
nutrientes:
Enfermedad inflamatoria del intestino.
Fístula gastrointestinal.
Resección de vías digestivas.
Íleo paralítico prolongado.
Pancreatitis aguda.
Intervenciones quirúrgicas mayores.
Hemorragias digestivas importantes y repetidas.
b. Estados de hipercatabolia:
Politraumatizados.
Sepsis graves.
Quemaduras externas.
Neoplasias.
c. Situaciones diversas:
Tétanos.
Síndrome de Guillain Barre.
Inmunodeficiencia.
3.5.7 Contraindicaciones
a. Absolutas.
Shock de cualquier etiología.
28
b. Para la utilización de lípidos.
Infarto miocárdico agudo.
Accidente vascular encefálico.
Insuficiencia hepática avanzada.
Trastorno del metabolismo de las grasas. (15)
Aterosclerosis severa.
Embarazo.
c. Para la utilización de aminoácidos (relativas).
Insuficiencia renal.
Insuficiencia hepática.
d. Para la utilización de carbohidratos:
No existen (la diabetes mellitus no es contraindicación siempre que esté compensada). (15)
3.5.8 Monitorización de la nutrición parenteral total
Todo paciente con NPT se debe monitorizar diariamente el balance hídrico. Inicialmente, se
controlará glicemia capilar cada 6-8 hrs., hasta estabilizar los aportes de glucosa y glicemia.
La monitorización del aporte de lípidos se realiza con los niveles séricos de triglicéridos. Si no se
tienen niveles basales, deben medirse a las dos horas de iniciada la infusión. Está contraindicado
el uso de lípidos sin conocer los niveles basales de triglicéridos en pacientes con Pancreatitis
Aguda ó diabéticos descompensados.
Se contraindica iniciar NPT con lípidos si los triglicéridos séricos son superiores a 300 mg/dL, y
se debe suspender su administración si los triglicéridos son mayores a 400 mg/dL, y re-evaluar en
48 hrs.
La tolerancia al aporte proteico se monitoriza con el nitrógeno plasmático (BUN). El aporte de
electrolitos y minerales (calcio, fósforo, magnesio) se controlará diariamente. (15)
29
3.5.9 Efectividad del soporte nutricional
Una o dos veces por semana se determina nitrógeno ureico urinario o nitrógeno total para evaluar
balance nitrogenado.
Los valores de Prealbúmina crecientes (50 % del valor basal), orientan hacia un adecuado soporte
nutricional. La albúmina, aunque de valor fundamentalmente pronóstico, también se mide
semanalmente.
a. Controles clínicos constantes: Temperatura, frecuencia cardiaca central, frecuencia
respiratoria.
b. Controles clínicos: Balance de líquidos diario y acumulado, presencia o no de sed, edemas,
signos de pliegue, talla y peso.
c. Controles bioquímicos:
Diarios: Glucemia capilar. Optativos: electrolitos en sangre y orina, magnesio, fósforo,
función renal y gasometría.
Bisemanales: Hemograma, urea, creatinina, sodio, potasio, cloro, calcio, fósforo, gasometría
y balance nitrogenado.
Semanales: Actividad de protrombina, perfil general hepático, hierro, magnesio, zinc,
osmolaridad, proteínas viscerales (RBP, prealbúmina, transferrina, albúmina).
Otros: Vitamina B12 y ácido fólico, selenio, cobre, manganeso, etc.
3.5.10 Complicaciones
Las complicaciones de la Nutrición Parenteral en ocasiones están relacionadas al inadecuado
manejo del catéter por donde es administrada.
a. Complicaciones del catéter venoso profundo.
Mecánicas al insertar el catéter.
Mala posición del catéter.
Neumotórax.
Lesión arterial.
30
Lesión del plexo braquial.
Lesión del conducto torácico.
Embolismo aéreo.
Embolismo del catéter.
b. Complicaciones mecánicas tardías.
Obstrucción del catéter.
Trombosis venosa o flebitis.
Desconexión accidental.
Retirada inadvertida del catéter.
c. Complicaciones sépticas.
Catéter séptico.
Catéter bacteriano.
Catéter colonizado.
Catéter contaminado.
d. Complicaciones metabólicas relacionadas con la nutrición parenteral.
Hipoglucemia.
Hiperglucemia.
Estado hiperosmolar.
Déficit de electrolitos.
Prevención de Complicaciones
Hiperglucemia 5-7 gr/kg glucosa y monitoreo estricto
Hipoglucemia Retiro gradual de NPT
Síndrome de Realimentación Aporte calórico progresivo, control P-K-MG
Hipertrigliceridemia Triglicéridos basales y post infusión
Hipercapnia Aporte de glucosa limitado
Infección de catéter Normas para manipulación de catéteres
31
3.5.11 Retiro de la nutrición parenteral
En pacientes con NPT periódicamente debe reintentarse el uso de la vía enteral. La NPT se
suspenderá al alcanzar por vía digestiva el 60 % de los requerimientos.
3.5.12 Situaciones especiales
a. Falla Renal
El paciente con falla renal aguda debe recibir NE con fórmula estándar y el aporte calórico–
proteico se calcula en forma similar a los demás pacientes críticos. Si se presentan alteraciones
electrolíticas significativas, se puede considerar el uso de fórmulas especializadas con adecuado
perfil de electrolitos (Ej.: Fósforo y potasio). (15)
Pacientes en hemodiálisis o ultrafiltración continua deben recibir mayores aportes proteicos hasta
2.5 g. /kg /día.
No debe restringirse el aporte proteico en pacientes con insuficiencia renal para retardar el inicio
de diálisis.
Para calcular el requerimiento de proteínas en los pacientes con falla renal, se puede usar la
fórmula que mide la diferencia de Nitrógeno corporal en 24 horas:
Diferencia de un total corporal en 24 horas = (NU pl (mg/l) x (0.6 x peso corporal día 2 (Kg)) -
(NU pl (mg/l) x (0,6 x peso corporal día 1 (Kg)) + NU en orina/24 h. día 1)
b. Gran quemado
El paciente quemado debe recibir NE precoz con fórmula suplementada con glutamina que aporte
0.3 a 0.5 gr/kg/d. de glutamina. El aporte calórico–proteico se calcula en forma similar a los
demás pacientes críticos y la progresión es hasta 35 a 40 cal Kg y el aporte proteico a 2 a 2.5 g.
/kg /día. (15)
32
3.5.13 Normas de enfermería para nutrición parenteral
Las normas de enfermería para Nutrición Parenteral abarcan diferentes aspectos que van desde la
indicación, administración, contenido, complicaciones metabólicas, infecciosas entre otras.
Es importante reconocerlas y aplicarlas en cada paciente para lograr el éxito del soporte
nutricional y/o contribuir a la reducción de las complicaciones.
Las normas de enfermería se describen en el anexo 11. (16)
3.6 Estándares para la práctica de médicos en el Soporte Nutricional
La Sociedad Americana de Nutrición Parenteral y Enteral (A. S. P. E. N.) es una sociedad
profesional de los médicos, enfermeras, dietistas, farmacéuticos, profesionales de la salud
aliados, y los investigadores dedicados a asegurar que cada paciente reciba la nutrición óptima.
La diversidad de los miembros insiste tanto en la importancia de una buena nutrición en la
práctica clínica y la necesidad de un enfoque de equipo. Estos estándares de práctica de apoyo a
la nutrición son una actualización del 1996. A. S. P. E. N. ha desarrollado estos como directrices
generales para los médicos.
Su aplicación en cada caso concreto debe ser determinada por el mejor criterio del profesional.
Presentan una gama de desempeño competente de cuidado que debe ser suscrito por cualquier
apoyo a la nutrición Médico (NSP) dentro o fuera del contexto de un servicio de apoyo escolar en
materia de nutrición.
Una NSP es un médico que dedica una parte importante de sus actividades profesionales de
apoyo a la nutrición. Estas actividades pueden incluir atención directa de los pacientes como
principal proveedor o consultor, campos de investigación en nutrición, enseñanza, y las
responsabilidades administrativas. Estas normas no son destinadas para el médico que
proporciona apoyo a la nutrición ocasionalmente a sus propios pacientes, sino más bien a
aquellos que, en razón de la educación, la formación, experiencia, y el interés personal desea que
se le identifique como jeringuillas y aportar sus conocimientos a la institución y otros
profesionales.
33
El apoyo de la nutrición en la organización de servicios o equipos generalmente han
proporcionado una valiosa ayuda a los médicos primarios. Mejoran los resultados de los
pacientes, se debe disminuir duración de la hospitalización, y de aumentar la rentabilidad.
Si una institución no tiene un servicio de apoyo nutricional definido o equipo, se recomienda que
un equipo interdisciplinario proporcionar terapia nutricional.
Para que los médicos puedan ejercer sus conocimientos en el soporte nutricional de pacientes
deben guiarse por los siguientes estándares:
3.6.1 Campo para práctica:
a. Equipos de soporte nutricional
b. Comité de soporte nutricional
c. Asesor de equipo de soporte nutricional
d. Equipo sin estructura formal
3.6.2 Criterios para ser reconocido en los equipos de soporte nutricional:
a. Demostrar competencia mediante un documento que demuestre que posee conocimientos o la
práctica suficiente en el área de soporte nutricional.
b. Residencia o programa de práctica que incluya educación y entrenamiento formal en soporte
nutricional.
c. Un tiempo mínimo de práctica del 15% del tiempo dedicado al soporte nutricional.
3.6.3 Participación en los servicios de soporte nutricional
Debe participar en los servicios de soporte nutricional desde el inicio hasta el final de la terapia
de soporte nutricional:
a. Inicio
b. Monitoreo
c. Fin del soporte nutricional (11)
34
3.7 Estándares de práctica para nutricionistas en el soporte nutricional
El Nutricionista es el encargado de llevar a cabo la evaluación y todo el proceso del cálculo y
asesoría del soporte nutricional, dicho proceso incluye:
3.7.1 Evaluación nutricional:
a. Compartimiento somático
b. Compartimiento proteico-visceral
c. Respuesta inmune
d. Balance nitrogenado
e. Interpretación de medidas antropométricas
f. Interpretación de pruebas de laboratorio
3.7.2 Indicación del soporte nutricional:
a. Soporte nutricional enteral
b. Alimentación parenteral total
3.7.3 Cálculo y recálculo del soporte nutricional:
a. Inicio
b. Seguimiento
3.7.4 Monitorización del soporte nutricional:
a. Coordinación con el equipo médico
b. Laboratorios
c. Hojas de evolución de pacientes
El nutricionista no administra directamente las fórmulas de a los pacientes. (11)
3.8 Área de Cuidados Intermedios del Departamento de Medicina Interna del Hospital
Nacional de Occidente “San Juan de Dios”
El Hospital Nacional de Occidente cuenta con un Departamento de Medicina Interna el cual
brinda atención a pacientes adultos en la sala general de encamamiento y en el área de Cuidados
35
Intermedios para hombres y mujeres, dicha área se dedica al tratamiento y monitoreo de pacientes
con diferentes patologías crónicas o agudas que representan un riesgo elevado para la salud del
pacientes, es decir, se encuentran en estado crítico.
El área de cuidados intermedios tiene capacidad de encamamiento para cuatro pacientes hombres
y mujeres respectivamente, según estadísticas internas del departamento durante un período de
tiempo de tres meses son atendidos un total de 140 pacientes en el área de Cuidad Intermedios del
Departamento de Medicina Interna del Hospital Nacional de Occidente “San Juan de Dios”.
3.9 Departamento de Alimentación y Nutrición (DAN) del Hospital Nacional de Occidente
“San Juan de Dios”
El Hospital Nacional de Occidente cuenta con un Departamento de Alimentación y Nutrición
(DAN), que tiene como objetivo recuperar o mantener el estado nutricional de los pacientes
internos y externos tanto adultos como niños, brindando una atención nutricional a través de un
soporte nutricional enteral (por vía oral y a través de sondas) y parenteral, así como de dietas
especiales, y también tiene a su cargo la alimentación de todos los pacientes encamados que no
necesariamente necesiten una dieta especial, sino simplemente una dieta libre. Según estadísticas
del Departamento de Alimentación y Nutrición durante en un período de tiempo de tres meses
son atendidos 112 pacientes que se encuentran en el área de Cuidados Intermedios del
Departamento de Medicina Interna del Hospital Nacional de Occidente “San Juan de Dios”.
36
IV. ANTECEDENTES
Bertullo y Olano (2001), en el Libro Medicina Intensiva, Dr. Carlos Lovesio mencionan que
el Comité de Educación de la Federación Latinoamericana de Nutrición Enteral y Parenteral
aconseja en su Manual del Curso Terapia Nutricional Total (TNT) el empleo de la Evaluación
Global Subjetiva (EGS).
Debe señalarse que no sólo es útil la evaluación nutricional inicial del paciente, sino el control
evolutivo del estado nutricional. Es necesaria la información sobre la repercusión de la
enfermedad en el estado nutricional, y sobre la respuesta al tratamiento instituido. Sin embargo,
es muy dificil saber cuales son los parámetros útiles para establecer la mejor predicción. La
prealbúmina y otras proteínas de vida corta han sido empleadas con ese fin, con resultados
variables. El balance nitrogenado será útil en determinar la relación entre el ingreso y la pérdida
nitrogenada, un valor fundamental en lograr el objetivo de la reposición. El peso tiene las
limitaciones ya señaladas.
Como ha sido establecido por otros autores, los estudios comentados tienen valor en la
evaluación nutricional en la medida que se reconozcan las limitaciones de los mismos. Es difícil
actualmente hacer una recomendación definitiva, pero los autores consideran el criterio de
costobeneficio como prioritario en la elección de la metodología a emplear. La EGS, el peso y
una proteína sérica son criterios suficientes para una evaluación nutricional inicial y evolutiva,
pudiendo ser obtenidos incluso con las limitaciones económicas existentes en Latinoamérica.
De la misma forma, Terán, Calderón, y cols. (2002), en el libro La valoración global
subjetiva como método de evaluación nutricional mencionan que la implantación de un
programa de valoración nutricional en el ámbito hospitalario facilita la detección precoz de
pacientes con desnutrición o riesgo y por consiguiente la instauración de medidas nutricionales
para una mejor calidad de vida. Diversas investigaciones han demostrado que la valoración
nutricional debe formar parte integral de la evaluación clínica de los pacientes con enfermedades
crónicas y/o ancianos que requieren un soporte nutricional para disminuir los riesgos de
morbimortalidad secundaria a la desnutrición.
37
Kondrup, (2002), en la guías para la proyección nutricional, menciona que las causas de
deterioro nutricional en el hospital son múltiples. Además de la patología aguda, muchos
pacientes presentan enfermedades y tratamiento farmacológico, que le generan un estado de
anorexia o dificultad para alimentarse. Otro elemento causal es la propia estancia hospitalaria.
Por un lado, el ayuno previo a los procedimientos terapéuticos a los que se somete a los pacientes
durante la hospitalización puede contribuir al desarrollo de desnutrición, con independencia de la
situación que presente el paciente al ingreso. Este tipo de procedimientos agresivos se prodigan
cada vez más en número, en su aplicación a diferentes situaciones y en edades en las que hace
unos afios su realización era impensable. Por otro lado, existe un escaso conocimiento e interés
del personal sanitario sobre el estado nutricional de los enfermos ingresados. Todos estos
factores, unidos a que no existe una herramienta de screening nutricional universalmente
aceptada, pueden justificar que la prevalencia de desnutrición intrahospitalaria en los hospitales
modernos sea equiparable a la detectada hace más de 50 años.
De la Uz, Morales y cols. (2003), en el estudio titulado Evaluación nutricional de pacientes
críticos en el servicio de cuidados intermedios proponen como metodología el modelo del
siguiente estudio: Se realizó un estudio descriptivo y transversal de 300 pacientes ingresados en
el Servicio de Cuidados Intermedios del Hospital Provincial “Saturnino Lora” de Santiago de
Cuba desde enero de 1999 hasta octubre del 2000.
En la investigación se incluyó a los pacientes con estadía mayor de 48 horas, cuyo estado físico
permitiera hacer su evaluación nutricional, y se excluyó de ella a los que no era posible efectuar
la evaluación antropométrica según lo descrito por los autores de la técnica; los de estadía menor
de 48 horas, en los que no podían leerse las pruebas cutáneas, así como los afectados por
enfermedades alérgicas o que estuvieran siendo tratados con esteroides previo a su ingreso.
Al ser hospitalizados en el Servicio de Cuidados Intermedios, se tomaron en cuenta entre las
diferentes variables antropométricas: peso actual (kg), talla (cm), circunferencia braquial (cm),
pliegue cutáneo tricipital y pliegue cutáneo subescapular (mm); entre los parámetros
bioquímicos, la determinación de la serina (g/L) en una muestra de sangre; y entre los
inmunológicos para valorar la influencia de la malnutrición en el sistema inmune: el recuento de
38
leucocitos (n * 109 litros) y linfocitometría (en %), además de realizarse las pruebas cutáneas
con candidina y tricofitina. Luego se llenó el modelo de evaluación nutricional con los resultados
de las mediciones y determinaciones.
Así como también Alvarez (2003), en el estudio Evaluación nutricional en el paciente crítico
menciona que en la evaluación del estado nutricional deben tomarse en cuenta diferentes
variables antropométricas: como el peso, talla, circunferencia de brazo, plieges cutáneos, además
de parámetros bioquímicos e inmunológicos para determinar algún tipo de desnutrición en los
pacientes.
Y de la misma manera Alastrúe y Salva (2005), Valoración nutricional del paciente
hospitalizado. En guía práctica de nutrición artificial afirman que el diagnóstico de la
malnutrición debe establecerse sobre la base de varios aspectos que incluyen mediciones
antropométricas, de laboratorio y bioquímicas, antecedentes y examen clínico. La incidencia de
esta condición es elevada en los pacientes ingresados, quienes requieren una estadía más
prolongada y presentan mayores índices de morbilidad y mortalidad, los cuales se incrementan en
los servicios de cuidados intermedios e intensivos por la gravedad del cuadro sintomático.
En estos enfermos, la malnutrición por defecto incide negativamente en la respuesta al
tratamiento, la cicatrización defectuosa de heridas, el aumento de la dehiscencia de suturas, el
retardo en la consolidación del callo de la fractura, la hipotonía intestinal, la depresión de la
capacidad de respuesta inmune y el buen funcionamiento orgánico. En el paciente críticamente
enfermo, este proceso altera el sistema inmunitario, disminuye la respuesta al estímulo
ventilatorio y la fuerza de los músculos respiratorios, prolonga la dependencia de la ventilación
mecánica y aumenta la morbilidad y mortalidad por infecciones. La respuesta metabólica a la
enfermedad grave provoca una gran pérdida de la masa magra y las funciones visceral e
inmunitaria, en tanto el “reposo intestinal” terapéutico o por un acto quirúrgico favorece la
traslocación bacteriana.
Martínez, Vázquez y cols. (2006), en el estudio titulado, Evaluación de la actividad asistencial
de un equipo multidisciplinario de soporte nutricional en el seguimiento de la nutrición parenteral
39
total, menciona que a lo largo de los años 80 del siglo 20 fueron desarrollándose los equipos
multidisciplinarios de soporte nutricional (EMSN) como una manera de dar respuesta al reto de
ayudar a la mejoría en la eficacia y eficiencia del tratamiento nutricional.
Entre los objetivos marcados por dichos equipos nutricionales se encuentra el de proporcionar
una asistencia nutricional de calidad basada en la evidencia científica y en el seguimiento diario
de los pacientes con nutrición artificial.
El trabajo de cualquier equipo debe ser evaluado de acuerdo de estándares de calidad a través de
indicadores aceptados por todos. El paradigma de estructura, proceso y resultado, puede ser
aplicado para evaluar el cuidado asistencial ofrecido por el EMSN facilitando el análisis de las
nueve dimensiones que identifican la calidad en la asistencia (indicación, eficacia, efectividad,
seguridad, continuidad, temporalidad, disponibilidad, satisfacción del paciente).
Singer, Berger y cols. (2009) en las guías para nutrición parenteral en la unidad de cuidados
intensivos, afirman que la desnutrición es un problema reconocido en los pacientes
hospitalizados, especialmente en los críticos.
Hay una estrecha relación entre estado nutricional y severidad de la enfermedad. Se asocia a
mayor tiempo de hospitalización, menor sobrevida a largo plazo, infecciones y alteración
cicatrización.
Existe evidencia de que un adecuado soporte nutricional disminuye la estadía en unidades de
cuidados intensivos. En consecuencia, es de gran importancia registrar el estado nutricional al
ingreso, para implementar el soporte nutricional en el momento más apropiado.
Como primera medida se debe realizar una exploración nutricional, lo que servirá para identificar
a los individuos desnutridos o en riesgo de desnutrir. La Evaluación Global Subjetiva (EGS), es
el método recomendado.
El equipo de salud debe determinar quien realizará la evaluación del estado nutricional al ingreso.
40
Los objetivos de una evaluación nutricional son:
Identificar y categorizar a los pacientes malnutridos o en riesgo de desnutrir.
Reunir la información necesaria para programar un plan de soporte nutricional.
Monitorizar la adecuación de la terapia nutricional.
Así mismo Ortega, López y cols. (2011), en el Protocolo de Soporte Nutricional Especializado
(SNE) en el paciente crítico afirman que el SNE estará indicado en todos los pacientes críticos en
los que sea previsible no van a ingerir una dieta oral completa en las 72 horas posteriores a su
ingreso en UCI, o cuando en cualquier momento durante su estancia se prevea un periodo de
ayuno igual o superior a 72 horas. No se considerará su uso, especialmente si se trata de nutrición
parenteral, si el período de ayunas se considera va ser < 72h.
El inicio del SNE (entérico o parenteral) ha de ser Precoz, iniciándose durante las primeras 24- 48
horas después de indicado. Si el aparato digestivo es competente desde el punto de vista
anatómico y funcional, es de elección la Nutrición Enteral, quedando la Parenteral reservada a las
situaciones de disfunción del tubo digestivo.
Pese a las circunstancias arriba referidas, no estará indicado el SNE en casos de:
*Situación terminal con previsión de éxitus inminente.
*Inestabilidad hemodinámica a pesar de un tratamiento adecuado.
41
V. OBJETIVOS
5.1 General:
5.1.1 Evaluar la atención nutricional que se brinda a los pacientes en el área de Cuidados
Intermedios del Departamento de Medicina Interna del Hospital Nacional de Occidente
“San Juan de Dios”.
5.2 Específicos:
5.2.1 Determinar los conocimientos de médicos, nutricionistas y enfermeras del área de Cuidados
Intermedios del Departamento de Medicina Interna acerca del tema de atención nutricional a
pacientes.
5.2.2 Determinar las características de la atención nutricional que se brinda a los pacientes que se
encuentran en el área de Cuidados Intermedios y compararlas con parámetros ideales de atención
para optimizarlas.
5.2.3 Establecer los parámetros de tipo antropométrico y bioquímico que se utilizan para
determinar el estado nutricional de los pacientes que son atendidos en el área de cuidados
intermedios.
5.2.4 Elaborar una propuesta de manual para la atención nutricional integral de los pacientes que
ingresan al área de Cuidados Intermedios del Departamento de Medicina Interna del Hospital
Nacional de Occidente “San Juan de Dios”.
42
VI. JUSTIFICACION
Debido a las características de los pacientes críticos, el manejo del soporte nutricional en estos
pacientes es difícil, y en muchas ocasiones no está claramente establecido el momento de inicio
del soporte nutricional ni las características del mismo.
El soporte nutricional especializado en los pacientes críticos cuenta con diferentes aspectos que
abarcan desde la evaluación antropométrica así como la indicación del propio soporte nutricional,
el tipo de substratos y/o nutrientes que deben ser aplicados o la vía de administración de la
mezcla de nutrientes, entre otros.
La necesidad de un soporte nutricional adecuado para pacientes en estado crítico ha cobrado gran
relevancia en la última década, los beneficios de una alimentación oportuna se enumeran en
diversas publicaciones que bajo evidencia, demuestran los efectos favorecedores en el estado de
salud en esta población en particular, a través del soporte nutricional bien administrado, sin
embargo, en algunas ocasiones existen deficiencias en cuanto a la atención nutricional integral y
adecuada que se brinda en los centros asistenciales, y que gran parte de estas deficiencias podrían
ser prevenibles por parte del personal de salud calificado, al poseer los conocimientos técnicos
sobre el tema.
Es por ello que este estudio pretende evaluar las características de la atención brindada a
pacientes que se encuentran en el área de cuidados intermedios del Departamento de Medicina
Interna del Hospital Nacional de Occidente para compararlas con parámetros ideales y poder
elaborar una propuesta de manual para la atención nutricional integral implementando estrategias
como la indicación y administración de un soporte nutricional adecuado según el estado
nutricional en que se encuentren los pacientes, capacitando al personal involucrado en todo el
proceso y así poder contribuir al mejoramiento de la calidad de vida de los pacientes, reduciendo
el tiempo de estadía intrahospitalaria así como también los costos de hospitalización, lo que
significa un ahorro de recursos tanto para el centro asistencial como para la economía del país.
43
VII. DISEÑO DE LA INVESTIGACION
7.1 Tipo de Estudio
Descriptivo-Transversal.
Milos Jenicek Robert Cleroux (2002), afirma que los los estudios descriptivos transversales
también pueden ser denominados como estudios transversales, de corte, de prevalencia, entre
otros.
Independientemente de la denominación utilizada, todos ellos son estudios observacionales, en
los cuales no se interviene o manipula el factor de estudio, es decir se observa lo que ocurre con
el fenómeno en estudio en condiciones naturales, en la realidad. A su vez sabemos que pueden
ser clasificados en transversales y longitudinales.
Los estudios transversales intentan analizar el fenómeno en un periodo de tiempo corto, un punto
en el tiempo, por eso también se les denomina “de corte”. Es como si diéramos un corte al tiempo
y dijésemos que ocurre aquí y ahora mismo.
7.2 Sujetos de estudio
a. Jefes de servicio, residentes e internos de la carrera de Medicina del área de Cuidados
Intermedios de hombres y mujeres del Departamento de Medicina Interna del Hospital
Nacional de Occidente “San Juan de Dios”.(n=12)
b. Personal del Departamento de Alimentación y Nutrición del Hospital Nacional de Occidente
“San Juan de Dios” (Jefe del departamento, PPS de Nutrición, estudiantes de cuarto año de la
carrera de Licenciatura en Nutrición), (n= 10).
c. Personal de Enfermería (profesionales y auxiliares) del área de Cuidados Intermedios de
Medicina Interna del Departamento de Medicina Interna del Hospital Nacional de Occidente
“San Juan de Dios”.(n=6)
44
7.3Unidad de análisis
a. Expedientes de los pacientes evaluados durante el estudio (n=11)
7.4 Contextualización geográfica y temporal
El Hospital Nacional de Occidente San Juan de Dios de Quetzaltenango, es una institución
pública que depende del Gobierno y del Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social. El
Hospital Regional de Occidente se encuentra ubicado en la zona ocho, Labor San Isidro, del
departamento de Quetzaltenango al cual se tiene acceso en cualquier momento para brindar
servicio de atención a los pacientes que lo requieran.
El Hospital Nacional de Occidente –HNO- “San Juan de Dios” es una entidad pública que brinda
atención especializada en los diferentes servicios de dicha institución, a pacientes adultos y niños
(Pediatría), de los departamentos de Quetzaltenango, Totonicapán, Retalhuleu, San Marcos y
Huehuetenango, con el objetivo de promocionar, recuperar y mantener un estado de salud estable
y prevenir alteraciones del estado de salud.
Hospital Nacional de Occidente (sin fecha); en su Página Electrónica Oficial, menciona que El
Hospital Nacional de Occidente se ubica en el nivel tres de atención, según la Clasificación del
Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social. Atiende diversas especialidades médicas, en
Emergencia, Consulta Externa y Encamamiento. Medicina Interna, Terapia Intensiva, Unidad de
Terapia Respiratoria, Unidad de hemodiálisis, Espirometría, Electrocardiografía,
Electroencefalografía, Unidad de Endoscopía Digestiva, Unidad de Broncoscopía. Actualmente
es un centro de referencia para pacientes del Suroccidente del país, solicitan sus servicios también
personas procedentes de México, El Salvador y Honduras.
La presente investigación se realizó con personal de Medicina (Jefes de servicio, residentes, e
internos de la carrera de Medicina), personal del Departamento de Alimentación y Nutrición (Jefe
del departamento, PPS de Nutrición, estudiantes de cuarto año de Licenciatura en Nutrición), y
personal de enfermería (enfermeras profesionales y auxiliares de enfermería) encargados de
brindar atención en el área de Cuidados Intermedios del Departamento de Medicina Interna del
Hospital Nacional de Occidente.
45
La recolección de datos de la evaluación de la atención nutricional que se brinda a los pacientes
en el área de Cuidados Intermedios del Departamento de Medicina Interna del Hospital Nacional
de Occidente “San Juan de Dios” se realizó durante el mes de octubre del año 2012.
7.5 Definición de variables
Variable Definición
Conceptual
Definición
Operacional
Tipo de
variable
Unidad de
análisis
Indicador
Atención
nutricional
Zeman y Ney
1996, afirman
que la atención
nutricional
comprende todas
aquellas
acciones
tendientes a
mejorar la
calidad
nutricional de la
dieta y el
bienestar de los
individuos, por
medio de la
orientación
individual y
familiar, la
organización
comunal y la
capacitación a
voluntarios y
funcionarios de
instituciones
responsables del
cuidado de los
pacientes.
Para verificar
que se brinde
una adecuada
atención
nutricional es
necesario
determinar las
características
por medio de
listas de cotejo
observacionales,
revisión de
expedientes y
una guía de
atención
nutricional
integral.
Dependiente
Cualitativa
Lista de
cotejo
(anexo 6,7 y
8)
Guía de
evaluación
nutricional,
ASPEN
2002 (anexo
9)
Se tomará
el 75% de
las listas de
cotejo para
tomar los
procesos
como
adecuados.
La atención
nutricional
se tomará
como
adecuada, si
cumple con
al menos 8
criterios
establecidos
en la guía.
46
Variable Definición
Conceptua
l
Definición
Operacional
Tipo de
variable
Unidad de
análisis
Indicador
Conocimient
os del
personal de
medicina,
nutrición y
enfermería
del área de
cuidados
intermedios
del
departament
o de
medicina
interna del
HNO.
Husserl
2005,
define
conocimien
to como los
hechos o
informació
n
adquiridos
por un ser
vivo a
través de la
experiencia
o la
educación,
la
comprensió
n teórica o
práctica de
un asunto
de referente
a la
realidad.
La evaluación
de
conocimientos
se realizará
utilizando
cuestionarios
autoadministrad
os, los cuales
determinarán el
conocimiento
sobre el tema de
atención
nutricional de
Jefes de
Servicio,
Residentes,
estudiantes de
Medicina, Jefe
del
departamento,
PPS, estudiantes
de cuarto año de
la licenciatura
en nutrición y
personal de
enfermería
(profesionales y
auxiliares de
enfermermería.
Dependien
te
Cualitativa
Cuestionarios
autoadministrad
os para personal
del área de
Cuidados
Intermedios.
Medicina
(Anexo 2)
Enfermeras
profesionales
(anexo 3)
Auxiliares de
enfermería
(anexo4)
El
conocimiento
del personal
del área de
Cuidados
Intermedios
se tomará
como
adecuado si
obtienen 80
puntos o más
en el
cuestionario
autoadministr
ado.
Variable Definición
Conceptual
Definición
Operacional
Tipo de
variable
Unidad de
análisis
Indicador
Paciente
crítico
Sánchez 2007,
define al
paciente crítico
como aquel que
presenta
cambios agudos
en los
parámetros
fisiológicos y
bioquímicos
Un paciente
crítico es
aquel que se
presenta
inestable, con
necesidad de
monitoreo y
tratamiento
intensivo, sin
límites a la
Independiente
Cualitativa
Lista de
cotejo
(anexo5)
Se clasifica
como
paciente
crítico si
presenta al
menos 3 de
las
características
mencionadas.
47
que lo colocan
en riesgo de
morir, pero que
tiene evidentes
posibilidades de
recuperación.
entrega de
terapia, en
cantidad,
calidad ni
tiempo.
Pueden ser
pacientes post
operados, con
insuficiencia
respiratoria
que requieren
soporte
ventilatorio,
en shock o
inestabilidad
circulatoria,
que requieren
monitoreo.
48
VIII. METODOS Y PROCEDIMIENTOS
8.1 La selección de los sujetos de estudio fue realizada tomando en cuenta al personal
involucrado en todo el proceso de la atención nutricional que se brinda a los pacientes del
área de cuidado intermedios, en este caso fue personal de medicina, nutrición y enfermería
los cuales son responsables de la indicación, aplicación y monitoreo de los pacientes que
reciben la atención.
8.2 Selección de los sujetos de estudio
8.2.1 Criterios de inclusión:
Jefes de Servicio, Residentes e internos de la carrera de Medicina del área de Cuidados
Intermedios de hombres y mujeres del Departamento de Medicina Interna del Hospital
Nacional de Occidente “San Juan de Dios”.
Jefe del departamento, PPS de Nutrición y estudiantes de cuarto año de Licenciatura en
Nutrición del Departamento de Alimentación y Nutrición del Hospital Nacionald de
Occidente “San Juan de Dios”.
Personal de Enfermería (enfermeras profesionales y auxiliares de enfermería) del área de
Cuidados Intermedios del Departamento de Medicina Interna del Hospital Nacional de
Occidente “San Juan de Dios”.
8.2.2 Criterios de exclusión:
Personas que no firmaron el consentimiento informado para la realización del estudio.
8.2.3 Muestra:
El estudio se realizó con personal de Medicina, Nutrición y Enfermería del área de cuidados
intermedios de hombres y mujeres, se tomará la totalidad de atenciones que brinde el personal
durante un mes, tomando en cuenta que las rotaciones del personal son cada mes.
El personal de Medicina son 6 en cada área al mes, (2 jefes de servicio, 2 residentes, 2 internos,
es decir, 8 en el área de hombres y otros 6 en el área de mujeres haciendo un total de 12.
49
El personal de Nutrición son 10 (1 jefe del departamento, PPS de Nutrición, 8 estudiantes de
cuarto año de Licenciatura en Nutrición) distribuidos en las áreas de hombres y mujeres.
El personal de Enfermería son 3 en cada área, (1 enfermera profesional jefe de servicio, 2
auxiliares de enfermería) haciendo un total de 6 entre el área de hombres y el área de mujeres.
Se observará la atención que brinde el personal a pacientes que reciban algún tipo de tratamiento
nutricional (alimentación enteral o parenteral) durante el mes de octubre de 2012.
8.3 Recolección de datos
8.3.1 Métodos a utilizar:
Listas de cotejo para la observación directa de procedimientos, clasificación de paciente
crítico y revisión de papeletas de pacientes.
Cuestionarios autoadministrados a personal de Medicina, Nutrición y Enfermería.
Guía de evaluación de atención nutricional a pacientes.
8.3.2 Instrumentos:
Los cuestionarios que se utilizaron en el estudio fueron los siguientes:
Un cuestionario autoadministrado para Jefes de Servicio, Residentes, e internos de la carrera
de Medicina, Nutricionista, PPS de Nutrición y Estudiantes de cuarto año de Nutrición (anexo
2) el cual contiene preguntas directas acerca de los conocimientos que tienen sobre las
características de la atención nutricional a pacientes y si existe comunicación entre médico-
nutricionista para lograr el éxito en el tratamiento.
Un cuestionario autoadministrado para enfermeras profesionales (ver anexo 3) el cual
contiene preguntas acerca de las especificaciones que deben recibir de parte del médico y
nutricionista al momento de empezar el tratamiento nutricional a pacientes, los conocimientos
en cuanto a la administración de soporte nutricional y la forma en que se debe dar
seguimiento para evitar reducir en la manera de lo posible las complicaciones.
50
Un cuestionario autoadministrado para auxiliares de enfermería (ver anexo 4) el cual contiene
preguntas relacionadas a la administración de las fórmulas de alimentación y las indicaciones
que deben recibir para el monitero de pacientes con soporte nutricional.
Cuatro listas de cotejo, la primera para clasificación del paciente crítico (anexo 5) y tres
observacionales: una para el personal de Medicina, (anexo 6), la segunda para el personal de
Nutrición (anexo 7) y la tercera para el personal de Enfermería (anexo 8), se evaluarán
procedimientos necesarios en la atención nutricional como la toma de peso, talla,
determinación del Indice de Masa Corporal (IMC), realización de la Evaluación Global
Subjetiva (EGS), revisión de papeletas para verificar si existe historia nutricional de los
pacientes y pruebas de laboratorio, entre otros.
En la parte de evaluación se utilizará una guía con parámetros ideales de atención nutricional,
se compone de preguntas directas y complementarias que servirán para la determinación de
las características de la atención nutricional a pacientes (anexo 9).
8.3.3 Validación de instrumentos
Los instrumentos propuestos fueron validados a través de la aplicación de los mismos en personal
de Medicina, Nutrición y Enfermería del Hospital Regional Dr. Juan José Ortega de Coatepeque.
La validación tiene como propósito determinar los siguientes aspectos:
Si el contenido de los cuestionarios y listas de cotejo está completo en relación a la información
necesaria en base a los objetivos planteados.
La claridad que tienen las preguntas.
El tiempo requerido para realizar los cuestionarios y aplicar las listas de cotejo.
La validación permitió replantear, agregar o eliminar algunas preguntas de los formularios.
También servió para revisar y validar el programa de captura de datos, puesto que se ingresaran
las boletas aplicadas para determinar la funcionalidad del programa. En caso necesario se
realizaron ajustes.
51
8.3.4 Procedimiento:
a) Solicitud de permisos:
Se elaboró una carta dirigida al Comité de Investigación del Hospital Nacional de Occidente
“San Juan de Dios” solicitando autorización para realizar el trabajo de campo del estudio
titulado: Evaluación de la Atención Nutricional que se brinda a los pacientes en el área de
Cuidados Intermedios del Departamento de Medicina Interna del Hospital Nacional de
Occidente “San Juan de Dios” durante los meses de agosto, septiembre y octubre del año
2012.
b) Se redactó un consentimiento informado para solicitar la participación de personal de
Medicina, Nutrición y Enfermería durante la realización del trabajo de campo de la
investigación (anexo 1).
c) Para determinar los conocimientos del personal de Medicina y Nutrición del área de Cuidados
Intermedios acerca del tema de atención nutricional a pacientes se pasó un cuestionario
autoadministrado el cual se enfoca en evaluar aspectos importantes de los diferentes tipos de
soporte nutricional así como la comunicación entre el equipo multidisciplinario. Se considera
que la puntuación mínima debe ser de 80 puntos (anexo 2).
El segundo cuestionario autoadministrado se pasó a Enfermeras Profesionales, de la misma
forma es enfocado a evaluar conocimientos respecto al manejo de los diferentes tipos de
soporte nutricional que se brinda a los pacientes y la comunicación entre el equipo médico,
nutricionista y el personal de enfermería. Se considera que la puntuación mínima deber ser de
80 puntos (anexo 3).
El tercer cuestionario autoadministrado se pasó a Auxiliares de Enfermería el cual contiene
preguntas relacionadas a la administración de las fórmulas de alimentación y las indicaciones
que deben recibir para el monitero de pacientes con soporte nutricional. Se considera que la
puntuación mínima debe ser de 80 puntos (anexo 4).
d) Para determinar las características de la atención nutricional que reciben los pacientes del
área de Cuidados Intermedios se utilizarán cuatro listas de cotejo, la primera para
clasificación del paciente crítico (anexo 5) y tres observacionales: una para el personal de
Medicina, (anexo 6), la segunda para el personal de Nutrición (anexo 7) y la tercera para el
personal de Enfermería (anexo 8), se evaluaron procedimientos necesarios en la atención
nutricional como la toma de peso, talla, determinación del Indice de Masa Corporal (IMC),
52
realización de la Evaluación Global Subjetiva (EGS), revisión de papeletas para verificar si
existe historia nutricional de los pacientes y pruebas de laboratorio, entre otros, aplicadas a la
atención que brinden a pacientes de intermedios que reciban algún tipo de soporte nutricional
ya sea alimentación enteral o alimentación parenteral.
e) Para establecer los parámetros de tipo antropométrico y bioquímico que se utilizan para
determinar el estado nutricional de los pacientes y determinar las características de la atención
nutricional que se brinda, se realizó una observación directa de procedimientos y una guía de
evaluación donde se verificó la aplicación de los procedimientos adecuados en la atención
nutricional. Se consideró que la puntuación mínima debía ser 80 puntos (anexo 6).
f) Para la formulación de la propuesta del Manual para la Atención Nutricional integral de los
pacientes que ingresan al área de Cuidados Intermedios se tomará como base los
procedimientos ideales de atención recomendados por A.S.P.E.N (guía de evaluación
nutricional a pacientes anexo 9) y que servirá como instrumento para el personal del
Departamento de Nutrición, Medicina y Enfermería. La atención nutricional se tomará como
adecuada, si cumple con al menos 8 criterios establecidos en la guía.
53
VIX. PROCESAMIENTO Y ANALISIS DE DATOS
a. Descripción del proceso de digitación
La digitación de datos fue electrónicamente utilizando los programas de microsoft office: Word y
Excell.
El proceso de recolección de información se procedió al ingreso de los datos en el programa de
captura diseñado para este propósito.
Se tabularon los datos obtenidos de los diferentes instumentos y se presentarán en tablas, gráficas
de barras o de sectores.
b. Plan de análisis de datos
Se analizaró la información recolectada a través de las observaciones de procedimientos,
realización de cuestionarios y revisión de expedientes para establecer las características actuales
de la atención nutricional brindada y que servirán para diseñar una propuesta de atención de
acuerdo a parámeteros ideales y a las necesidades encontradas para contribuir al mejoramiento
del funcionamiento del área de cuidados intermedios del Departamento de Medicina Interna del
Hospital Nacional de Occidente “San Juan de Dios”
c. Métodos estadísticos
Estadística descriptiva
El estudio se realizó como una investigación descriptiva y cualitativa, ya que se identificaron y se
describieron las características de la atención brindada a pacientes del área de cuidados
intermedios del Departamento de Medicina Interna del Hospital Regional de Occidente “San Juan
de Dios” para posteriormente elaborar una propuesta de manual para la atención nutricional
integral de los pacientes.
Las investigaciones descriptivas constituyen el punto de partida de las líneas de investigación, su
objetivo es determinar la situación de las variables involucradas en el estudio en un momento
54
dado con relación a su presencia o ausencia, la frecuencia con que se presenta un fenómeno
(incidencia o prevalencia), características de las personas, lugar y periodo donde ocurre.
Evaluación cuantitativa
Los indicadores expresados en números y porcentajes representan los aspectos cuantitativos de
una evaluación.
No es difícil determinar los aspectos cuantitativos de una evaluación. Sin embargo, los proyectos
y programas no solo incluyen factores que pueden ser contados o medidos. También incluyen
aspectos cualitativos, difíciles de medir, que pueden influir en el éxito o fracaso del proyecto.
Las conductas y actitudes de las personas, sus habilidades, cualidades, valores, motivaciones y
como la gente se relacionan una a otra y al proyecto, son aspectos cualitativos de la evaluación,
porque se relacionan a la calidad de lo que está siendo evaluado.
La evaluación cualitativa ayuda a explicar por qué un proyecto resulta de una determinada
manera en un lugar en particular y de otra completamente distinta en otro lugar. Sirve también
para explicar las debilidades y fortalezas y disponer de elementos de juicio para proponer algunas
soluciones. Por estas razones, la evaluación debería analizar todos los aspectos de un proyecto.
(Sampieri, Collado, Lucio. 2003).
55
X. RESULTADOS
La presentación de resultados de la Evaluación de la Atención Nutricional que se brinda a los
pacientes en el área de Cuidados Intermedios del Departamento de Medicina Interna del Hospital
Nacional de Occidente “San Juan de Dios” es en función al personal de salud que fue tomado en
cuenta para la realización del trabajo de campo, siendo estos: personal de Medicina –Jefes de
servicio, Residentes I e internos-, personal de Nutrición –Jefe de Departamento, PPS de Nutrición
y estudiantes de cuarto año de la Licenciatura en Nutrición- y personal de Enfermería –
Enfermeras profesionales y auxiliares de enfermería-
Cuestionarios autoadministrados al personal de Medicina –Jefes de servicio, Residentes I e
Internos-
El 50% (n=2) de internos, el 75% (n=3) de residentes y el 100% (n=4) de jefes de servicio del
departamento de medicina afirman que si se realiza la evaluación del estado nutricional a
pacientes al ingreso al servicio, mientras que el resto del personal (n=3) afirma que no es
realizada la evaluación. La gráfica No. 1 presenta los resultados.
Gráfica No. 1
Fuente: Base de datos
50%
75%
100%
50%
25%
0%
20%
40%
60%
80%
100%
120%
Internos Residentes Jefes de sevicio
Evaluación del estado nutricional a pacientes
al ingreso al servicio
Si
No
n=12
56
El 50% (n=2) de internos el 75% de residentes (n=3) y el 75% (n=3) de jefes de servicio del
departamento de medicina afirman que utilizan el IMC para realizar la evaluación del estado
nutricional a pacientes, un 25% (n=1) de los jefes de servicio utiliza proteínas y albúmina y el
resto del personal (n=2) no respondió. La gráfica No. 1.1 presenta los resultados.
Gráfica No. 1.1
Fuente: Base de datos
50%
75% 75%
25%
50%
25%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
Internos Residentes Jefes de servicio
Parámetros utilizados en la evaluación
nutricional
IMC
Proteínas y albúmina
No respondió
n=12
57
El 75% (n=3) de internos y el 50% (n=2) de residentes afirman que no existe comunicación
médico-nutricionista para decidir la vía de alimentación apropiada para el paciente, mientras que
el 100% (n=4) de jefes de servicio afirman que si existe comunicación. La gráfica No. 2 presenta
los resultados.
Gráfica No. 2
Fuente: Base de datos
25%
50%
100%
75%
50%
0%
20%
40%
60%
80%
100%
120%
Internos Residentes Jefes de servicio
Comunicación médico-nutricionista para decidir la vía de alimentación apropiada para
el paciente
Si
No
n=12
58
El 100% (n=4) de internos, el 75% (n=3) de residentes y el 100% (n=4) de jefes de servicio
afirman que utilizan diferentes catéteres según la duración del soporte nutricional, solamente un
25% (n=1) de residentes afirmo lo contrario. La gráfica No. 3 presenta los resultados.
Gráfica No. 3
Fuente: Base de datos
100%
75%
100%
25%
0%
20%
40%
60%
80%
100%
120%
Internos Residentes Jefes de servicio
Uso de catéteres según la duración del soporte nutricional parenteral
SI
NO
n=12
59
El 75% (n=3) de internos, el 100% (n=4) de residentes y el 100% (n=4) de jefes de servicio
afirman que las técnicas de asepsia en el área de catéter se realizan cada 24 horas a pacientes con
algún tipo de soporte nutricional, solamente un 25% (n=1) de internos afirmó que se realizan a
cada 72 horas. La gráfica No. 4 presenta los resultados.
Gráfica No. 4
Fuente: Base de datos
75%
100% 100%
25%
0%
20%
40%
60%
80%
100%
120%
Internos Residentes Jefes de servicio
Tiempo en que se realizan técnicas de asepsia en el área de catéter
Cada 24 horas
Cada 72 horas
n=12
60
El 50% (n=2) de internos el 50% (n=2) de residentes y el 25% (n=1) de jefes de servicio afirman
que los catéteres de tipo periférico central para soporte nutricional se cambian de lugar solamente
si el pacientes presenta problemas, el otro 25% (n=1) de internos y 25% (n=1) de jefes de servicio
afirmaron que se realizan cada 10 días y el 50% (n=2) de jefes de servicio afirmó que cada 15
días. La gráfica No. 5 presenta los resultados.
Gráfica No. 5
Fuente: Base de datos
25%
50%
25% 25%
50% 50% 50%
25%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
Internos Residentes Jefes deservicio
Tiempo en que se cambian de lugar los catéteres de tipo periférico central
Cada 10 días
Cada 15 días
Sólo si el paciente presentaproblemas
n=12
61
El 75% (n=3) de internos, el 75% (n=3) de residentes y el 100% (n=4) de jefes de servicio
afirman que en las papeletas de los pacientes existen órdenes con las especificaciones de la
alimentación enteral y/o enteral, solamente un 50% (n=2) del personal afirmó que no. La gráfica
No. 6 presenta los resultados.
Gráfica No. 6
Fuente: Base de datos
75% 75%
100%
25% 25%
0%
20%
40%
60%
80%
100%
120%
Internos Residentes Jefes de servicio
Ordenes con especificaciones de la alimentación enteral y/o parenteral
SI
NO
n=12
62
El 50% (n=2) de internos, el 50% (n=2) de residentes y el 75% (n=3) de jefes de servicio afirman
que existe monitoreo multidisciplinario diario a pacientes con soporte nutricional, mientras que
un 75% (n=3) del personal afirmó que no. La gráfica No. 7 presenta los resultados.
Gráfica No. 7
Fuente: Base de datos
50% 50%
75%
50% 50%
25%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
Internos Residentes Jefes de servicio
Monitoreo multidisciplinario diario en el soporte nutricional
SI
NO
n=12
63
El 75% (n=3) de internos, el 75% (n=3) de residentes y el 75% (n=3) de jefes de servicio afirman
que se realiza el traslape apropiado entre alimentación enteral y parenteral. La gráfica No. 8
presenta los resultados.
Gráfica No. 8
Fuente: Base de datos
25%
75% 75% 75%
25% 25%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
Internos Residentes Jefes de servicio
Traslape apropiado entre alimentación enteral y parenteral
SI
NO
n=12
64
En el caso de un paciente desnutrido con 5 días de estadía hospitalaria que presentaba Diabetes
Mellitus, úlceras por decúbito y necrosis en artejos de extremidades inferiores, el cual sería
sometido a cirugía, ¿debía iniciarse soporte nutricional preoperatorio? El 50% (N=2) de internos
y residentes afirmó que sí y el otro 50% (N=2) afirmó que no, la mayor parte de los jefes de
servicio 75% (N=3) afirmaron que sí debía iniciarse el soporte nutricional y sólo un 25% (n=1)
afirmó lo contrario. La gráfica No. 9 presenta los resultados.
Gráfica No. 9
Fuente: Base de datos
50% 50%
75%
50% 50%
25%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
Internos Residentes Jefes de servicio
Inicio de soporte nutricional preoperatorio
SI
NO
n=12
65
A la respuesta afirmativa en el caso anterior, debían responder cuántos días antes se iniciaría el
soporte nutricional, a lo cual el 50% (N=2) de internos afirmó de 5 a 15 días antes, el 50% (N=2)
de residentes afirmó de 5 días a los que sean necesarios, el 75% (N=3) de jefes de servicio afirmó
de 1 a 4 días. La gráfica N0. 9.1 presenta los resultados.
Gráfica 9.1
Fuente: Base de datos
50% 50%
75%
50% 50%
25%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
Internos Residentes Jefes de servicio
¿Cuántos días antes debe inciarse el soporte nutricional preoperatorio?
5 a 15 días antes
5 días a los que seannecesarios
1 a 4 días
No respondió
n=12
66
En el caso de un paciente con buen estado nutricional e historia de isquemia mesentérica aguda, a
quien se le había realizado resección intestinal extensa (tiene menos de 100 cm de intestino
delgado, duodeno y yeyuno), ¿con qué cubriría los requerimientos energéticos del paciente al
inicio? El 100% (N=4) de internos y jefes de servicio afirmó que los cubriría con Alimentación
Parenteral Central, el 75% (N=3) de residentes de la misma manera afirmó que los cubriría con
Alimentación Parenteral Central y solamente un 25% (N=1) afirmó que con Alimentación
Parenteral Periférica. La gráfica No. 10 presenta los resultados.
Gráfica No. 10
Fuente: Base de datos
100%
75%
100%
25%
0%
20%
40%
60%
80%
100%
120%
Internos Residentes Jefes de servicio
Soporte nutricional utilizado en paciente con buen estado nutricional e historia de
resección intestinal
AP Central
AP Periférica
n=12
67
En el caso de un paciente con cáncer gástrico, caquéctico, quien no respondía satisfactoriamente
a quimioterapia y radioterapia, ¿qué tipo de soporte nutricional se debía utilizar? El 75% (N=3)
de internos afirmó que utilizaría Alimentación Parenteral Central y el 25% (N=1) Alimentación
Enteral, el 100% (N=4) de residentes afirmó que utilizaría Alimentación Parenteral Central, en
los jefes de servicio el 50% (N=2) afirmó que utilizaría Alimentación Enteral, un 25% (N=1)
Alimentación Parenteral Central y el 25% (N=1) restante Alimentación Parenteral Periférica. La
gráfica No. 11 presenta los resultados.
Gráfica No. 11
Fuente: Base de datos
25%
50%
75%
100%
25% 25%
0%
20%
40%
60%
80%
100%
120%
Internos Residentes Jefes de servicio
Soporte nutricional utilizado en paciente con cáncer gástrico
Enteral
AP Central
AP Periférica
n=12
68
En el caso de un paciente con pancreatitis leve-moderada, quien tenía 12 horas de haber
ingresado al hospital y ya no presentaba dolor abdominal, ¿qué tipo de soporte nutricional debía
iniciarse? El 75% (N=3) de internos afirmó que esperaría, y el 25% (N=1) afirmó que iniciaría
Alimentación Parenteral Central, el 50% (N=2) de residentes afirmó que iniciaría Alimentación
Enteral con sonda transpilórica y el otro 50% (N=2) esperaría, de la misma manera el 100%
(N=4) de los jefes de servicio esperaría para el inicio del soporte nutricional. La gráfica No. 12
presenta los resultados.
Gráfica No. 12
Fuente: Base de datos
25%
50%
75%
50%
100%
0%
20%
40%
60%
80%
100%
120%
Internos Residentes Jefes de servicio
Inicio del soporte nutricional en paciente con pancreatitis
AP Central
Enteral con sondatranspilórica
Espera
n=12
69
Según el caso anterior se debía presentar la justificación a las respuestas proporcionadas, el 50%
(N=2) de internos afirmó que se debe esperar el inicio de soporte nutricional e iniciar
alimentación por vía oral según la evolución del paciente, el 25% (N=1) utilizaría Alimentación
Parenteral Central porque el paciente debe permanecer en NOP hasta evaluar evolución y el 25%
(N=1) restante esperaría el inicio por el riesgo de complicaciones en el paciente, en los residentes
el 50% (N=2) esperaría el inicio del soporte nutricional e iniciar alimentación por vía oral según
la evolución del paciente, un 25% (N=1) afirmó que iniciaría Alimentación Parenteral Central
porque el paciente debe permanecer en NPO hasta evaluar evolución y el otro 25% (N=1) no
justificó su respuesta, el 75% (N=3) de los jefes de servicio esperaría el inicio del soporte
nutricional e iniciaría alimentación por vía oral según la evolución del paciente y el 25% (N=1)
no justificó su respuesta. La gráfica No. 12.1 presenta los resultados.
Gráfica No. 12.1
Fuente: Base de datos
25% 25% 25%
50% 50%
75%
25% 25%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
Internos Residentes Jefes deservicio
Justificación del inicio del soporte nutricional en paciente con pancreatitis
APC, NPO hastaevaluar evolución
Riesgo decomplicaciones
Iniciar PO segúnevolución
n=12
70
En el caso de un paciente críticamente enfermo, hipermetabólico, quien presentaba buen estado
nutricional, hemodinámicamente inestable, quien estaría en nada por vía oral por días, ¿se
recomienda el uso inmediato de alimentación parenteral? El 100% (N=4) de internos respondió
que no, el 75% (N=3) de residentes respondió que no y el 25% (N=1) no respondió, el 50%
(N=2) de jefes de servicio respondió que sí se recomienda el uso inmediato de alimentación
parenteral y el otro 50% (N=2) respondió que no. la gráfica No. 13 presenta los resultados.
Gráfica No. 13
Fuente: Base de datos
50%
100%
75%
50%
25%
0
0.2
0.4
0.6
0.8
1
1.2
Internos Residentes Jefes de servicio
Uso inmediato de Alimentación Parenteral
SI
NO
No respondió
n=12
71
Según el caso anterior se debía presentar la justificación a las respuestas proporcionadas, el 100%
(N=4) de internos respondió que no se debe iniciar inmediatamente porque el paciente puede
mantenerse con soluciones, el 75% (N=3 de residentes afirmó que no se debe iniciar
Alimentación Parenteral porque existe más riesgo para el paciente comparada con la
Alimentación Enteral y el 25% (N=1) no justificó su respuesta, el 50% (N=2) de jefes de servicio
no consideran el inicio de inmediato de Alimentación Parenteral ya que primero se debe valorar
el tracto gastrointestinal para iniciar alimentación por vía oral, el 25% (N=1) afirmó que si se
debe iniciar inmediatamente Alimentación Parenteral porque es importante cubrir los
requerimientos nutricionales del paciente y el otro 25% (N=1) no justificó su respuesta. La
gráfica No. 13.1 presenta los resultados.
Gráfica No. 13.1
Fuente: Base de datos
100%
75%
50%
25% 25%
0%
20%
40%
60%
80%
100%
120%
Internos Residentes Jefes de servicio
Justificación del uso inmediato de Alimentación Parenteral
Puede mantenerse con soluciones
Más riesgo comparado con AE
Valorar el tracto gastrointestinal
Es importantes cubrir losrequerimientos nutricionales
No respondió
n=12
72
En caso que se recomendara que un paciente reciba soporte nutricional parenteral por menos de
14 días, ¿qué vía es la de preferencia? El 75% (N=3) de internos respondió que la vía de
preferencia es la central y el 25% (N=1) respondió que la periférica, el 50% (N=2) de residentes
respondió que la central, un 25% (N=1) respondió que la periférica y el otro 25% (N=1) no
respondió, el 50% (N=2) de jefes de servicio respondió que la central y el otro 50% (N=2) la
periférica. La gráfica No. 14 presenta los resultados.
Gráfica No. 14
Fuente: Base de datos
75%
50% 50%
25% 25%
50%
25%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
Internos Residentes Jefes de servicio
Vía de preferencia para la administración de AP a paciente por menos de 14 días
Vía Central
Vía Periférica
No respondió
n=12
73
En caso de un paciente con pancreatitis hemorrágica severa, ¿qué tipo de soporte nutricional sería
el indicado? El 75% (N=3) de internos respondió que la Alimentación Parenteral Central sería la
indicada y el 25% (N=1) respondió Alimentación Enteral con sonda transpilórica, el 75% (N=3)
de residentes respondió Alimentación Parenteral Central y el 25% (N=1) no respondió, el 100%
de jefes de servicio respondió que Alimentación Parenteral Central. La gráfica No. 14 presenta
los resultados.
Gráfica No. 15
Fuente: Base de datos
Cuestionarios autoadministrados al personal de Nutrición.
Cuestionarios autoadministrados al Jefe del departamento de Alimentación y Nutrición y
estudiante en Práctica Profesional Supervisada de Nutrición
75% 75%
100%
25% 25%
0%
20%
40%
60%
80%
100%
120%
Internos Residentes Jefes de servicio
Tipo de soporte nutricional indicado en paciente con pancreatitis hemorrágica severa
AP Central
AP Periférica
Enteral con sondatranspilórica
No respondió
n=12
74
El jefe del departamento de Nutrición y la estudiante en práctica profesional supervisada
afirmaron que si se realiza la evaluación nutricional a pacientes al ingreso a su servicio. La tabla
No. 1 presenta los resultados.
Tabla No. 1
Evaluación del estado nutricional de pacientes al ingreso a su servicio
Jefe del departamento de Nutrición SI
PPS de Nutrición SI Fuente: Base de datos
El jefe del departamento de Nutrición afirmó que los parámetros utilizados en la evaluación del
estado nutricional de pacientes son Índice de masa corporal, circunferencia media de brazo,
circunferencia de pantorrilla, extensión de brazada y la estudiante en práctica profesional
supervisada de la misma manera afirmó que se utilizan Índice de masa corporal, circunferencia
media de brazo, extensión de brazada, altura de rodilla. La única variación es el uso de
circunferencia de pantorrilla y altura de rodilla. La tabla No. 1.1 presenta los resultados.
Tabla No. 1.1
Parámetros utilizados en la evaluación nutricional
Fuente: Base de datos
El jefe del departamento de Nutrición y la estudiante en práctica profesional supervisada
afirmaron que sí existe comunicación médico-nutricionista para decidir la vía de alimentación
apropiada para el paciente. La tabla No. 2 presenta los resultados.
Jefe del departamento de
Nutrición
Índice de masa corporal, circunferencia media de
brazo, circunferencia de pantorrilla, extensión de
brazada.
PPS de Nutrición Índice de masa corporal, circunferencia media de
brazo, extensión de brazada, altura de rodilla.
75
Tabla No. 2
Comunicación médico-nutricionista para decidir la vía de alimentación apropiada para el
paciente
Fuente: Base de datos
El jefe del departamento de Nutrición y la estudiante en práctica profesional supervisada
afirmaron que se utilizan distintos de catéteres según la duración del soporte nutricional
parenteral. La tabla No. 3 presenta los resultados.
Tabla No. 3
Uso de catéteres según la duración del soporte nutricional parenteral
Fuente: Base de datos
El jefe del departamento de Nutrición y la estudiante en práctica profesional supervisada
afirmaron que las técnicas de asepsia en el área de catéter de pacientes con algún tipo de soporte
nutricional se realizan cada 12 horas. La tabla No. 4 presenta los resultados.
Tabla No. 4
Tiempo en que se realizan técnicas de asepsia en el área de catéter
Fuente: Base de datos
Jefe del departamento de Nutrición
SI
PPS de Nutrición SI
Jefe del departamento de Nutrición
SI
PPS de Nutrición SI
Jefe del departamento de Nutrición
Cada 12 horas
PPS de Nutrición Cada 12 horas
76
El jefe del departamento de Nutrición afirmó que los catéteres de tipo central se cambian de lugar
sólo si el paciente presenta problemas, mientras que la estudiante en práctica profesional
supervisada afirmó que se cambian cada 10 días. La tabla No. 5 presenta los resultados.
Tabla No. 5
Tiempo en que se cambian de lugar los catéteres de tipo periférico central
Fuente: Base de datos
El jefe del departamento de Nutrición afirmó que en las papeletas de los pacientes existen
órdenes con especificaciones de la alimentación enteral y/o parenteral, mientras que la estudiante
en práctica profesional supervisada afirmó lo contrario. La tabla No. 6 presenta los resultados.
Tabla No. 6
Ordenes con especificaciones de la alimentación enteral y/o parenteral
Fuente: Base de datos
El jefe del departamento de Nutrición afirmó que no existe monitoreo multidisciplinario diario a
pacientes con soporte nutricional, mientras que la estudiante en práctica profesional supervisada
afirmó que sí. La tabla No. 7 presenta los resultados.
Jefe del departamento de Nutrición
Sólo si el paciente
presenta problemas
PPS de Nutrición Cada 10 días
Jefe del departamento de Nutrición
SI
PPS de Nutrición NO
77
Tabla No. 7
Monitoreo multidisciplinario diario en el soporte nutricional
Fuente: Base de datos
El jefe del departamento de Nutrición y la estudiante en práctica profesional supervisada
afirmaron que no se realiza el traslape apropiado entre alimentación enteral y parenteral. La tabla
No. 8 presenta los resultados.
Tabla No. 8
Traslape apropiado entre alimentación parenteral y enteral
Fuente: Base de datos
En el caso de un paciente desnutrido con 5 días de estadía hospitalaria que presentaba Diabetes
Mellitus, úlceras por decúbito y necrosis en artejos de extremidades inferiores, el cual sería
sometido a cirugía, ¿debía iniciarse soporte nutricional preoperatorio? El jefe del departamento
de Nutrición respondió que sí y la estudiante en práctica profesional supervisada respondió que
no. La tabla No. 9 presenta los resultados.
Tabla No. 9
Inicio de soporte nutricional preoperatorio
Fuente: Base de datos
Jefe del departamento de Nutrición
NO
PPS de Nutrición SI
Jefe del departamento de Nutrición
NO
PPS de Nutrición NO
Jefe del departamento de Nutrición
SI
PPS de Nutrición NO
78
A la respuesta afirmativa en el caso anterior, debían responder cuántos días antes se debía iniciar
el soporte nutricional, a lo cual el jefe del departamento de Nutrición afirmó que es necesario
desde el momento de ingreso y la estudiante en práctica profesional supervisada no respondió. La
tabla No. 9.1 presenta los resultados.
Tabla No. 9.1
¿Cuántos días antes debe iniciarse el soporte nutricional preoperatorio?
Fuente: Base de datos
En el caso de un paciente con buen estado nutricional e historia de isquemia mesentérica aguda, a
quien se le había realizado resección intestinal extensa (tiene menos de 100 cm de intestino
delgado, duodeno y yeyuno), ¿con qué cubriría los requerimientos energéticos del paciente al
inicio? El jefe del departamento de Nutrición afirmó que utilizaría Alimentación Parenteral
Central y la estudiante en práctica profesional supervisada respondió que utilizaría Alimentación
Parenteral Periférica. La tabla No. 10 presenta los resultados.
Tabla No. 10
Soporte nutricional utilizado en paciente con buen estado nutricional e historia de resección
intestinal
Fuente: Base de datos
En el caso de un paciente con cáncer gástrico, caquéctico, quien no respondía satisfactoriamente
a quimioterapia y radioterapia, ¿qué tipo de soporte nutricional se debía utilizar? El jefe del
departamento de Nutrición afirmó que utilizaría Alimentación Enteral y la estudiante en práctica
Jefe del departamento de Nutrición
Desde el
ingreso
PPS de Nutrición No respondió
Jefe del departamento de Nutrición
AP central
PPS de Nutrición AP periférica
79
profesional supervisada afirmó que utilizaría Alimentación Parenteral Central. La tabla No. 11
presenta los resultados.
Tabla No. 11
Soporte nutricional utilizado en paciente con cáncer gástrico
Fuente: Base de datos
En el caso de un paciente con pancreatitis leve-moderada, quien tenía 12 horas de haber
ingresado al hospital y ya no presentaba dolor abdominal, ¿qué tipo de soporte nutricional debía
iniciarse? El jefe del departamento de Nutrición y la estudiante en práctica profesional
supervisada afirmaron que esperarían. La tabla No. 12 presenta los resultados.
Tabla No. 12
Inicio del soporte nutricional en paciente con pancreatitis
Fuente: Base de datos
Según el caso anterior se debía presentar la justificación a las respuestas proporcionadas, el jefe
del departamento de Nutrición afirmó que se debe esperar a que las enzimas se encuentren
normales e iniciar Alimentación Enteral, la estudiante en práctica profesional supervisa no
respondió. La tabla No. 12.1 presenta los resultados.
Jefe del departamento de Nutrición
Enteral
PPS de Nutrición AP central
Jefe del departamento de Nutrición
Espera
PPS de Nutrición Espera
80
Tabla No. 12.1
Justificación del inicio del soporte nutricional en pacientes con pancreatitis
Fuente: Base de datos
En el caso de un paciente críticamente enfermo, hipermetabólico, quien presentaba buen estado
nutricional, hemodinámicamente inestable, quien estaría en nada por vía oral por días, ¿se
recomienda el uso inmediato de alimentación parenteral? El jefe del departamento de Nutrición
respondió que no y la estudiante en profesional supervisada respondió que sí. La tabla No. 13
presenta los resultados.
Tabla No. 13
Uso inmediato de Alimentación Parenteral
Fuente: Base de datos
Según el caso anterior se debía presentar la justificación a las respuestas proporcionadas, el jefe
del departamento de Nutrición respondió que no se debe iniciar inmediatamente ya que el
paciente presentó buen estado nutricional, debía evaluar si presentaba ruidos intestinales y si
toleraba se inicia Alimentación Enteral, la estudiante en práctica profesional supervisada no
respondió. La gráfica tabla 13.1 presenta los resultados.
Jefe del departamento de Nutrición
Esperar a que
las enzimas
estén normales,
inicia AE
PPS de Nutrición No respondió
Jefe del departamento de Nutrición
NO
PPS de Nutrición SI
81
Tabla No. 13.1
Justificación de uso inmediato de Alimentación Parenteral
Fuente: Base de datos
En caso que se recomendara que un paciente reciba soporte nutricional parenteral por menos de
14 días, ¿qué vía es la de preferencia? El jefe del departamento de Nutrición y la estudiante en
práctica supervisada respondieron que la vía de preferencia es la vía central. La tabla No. 14
presenta los resultados.
Tabla No. 14
Vía de preferencia para la administración de Alimentación Parenteral a pacientes por
menos de 14 días
Fuente: Base de datos
En caso de un paciente con pancreatitis hemorrágica severa, ¿qué tipo de soporte nutricional sería
el indicado? El jefe del departamento de Nutrición y la estudiante en práctica profesional
respondieron que la Alimentación Parenteral Central sería la indicada. La tabla No. 15 presenta
los resultados.
Jefe del departamento de Nutrición
Tiene buen estado
nutricional, si presenta ruidos
intestinales y tolera se inicia
AE
PPS de Nutrición No respondió
Jefe del departamento de Nutrición
AP central
PPS de Nutrición AP central
82
Tabla No. 15
Tipo de soporte nutricional indicado en pacientes con pancreatitis hemorrágica severa
Fuente: Base de datos
Jefe del departamento de Nutrición
AP central
PPS de Nutrición AP central
83
Cuestionarios autoadministrados a estudiantes de cuarto año de la Licenciatura en
Nutrición
El total de estudiantes de cuarto año de la Licenciatura en Nutrición afirmó que sí se realiza la
evaluación del estado nutricional a pacientes al ingreso al servicio.
El 38% (n= 3) de los estudiantes de cuarto año de la Licenciatura en Nutrición utilizan peso, talla
e IMC como parámetros para evaluar el estado nutricional de pacientes, en diferentes porcentajes
indicaron utilizar diferentes parámetros para evaluar a los pacientes. La gráfica No. 15 presenta
los resultados.
Gráfica No. 15
Fuente: Base de datos
12%
12%
12%
38%
13%
13%
Parámetros utilizados en la evaluación nutricional
Evaluacion clinica,Antropometria, Historialmedico, Medicamentos,Historia familiarPeso, Talla, Edad, IMC, TMB,VCT, Evaluación fisica (pelo,uñas, color) Anamnesis de loque ha comidopeso, talla, edad,medicamentos, soluciones,laboratorios
Peso, Talla, IMC
Peso, Talla, IMC, Parámetros delaboratorio, Historia de laenfermedad, EGS, aspectossocioeconomicos y culturalesPeso, Talla, IMC, TMB
N=8
84
El 88% (n= 7) de los estudiantes de cuarto año de la Licenciatura en Nutrición afirmaron que
existe comunicación médico-nutricionista para decidir la vía de alimentación apropiada para el
paciente, solamente un 12% (n=1) afirmó que no. La gráfica No. 16 presenta los resultados.
Gráfica No. 16
Fuente: Base de datos
12%
88%
Comunicación médico-nutricionista para decidir la vía de alimentación apropiada para el paciente
no
si
N=8
85
El 75% (n= 6) de los estudiantes de cuarto año de la Licenciatura en Nutrición afirmaron que se
utilizan diferentes catéteres según la duración del soporte nutricional, un 25% (n= 2) afirmó que
no. La gráfica No. 17 presenta los resultados.
Gráfica No. 17
Fuente: Base de datos
25%
75%
Uso de catéteres según la duración del soporte nutricional parenteral
no
si
N=8
86
El 50% (n= 4) de los estudiantes de cuarto año de la Licenciatura en Nutrición afirmaron que las
técnicas de asepsia en el área de catéter de pacientes con algún tipo de soporte nutricional se
realizan cada 12 horas, un 13% (n=1) afirmó que cada 24 horas, un 12% (n=1) afirmó que cada
72 horas y un 25% (n= 2) no respondió. La gráfica No. 18 presenta los resultados.
Gráfica No. 18
Fuente: Base de datos
50%
12%
13%
25%
Tiempo en que se realizan técnicas de asepsia en el área de catéter
cada 12 horas
cada 24 horas
cada 72 horas
no respondio
N=8
87
El 63% (n= 5) de los estudiantes de cuarto año de la Licenciatura en Nutrición afirmó que los
catéteres de tipo central se cambian de lugar sólo si el paciente presenta problemas, un 25% (n=
2) afirmó que se realizan cada 10 días y solamente un 12% (n= 1) no respondió. La gráfica No.
19 presenta los resultados.
Gráfica No. 19
Fuente: Base de datos
25%
12% 63%
Tiempo en que se cambian de lugar los catéteres de tipo periférico central
cada 10 dias
no respondio
solo si es paciente presentaproblemas
N=8
88
El 63% (n= 5) de los estudiantes de cuarto año de la Licenciatura en Nutrición afirmó que en las
papeletas de los pacientes existen órdenes con especificaciones de la alimentación enteral y/o
parenteral, y el 37% (n= 3) afirmó que no. La gráfica No. 20 presenta los resultados.
Gráfica No. 20
Fuente: Base de datos
37%
63%
Ordenes con especificaciones de la alimentación enteral y/o parenteral
no
si
N=8
89
El 88% (n= 7) de los estudiantes de cuarto año de la Licenciatura en Nutrición afirmó que existe
monitoreo multidisciplinario diario a pacientes con soporte nutricional, solamente un 12% (n=1)
afirmó que no. La gráfica No. 21 presenta los resultados.
Gráfica No. 21
Fuente: Base de datos
12%
88%
Monitoreo multidisciplinario diario en el soporte nutricional
no
si
N=8
90
El 75% (n= 6) de los estudiantes de cuarto año de la Licenciatura en Nutrición afirmó que existe
sí se realiza el traslape apropiado entre alimentación enteral y parenteral y un 25% (n=2) afirmó
que no. La gráfica No. 22 presenta los resultados.
Gráfica No. 22
Fuente: Base de datos
25%
75%
Traslape apropiado entre alimentación parenteral y enteral
no
si
N=8
91
En el caso de un paciente desnutrido con 5 días de estadía hospitalaria que presentaba Diabetes
Mellitus, úlceras por decúbito y necrosis en artejos de extremidades inferiores, el cual sería
sometido a cirugía, ¿debía iniciarse soporte nutricional preoperatorio? El 100% (N=8) de
estudiantes del cuarto año de la Licenciatura en Nutrición afirmó que sí.
A la respuesta afirmativa en el caso anterior, debían responder cuántos días antes se debía iniciar
el soporte nutricional, a lo cual el 25% (N=2) respondió que debía iniciarse 5 días antes, en
diferentes porcentajes indicaron otros períodos de tiempo. La gráfica No. 23 presenta los
resultados.
Gráfica No. 23
Fuente: Base de datos
12%
12%
13%
13%
25%
25%
¿Cuántos días antes debe iniciarse el soporte nutricional preoperatorio?
2 a 3 dias antes
2 dias antes
3 a 5 dias antes
3 dias antes
5 dias antes
no respondio
N=8
92
En el caso de un paciente con buen estado nutricional e historia de isquemia mesentérica aguda, a
quien se le había realizado resección intestinal extensa (tiene menos de 100 cm de intestino
delgado, duodeno y yeyuno), ¿con qué cubriría los requerimientos energéticos del paciente al
inicio? El 50% (N=4) de estudiantes de cuarto año de la Licenciatura en Nutrición respondió que
los cubriría con Alimentación Parenteral Central, el 37% (N=3) respondió que con Alimentación
Enteral y el 13% (N=1) no respondió. La Gráfica No. 24 presenta los resultados.
Gráfica No. 24
Fuente: Base de datos
50%
37%
13%
Soporte nutricional utilizado en paciente con buen estado nutricional e historia de
resección intestinal
AP central
enteral
no respondio
N=8
93
En el caso de un paciente con cáncer gástrico, caquéctico, quien no respondía satisfactoriamente
a quimioterapia y radioterapia, ¿qué tipo de soporte nutricional se debía utilizar? El 62% (N= 5)
respondió que utilizaría Alimentación Enteral Central, el 12% (N=1) respondió que Alimentación
Periférica, el 13% (N=1) respondió que Alimentación Enteral y el otro 13% (N=1) no respondió.
La gráfica No. 25 presenta los resultados.
Gráfica No. 25
Fuente: Base de datos
62% 12%
13%
13%
Soporte nutricional utilizado en paciente con cáncer gástrico
AP central
AP periferica
enteral
no respondio
N=8
94
En el caso de un paciente con pancreatitis leve-moderada, quien tenía 12 horas de haber
ingresado al hospital y ya no presentaba dolor abdominal, ¿qué tipo de soporte nutricional debía
iniciarse? El 87% (N=7) de estudiantes de cuarto año de la Licenciatura en Nutrición respondió
que Alimentación Enteral con sonda transpilórica y solamente un 13% (N=1) esperaría el inicio
del soporte nutricional. La gráfica No. 26 presenta los resultados.
Gráfica No. 26
Fuente: Base de datos
87%
13%
Inicio del soporte nutricional en paciente con pancreatitis
enteral con sondatranspilorica
espera
N=8
95
Según el caso anterior se debía presentar la justificación a las respuestas proporcionadas, en
diferentes porcentajes, los estudiantes de cuarto año de la Licenciatura en Nutrición dieron a
conocer la justificación del inicio del soporte nutricional en pacientes con pancreatitis. La gráfica
No. 21.1 presenta los resultados.
Gráfica No. 26.1
Fuente: Base de datos
12%
12%
12%
12% 13%
13%
13%
13%
Justificación del inicio del soporte nutricional en pacientes con pancreatitis
los estudios realizados por espenindican que puede iniciarseenteral ya que se tolera
para que no se tenga unaproduccion de enzimaspancreaticas que alteren lahomeostasis del pacientepara ser evaluado, verificar ycontrolar los parametros delestado
por ser la via mas fisiologica
porque dar alimentacionproveera dolor pero no aumentalas secreciones pancreaticas
porque no se puede dejar alpaciente en ayuno y no presentadolor abdominal
porque si no presenta dolorabdominal es mas probable quepueda tolerar AE y se encuentremas establesegún las guias de aspen y espense debe hacer, pero no se hace
N=8
96
En el caso de un paciente críticamente enfermo, hipermetabólico, quien presentaba buen estado
nutricional, hemodinámicamente inestable, quien estaría en nada por vía oral por días, ¿se
recomienda el uso inmediato de alimentación parenteral? El 62% (N=5) de estudiantes de cuarto
año de la Licenciatura en Nutrición respondió que no y el 38% (N=3) respondió que sí. La gráfica
No. 27 presenta los resultados.
Gráfica No. 27
Fuente: Base de datos
62%
38%
Uso inmediato de Alimentación Parenteral
no
si
N=8
97
Según el caso anterior se debía presentar la justificación a las respuestas proporcionadas, en
diferentes porcentajes, los estudiantes de cuarto año de la Licenciatura en Nutrición dieron a
conocer la justificación del uso inmediato de Alimentación Parenteral. La gráfica No. 27.1
presenta los resultados.
Gráfica No. 27.1
Fuente: Base de datos
12%
12%
12%
12% 13%
13%
13%
13%
Justificación de uso inmediato de Alimentación Parenteral
las guias de aspen y espenrecomiendan que para obtenerbuenos resultados debe tenerseal paciente con AP por 5 dias omasno respondio
para evitar la sarcopenia ymejorar la calidad de vida en elpaciente que esta criticamenteenfermo
porque la AP se recomienda paramas de 5 a 7 dias
presenta un buen estadonutricional, a menos que sea soloun soporte nutricional y si es APseria por mas de 5 dias
se debe considerar como primeraalternativa la AE
si se encuentra en estadohipermetabolico y estara en NPOpor 3 dias el paciente requerirade algun soporte para nodescompensarse
N=8
98
En caso que se recomendara que un paciente reciba soporte nutricional parenteral por menos de
14 días, ¿qué vía es la de preferencia? El 62% (N=5) de estudiantes de cuarto año de la
Licenciatura en Nutrición respondió que la vía de preferencia es la vía central y el 38% (N=3)
respondió que la periférica. La gráfica No. 28 presenta los resultados.
Gráfica No. 28
Fuente: Base de datos
62%
38%
Vía de preferencia para la administración de Alimentación Parenteral a pacientes por
menos de 14 días
AP central
AP periferica
N=8
99
En caso de un paciente con pancreatitis hemorrágica severa, ¿qué tipo de soporte nutricional sería
el indicado? El 87% (N=7) de estudiantes de cuarto año de la Licenciatura en Nutrición
respondió que la Alimentación Parenteral Central sería la indicada y solamente un 13% (N=1)
respondió que la Alimentación enteral con soda transpilórica. La gráfica No. 29 presenta los
resultados.
Gráfica No. 29
Fuente: Base de datos
87%
13%
Tipo de soporte nutricional indicado en pacientes con pancreatitis hemorrágica
severa
AP central
enteral con sondatranspilorica
N=8
100
Cuestionarios autoadministrados al personal de Enfermería
Cuestionarios autoadministrados a Enfermeras Profesionales
El total de enfermeras profesionales (n= 2) afirmó que el médico o nutricionista le informan de
los pacientes que requerirán algún tipo de soporte nutricional.
El 50% (n= 1) de enfermeras profesionales afirmó que recibe especificaciones para el manejo de
pacientes con tratamiento nutricional y el otro 50% (n= 1) afirmó que no. La gráfica No. 30
presenta los resultados.
Gráfica No. 30
Fuente: Base de datos
El total de enfermeras profesionales (n= 2) afirmó que el médico escribe en la hoja de órdenes de
las papeletas de los pacientes: velocidad de infusión, tiempo total de infusión, cantidad de frascos
de AE y/o AP a recibir en 24 horas.
50% 50%
Recibe especificaciones para el manejo de pacientes con tratamiento nutricional
no
si
N=2
101
El 50% (n= 1) de enfermeras profesionales afirmó que existe un sistema de monitoreo para
evaluar si la AE y/o AP está correctamente infundida y cuando hay que cambiarla y el otro 50%
(n= 1) afirmó que no. La gráfica No. 31 presenta los resultados.
Gráfica No. 31
Fuente: Base de datos
El total de enfermeras profesionales (n= 2) afirmó que los frascos y/o bolsas de AE y/o AP son
retirados del refrigerador 1 hora antes para calentarlo previo a su infusión.
De la misma manera el total de enfermeras profesionales (n= 2) realiza el procedimiento anterior
antes de que se acabe el frasco que está en uso cuando las fórmulas de AE y/o AP se están
administrando de forma continua.
Para el total de enfermeras profesionales (n= 2) el área de almacenamiento de las fórmulas
enterales y parenterales es adecuado en su servicio.
50% 50%
Existe un sistema de monitoreo para evaluar si la AE y/ AP esta correctamente infundida y cuando hay
que cambiarla
no
si
N=2
102
El total de enfermeras profesionales (n= 2) afirmó que las bombas de infusión que están en su
servicio se encuentran en buen estado.
El 50% (n= 1) de las enfermeras profesionales afirmó que en su servicio hay suficientes bombas
para administrar las fórmulas de alimentación enteral y alimentación parenteral, el otro 50% (n=
1) afirmó que no. La gráfica No. 32 presenta los resultados.
Gráfica No. 32
Fuente: Base de datos
El total de enfermeras profesionales (n= 2) afirmó que sería beneficioso que existiera una
enfermera encargada de recibir, almacenar, colocar y monitorear la administración de las
fórmulas de alimentación enteral y alimentación parenteral.
En caso de que un paciente presente alguna complicación por la administración de fórmulas de
alimentación enteral y alimentación parenteral, el total de enfermeras profesionales (n= 2) avisan
al médico encargado para solucionar el problema.
50% 50%
Hay suficientes bombas para AE y AP
no
si
N=2
103
El 100% (n=2) de enfermeras profesionales consideró necesario una capacitación para el manejo
y almacenamiento de las fórmulas de alimentación enteral y alimentación parenteral y el uso
correcto de las bombas de infusión.
Cuestionarios autoadministrados a Auxiliares de Enfermería
El 100% (N= 4) de auxiliares de enfermería afirmó que conoce el proceso de administración de
las fórmulas de alimentación enteral y alimentación parenteral; de la misma forma afirmó que
reciben especificaciones para el manejo de pacientes con tratamiento nutricional, que conocen los
materiales que deben utilizar para la infusión de alimentación enteral.
El 50% (N=2) de las auxiliares de enfermería afirmaron que los materiales que utilizan para la
administración de la fórmulas de alimentación son únicamente la bolsa de alimentación y la
sonda nasogástrica para el paciente, sólo un 25% (N=1) incluyó la bomba de infusión. La gráfica
No. 33 presenta los resultados.
Gráfica No. 33
Fuente: Base de datos
50%
25%
25%
Materiales utilizados en la administración de las fórmulas de alimentación
Bolsa de alimentacion ysonda nasograstrica delpaciente
Bomba de infusion de AP yAE, caset y bolsa dealimentacion
Bomba de infusion, bolsa dealimentacion
104
El 75% (N= 3) de auxiliares de enfermería afirmó que recibe indicaciones de parte del médico y
la enfermera profesional para el manejo de pacientes con alimentación enteral y parenteral, sólo
un 25% (N= 1) afirmó lo contrario. La gráfica No. 34 presenta los resultados.
Gráfica No. 34
Fuente: Base de datos
El 100% (N= 4) de las auxiliares de enfermería afirmó que utiliza técnicas de asepsia al colocar
las fórmulas de alimentación enteral y parenteral, que reciben indicaciones del cuidado que debe
tener con la vía de administración de las fórmulas de alimentación. Además que se realiza
monitoreo continuo a los pacientes que reciben algún tipo de fórmula de alimentación, y el
personal informa al paciente o familiares el procedimiento que se realiza Anota en el registro de
enfermería los procedimientos con cada paciente.
25%
75%
El médico o la EP le da indicaciones para el manejo de pacientes con AE y AP
no
si
N= 4
105
Conocimientos del personal del Área de Cuidados Intermedios
Personal de Medicina
El conocimiento del personal de Medicina –Internos- del área de Cuidados Intermedios se
tomaría como adecuado si obtenían 80 puntos o más en el cuestionario autoadministrado. La tabla
No. 16 presenta los resultados.
Tabla No. 16
Internos Nota
obtenida
Adecuado/Inadecuado
Interno 1 46.2 Inadecuado
Interno 2 49.5 Inadecuado
Interno 3 52.8 Inadecuado
Interno 4 66 Inadecuado
Fuente: Base de datos
El conocimiento del personal de Medicina –Residentes- del área de Cuidados Intermedios se
tomaría como adecuado si obtenían 80 puntos o más en el cuestionario autoadministrado. La tabla
No. 17 presenta los resultados.
Tabla No. 17
Residentes I Nota
obtenida
Adecuado/Inadecuado
Residente 1 36.3 Inadecuado
Residente 2 46.2 Inadecuado
Residente 3 49.5 Inadecuado
Residente 4 66 Inadecuado
Fuente: Base de datos
106
El conocimiento del personal de Medicina –Jefes de servicio- del área de Cuidados Intermedios
se tomaría como adecuado si obtenían 80 puntos o más en el cuestionario autoadministrado. La
tabla No. 18 presenta los resultados.
Tabla No. 18
Jefes de servicio Nota
obtenida
Adecuado/Inadecuado
Jefe 1 49.5 Inadecuado
Jefe 2 59.4 Inadecuado
Jefe 3 72.6 Inadecuado
Jefe 4 85.8 Adecuado
Fuente: Base de datos
Personal de Nutrición
El conocimiento del personal del departamento de Alimentación y Nutrición –Jefe del
departamento y PPS de Nutrición- se tomaría como adecuado si obtenían 80 puntos o más en el
cuestionario autoadministrado. La tabla No. 19 presenta los resultados.
Tabla No. 19
Personal de Nutrición Nota
obtenida
Adecuado/Inadecuado
PPS de Nutrición 49.5 Inadecuado
Jefe del departamento 85.8 Adecuado
Fuente: Base de datos
El conocimiento del personal del departamento de Alimentación y Nutrición –Estudiantes de
cuarto año de la Licenciatura en Nutrición- se tomaría como adecuado si obtenían 80 puntos o
más en el cuestionario autoadministrado. La tabla No. 20 presenta los resultados.
107
Tabla No. 20
Estudiantes Nota obtenida Adecuado/Inadecuado
Estudiante 1 49.5 Inadecuado
Estudiante 2 56.1 Inadecuado
Estudiante 3 56.1 Inadecuado
Estudiante 4 62.7 Inadecuado
Estudiante 5 62.7 Inadecuado
Estudiante 6 62.7 Inadecuado
Estudiante 7 69.3 Inadecuado
Estudiante 8 75.9 Inadecuado
Fuente: Base de datos
Del total del personal de medicina (n=12), solamente un jefe de servicio obtuvo una nota
considerada adecuada, lo que representa un 8.3%, del personal de nutrición (n=10) solamente el
jefe del departamento obtuvo una nota adecuada lo que representa un 10%, lo que significa que
del total de personas evaluadas entre medicina y nutrición (n=22) solamente dos -9%- fueron
consideradas como adecuadas. La gráfica No. 35 presenta los resultados.
Gráfica No. 35
Fuente: Base de datos
12 10
22
1 1 2
11 9
20
0
10
20
30
Medicina Nutrición Total
Conocimientos del personal de medicina y nutrición
Evaluados
Adecuado
Inadecuado
108
Personal de Enfermería
Los procesos realizados por el personal de enfermería –Enfermeras profesionales- se tomarían en
cuenta si cumplían con 80 puntos o más en el cuestionario autoadministrado. La tabla No. 21
presenta los resultados.
Tabla No. 21
Enfermeras profesionales Nota obtenida Adecuado/Inadecuado
Enfermera profesional 1 66.4 Inadecuado
Enfermera profesional 2 83 Adecuado
Fuente: Base de datos
Los procesos realizados por el personal de enfermería –Auxiliares de enfermería- se tomarían en
cuenta si cumplían con 80 puntos o más en el cuestionario autoadministrado. La tabla No. 22
presenta los resultados.
Tabla No. 22
Auxiliares de enfermería Nota obtenida Adecuado/Inadecuado
Auxiliar de enfermería 1 87.5 Adecuado
Auxiliar de enfermería 2 97.5 Adecuado
Auxiliar de enfermería 3 97.5 Adecuado
Auxiliar de enfermería 4 97.5 Adecuado
Fuente: Base de datos
109
Resultados de listas de cotejo de clasificación y observacionales
El 100% (n=11) de los pacientes evaluados necesitaban monitoreo y tratamiento intensivo, el
73% (n=8) presentaba insuficiencia respiratoria por lo que requerían de soporte ventilatorio, el
36% (n=4) presentaba inestabilidad circulatoria, un 45% (n=5) presentaba disfunción orgánica,
un 91% (n=10) presentaban inestabilidad hemodinámica, el 91% (n=10) no presentaba shock
séptico ni infecciones comunitarias y solamente un 18% (n=2) presentó infecciones
nosocomiales. La tabla No. 23 presenta los resultados.
Tabla No. 23
Lista de cotejo para clasificación del paciente crítico
Ítem
SI NO Total
n % n % n %
Necesita monitoreo y tratamiento intensivo 11 100% ---- ----
11
100%
Presenta insuficiencia respiratoria 8 73% 3 27%
Requiere soporte ventilatorio 8 73% 3 27%
Presenta inestabilidad circulatoria 4 36% 7 64%
función orgánica 5 45% 6 55%
Inestabilidad hemodinámica 10 91% 1 9%
Choque séptico 1 9% 10 91%
Infecciones comunitarias 1 9% 10 91%
Infecciones nosocomiales 2 18% 9 82%
Fuente: Base de datos
Todos los pacientes evaluados fueron clasificados como pacientes en estado crítico por presentar
más de tres características mencionadas en la lista de cotejo.
En el 64% (n=7) de pacientes evaluados, el personal de Medicina observado no consideraba el
inicio del soporte nutricional a pacientes en el tiempo indicado, en el 82% (n=9) no se conocían
las características del soporte nutricional indicado, en el 100% (n=11) se realizaban controles
constantes en pacientes con alimentación enteral, en el 55% (n=6) no se realizaban controles
clínicos, en el 91% (n=10) si realizaban controles bioquímicos, en el 91% (n=10) no se
involucraban en todo el proceso del tratamiento nutricional, en el 64% (n=7) no se daban
indicaciones al personal de enfermería sobre el tipo de soporte nutricional, cantidad y velocidad
de infusión del soporte nutricional, en el 91% (n=10) no se anotaba la evolución nutricional del
110
paciente en la papeleta y en caso que el paciente presentara complicaciones del soporte
nutricional en el 100% (n=11) de los casos, se comunicaban con el personal de Nutrición para
realizar cambios en conjunto. La tabla No. 24 presenta los resultados.
Tabla No. 24
Lista de cotejo observacional para el personal de Medicina
Ítem
SI NO Total
n % n % n %
Considera el inicio del soporte nutricional a pacientes en el
tiempo indicado.
4 36% 7 64%
11
100%
Conoce las características del soporte nutricional indicado. 2 18% 9 82%
Realiza controles constantes en pacientes con alimentación
enteral: tolerancia, diarrea, residuo gástrico, estreñimiento.
11 100% ---- ----
Realiza controles clínicos: balance de líquido diario y
acumulado, edema, peso, talla.
5 45% 6 55%
Realiza controles bioquímicos: glucemia, electrolitos, función
renal, gasometría, creatinina, perfil lipídico.
10 91% 1 9%
Se involucra en todo el proceso del tratamiento nutricional:
inicio, monitoreo y fin del soporte nutricional.
1 9% 10 91%
Ítem
SI NO Total
n % n % n %
Da indicaciones al personal de enfermería sobre el tipo de
soporte nutricional, cantidad y velocidad de infusión del
soporte nutricional.
4 36% 7 64%
11
100%
Anota la evolución nutricional del paciente en la papeleta. 1 9% 10 91%
Si el paciente presenta complicaciones del soporte nutricional,
¿comunica al personal de Nutrición para realizar cambios en
conjunto?
11 100% ---- ----
Fuente: Base de datos
El proceso observacional al personal de Nutrición se realizó utilizando la lista de cotejo con los
aspectos que se tomarían en cuenta para la evaluación, se determinó que en el 100% (n=11) de
111
pacientes evaluados, se utilizan el peso y talla como las medidas antropométricas para evaluación
del estado nutricional, así mismo el IMC es el principal cálculo de medidas y las medidas se
interpretan adecuadamente, en el cálculo de la necesidad energética basal y total del paciente, la
mayor parte de los casos se realizaba el cálculo del GEB y el GET con un 73% (n=8); en el 73%
(n=8) no se realiza la evaluación global subjetiva a pacientes o familiares, en el 100% (n=11) no
se comunica a los pacientes o familiares sobre el tratamiento nutricional que recibirá y el estado
nutricional del paciente, en la mayoría de los casos el personal no pudo elegir el tratamiento
nutricional adecuado, no se distribuían adecuadamente los nutrientes según las necesidades del
paciente ni tampoco iniciaba adecuadamente el soporte nutricional con un 73% (n=8), en el 100%
(n=11) el personal realizaba adecuadamente el cálculo y recálculo de las fórmulas de
alimentación, monitoreaba al paciente con soporte nutricional: tolerancia, residuo gástrico,
diarrea, estreñimiento y solicitaba pruebas de laboratorio para monitorizar la evolución del
paciente, la mayor parte de casos el personal 64% (n=7) no anotaba en la papeleta del paciente la
historia nutricional, inicio del soporte nutricional, tipo de soporte, velocidad de infusión y aporte.
La tabla No. 25 presenta los resultados.
Tabla No. 25
Lista de cotejo observacional para el personal de Nutrición
Ítem
SI NO Total
n % n % n %
Evaluación del Estado Nutricional
11
100%
Toma de medidas antropométricas
Peso 11 100% ---- ----
Talla 11 100% ---- ----
Medidas del pliegue cutáneo del tríceps ---- ---- 11 100%
Ítem
SI NO Total
n % n % n %
Cálculo de medidas
11
100%
112
Índice de Masa Corporal (IMC) 11 100
%
---- -
-
-
-
Masa muscular del brazo medio ---- ---- 11 1
0
0
%
Porcentaje del peso ideal ---- ---- 11 1
0
0
%
Interpreta adecuadamente las medidas
antropométricas
11 100
%
---- -
-
-
-
Cálculo de la necesidad energética basal y
total del paciente
Gasto energético basal (GEB) 8 73
%
3 2
7
%
Gasto energético (GET) 8 73
%
3 2
7
%
Realiza la evaluación global subjetiva a
pacientes o familiares
3 27
%
8 7
3
%
Aspectos generales
Comunica a los pacientes o familiares
sobre el tratamiento nutricional que
recibirá y el estado nutricional del
paciente
---- ---- 11 1
0
0
%
Puede elegir el tratamiento nutricional
adecuado
3 27
%
8 7
3
%
113
Distribuye adecuadamente los nutrientes
según las necesidades del paciente
3 27
%
8 7
3
%
Inicia adecuadamente el soporte
nutricional
3 27
%
8 7
3
%
Realiza adecuadamente el cálculo y
recálculo de las fórmulas de alimentación
11 100
%
---- -
-
-
-
Ítem
SI NO Total
n % n % n %
Monitorea al paciente con soporte
nutricional: tolerancia, residuo gástrico,
diarrea, estreñimiento
11 100
%
---- -
-
-
-
Solicita pruebas de laboratorio para
monitorizar la evolución del paciente
11 100
%
---- -
-
-
-
Interpreta adecuadamente las pruebas de
laboratorio
11 100
%
---- -
-
-
-
Anota en la papeleta del paciente la
historia nutricional, inicio del soporte
nutricional, tipo de soporte, velocidad de
infusión y aporte.
4 36
%
7 6
4
%
Fuente: Base de datos
114
En las observaciones realizadas al personal de enfermería se pudo establecer que el 100% (n=11)
de pacientes evaluados, el personal mantenía la cabecera incorporada 30°-40° de los pacientes
con alimentación enteral, en el 91% (n=10) se observaba la integridad de las fórmulas enterales;
aspecto, color, consistencia, en el 82% (n=9) no se administraba adecuadamente el soporte
nutricional, en el 73% (n=8) no se utilizaban técnicas de asepsia durante la colocación del soporte
nutricional, en el 100% (n=11) no se suspendía la infusión de las fórmulas al realizar el aseo al
paciente, así mismo en el 100% (n=11) se realizaba limpieza de sondas de administración de
fórmulas de alimentación enteral, en el 100 (n=11) de casos, no se anotaba en la hoja de registro
de enfermería el no. de días que llevaba el paciente con sonda, en el 82% (n=9) se monitorizaba
la administración del soporte nutricional, en el 100% (n=11) se almacenaban las bolsas y frascos
con fórmulas de alimentación, en el 82% (n=9) controlaban la integridad de las bolsas de
alimentación parenteral, en el 64% (n=7) no se retiraban la bolsa de alimentación parenteral del
refrigerador entre 20 y 30 minutos antes de efectuar la conexión para que tomara temperatura
ambiente, en el 100% (n=11) de casos, se verificaban los datos del paciente antes de conectar la
bolsa de alimentación parenteral, se preparaban las bombas de infusión con su set de infusión,
utilizaban materiales estériles para conectar y cambiar las bolsas de alimentación parenteral, si
por alguna razón se detenía la infusión de la fórmula, no anotaban en el registro de enfermería el
volumen descartado y las causas del mismo, en caso de realizar curaciones en catéteres, se
utilizaban normas de asepsia, ni registra la fecha de curación y anota las observaciones en la hoja
de enfermería, en el 91% (n=10) no explicaban a los familiares el procedimiento a realizar
tampoco anotaban la hora y la fecha de inicio de la infusión y registra el procedimiento realizado
en la hoja de enfermería y en el 82% (n=8) no actúan adecuadamente ante las complicaciones del
soporte nutricional. La tabla No. 26 presenta los resultados.
115
Tabla No. 26
Lista de cotejo observacional para el personal de Enfermería
Ítem
SI NO Total
n % n % n %
Mantiene la cabecera incorporada 30°-40° de los pacientes con
alimentación enteral
11 100% ---- ----
11
100%
Observa la integridad de las fórmulas enterales: aspecto, color ,
consistencia
10 91% 1 9%
Administra adecuadamente el soporte nutricional 2 18% 9 82%
Utiliza técnicas de asepsia durante la colocación del soporte
nutricional
3 27% 8 73%
Al realizar el aseo del paciente, suspende la infusión de la
fórmula
---- ---- 11 100%
Realiza limpieza de sondas de administración de fórmulas de
alimentación enteral
11 100% ---- ----
Anota en la hoja de registro de enfermería el no. de días que
lleva el paciente con sonda
---- ---- 11 100%
Monitoriza la administración del soporte nutricional 9 82% 2 18%
Almacena las bolsas y frascos con fórmulas de alimentación 11 100% ---- ----
Controla la integridad de las bolsas de alimentación parenteral 9 82% 2 18%
Retira la bolsa de alimentación parenteral del refrigerador entre
20 y 30 minutos antes de efectuar la conexión para que tome
temperatura ambiente
4 36% 7 64%
Antes de conectar la bolsa de alimentación parenteral verifica
los datos del paciente
11 100% ---- ----
Prepara las bombas de infusión con su set de infusión 11 100% ---- ----
Ítem
SI NO Total
n % n % n %
Explica a los familiares el procedimiento a realizar 1 9% 10 91%
Utiliza materiales estériles para conectar y cambiar las bolsas de
alimentación parenteral
11 100% ---- ----
Cambia las bolsas de alimentación parenteral en el tiempo 10 91% 1 9%
116
indicado
11
100%
Si por alguna razón se detiene la infusión de la fórmula, ¿anota
en el registro de enfermería el volumen descartado y las causas
del mismo?
---- ---- 11 100%
Anota la hora y la fecha de inicio de la infusión y registra el
procedimiento realizado en la hoja de enfermería
1 9% 10 91%
En caso de realizar curaciones en catéteres, ¿utiliza normas de
asepsia, registra la fecha de curación y anota las observaciones
en la hoja de enfermería
---- ---- 11 100%
Actúa adecuadamente ante las complicaciones del soporte
nutricional
2 18% 9 82%
Fuente: Base de datos
Tabla No. 27
Evaluación de las listas de cotejo observacionales
Los procesos en las listas de cotejo observacionales se tomarían como adecuados, si cumplían
con el 75% del total. La tabla No. 27 presenta los resultados.
Tabla No. 27
No. Lista de cotejo % Adecuado/Inadecuado
1 Personal de Medicina 33% Inadecuado
2 Personal de Nutrición 53% Inadecuado
3 Personal de Enfermería 50% Inadecuado
Fuente: Base de datos
En la guía de evaluación nutricional a pacientes, del total de casos observados en el 100% (n=11)
se realizó la valoración del estado nutricional, en el 73% (n=8) no se estratificaron a los pacientes
ni se indicaron exámenes complementarios para completar la evaluación nutricional, se utilizó
esquema de nutrición según el resultado de la valoración nutricional y se utilizó soporte
nutricional enteral como apoyo a la dietoterapia, en el 100% (n=11) no se utilizó el conteo de
117
linfocitos como marcador de desnutrición, no se utilizaron medidas antropométricas además del
peso y talla, tampoco se le explicó al familiar la conducta y estrategia nutricional y se reflejó en
las evoluciones médicas la estrategia de nutrición empleada, en el 73% (n=8) no se cuantificó el
residuo gástrico como marcador de intolerancia a la nutrición enteral y en el 27% (n=3) no
aplicaba, en el 27% (n=3) se utilizó vía venosa profunda independiente para nutrición parenteral
y en el 73% (n=8) no aplicaba. En el 9% (n=1) se documentaron las complicaciones relacionadas
con la nutrición y en el 91% (n=10) no presentaron complicaciones. La tabla No. 28 presenta los
resultados.
Tabla No. 28
Guía de evaluación nutricional a pacientes
Ítem
SI NO Total
n % n % n %
Preguntas básicas
11
100%
A. ¿Se realizó valoración del estado nutricional? 11 100% ---- ----
B. ¿Se estratificaron los pacientes? 3 27% 8 73%
C. ¿Se indicaron exámenes complementarios para
completar la evaluación nutricional?
3 27% 8 73%
Preguntas complementarias
1. ¿Se utilizó esquema de nutrición según el resultado de
valoración nutricional?
8 73% 3 27%
2. ¿Se utilizó soporte nutricional enteral como apoyo a la
dietoterapia?
8 73% 3 27%
Ítem
SI NO Total
n % n % n %
3. ¿Se utilizó el conteo de linfocitos como marcador de
desnutrición?
---- ---- 11 100%
11
100%
4. ¿Se reflejó en las evoluciones médicas la estrategia de
nutrición empleada?
11 100% ---- ----
5. ¿Se cuantificó el residuo gástrico como marcador de
intolerancia a la nutrición enteral?
27% No
aplica
8 73%
6. ¿Se utilizó vía venosa profunda independiente para nutrición
parenteral?
3 27% 73% No aplica
7. ¿Se realizaron medidas antropométricas además del peso y
talla?
---- ---- 11 100%
8. ¿Se utilizó ostomías quirúrgicas en el caso indicado? No aplica
9. ¿Se documentaron las complicaciones relacionadas con la
nutrición?
1 9% 91% No
presentaron
10. ¿Se le explicó al familiar la conducta y estrategia
nutricional?
---- ---- 11 100%
Fuente: Base de datos
118
La atención nutricional a pacientes se considera inadecuada de acuerdo a la guía de evaluación
nutricional que contemplaba el cumplimiento de al menos 7 de los criterios establecidos para
tomarla como adecuada.
119
XI. DISCUSIÓN DE RESULTADOS
La Evaluación de la Atención Nutricional que se brinda a los pacientes en el área de Cuidados
Intermedios del Departamento de Medicina Interna del Hospital Nacional de Occidente se inició
con la evaluación de los conocimientos del personal de Medicina, Nutrición y Enfermería por
medio de cuestionarios autoadministrados, los cuales tenían como objetivo evaluar aspectos
importantes de los diferentes tipos de soporte nutricional así como la comunicación entre el
equipo multidisciplinario, la puntuación mínima debía ser de 80 puntos.
Existe consenso que la evaluación nutricional se debe realizar desde la admisión del paciente y
que puede facilitar la detección de pacientes mal nutridos y/o con riesgo de comprometerse
durante la hospitalización, por lo que se hace necesario contar con un sistema de evaluación y
vigilancia nutricional efectivo y de fácil aplicación, que identifique precozmente a los pacientes
con riesgo nutricional y pueda predecir posteriores complicaciones de la patología de base. Esta
evaluación rápida determina el mejor momento de iniciar el manejo nutricional y que vía de
administración es la más adecuada.
Respecto a la evaluación del estado nutricional de pacientes al ingreso al servicio, la mayor parte
del personal (86%) afirmó que si se realiza la evaluación de pacientes al momento del ingreso lo
que coincide con lo mencionado por Singer P, ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition:
intensive care. Clin Nutr. 2009, en donde se hace referencia que es necesario realizar la
evaluación ya que por medio de la misma se puede identificar y categorizar a los pacientes
malnutridos o en riesgo de desnutrirse y reunir la información necesaria para diseñar un plan de
soporte nutricional.
La desnutrición proteico calórica, altera la evolución clínica del paciente durante la
hospitalización, ocasionado un riesgo aumentado, la morbilidad, mortalidad, alteración del
sistema inmune, mayor riego a sufrir de infecciones, cicatrización más lenta y mayor número de
complicaciones. Esto se traduce en un aumento del tiempo de estancia hospitalaria y por lo tanto
en los costos de hospitalización, por lo que se debe prestar especial atención a todos los procesos
necesarios en la atención nutricional integral a pacientes y contribuir a su recuperación.
120
En diversas investigaciones han explorado la posibilidad de combinar parámetros de evaluación
nutricional, que poseen un valor predictivo de riesgo a complicaciones. Los parámetros
utilizados en la evaluación nutricional por el personal de medicina y nutrición, son básicamente el
índice de masa corporal, circunferencia media de brazo, circunferencia de pantorrilla y extensión
de brazada por lo que se puede afirmar que este proceso es incompleto ya que existen otras
medidas antropométricas que deberían incluirse, según lo mencionado en las guías de ASPEN
para el uso de nutrición enteral y parenteral en adultos y cuidados pediátricos publicados en
JPEN. 2002, tales como los parámetros para evaluación del compartimiento proteico-visceral,
respuesta inmune y balance nitrogenado no se realizan, lo cual afecta seriamente la evaluación
del estado nutricional y no permite llegar a una conclusión real acerca del mismo.
Además de los parámetros antropométricos y químicos, personal de nutrición debe emplear
instrumentos de tamizaje nutricional aplicados al ingreso de la hospitalización para un rápido
diagnóstico como es el caso del empleo de la evaluación global subjetiva (EGS), que es muy
utilizada en la práctica actual, continua siendo el método de tamizaje nutricional más antiguo,
simple y utilizado que mejor predice el riesgo de complicaciones post quirúrgicas, pero que
según las observaciones realizadas al personal de nutrición no es utilizada por lo que se pierde la
oportunidad de obtener información necesaria para evaluar factores que afectan el estado
nutricional de los individuos tales como cambios en el peso, en la ingesta, alteraciones
gastrointestinales y en la actividad física así como las posibles causas de estos cambios.
Según lo indicado por el personal de medicina y nutrición existe comunicación médico-
nutricionista para decidir la vía de alimentación apropiada para el paciente, lo cual es importante
para llevar a cabo una atención integral en coordinación y enfoque multidisciplinario, sin
embargo de acuerdo a lo mencionado por Howard JP, en Nutritional support: a course for
developing multidisciplinary clinical teams1997, afirma que los equipos multidisciplinarios de
soporte nutricional surgen como una necesidad de prestar una asistencia de calidad a los
pacientes que precisan tratamiento nutricional y su carácter multidisciplinario viene reforzado por
la conveniencia de que todos los profesionales implicados en el proceso de atención nutricional
converjan sus esfuerzos de manera coordinada, situación que no sucede de la misma manera en el
121
HNO ya que el único proceso que se coordina como se mencionó anteriormente es la vía de
alimentación.
Para el soporte nutricional parenteral, se debe utilizar distintos tipos de catéteres según la
duración del soporte, según lo establecido a través de los cuestionarios autoadministrados, el
personal afirma que si utilizan diferentes tipos de catéteres dependiendo de la vía y duración del
soporte nutricional parenteral.
Las técnicas de asepsia en el área del catéter deben realizarse cada 48 horas con una técnica
rigurosa, según lo mencionado por Guenter P, The impact of nursing practice on the history and
effectiveness of total parenteral nutrition. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2004, según lo
establecido a través de los cuestionarios autoadministrados se puede evidenciar que no existe un
criterio unificado en este aspecto, lo que determina la deficiencia en el conocimiento del personal
y puede verse reflejado en problemas para el paciente si no se realizan adecuadamente las
técnicas de asepsia en los catéteres.
Los catéteres de tipo periférico central deben cambiarse de lugar solamente si el paciente presenta
problemas, porque son catéteres que se contaminan con menor frecuencia debido a que el sitio de
inserción es más fácil de limpiar.
Dentro de todo el proceso de indicación y aplicación de algún tipo de soporte nutricional, en la
papeleta de cada paciente deben existir órdenes por escrito donde se especifica la velocidad y
tiempo de infusión de la alimentación enteral y alimentación parenteral, número de frascos/bolsas
que deben ser administrados en cierto tiempo para que el personal responsable de realizar este
proceso conozca detalladamente cada una de indicaciones para que sea llevado adecuadamente,
además debe haber monitoreo multidisciplinario diario para determinar la efectividad del
tratamiento nutricional o para hacer cambios en el mismo. En el HNO las órdenes en las
papeletas de los pacientes no contienen los datos necesarios en este aspecto, ni existe monitoreo
multidisciplinario, lo que puede afectar de manera importante la administración del soporte y
determinar el éxito o el fracaso del mismo.
122
En aspectos generales, según lo reflejado en los cuestionarios autoadministrados el personal de
medicina y nutrición no poseen criterios adecuados y unificados para llevar a cabo una atención
nutricional integral, y tomar decisiones con respecto al inicio del soporte nutricional
preoperatorio a pacientes, inicio del soporte en pacientes con pancreatitis, empleo de
alimentación parenteral, entre otros aspectos, lo que afecta directamente la atención a pacientes y
evidencia la necesidad de retroalimentación constante al personal para poder mejorar los procesos
que se llevan a cabo en la unidad de cuidados intermedios.
Lo anteriormente mencionado, se evidenció de la misma forma en las observaciones realizadas al
personal, se puede afirmar que no se cumple con los procesos básicos para realizar una atención
nutricional adecuada e integral a los pacientes ya que sólo alcanza el 33% (n=3) y no alcanza el
75% de cumplimiento de acuerdo a lo establecido para tomarla como adecuada.
Según lo reflejado en los cuestionarios autoadministrados al personal de enfermería –enfermeras
profesionales y auxiliares de enfermería- cumplen con los aspectos generales de su competencia,
para llevar a cabo los procesos en la atención nutricional, sin embargo según la observaciones
realizadas, los procesos relacionados al personal de enfermería no son adecuados o se realizan de
forma incompleta según todo lo mencionado en las normas de enfermería para el manejo de los
diferentes tipos de soporte nutricional, en donde el personal de enfermería juega un papel
fundamental en todo el proceso de atención nutricional, ya que es el responsable del manejo y
administración del soporte nutricional, así como también aplicar todos los cuidados diarios, por
turno a los pacientes, cuidados en las sondas, etc., todo esto enfocado en la prevención de las
complicaciones relacionadas con la administración del soporte nutricional, por lo que es
necesario establecer los procedimientos a realizar por el personal para mejorar la atención que se
brinda a los pacientes.
123
XII. CONCLUSIONES
1. El conocimiento relacionado al tema de atención nutricional del personal de medicina y de
nutrición del área de Cuidados Intermedios es inadecuado, solamente un jefe de servicio del
departamento de medicina interna y el jefe del departamento de nutrición alcanzaron la
puntuación que se tomaría como adecuada.
2. La atención nutricional que reciben los pacientes en el área de cuidados intermedios es
deficiente, ya que el personal evidencia falta de conocimientos y no se cumple con los
procesos básicos para realizar una atención nutricional adecuada e integral a los pacientes.
3. Los parámetros de tipo antropométrico utilizados en la evaluación del estado nutricional a
pacientes son básicamente el índice de masa corporal, circunferencia media de brazo,
circunferencia de pantorrilla y extensión de brazada por lo que se pueden afirmar que este
proceso es incompleto ya que existen otras medidas importantes que deben incluirse, por otro
lado, los parámetros bioquímicos como el compartimiento proteico-visceral, respuesta
inmune y balance nitrogenado no se realizan, lo cual afecta seriamente la evaluación del
estado nutricional y no permite llegar a una conclusión real acerca del mismo.
4. Se elaboró la propuesta de manual para la atención nutricional integral de los pacientes que
ingresan al área de Cuidados Intermedios del Departamento de Medicina Interna del Hospital
Nacional de Occidente “San Juan de Dios”. (anexo13)
124
XIII. RECOMENDACIONES
Que se capacite al personal que brinda atención nutricional en el área de cuidados intermedios
del departamento de medicina del HNO para que todos adquieran los conocimientos técnicos
sobre el tema y así poder optimizar la atención.
Que se establezcan los procesos a seguir desde el ingreso del paciente hasta el fin de la
atención nutricional que reciban en el área de cuidados intermedios.
Que se utilicen todos los parámetros de evaluación nutricional tanto como antropométricos,
químicos, compartimiento proteico-visceral, respuesta inmune y balance nitrogenado, para
poder tener una conclusión real acerca del estado nutricional de los pacientes.
Que se utilice como guía de atención nutricional la propuesta de manual para la atención
integral de los pacientes.
125
XIV. BIBLIOGRAFÍA
1. Alastrúe A, Salva J. Valoración nutricional del paciente hospitalizado. En: Guía práctica de
nutrición artificial. Zaragoza: Venus Industrias Gráficas, 2003
2. Mourão F, Amado D, Ravasco P, Marqués Vidal P, Camilo ME. Nutritional risk and status
assessment in surgical patients: a challenge amidst plenty. Nutr Hosp 2004; 19: 83-8.
3. Chan S, McCwen KC, Blackburn GL. Nutrition management in the ICU. Chest 2005; 115:
145-88.
4. Bueno M, Sarría A. Exploración general de la nutrición. En: Galdó A, Cruz M, eds. Tratado
de exploración clínica en pediatría. Barcelona: Masson, 1995: 587-600.
5. Rodrigo Casanova MP, García Peña JM. Influencia de la composición de la nutrición enteral
en el paciente critico. Nutrición Hospitalaria 1997 (fecha de acceso Febrero 2002). URL
disponible en: http://remi.uninet.edu/indice/it08.htm.
6. Sánchez R. Atención especializada de enfermería al paciente ingresadoen cuidados
intensivos. 2ª Ed. España: Alcalá; 2007
7. Protocolo Criterios de ingreso y egreso de pacientes en la Unidad de Cuidados Intensivos de
Adultos, Hospital Santiago Oriente Dr. Luis Tisné Brousse. Chile 2012.
8. Zeman E, Ney, D. applications in medical nutrition therapy. 2 ed. New Jersey; Prentice Hall,
2002
9. Howard JP, Bruce J, Powell-Tuck J: Nutritional support: a course for developing
multidisciplinary clinical teams. Education Committee, British Association for Parenteral and
Enteral Nutrition. J R Soc Med 2003
126
10. Saturno P, Saura J: Protocolos clínicos: una evaluación y mejora del diseño de los protocolos
clínicos. Med clin (Barc) 2001
11. ASPEN Board of directors. Guidelines for the use of parenteral, enteral nutrition in adult and
pediatric care.JPEN. 2002.
12. Stephen A. McClave, Robert G. Martindale, Vincent W. Vanek, Mary McCarthy, Pamela
Roberts, Beth Taylor, Juan B. Ochoa, Lena Napolitano, Gail Cresci, the A.S.P.E.N. Board of
Directors, and the American College of Critical Care Medicine. Guidelines for the Provision
and Assessment of Nutrition Support Therapy in the Adult Critically Ill Patient: Society of
Critical Care Medicine (SCCM) and American Society for Parenteral and Enteral Nutrition
(A.S.P.E.N.) JPEN 2009.
13. Revista enfermería intensiva Volumen 9, nº 3. España 2000
14. Guenter P, Curtas S, Murphy L, Orr M. The impact of nursing practice on the history and
effectiveness of total parenteral nutrition. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2004.
15. Hugo Bertullo y Estela Olano, del Libro Medicina Intensiva, Dr. Carlos Lovesio, Editorial El
Ateneo, Buenos Aires 2001.
16. Terán Estrada L, Calderón González MR, Castillo Pineda JC, et al. La valoración global
subjetiva como método de evaluación nutricional 2002.
17. De la UzRuesga M, Larramendi Morales R, AlvarezPuiz N. Evaluación nutricional de
pacientes críticos en el Servicio de Cuidados Intermedios. MEDISAN. 2003.
18. Álvarez Vázquez P. Complicaciones de la nutrición enteral: manejo y prevención. [en línea]
2008.[citado el 15 de mayo de 2012] Disponible en web: www.sonudiga.org
19. M. A. Martínez Olmos, M. J. Martínez Vázquez, M. Montero Hernández, P. Siquier Homar,
J. Valdueza Beneitez, M. J. Morales Gorría, M. J. Arbones Fernández Vega, 1, E. Pena
127
Gonzálezy M. T. Inaraja Bobo, Evaluación de la actividad asistencial de un equipo
multidisciplinario de soporte nutricional en el seguimiento de la nutrición parenteral total.
España 2006
20. Singer P, Berger MM, Van den Berghe G, Biolo G, Calder P, Forbes A, Griffiths R, Kreyman
G, Leverve X, Pichard C, ESPEN. ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition: intensive care.
Clin Nutr. 2009.
128
XV. ANEXOS
ANEXO 1
CONSENTIMIENTO INFORMADO
El propósito de esta ficha de consentimiento es proveer a los participantes en esta investigación
con una clara explicación de la naturaleza de la misma, así como de su rol en ella como
participantes.
La presente investigación es conducida Zohemia Beatriz Padilla de León estudiante de
Licenciatura en Nutrición de la Universidad Rafael Landívar La meta de este estudio es evaluar
la Atención Nutricional que se brinda a los pacientes en el área de Cuidados Intermedios del
Departamento de Medicina Interna del Hospital Nacional de Occidente “San Juan de Dios”.
Si usted accede a participar en este estudio, se le pedirá responder preguntas en un cuestionario
autoadministrado. Esto tomará aproximadamente 20 minutos de su tiempo.
La participación es este estudio es estrictamente voluntaria. La información que se recoja será
confidencial y no se usará para ningún otro propósito fuera de los de esta investigación.
Si tiene alguna duda sobre este proyecto, puede hacer preguntas en cualquier momento durante su
participación en él. Igualmente, puede retirarse del proyecto en cualquier momento sin que eso lo
perjudique en ninguna forma. Si alguna de las preguntas durante la entrevista le parecen
incómodas, tiene usted el derecho de hacérselo saber al investigador o de no responderlas.
Desde ya le agradecemos su participación.
129
Acepto participar voluntariamente en esta investigación, conducida por Zohemia Beatriz Padilla
de León estudiante de Licenciatura en Nutrición. He sido informado (a) de que la meta de este
estudio es evaluar la Atención Nutricional que se brinda a los pacientes en el área de Cuidados
Intermedios del Departamento de Medicina Interna del Hospital Nacional de Occidente “San
Juan de Dios”.
Me han indicado también que tendré que responder cuestionarios autoadministrados, lo cual
tomará aproximadamente 20 minutos.
Reconozco que la información que yo provea en el curso de esta investigación es estrictamente
confidencial y no será usada para ningún otro propósito fuera de los de este estudio sin mi
consentimiento. He sido informado de que puedo hacer preguntas sobre el proyecto en cualquier
momento y que puedo retirarme del mismo cuando así lo decida, sin que esto acarree perjuicio
alguno para mi persona.
_______________________________ ______________ __________________
Nombre del Participante Firma Fecha
130
ANEXO 2
Cuestionario para Jefes de Servicio, Residentes, internos de Medicina Nutricionista,
PPS de Nutrición y estudiantes de cuarto año de la carrera de Licenciatura en
Nutrición
Cargo: ____________________________________Profesión: ____________________
El siguiente cuestionario tiene como objetivo evaluar los conocimientos del personal de Medicina
y Nutrición relacionados al tema de atención nutricional a pacientes, con el fin de poder
establecer las características actuales de la atención y poder contribuir a mejorarlas.
Instrucciones: A continuación se presenta una serie de cuestionamientos relacionados al tema de
atención nutricional a pacientes, cada participante deberá marcar con una X o encerrar en un
círculo la respuesta según su criterio. Se considera que la puntuación mínima es de 80 puntos.
Primera Parte
1. ¿Se realiza una evaluación del estado nutricional del paciente en el momento de la admisión a
su servicio?
Sí No
Si la respuesta es Sí, ¿Qué parámetros utiliza para realizar la evaluación?
2. ¿Existe comunicación médico-nutricionista para decidir qué vía de alimentación es la más
apropiada para el paciente?
Sí No
3. ¿Utiliza distintos catéteres según la duración del soporte nutricional parenteral?
Sí No
4. ¿Cada cuánto tiempo se realizan técnicas de asepsia en el área del catéter?
a. Cada 12 horas
b. Cada 24 horas
c. Cada 72 horas
131
5. Si el catéter es de tipo periférico central ¿cada cuánto tiempo se cambia de lugar?
a. Cada 10 días
b. Cada 15 días
c. Cada 30 días
d. Sólo si el paciente presenta problemas
6. En la papeleta del paciente, ¿existen órdenes por escrito donde se especifica la velocidad y
tiempo de infusión de la alimentación enteral y parenteral, número de frascos y/o bolsas que
deben ser administradas en cierto tiempo?
Sí No
7. ¿Existe algún tipo de monitoreo multidisciplinario diario para determinar la efectividad del
tratamiento nutricional o para hacer cambios en el mismo?
Sí No
8. Al momento en que el paciente pueda nuevamente iniciar su alimentación por el tracto
gastrointestinal, ¿se realiza un traslape apropiado entre alimentación parenteral y
alimentación enteral?
Sí No
Segunda Parte
Instrucciones: A continuación se le presenta una serie de casos. Subraye qué tipo de Soporte
Nutricional indicaría usted.
1. Paciente desnutrido con 5 días de estadía hospitalaria que presenta DM, úlceras por decúbito
y necrosis en artejos de extremidades inferiores, el cual será sometido a cirugía. ¿Debe
iniciarse soporte nutricional preoperatorio?
Sí Cuántos días antes:_____ No
2. Paciente con buen estado nutricional e historia de isquemia mesentérica aguda, a quien se le
realizó resección intestinal extensa (tiene menos de 100 cm de intestino delgado, duodeno y
yeyuno). ¿Con qué cubriría los requerimientos energéticos del paciente al inicio?
a. AP central b. AP periférica c. Enteral
132
3. Paciente con cáncer gástrico, caquéctico, quien no ha respondido satisfactoriamente a
quimioterapia y radioterapia.
a. AP central b. AP periférica c. Enteral
4. Paciente con pancreatitis leve-moderada, quien en ingresó hace 12 horas y ya no ha
presentado dolor abdominal.
a. AP central b. Enteral con sonda transpilórica c. Espera
¿Por qué?___________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
5. Paciente críticamente enfermo, hipermetabólico, quien presenta buen estado nutricional,
hemodinámicamente inestable quien estará NPO por 3 días. ¿Se recomienda el uso inmediato
de alimentación parenteral?
Sí No
¿Por qué?___________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
6. Si se recomienda que el paciente recibirá soporte nutricional parenteral por menos de 14 días,
¿qué vía se prefiere?
a. Central
b. Periférica
7. Paciente con pancreatitis hemorrágica severa. ¿Qué tipo de soporte nutricional está indicado?
a. AP central b. Enteral con sonda transpilórica
133
ANEXO 3
Cuestionario para enfermeras profesionales
Cargo: ______________________________________Profesión:___________________
El siguiente cuestionario tiene como objetivo evaluar los conocimientos enfermeras profesionales
relacionados al tema de atención nutricional a pacientes, con el fin de poder establecer las
características actuales de la atención y poder contribuir a mejorarlas.
Instrucciones: A continuación se presenta una serie de cuestionamientos relacionados al tema de
atención nutricional a pacientes, cada participante deberá marcar con una X o encerrar en un
círculo la respuesta según su criterio. Se considera que la puntuación mínima es de 80 puntos.
1. ¿El médico o nutricionista le informan de los pacientes que requerirán algún tipo de Soporte
Nutricional?
Sí No
2. ¿Recibe usted especificaciones para el manejo de estos pacientes?
Sí No
3. ¿El médico escribe en la hoja de órdenes de los pacientes las especificaciones de la velocidad
de infusión, tiempo total de infusión, cantidad de frascos de alimentación enteral y/o
parenteral a recibir en 24 horas?
Sí No
4. ¿Existe un sistema de monitoreo para evaluar si la alimentación enteral y/o parenteral está
correctamente infundida y cuándo hay que cambiarla?
Sí No
5. ¿Con cuánto tiempo de anticipación saca usted del refrigerador el frasco y/o bolsa de
alimentación enteral y/o parenteral para calentarlo previo a su infusión?
a. 1 hora
b. 2 horas
c. 3 horas
d. 4 ó más horas
134
6. ¿Se realiza el procedimiento anterior antes de que se acabe el frasco que está en uso, cuando
se está administrando la fórmula de forma contínua?
Sí No
7. ¿El área de almacenamiento de las fórmulas enterales y/o parenterales es adecuado en su
servicio?
Sí No
8. ¿Las bombas de infusión están en buen estado?
Sí No
9. ¿Cree usted que existen suficientes bombas para la cantidad de pacientes que necesitan
alimentación enteral y/o parenteral?
Sí No
10. ¿Sería beneficioso que existiera una enfermera encargada de recibir, almacenar, colocar y
monitorear la alimentación enteral y parenteral?
Sí No
11. En caso de que un paciente presente alguna complicación por la Alimentación enteral y
parenteral, ¿qué hace usted?
a. Avisar al médico encargado
b. Avisar a el/la nutricionista
c. Disminuir la velocidad de infusión
d. Omitir la alimentación
12. ¿Cree que sea necesario una capacitación para el manejo y almacenamiento de alimentación
enteral y parenteral y el uso de las bombas de infusión?
Sí No
135
ANEXO 4
Cuestionario para auxiliares de enfermería
Cargo: ______________________________________Profesión:___________________
El siguiente cuestionario tiene como objetivo evaluar los conocimientos auxiliares de enfermería
relacionados al tema de atención nutricional a pacientes, con el fin de poder establecer las
características actuales de la atención y poder contribuir a mejorarlas.
Instrucciones: A continuación se presenta una serie de cuestionamientos relacionados al tema de
atención nutricional a pacientes, cada participante deberá marcar con una X o encerrar en un
círculo la respuesta según su criterio. Se considera que la puntuación mínima es de 80 puntos.
1. ¿Conoce el proceso de administración de fórmulas de alimentación enteral?
Sí No
2. ¿Conoce el proceso de administración de fórmulas de alimentación parenteral?
Sí No
3. ¿Recibe usted especificaciones para el manejo de estos pacientes con tratamiento nutricional?
Sí No
4. ¿Conoce los materiales que debe utilizar para la infusión de fórmulas de alimentación enteral?
Sí No
¿Cuáles? ____________________________________________________________________
5. ¿El médico o la enfermera profesional le da indicaciones para el manejo de pacientes con
fórmulas de alimentación enteral y parenteral?
Sí No
6. ¿Utiliza técnicas de asepsia al colocar las fórmulas de alimentación?
Sí No
136
7. ¿Recibe indicaciones del cuidado que debe tener con la vía de administración de las fórmulas
de alimentación?
Sí No
8. ¿Realiza monitoreo continuo a los pacientes que reciben algún tipo de fórmula de
alimentación?
Sí No
9. ¿Informa al paciente o familiares el procedimiento que se realiza?
Sí No
10. ¿Anota en el registro de enfermería los procedimientos que realiza con cada paciente?
Sí No
137
ANEXO 5
Lista de Cotejo para la clasificación de paciente crítico
Necesita monitoreo y tratamiento intensivo Si No
Presenta insuficiencia respiratoria Si No
Requiere soporte ventilatorio Si No
Presenta inestabilidad circulatoria Si No
Disfunción orgánica Si No
Inestabilidad hemodinámica Si No
Shock séptico Si No
Infecciones comunitarias Si No
Infecciones nosocomiales Sí No
138
ANEXO 6
Lista de Cotejo observacional para el personal de Medicina
Considera el inicio del soporte nutricional a pacientes en el tiempo indicado Si No
Conoce las características del soporte nutricional indicado Si No
Realiza controles constantes en pacientes con alimentación enteral: tolerancia,
diarrea, residuo gástrico, estreñimiento
Si No
Realiza controles clínicos: balance de líquido diario y acumulado, edema, peso,
talla
Si No
Realiza controles bioquímicos: glucemia, electrolitos, función renal, gasometría,
creatinina, perfil lipídico
Si No
Se involucra en todo el proceso del tratamiento nutricional: inicio, monitoreo y
fin del soporte nutricional
Si No
Da indicaciones al personal de enfermería sobre el tipo de soporte nutricional,
cantidad y velocidad de infusión del soporte nutricional
Si No
Anota la evolución nutricional del paciente en la papeleta Si No
Si el paciente presenta complicaciones del soporte nutricional, ¿comunica al
personal de Nutrición para realizar cambios en conjunto?
Si No
139
ANEXO 7
Lista de Cotejo observacional para el personal de Nutrición
Evaluación del Estado Nutricional
Toma de Medidas Antropométricas
Peso Si No
Talla Si No
Medidas del pliegue cutáneo del tríceps Si No
Cálculos de medidas
Indice de Masa Corporal (IMC) Si No
Masa muscular del brazo medio Si No
Porcentaje del peso ideal Si No
Interpreta adecuadamente las medidas antropométricas Si No
Cálculo de la necesidad energética basal y total del paciente
Gasto energético basal (GEB) Si No
Gasto energético total (GET) Si No
Realiza la evaluación global subjetiva a pacientes o familiares Sí No
Aspectos generales
Comunica a los pacientes o familiares sobre el tratamiento nutricional que
recibirá y el estado nutricional del paciente
Si No
Puede elegir el tratamiento nutricional adecuado Si No
Distribuye adecuadamente los nutrientes según las necesidades del paciente Si No
Inicia adecuadamente el soporte nutricional Si No
Realiza adecuadamente el cálculo y recálculo de las fórmulas de
alimentación
Si No
Monitorea al paciente con soporte nutricional: tolerancia, residuo gástrico,
diarrea, estreñimiento
Si No
Solicitan pruebas de laboratorio para monitorizar la evolución del paciente Si No
Interpreta adecuadamente las pruebas de laboratorio Si No
Anota en la papeleta de paciente la historia nutricional, inicio del soporte
nutricional, tipo de soporte, velocidad de infusión y aporte
Si No
140
ANEXO 8
Lista de Cotejo observacional para el personal de Enfermería
Mantiene a cabecera incorporada 30º-40º de los pacientes con alimentación
enteral
Si No
Observa a integridad de las fórmulas enterales: aspecto, color, consistencia Si No
Administra adecuadamente el soporte nutricional Si No
Utiliza técnicas de asepsia durante la colocación del soporte nutricional Si No
Al realizar el aseo del paciente, suspende la infusión de la fórmula Si No
Realiza limpieza de sondas de administración de fórmulas de alimentación
enteral
Si No
Anota en la hoja de registro de enfermería el no. de días que lleva el paciente con
sonda
Si No
Monitoriza la administración del soporte nutricional Si No
Almacena las bolsas y frascos con fórmulas de alimentación Si No
Controla la integridad de las bolsas de alimentación parenteral Si No
Retira la bolsa de alimentación parenteral del refrigerador entre 20 y 30 minutos
antes de efectuar la conexión para que tome temperatura ambiente
Si No
Antes de conectar la bolsa de alimentación parenteral verifica los datos del
paciente
Si No
Prepara las bombas de infusión con su set de infusión Si No
Explica a los familiares el procedimiento a realizar Si No
Utiliza materiales estériles para conectar y cambiar las bolsas de alimentación
parenteral
Si No
Cambia las bolsas de alimentación parenteral en el tiempo indicado Si No
Si por alguna razón se detiene la infusión de la fórmula, ¿anota en el registro de
enfermería el volumen descartado y las causas del mismo?
Si No
Anota la hora y la fecha de inicio de la infusión y registra el procedimiento
realizado en la hoja de enfermería
Si No
En caso de realizar curaciones en catéteres, ¿utiliza normas de asepsia, registra la
fecha de curación y anota las observaciones en la hoja de enfermería
Si No
Actúa adecuadamente ante las complicaciones del soporte nutricional Si No
141
ANEXO 9
GUIA DE EVALUACION NUTRICIONAL A PACIENTES
la siguiente guía de evaluación nutricional a pacientes se compone de preguntas directas y
complementarias que servirán para la determinación de las características actuales de atención.
La atención nutricional se tomará como adecuada, si cumple con al menos 8 criterios establecidos
en la guía.
Fuente: ASPEN Board of directors. Guidelines for the use of parenteral, enteral nutrition in adult and pediatric care.
JPEN. 2002.
142
ANEXO 10
Actuación de Enfermería ante las complicaciones de la Nutrición Enteral
Alvarez y Vásquez 2008, La actuación del personal de enfermería antes las complicaciones de la
Nutrición Enteral es importante para la toma de medidas que disminuyan los efectos en los
pacientes, las complicaciones pueden ser gastrointestinales, infecciosas y de otra índole como
sinusitis y otitis media.
A. Complicaciones gastrointestinales
Náuseas y vómitos: Es una complicación frecuente que se produce por múltiples causas:
posición incorrecta del paciente y/o de la sonda, velocidad de infusión alta, residuo gástrico
excesivo, fórmula incorrecta, íleo paralítico, olor y/o sabor desagradable de la fórmula, sobre
todo en las elementales.
Medidas:
El paciente deberá permanecer incorporado (30º-40º) durante la alimentación y 1 hora
después de ésta, si la alimentación es continua, permanecerá incorporado en todo momento.
Comprobación de la adecuada colocación de la sonda mediante las marcas de referencia
existentes en ella. Si la sonda es nasogástrica podremos comprobar su adecuada colocación
aspirando contenido gástrico. La salida de éste demuestra que la sonda está en el lugar
adecuado. También se puede comprobar mediante una radiografía.
Si la causa es la velocidad de infusión, reduciremos ésta si es continua, incrementándolo poco
a poco. Si la alimentación es mediante bolos, se realizará durante 20 o 30 minutos como
mínimo.
Si no se ha realizado una comida, no se debe aumentar el ritmo del flujo o el volumen para
recuperarla.
Uso de fórmulas isotónicas.
Comprobar el residuo gástrico antes de administrar la dieta. Si la alimentación es continua, se
comprobará cada 4-6 horas.
143
Si la sonda está en intestino no se realizará.
Si el contenido gástrico es superior a 150ml, se introducirá de nuevo y se suspenderá la dieta
durante 6 horas, pasado este tiempo se volverá a comprobar el residuo. Si hay más de 150ml
se suspenderá, pero esta vez durante 12 horas. Se comentará con el médico para valorar el uso
de procinéticos, cambio de dieta o considerar otras vías de administración como la duodenal o
yeyunal.
La presencia de lactosa, gluten, de proteínas completas, un excesivo aporte de grasas o una
elevada densidad de la fórmula pueden provocar molestias gastrointestinales por lo que se
deberá tener en cuenta a la hora de pautar una fórmula u otra, reduciendo el aporte de grasas a
menos del 30-40% del aporte calórico total y eliminando nutrientes que no son tolerados por
el paciente.
Para comprobar la existencia de íleo se deberá ver la existencia o no de ruidos intestinales.
Si el olor de la fórmula es desagradable para el paciente, se sustituirá por otra de olor neutro.
Si el sabor no es del agrado del paciente, se sustituirá la fórmula por otra.
Diarrea: se entiende por diarrea a más de 3 deposiciones al día o 2 o más deposiciones pero
con un volumen superior a 1000ml.
Es más frecuente en la primera semana de nutrición enteral y no debe confundirse con las
deposiciones de un paciente con esta alimentación que son pastosas.
Las causas de diarrea son diversas: velocidad excesiva, contaminación del preparado,
determinados fármacos (antibióticos, suplementos de fósforo, magnesio, jarabes con sorbitol),
fórmulas hiperosmolares, presencia de lactosa, malabsorción de grasas, alimentación muy fría,
etc.
Medidas:
Disminuir la velocidad de administración o pasar a alimentación continua si es mejor
tolerada.
Lavado de manos, utensilios y superficies de preparación con agua y jabón.
144
Si el envase se ha abierto y no se ha terminado, se deberá guardar en nevera y rotular la hora
y fecha de apertura.
No usar envases abiertos pasadas las 24 horas.
Si es posible cambiar la fórmula por otra que contenga fibra soluble.
Valorar la administración de regeneradores de la flora intestinal, antidiarreicos, etc.
Uso de fórmulas de menor osmolaridad.
Disminuir la grasa o bien emplear fórmulas con triglicéridos de cadena media.
Proporcionar dietas sin lactosa si es necesario.
Administrar la alimentación a temperatura ambiente.
Estreñimiento: Las causas que lo provocan son: aporte de agua y/o fibra insuficiente,
sedentarismo, pacientes encamados y efectos de fármacos.
Medidas:
Aumentar el agua administrada.
Incrementar la fibra de la dieta. Mejor insoluble.
Valorar sustitución de medicación que provoque estreñimiento.
Aumentar la actividad si es posible.
B. Complicaciones metabólicas
Hiperglucemia: Se produce en pacientes diabéticos y desnutridos.
Medidas:
Control de glucemia
Dieta apropiada
Valorar hipoglucemiantes orales o insulina.
Hipoglucemia: surge por retirada brusca de la nutrición.
Medidas:
Control de glucemia y aporte de glucosa si se produce hipoglucemia.
Retirada progresiva
145
Deshidratación: Déficit de agua en el organismo que se produce por aporte insuficiente,
fármacos diuréticos, pérdidas de líquidos en forma de vómitos, diarreas, sudor y dietas
hipertónicas.
Medidas:
Realizar balance hídrico.
Observar signos de signos de deshidratación.
Administración de agua suficiente.
Control de peso.
Valorar la medicación que se administra al paciente.
Sobrehidratación: por aporte excesivo de líquidos, realimentación rápida en pacientes
desnutridos, etc.
Medidas:
Balance hídrico diario
Peso diario
Si es posible, usar fórmulas concentradas
El médico valorará el uso de diuréticos y controlará los electrolitos
Hipopotasemia: Se produce por realimentación de pacientes desnutridos, pérdidas de
líquidos mediante diarreas, y otros.
Medidas:
Suplentes de cloruro potásico
Controles de potasio diarios
Si es producido por pérdida de líquidos, tratar la causa
Hiperpotasemia: producida por insuficiencia renal o aporte excesivo de potasio.
146
Medidas:
Dieta con bajo contenido en potasio
Tratar la causa
Control de cifras de potasio
Hipofosfatemia: causado por realimentación a pacientes desnutridos, tratamiento con
antiácidos, etc.
Medidas:
Si se produce por uso de antiácidos, retirarlos.
Dar suplementos de fósforo
Controles de fósforo
Hiperfosfatemia: Se produce por insuficiencia renal y excesivo aporte de fósforo en la dieta.
Medidas:
Reducir el fósforo de la nutrición
Valora quelantes del fósforo
Hiponatremia: Causada por dilución por excesivos líquidos, insuficiencia cardiaca, hepática,
etc.
Medidas:
Tratar la causa
Control de sodio
Valorar diuréticos y restricción líquidos si la causa es sobrecarga hídrica.
Hipernatremia: se puede producir por deshidratación.
147
Medidas:
Balance hídrico y peso diario.
Control de sodio e iones, urea, creatinina.
Reposición líquidos si es la causa
Otras: Hipercapnia, déficit de Zinc y déficit de ácidos grasos esenciales.
C. Complicaciones infecciosas
Neumonía por aspiración: Lo más importante es la prevención.
Causas: por desplazamiento de la sonda, inadecuada posición del paciente, por reflujo
gastroesofágico ya que la sonda mantiene abierto cardias, vómitos, por presencia de excesivo
residuo gástrico y atonía gástrica que pueden presentar los pacientes postquirúrgicos, comatosos
o neurológicos.
Factores de riesgo: disminución del nivel de conciencia, alteración del reflejo deglutorio y
tusígeno, intubación endotraqueal entre otros.
Medidas:
Para intentar prevenir una aspiración deberemos comprobar que la posición del paciente (30-
40 grados) y la sonda es la correcta, tal y como se ha explicado anteriormente.
Valorar un posible cambio de vía o forma de administración. En pacientes con un Glasgow
menor de 6 se recomienda el uso de nutrición parenteral por presentar un alto riesgo de
broncoaspiración.
Evaluar el residuo gástrico.
Si se tienen dudas de si se ha producido una aspiración, se pueden usar tiras de detección de
glucosa en secreciones pulmonares excepto si éstas últimas son hemáticas, ya que entonces
daría un falso positivo.
Si se ha producido una neumonía, tratarla.
Otras infecciones: sinusitis, otitis media, infección del estoma, peritonitis, etc.
148
Se producen por insuficientes medidas higiénicas del material o de la nutrición, por uso
prolongado del sistema de infusión, inadecuado almacenamiento y/o conservación de los
preparados.
Medidas:
Manipulación aséptica de la sonda.
Limpieza diaria del material tras su uso
Limpieza de la superficie de preparación de la nutrición
Cambio del equipo de infusión cada 24 horas.
No exponer los envases abiertos a temperatura ambiente más de 8 horas. Guardar en nevera
máximo 24 horas.
Revisión diaria del estoma. Control de signos de infección. Si se produce, tratarla.
149
ANEXO 11
Normas de enfermería para Nutrición Parenteral
A. Indicaciones de la NP
Se debe indicar NP a todo paciente que por cualquier motivo no pueda recibir sus requerimientos
nutricionales por vía oral o por vía enteral.
B. Formas de administración de la NP
Continua: La administración de los nutrientes se realiza en forma continua, con bomba de
infusión, durante las 24 horas.
Cíclica: La administración de la NP se realiza en ciclos de 12, 14 o 16 horas (según tolerancia de
cada paciente).
C. Contenido de la NP
La NP contiene proporciones variables, acorde a las necesidades de cada paciente, de los
siguientes nutrientes:
Hidratos de carbono: en forma de soluciones concentradas de Glucosa (aportan calorías).
Grasas: en forma de emulsiones de Lípidos para uso endovenoso (aportan calorías).
Proteínas: en forma de soluciones de Aminoácidos de diversos tipos y concentraciones.
Minerales: en forma de sales de Sodio, Potasio, Cloro, Calcio, Fósforo y Magnesio
Vitaminas: en forma de preparados multivitamínicos para uso endovenoso que contienen las
vitaminas liposolubles (A, D, E) y las hidrosolubles (C y todo el complejo B)
Oligoelementos: Cinc, Cobre, Cromo, Selenio, Manganeso y Molibdeno
Agua: acorde al volumen total de líquidos que requiere cada paciente.
D. Vías de administración de la NP
La NP se puede administrar por vena periférica (NPP) si las formulaciones tienen una
osmolaridad relativamente baja (para evitar las flebitis químicas).
La mayoría de las NP se administran en venas centrales (NPC), mediante catéteres venosos
centrales ubicados en las venas subclavia, cava superior o inferior. Estos catéteres pueden ser de
corta o larga duración, tener 1, 2 o 3 lúmenes, los cuales pueden ser introducidos por vía
150
subclavia, yugular interna o femoral, o bien por una vena periférica si se utilizan catéteres
especiales cuyo extremo distal llega a una vena central.
E. Normas para preparar bolsas de NP
La preparación intra o extrahospitalaria de bolsas de NP es un procedimiento realizado y
supervisado directamente por farmacéuticos especializados y entrenados en nutrición parenteral.
Las normas de preparación, los requerimientos para asegurar la compatibilidad y la estabilidad de
los nutrientes y agregados a las bolsas de NP y los sistemas de monitoreo de la calidad de las
bolsas de NP son temas que corresponde consultar en las Normas de Farmacia para NP
(ANMAT, nº de Disposición 2592/2003)
F. Complicaciones metabólicas de la NP
La NP puede causar alguna complicación metabólica, ya sea por exceso o por déficit de aporte de
los mismos.
El cumplimiento de las normas de administración y el adecuado monitoreo de enfermería, hacen
que las complicaciones metabólicas sean escasas y habitualmente de poca significación.
Las complicaciones metabólicas más frecuentemente observadas son:
Hiperglucemia: por intolerancia a la glucosa, exceso relativo de aporte o administración
rápida de glucosa.
Hipoglucemia: por suspensión brusca de la NP (hipoglucemia reaccional o de rebote)
Sobrecarga de volumen: por administración más rápida de lo debido o balance positivo de
fluidos
Aumento de la urea plasmática: por excesivo aporte de aminoácidos o déficit de fluidos.
Aumento o disminución de los niveles de Na, K, Ca, P y Mg, por exceso o déficit de aporte
y/o por aumento o disminución de las pérdidas renales o extrarrenales.
Aunque poco frecuentes, se pueden observar manifestaciones alérgicas provocadas por la
infusión de lípidos y/o de algunas vitaminas.
151
El monitoreo por enfermería es esencial para prevenir varias de las complicaciones metabólicas,
en especial las relacionadas con la glucemia y el balances de líquidos.
G. Complicaciones infecciosas de la NP
Las complicaciones infecciosas de la NP son: las infecciones relacionadas con los catéteres (IRC)
y la infección del sitio de entrada y/o de los trayectos subcutáneos de los catéteres.
Las IRC se deben a microorganismos que ingresan desde la piel por vía pericatéter o por vía
endoluminal a partir del conector del catéter a la tubuladura.
La vía pericatéter es el mecanismo más frecuente en los primeros 5 a 7 días de colocado un
catéter (catéteres comunes de PVC o poliuretano), mientras que la vía endoluminal es la más
frecuente luego de los 7 a 10 días de colocado el catéter (catéteres de uso prolongado de
siliconas, tipos Hickman, Groshong, Broviac)
El cumplimiento estricto de las normas de enfermería para la curación del sitio de entrada del
catéter y para la conexión desconexión de la NP, disminuye significativamente la incidencia de
las IRC.
H. Lineamientos generales de monitoreo y conductas iniciales de enfermería durante la
administración de la NP
El rol de enfermería es trascendente tanto en el logro de los objetivos de la NP como en la
disminución de las complicaciones de la misma.
Considerando las complicaciones más frecuentes de la NP, se resumen en la tabla adjunta algunas
pautas de monitoreo y las posibles conductas de enfermería que de ellas se pueden derivar.
Las pautas de monitoreo y las conductas abajo enunciadas deben ser evaluadas por los
profesionales responsables de la NP en cada institución y adaptadas en cada lugar para lograr los
objetivos propuestos de la mejor manera posible.
152
MONITOREO CONDUCTAS
HIPERGLUCEMIA
(≥ 160 mg/dl o
glucosuria +)
• Evaluar la velocidad de infusión y/o el aporte de glucosa
(ver rótulo de la bolsa o concentración utilizada)
• Administrar insulina según protocolo del servicio.
• Evaluar las otras causas de hiperglucemia (diabetes
previa, administración de corticoides, presencia de injuria
o infección, etc.)
• Consultar con el médico tratante las conductas
posteriores
HIPOGLUCEMIA
≤ 60 mg/dl o síntomas (sudor,
desorientación, taquicardia)
• Comprobar glucemia con tira reactiva
• Administrar glucosa hipertónica por vía EV (10 o 25%)
• Evaluar si hubo suspensión brusca o disminución de la
infusión de la NP
• Evaluar si se administró insulina, la dosis y la vía de
administración de la misma
• Avisar de inmediato al médico tratante
DEFICIT o
SOBRECARGA
HIDRICA
• Controlar todos los ingresos de líquidos: NP, otros
fluidos EV, por sondas enterales y por vía oral.
• Controlar los egresos de líquidos: diuresis, SNG,
drenajes, pérdidas insensibles (cutáneas, respiratorias)
• Calcular el balance de ingreso-egreso de líquidos
• Evaluar signos de sobrecarga hídrica: edemas,
hipertensión, taquicardia, taquipnea, disnea.
• Evaluar signos de depleción hídrica: oliguria,
hipotensión, taquicardia, piel y mucosas secas, sed.
• Cuando sea posible, registrar el peso del paciente en
forma periódica.
HIPERTERMIA
Temperatura axilar mayor
ó igual a 38º C
• Observar signos inflamatorios en el sitio de inserción del
catéter: dolor, inflamación o induración local y/o
supuración del sitio de entrada
• Evaluar si hubo maniobras sobre focos sépticos o
potencialmente infectados (curaciones, cambio de sonda
vesical, etc.)
• Si el paciente presenta bacteriemia (escalofríos, con o sin
alteraciones de la TA, del pulso y/o de la temperatura
corporal), suspender en forma escalonada
temporariamente la infusión de la NP y dar urgente aviso
al médico
CATETER • Evaluar siempre la posición del catéter, ya sea luego de
la colocación o por desplazamientos del mismo. Ante
cualquier duda, consultar al médico para solicitar control
radiográfico de la posición.
• Nunca reintroducir un catéter desplazado, siempre dar
aviso al médico a cargo
153
• Identificar el lúmen exclusivo para la NP en los catéteres
de doble o triple lúmen
• Evaluar la presencia de signos de trombosis venosa
local: inflamación, edema o dolor Nacional. Informar al
médico de los hallazgos.
• Evaluar la posibilidad de obstrucción parcial del catéter
si hay alguna dificultad para la infusión ó no se obtiene
retorno venoso del mismo.
CURACIONES • Identificar signos inflamatorios en el área pericatéter.
• Identificar inflamación o supuración en el sitio de
entrada del catéter.
• Identificar signos cutáneos de alergia a la tela adhesiva ó
parches.
ESTADO DE LA SOLUCION DE NP • En las bolsas de NP sin lípidos, observar periódicamente
si hay alteración de la homogeneidad de la solución.
• En las bolsas de NP con lípidos, observar
periódicamente si hay cambios de color ó “crema” en la
superficie de la solución, ó si bien hay floculación o
separaciones de fases (aceite visible) de la mezcla.
• En cualquiera de los casos anteriores suspender y colocar
Dextrosa al 10% y avisar inmediatamente al médico
responsable.
I. Lineamientos generales de las acciones de enfermería para la administración de las
bolsas de NP
Al recibir una bolsa de NP se debe controlar: la integridad de la bolsa de NP y la fecha de
elaboración de la misma.
Las bolsas de NP se almacenan en el refrigerador, entre 4º y 8 º C (Nunca en el congelador o el
freezer). En el refrigerador, no colocar elementos pesados encima de la bolsa y evitar lesionar la
misma con elementos corto-punzantes.
Retirar la bolsa de la heladera entre 20 y 30 minutos antes de efectuar la conexión, para que tome
temperatura ambiente (Nunca calentar con agua o de otra forma).
Antes de conectar una bolsa de NP se debe controlar:
154
Nombre y Apellido del paciente en el rótulo
Fecha de elaboración de la bolsa y fecha de vencimiento que figure en el rótulo.
Integridad de la bolsa: Nunca administrar una bolsa de NP que tenga alguna pérdida de
integridad.
Contenido de la bolsa. Sin lípidos, observar la presencia de precipitados o turbidez, en cuyo
caso NO administrar la bolsa y consultar.
Bolsa con lípidos. Observar si existe una capa de crema en la superficie de la mezcla
(cremado), o hay grumos en la misma (floculación o coalescencia) o si se visualiza una capa o
glóbulos de aceite (separación de fases). En cualquiera de los casos anteriores, NO
administrar la bolsa y consultar inmediatamente al médico responsable.
Preparar todos los elementos necesarios para la conexión. Si la bolsa de NP pertenece al paciente
y la misma está en condiciones de ser administrada, disponer de los insumos necesarios para
conectar la bolsa de NP al paciente:
Bomba de infusión con su correspondiente set de infusión
Filtro acorde a la fórmula
El material a utilizar: gasas, guantes, campos, camisolín, barbijo y gorro), solución
antiséptica.
Nunca adicionar medicamentos ni otras soluciones a una bolsa de NP.
Antes de iniciar cualquier procedimiento, explicar al paciente y/o la familia que es lo que se
va a realizar.
Es imprescindible el lavado de manos con solución antiséptica antes de realizar cualquier
procedimiento relacionado con la NP: conexión y desconexión, curación del catéter.
Para conectar la bolsa de NP a un paciente, seguir los pasos descriptos en el Item Nº 4.
J. Normas para conectar y cambiar las bolsas de NP
Bomba de infusión. Ajustar el flujo acorde a la indicación médica. En los pacientes
hospitalizados la NP habitualmente se administra en forma continua (durante las 24 horas); el
set de infusión de las bombas se recomienda cambiar cada 24 horas.
155
Cubrir con gasa estéril seca todas las conexiones (catéter, filtro, set de infusión, bolsa)
Se recomienda el uso de filtros de 1,2 micrones cuando se utilizan bolsas de NP con lípidos y
el uso de filtros de 0,22 micrones con bolsas sin lípidos. LOS filtros se recomiendan cambiar
cada 24 horas. Si los filtros se obstruyen, evaluar la estabilidad de la bolsa y consultar al
médico.
Las bolsas de NP se administran por una vía venosa exclusiva para tal fin (catéter de un
lúmen exclusivo para la NP o en los de doble o triple lúmen con el lúmen distal exclusivo
para la NP.
Cambiar la bolsa de NP a las 24 horas de iniciada la infusión cualquiera haya sido el motivo
que haya demorado la infusión de la bolsa. Anotar en el registro de enfermería el volumen
remanente descartado y las causas del mismo.
No desconectar una bolsa de NP para realizar estudios o traslados de los pacientes. Si por
cualquier motivo se desconectó la bolsa o el sistema de infusión, se debe descartar el
remanente y anotar en la planilla de registro de enfermería el volumen descartado. Nunca
recolocar una bolsa que fue discontinuada o retirada del sistema cerrado de infusión.
No suspender la infusión de la bolsa de NP para realizar procedimientos o trasladar al
paciente. En un caso excepcional se debe suspender abruptamente la infusión de una bolsa de
NP, para evitar hipoglucemia reaccional, se debe continuar con una infusión de dextrosa al
10% a 84 ml/h (28 gotas/min.) durante un lapso de 20 a 30 minutos.
Para cambiar una bolsa de NP, seguir los pasos descritos en el Ítem Nº 4”: “Normas para
conectar y cambiar las bolsas de NP”.
K. Normas para conectar y cambiar las bolsas de NP
Materiales a utilizar. Antes de iniciar el procedimiento, se deben preparar los materiales a
utilizar, los cuales en términos generales son:
Gorro y mascarilla (no estériles)
Bata y guantes estériles
2 campos estériles
3 - 4 sobres de gasas estériles
Bomba de infusión con su correspondiente sistema de infusión
Filtro de 1.2 micras o de 0.22, según corresponda
156
Bolsa de alimentación parenteral
Solución antiséptica jabonosa
Solución de antiséptica
Tela adhesiva hipoalergénica
Procedimiento (Se describe el procedimiento para ser realizado por un solo operador).
Retirar del refrigerador la bolsa de NP: 30 minutos antes de realizar la conexión
Limpiar el área de trabajo con un paño humedecido con hipoclorito de sodio (lavandina) o
alcohol al 70%
Colocar todos los elementos a utilizar en el área limpia, evitando todo tipo de manipulación
innecesaria de los elementos.
Colocarse el gorro y el barbijo
Realizar un primer lavado de manos con solución de antiséptica jabonosa
Retirar la gasa o cobertura del extremo distal del catéter.
Efectuar un segundo lavado de manos con solución antiséptica.
Abrir la cobertura de los campos estériles.
Colocarse un camisolín estéril
Tomar uno de los campos estériles por un extremo y desplegarlo sobre el área de trabajo,
evitando contaminarlo durante el procedimiento. Abrir los envases de todos los elementos a
utilizar (set de bomba, filtro, conectores, gasas con solución antiséptica y gasas secas) y
depositarlos (manteniendo la esterilidad) sobre el campo estéril de manera tal de que queden
listos para su uso posterior.
Colocarse los guantes estériles
Realizar la punción de la bolsa con el set de infusión (con el filtro conectado) y purgar la
tubuladura. Dado que la parte externa de la bolsa no es estéril, tomar el extremo de la bolsa
con gasa estéril embebida con solución antiséptica o realizar el procedimiento y luego
efectuar un cambio de los guantes estériles.
Colocar el 2º campo estéril sobre el paciente, por debajo del catéter. De ser posible se le
utilizará como intermediario una gasa estéril embebida con iodopovidona. Si el paciente
puede colaborar, levantará el catéter y lo dejará caer sobre el campo estéril. En el caso que el
paciente no pueda ayudar, se tomará el catéter con una gasa estéril y se lo apoya sobre el
campo
157
Conectar el set de la bomba de infusión al catéter (tomar el conector del catéter con una gasa
estéril embebida en solución antiséptica)
Cerrar la unión del set de infusión con el catéter y con la bolsa con gasas secas estériles.
Rotular con la fecha y la hora de inicio de la infusión y registrar el procedimiento realizado en
la hoja de enfermería del paciente.
Procedimiento con 2 operadores
Si el procedimiento es realizado por dos personas, la enfermera responsable de la conexión
cumplirá la totalidad de los pasos enunciados. El ayudante se colocará la mascarilla y entregará al
operador todos los materiales a utilizar de manera tal de preservar en todo momento la esterilidad
de los mismos.
L. Normas para desconectar las bolsas de NP
Materiales a utilizar. Antes de iniciar el procedimiento, se deben preparar los materiales a
utilizar, los cuales son:
Gorro y barbijo (no estériles)
Camisolín y guantes (estériles)
Solución antiséptica jabonosa
Solución antiséptica
Gasas y campos estériles
Tela adhesiva
Solución de Heparina (50 UI/ml). Si no se dispone de lo anterior: 1 frasco de Heparina + 1
ampolla de solución fisiológica para preparar la dilución.
Procedimiento
Apagar la bomba de infusión.
Realizar las acciones para colocación de la vestimenta estéril tal como se describe en los ítems.
Seguir las Normas para Conectar y Cambiar las bolsas de NP
158
Luego de colocar el campo estéril sobre el paciente, tomar el conector del catéter mediante una
gasa embebida en solución antiséptica, clampear el catéter (si corresponde), desconectar el
sistema de infusión y colocar un tapón estéril al catéter (del sistema que corresponda).
Desclampear el catéter, administrar aproximadamente 3 ml de la dilución de heparina (50 a 100
UI/ml) punzando el tapón del catéter (o acorde al sistema que se utilice) y clampear el catéter
súbitamente apenas finalizada la administración de la heparina (para evitar que retorne sangre
dentro del catéter)
Cubrir el extremo distal del catéter con gasa estéril seca y fijarlo con tela adhesiva.
M. Normas para la curación del sitio de entrada de los catéteres de NP
Las curaciones del catéter se realizarán cada 48 horas con una técnica de rigurosa asepsia.
Se efectuará preferentemente cuando se desconecta la bolsa de NP, en cuyo caso antes de
colocarse la vestimenta estéril se debe despegar la tela adhesiva o el parche de la piel y
mantener el sitio de inserción del catéter cubierto por la gasa hasta finalizar la desconexión.
En ese momento se retira la gasa en uso, por intermedio de otra gasa estéril seca. Esta tarea
puede ser realizada por un ayudante.
Al retirar la gasa, observar y palpar el sitio de punción y sus alrededores, buscando signos de
infección local. En caso de observar inflamación o supuración dar aviso inmediato al médico.
Observar si hubo un desplazamiento del catéter. En caso afirmativo, constatar la longitud
probable del desplazamiento, evaluar si el catéter tiene retorno de sangre, NO conectar la
bolsa de NP y dar inmediato aviso al médico a cargo. Nunca reintroducir el catéter.
Proceder a la desinfección de la piel con una gasa estéril embebida en solución antiséptica,
partiendo desde el sitio de inserción del catéter en forma circular hacia la periferia, sin volver
a pasar por el mismo lugar (en forma de espiral).
Dejar actuar el antiséptico aproximadamente 2 minutos, secar un eventual exceso del mismo
con gasa estéril con igual procedimiento que en el ítem anterior y luego cubrir el área con
gasa estéril seca (gasas pequeñas, de 3 x 3 cm como máximo). Cubrir la gasa con tela
adhesiva hipoalergénica o parche transparente autoadhesivo.
Registrar la fecha de la curación y las observaciones en la hoja de enfermería.
159
ANEXO 12
Estándares para el desempeño del profesional de enfermería en terapia nutricional
Definiciones
A. Estándar: norma o guía que se sigue para realizar un proceso y obtener un fin o resultado.
Estándar de Calidad hace referencia al grado de cumplimiento exigible a un criterio de
calidad. Define el rango en el que resulta aceptable el nivel de calidad que se alcanza en un
determinado proceso.
Según ASPEN, estándar es una “referencia que representa un rango de desempeño de
atención competente que debe brindarse para asegurar una atención nutricional segura y
eficaz”.
B. Proceso de Enfermería: forma natural del desempeño profesional. Cada etapa del proceso se
correlaciona con las demás en una retroalimentación continua para dinamizar, operacionalizar
el conocimiento abstracto con los diversos conceptos del campo de la enfermería que ayudan
a la profesión a delimitar su dominio.
C. Utilidad del Proceso de Enfermería: independiente del rol y campo en el que se desempeñe
el profesional de enfermería el proceso contempla y reconoce beneficios en:
La calidad del cuidado que se ofrece al paciente. El incremento de la acreditación profesional.
La administración de los servicios que se ofrecen.
La investigación en enfermería, Educación, Participación en utilidades por servicios prestados
en diferentes empresas del Sistema de Salud y respaldo al ejercicio privado.
160
Los estándares detallan las responsabilidades profesionales vinculadas a la evaluación del
paciente, el desarrollo del plan de atención, la implementación, el control y seguimiento
clínico y otros aspectos profesionales.
D. Cuidado de Enfermería: es la observación, atención, protección, promoción y optimización
de la salud con capacidad para prevenir la enfermedad, las lesiones, aliviar el sufrimiento
mediante el diagnóstico y tratamiento de la respuesta humana y la defensa de la atención de
personas, familias, comunidades y poblaciones. (2)
E. La Especialización de Enfermería en Terapia Nutricional, centra su quehacer disciplinar en
la prevención, promoción, protección, optimización y cuidado de la salud del paciente,
familia, comunidades y poblaciones con alteraciones nutricionales conocidas o potenciales, a
través del desarrollo de competencias, el diagnóstico y la implementación de planes de
cuidado tendientes a prevenir, mejorar, cuidar y aliviar el sufrimiento de las personas con
compromiso del estado nutricional y enfermedades relacionadas.
F. PETN: Profesional de Enfermería de Terapia Nutricional.
1. Aplicación de los estándares
Estos estándares están dirigidos a los profesionales de enfermería que por su educación,
capacitación, experiencia e interés personal tienen la competencia para realizar actividades de
terapia nutricional, las cuales incluyen la atención directa al paciente, investigación pertinente en
el campo de la terapia nutricional, responsabilidades docentes y administrativas. En
consecuencia, estos estándares los deben aplicar quienes por su idoneidad disciplinar en el área,
se identifican como Profesionales de Enfermería de Terapia Nutricional (PETN), bien sea
integrando equipos o grupos de soporte metabólico y nutricional, de apoyo nutricio, nutrición
clínica o terapia nutricional, entre otros, o como profesionales que dedican parte de su tiempo a la
intervención nutricional.
161
2. Nivel de atención
A. Categorías de cumplimiento
Los estándares representan una gama de competencias que los PETN deben brindar, dentro o
fuera del contexto de un Servicio, Grupo o Equipo de terapia nutricional formal. Estos se
presentan en términos amplios y generales. Los términos o detalles particulares circunscritos al
cuidado del individuo en particular los deciden los PETN, los miembros de los servicios, grupos
o equipos de terapia nutricional mediante la elaboración e implementación de protocolos y guías
de manejo o atención. La estandarización del desempeño del profesional de enfermería en esta
área específica intenta asegurar una atención nutricional eficaz, oportuna y de calidad para los
pacientes con necesidad de intervención nutricional en todos los niveles de atención de la salud,
institución y país de América Latina.
Para su cumplimiento se han clasificado de la siguiente manera:
Categoría A (CA): de estricto cumplimiento.
Categoría B (CB): curso de acción posible entre varias opciones o determinado por el
diagnóstico de enfermería.
Categoría C (CC): curso de acción permisible dentro de los límites de la práctica
recomendada.
3. Atención al paciente con necesidad de intervención nutricional
El profesional de enfermería de terapia nutricional trabaja en colaboración con otras disciplinas
en una amplia variedad de entornos, en los diferentes niveles de atención y en las etapas del ciclo
vital. El quehacer disciplinar del profesional de enfermería dedicado a la terapia nutricional varía
con la formación, cargo y ámbito del trabajo individualizado. Su desempeño profesional
comprende no sólo la atención directa al paciente o la práctica asistencial, la interacción con otros
profesionales de la salud sino también el desarrollo de programas de educación a pacientes,
cuidadores, estudiantes, colegas y comunidad, la participación en actividades académicas y de
investigación, en funciones administrativas, gerenciales y de mercadeo, así como en la
implementación de planes de mejoramiento que conduzcan a la excelencia. En consecuencia, los
162
Estándares para el desempeño del profesional de enfermería en terapia nutricional no constituyen
ni pretenden brindar asesoría médica, clínica o profesional de otro tipo y por tanto, no deberán
tomarse como tales. La asistencia o cuidado de los pacientes que requieren intervención
nutricional deberá ser el resultado exclusivo del criterio del profesional a cargo, componente
fundamental de la atención de enfermería de calidad, apoyado en protocolos o guías de manejo.
La información presentada en estos estándares no sustituye el criterio del profesional de
enfermería. Estos estándares deberían usarse con otras publicaciones de la Felanpe, Aspen, Espen
y Senpe referenciadas al final del documento.
4. Estandarización de la práctica clínica
A. Valoración de enfermería
Se define como la obtención de datos acerca de la salud de las personas, familia o comunidad en
forma intencionada, organizada y continua. Es de gran relevancia porque es la base para definir
los diagnósticos, tratamiento a la respuesta humana y para la evaluación del plan de acción y de
los objetivos del cuidado del paciente.
Incluye la recolección de datos, motivo de consulta, resumen de la historia clínica, antecedentes
familiares, medicación, patrones de la vida diaria y examen físico.
El PETN participa en las actividades de valoración relacionadas con la atención nutricional, junto
al equipo de terapia nutricional. (CA)
Criterios de medición
El PETN utiliza la información obtenida durante la entrevista, el examen físico y los
procedimientos para hacer el diagnóstico de enfermería relacionado con la nutrición, teniendo en
cuenta las respuestas del individuo en el aspecto biopsicosocial, a los problemas de salud y el
ciclo vital. (CA)
El PETN participa en equipos interdisciplinarios de atención en salud para el desarrollo de
criterios que identifiquen pacientes con riesgo nutricional. (CA)
163
El PETN establece mecanismos de valoración y tamizaje (valoración global subjetiva y control
de ingesta, entre otras) que detecten en forma oportuna alteraciones del estado nutricional del
individuo para remitirlo al siguiente nivel de atención. (CA)
El PETN participa con el equipo interdisciplinario en la valoración de pacientes identificados con
riesgo nutricional según el proceso establecido, los clasifica y refiere al nivel nutricional que les
corresponda. (CA)
El PETN establece métodos de valoración y documenta de forma sistemática y permanente los
datos pertinentes, objetivos y subjetivos, (y de acuerdo con la situación actual del paciente realiza
el diagnóstico y define el plan de atención nutricional de enfermería. (CA)
En la valoración nutricional de enfermería el PETN incorpora información acerca de la condición
socio-económica, antecedentes culturales, nivel de atención, recursos comunitarios, aspectos
económicos, reintegro de costos y aspectos psicosociales, obtenida del paciente, del cuidador, de
otros profesionales de la salud y de la historia clínica para analizar el caso y orientar la atención
nutricional en casos clínicos específicos, estadios de enfermedad, o prevención de la misma.
(CA)
El PETN analiza los datos recolectados y define el diagnóstico de enfermería relacionado con el
estado nutricional a fin de determinar las necesidades nutricionales y de atención del paciente.
(CA)
El PETN documenta y registra los datos recolectados en los formatos disponibles en cada
institución para tal fin. (CA)
El PETN participa con los miembros del equipo interdisciplinario, la conveniencia de la terapia
nutricional (vía de administración, productos nutricionales, dosis, etc.) según el estado y el
entorno del paciente. (CA)
164
El PETN valora la capacidad del paciente y del cuidador para realizar con seguridad las
actividades de cuidado y autocuidado propias de la terapia nutricional.
Dicha valoración incluye el estado psicológico, funcional, capacidad cognitiva, las destrezas
psicomotoras, las necesidades de educación, los aspectos psicosociales, el entorno familiar, los
recursos comunitarios, así como los objetivos y voluntad del paciente y el aspecto económico y
de reintegro de costos. (CA)
B. Diagnóstico de enfermería
Según Carpenito, 1987, citado por Esquenazi Reales, el diagnóstico de enfermería es una
declaración de un estado de alteración de la salud real o potencial que se deriva de la valoración
de enfermería y el cual requiere intervenciones del campo de enfermería. Shoemaker, 1984,
citado por el mismo autor, lo define: “Es un juicio clínico sobre un individuo, familia o grupo de
la comunidad que se deriva de un proceso deliberado y sistemático de recolección y análisis de
datos. Sirve de base para precisar una terapia que está bajo la responsabilidad del profesional de
enfermería”. Se requiere una valoración sistemática para llegar al diagnóstico que sirve de base
para proponer intervenciones del campo de la enfermería.
El PETN analiza los datos obtenidos en la valoración para realizar los diagnósticos nutricionales
y generar el plan de acción de enfermería. Los siguientes diagnósticos de enfermería reales o de
riesgo, están ajustados al quehacer del PETN latinoamericana y dado que son algunos ejemplos,
no se limitan sólo a ellos:
Alteración nutricional relacionada con el déficit y exceso de aportes de nutrientes.
Alteración del crecimiento y desarrollo relacionado con déficit o exceso de aporte nutricional.
Alteración o riesgo de alteración de la percepción de la imagen corporal relacionada con sondas y
catéteres.
165
Criterios de medición
El PETN utiliza los datos y la información obtenida durante la entrevista, el examen físico y la
historia clínica, entre otros, para hacer los diagnósticos de enfermería relacionados con la terapia
nutricional de acuerdo con la evaluación de la respuesta del paciente a sus problemas de salud y
las etapas del ciclo vital. (CA)
El PETN evalúa en forma sistemática y periódica los resultados clínicos de la terapia nutricional,
modifica el diagnóstico de enfermería de acuerdo con la situación actual del paciente y actualiza
el plan de atención de enfermería así como los resultados esperados. (CA)
C. Planeación
La planeación se define: determinación de lo que debe hacerse para prevenir, reducir o eliminar
problemas. La planeación del cuidado basado en los diagnósticos identificados imprime
profesionalidad a esta etapa del proceso ya que se trata de hacer propuestas de cuidado con el
respaldo de bases científicas y con la orientación de las metas de enfermería en su campo de
acción independiente.
El planeamiento del cuidado de enfermería no es ajeno al diagnóstico médico ni puede contrariar
las directrices del mismo; sin embargo, los diagnósticos médicos orientan el tratamiento médico y
los de enfermería definen la atención disciplinar.
En consecuencia, los dos tipos de tratamiento más los de otras profesiones afines que participan
en el equipo interdisciplinario, el paciente y los cuidadores constituyen la esencia de la terapia
nutricional.
El PETN participa en el desarrollo del plan de atención nutricional (PAN), basado en los
resultados de la valoración nutricional del paciente, la condición clínica, aspectos socio culturales
y los desenlaces esperados, en concordancia con la literatura basada en la evidencia y la
racionalización de los recursos según las leyes de cada país. (CA)
166
Criterios de medición
El plan de atención nutricional de enfermería de cada paciente apoya el plan de atención médica
y la condición clínica del paciente, en congruencia con las políticas, procedimientos, protocolos y
guías de manejo organizacionales establecidas. (CA)
El PETN documenta los objetivos del plan de atención nutricional con: (CB)
Los objetivos de la terapia nutricional, inmediatos y a largo plazo, además de la alimentación
transicional.
La vía adecuada de administración de la nutrición.
La duración de la terapia.
La formulación de la terapia nutricional.
El seguimiento de los parámetros de respuesta a la terapia de soporte nutricional.
Terminación del plan de atención nutricional.
Salida del paciente con plan de atención nutricional en el domicilio.
Educación del paciente, cuidador y familia.
El PETN recomienda la ruta de administración de la terapia nutricional según la indicación
médica, objetivos de la terapia, aspectos psicosociales, entorno y necesidades potenciales de
atención domiciliaria. (CB)
El PETN realiza la valoración diaria o periódica de la ruta de administración y recomienda los
cambios necesarios, según lo establecido. (CA)
El PETN participa con el equipo interdisciplinario en desarrollo del plan de atención de
enfermería para la transición de una modalidad de alimentación a otra. (CA)
El PETN participa en la formulación del tipo de nutrición específico para el paciente, brinda
recomendaciones relacionadas con la administración de la nutrición, según la edad del paciente,
el proceso de enfermedad y la compatibilidad con la ruta de acceso. (CA)
167
D. Implementación o ejecución
Es la aplicación o ejecución del plan. Se refiere a las intervenciones que la enfermera desarrolla
con el paciente y para el paciente con el fín de lograr los resultados esperados. El plan puede ser
ejecutado por la enfermera, por la enfermera y el paciente, por auxiliares de enfermería, el
paciente y personas allegadas a él, según lo determine la persona responsable del cuidado y de
lograr los resultados. Aún cuando la enfermera no realice todas las acciones, su participación es
indispensable para enseñar, coordinar, delegar y evaluar los detalles de las acciones y los
resultados.
El PETN participa en la implementación de un plan individualizado de atención nutricional para
promover la conveniencia, seguridad y precisión del mismo y garantizar la economía y uso
racional de los recursos. (CA)
Criterios de medición
El PETN participa en el proceso interdisciplinario de selección, inserción y manejo de los
dispositivos de acceso vascular y enteral. (CA)
El PETN con educación especializada o entrenamiento y competencia validada: inserta, cambia o
remueve dispositivos de acceso enteral o vascular, en cumplimiento de protocolos y
procedimientos formales establecidos y conforme a privilegios clínicos y leyes de certificación
profesional. (CB)
El PETN cumple las normas y procedimientos organizacionales para el cuidado de los
dispositivos de acceso vascular y enteral. (CA)
El PETN administra la nutrición enteral y parenteral, supervisa y evalúa pruebas de laboratorio,
ajusta los regímenes según la respuesta a la terapia, cambios en las condiciones clínicas y
parámetros de nutrición, conforme a privilegios clínicos y leyes de certificación profesional. (CC)
El PETN recomienda el equipamiento y los accesorios necesarios según la ruta de administración
de nutrientes, el tipo del dispositivo de acceso para la alimentación, la velocidad deseada de
168
infusión, según la situación clínica, la seguridad, costo-beneficio y las necesidades individuales
del paciente y la familia o el cuidador. (CB)
El PETN realiza intervenciones diseñadas para detectar, prevenir y manejar situaciones de riesgo
y eventos adversos relacionados con la administración de la nutrición enteral y parenteral. (CA)
El PETN elabora y coordina con el paciente y el cuidador, un programa de educación de terapia
nutricional, que debe incluir la evaluación de las necesidades de aprendizaje, capacidad y
disposición para brindar atención, la identificación de las barreras para el aprendizaje, la
evaluación de la efectividad de la enseñanza y la referencia a adecuados recursos comunitarios.
(CB)
El PETN desarrolla o aprueba materiales de enseñanza para el paciente y cuidador referente a la
administración y el manejo de la terapia nutricional indicada. (CA)
E. Evaluación
Proceso continuo en el cual se asignan valores a las situaciones obtenidas en cada una de las
etapas y componentes del proceso para verificar resultados, realizar ajustes, correcciones de
diagnósticos y mantener al día las necesidades del paciente y la calidad de la atención.
El Profesional de Enfermería de TN junto con el equipo interdisciplinario de terapia nutricional y
el resto de los profesionales de salud, establece y aplica mecanismos de control, seguimiento y
evaluación de la condición clínica del paciente, la efectividad conveniencia y ajustes necesarios
de la terapia nutricional.
Criterios de medición
El PETN reúne los datos obtenidos del control y seguimiento: entrevistas con el paciente o el
cuidador, evaluación física, historia clínica, parámetros diagnósticos y de laboratorio en
colaboración con el equipo interdisciplinario de terapia nutricional. (CA)
169
El PETN evalúa los efectos fisiológicos, terapéuticos y psicosociales de las intervenciones
nutricionales que puedan tener efectos adversos. (CA)
En el plan de atención nutricional el PETN documenta los riesgos y beneficios y analiza el costo-
beneficio del tratamiento. (CB)
En coordinación con el equipo de atención de la salud o interdisciplinario de terapia nutricional,
desarrolla protocolos que describan los datos basales requeridos y la revisión periódica del estado
clínico y nutricional del paciente y los resultados de exámenes de laboratorio. (CA).
El PETN realiza las siguientes actividades según necesidad y registra en la historia clínica los
resultados del control, seguimiento y evaluación, considerando los siguientes aspectos según los
protocolos establecidos: (CA)
Examen físico orientado al estado nutricional.
Inspección de los dispositivos de accesos vasculares o enterales y el sitio de inserción.
Registro diario de la ingesta de nutrientes proveniente de todas las fuentes.
Control y registro del peso o tasa de crecimiento según la edad.
Control y balance de líquidos administrados y eliminados.
Valoración y registro del estado de las heridas y de la integridad de la piel.
Estado del desempeño funcional.
Resultados de exámenes de laboratorio.
Efectos de la medicación.
Evaluación de la función de órganos principales
Tolerancia a la terapia nutricional.
Conveniencia de la terapia nutricional.
Programación de la administración de las fórmulas y mezclas.
Interrupción de la terapia cuando no se necesite o finalice de acuerdo con la evolución del
paciente.
Evaluación de los objetivos nutricionales propuestos al inicio de la terapia nutricional.
170
Complicaciones relacionadas con la terapia nutricional
Interacciones pertinentes nutriente-nutriente o medicamento-nutriente
Administración adecuada de nutrientes.
El PETN establecerá prioridades en el control y seguimiento de los pacientes con mayor riesgo de
desenlaces adversos, como aquellos en estado crítico, con riesgo de síndrome de realimentación,
en transición de nutrición parenteral a enteral o dietas orales y los que han experimentado
complicaciones asociadas con la terapia, entre otros. (CA)
El PETN revisa el plan individualizado de atención nutricional conforme a la política
organizacional y comunica los resultados, según corresponda, al paciente o cuidador y al equipo
de salud correspondiente. (CA)
El PETN recomienda la interrupción de la terapia nutricional cuando el paciente demuestre la
capacidad y disposición de cumplir los requerimientos nutricionales por vía oral en forma
adecuada y cuando se han cumplido los objetivos y solucionado las necesidades del paciente
propuestos en el plan de enfermería. (CA)
5. Estandarización del desempeño profesional
A. Educación
Se entiende como un proceso que involucra no solamente conocimientos y habilidades, sino que
tiene que ver con la esencia misma del ser, sus sentimientos, el sentido y el significado de la vida.
De acuerdo a esta definición, la educación no debería ser ni estática ni homogénea, sino que debe
atender y ser pertinente a las diferencias que se presentan entre cada persona. Según lo cual cada
persona aporta una parte a la construcción de la sociedad y sus representaciones que son producto
del pensar y actuar de cada individuo.
El PETN acreditará competencias mínimas y entrenamiento en el área de la terapia nutricional
para garantizar un desempeño profesional de calidad en esta área especializada. (CA)
171
Criterios de medición
El PETN acreditará la documentación de competencia que incluya lo siguiente:
Título habilitante, debidamente registrado con la licencia otorgada para ejercer en el
respectivo país.
Entrenamiento en el área de terapia nutricional que incluya los siguientes aspectos: atención
al paciente, educación e investigación, administración, gestión de calidad y mejora del
desempeño. (CA)
El PETN participa en la capacitación especializada, que puede incluir (CB):
Completar un programa de posgrado o su equivalente en terapia nutricional.
Participación activa en el servicio de terapia nutricional junto al equipo interdisciplinario y en
el comité de la entidad respectiva para desarrollar e implementar protocolos; evaluarlos y
realizar los ajustes necesarios.
Participación activa en organizaciones, comités dedicados a la promoción segura y efectiva de
la terapia nutricional.
Certificación por parte de entidades acreditadas para tal fin en cada uno de los países y por
entes internacionales.
El PETN participa activamente en cursos de educación continuada relacionados con la terapia
nutricional. Así mismo, obtiene y mantiene la acreditación profesional a través de educación
formal y continua en la búsqueda de la excelencia. (CA)
El PETN incrementa su experiencia, habilidad y destrezas que se reflejan en la práctica diaria de
la terapia nutricional, a través de programas de entrenamiento y actualización permanente. (CA)
El PETN demuestra el compromiso con la educación continuada a través de la autorreflexión y la
investigación para identificar sus necesidades de aprendizaje. Utiliza los resultados de la
investigación en nutrición y otras áreas, de la evidencia científica para expandir el conocimiento
clínico e impulsar el rol de sus colegas y actualizar el plan de atención de enfermería. (CA)
172
El PETN participa como docente o alumno en programas de educación continuada intra e
interdisciplinaria, formales e informales de terapia nutricional. (CA)
6. Evaluación de la Práctica Profesional
El PETN evalúa su desempeño en el área en relación con el cumplimiento de estándares, pautas
de práctica profesional, leyes vigentes, reglamentaciones, normas y educación continuada para
determinar la competencia e idoneidad para desempeñar el cargo de Profesional de Enfermería en
Terapia Nutricional. (CA)
Criterios de medición
En su desempeño el PETN aplica los estándares de práctica, leyes, reglamentaciones, normas
vigentes y avances en nutrición. (CA)
El PETN acepta los procesos de evaluación y retroalimentación realizados por entes idóneos para
garantizar la calidad de atención. (CA)
El PETN:
Brinda cuidado oportuno, adecuado y de calidad acorde con las necesidades nutricionales del
paciente, su edad, creencia y nivel sociocultural. (CA)
Realiza regularmente procesos de autoevaluación de su desempeño profesional, identificando
sus fortalezas y debilidades que permitan establecer pautas de mejoramiento continuo. (CA)
Mide la satisfacción del paciente, familia y cuidadores mediante la aplicación de indicadores
de gestión. (CA)
Participa de manera sistemática en la evaluación del personal de enfermería. (CA)
Realiza y justifica los planes de mejoramiento para lograr las metas identificadas durante el
proceso de evaluación. (CA)
Considera las creencias, decisiones y acciones como parte del proceso formal e informal de
evaluación de desempeño profesional. (CB)
173
7. Colaboración/Asociación.
El PETN trabaja en colaboración con colegas, estudiantes, pacientes y cuidadores para optimizar
la atención del paciente, su propio desarrollo profesional, el de otros y el avance del campo de la
terapia nutricional. (CA)
Criterios de medición
El PETN establece vínculos con asociaciones o colegios de profesionales de la salud para
intercambiar conocimientos, destrezas e información clínica. (CA)
El PETN mantiene comunicación efectiva con el paciente, el cuidador y otros miembros del
equipo de atención de la salud para desarrollar un plan individualizado de atención. (CA)
El PETN realiza la referencia y contrarreferencia de los pacientes en los diferentes niveles de
atención en salud acorde con las necesidades para brindar una atención adecuada y permanente.
(CB)
El PETN establece redes, según corresponda, con otras organizaciones profesionales y
organismos gubernamentales para promover una óptima atención nutricional. Racionaliza el
gasto derivado de la atención y realiza las cuentas de cobro de acuerdo con las leyes de cada país
para obtener el reembolso de los costos de atención. (CB)
8. Liderazgo
Significa ir a la cabeza para indicar el camino, guía. Influye en las personas para que tengan un
cambio así sea mínimo. En enfermería el liderazgo debe planearse para producir un mejoramiento
en la práctica de la enfermería.
El PETN ejerce el liderazgo en el equipo interdisciplinario de terapia nutricional, en su entorno
profesional y en la profesión de enfermería. (CB)
174
Criterios de medición
El PETN trabaja para influir en los niveles decisores y mejorar la atención al paciente, los
servicios de salud y las políticas de esta área específica. (CB)
El PETN crea canales de información y comunicación a través de las publicaciones o
presentación de artículos, charlas informativas, ofrecimiento de literatura actualizada acerca de
los avances de enfermería en terapia nutricional para profesionales o público en general. (CB)
El PETN estudia nuevos modelos relacionados con la aplicación de la terapia nutricional que
produzcan cambios positivos y beneficios para el paciente. (CB)
El PETN ejerce liderazgo en el equipo interdisciplinario de terapia nutricional para incrementar la
efectividad de los programas correspondientes. (CB)
El PETN participa en la gestión administrativa del equipo interdisciplinario de terapia nutricional
en colaboración con otros profesionales de la salud. (CA)
El PETN participa en el desarrollo, documentación y revisión periódica de la política,
procedimientos y protocolos organizacionales referentes a la terapia de nutricional. (CA)
El PETN participa como miembro del servicio, equipo o comité que coordina la provisión de los
elementos y productos utilizados en terapia nutricional; asesora, gestiona o gerencia ese trabajo
en particular. (CB)
El PETN actúa como enlace entre el programa de terapia nutricional y el personal médico, la
organización de atención domiciliaria, el seguro médico, la administración del hospital y otras
partes, según corresponda. (CB)
El PETN participa en el desarrollo y la implementación de controles que garanticen que la
formulación de la terapia nutricional sea adecuada y costo efectivo. (CA)
175
9. Calidad de la práctica
La aplicación del proceso de enfermería en la terapia nutricional contribuye a garantizar la
calidad del cuidado que se ofrece. Promover un mayor grado de interacción entre el enfermero y
el usuario, favorece el crecimiento mutuo y destaca al ser humano en su dinámica de ser total.
Uno de los indicadores más significativos para la calidad de enfermería será la percepción que el
usuario tenga acerca de sus logros y de los métodos utilizados por enfermería para alcanzarlos.
El PETN evalúa sistemáticamente la calidad, seguridad y efectividad de la práctica de la terapia
nutricional que se realiza en conjunto con otros profesionales de la salud. (CA)
Criterios de medición
El PETN realiza actividades de promoción para una atención nutricional segura, efectiva y de
calidad. (CC)
El PETN identifica los riesgos reales o potenciales que se presenten y realiza los ajustes
necesarios para garantizar una buena calidad en la atención, lo cual se logra mediante: (CA)
La evaluación de la necesidad de atención nutricional.
La identificación de las áreas para la mejora de la seguridad y el desempeño.
El diseño, medición, análisis e implementación de proyectos encaminados a mejorar la
seguridad del paciente y prevenir eventos adversos relacionados con la terapia nutricional.
El PETN promueve la estandarización de las prácticas de atención nutricional basándose en
evidencia científica y actualizada. (CA)
El PETN junto con otros profesionales realiza actividades que garantizan la distribución y
administración de productos nutricionales de acuerdo con normas de seguridad. (CB)
El PETN promueve la continuidad de la atención del paciente a través del sistema de atención de
salud. (CA)
176
10. Uso de los recursos
El PETN uiliza la información relacionada con la eficacia, seguridad, disponibilidad, costo y
resultados para planear, implementar y evaluar la atención nutricional. (CA)
Criterios de medición
El PETN participa en la evaluación de nuevos productos y equipos utilizados en los procesos de
atención nutricional tales como dispositivos de control de la infusión, materiales para apósitos y
fórmulas enterales y mezclas parenterales). (CB)
El PETN participa activamente en el desarrollo de políticas organizacionales y procedimientos
diseñados para brindar atención nutricional interdisciplinaria teniendo en cuenta su costo
efectividad. (CB)
El PETN delega funciones, asigna responsabilidades y supervisa a otros profesionales de la salud
según la competencia y validación de sus destrezas y conocimientos. (CA)
El PETN actúa como enlace para identificar y asegurar los recursos comunitarios y
organizacionales disponibles que garanticen un nivel adecuado de atención nutricional a los
pacientes. (CB)
11. Investigación
Los modelos y teorías de enfermería ofrecen múltiples posibilidades para la investigación, es así
como los enunciados que se formulan al interrelacionar conceptos de los diferentes modelos dan
origen a las hipótesis cuya comprobación o rechazo se cumplen en el escenario de la práctica. El
PETN integra los resultados de investigación en la práctica clínica. (CA)
Criterios de medición
El PETN relaciona los resultados de la investigación con las directrices de la práctica clínica,
para guiar las decisiones, las políticas y los procedimientos vinculados con la nutrición. (CA)
177
El PETN participa activamente en las actividades de investigación en los diversos niveles de
atención a través de las siguientes actividades: (CB)
Participación como miembro activo en Comités de investigación.
Identificación de problemas clínicos nutricionales para realizar investigación en terapia
nutricional.
Recolección de datos.
Análisis e interpretación de los resultados de la investigación.
Divulgación de los resultados de investigación a todo el equipo.
Desarrollo de políticas, procedimientos, protocolos y estándares de práctica de acuerdo con
los resultados de la investigación en nutrición.
12. Ética
El PETN toma decisiones y actúa de acuerdo con los códigos éticos de la práctica de enfermería y
deontología profesional. (CA)
Criterios de medición
El PETN se guía por las Leyes y Códigos Deontológicos que rigen el desempeño del profesional
de enfermería de cada país y el Código
Deontológico del Consejo Internacional de Enfermería (CIE). (9,10) Esto incluye, pero no se
limita a lo siguiente (CA):
El PETN aboga por la promoción, preservación y protección de la salud, derechos y
seguridad del paciente. (CA)
El PETN brinda cuidado seguro, de calidad, equitativo, sin discriminación ni distingos de
raza, credo, sexo respetando el pluralismo y la diversidad cultural. (CA)
El PETN preserva y protege el derecho del paciente y la autonomía en la toma de las
decisiones relativas a la terapia nutricional y basadas en información veraz e imparcial. (CA)
El PETN guarda la confidencialidad de la información del paciente obtenida en su desempeño
profesional. (CA)
178
El PETN mejora la competencia disciplinar a través de su crecimiento personal y profesional.
(CA)
El PETN trabaja con el equipo interdisciplinario de terapia nutricional en la resolución de los
dilemas morales, éticos y legales de sus pacientes. (CA)
El PETN asegura que la investigación en la que participa o participan los pacientes con terapia
nutricional cumpla las normas establecidos por las juntas revisoras y los comités de ética e
investigación institucionales e internacionales. (CA)
El PETN reconoce los conflictos de intereses, reales y potenciales y se abstiene de participar en
decisiones o actividades que pudieran verse influidas por conflictos de intereses. (CA)
179
ANEXO 13
Propuesta de manual para la atención nutricional integral de los pacientes que ingresan al
área de cuidados intermedios del departamento de Medicina Interna del Hospital Nacional
de Occidente Quetzaltenango, Guatemala
Dirigido a personal de medicina, nutrición y enfermería del área de cuidados intermedios
INTRODUCCION
Atender las alternativas terapéuticas de la nutrición debe convertirse en parte fundamental en la
atención a pacientes a nivel hospitalario, es importante que todos los facultativos comprendan a
profundidad el manejo nutricional especialmente en situaciones de pacientes en estado crítico. La
evidencia sobre la necesidad de la aplicación del soporte nutricional, enfatiza la importancia de
una mayor sistematicidad para determinar cómo utilizarlo además de revisar y actualizar los
aspectos relacionados con la valoración nutricional de los pacientes en estado crítico;
indicaciones, contraindicaciones y procedimientos para la nutrición, así como su seguimiento.
La administración de un soporte nutricional adecuado en pacientes en estado crítico ha cobrado
gran relevancia en la última década, los beneficios de una alimentación oportuna se enumeran en
diversas publicaciones basadas en evidencia demuestran los efectos favorecedores en el estado de
salud en esta población en particular, a traves del soporte nutricional bien administrado, sin
embargo, en algunas ocasiones existen deficiencias en cuanto a la atención nutricional integral y
adecuada que se brinda en los centros asistenciales, y que gran parte de estas deficiencias podrían
ser prevenibles por parte del personal de salud calificado, al poseer los conocimientos técnicos
sobre el tema.
Es por ello que a continuación se presenta una propuesta de manual para la atención integral de
pacientes que se encuentran en el área de Cuidados Intermedios del Departamento de Medicina
Interna del Hospital Nacional de Occidente que incluye los parámetros ideales de atención,
normas y procedimientos a seguir en la atención de pacientes en estado crítico.
180
OBJETIVOS
General:
Elaborar una propuesta de Manual para la Atención Nutricional integral de los pacientes que
ingresan al área de Cuidados Intermedios del Departamento de Medicina Interna del Hospital
Nacional de Occidente.
Específicos:
1. Utilizar el manual como guía de atención nutricional para la atención integral de los
pacientes.
2. Establecer los procesos a seguir desde el ingreso del paciente hasta el fin de la atención
nutricional.
3. Utilizar todos los parámetros de evaluación nutricional que deben utilizarse en la atención
nutricional a pacientes del área de cuidados intermedios.
181
Propuesta de manual para la atención nutricional integral de los pacientes que ingresan al
área de cuidados intermedios del departamento de Medicina Interna del Hospital Nacional
de Occidente
1. Valoración Nutricional
La desnutrición es un problema reconocido en los pacientes hospitalizados, especialmente en los
críticos.
Hay una estrecha relación entre estado nutricional y severidad de la enfermedad. Se asocia a
mayor tiempo de hospitalización, menor sobrevida a largo plazo, infecciones y alteración de la
cicatrización.
Existe evidencia de que un adecuado soporte nutricional disminuye la estadía en unidades de
cuidados intensivos. En consecuencia, es de gran importancia registrar el estado nutricional al
ingreso, para implementar el soporte nutricional en el momento más apropiado.
Como primera medida se debe realizar una exploración nutricional, lo que servirá para identificar
a los individuos desnutridos o en riesgo de desnutrir. (10)
1.1 Importancia de la Valoración Nutricional
Los objetivos de una evaluación nutricional son:
Identificar y categorizar a los pacientes malnutridos o en riesgo de desnutrir.
Reunir la información necesaria para programar un plan de soporte nutricional.
Monitorizar la adecuación de la terapia nutricional. (10)
182
1.2 Clasificación de Pacientes
La valoración del estado nutricional permitirá la clasificación de los pacientes en tres categorías:
(11)
1.2.1 Bien nutrido:
Pérdida de peso igual o menor del 5 % en relación con el peso habitual, y que ha ocurrido de
forma gradual en los últimos 6 meses.
No han ocurrido alteraciones en la ingesta alimenticia.
No presenta síntomas gastrointestinales durante más de 15 días.
La enfermedad de base NO ha provocado un incremento en la demanda metabólica, o si lo
hecho es en baja cuantía.
No ha ocurrido pérdida de la grasa subcutánea en tríceps y tórax.
No ha ocurrido pérdida de la masa muscular en el deltoides, cuádriceps y temporales.
No hay ascitis.
Capacidad funcional conservada.
No más de tres malas prácticas de nutrición observadas.
1.2.2 Moderadamente desnutrido o sospechoso de desnutrición:
Pérdida de peso al menos del 5 % en los últimos días antes del ingreso.
No ha recuperado al menos parte del peso habitual, sino que continúa perdiendo.
Reducción significativa en las ingestas alimenticias.
Pérdida moderada de la grasa subcutánea en tríceps y tórax.
Pérdida moderada de la masa muscular en cuádriceps, deltoides y temporales.
De 3 a 4 malas prácticas de nutrición observadas.
1.2.3 Gravemente desnutrido:
Pérdida de peso mayor del 10 % en los últimos 6 meses.
Pérdida neta de peso mayor del 5 % en los últimos 15 días.
El paciente continúa perdiendo peso en los últimos 5 días.
Pérdida importante de la grasa subcutánea en tríceps y tórax.
183
Pérdida importante de la masa muscular en cuádriceps, deltoides y temporales.
Edemas moderados o importantes en tobillos y sacro.
Cinco o más malas prácticas de nutrición.
1.3 Evaluación Global Subjetiva (EGS)
La Evaluación Global Subjetiva (EGS), es el método recomendado para realizar la valoración.
El equipo de salud debe determinar quien realizará la evaluación del estado nutricional al ingreso.
1.4 Evaluación del estado nutricional
Para lograr una adecuada nutrición se debe efectuar una evaluación del estado nutricional del
paciente al inicio y periódicamente durante la realización de esta. (11)
En sentido general se evalúan cuatro parámetros:
Compartimiento somático.
Compartimiento proteico-visceral.
Respuesta inmune.
Balance nitrogenado.
1.4.1 Compartimiento somático
Se basa en mediciones antropométricas.
Relación altura-peso.
Hombres: Peso en kg. = Talla (cm) -100.
Mujeres: Peso en kg. = Talla (cm) -105.
Interpretación: un déficit de peso de un 15 % o más se considera como un déficit nutricional.
184
A. Talla corporal (TC): Es la división de la altura (en cm) entre la circunferencia de la muñeca
(en cm).
Interpretación: Hombres:
Menor de 9,6 cm Normal
Entre 10,4 y 9,6 cm Desnutrición leve
Mayor de 10,4 cm Desnutrición moderada a grave
Interpretación: Mujeres:
Menor de 9,9 cm Normal
Entre 10,9 y 9,9 cm Desnutrición leve
Mayor de 10,9 cm Desnutrición moderada a grave
B. Porcentaje del peso corporal ideal (PCI): Es la división del peso actual entre el peso ideal
por 100.
80-90% Desnutrición leve
70-80% Desnutrición moderada
Menor del 70% Desnutrición grave
C. Medidas del pliegue cutáneo del tríceps: Se mide en el punto medio entre la apófisis del
acromion y el olécranon. Se utiliza el calibrador de Lance que ejerce una presión de 10 gr. mm2
durante 8 segundos.
Hombres: Mayor de 10 mm.
Mujeres: Mayor de 13 mm.
D. Masa muscular del brazo medio (MM): Evalúa reserva de tejido graso.
MM=CB - (0,314 x PC) donde (CB: circunferencia muscular del brazo; PC: pliegue cutáneo del
tríceps).
Hombres: Mayores de 20,2
Mujeres: Mayores de 18,6
185
E. Excreción urinaria de creatinina (Co).
Interpretación (cifras normales):
Hombres: 23 mg/kg/día.
Mujeres: 18 mg/kg/día.
F. Masa orgánica magra (MOM):
MOM = 7,38+0,02909 x Co x Kg + 0,008
Co: creatinina en orina. Interpretación (cifras normales):
Hombres: 7,38 + 0,02909 * 23 * kg de peso. + 0,008.
Mujeres: 7,38 + 0,02909 * 18 * kg de peso + 0,008.
G. Índice de Masa Corporal (IMC). (kg/m2). IMC =
Peso en Kg
Talla en m2.
1.4.2 Compartimiento proteico visceral
A. Albúmina sérica: (desventaja: vida media de 21 días).
Puntaje Interpretación
3,0-3.5 g Desnutrición leve
2,5-3,0 g Desnutrición moderada
<2,5 g Desnutrición grave
186
B. Prealbúmina: (vida media de 2 días).
Puntaje Interpretación
15,7-26,9 mg % Normal
10,5-15,7 mg % Desnutrición leve
5,0-10,4 mg % Desnutrición moderada
<5 mg % Desnutrición grave
C. Transferrina (vida media de 7 días): Ideal; se determinan por técnicas de inmuno-difusión,
no disponibles en el centro.
D. Proteínas que unen retinol (vida media de 10 horas). Ideal; se determinan por técnicas de
inmuno-difusión, no disponibles en el centro.
1.4.3 Respuesta inmune
A. Recuento total de linfocitos (RTL): se debe realizar a diario.
RTL = (% de linfocitos x No de leucocitos) entre 100.
2000-1200 Depresión ligera.
1200-900 Depresión moderada.
Menor de 900 Depresión grave.
B. Inmunidad celular: (capacidad de respuesta inmune frente a antígenos mediante test
cutáneo): Se deben realizar tres antígenos como mínimo (Tuberculina, histamina,
Estafilococo- Estreptococo y toxoides (IDR).
Interpretación:
Normal Mayor de 15 mm.
Hipoergia Entre 5-10 mm.
Anergia Menor de 5 mm.
187
1.4.4 Balance nitrogenado
A. Determinación de urea en orina (diario, recolectar la orina de 24 horas): Recordar que, la
urea en la orina representa el 80 % de las perdidas urinarias de nitrógeno. 1 g de nitrógeno
representa 2,14 g de urea. Existe una pérdida extrarrenal de aproximadamente 2 g de
nitrógeno por día.
B. Cálculo del nitrógeno ureico perdido
Urea total perdida en orina (UTO)= (urea en orina de 24 h / 80) x 100.
Nitrógeno urinario (NU) (gr) = UTO/ 2,14
Pérdida total de nitrógeno = UN + 2 gr
Balance nitrogenado = Nitrógeno aportado - Pérdidas de nitrógeno.
1.5 Cálculo de la Necesidad Energética Basal y Total del paciente con factores agresivos
1.5.1 Gasto Energético Basal (GEB).
Fórmula de Harris-Benedict.
Hombres: GEB = 66,473 + 13,758 (Peso en kg) + 5,003 (talla en cm) 6,755 (edad)
Mujeres: GEB = 665,096 + 9,563 (Peso en kg) + 1,850 (talla en cm) 4,676 (edad)
1.5.2 Gasto Energético Total (GET)
GET por capnografía = FECO2 x VM x 8,694
(Fracción espiratoria de CO2) (Volumen minuto)
FECO2 = CPF CO2 / 100 FE CO2 = Contenido periódico final de CO2 con el capnógrafo en
posición 1.
GET = GEB x FA x FS
1.5.3 Factor de actividad (FA)
Reposo en cama: 1,1
Fuera de la cama: 1,2
188
1.5.4 Factor de estrés o de agresión
Cirugía menor: 1,0.
Cirugía mayor: 1,1.
Sepsis leve: 1,2.
Sepsis moderada: 1,4.
Sepsis severa: 1,6.
Trauma muscular y esquelético: 1,35.
Trauma craneal: 1,6.
Politraumatizado grave: 2,1.
Cáncer: 0.9 – 1.3
Quemado hasta un 40 %: 1,4.
Quemado más de un 40 %: 2,1.
Por grado de temperatura por encima de 37º C, mantenido durante 24 horas, se debe sumar el 12
% del GEB al GET.
1.6 Distribución de nutrientes
En la distribución de los nutrientes se debe lograr una proporción de estos de la siguiente manera:
Carbohidratos y lípidos: 80-85 % (1 g de carbohidratos aporta 4 cal; 1 g de lípidos aporta 9 cal).
Proteínas: 20-15 % (1 g de proteínas aporta 4 cal; las calorías se aportan en forma de nitrógeno y
6,25 g de proteínas aportan 1 g de nitrógeno). (11)
1.7 Nutrición Enteral (NE)
1.7.1 Definición
La Nutrición Enteral es el aporte a través de cualquier nivel del tubo digestivo (incluyendo la vía
oral) de nutrientes enterales, o sea, fórmulas industriales nutricional y químicamente definidas.
La NE puede hacerse teniendo en cuenta o no la voluntad del paciente. La voluntad del paciente
y/o su estado de conciencia no debe influir en la indicación de un nutriente enteral.
189
Entre las técnicas de nutrición artificial, la NE debe ser la elección primera. Paradójicamente el
interés por esta técnica y su posterior desarrollo ocurre con posterioridad al de la nutrición
parenteral. (11)
1.7.2 Objetivos de la Nutrición Enteral
Los objetivos de la Nutrición Enteral:
A. Conservar o reparar la integridad de la mucosa intestinal para:
Favorecer y mantener la secreción de factores y sistemas inmunoprotectores: Ig. A – MALT
(Tejido linfoide asociado al músculo) – GALT (Tejido linfoide asociado al intestino).
Inducir la secreción de factores tróficos (colecistoquinina, gastrina, bombesina y sales
biliares).
Estimular el flujo sanguíneo del intestino.
Mantener la secreción de péptidos que participan en la Respuesta Inflamatoria Sistémica
(Incretinas, Enzimas hepáticas).
Prevenir úlceras de estrés.
Disminuir la traslocación bacteriana.
B. Aporte de nutrientes como fuente de energía (Soporte Nutricional)
C. Permitir el uso de inmunonutrientes
El uso de la nutrición enteral disminuye las complicaciones infecciosas y la estadía en la unidad
de cuidados intensivos.
La NE se debe iniciar en las primeras 24 a 48 horas del ingreso. El objetivo es conservar la
integridad de la mucosa intestinal, debido a que en las primeras horas de evolución del estrés
participan mediadores generados en la mucosa intestinal. No está demostrado que la estimulación
que produciría la Nutrición Enteral aumente el riesgo de injuria por isquemia y reperfusión del
intestino. Sin embargo, por seguridad, se recomienda evaluar la perfusión esplácnica antes de
iniciarla, considerando los siguientes elementos:
190
Hipotensión severa en las 12 horas previas.
Inicio o aumento reciente de drogas vasoactivas.
Presión Arterial media inferior a 60 mmHg. (12)
1.7.3 Modalidades de Nutrición Enteral
Las modalidades de la Nutrición Enteral de la siguiente forma:
e. Suplementaria: Aporta solamente del 20 al 40 % de las necesidades diarias de energía y
nutrientes del paciente.
f. Completa: Aporta entre el 80 y el 100 % de las necesidades diarias.
Puede hacerse aislada, o en combinación con otros modos de alimentación y nutrición.
1.7.4 Selección del paciente
El primer paso en la implementación de un esquema de NE pasa por responder la siguiente
pregunta: ¿qué paciente debe beneficiarse de una modalidad de NE?
h. Pacientes sin necesidades nutrimentales aumentadas, pero con ingestas inferiores al 60 % de
sus necesidades.
i. Pacientes con necesidades aumentadas de nutrimentos producto de la enfermedad de base o
de la respuesta al tratamiento médico-quirúrgico.
j. Pacientes con episodios agudos de enfermedad inflamatoria pancreática.
k. Pacientes con imposibilidad de uso de la vía oral:
l. Por alteración del nivel de conciencia: Por alteraciones anatomofuncionales del macizo
maxilofacial, la lengua, la boca, o los dientes.
m. Por obstrucción mecánica de las porciones superiores del aparato digestivo (incluido la
orofaringe y el esófago).
n. Pacientes en los que se presentan obstáculos al vaciamiento gástrico: Lesiones que causan
estenosis del antro pilórico, lesiones que causan estenosis del duodeno y primeras porciones
del yeyuno.
191
1.7.5 Selección de la vía de administración
El acceso al aparato gastrointestinal se puede hacer mediante sondas u ostomías. La necesidad de
una intervención quirúrgica es lo que distingue a una técnica de otra.
A. Quirúrgicas: ostomías (Gastrostomía, duodenostomía, yeyunostomía).
B. No quirúrgicas: sondas.
Sondas nasogástrica.
Sonda nasoduodenal (una o dos vías).
Sonda nasoyeyunal (una o dos vías).
g. Prepilórica
Sonda Nasogástrica
Gastrostomía, percutánea o quirúrgica.
h. Postpilórica: se recomienda en casos con antecedente de mal vaciamiento gástrico, residuo
gástrico elevado o ante manifestaciones clínicas de intolerancia digestiva.
Sonda Nayeyunal, bajo fluoroscopía o vía endoscópica.
Yeyunostomía, quirúrgica o percutánea.
Si existe antecedente de reflujo gastroesofágico se recomienda utilizar sondas finas (8 french).
La suspensión de la vía oral no constituye un obstáculo para la instauración de un esquema de
nutrición enteral. Aun cuando el paciente se vea imposibilitado en algún momento de su
evolución clínica para ingerir alimentos por la boca, todavía se puede acceder al aparato
gastrointestinal por diferentes sitios y por varias técnicas.
1.7.6 Vía para la alimentación enteral según tiempo estimado de reinicio de la vía oral
A. Menos de 28 días: Instalación de sondas nasoenterales.
Si hay peligro de broncoaspiración o gastroparesia: sondas nasoduodenales y sondas
nasoyeyunales.
192
Si no hay peligro de broncoaspiración: sondas nasogástricas.
B. Más de 28 días: Instalación de ostomías.
Si existe peligro de broncoaspiración o gastroparesia: Duodenostomía o yeyunostomía. Si no
existe peligro de broncoaspiración: Gastrostomía.
1.7.7 Formas de infusión del nutriente oral
a. Continua: A durar 24 horas.
b. Intermitente: La cantidad del nutriente enteral a administrar en 24 horas se fraccionará
habitualmente en 6 u 8 tomas de 200 a 250 ml., a consumir cada una en cada frecuencia
alimentaria por infusión en bolsa, a goteo lento (cíclica) o en bolos.
1.7.8 Inicio, progresión y mantenimiento del esquema de la Nutrición Enteral
Este esquema depende de dos objetivos:
En caso de una nutrición enteral suplementaria cabe esperar que el paciente no haya estado
afectado por periodos de ayuno, y lo que se desea es aportar un extra para complementar o suplir
sus necesidades. Se trata de evaluar la palatabilidad del producto y la respuesta del paciente ante
este.
La progresión se hará rápidamente. El esquema se mantendrá hasta el momento en que se logren
los objetivos terapéuticos. En casos como este basta administrar un nutriente enteral durante las
refacciones.
En caso de una NE completa se prevé que el paciente haya sufrido períodos prolongados de
ayuno. Por lo tanto, el inicio del esquema debe ser cauteloso y se administrará solo del 10 al 20
% de los requerimientos estimados.
Además, en n la iniciación de estos esquemas se prefieren las dietas en polvo, porque se pueden
preparar en volúmenes y concentraciones inferiores a las recomendadas por el fabricante, para
que sean mejor toleradas por el paciente.
193
Se debe evitar diluir las fórmulas líquidas para consumir. Si se han de administrar, debe ser en
pequeñas cantidades para observar tolerancia.
La progresión se hará ante la buena respuesta del paciente. Generalmente, la progresión debe
realizarse cada 24 horas, si ha habido estabilidad del cuadro clínico y una buena respuesta ante el
nutriente.
La progresión se hará primero en frecuencia, después en volumen, y por último en densidad
energética.
Si se trata de un nutriente enteral isoérgico, se progresará en volumen hasta llegar a la cantidad
deseada.
En caso de nutrientes hiperérgicos hay que progresar primero en volumen, y después en la
necesidad energética hasta alcanzar la cantidad indicada, para así evitar intolerancia, rechazo y
diarreas.
Una vez instalado el esquema de NE, este debe satisfacer del 90-100 % de las necesidades diarias
del paciente, con buena tolerancia y repercusión favorable en la evolución clínica y humoral del
paciente.
1.7.9 Retiro del esquema de nutrición enteral
El esquema de nutrición enteral debe retirarse tan pronto:
a. El paciente sea capaz de satisfacer sus necesidades diarias con una dieta conformada con
alimentos. Se decidirá entonces pasar a un esquema de alimentación oral.
b. El paciente sea incapaz de satisfacer sus necesidades diarias a partir de aportes por vía
enteral, o aparezcan alteraciones anatomofuncionales del aparato gastrointestinal. En este
caso se decidirá pasar al paciente a un esquema de nutrición parenteral.
c. Exista una dependencia exagerada del paciente por el nutriente enteral, en detrimento de otras
opciones más efectivas y menos costosas, lo que debe evitarse. (11)
194
1.7.10 Monitoreo del esquema de Nutrición Enteral
Se debe establecer un protocolo de valoración nutricional del paciente, que integre variables
antropométricas (circunferencia del brazo, pliegue cutáneo) y bioquímicas (albúmina, conteo
total de linfocitos) y educar a los miembros del equipo de trabajo en su conducción y correcta
interpretación.
Este protocolo se le debe aplicar al paciente:
a. Antes de iniciar la intervención.
b. A intervalos regulares, a fin de evaluar el impacto del esquema de NE sobre el estado de
nutrición del paciente y la respuesta.
c. Los intervalos de evaluación serán realizados según la respuesta clínica del paciente. Se
recomienda una frecuencia semanal de evaluación.
d. Se deben establecer los intervalos de referencia de estos indicadores. Las variables
bioquímicas recomendadas como indicadores del monitoreo del esquema de nutrición enteral
son las siguientes:
Excreción urinaria de creatinina: 80% de los valores observados en una población de referencia.
Nitrógeno ureico < 5 g/24 h.
Balance nitrogenado ± 5 g.
Albúmina 3,5 g/L.
Glucemia 6,5 g/L.
Peso superior al 85 % del recomendado para la talla.
Curva positiva de ganancia de peso en ausencia de cuadros de retención de líquidos (peso
seco).
Perfil hepático dentro de los límites del intervalo de referencia.
Coagulograma dentro de los límites del intervalo de referencia.
Circunferencia del brazo > 25 percentil.
Pliegues cutáneos > 25 percentil.
195
Deben preverse acciones correctoras si después de sucesivas evaluaciones no se aprecian cambios
satisfactorios en las variables del monitoreo. Estas acciones correctoras se diseñarán según la
causa de la ausencia de respuesta al esquema, el juicio clínico, la experiencia práctica y los
recursos disponibles, y quedarán recogidas en los procedimientos necesarios. (11)
1.7.11 Monitorización, efectos adversos y manejo
Esquema de monitoreo y manejo de los efectos adversos de la nutrición enteral.
a. Tolerancia
La NE debe ser monitorizada con elementos clínicos y/o radiológicos destacando la prevención
de aspiración bronquial y diarrea.
Residuo gástrico elevado
Volumen mayor a 500 ml en cualquier medición de residuo. Se recomienda medir al menos 4
veces al día.
Diarrea
Decidir el volumen de deposiciones que definen diarrea en el paciente crítico con NE. Ej. Menor
o Mayor o igual a 5 deposiciones por día.
O más de 2 episodios de 1000 ml al día.
b. Laboratorio
La monitorización, del punto de vista de laboratorio, debe definirse según la patología de base del
paciente. No existe laboratorio específico de monitorización de nutrición enteral en paciente
crítico.
c. Progresión del aporte hasta la meta
Se sugiere comenzar aportando entre 30 – 50% de los requerimientos (25 – 50 ml/hr) e ir
aumentando el aporte calculado de 15 a 20 ml/hr cada 24 horas, logrando la meta nutricional en
196
48 a 72 horas. Si en un plazo máximo de 5 a 7 días no se logra, debe complementarse con
Nutrición Parenteral.
d. Éxito
Nutrición enteral exclusiva, con aporte >80% de los requerimientos a partir del día 7 de
tratamiento.
e. Indicaciones de suspensión
Se debe evitar suspensiones innecesarias por exámenes o procedimientos quirúrgicos o
diagnósticos.
Nutrición Enteral Gástrica, suspensión 6 a 8 horas previo al procedimiento. Se reiniciará 6-8
hrs después de procedimientos con anestesia general.
Nutrición Enteral Traspilórica, suspensión 4 horas previas y reiniciar 4 horas posteriores a
procedimientos con anestesia general.
Volumen residual gástrico entre 250 – 500 ml sólo con sintomatología digestiva.
Volumen gástrico >500 ml sin sintomatología digestiva.
f. Fracaso
Mala tolerancia al aporte (dolor abdominal, distensión abdominal inmanejable, residuos
gástrico y diarrea elevados).
No lograr aportar el 80% de los requerimientos calórico-proteicos en un plazo de 7 días.
Contraindicación de seguir con nutrición enteral por cambio en la evolución clínica.
H. Prevención de complicaciones
Aspiración:
En todos los pacientes (incluso con intubación). Cabecera levantada en 30 a 45°.
Infusión continúa en 24 horas.
Uso de procinéticos, si no hay contraindicación médica.
No usar azul de metileno ni cintas reactivas.
197
Digestivas:
Diarrea
Decidir el volumen de deposiciones que definen diarrea en el paciente crítico con NE.
Manejo:
Aislamientos universales, precauciones de contacto.
Disminuir velocidad de infusión.
Revisar indicación de procinéticos, Lactulosa y otros.
Revisar osmolaridad de la fórmula. Cambio a fórmula con péptidos o fibra.
Descartar presencia de agentes oportunistas (Clostridium).
Uso de probióticos. Está indicado en transplante, cirugía abdominal mayor trauma severo. En
pacientes con inmunodepresión severa no está recomendado.
Residuo gástrico elevado
Manejo:
Uso de procinéticos.
Cambio de vía gástrica a vía post-pilórica. (12)
1.8 Cuidados de enfermería durante la administración de Nutrición Enteral por sondas
situadas en cavidad gástrica
1.8.1 Cuidados diarios
a. Mantener la cabecera de la cama incorporada 30º-40º
b. Mantener la jeringa de lavado y administración de medicación siempre limpia y metida en su
envoltorio.
c. Realizar el aseo del paciente con la dieta parada, volviéndola a conectar cuando se vuelva a
incorporar la cabecera.
d. Movilizar dos o tres cms la SNG cuando se cambie el esparadrapo de sujeción de la misma, y
colocarla otra vez en su posición correcta.
e. Comprobar después de la movilización de la SNG, que se aloja en cavidad gástrica mediante:
auscultación, aspiración de contenido, y medición del pH en caso de duda.
198
f. Aspirar la boca del paciente para comprobar que no hay dieta.
g. Limpieza de la fosa nasal libre con suero salino.
h. Anotar en la hoja de Registro de Cuidados el nº de días que lleva puesta la SNG,
cambiándola el día que corresponda:7 días sondas tipo Levin, 1 a 3 meses sondas de
alimentación o larga permanencia
1.8.2 Cuidados por turno
A. Comprobar la correcta situación de la SNG observando las señales con que va marcada.
B. Comprobar la correcta presión del balón de neumotaponamiento en pacientes intubados o con
cánula de traqueotomía.
C. Lavar la SNG con 20 ml de agua potable después de la administración de medicación.
D. Lavar la SNG con 20 ml de agua potable cuando se cambian la bolsa y el sistema: esto lo
realiza la Auxiliar de Enfermería en el turno de noche.
E. Observar el aspecto, color, y consistencia de la dieta y cambiarla en caso de sospecha de
infección. Recoger muestra para cultivo.
F. Vigilar el ritmo de infusión de la dieta.
G. Anotar en gráfica cuándo se repone dieta en la bolsa, qué cantidad se echa, y si se lava la
SNG con agua. El balance hídrico del paciente de Cuidados Intensivos es la principal
herramienta del médico para la prescripción de fluidoterapia y dieta.
Cada 6 horas (6h-12h-18h-24h), la Auxiliar de Enfermería realizará:
Glucocetonuria
Comprobación del residuo gástrico. Si éste es menor de 50 ml. se devolverá al paciente.
Apuntar lo que se saca en “salidas”, y lo que se devuelve en “entradas”
Lavado de la SNG con 20 ml. de agua embotellada.
1.8.3 Cuidados de las sondas traspilóricas:
Cuando se intente colocar una sonda en duodeno o yeyuno, se colocará al paciente en decúbito
lateral derecho, y se administrará medicación procinética (Primperán, p.e.), tras consultar con el
médico.
199
Si no se comienza con dieta inmediatamente, se infundirá a través de ellas un suero de
mantenimiento, para evitar obstrucciones.
a. No se movilizarán nunca y se comprobará su posición radiológicamente y con contraste.
b. No se cambiarán hasta que no haya orden médica expresa.
c. El resto de cuidados será igual que para las sondas gástricas. (13)
La Nutrición enteral puede ocasionar diferentes tipos de complicaciones, pueden ser
gastrointestinales e infecciosas, para lo que el personal de enfermería juega un papel muy
importante en la prevención y/o disminución de las mismas.
En el anexo 10 se describen detalladamente. (14)
1.9 Actuación de Enfermería ante las complicaciones de la Nutrición Enteral
Alvarez y Vásquez 2008, La actuación del personal de enfermería antes las complicaciones de la
Nutrición Enteral es importante para la toma de medidas que disminuyan los efectos en los
pacientes, las complicaciones pueden ser gastrointestinales, infecciosas y de otra índole como
sinusitis y otitis media.
1.9.1 Complicaciones gastrointestinales
Náuseas y vómitos: Es una complicación frecuente que se produce por múltiples causas:
posición incorrecta del paciente y/o de la sonda, velocidad de infusión alta, residuo gástrico
excesivo, fórmula incorrecta, íleo paralítico, olor y/o sabor desagradable de la fórmula, sobre
todo en las elementales.
Medidas:
El paciente deberá permanecer incorporado 30º-40º (posición semi fowler) durante la
alimentación y 1 hora después de ésta, si la alimentación es continua, permanecerá
incorporado en todo momento.
Comprobación de la colocación adecuada de la sonda mediante las marcas de referencia
existentes en ella. Si la sonda es nasogástrica podremos comprobar su adecuada colocación
200
aspirando contenido gástrico. La salida de éste y la verificación del pH con tira reactiva
demuestra que la sonda está en el lugar adecuado. También se puede comprobar mediante una
radiografía.
Si la causa es la velocidad de infusión, reduciremos ésta si es continua, incrementándolo poco
a poco. Si la alimentación es mediante bolos, se realizará durante 20 o 30 minutos como
mínimo.
Si no se ha realizado una comida, no se debe aumentar el ritmo del flujo o el volumen para
recuperarla.
Uso de fórmulas isotónicas.
Comprobar el residuo gástrico antes de administrar la dieta. Si la alimentación es continua, se
comprobará cada 4-6 horas.
Si la sonda está en intestino no se realizará.
Si el contenido gástrico es superior a 150ml, se introducirá de nuevo y se suspenderá la dieta
durante 6 horas, pasado este tiempo se volverá a comprobar el residuo. Si hay más de 150ml
se suspenderá, pero esta vez durante 12 horas. Se comentará con el médico para valorar el uso
de procinéticos, cambio de dieta o considerar otras vías de administración como la duodenal o
yeyunal.
La presencia de lactosa, gluten, proteínas completas, un excesivo aporte de grasas o una
elevada densidad de la fórmula pueden provocar molestias gastrointestinales por lo que se
deberá tener en cuenta a la hora de pautar una fórmula u otra, reduciendo el aporte de grasas a
menos del 30-40% del aporte calórico total y eliminando nutrientes que no son tolerados por
el paciente.
Para comprobar la existencia de íleo se deberá ver la existencia o no de ruidos intestinales.
Si el olor de la fórmula es desagradable para el paciente, se sustituirá por otra de olor neutro.
Si el sabor no es del agrado del paciente, se sustituirá la fórmula por otra.
Diarrea: se entiende por diarrea a más de 3 deposiciones al día o 2 o más deposiciones pero
con un volumen superior a 1000ml.
201
Es más frecuente en la primera semana de nutrición enteral y no debe confundirse con las
deposiciones de un paciente con esta alimentación que son pastosas.
Las causas de diarrea son diversas: velocidad excesiva, contaminación del preparado,
determinados fármacos (antibióticos, suplementos de fósforo, magnesio, jarabes con sorbitol),
fórmulas hiperosmolares, presencia de lactosa, malabsorción de grasas, alimentación muy fría,
etc.
Medidas:
Disminuir la velocidad de administración o pasar a alimentación continua si es mejor
tolerada.
Lavado de manos, utensilios y superficies de preparación con agua, jabón y de ser posible
filiferina o cloro al 0.5%
Si el envase se ha abierto y no se ha terminado, se deberá guardar en nevera y rotular la hora
y fecha de apertura.
No usar envases abiertos pasadas las 24 horas.
Si es posible cambiar la fórmula por otra que contenga fibra soluble.
Valorar la administración de regeneradores de la flora intestinal, antidiarreicos, etc.
Uso de fórmulas de menor osmolaridad.
Disminuir la grasa o bien emplear fórmulas con triglicéridos de cadena media.
Proporcionar dietas sin lactosa.
Administrar la alimentación a temperatura ambiente.
Estreñimiento: Las causas que lo provocan son: aporte de agua y/o fibra insuficiente,
sedentarismo, pacientes encamados y efectos de fármacos.
Medidas:
Aumentar el agua administrada.
Incrementar la fibra de la dieta. Mejor insoluble.
Valorar sustitución de medicación que provoque estreñimiento.
Aumentar la actividad física si es posible.
202
1.9.2 Complicaciones metabólicas
Hiperglucemia: Se produce en pacientes diabéticos y desnutridos.
Medidas:
Control de glucemia
Dieta apropiada
Valorar hipoglucemiantes orales o insulina.
Hipoglucemia: surge por retirada brusca de la nutrición.
Medidas:
Control de glucemia y aporte de glucosa si se produce hipoglucemia.
Retirada progresiva
Deshidratación: Déficit de agua en el organismo que se produce por aporte insuficiente,
fármacos diuréticos, pérdidas de líquidos en forma de vómitos, diarreas, sudor y dietas
hipertónicas.
Medidas:
Realizar balance hídrico.
Observar signos de deshidratación.
Administración de agua suficiente.
Control de peso.
Valorar la medicación que se administra al paciente.
Sobrehidratación: por aporte excesivo de líquidos, realimentación rápida en pacientes
desnutridos, etc.
Medidas:
Balance hídrico diario
203
Peso diario
Si es posible, usar fórmulas concentradas
El médico valorará el uso de diuréticos y controlará los electrolitos
Hipopotasemia: Se produce por realimentación de pacientes desnutridos, pérdidas de
líquidos por diarreas, y otros.
Medidas:
Suplementos de cloruro potásico
Controles de potasio diarios
Si es producido por pérdida de líquidos, tratar la causa
Hiperpotasemia: producida por insuficiencia renal o aporte excesivo de potasio.
Medidas:
Dieta con bajo contenido en potasio
Tratar la causa
Control de cifras de potasio
Hipofosfatemia: causado por realimentación a pacientes desnutridos, tratamiento con
antiácidos, etc.
Medidas:
Si se produce por uso de antiácidos, retirarlos.
Dar suplementos de fósforo
Controles de fósforo
Hiperfosfatemia: Se produce por insuficiencia renal y excesivo aporte de fósforo en la dieta.
Medidas:
Reducir el fósforo de la nutrición
204
Valorar quelantes del fósforo
Hiponatremia: Causada por dilución por exceso de líquidos, insuficiencia cardiaca, hepática,
etc.
Medidas:
Tratar la causa
Control de sodio
Valorar diuréticos y restricción líquidos si la causa es sobrecarga hídrica.
Hipernatremia: se puede producir por deshidratación.
Medidas:
Balance hídrico y peso diario.
Control de sodio e iones, urea, creatinina.
Reposición líquidos si es la causa
Otras: Hipercapnia, déficit de Zinc y déficit de ácidos grasos esenciales.
1.9.3 Complicaciones infecciosas
Neumonía por aspiración: Lo más importante es la prevención.
Causas: por desplazamiento de la sonda, inadecuada posición del paciente, por reflujo
gastroesofágico ya que la sonda mantiene abierto cardias, vómitos, por presencia de excesivo
residuo gástrico y atonía gástrica que pueden presentar los pacientes postquirúrgicos, comatosos
o neurológicos.
Factores de riesgo: disminución del nivel de conciencia, alteración del reflejo deglutorio y
tusígeno, intubación endotraqueal entre otros.
205
Medidas:
Para intentar prevenir una aspiración deberemos comprobar que la posición del paciente (30-
40 grados) y la sonda es la correcta, tal y como se ha explicado anteriormente.
Valorar un posible cambio de vía o forma de administración. En pacientes con un Glasgow
menor de 6 se recomienda el uso de nutrición parenteral por presentar un alto riesgo de
broncoaspiración.
Evaluar el residuo gástrico.
Si se tienen dudas de si se ha producido una aspiración, se pueden usar tiras de detección de
glucosa en secreciones pulmonares excepto si éstas últimas son hemáticas, ya que entonces
daría un falso positivo.
Si se ha producido una neumonía, tratarla.
Otras infecciones: sinusitis, otitis media, infección del estoma, peritonitis, etc.
Se producen por insuficientes medidas higiénicas del material o de la nutrición, por uso
prolongado del sistema de infusión, inadecuado almacenamiento y/o conservación de los
preparados.
Medidas:
Manipulación aséptica de la sonda.
Limpieza diaria del material tras su uso
Limpieza de la superficie de preparación de la nutrición
Cambio del equipo de infusión cada 24 horas.
No exponer los envases abiertos a temperatura ambiente más de 8 horas. Guardar en nevera
máximo 24 horas.
Revisión diaria del estoma. Control de signos de infección. Si se produce, tratarla.
1. 10 Nutrición Parenteral (NP)
1.10.1 Definición
206
La Nutrición Parenteral es el aporte de nutrientes básicos por vía parenteral, para satisfacer las
necesidades proteico calóricas ante cualquier tipo de agresión que imposibilite el uso de la vía
enteral adecuadamente. (11)
1.10.2 Objetivos
a. Disminuir el catabolismo y favorecer el anabolismo.
b. Mejorar el proceso de cicatrización y reparación tisular.
c. Estimular el desarrollo de los mecanismos de defensa del organismo.
d. Influir positivamente en la función hepática, médula ósea, tejido linfoide y producción de
anticuerpos.
e. Garantizar un funcionamiento adecuado de los procesos biológicos.
f. Disminuir la convalecencia y la morbimortalidad, cualquiera que sea la causa de la agresión.
1.10.3 Inicio de la Nutrición Parenteral Total (NPT)
Proceso de inicio de la Nutrición Parenteral y las características en el aporte de dicho soporte:
A. En ausencia de desnutrición previa, debe iniciarse aproximadamente entre los 3 y los 7 días.
B. En presencia de desnutrición, se iniciará inmediatamente post reanimación.
La nutrición parenteral total por menos de 7 días de duración no aporta beneficios y puede
inducir mayor riesgo al paciente.
1.10.3 Aportes
a. Calorías
La meta calórica inicial debe ser el 80 % de los requerimientos basales del paciente. El aporte
calórico se puede iniciar con 20 cal/kg, alcanzando progresivamente un máximo de 30 cal/kg.
En el paciente obeso, el aporte calórico no debe exceder el 60 % de su requerimientos energéticos
u 11 – 14 cal/kg. peso actual o 22 cal/ kg. peso ideal.
207
b. Glucosa
El aporte de glucosa no debe superar los 5 mg./kg./minuto, para prevenir hiperglicemia y mayor
producción de CO2.
El aporte calórico de 1gr de glucosa es 3.4 calorías.
Debe instaurarse un protocolo de estricto control de la glicemia (evidencia b) en rango de 140-
180 mg/dl.
c. Lípidos
Su rol principal en la NPT es el aporte calórico y de ácidos grasos esenciales. Algunos ácidos
grasos pueden modificar la respuesta inflamatoria e inmune.
La dosis máxima recomendada es de 1,5 g./kg./día en mezclas 3 en 1, administradas en infusión
continua en 24 hrs.
Su aporte calórico es de 1,1 cal/ml en concentraciones al 10% y de 2,1 Cal/ml en concentraciones
al 20%).
Las emulsiones lipídicas en base exclusiva de aceite de soya (ώ-6), están contraindicadas en el
paciente crítico durante la primera semana.
Se recomienda utilizar emulsiones que contengan triglicéridos cadena larga, cadena media con
aceite de pescado y aceite de oliva en proporción adecuada para una óptima utilización de sus
cualidades.
d. Proteínas
Sus requerimientos dependen del nivel de estrés al cual esté sometido el paciente. Los pacientes
críticos requieren entre 1,2 a 1,5 g. por kilo al día junto a un adecuado aporte calórico, los que se
ajustarán según las pérdidas evaluadas por el nitrógeno ureico urinario o nitrógeno total.
208
En el paciente Obeso (IMC: 30 - 39,9) se aportará al menos 2g. por kilo de peso ideal, y en el
Obeso Mórbido (IMC> 40) más de 2,5 g/kilo de peso ideal.
No se debe usar la relación nitrógeno: caloría.
El aporte calórico de 1 gr de proteínas (aminoácidos) es 4 cal.
e. Glutamina
Es un aminoácido precursor de la síntesis de nucleótidos y un importante sustrato energético para
células de recambio rápido tal como el epitelio intestinal.
Se recomienda suplementar la nutrición parenteral con dipéptidos que contengan glutamina en
dosis de 0,3 - 0,6 g. / kg. y por un tiempo no inferior a 7 días.
f. Vitaminas y Minerales
Diariamente se deben adicionar a la mezcla de NPT vitaminas (hidro y liposolubles), minerales
(calcio, fósforo y magnesio) y oligoelementos. Estos pacientes, especialmente los grandes
quemados, con trauma múltiple y con insuficiencia renal, presentan grandes pérdidas de
elementos trazas y un aumento de la producción de radicales libres. La suplementación con zinc,
cobre y especialmente selenio, disminuiría las complicaciones infecciosas y la mortalidad. Todo
paciente con NPT debe recibir diariamente multivitamínicos, minerales y elementos trazas.
1.10.4 Administración
La NPT Central se realiza a través de un catéter, por una vena de alto flujo y, excepcionalmente,
por venas periféricas, situación en la cual la osmolaridad no debe superar los 700 mOsm.
La NPT debe ser administrada utilizando un lumen exclusivo del catéter, con bomba de infusión
continua en un plazo mayor de 12 hrs con máximo de 24 hrs desde el inicio de la administración.
(15)
209
1.10.5 Indicaciones
Indicaciones y contraindicaciones de la Nutrición Parenteral:
a. Imposibilidad de utilizar la vía enteral total o parcialmente para la administración de
nutrientes:
Enfermedad inflamatoria del intestino.
Fístula gastrointestinal de alto gasto o yeyunal.
Resección de vías digestivas.
Íleo paralítico prolongado.
Pancreatitis aguda.
Intervenciones quirúrgicas mayores.
Hemorragias digestivas importantes y repetidas.
b. Estados de hipercatabolia:
Politraumatizados.
Sepsis graves.
Quemaduras externas.
Neoplasias.
c. Situaciones diversas:
Tétanos.
Síndrome de Guillain Barre.
Inmunodeficiencia.
1.10.6 Contraindicaciones
a. Absolutas.
Choque de cualquier etiología.
210
b. Para la utilización de lípidos.
Infarto miocárdico agudo.
Accidente vascular encefálico.
Insuficiencia hepática avanzada.
Trastorno del metabolismo de las grasas.
Aterosclerosis severa.
Embarazo.
c. Para la utilización de aminoácidos (relativas).
Insuficiencia renal.
Insuficiencia hepática.
d. Para la utilización de carbohidratos:
No existen (la diabetes mellitus no es contraindicación siempre que esté compensada). (15)
1.10.7 Monitorización de la Nutrición Parenteral Total
Todo paciente con NPT se debe monitorizar diariamente el balance hídrico. Inicialmente, se
controlará glicemia capilar cada 6-8 hrs., hasta estabilizar los aportes de glucosa y glicemia.
La monitorización del aporte de lípidos se realiza con los niveles séricos de triglicéridos. Si no se
tienen niveles basales, deben medirse a las dos horas de iniciada la infusión. Está contraindicado
el uso de lípidos sin conocer los niveles basales de triglicéridos en pacientes con Pancreatitis
Aguda ó diabéticos descompensados.
Se contraindica iniciar NPT con lípidos si los triglicéridos séricos son superiores a 300 mg/dL, y
se debe suspender su administración si los triglicéridos son mayores a 400 mg/dL, y re-evaluar en
48 hrs.
La tolerancia al aporte proteico se monitoriza con el nitrógeno plasmático (BUN). El aporte de
electrolitos y minerales (calcio, fósforo, magnesio) se controlará diariamente.
211
1.10.8 Efectividad del soporte nutricional
Una o dos veces por semana se determina nitrógeno ureico urinario o nitrógeno total para evaluar
balance nitrogenado.
Los valores de Prealbúmina crecientes (50 % del valor basal), orientan hacia un adecuado soporte
nutricional. La albúmina, aunque de valor fundamentalmente pronóstico, también se mide
semanalmente.
a. Controles clínicos constantes: Temperatura, frecuencia cardiaca central, frecuencia
respiratoria.
b. Controles clínicos: Balance de líquidos diario y acumulado, presencia o no de sed, edemas,
signos de pliegue, talla y peso.
c. Controles bioquímicos:
Diarios: Glucemia capilar. Optativos: electrolitos en sangre y orina, magnesio, fósforo,
función renal y gasometría.
Bisemanales: Hemograma, urea, creatinina, sodio, potasio, cloro, calcio, fósforo, gasometría
y balance nitrogenado.
Semanales: Actividad de protrombina, perfil general hepático, hierro, magnesio, zinc,
osmolaridad, proteínas viscerales (RBP, prealbúmina, transferrina, albúmina).
Otros: Vitamina B12 y ácido fólico, selenio, cobre, manganeso, etc.
1.10.9 Complicaciones
Las complicaciones de la Nutrición Parenteral en ocasiones están relacionadas al inadecuado
manejo del catéter por donde es administrada.
a. Complicaciones del catéter venoso profundo.
Mecánicas al insertar el catéter.
Mala posición del catéter.
Neumotórax.
Lesión arterial.
Lesión del plexo braquial.
212
Lesión del conducto torácico.
Embolismo aéreo.
Embolismo del catéter.
b. Complicaciones mecánicas tardías.
Obstrucción del catéter.
Trombosis venosa o flebitis.
Desconexión accidental.
Retirada inadvertida del catéter.
c. Complicaciones sépticas.
Catéter séptico.
Catéter bacteriano.
Catéter colonizado.
Catéter contaminado.
d. Complicaciones metabólicas relacionadas con la nutrición parenteral.
Hipoglucemia.
Hiperglucemia.
Estado hiperosmolar.
Déficit de electrolitos.
Prevención de Complicaciones
Hiperglucemia 5-7 gr/kg glucosa y monitoreo estricto
Hipoglucemia Retiro gradual de NPT
Síndrome de Realimentación Aporte calórico progresivo, control P-K-MG
Hipertrigliceridemia Triglicéridos basales y post infusión
Hipercapnia Aporte de glucosa limitado
Infección de catéter Normas para manipulación de catéteres
213
1.10.10Retiro de la Nutrición Parenteral
En pacientes con NPT periódicamente debe reintentarse el uso de la vía enteral. La NPT se
suspenderá al alcanzar por vía digestiva el 60 % de los requerimientos.
1.10.11Situaciones especiales
a. Falla Renal
El paciente con falla renal aguda debe recibir NE con fórmula estándar y el aporte calórico–
proteico se calcula en forma similar a los demás pacientes críticos. Si se presentan alteraciones
electrolíticas significativas, se puede considerar el uso de fórmulas especializadas con adecuado
perfil de electrolitos (Ej.: Fósforo y potasio).
Pacientes en hemodiálisis o ultrafiltración continua deben recibir mayores aportes proteicos hasta
2.5 g. /kg /día.
No debe restringirse el aporte proteico en pacientes con insuficiencia renal para retardar el inicio
de diálisis.
Para calcular el requerimiento de proteínas en los pacientes con falla renal, se puede usar la
fórmula que mide la diferencia de Nitrógeno corporal en 24 horas:
Diferencia de un total corporal en 24 horas = (NU pl (mg/l) x (0.6 x peso corporal día 2 (Kg)) -
(NU pl (mg/l) x (0,6 x peso corporal día 1 (Kg)) + NU en orina/24 h. día 1)
b. Gran quemado
El paciente quemado debe recibir NE precoz con fórmula suplementada con glutamina que aporte
0.3 a 0.5 gr/kg/d. de glutamina. El aporte calórico–proteico se calcula en forma similar a los
demás pacientes críticos y la progresión es hasta 35 a 40 cal Kg y el aporte proteico a 2 a 2.5 g.
/kg /día. (15)
214
3.9.13 Normas de enfermería para Nutrición Parenteral
a. Indicaciones de la NP
Se debe indicar NP a todo paciente que por cualquier motivo no pueda recibir sus requerimientos
nutricionales por vía oral o por vía enteral.
b. Formas de administración de la NP
Continua: La administración de los nutrientes se realiza en forma continua, con bomba de
infusión, durante las 24 horas.
Cíclica: La administración de la NP se realiza en ciclos de 12, 14 o 16 horas (según tolerancia de
cada paciente).
c. Contenido de la NP
La NP contiene proporciones variables, acorde a las necesidades de cada paciente, de los
siguientes nutrientes:
Hidratos de carbono: en forma de soluciones concentradas de Glucosa (aportan calorías).
Grasas: en forma de emulsiones de Lípidos para uso endovenoso (aportan calorías).
Proteínas: en forma de soluciones de Aminoácidos de diversos tipos y concentraciones.
Minerales: en forma de sales de Sodio, Potasio, Cloro, Calcio, Fósforo y Magnesio
Vitaminas: en forma de preparados multivitamínicos para uso endovenoso que contienen las
vitaminas liposolubles (A, D, E) y las hidrosolubles (C y todo el complejo B)
Oligoelementos: Cinc, Cobre, Cromo, Selenio, Manganeso y Molibdeno
Agua: acorde al volumen total de líquidos que requiere cada paciente.
d. Vías de administración de la NP
La NP se puede administrar por vena periférica (NPP) si las formulaciones tienen una
osmolaridad relativamente baja (para evitar las flebitis químicas).
215
La mayoría de las NP se administran en venas centrales (NPC), mediante catéteres venosos
centrales ubicados en las venas subclavia, cava superior o inferior. Estos catéteres pueden ser de
corta o larga duración, tener 1, 2 o 3 lúmenes, los cuales pueden ser introducidos por vía
subclavia, yugular interna o femoral, o bien por una vena periférica si se utilizan catéteres
especiales cuyo extremo distal llega a una vena central.
e. Normas para preparar bolsas de NP
La preparación intra o extrahospitalaria de bolsas de NP es un procedimiento realizado y
supervisado directamente por farmacéuticos especializados y entrenados en nutrición parenteral.
Las normas de preparación, los requerimientos para asegurar la compatibilidad y la estabilidad de
los nutrientes y agregados a las bolsas de NP y los sistemas de monitoreo de la calidad de las
bolsas de NP son temas que corresponde consultar en las Normas de Farmacia para NP
(ANMAT, nº de Disposición 2592/2003)
f. Complicaciones metabólicas de la NP
La NP puede causar alguna complicación metabólica, ya sea por exceso o por déficit de aporte de
los mismos.
El cumplimiento de las normas de administración y el adecuado monitoreo de enfermería, hacen
que las complicaciones metabólicas sean escasas y habitualmente de poca significación.
Las complicaciones metabólicas más frecuentemente observadas son:
Hiperglucemia: por intolerancia a la glucosa, exceso relativo de aporte o administración
rápida de glucosa.
Hipoglucemia: por suspensión brusca de la NP (hipoglucemia reaccional o de rebote)
Sobrecarga de volumen: por administración más rápida de lo debido o balance positivo de
fluidos
Aumento de la urea plasmática: por excesivo aporte de aminoácidos o déficit de fluidos.
Aumento o disminución de los niveles de Na, K, Ca, P y Mg, por exceso o déficit de aporte
y/o por aumento o disminución de las pérdidas renales o extrarrenales.
216
Aunque poco frecuentes, se pueden observar manifestaciones alérgicas provocadas por la
infusión de lípidos y/o de algunas vitaminas.
El monitoreo por enfermería es esencial para prevenir varias de las complicaciones metabólicas,
en especial las relacionadas con la glucemia y el balances de líquidos.
g. Complicaciones infecciosas de la NP
Las complicaciones infecciosas de la NP son: las infecciones relacionadas con los catéteres (IRC)
y la infección del sitio de entrada y/o de los trayectos subcutáneos de los catéteres.
Las IRC se deben a microorganismos que ingresan desde la piel por vía pericatéter o por vía
endoluminal a partir del conector del catéter a la tubuladura.
La vía pericatéter es el mecanismo más frecuente en los primeros 5 a 7 días de colocado un
catéter (catéteres comunes de PVC o poliuretano), mientras que la vía endoluminal es la más
frecuente luego de los 7 a 10 días de colocado el catéter (catéteres de uso prolongado de
siliconas, tipos Hickman, Groshong, Broviac)
El cumplimiento estricto de las normas de enfermería para la curación del sitio de entrada del
catéter y para la conexión desconexión de la NP, disminuye significativamente la incidencia de
las IRC.
h. Lineamientos generales de monitoreo y conductas iniciales de enfermería durante la
administración de la NP
El rol de enfermería es trascendente tanto en el logro de los objetivos de la NP como en la
disminución de las complicaciones de la misma.
Considerando las complicaciones más frecuentes de la NP, se resumen en la tabla adjunta algunas
pautas de monitoreo y las posibles conductas de enfermería que de ellas se pueden derivar.
217
Las pautas de monitoreo y las conductas abajo enunciadas deben ser evaluadas por los
profesionales responsables de la NP en cada institución y adaptadas en cada lugar para lograr los
objetivos propuestos de la mejor manera posible.
MONITOREO CONDUCTAS
HIPERGLUCEMIA
(≥ 160 mg/dl o
glucosuria +)
• Evaluar la velocidad de infusión y/o el aporte
de glucosa (ver rótulo de la bolsa o
concentración utilizada)
• Administrar insulina según protocolo del
servicio.
• Evaluar las otras causas de hiperglucemia
(diabetes previa, administración de corticoides,
presencia de injuria o infección, etc.)
• Consultar con el médico tratante las conductas
posteriores
HIPOGLUCEMIA
≤ 60 mg/dl o síntomas (sudor,
desorientación, taquicardia)
• Comprobar glucemia con tira reactiva
• Administrar glucosa hipertónica por vía EV
(10 o 25%)
• Evaluar si hubo suspensión brusca o
disminución de la infusión de la NP
• Evaluar si se administró insulina, la dosis y la
vía de administración de la misma
• Avisar de inmediato al médico tratante
DEFICIT o
SOBRECARGA
HIDRICA
• Controlar todos los ingresos de líquidos: NP,
otros fluidos EV, por sondas enterales y por vía
oral.
• Controlar los egresos de líquidos: diuresis,
SNG, drenajes, pérdidas insensibles (cutáneas,
respiratorias)
• Calcular el balance de ingreso-egreso de
líquidos
• Evaluar signos de sobrecarga hídrica: edemas,
hipertensión, taquicardia, taquipnea, disnea.
• Evaluar signos de depleción hídrica: oliguria,
hipotensión, taquicardia, piel y mucosas secas,
sed.
• Cuando sea posible, registrar el peso del
paciente en forma periódica.
HIPERTERMIA
Temperatura axilar mayor
ó igual a 38º C
• Observar signos inflamatorios en el sitio de
inserción del catéter: dolor, inflamación o
induración local y/o supuración del sitio de
218
entrada
• Evaluar si hubo maniobras sobre focos
sépticos o potencialmente infectados
(curaciones, cambio de sonda vesical, etc.)
• Si el paciente presenta bacteriemia
(escalofríos, con o sin alteraciones de la TA, del
pulso y/o de la temperatura corporal), suspender
en forma escalonada temporariamente la
infusión de la NP y dar urgente aviso al médico
CATETER • Evaluar siempre la posición del catéter, ya sea
luego de la colocación o por desplazamientos
del mismo. Ante cualquier duda, consultar al
médico para solicitar control radiográfico de la
posición.
• Nunca reintroducir un catéter desplazado,
siempre dar aviso al médico a cargo
• Identificar el lúmen exclusivo para la NP en
los catéteres de doble o triple lúmen
• Evaluar la presencia de signos de trombosis
venosa local: inflamación, edema o dolor
Nacional. Informar al médico de los hallazgos.
• Evaluar la posibilidad de obstrucción parcial
del catéter si hay alguna dificultad para la
infusión ó no se obtiene retorno venoso del
mismo.
CURACIONES • Identificar signos inflamatorios en el área
pericatéter.
• Identificar inflamación o supuración en el sitio
de entrada del catéter.
• Identificar signos cutáneos de alergia a la tela
adhesiva ó parches.
ESTADO DE LA SOLUCION DE NP • En las bolsas de NP sin lípidos, observar
periódicamente si hay alteración de la
homogeneidad de la solución.
• En las bolsas de NP con lípidos, observar
periódicamente si hay cambios de color ó
“crema” en la superficie de la solución, ó si
bien hay floculación o separaciones de fases
(aceite visible) de la mezcla.
• En cualquiera de los casos anteriores
suspender y colocar Dextrosa al 10% y avisar
inmediatamente al médico responsable.
219
i. Lineamientos generales de las acciones de enfermería para la administración de las
bolsas de NP
Al recibir una bolsa de NP se debe controlar: la integridad de la bolsa de NP y la fecha de
elaboración de la misma.
Las bolsas de NP se almacenan en el refrigerador, entre 4º y 8 º C (Nunca en el congelador o el
freezer). En el refrigerador, no colocar elementos pesados encima de la bolsa y evitar lesionar la
misma con elementos corto-punzantes.
Retirar la bolsa de la heladera entre 20 y 30 minutos antes de efectuar la conexión, para que tome
temperatura ambiente (Nunca calentar con agua o de otra forma).
Antes de conectar una bolsa de NP se debe controlar:
Nombre y Apellido del paciente en el rótulo
Fecha de elaboración de la bolsa y fecha de vencimiento que figure en el rótulo.
Integridad de la bolsa: Nunca administrar una bolsa de NP que tenga alguna pérdida de
integridad.
Contenido de la bolsa. Sin lípidos, observar la presencia de precipitados o turbidez, en cuyo
caso NO administrar la bolsa y consultar.
Bolsa con lípidos. Observar si existe una capa de crema en la superficie de la mezcla
(cremado), o hay grumos en la misma (floculación o coalescencia) o si se visualiza una capa o
glóbulos de aceite (separación de fases). En cualquiera de los casos anteriores, NO
administrar la bolsa y consultar inmediatamente al médico responsable.
Preparar todos los elementos necesarios para la conexión. Si la bolsa de NP pertenece al paciente
y la misma está en condiciones de ser administrada, disponer de los insumos necesarios para
conectar la bolsa de NP al paciente:
Bomba de infusión con su correspondiente set de infusión
Filtro acorde a la fórmula
220
El material a utilizar: gasas, guantes, campos, camisolín, barbijo y gorro), solución
antiséptica.
Nunca adicionar medicamentos ni otras soluciones a una bolsa de NP.
Antes de iniciar cualquier procedimiento, explicar al paciente y/o la familia que es lo que se
va a realizar.
Es imprescindible el lavado de manos con solución antiséptica antes de realizar cualquier
procedimiento relacionado con la NP: conexión y desconexión, curación del catéter.
Para conectar la bolsa de NP a un paciente, seguir los pasos descriptos en el Item Nº 4.
j. Normas para conectar y cambiar las bolsas de NP
Bomba de infusión. Ajustar el flujo acorde a la indicación médica. En los pacientes
hospitalizados la NP habitualmente se administra en forma continua (durante las 24 horas); el
set de infusión de las bombas se recomienda cambiar cada 24 horas.
Cubrir con gasa estéril seca todas las conexiones (catéter, filtro, set de infusión, bolsa)
Se recomienda el uso de filtros de 1,2 micrones cuando se utilizan bolsas de NP con lípidos y
el uso de filtros de 0,22 micrones con bolsas sin lípidos. LOS filtros se recomiendan cambiar
cada 24 horas. Si los filtros se obstruyen, evaluar la estabilidad de la bolsa y consultar al
médico.
Las bolsas de NP se administran por una vía venosa exclusiva para tal fin (catéter de un
lúmen exclusivo para la NP o en los de doble o triple lúmen con el lúmen distal exclusivo
para la NP.
Cambiar la bolsa de NP a las 24 horas de iniciada la infusión cualquiera haya sido el motivo
que haya demorado la infusión de la bolsa. Anotar en el registro de enfermería el volumen
remanente descartado y las causas del mismo.
No desconectar una bolsa de NP para realizar estudios o traslados de los pacientes. Si por
cualquier motivo se desconectó la bolsa o el sistema de infusión, se debe descartar el
remanente y anotar en la planilla de registro de enfermería el volumen descartado. Nunca
recolocar una bolsa que fue discontinuada o retirada del sistema cerrado de infusión.
No suspender la infusión de la bolsa de NP para realizar procedimientos o trasladar al
paciente. En un caso excepcional se debe suspender abruptamente la infusión de una bolsa de
221
NP, para evitar hipoglucemia reaccional, se debe continuar con una infusión de dextrosa al
10% a 84 ml/h (28 gotas/min.) durante un lapso de 20 a 30 minutos.
Para cambiar una bolsa de NP, seguir los pasos descritos en el Ítem Nº 4”: “Normas para
conectar y cambiar las bolsas de NP”.
k. Normas para conectar y cambiar las bolsas de NP
Materiales a utilizar. Antes de iniciar el procedimiento, se deben preparar los materiales a
utilizar, los cuales en términos generales son:
Gorro y mascarilla (no estériles)
Bata y guantes estériles
2 campos estériles
3 - 4 sobres de gasas estériles
Bomba de infusión con su correspondiente sistema de infusión
Filtro de 1.2 micras o de 0.22, según corresponda
Bolsa de alimentación parenteral
Solución antiséptica jabonosa
Solución de antiséptica
Tela adhesiva hipoalergénica
Procedimiento (Se describe el procedimiento para ser realizado por un solo operador).
Retirar del refrigerador la bolsa de NP: 30 minutos antes de realizar la conexión
Limpiar el área de trabajo con un paño humedecido con hipoclorito de sodio (lavandina) o
alcohol al 70%
Colocar todos los elementos a utilizar en el área limpia, evitando todo tipo de manipulación
innecesaria de los elementos.
Colocarse el gorro y el barbijo
Realizar un primer lavado de manos con solución de antiséptica jabonosa
Retirar la gasa o cobertura del extremo distal del catéter.
Efectuar un segundo lavado de manos con solución antiséptica.
Abrir la cobertura de los campos estériles.
Colocarse un camisolín estéril
222
Tomar uno de los campos estériles por un extremo y desplegarlo sobre el área de trabajo,
evitando contaminarlo durante el procedimiento. Abrir los envases de todos los elementos a
utilizar (set de bomba, filtro, conectores, gasas con solución antiséptica y gasas secas) y
depositarlos (manteniendo la esterilidad) sobre el campo estéril de manera tal de que queden
listos para su uso posterior.
Colocarse los guantes estériles
Realizar la punción de la bolsa con el set de infusión (con el filtro conectado) y purgar la
tubuladura. Dado que la parte externa de la bolsa no es estéril, tomar el extremo de la bolsa
con gasa estéril embebida con solución antiséptica o realizar el procedimiento y luego
efectuar un cambio de los guantes estériles.
Colocar el 2º campo estéril sobre el paciente, por debajo del catéter. De ser posible se le
utilizará como intermediario una gasa estéril embebida con iodopovidona. Si el paciente
puede colaborar, levantará el catéter y lo dejará caer sobre el campo estéril. En el caso que el
paciente no pueda ayudar, se tomará el catéter con una gasa estéril y se lo apoya sobre el
campo
Conectar el set de la bomba de infusión al catéter (tomar el conector del catéter con una gasa
estéril embebida en solución antiséptica)
Cerrar la unión del set de infusión con el catéter y con la bolsa con gasas secas estériles.
Rotular con la fecha y la hora de inicio de la infusión y registrar el procedimiento realizado en
la hoja de enfermería del paciente.
Procedimiento con 2 operadores
Si el procedimiento es realizado por dos personas, la enfermera responsable de la conexión
cumplirá la totalidad de los pasos enunciados. El ayudante se colocará la mascarilla y entregará al
operador todos los materiales a utilizar de manera tal de preservar en todo momento la esterilidad
de los mismos.
l. Normas para desconectar las bolsas de NP
Materiales a utilizar. Antes de iniciar el procedimiento, se deben preparar los materiales a
utilizar, los cuales son:
Gorro y barbijo (no estériles)
223
Camisolín y guantes (estériles)
Solución antiséptica jabonosa
Solución antiséptica
Gasas y campos estériles
Tela adhesiva
Solución de Heparina (50 UI/ml). Si no se dispone de lo anterior: 1 frasco de Heparina + 1
ampolla de solución fisiológica para preparar la dilución.
Procedimiento
Apagar la bomba de infusión.
Realizar las acciones para colocación de la vestimenta estéril tal como se describe en los ítems.
Seguir las Normas para Conectar y Cambiar las bolsas de NP.
Luego de colocar el campo estéril sobre el paciente, tomar el conector del catéter mediante una
gasa embebida en solución antiséptica, clampear el catéter (si corresponde), desconectar el
sistema de infusión y colocar un tapón estéril al catéter (del sistema que corresponda).
Desclampear el catéter, administrar aproximadamente 3 ml de la dilución de heparina (50 a 100
UI/ml) punzando el tapón del catéter (o acorde al sistema que se utilice) y clampear el catéter
súbitamente apenas finalizada la administración de la heparina (para evitar que retorne sangre
dentro del catéter)
Cubrir el extremo distal del catéter con gasa estéril seca y fijarlo con tela adhesiva.
m. Normas para la curación del sitio de entrada de los catéteres de NP
Las curaciones del catéter se realizarán cada 48 horas con una técnica de rigurosa asepsia.
224
Se efectuará preferentemente cuando se desconecta la bolsa de NP, en cuyo caso antes de
colocarse la vestimenta estéril se debe despegar la tela adhesiva o el parche de la piel y
mantener el sitio de inserción del catéter cubierto por la gasa hasta finalizar la desconexión.
En ese momento se retira la gasa en uso, por intermedio de otra gasa estéril seca. Esta tarea
puede ser realizada por un ayudante.
Al retirar la gasa, observar y palpar el sitio de punción y sus alrededores, buscando signos de
infección local. En caso de observar inflamación o supuración dar aviso inmediato al médico.
Observar si hubo un desplazamiento del catéter. En caso afirmativo, constatar la longitud
probable del desplazamiento, evaluar si el catéter tiene retorno de sangre, NO conectar la
bolsa de NP y dar inmediato aviso al médico a cargo. Nunca reintroducir el catéter.
Proceder a la desinfección de la piel con una gasa estéril embebida en solución antiséptica,
partiendo desde el sitio de inserción del catéter en forma circular hacia la periferia, sin volver
a pasar por el mismo lugar (en forma de espiral).
Dejar actuar el antiséptico aproximadamente 2 minutos, secar un eventual exceso del mismo
con gasa estéril con igual procedimiento que en el ítem anterior y luego cubrir el área con
gasa estéril seca (gasas pequeñas, de 3 x 3 cm como máximo). Cubrir la gasa con tela
adhesiva hipoalergénica o parche transparente autoadhesivo.
Registrar la fecha de la curación y las observaciones en la hoja de enfermería.
225
Plan de capacitación
DATOS GENERALES:
TEMA AUDITORIO LUGAR FECHA Y HORA
Propuesta de manual
para la atención
nutricional integral
de los pacientes que
ingresan al área de
cuidados
intermedios del
departamento de
Medicina Interna del
Hospital Nacional de
Occidente
Quetzaltenango,
Guatemala.
Personal de
medicina, nutrición
y enfermería (jefes
de servicio)
Salón del Hospital
Nacional de
Occidente
Mes de octubre de
2013.
9:00 – 12:30 horas
OBJETIVOS:
OBJETIVO GENERAL
Capacitar al personal sobre el uso
del manual para la atención
nutricional integral de pacientes
que ingresan al área de cuidados
intermedios del departamento de
Medicina Interna
OBJETIVOS ESPECÍFICOS
1. Informar al personal todo lo
relacionado al manual para que se
pueda utilizar como guía de
atención nutricional para la
atención integral de los pacientes.
2. Establecer los procesos a seguir
desde el ingreso del paciente hasta
el fin de la atención nutricional.
3. Determinar todos los parámetros de
evaluación nutricional que deben
utilizarse en la atención nutricional
226
a pacientes del área de cuidados
intermedios.
4. Establecer las normas que debe
seguir el personal de enfermería en
todo el proceso de atención
nutricional a pacientes.
PLANIFICACION:
Temas Actividad Duración Recursos Evaluación
Valoración del
estado nutricional.
Evaluación del
estado nutricional.
Cálculo de la
Necesidad
Energética Basal y
Total del paciente
con factores
agresivos.
Nutrición enteral
(indicación. Inicio,
monitorización,
Metodología
expositiva.
Discusiones
de grupos.
Receso
Repaso de los
contenidos
impartidos.
9:00 a 9:15
horas
9:15 a 10:00
horas
10:00 a 10:15
horas
10:15 a 10:45
horas
10:45 a 11:15
horas
Humanos:
Jefes de
servicio de
medicina, del
departamento
de nutrición y
enfermería.
Materiales:
Presentaciones,
computadora,
cañonera.
Preguntas y
respuestas.
227
complicaciones)
Actuación del
personal de
enfermería ante las
complicaciones de
la nutrición enteral
Nutrición
parenteral
(indicación, inicio,
monitorización,
complicaciones)
Normas de
enfermería para
Nutrición
Parenteral
Estándares de
desempeño para
médicos,
nutricionistas y
personal de
enfermería.
11:15 a 11:30
horas
11:30 a 12:00
horas
12:00 a 12:15
horas
12:15 a 12:30
horas
