Aspectos prácticos de la monitorización de fármacos. Marta Suárez González

ASPECTOS ASPECTOS PRÁCTICOS DE LA PRÁCTICOS DE LA MONITORIZACIÓN MONITORIZACIÓN

DE FÁRMACOSDE FÁRMACOS

Marta Suárez González

R4 de Farmacia Hospitalaria

Conceptos básicos de FarmacocinéticaConceptos básicos de Farmacocinética

Monitorización de fármacosMonitorización de fármacos– ¿Qué fármacos? ¿En qué situación clínica ¿Qué fármacos? ¿En qué situación clínica

se aconseja?se aconseja?– VancomicinaVancomicina– AminoglucósidosAminoglucósidos

CONTENIDO

Conceptos básicos Conceptos básicos de de

FarmacocinéticaFarmacocinética

Tiempo

Conce

nt r

aci ó

n p

l asm

átic

a

Cmax

Cmin

Curva de concentraciones séricas

Tmáx

Conceptos básicos de Farmacocinética

MIC

t 1/2

AUC

AUC=Dosis/Cltotal

– Vd Vd ↑↑↑↑↑↑ : mucha afinidad por los tejidos : mucha afinidad por los tejidos

Ej fármacos muy lipófilosEj fármacos muy lipófilos

– Vd Vd ↓↓↓↓↓↓ : no accede a los tejidos : no accede a los tejidos

Ej fármacos hidrófilos, moléculas muy grandes y Ej fármacos hidrófilos, moléculas muy grandes y polarespolares

Vd =

Volumen de distribuciónConceptos básicos de Farmacocinética

Dosis

Cp

Volumen de distribuciónConceptos básicos de Farmacocinética

Aclaramiento

Cantidad de plasma que queda libre de Cantidad de plasma que queda libre de fármaco por unidad de tiempo.fármaco por unidad de tiempo.

Cl = D . F / AUCCl = D . F / AUC

Cl = Vd Cl = Vd .. Ke Ke


Semivida de eliminación

Tiempo que transcurre hasta que la Tiempo que transcurre hasta que la concentración de fármaco disminuye a la concentración de fármaco disminuye a la mitadmitad

Vidas Vidas medias medias

% fármaco respecto a la % fármaco respecto a la CCinicialinicial

00

11

22

33

44

55

100%100%

50%50%

25%25%

12,5%12,5%

6,25%6,25%

3,125%3,125%


Equilibrio estacionario (ss)

Perfusión continuaPerfusión continua

Dosis múltipleDosis múltiple

Velocidad de

administración

Velocidad de

eliminación=


Equilibrio estacionario (ss)Perfusión continua

C

t


Equilibrio estacionario (5 t1/2)

t1/2

Equilibrio estacionario (ss)Dosis múltiple

75 %

87, 5 % 93,7 %

96,9 %

50 %

C

t


Equilibrio Estacionario

Equilibrio estacionario (ss)Dosis múltiple

C

t


t1/22 t1/2

3 t1/2

4 t1/25 t1/2

Ajuste de dosis

TOXICIDAD

EFICACIA

Vancomicina = 35-50 horas

Aminoglucósidos = 10-15 horas

Monitorización de Monitorización de fármacosfármacos

¿Qué Fármacos?Características de los fármacos que se pueden monitorizar

– Buena correlación entre las concentraciones Buena correlación entre las concentraciones plasmáticas y el efecto terapéutico o tóxicoplasmáticas y el efecto terapéutico o tóxico

– Estrecho margen terapéutico Estrecho margen terapéutico

– Toxicidad o falta de efectividad Grave riesgo

– Dificultad para reconocer los efectos terapéuticos o tóxicos

–El efecto farmacológico debe persistir durante un periodo relativamente largo. (Css reflejo de la respuesta farmacológica)

Monitorización de fármacos

Situaciones clínicas que aconsejan la monitorización1. Sospecha de sobredosificación 1. Sospecha de sobredosificación ((Pacientes Pacientes

ancianos y pediátricos)ancianos y pediátricos)

2. Sospecha de infradosificación (Ej. Vancomicina 2. Sospecha de infradosificación (Ej. Vancomicina en pacientes con drenaje ventricular)en pacientes con drenaje ventricular)

3. Control tratamientos crónicos 3. Control tratamientos crónicos (Ej. Inmunosupresores)(Ej. Inmunosupresores)

4. Sospecha de interacciones farmacológicas (Ej. 4. Sospecha de interacciones farmacológicas (Ej. Meropenem + Valproico)Meropenem + Valproico)

5. Situación clínica que modifican los parámetros 5. Situación clínica que modifican los parámetros cinéticos (insuficiencia renal, insuficiencia cinéticos (insuficiencia renal, insuficiencia hepática, edemas, …) (Ej. Fenitoína en pacientes hepática, edemas, …) (Ej. Fenitoína en pacientes con hipoalbuminemia)con hipoalbuminemia)


Meropenem Meropenem Carbapenem con menor Carbapenem con menor efecto epileptógenoefecto epileptógeno

Pacientes con Pacientes con antecedentes de crisis antecedentes de crisis comiciales Revisión de comiciales Revisión de tratamientotratamiento

Meropenem disminuye los Meropenem disminuye los niveles de valproico de niveles de valproico de valores terapéuticos (50-valores terapéuticos (50-100 mg/l) a 8-10 mg/l100 mg/l) a 8-10 mg/l

Cambiar antiepiléptico o Cambiar antiepiléptico o no pautar carbapenemno pautar carbapenem

Interpretación de los resultadosInterpretación de los resultados

Se realizan simulaciones con diferentes dosis e intervalos

Se elige la más adecuada para el paciente y para administrarse con facilidad por parte de enfermería (dosis y horarios)

Se realiza por escrito el informe farmacocinético

El médico valora la recomendación realizada


Interpretación de los resultadosInterpretación de los resultados


Monitorización Monitorización de de

VancomicinaVancomicina


No se absorbe vía oralNo se absorbe vía oral

Administración perfusión IVAdministración perfusión IV– Intermitente (60 min) (IMP: Síndrome de hombre rojo)Intermitente (60 min) (IMP: Síndrome de hombre rojo)– ContinuaContinua

Dosis adultos = 30-50 mg/kg/díaDosis adultos = 30-50 mg/kg/día

Pacientes en HDF = 1 g/24 h y luego 1 g/48 hPacientes en HDF = 1 g/24 h y luego 1 g/48 h

Pacientes en diálisis = 500 mg/post-diálisisPacientes en diálisis = 500 mg/post-diálisis

Monitorización de Vancomicina

FarmacocinéticaFarmacocinética Distribución:Distribución:

Fase de distribución rápida tFase de distribución rápida t1/2 1/2 = 7 min= 7 min

Fase de distribución lenta tFase de distribución lenta t1/2 1/2 = 30-90 min= 30-90 min

Vd (equilibrio estacionario: 5-7 tVd (equilibrio estacionario: 5-7 t1/21/2) ) ≅≅ 0.7 L/kg 0.7 L/kg

Baja unión a PP Baja unión a PP ≅≅ 30-60 % 30-60 %

Escaso metabolismo hepáticoEscaso metabolismo hepático

ExcreciónExcreción– > 90% eliminación renal> 90% eliminación renal

– tt1/21/2 ≅≅ 7-10 h 7-10 h


Relación Concentración-Relación Concentración-EficaciaEficacia


BacteriemiaMeningitis,Osteomielitis

Régimen de dosis múltiple

Cmin: 7-15 mg/LCmax: 20-40 mg/L

Cmin: 15-20 mg/LCmax: 30-40 mg/L

Perfusión continua

Css: 15-20 mg/L Css: 20-25 mg/L

Tiempos de muestreoTiempos de muestreo

Perfusión intermitentePerfusión intermitente– Valle o Cmin Valle o Cmin

30 min antes de la siguiente dosis30 min antes de la siguiente dosis

– Pico o CmaxPico o Cmax 2 h post–infusión IV de 1 hora2 h post–infusión IV de 1 hora

– El muestreo para determinar las Cmin y Cmax se El muestreo para determinar las Cmin y Cmax se hará a partir de la 3hará a partir de la 3erer dosis (5 t dosis (5 t1/21/2) )

concentr

ació

n

tiempo

Valle o Cmin

Pico o Cmax

conc e

nt r

aci

ón

tiempo


◊ Perfusión continua◊En cualquier momento

Monitorización Monitorización de de

AminoglucósidosAminoglucósidosAmikacinaAmikacina

TobramicinaTobramicina

GentamicinaGentamicina


Absorción baja y errática en el tracto GIAbsorción baja y errática en el tracto GI

Administración:Administración:

– Vía IMVía IM

– Vía IV: infusión (30 min) Vía IV: infusión (30 min)

Muy baja unión a PP (0-10%)Muy baja unión a PP (0-10%)

Vd = 0.3 L/kgVd = 0.3 L/kg

No se metabolizanNo se metabolizan

Eliminación por excreción renalEliminación por excreción renal

tt1/2 1/2 = 2-3 h= 2-3 h

Monitorización de Aminoglucósidos

DistribuciónDistribución

Vd Vd ↓↓ (0.15-0.3 L/kg)(0.15-0.3 L/kg)

– Dificultad para atravesar las barreras lipídicas Dificultad para atravesar las barreras lipídicas – AcumulaciónAcumulación

RiñonRiñonEspacio sinovialEspacio sinovialPerilinfa del oído internoPerilinfa del oído interno

– Limitación de su uso en clínica: Nefrotoxicidad, Limitación de su uso en clínica: Nefrotoxicidad, Neurotoxicidad y OtotoxicidadNeurotoxicidad y Ototoxicidad


DistribuciónDistribución

Distribución preferentemente extracelular Distribución preferentemente extracelular (pacientes obesos...)(pacientes obesos...)– Dosificación en base a PCI:Dosificación en base a PCI:

Peso DosificaciónAG = P. Ideal + 0.4 (P. Actual – P. Ideal)

– Si Si ↑↑ H H22O corporal (Edemas) O corporal (Edemas) ⇒⇒ ↑↑ Vd Vd

– Si Si ↓↓ H H22O corporal (Deshidratación) O corporal (Deshidratación) ⇒⇒ ↓↓ Vd Vd


Dosis Única Diaria

tiempo

Co

nce

ntr

aci

ón

pla

smát i

ca

Efecto postantibiotico

Cmáx

CMI↑↑↑

CMI


Dosis Única DiariaDosis Única Diaria

Criterios de exclusiónCriterios de exclusión1.1. EmbarazoEmbarazo

2.2. Grandes quemadosGrandes quemados

3.3. Enfermedad hepática severaEnfermedad hepática severa

4.4. Insuficiencia renal severa (ClInsuficiencia renal severa (ClCrCr< 20 ml/min)< 20 ml/min)

5.5. Pacientes neutropénicosPacientes neutropénicos

6.6. Endocarditis enterocócicaEndocarditis enterocócica

7.7. Miastenia gravisMiastenia gravis

8.8. ¿Fibrosis quística?¿Fibrosis quística?


Tiempos de muestreoTiempos de muestreo

Valle o Cmin Valle o Cmin 30 min antes de la siguiente dosis30 min antes de la siguiente dosis

Pico o Cmax Pico o Cmax 30min post-infusión IV de 30 min30min post-infusión IV de 30 min

– El muestreo para determinar las Cmin y Cmax se El muestreo para determinar las Cmin y Cmax se hará a partir de la 2hará a partir de la 2aa dosis (5 t dosis (5 t1/21/2) )


Relación Concentración-Relación Concentración-EficaciaEficacia

Aminoglucósidos Régimen ConvencionalDosis Única Diaria

Ampliación del Intervalo

Amikacina

Infección grave:Cmin: 1-4 mg/LCmax: 20-25 mg/LInfección con compromiso vital:Cmin: 1-4 mg/LCmax: 45-60 mg/L

Cmin: < 1 mg/LCmax: 45-60 mg/L

GentamicinaTobramicina

Infección grave:Cmin: 0,5-1,5 mg/LCmax: 6-8 mg/LInfección con compromiso vital:Cmin: 1-2 mg/LCmax: 8-10 mg/L

Cmin: < 0,5 mg/LCmax: 15-20 mg/L


GRACIASGRACIAS

Aspectos prácticos de la monitorización de fármacos. Marta Suárez González

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