ASPECTOS CONCEPTUALES DE LA ESQUIZOFRENIA

Su conceptualización sigue siendo difícil y compleja. Se discute todavía si es una sola enfermedad o un síndrome producido por diversas etiologías. Las dificultades para su conceptualización tienen que ver con los siguientes hechos:

Error histórico -Error filosófico -Error metodológico Falta de marcadores biológicos para el diagnóstico. Falta de respuesta terapéutica de un grupo de pacientes.

DEFINICION

Es un trastorno mental grave Su curso es habitualmente crónico y progresivamente deteriorante. Su inicio es generalmente insidioso. Su sintomatología es muy heterogénea, pero no existe ningún síntoma patognomónico.

EPIDEMIOLOGIA

En la actualidad la epidemiología de la esquizofrenia describe la incidencia y curso de un síndrome poco común (Prevalencia de vida del 1%), aunque extraordinariamente heterogéneo, que en más del 50 % de los pacientes, da lugar a una enfermedad con progresiva reducción de la plasticidad cerebral, que resulta en deterioro permanente, en un nivel de moderado a severo. Predictores de reducción de la plasticidad

Síntomas negativos Deterioro cognitivo Sexo masculino

ESTADISTICAS VITALES EN ESQUIZOFRENIA

Se ha estimado en general que el riesgo de ser esquizofrénico es del 1%; y esta tasa no ha variado mayormente en el tiempo y se ha mantenido homogéneo en las diferentes zonas geográficas.

Es mayor en varones y tiene un curso menos favorable. Hay consistencia entre clase social baja y mayor riesgo de ser esquizofrénico (Hipótesis del descenso social). También es mayor en solteros y personas que viven solas. La edad de inicio se da mayormente en la adolescencia y la adultes temprana, pero puede ser antes o

después. Su inicio es habitualmente insidioso (2/3 de los casos),pero también puede ser agudo con síntomas floridos. Tasas de mortalidad por todas las causas más alta que la población general. El riesgo de suicidio en esquizofrénicos es 10 veces mayor que en la población general (alrededor del 10 %). 20 % menos de expectativa de vida que la población general.

ESQUIZOFRENIA MORBILIDAD Y MORTALIDAD

Mortalidad esperada más alta que en la población general: Aproximadamente 1.6 a 3 veces mayor. Expectativa de vida 20 % menor que la población general:

Edad promedio de muerte: 61 vs, 76 años

ESQUIZOFRENIA:C AUSAS NATURALES DE MUERTE

Tasas de mortalidad más altas que en la población general de :

Diabetes 2.7 x Enfermedad cardiovascular 2.3 x Enfermadades respiratorias 3.2 x Enfermedades infecciosas 3.4 X Un ligero exceso (5%) del número de nacimientos en el primer semestre del año en sujetos que luego

desarrollan esquizofrenia. Este dato se ha relacionado con las infecciones virícas de la madre que se producen en los meses previos al nacimiento y que podrían afectar el desarrollo fetal.

Un incremento de las complicaciones obstétricas en sujetos que posteriormente desarrollan esquizofrenia (17% frente al 8% en otros trastornos psiquiátricos).

FISIOPATOLOGIA A) FACTOR GENETICO

Aunque no está totalmente demostrado, los factores genéticos, aparentemente, influyen de modo significativo. Las evidencias acumuladas las podemos resumir como sigue:

1.- ESTUDIOS FAMILIARES Hay mayor riesgo de enfermar en familiares de esquizofrénicos; y esta aumenta conforme mayor sea el grado de consanguinidad. En gemelos monocigóticos llega alrededor del 50% (frente al 1% de en población general).

POTENCIALES FACTORES DE RIESGO PARA ESQUIZOFRENIA (Eaton, 1985)

RIESGO RELATIVO

I. FACTORES FAMILIARES

Un padre esquizofrénico 12o Dos padres esquizofrénicos 37o Hermanos esquizofrénicos

-Monozigotos 55

-Dizigotos (mismo sexo) 18

-Otros hermanos 8

Familiares esquizofrénicos del 2º Grado 3

II. FACTORES SOCIODEMOGRAFICOS

Bajo nivel Socioeconómico 3

Estado civil : soltero 4

III. OTROS FACTORES DE RIESGO

Artritis Reumatoide 0.2

Nacer en invierno 1.1

Eventos de vida Estresantes 2.7

PREVALENCIA DE LA ESQUIZOFRENIA EN POBLACIONES ESPECIFICAS (Gottesman,1996)

Población General 1

Hermanos no gemelos de pacientes esquizofrénico 8

Hijos de un progenitor esquizofrénico 12

Gemelo dicigotico de un paciente esquizofrénico12

Hijos con los dos progenitores esquizofrénicos 40

Gemelo monocigotico de un paciente esquizofrénico 47

.- ESTUDIOS DE ADOPCIÓN

Estos demuestran que en esquizofrénicos adoptados se observa un riesgo significativamente mayor de la enfermedad en los familiares biológicos que en los adoptivos.

Igualmente el riesgo aumentado de desarrollar la enfermedad de los hijos de enfermos esquizofrénicos no disminuye aunque sean adoptados y criados por padres adoptivos que no padecen esta enfermedad.

Finalmente los hijos de padres no esquizofrénicos que son adoptados y criados por padres adoptivos con esquizofrenia no presentan un riesgo mayor de desarrollar la enfermedad.

.- MODELO DE TRASMISIÓN:

No se ha podido demostrar con claridad la forma de trasmisión, aunque parece descartado el patrón de herencia clásico.

Los estudios epidemiológicos plantean la influencia de otros factores, además de los genéticos, ya que la concordancia para la esquizofrenia en gemelos idénticos sólo alcanza el 50% y en teoría todos los familiares de primer grado deberían tener el mismo riesgo de padecer la enfermedad si esta sólo fuera genética.

Estos datos han dado lugar a otro modelo que postula que los factores ambientales desempeñan un papel importante y variable de unos individuos a otros. Los factores ambientales son todos aquellos que no son estrictamente heredables, incluyendo posibles factores biológicos prenatales ó postnatales, acontecimientos estocásticos en el DNA y todas las experiencias psicosociales desde las primeras etapas del desarrollo.

MARCADORES BIOLÓGICOS:

La vulnerabilidad a la esquizofrenia es genéticamente compleja, porque no existe un solo locus genético que por si mismo produzca la enfermedad, sino que al parecer múltiples alelos encontrados en múltiples locus dentro del genoma interactúan para producir el trastorno. Diversos estudios parecen sugerir la importancia de los cromosomas 2, 5, 6, 8, 11, 13, 14, 18,21, 22, etc.

5.-La existencia de historia familiar negativa debe orientar al clínico en la búsqueda de una etiología orgánica del trastorno.

b) ASPECTOSMORFOLOGICOS Y FUNCIONALES

La mayor parte de las investigaciones subrayan el papel de las siguientes estructuras cerebrales:

Ganglios básales Sistema límbico Corteza frontal

Estas tres áreas están interconectadas, por lo que la disfunción en una puede afectar a las otras.

GANGLIOS BÁSALES:

Algunas razones por la que se plantea que cumpliría un papel en la esquizofrenia son:

Muchos pacientes esquizofrénicos tienen movimientos extraños, que nada tienen que ver con la medicación; que serian consecuencia de una disfunción en el control del movimiento regulado por esta área.

Muchos trastornos neurológicos que implican a los ganglios básales se acompañan de síntomas psicóticos. Los antipsicóticos atípicos actuarían al menos en parte a través de las neuronas serotoninérgicas de los

ganglios básales.

SISTEMA LÍMBICO

Hay evidencia creciente de cambios en la estructura microscópica del sistema límbico de los pacientes esquizofrénicos.

Hay evidencia de cambios anatómicos en las estructuras vecinas al sistema límbico (por ejemplo, tronco del encéfalo, hipotálamo).

Hay evidencias que sustentan la teoría de que los cambios cerebrales encontrados en estudios postmorten y en TAC y RNM son el reflejo de trastornos tempranos del desarrollo cerebral.

LOS HALLAZGOS EN LAS REGIONES LÍMBICAS CEREBRALES SON LAS SIGUIENTES:

Reducción de volumen o de áreas transversas del hipocampo, circunvolución parahipocámpica y amígdalas. Aumento del cuerno temporal izquierdo, compatible con pérdida de tejido de estructuras circunvecinas al área

límbica. Reducción de número y tamaño de células del hipocampo, la circunvolución parahipocámpica y de la corteza

entorrinal. Reducciones de la sustancia blanca en la circunvolución parahipocámpica y el hipocampo. Alteración de la arquitectura y disposición anormal de las células en hipocampo y corteza entorrinal, orbital y

del cíngulo. Aumento del número de axones verticales y déficit de interneuronas pequeñas en la circunvolución del

cíngulo. Aumento de la incidencia de un cavum septi pellucidi

LOBULOS FRONTALES

Muchos estudios neuropsicológicos y observaciones clínicas sugieren la implicación directa o indirecta de la corteza prefrontal en la esquizofrenia.

Los primeros estudios señalaron las similitudes existentes entre pacientes esquizofrénicos y aquellos con lesiones en el lóbulo frontal, sugiriendo la posible relación entre los síntomas negativos y la disfunción de esta área cortical

Usando la TEP y el SPECT en pacientes esquizofrénicos se encuentra en esta región una menor utilización de glucosa y una disminución del flujo sanguíneo cerebral. Mas aún cuando se les somete a una prueba cognitiva que activa estas regiones no se produce un incremento del flujo cerebral (respuesta paradójica).

EXPLICACION A LOS HALLAZGOS NEUROBIOLOGICOS EN LA ESQUIZOFRENIA

Las causas de estas alteraciones son todavía desconocidas, pero se plantean que pudiera ser resultado de:

1.- Desarrollo anormal (por migración anómala de neuronas a lo largo de las células gliales radiales durante la fase de desarrollo embrionario). Es la Teoría del neurodesarrollo

2.- Degeneración de las neuronas durante el desarrollo (por ejemplo muerte celular prematura como sucede en la Enfermedad de Huntington). Es la Teoría degenerativa.

D. EVIDENCIAS DE LA TEORIA DEL NEURODESARROLLO CEREBRAL

Los siguientes cambios neuropatológicos sustentan la idea de que, al menos en una proporción sustancial de los pacientes, los cambios estructurales son el resultado de alteraciones tempranas en el desarrollo cerebral.

1. Ausencia de gliosis en estructuras límbicas.

La mayoría de los estudios cuantitativo-estadísticos sobre células gliales han indicado que las alteraciones anatómicas descritas en las estructuras mesotemporales, la circunvolución del cíngulo y el tálamo no están asociadas con gliosis; por tanto, estas alteraciones pueden ser un reflejo de trastornos del desarrollo del cerebro.

D. Alteraciones de la arquitectura celular en el hipocampo, el cíngulo y la corteza entorrinal.

3. Incidencia aumentada de un cavum septi pellucidi:

En el feto, las dos capas del septum pelúcido están separadas por una cavidad de tamaño variado que comienza a retraerse antes del nacimiento y desaparece mucho tiempo después, antes de la edad adulta .Degreef et al, informaron una prevalencia mas del doble de lo habitual de un cavum septi pellucidi en cerebros postmortem y diez veces mas en estudios con RNM de pacientes esquizofrénicos

4. Ausencia de asimetría estructural normal del cerebro:

La asimetría estructural normal del cerebro consiste en un planum temporale izquierdo mas grande, una fisura de Silvio izquierda mas larga y unos lóbulos frontal y temporal derechos mas grandes. Se ha encontrado ausencia de la asimetría normal de la fisura de Silvio y mesotemporal, así como asimetría del lóbulo frontal en pacientes esquizofrénicos.

ES UN PROCESO NEURODEGENERATIVO?

Clinicamente hay evidencias de un desarrollo y agravamiento de síntomas negativos y cognitivos que llevan a la disfuncionalidad.

El deterioro ocurriría principalmente en los primeros 5 a 10 años de enfermedad y parece estar relacionado al número y severidad de los episodios.

DEBILIDADES DE LA TEORIA DEGENERATIVA

1. La mayoría de los estudios usando imágenes cerebrales encuentran que las alteraciones estructurales no son progresivas; que son adquiridas tempranamente y se mantienen a lo largo del tiempo.

2. Las mismas alteraciones ya se encuentran en pacientes esquizofrénicos niños y adolescentes.

3. La magnitud de las alteraciones anatomopatológicas en la esquizofrenia es notoriamente menor que en la enfermedad de Alzheimer, Pick, Parkinson y Huntington.

C)ESTUDIOS NEUROQUIMICOS

La monoamina de mayor interés en relación con la esquizofrenia es la dopamina (DA). Desde hace varias décadas se ha planteado la denominada hipótesis dopaminérgica de la esquizofrenia, que en su forma más simple explica la esquizofrenia como una hiperactivación de estas vías.

Sin embargo, aunque existen multitud de resultados que respaldan este planteamiento, en la actualidad no disponemos de evidencia experimental de un exceso de actividad dopaminérgica o de un aumento de niveles de DA en las sinapsis centrales de los sujetos esquizofrénicos.

Esta hipótesis se basa en lo fundamental en lo siguiente:

Los efectos terapéuticos de los fármacos antipsicóticos son debidos a su acción de bloqueo de los receptores dopaminérgicos; y la consecuente reducción de la transmisión dopaminérgica.

Esta posición igualmente, es avalada por la acción de sustancias agonistas dopaminérgicas (anfetamina, L-DOPA, metilfenidato, etc) que agravan ó inducen cuadros psicóticos.

LA HIPÓTESIS DOPAMINERGICA EN LA ACTUALIDAD .

Los estudios de Mesulam (1986) plantean la idea de que la esquizofrenia podría ser más bien expresión de una hipofunción del lóbulo frontal. Esta hipótesis se apoya en hallazgos de falta de activación de la corteza prefrontal y en particular de la región dorsolateral en esquizofrénicos que son estimulados con pruebas que en sujetos normales activarían ésta área.

Por su parte Davis et al (1991), plantean la hipótesis de la desregulación de las vías dopaminérgicas cortical y mesolímbica ; en la que una lesión en el área prefrontal dorsolateral seria la responsable de la hipofunción de la vía dopaminérgica mesocortical, que daría cuenta del deterioro y alteración de la función cognitiva en la esquizofrenia.

Esta lesión afectaría a la regulación cortical de tipo inhibitorio sobre la vía dopaminérgica mesolímbica convirtiéndola en hiperfuncional, lo que explicaría los síntomas positivos de la enfermedad.

Esta hipótesis esta sustentada por la hipofrontalidad detectada a través del PET, y el aumento del riego sanguíneo observado en la región central, tras la administración de agonistas dopaminérgicos.

ESTUDIOS NEUROQUIMICOS

El hallazgo mas consistente es un aumento en la densidad de los receptores para dopamina del tipo D2.

También se ha encontrado disminución de la densidad de los D1.

Otro hallazgo es el aumento de los niveles de dopamina en el sistema limbico.-----

TODO ELLO SERIA EXPRESION DE UNA HIPERFUNCION DOPAMINERGICA EN EL SISTEMA LIMBICO-----SINTOMAS POSITIVOS

Estudios de flujo sanguíneo regional han demostrado disminución del flujo sanguíneo en la corteza prefrontal (Hipofrontalidad).

Este hecho correlaciona con una disminución del ácido homovanílico en el líquido cefalorraquídeo.

ESTOS DOS HECHOS EXPRESARIAN UNA HIPOFUNCION DOPAMINERGICA EN LA CORTEZA FRONTAL.--SINTOMAS NEGATIVOS

DSM IV

Parte de la evidencia que en el curso de la enfermedad esquizofrénica es posible distinguir 3 fases:

A.- FASE PRODROMICA: se refiere a los rasgos tempranos de la enfermedad, caracterizado generalmente por síntomas negativos o por cambios en la conducta que son confundidos con los cambios evolutivos o con las variaciones normales de la conducta.

B.- FASE ACTIVA: caracterizado por los síntomas típicos y claramente psicóticos de la enfermedad; y que generalmente precipitan la consulta.

C.- FASE RESIDUAL: se refieren a los síntomas que se mantienen luego de la fase activa de la enfermedad; y que generalmente se caracterizan por síntomas negativos u otros atenuados.

Criterios Diagnósticos Para Esquizofrenia DSM-IV

A Síntomas característicos: dos o más de los siguientes síntomas, por lo menos durante un mes (Fase activa):

1. Ideas delirantes prominentes2. Alucinaciones prominentes3. Discurso desorganizado4. Comportamiento muy desorganizado o catatónico5. Síntomas negativosNota: Sólo se requiere un síntoma del criterio A si las ideas delirantes son extrañas o si presenta alucinaciones dialogantes o de una voz que comenta los pensamientos y conducta del paciente.

B. Deterioro en su capacidad adaptativa: que genera déficit en el autocuidado personal, la actividad académica y/o laboral, la vida familiar y el desempeño social.

C. Duración: signos continuos del disturbio persisten por lo menos por 6 meses (incluye fase prodrómica, fase activa y fase residual de la enfermedad).

D. Concurrentemente no se encuentran síntomas compatibles con trastornos del Estado de Animo (Episodio Depresivo Mayor o Manía).

E. No existen enfermedades médicas (Ej.. Epilepsia, T.E.C., etc) o uso de drogas que expliquen los síntomas.

SINTOMAS EN LA ESQUIZOFRENIA

SINTOMAS POSITIVOS

Ideas delirantes Alucinaciones Conducta extravagante Conducta desorganizada

SINTOMAS AFECTIVOS

Depresión Ansiedad, Irritabilidad Labilidad emocional

SINTOMAS NEGATIVOS

Apagamiento afectivo, Abulia, Anhedonia , Amotivación

SINTOMAS COGNITIVOS

Fallas en la atención, Fallas en la memoria, Fallas en la ejecución, Fallas en la fluencia verbal

CRITERIOS DIAGNOSTICO PARA EL TIPO PARANOIDE

Un tipo de Esquizofrenia en el cual se encuentra los siguientes criterios:

A. Preocupación con una o más delusiones o alucinaciones auditivas frecuentes.

B. Ninguno de los siguiente es prominente: discurso desorganizado, comportamiento desorganizado o catatónico, o afecto aplanado o inapropiado.

CRITERIOS DIAGNOSTICOS PARA EL TIPO DESORGANIZADO

Un tipo de esquizofrenia en el cual se hallan los siguientes criterios:

A. Todos los siguientes criterios:

(1) Discurso desorganizado

(2) Comportamiento desorganizado

(3) Afecto aplanado o inapropiada

B. No se hallan criterios para el tipo catatónico

CRITERIOS DIAGNOSTICO PARA EL TIPO CATATONICO

El cuadro clínico cursa con por lo menos dos de los siguientes:

a) Inmovilidad motora como se evidencia por catalepsia o estupor.

b) Actividad motora excesiva (aparentemente sin propósito y sin influencia de estímulos externos).

c) Negativismo extremo ( una resistencia aparentemente sin motivo a todas las instrucciones o el mantenimiento de una postura rígida con resistencia ante los intentos de ser movido) o mutismo

d) Peculiaridades de movimiento voluntario como se evidencia en la postura movimientos estereotipados, manerismo prominentes

e) Ecolalia o Ecopraxia.

CRITERIOS DIAGNOSTICOS PARA EL TIPO INDIFERENCIADO

Un tipo de esquizofrenia en el cual los síntomas que reúne el criterio A están presentes, pero no se hallan los criterios para el tipo Paranoíde, desorganizado o catatónico.

CRITERIOS DIAGNOSTICO PARA EL TIPO RESIDUAL

Un tipo de esquizofrenia, en el cual se hallan los siguientes criterios:

A. Ausencia de delusiones prominentes, de alucinaciones prominentes, de lenguaje y/o comportamiento muy desorganizado o catatónico.

B. Continúa evidencia del disturbio, como se indica por la presencia de síntomas negativos o 2 o más síntomas enlistados en el criterio A para esquizofrenia, presentes en forma atenuada ( por Ej..; creencias extrañas, experiencias perceptúales inusuales).

INDICADORES DE BUEN Y MAL PRONOSTICO EN ESQUIZOFRENIA

Buen Pronóstico

Inicio más tardío, Factores precipitantes objetivables, Inicio Agudo, Buena adaptación social, sexual y laboral a nivel premórbido ,Síntomas afectivos,Casado, Historia familiar de Trastorno del Animo, Buenos sistemas de apoyo Síntomas Positivos

Mal Pronóstico

Inicio más temprano, No hay factores precipitantes,Inicio Insidioso, Escasa adaptación social, sexual y laboral premórbida Aislamiento; conducta autista, Soltero, divorciado o viudo, Historia familiar de Esquizofrenia Pocos sistemas de apoyo, Síntomas negativos, Signos y síntomas neurológicos, Historia de dificultades perinatales, Ninguna remisión en tres años Múltiples recaídas, Historia de violencia

TRATAMIENTO

Debe ser integral, continua, preferentemente en forma ambulatoria y reforzando los sistemas de soporte. La hospitalización solo en la fase activa de la enfermedad, para evitar la institucionalización.

A.- PSICOFARMACOS B.- PSICOEDUCACION C.- REHABILITACION PSICOSOCIAL

D.- TERAPIA FAMILIAR

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO

1.- EFICACIA

Eficacia contra los síntomas positivos, negativos, y del estado de animo Restauración o protección contra un mayor decaimiento cognoscitivo Mantenimiento efectivo y disminución de las tasas de hospitalización Eficacia en pacientes con respuesta parcial o que no responden

2.- PERFIL DE SEGURIDAD Y TOLERANCIA

MEJORÍA EN LA CALIDAD DE VIDA Y ESPERANZA DE REINTEGRACIÓN

PERFIL FARMACODINAMICO DE LOS

ANTIPSICOTICOS TRADICIONALES

Bloquean receptores D de la vía mesocortical. Efecto antipsicotico. Bloquean receptores D en la vía infundibulo tubular Hiperprolactinemia Bloquean receptores D en la vía mesolímbica. Incremento de sintomas negativos. Bloquean receptores D en la vía nigroestriada. Acaticia. Hiperquinesia. Agonistas receptores M1. Estreñimiento. Boca seca. Visión borrosa. Somnolencia. Agonistas receptores H1. Aumento de peso. Somnolencia. Agonistas receptores Alfa 1. Mareos. Hipotensión postural. Somnolencia. Alteran relación acetilcolina dopamina. Síntomas extrapiramidales. Discinesia tardía.

VENTAJAS DE LOS ATIPICOS

Desde el punto de vista de eficacia son mejores y de mas amplio espectro que los tradicionales en el control de los síntomas esquizofrénicos.

Son mas seguras y mejor toleradas que las tradicionales, pues no presentan o son menos frecuente e intensos los síntomas neurolépticos. Sin embargo, hay que estar atento a síntomas metabólicos e endocrinos que pueden producir.

ESQUIZOFRENIA y NEURODEGENERACION

Es un trastorno de una incidencia poco común, y un curso extraordinariamente heterogéneo, que en más del 50 % de los pacientes, da lugar a una enfermedad con progresiva reducción de la plasticidad cerebral, que resulta en deterioro permanente, en un nivel de moderado a severo.

Desde el punto de vista etiopatogenico parece tener un origen neurobiológico, destacando la influencia de los factores genéticos, morfológicos y neuroquímicos.

SEGUIMIENTO A 5 AÑOS

Un solo episodio 13%

Recaídas y remisiones con síntomas residuales 10%

Episodios severos, con mínimo deterioro 30%

Recaídas con incremento del deterioro y síntomas negativos 47%

Deterioro funcional y discapacidad

ES UN PROCESO NEURODEGENERATIVO? Poca atención se ha prestado al rol de los procesos neurodegenerativos, a pesar del curso clínico de la enfermedad y al hecho que muchos pacientes experimentan variados grados de deterioro cognitivo y conductual. La ausencia histopatológica clara de neurodegeneración, y la concepción estrecha de neurodegeneración que se emplea, explican en parte ello.

En los últimos años han aparecido diversas evidencias que son consistentes con la hipótesis que la esquizofrenia involucraría un limitado proceso neurodegenerativo, reflejado por los síntomas psicóticos y que es más activo en estadios tempranos de la enfermedad.

DEFINICIONES

Las enfermedades neurodegenerativas han sido definidas como trastornos crónicos y progresivos del sistema nervioso que afectan las funciones conductuales y neurológicas, que se inician con cambios bioquímicas específicos, que en ultima instancia llevan a síndromes clínicos e histopatológicos distintivos.

Estos procesos patofisiologicos afectan selectivamente poblaciones de neuronas vulnerables, por ejemplo la sustancia nigra en la Enfermedad de Parkinson; y de este modo producen rasgos neuropatologicos y síntomas característicos asociados con cada enfermedad.

Los procesos patofisiologicos pueden preceder por largo tiempo al inicio formal de las manifestaciones y solo expresarse después de llegar a un umbral que precipita la disfunción.

La esquizofrenia cumple claramente mucho de estos criterios. Lo que no exhibe son los cambios histopatológicos característicos y las evidencias de muerte celular, lo que en realidad estaría reflejando la naturaleza sutil de las alteraciones estructurales.

Aunque la pérdida de células no ha sido detectada, otras alteraciones estructurales en los procesos axonales y dendríticos, en el metabolismo proteico, en el citoesqueleto neuronal, en el tamaño neuronal y en la arquitectura sináptica parecen ser la consecuencia patofisiológica de la enfermedad.

EVIDENCIAS CLINICAS

1.- ETAPA PREMORBIDA 2.- CURSO DE LA ENFERMEDAD 3.- SÍNTOMAS, SIGNOS Y DIAGNOSTICO

4.- EFECTOS DEL TRATAMIENTO 5.- FUNCIÓN COGNITIVA

EVIDENCIAS NEUROBIOLOGICAS

1.- ESTUDIOS DE NEUROIMAGENES

a.- Estudios estructurales b.- Estudios de RMS c.- Estudios con PET

2.- ESTUDIOS POSTMORTEN

EVIDENCIAS CLINICAS 1.- ETAPA PREMORBIDA

Previo al inicio de psicosis exhiben características de personalidad esquizotípica o esquizoide y conductas asociales; sin embargo la proporción es relativamente pequeña, menor del 10%; aunque mas frecuente que en la población general.

Hallazgos de mayores anomalías físicas menores y precursores conductuales, como menores puntajes en el rendimiento social, cognitivo y motor, que poblaciones normales con las que se les compara. Sin embargo, las anomalías físicas se dan sólo en la tercera parte de los pacientes y al mismo tiempo la magnitud de los déficit de rendimiento social, cognitivo y motor son modestos (Walker 1994,

Por lo tanto, la mayoría de los pacientes que desarrollan esquizofrenia son, al menos en parte, normales en conducta y apariencia antes que ellos exhiban signos prodrómicos o formales de la enfermedad.

Por lo que se puede concluir que o bien las manifestaciones de enfermedad premórbida están confinadas a un pequeño subgrupo de pacientes o bien que en caso de ser prevalentes su severidad sería muy moderada.

2.- CURSO DE LA ENFERMEDAD

Aunque antes de iniciar la enfermedad, el paciente haya sido relativamente normal o haya presentado déficit sutil, posterior al inicio formal la mayoría de pacientes experimentan, en algún grado, deterioro clínico. Este deterioro se manifiesta por el desarrollo e incremento en severidad y persistencia de síntomas psicóticos y negativos, déficit cognitivo y disminución de la capacidad funcional y social. Las causas subyacentes y limites temporales precisos de ello no son conocidos; pero en general se atribuye a progresión de la enfermedad y se asocian con periodos de síntomas positivos activos o episodios psicóticos agudos.

El grado de deterioro parece estar correlacionado con el número y duración de síntomas positivos activos, particularmente al comienzo de la enfermedad (Wyatt 1991).

El deterioro ocurre primariamente en etapas tempranas de la enfermedad y en general esta confinado a los 5 primeros años luego del inicio de la enfermedad. Sin embargo este progreso no es lineal o con un curso inexorable hacia la incapacidad severa. En general se estabiliza y después de este punto pueden ocurrir exacerbaciones adicionales, pero ellos no están asociados con mayor deterioro.

Como grupo los pacientes crónicos tienen mayor morbilidad en la mayoría de las dimensiones clínicas y biológicas de la enfermedad.

En resumen, es posible que o bien los pacientes crónicos representen a un subgrupo mas severamente afectado; o bien que sean consecuencia de la progresión de la enfermedad.

3.- SÍNTOMAS, SIGNOS Y DIAGNOSTICO

Los síntomas negativos tienden a ser menos comunes y severos en los estadios tempranos de la enfermedad; y ha incrementarse en prevalencia y severidad en las etapas tardías.

Dentro de la constelación de síntomas positivos, las delusiones y alucinaciones son mas comunes en las etapas tempranas de la enfermedad, mientras el pensamiento desorganizado, el afecto inapropiado y los síntomas motores son mas comunes en las etapas tardías.

En relación al diagnóstico de subtipos de esquizofrenia; se ha encontrado los subtipos paranoide e indiferenciado en etapas tempranas y en pacientes jóvenes; y los subtipos hebefrenico y catatónico en etapas tardías y pacientes viejos.

Se especula la existencia de un continuo de severidad en la esquizofrenia que estaría reflejado en los síntomas y subtipos de diagnóstico. Consistente con esta interpretación, se encuentra una asociación entre largos periodos de psicosis no tratadas y mayor número de exacerbaciones con mayor probabilidad de desarrollar síntomas negativos, hebefrenicos y catatónicos.

También se especula acerca de la causa de la aparente disminución de la prevalencia de los subtipos hebefrenicos y catatónicos; habiéndose sugerido que las drogas antipsicóticas han prevenido la progresión de los pacientes a formas mas severas y deteriorantes del trastorno.

Otro fenómeno relacionado es el de los signos motores asociados con esquizofrenia. En esta perspectiva varios estudios han encontrado movimientos diskineticos y otros movimientos anormales en pacientes esquizofrénicos nunca medicados, incluyendo pacientes de primer episodio. Sin embargo, esto se da sólo en 5 a 30% de los pacientes y con una severidad moderada.

Interesantemente, la severidad y frecuencia de los signos motores esta asociado con enfermedad de larga duración y edades mayores.

4.- EFECTOS DEL TRATAMIENTO

Algunos autores han sugerido que el tratamiento farmacológico sólo suprime los síntomas de esquizofrenia, pero no altera el curso o la potencial progresión de la enfermedad (Hegarty, 1994).

Otros, en cambio, plantean que los antipsicóticos aminoran el proceso patofisiológico que causa los síntomas y que lleva al deterioro clínico, sin embargo, no explican como (Lieberman et al., 1990, Wyatt 1991). Específicamente, estos estudios han encontrado que largos periodos de síntomas activos previos al primer tratamiento están asociados con pobres resultados. También que el tratamiento de mantenimiento ha demostrado el efecto profiláctico de los antipsicóticos en la prevención de las recaídas (Davis & Andriukaitus 1986).

5.- FUNCIÓN COGNITIVA

Aunque es clara la patología cognitiva en la esquizofrenia, su naturaleza y curso no ha sido bien caracterizada. En general parecen tener un menor rendimiento en la mayoría de las tareas cognitivas, y sobre todo en memoria verbal, memoria de trabajo, atención y funciones ejecutivas.

Los estudios indican la presencia de algunas manifestaciones cognitivas premórbidas, tales como bajo puntaje de IQ y pobre perfomance en tareas selectivas. Sin embargo, las diferencias son en la mayoría sutiles.

También se describe que iniciada la enfermedad experimentan un substancial decrecimiento en estas tareas comparado con el nivel premórbido.

Al mismo tiempo, estudios comparativos entre pacientes de inicio reciente o de primer episodio y pacientes crónicos revelan mayor daño en pacientes crónicos. Igualmente se encuentra asociación entre más episodios y de más larga duración de psicosis no tratadas y mayor disfunción cognitiva.

Estos hallazgos que encuentran marcadas diferencias en severidad de patología cognitiva entre pacientes de inicio reciente y jóvenes; y pacientes crónicos y viejos podría implicar la existencia de un proceso progresivo de deterioro; pero también podría ser interpretado como característica de un subgrupo de pacientes que tienen las más severas formas de enfermedad.

EVIDENCIAS NEUROBIOLOGICAS

1.- ESTUDIOS DE NEUROIMAGENES

a.- Estudios estructurales

Numerosas investigaciones de morfología cerebral han demostrado anomalías estructurales en varias regiones anatómicas en pacientes esquizofrénicos comparados con sujetos control. Una cuestión no aclarada es si estas

diferencias morfológicas reflejan hipoplasia (falla en el desarrollo) o atrofia (retroceso de un nivel previo de desarrollo).

Estudios de primer episodio han revelado que las alteraciones morfológicas ya están presentes.

Estudios comparativos entre pacientes de primer episodio, de inicio reciente y jóvenes, con pacientes con múltiples episodios, crónicos y viejos revelan que aunque ambos grupos de pacientes exhiben patomorfología cerebral, la frecuencia y magnitud de los hallazgos es mayor en pacientes con múltiples episodios y crónicos.

Por lo tanto la pregunta es si los pacientes crónicos están más severamente afectados porque ellos constituyen un subgrupo de esquizofrenia de mayor severidad; o el tiempo de enfermedad ha permitido que progrese la enfermedad.

La magnitud de las diferencias entre pacientes esquizofrénicos y grupo control es relativamente pequeño (varia entre 5 y 20 %); por lo que puede ser descrita como de naturaleza sutil.

b.- Estudios de RMS

Se ha encontrado que estos pacientes, incluso de primer episodio, presentan consistente reducción en la concentración de N-Acetil Aspartato en las regiones de la corteza temporal y prefrontal; lo cual seria reflejo de la integridad y masa neuronal y glial.

También se ha encontrado en varias etapas de la enfermedad concentraciones altas de glutamina comparado con los sujetos control. Esto igualmente estaría reflejando una progresión de la enfermedad.

Por tanto, la RMI y RMS ofrecen evidencias que serían consistentes con la hipótesis de un proceso patológico neurodegenerativo limitado, que ocurriría primariamente, pero no exclusivamente en etapas tempranas de la enfermedad.

c.- Estudios con PET

El hallazgo más común en esquizofrénicos ha sido la hipofrontalidad; sin embargo, parece que el metabolismo puede cambiar en el contexto de la progresión de la enfermedad y/o tratamiento. Igualmente parecen haber diferencias regionales.

2- ESTUDIOS POSTMORTEN

Los esquizofrénicos exhiben reducciones de volumen y anomalías de la forma, pero no presentan características histopatológicas discernibles como las que se dan en otras enfermedades degenerativas.

Si hay un consenso en los estudios neuropatológicos de la esquizofrenia es la evidencia consistente de falta de gliosis, que debería esperarse que acompañe a un proceso neurodegenerativo.

Los investigadores han propuesto el rol de los mecanismos moleculares en la neuropatología de la esquizofrenia, planteando que esta sería consecuencia más de algún grado de apoptosis que de un proceso necrótico fulminante. Sin embargo, este fenómeno es evanescente y difícil de detectar histopatológicamente.

Dentro de esta perspectiva los estudios han mostrado varios eventos neuroquímicos en las sinapsis que pueden inducir apoptosis, entre las que destacan la excesiva estimulación de glutamato y el influjo de calcio, que pueden inducir la activación de la caspase en las dendritas, e iniciar la cascada apoptótica.

DEBILIDADES DE LA TEORIA DEGENERATIVA

1. La mayoría de los estudios usando imágenes cerebrales encuentran que las alteraciones estructurales no son progresivas; que son adquiridas tempranamente y se mantienen a lo largo del tiempo.

2. Las mismas alteraciones ya se encuentran en pacientes esquizofrénicos niños y adolescentes.

3. La magnitud de las alteraciones anatomopatológicas en la esquizofrenia es notoriamente menor que en la enfermedad de Alzheimer, Pick, Parkinson y Huntington.

CONCLUSIONES

La esquizofrenia fue considerada como un trastorno “funcional” debido a la falta de claridad en las características neuropatológicas. Estudios de neuroimagen y post-mortem vienen permitiendo cambiar estos conceptos.

La esquizofrenia parece ser al menos en parte un proceso degenerativo aunque el sustrato molecular de los eventos patofisiológicos no pueden ser detectados completamente con los métodos actuales.

El modelo neurodegenrativo no debe ser descartado para evitar errores del pasado.

EL ESPECTRO ESQUIZOFRENICO

TRASTORNO ESQUIZOAFECTIVO

En los últimos años se aviva la vieja polémica sobre la existencia o no de una psicosis única, y sobre la permanencia o ruptura de la tradicional dicotomía kraepeliniana constituida por las Psicosis Afectivas y la Esquizofrenia.

Para intentar responder estas preguntas en esta presentación nos apoyaremos fundamentalmente en la psicopatología, pues parecería haber acuerdo en que es la vía regia para la investigación en psiquiatría clínica, tanto más cuanto que apenas podemos tener atisbos de lo que podría ser la etiopatogenia de los trastornos del estado de animo y los trastornos esquizofrénicos.

EPIDEMIOLOGIA

Existen pocos estudios acerca de la incidencia del trastorno, que oscila entre el 0,3 y el 1,7 por 100.000 habitantes.

La prevalencia estimada es del 1,1 por 1.000 habitantes de la población general, con un riesgo de morbilidad de 2,1 por 1.000 de la población general, con una mayor proporción en mujeres.

Poseen una menor expectativa de vida por un mayor riesgo de muerte prematura debido a un mayor riesgo de suicidios, accidentes y enfermedades intercurrentes en comparación con la población general

En estudios comparativos los pacientes con trastorno esquizoafectivo tienen:

Edad de inicio más temprana, mayor porcentaje de solteros y mayor consumo de sustancias que los pacientes con trastorno bipolar.

Mayor porcentaje de historia familiar de trastornos afectivos, y mejor ajuste premórbido en cuanto al ámbito académico en comparación con los pacientes esquizofrénicos.

DEFINICION CONCEPTUAL DEL TRASTORNO ESQUIZOAFECTIVO

El término psicosis esquizoafectiva fue acuñado por Kasanin en 1933. Consideró esta forma de psicosis atípica como un subtipo de esquizofrenia de evolución favorable.

Siguiendo esta concepción en las DSM-I, DSM-II, CIE-8 y CIE-9, el trastorno esquizoafectivo se incorporó como un subgrupo de esquizofrenia.

Los Research Diagnostic Criteria (RDC) ofrecieron la primera definición operacional del trastorno esquizoafectivo como una entidad diferenciada. Distinguieron entre un subtipo de predominio esquizofrénico, y un subtipo de predominio afectivo.

El DSM-III introdujo el concepto de trastorno afectivo con síntomas psicóticos no congruentes con el estado de ánimo, que abarcó desde entonces a la mayoría de pacientes definidos por los RDC como “trastorno esquizoafectivo, subtipo afectivo”. El trastorno esquizoafectivo quedó relegado al capítulo de “trastorno psicóticos no especificados” como una categoría remanente sin criterios operacionales establecidos.

El DSM-III-R volvió a situar al trastorno esquizoafectivo en el apartado de “esquizofrenia y otros trastornos psicóticos”.

Las diferencias y las modificaciones consecutivas del trastorno hacen difícil establecer una definición clara.

DIAGNOSTICO

El diagnóstico de esta entidad se fundamenta en las manifestaciones clínicas episódicas y su evolución a lo largo del tiempo.

El primer paso en el diagnóstico de este trastorno consiste en asegurarse de que las manifestaciones psiquiátricas no son una consecuencia directa de los efectos de alguna sustancia o de la enfermedad médica no psiquiátrica.

Luego se debe proceder al diagnóstico diferencial con los trastornos psiquiátricos que cursan con síntomas psicóticos y afectivos: trastorno bipolar y trastorno depresivo mayor con síntomas psicóticos y la esquizofrenia con síntomas afectivos.

Se habla de esquizofrenia con síntomas afectivos cuando a lo largo del curso de la enfermedad acontecen episodios afectivos claros, sin llegar a ocupar una parte sustancial ni prominente en su evolución. Por otras parte, los síntomas negativos primarios, se consideran una parte esencial de la esquizofrenia y no se suelen etiquetar de síntomas afectivos.

Los trastornos unipolares o bipolares psicóticos, se caracterizan por la aparición de sintomatología psicótica de cualquier tipo, incluyendo la no congruente con el estado anímico, únicamente durante los episodios afectivos mayores que persiste tan sólo brevemente después de su cese.

El trastorno esquizoafectivo ocuparía, pues, un espacio intermedio entre las dos categorías previas. También hay que diferenciarlo de los trastornos psicóticos agudos y transitorios, pues estos son más

frecuentes en mujeres, comienzan a una edad más tardía, los acontecimientos vitales estresantes generalmente preceden al cuadro agudo, su sintomatología se desarrolla más rápidamente, el episodio agudo es más corto y su pronóstico más favorable. Clínicamente son característicos los cambios de humor bruscos, así como la inestabilidad de la temática delirante.

Para mayor rigor y reproducibilidad en la práctica clínica, así como en la investigación en psiquiatría, se recomienda el uso de los criterios diagnósticos operativos más ampliamente aceptados.

No obstante, existen discrepancias notables entre el CIE-10 y DSM-IV-TR.

La CIE-10 confiere más importancia al cuadro clínico transversal del episodio agudo y exige la presencia de síntomas esquizofrénicos durante al menos dos semanas, en el mismo episodio en el que concurre un trastorno afectivo moderado o grave, y que ambos grupos de síntomas aparezcan simultáneamente durante al menos parte del episodio.

El DSM-IV introduce un criterio longitudinal, que requiere que en algún momento de la evolución coincidan un episodio afectivo junto con síntomas que cumplan criterios de esquizofrenia, incluyendo los negativos. También. que exista sintomatología positiva durante dos semanas en ausencia de síntomas afectivos acusados, y que la clínica afectiva ocupe una parte sustancial de la duración total de la enfermedad.

Otra importante diferencia es la referida al grupo de síntomas característicos de esquizofrenia necesarios pero no suficientes para el diagnostico de trastorno esquizoafectivo.

La CIE-10 atribuye más especificidad a síntomas de primer rango de Schneider, mientras que la DSM-IV incluye los síntomas positivos en un sentido más amplio, así como los negativos del criterio A de esquizofrenia. Además, la CIE-10 considera criterio suficiente de síntomas esquizofrénicos tanto a los trastornos formales del pensamiento como a los síntomas catatónicos.

También, difiere el concepto de síntomas psicóticos no congruentes con el estado de ánimo entre ambas clasificaciones. La CIE-10 excluye los que considera síntomas esquizofrénicos de este grupo. El DSM no concede esta consideración especial a ningún subtipo concreto de síntomas positivos.

Todas estas diferencias hacen que un subgrupo de pacientes reciba el diagnostico de esquizoafectivos según la CIE-10 y de bipolares con síntomas psicóticos no congruentes con el estado de ánimo según el DSM-IV.

CRITERIOS DSM-IV-TR

A. Un período continuo de enfermedad durante el que se presenta en algún momento un episodio depresivo mayor, maníaco o mixto, simultáneamente con síntomas que cumplen el criterio A para la esquizofrenia. Nota: el episodio depresivo mayor debe incluir el criterio A1: estado de animo depresivo.

B. Durante el mismo periodo de enfermedad ha habido ideas delirantes o alucinaciones durante al menos 2 semanas en ausencia de síntomas afectivos acusados

C. Los síntomas que cumplen los criterios para un episodio de alteración del estado de animo están presentes durante una parte sustancial del total de la duración de las fases activa y residual de la enfermedad.

D. La alteración no se debe a los efectos fisiológicos directos de alguna sustancia (p.ej., una sustancia de abuso o un fármaco) o a enfermedad médica.

Tipo bipolar: si la alteración incluye un episodio maníaco o mixto (o un episodio maníaco o mixto y episodios depresivos mayores)

Tipo depresivo: si la alteración sólo incluye episodios depresivos mayores.

CRITERIOS CIE-10

G1. El trastorno cumple los criterios de algunos de los trastornos del humor de intensidad moderada o grave, como se especifica para cada categoría

G2. Presencia clara de síntomas de por lo menos uno de los grupos anotados a continuación, la mayor parte del tiempo durante al menos 2 semanas:

1. Eco, inserción, robo o difusión del pensamiento

2. Ideas delirantes de control, de influencia o pasividad, claramente referidas al cuerpo, a los movimientos de los miembros o pensamientos, acciones o sensaciones específicos.

3. Voces alucinatorias que comentan la propia actividad, que discuten entre sí acerca del enfermo u otros tipos de voces alucinatorias de alguna parte del cuerpo.

4. Ideas delirantes persistentes de otro tipo que no son propia de la cultura del individuo y que son inverosímiles, pero no solamente de grandeza o persecución;.

5. Lenguaje groseramente irrelevante o incoherente, o uso de frecuente de neologismos

6. Aparición intermitente pero frecuente de alguna forma de conducta catatónica

7. G3. Los criterios G1 y G2 deben cumplirse durante el mismo episodio del trastorno y simultáneamente al menos una parte del tiempo del episodio. Los síntomas de G1 y G2 deben ser prominentes en el cuadro clínico.

8. G4.Criterio de exclusión usado con más frecuencia: el trastorno no es atribuible a un trastorno mental orgánico o a intoxicación, dependencia o abstinencia de sustancias psicoactivas.

COMPARACIÓN ENTRE CIE-10 Y DSM-IV TR

Vollmer-Larsen et al, 2006; en un estudio de fiabilidad diagnóstica, de 59 pacientes con un diagnóstico al alta de trastorno esquizoafectivo, sólo 6 (10%) cumplieron los criterios CIE-10 de trastorno esquizoafectivo de por vida y ninguno reunió los del DSM-IV, al reevaluarse su diagnostico mediante los OPCRIT. El coeficiente Kappa de concordancia diagnóstica entre ambas clasificaciones fue de 0.

Maj et al. 2000, evaluaron la fiabilidad interobservador de los criterios diagnósticos del DSM-IV que en términos del coeficiente Kappa resultó ser menor de 0,4 para los criterios A y C del trastorno esquizoafectivo y de 0,22 para el global, en comparación con una concordancia mayor de 0,7 para los criterios de los episodios afectivos puros.

MANIFESTACIONES CLINICAS

SINTOMAS PSICOTICOS

La presencia de síntomas psicóticos en un sentido amplio del término, en algún momento de la evolución de la enfermedad, es necesaria para considerar a un pacientes esquizoafectivo.

Son mas frecuentes los síntomas psicóticos congruentes con el estado de ánimo. No obstante los síntomas psicóticos no congruentes con el estado de ánimo son frecuentes durante los episodios agudos (Pini et al., 2004). Otros datos apoyan también una prevalencia de síntomas negativos en esquizoafectivos maníacos comparable a la de esquizofrénicos (Atre-Vaidya et al., 1997).

TRASTORNO FORMAL DEL PENSAMIENTO

Andreasen y Grove, 1986; describen presencia del trastorno formal del pensamiento durante las fases agudas del trastorno esquizoafectivo.

SINTOMAS Y SIGNOS CATATONICOS

Aunque pueden aparecer en el curso de este trastorno no se ha estudiado de forma sistemática la presencia de estos síntomas.

INSIGHT Y CONCIENCIA DEL TRASTORNO

Tampoco se han documentado diferencias estadísticamente significativas entre esquizofrénicos y esquizoafectivos en cuanto a la puntuación total de la subescala de conciencia de enfermedad actual (Pini et al, 2001)

SINTOMAS AFECTIVOS

Pueden ser de tipo depresivo, maniaco o mixto.

El subtipo esquizoafectivo depresivo (unipolar) sólo se debe aplicar a pacientes con criterios operativos de trastorno esquizoafectivo, en los que el componente depresivo ocupa una parte fundamental del tiempo total de evolución de la enfermedad.

Los episodios esquizoafectivos mixtos, aparecen con menor frecuencia durante la evolución del trastorno. Aunque ha sido poco estudiados, estos episodios mixtos podrían indicar un mayor grado de gravedad del trastorno y un pronóstico más desfavorable.

TRASTORNO DE ANSIEDAD

Entre 43 y 45% de pacientes con diagnostico de esquizofrenia, trastorno esquizoafectivo y trastorno bipolar; están afectos de algún trastorno de ansiedad, sin diferencia destacables entre los grupos diagnósticos (Cosoff et al, 1998)

RIESGO SUICIDA Y AGRESIVIDAD

Los factores de riesgo de suicidio reconocidos y contrastados para la esquizofrenia son extrapolados a los pacientes esquizoafectivos.

La manifestación de conductas agresivas hacia uno mismo o hacia los demás es también común en pacientes esquizoafectivos.

ALTERACIONES COGNITIVAS Y NEUROLOGICAS

Múltiples estudios han demostrado la existencia de un patrón de deterioro neuropsicológico inespecífico en pacientes esquizofrénicos y esquizoafectivos, así como en algunos grupos de pacientes afectivos.

EVALUACION PSICOPATOLOGICA

En la esquizofrenia pueden experimentarse molestias subjetivas variadas: delirios, alucinaciones.fenómenos de enajenación del yo, etc. Cualquiera creería ante un cuadro tan insólito, que la persona estaría agobiada al extremo entregándose sólo a solicitar un auxilio o deseando desaparecer; sin embargo ni en su mirada, ni en sus gestos revela estar inmerso en el mundo de lo siniestro. En suma, y salvo en los períodos agudos, no parecieran abrumados por un sentimiento de derrumbe del destino personal, de fracaso radical de la existencia, como le ocurre al depresivo.

Lo anterior apunta en la esquizofrenia a una seria desestructuración del yo, pues se ve muy disminuida o desaparecida una de sus funciones primordiales, la de tomar conciencia de aquello que lo invalida en su actividad creadora.

Tan extraña respuesta del yo a los fenómenos que le ocurren, es acaso lo definitorio del cuadro, y no el conjunto de síntomas mostrado por el DSM-IV, o el CIE-10. El enfermo encuentra comprensible y posible cuanto ocurre, sin un asombro mínimo o un preguntarse racionalmente, como es posible o siquiera pensable que todo eso pueda ocurrir. Es la respuesta del yo a los fenómenos patológicos, lo que orienta el diagnóstico y no la mera presencia de fenómenos psíquicos por extraños que sean.

En cambio en los pacientes depresivos el yo se ve sobresaltado y profundamente implicado en la experiencia, pues de acuerdo a lo observado en la clínica, la alteración del impulso a hacer con su secuela inmediata en la afectividad es lo propio de los trastornos depresivos y maníacos, que no alteran la estructura del yo y que justo por mantenerse indemne en su núcleo céntrico es capaz de sufrir o de gozar con la baja o el alza de los impulsos y afectos primordiales.

Son estas pautas lo definitorio de un síntoma (o sea, cómo es vivenciado por el Yo) para considerarlo afectivo o esquizofrénico.

De existir los cuadros esquizoafectivos, el yo estaría desestructurado al despojarse de su intimidad y por otra parte conservaría paradójicamente intacta su capacidad de reaccionar coherentemente a los sentimientos extremos, propia de depresivos y maníacos para lo cual se requiere un yo hasta cierto punto íntegro. Ello no hablaría entonces de algo distinto, de algo capaz de conciliar en una unidad lo que a la razón común, por lo acabado de exponer se le revela irreconciliable.

El modo de considerar los síntomas en uno y otro caso, revela dos concepciones del acaecer patológico muy distintas, una reduccionista para la cual, al decidir un diagnóstico, es suficiente la mera presencia de las vivencias, y la otra, que analiza al ser humano en medio de su circunstancia.

CURSO CLINICO

ADAPTACION PREMORBIDA

La adaptación y el funcionamiento global premorbida de estos pacientes se considera en general semejante a la de los pacientes con trastorno bipolar (Marneros et al. 1990) y discretamente más benignos que los de la esquizofrenia (Rabinowitz et al., 2002)

EVOLUCIÓN CLINICA

En la mayoría de las ocasiones el primer episodio del trastorno esquizoafectivo consiste en un síndrome psicótico sin semiologia afectiva identificable (34 a 56%), por lo que se suele calificar de episodio psicótico breve, esquizofreniforme o esquizofrénico.

Marneros, distingue dos tipos de trastornos esquizoafectivos de forma longitudinal:

Concurrente: en las que coinciden síntomas psicóticos y afectivos.

Secuencial: en las que se suceden cualquier tipo de episodio afectivo, psicótico o esquizoafectivo en su evolución.

Marneros et al., 1988; evaluó el curso evolutivo de estos pacientes durante un periodo superior a 25 años, y encontró un curso recurrente, polifásico (más de tres episodios), y secuencial (70%). Aparte de los episodios esquizoafectivos, presentaron episodios puramente psicóticos y otros afectivos típicos (maníacas, depresivas y mixtas).

Bernabarre et al., en un estudio longitudinal con un mínimo de tres años de seguimiento de pacientes esquizoafectivos encontró un numero medio de 7,4 episodios que eran significativamente más elevada que las de los pacientes bipolares y esquizofrénicos.

Aproximadamente un 25% de los pacientes esquizoafectivos evolucionan hacían un curso deteriorante (Samson et al., 1988).

En un estudio retrospectivo, Nardi et al., 2005; empleando criterios del DSM-IV encuentran que el 60% de los diagnósticos iniciales de trastorno esquizoafectivo bipolar cambió por el de trastorno afectivo bipolar a lo largo de cinco años.

PRONOSTICO FUNCIONAL Y VITAL

Sampson et al., 1988 luego de una revisión sistemática apuntan que el pronostico global del trastorno esquizoafectivo se sitúa en un punto intermedio entre la esquizofrenia y los trastornos afectivos.

Craig et al., 2006 no hallaron diferencias estadísticamente significativas en las tasas de mortalidad global entre pacientes con trastorno bipolar, trastorno depresivo mayor, esquizofrenia, trastorno esquizoafectivo y otros trastornos psicoticos

Los factores asociados a un pronostico funcional desfavorable han sido:

Sexo masculino Adaptación premorbida deficiente Mayor duración de los síntomas psicóticos sin tratamiento

Incumplimiento terapéutico Consumo de sustancias Predominio de síntomas psicóticos no congruentes con el estado de animo Elevado numero de episodios Síntomas mixtos Alteraciones cognitivas y estructurales cerebrales Escasa conciencia de enfermedad Respuesta suboptima al tratamiento.

NEUROBIOLOGIA ESTUDIOS FAMILIARES Y GENETICOS

Varios estudios genéticos confirman que los trastornos esquizofrénicos, esquizoafectivos y bipolar, comparten alteraciones genéticas.

Los estudios genéticos y familiares indican que intervienen varios genes en el desarrollo del trastorno esquizoafectivo: cromosomas 1q42, 22q11, 13q31 y probables alteraciones en el receptor de dopamina.

En la historia familiar de pacientes con trastorno esquizoafectivo se observa un mayor riesgo de presentar trastornos afectivos (comparado con los familiares de pacientes esquizofrénicos) y también tienen antecedentes familiares de esquizofrenia.

Greshon et al. evidenciaron que los familiares de esquizofrénicos presentaban mayor grado de trastorno esquizoafectivo agudo y crónico, mientras que los familiares de pacientes esquizoafectivos presentan trastorno esquizofrénico y esquizoafectivo crónico, aunque el dato más relevante es la mayor prevalencia en ambos grupos de trastorno afectivo.

Kendler et al., encontraron que familiares de pacientes esquizoafectivos presentaban mayor frecuencia de trastornos afectivos que familiares de pacientes esquizofrénicos; y más trastorno esquizofrénico que familiares de pacientes afectivos.

Los esquizoafectivos sub tipo maniaco presentan antecedentes familiares similares a los pacientes bipolares (Gershon, 1988; Andreasen, 1987; Winokur 1995).

Los esquizoafectivos sub tipo depresivo, se relacionan más, en cuanto antecedentes familiares, con la esquizofrenia (Angst, 1979, Andresen 1987).

ESTUDIOS DE NEUROIMAGEN

Reider, 1983; con TAC no encontró diferencias entre esquizofrenia, trastorno esquizoafectivo y trastorno bipolar respecto al tamaño ventricular, prominencia de los surcos o atrofia cerebral.

Lewine, 1995, con RM encontró que los pacientes esquizoafectivos al igual que los esquizofrénicos tendían a presentar más anormalidades cerebrales sobre todo en ventrículos laterales.

Glen et al., con RM en esquizoafectivos, bipolares y voluntarios sanos encontró que los esquizoafectivos y bipolares presentaban una disminución significativa de los volúmenes cerebrales respecto a los sujetos sanos, en especial mayor volumen del estriado.

En conclusión los pacientes esquizoafectivos parecen compartir con los esquizofrénicos una disminución cerebral global y el aumento del tamaño de los surcos y de los ventrículos.

Todo apunta hacia una posición intermedia de los pacientes esquizoafectivos en un continuo que iría de la normalidad a los pacientes esquizofrénicos, pasando por los pacientes afectivos.

EL FENOMENO ESQUIZO-OBSESIVO

En general se le puede describir como un fenómeno clínico heterogéneo caracterizado por la coexistencia temporal de síntomas obsesivos y psicóticos en un paciente.

Se ha estudiado poco la forma en que éstos síntomas se relacionan. Existen enfoques que parten de pacientes psicóticos con síntomas obsesivos, o bien de pacientes con trastorno obsesivo-compulsivo (TOC) que en el curso de su trastorno, presentan síntomas psicóticos.

Hasta la fecha pocos estudios han investigado el significado clínico y neurobiológico de estos fenómenos clínicos.

Las hipótesis para explicar la coexistencia de síntomas obsesivos y psicóticos son:

Comorbilidad entre el TOC y la esquizofrenia; Subgrupos de TOC o esquizofrenia; Nueva entidad clínica, aún no reconocida.

Los reportes clínicos descriptivos indican que los pacientes con TOC y síntomas psicóticos tienden a padecer formas más severas de enfermedad y una respuesta menor al tratamiento; por otro lado, los pacientes con esquizofrenia y síntomas obsesivo-compulsivos, en comparación con los esquizofrénicos sin estos síntomas, tienen niveles de funcionamiento más bajos y peor pronóstico a largo plazo.

ESQUIZOFRENIA CON SÍNTOMAS OBSESIVO-COMPULSIVOS

Este fenómeno se observó desde las descripciones tempranas de la dementia praecox.

Hwang y Opler (1994), proponen que existen 3 subtipos:

a) Pacientes con síntomas obsesivo-compulsivos de larga evolución previo al inicio de la psicosis. Inicialmente se les diagnosticó de acuerdo con el DSM III-R con TOC, y en su curso, con frecuencia refractario, desarrollaban obsesiones delirantes (TOC maligno o psicótico), y al momento del estudio cumplían criterios para esquizofrenia.

b) Pacientes con síntomas obsesivos persistentes, que iniciaron junto con los psicóticos. Se les diagnóstico de esquizofrenia, sin insight sobre sus síntomas obsesivo-compulsivos. Al compararlos con pacientes esquizofrénicos, manifiestan peor curso clínico y mala evolución de largo plazo.

c) Pacientes con síntomas obsesivo-compulsivos transitorios durante el curso de la esquizofrenia. Sus síntomas obsesivos tienen menor significado clínico, aunque sus perfiles clínicos y de evolución sean similares a los pacientes esquizofrénicos sin estos síntomas.

Los autores concluyen que existe evidencia clínica y epidemiológica que apoya la existencia de una variante de esquizofrenia con síntomas obsesivo-compulsivos.

EPIDEMIOLOGIA

Estudios iniciales de Jahrreiss (1926) y Rosen (1957), reportaron la coexistencia de estos síntomas en 1.1 y 3.5% de sus muestras, respectivamente.

El ECA (1988), reportó que la comorbilidad de TOC con esquizofrenia fue de 12.2%, y con trastorno esquizofreniforme, de 1.3%.

Fenton y McGlashan (1986), reportaron comorbilidad de esquizofrenia y TOC de entre 10 y 15%, y en el seguimiento encontraron que entre 1 y 16% de pacientes inicialmente diagnosticados como TOC a la larga desarrollaron esquizofrenia.

o Hwang y Opler (1994), describieron las características clínicas y el curso a largo plazo de 21 pacientes

esquizofrénicos con síntomas obsesivos, comparándolos con pacientes esquizofrénicos sin estos síntomas:

o No hubo diferencias significativas en las características socio-demográficas ni en el ajuste premórbido.

o En el 61%, los síntomas obsesivos precedieron el inicio de la esquizofrenia.

o La edad media de inicio para los síntomas obsesivo-compulsivos fue de 10.2 ± 3.7 años; y de los síntomas

psicóticos 16 ± 6.6 (vs 21 ± 6.6 años; p< 0.007). o Sólo en el 9% de pacientes se demostró transformación de ideas obsesivas a delirantes.

o El tiempo de hospitalización de los pacientes con síntomas obsesivo-compulsivos fue el doble en

promedio. o En cuanto al funcionamiento psicosocial, el grupo de los esquizofrénicos con obsesiones pasó sólo 7% del

periodo de seguimiento con un empleo, en comparación con 33% de los pacientes sin síntomas obsesivos.

Los autores concluyen que sus resultados sugieren fuertemente que los síntomas obsesivos tienen un poder predictivo para un peor pronóstico.

SÍNTOMAS OBSESIVOS Y CLOZAPINA

Desde hace buen tiempo, hay numerosos reportes de surgimiento y exacerbación de síntomas obsesivo-compulsivos en pacientes con esquizofrenia durante el tratamiento con clozapina.

Algunos, piensan que ello seria un posible efecto adverso de la clozapina que ocurre sólo en pacientes con una vulnerabilidad específica. Otros, sugieren que ello podría representar la trayectoria natural de la respuesta clínica, más que un efecto particular de la clozapina.

Durson y Revely (1995), sugieren que es poco probable que ello se deba a la acción antagonista de clozapina sobre los receptores 5HT2a, pues fármacos, como pimozide, haloperidol, flufenazina, loxapina y tioridazina, que tienen actividad sobre estos receptores, no exacerban ni inducen síntomas obsesivos.

Por otro lado, se ha implicado a los receptores 5HT2c en el TOC, y la clozapina tiene una alta afinidad para estos receptores. La administración crónica de clozapina bloquea los receptores 5HT2c, lo que puede permitir el estado de hipersensibilidad de estos receptores.

TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO Y SÍNTOMAS PSICÓTICOS

Hwang y Hollander (1993), afirman que aunque la psicosis en el TOC ha sido largamente reconocida, la mayoría de las clasificaciones modernas colocan al TOC como un trastorno de ansiedad y le restan énfasis a su cualidad delirante, pues basan sus definiciones en puntualizar la naturaleza egodistónica del TOC. Sin embargo, se le resta importancia a la apreciación critica. Estos autores centran su discusión en la importancia del insight en el diagnóstico diferencial y en el tratamiento del paciente con TOC y síntomas psicóticos.

Solymon et al (1985), reportan los resultados de su estudio con pacientes que presentaban obsesiones importantes y constantes, pero que no cumplían criterios clásicos para el TOC, y que los denominó “TOC atípicos”. Ellos plantean que este subgrupo de obsesivos atípicos, sufriría una forma más maligna de enfermedad, y consideran que el TOC tiene una forma psicótica, a la que llaman “psicosis obsesiva”, y que se caracterizaría por lo siguiente:

Los síntomas obsesivos son egosintónicos, La prueba de realidad es débil, La personalidad premórbida no es obsesiva La respuesta al tratamiento es peor.

Insel y Akiskal (1986), postularon que el TOC podría representar un espectro psicopatológico que varía a lo largo del continuo del insight; así, los pacientes que se encuentran en el extremo más severo de este espectro tienen poca conciencia de su enfermedad y se clasifican como psicosis obsesivo-compulsivas. Así, puede presentarse una transición desde la idea obsesiva hasta la delirante.

Al mismo tiempo, describen pacientes con síntomas psicóticos crónicos, severamente enfermos, y que presentan obsesiones y delirios. La característica principal en ellos es que el insight y la resistencia pueden estar presentes sólo de forma marginal, por lo que el paciente puede reconocer la obsesión como egodistónica e irracional, pero es incapaz de luchar contra ella.

Estos mismos autores, evaluaron el insight y la resistencia de forma cualitativa en 23 pacientes con TOC. Proponen que el insight y la resistencia más que variables dicotómicas, son un continuo. En el extremo más severo de este continuo se encuentran los pacientes que intelectualmente reconocen sus obsesiones absurdas, pero conductualmente no se resisten a ella. También, observaron pacientes con pensamientos intrusivos, que tenían la cualidad de “voces internas” acusatorias, pero carecían de la peculiaridad conversatoria de la alucinación auditiva. Por lo que concluyen que estos

fenómenos deben codificarse como TOC “con síntomas psicóticos”, de manera similar a como se hace con los trastornos afectivos.

Eisen y Rasmusen (1988), estudiaron a 475 pacientes

con TOC, de los cuales 67 (14%) presentaron además síntomas psicóticos. Del total de pacientes con síntomas psicóticos, 27 presentaron como único síntoma psicótico la pérdida del insight y la firme convicción de que su idea era razonable y no absurda. Los pacientes con TOC y síntomas psicóticos fueron con más frecuencia varones, solteros, menores de edad al momento de la primera consulta, y con un curso más deteriorante. Sin embargo, no se encontraron diferencias significativas cuando se compararon los pacientes con TOC sin síntomas psicóticos respecto de pacientes con TOC y pérdida exclusiva del insight.

CONCLUSIONES

1. La coexistencia de síntomas obsesivo-compulsivos y psicóticos se han descrito hace bastante tiempo, sin embargo, el fenómeno se estudió poco hasta la década de 1980.

2. Para explicar el fenómeno esquizo-obsesivo se ha planteado la posibilidad de comorbilidad, de subgrupos de los diagnósticos primarios o bien de una nueva entidad clínica.

3. Hasta el momento los estudios apoyan la hipótesis de que los pacientes con coexistencia de síntomas son diferentes de aquellos con diagnósticos puros en aspectos clínicos, de respuesta al tratamiento y de pronóstico.

4. Es en los pacientes esquizo-obsesivos en los que hay mayores dificultades diagnósticas, de respuesta al tratamiento y peor pronóstico.

5. Hasta ahora, los estudios se limitan a evaluar las diferencias en las características clínicas y en los antecedentes entre los pacientes considerados como esquizo-TOC y aquellos sin coexistencia de síntomas.

6. Son necesarios los estudios longitudinales para explorar las hipótesis sugeridas; pues la evolución a largo plazo es la que permite establecer las diferencias entre subgrupos de pacientes dentro de una entidad clínica, así como diferencias entre distintas entidades clínicas.