ASMAE/DUARTE

CAPITULO 254

¿Qué ES? Es un síndrome (síntomas y signos)Caracterizado por la obstrucción de las vías respiratorias

Menara espontanea Con medicamento

Asmáticos inflamación de la vías respiratorias

Reducción de la luz

Disminución de corriente

de aire

Sibilancias Disnea

ETIOLOGIAFACTORES GENETICOS (ATOPIA) ppal FACTORES AMBIENTALES FACTORES DE RIESGO

ATOPIA Asociado a otras enfermedades genéticas

RINITIS ALERGICA DERMATITIS ATOPICA

Alérgenos mas comunes son Ácaros de polvo domestico Pelo y piel de gatos y perros Cucarachas Polen de hierbas y arboles Roedores

INTRISECA (NO ATOPIA) Prueba cutánea a alérgenos inhalados : Negativa Concentraciones IgE: Normales Adultos Polipos concomitantes Acido acetilsalicílico Mas intensa y persistente

INFECCIONES

FACTORES AMBIENTALES Hipótesis sobre la Higiene Alimentación (vitamina A,C,D, magnesio, selenio, omega-3)

(sodio, grases, omega-6, obesidad) Contaminación atmosférica (dióxido de azufre, ozono y diésel) Alérgenos (ácaros de polvo, animales domésticos, calefacción) Exposición laboral (diisocianato de tolueno, anhídrido de trimetilico,

ratas de lab., amilasa de hongos)

PATOGENIAInflamación crónica de la mucosa de las vías respiratorias bajas

Mucosa es infiltrada por eosinófilos y

linfocitos T

Activación de los mastocitos

Se produce la inflamación

Engrosamiento de la capa basal, por

almacenamiento de colágeno

El epitelio se desprende con

facilidad y disminuye la

adhesión.

Obstrucción por un tapón de moco compuesto por glucoproteínas

PATOLOGIA

Inflamación Tráquea bronquios terminales Predomina en los bronquios

• Desencadena la respuesta broncoconstrictora aguda a alérgenos, ejercicio, hiperventilación, niebla.Mastocitos

• Macrófagos: liberan un tipo de citosinas lo cual desencadena la inflamación. • Cel. Detríticas: Ppal cel. Presentadoras de antígeno. Captan alérgenos

Macrófagos y células dendríticas

• aumentan con la inhalación de un alérgeno. Son las responsables de la hiperreactividad de las vías respiratorias, por medio de la liberación de proteínas y radicales libres provenientes del O2

Eosinofilos

• Esputo y vías respiratorias, de ptes con asma grave y durante las exacerbacionesneutrófilos

• Intervienen en la respuesta inflamatoria por medio de la liberación de citosinas especificas lo que nos lleva a un reclutamiento y supervivencia de eosinofilos y conservación de

mastocitos.

Linfocitos T

• Son: cel. Epiteliales, fibroblastos y cel. Musculo liso• Mediadores inflamatorios

Células estructurales

CELULAS INFLAMATORIAS• MASTOCITOS• EOSINOFILOS• BASOFILOS• NEUTROFILOS• PLAQUETAS

CELULAS ESTRUCTURALES

• CEL. DE EPITELIO• CEL. DE MUSCULO

LISO• CEL. DE

ENDOTELIO• FIBROBLASTO• NERVIOS

MEDIADORES• HISTAMINA• LEUCOTRIENOS• PROSTANOIDES• CININAS• ADENOSINA• ENDOTELINAS• OXIDO NITRICO• CITOCINAS• FACTOR ACTIVADOR

DE PLAQUETAS• QUIMIOCINAS• FACT. DE

CRECIMIENTO

EFECTOS• BRONCOESPASMO• EXUDADO DE

PLASMA• SECRECION DE

MOCO• HIPERREACTIVIDA• CAMBIOS

ESTRUCTURALES

ELEMENTOS QUE DESENCADENAN EL ASMA

ALERGENOS INFECCIONES VIRALES FARMACOS EJERCICIO

FACTORES FISICOS ALIMENTICIOS CONTAMINACION ATMOSFERICA

FACTORES LABORALES

FACTORES HORMONALES

REFLUJO GASTROESOFAGICO ESTRES

FISIOPATOLOGIA

La limitación del flujo aéreo se debe: Broncoscontriccion Edema de la pared bronquial reducción del volumen espiratorio

Congestión vascular forzado en un segundo Obstrucción de la luz por secreción

El cierre precoz de las vías respiratorias periféricas originan hiperinsuflacion pulmonar (atrapamiento de aire) y aumento del volumen residual, comúnmente durante exacerbaciones agudas.

HIPERREACTIVIDAD DE LAS VIAS RESPIRATORIAS

Es la anomalía funcional característica del asma y describe la respuesta bronco constrictora excesiva a múltiples elementos inhalados desencadenantes

Broncocontricotres Directos

Histamina contraen el musculo liso del aparato respiratorio Metacolina

Indirectos Liberan sustancias broncoconstrictoras de los mastocitos Activan reflejos nerviosos sensitivos

MANIFESTACIONES CLINICAS

SIBILANCIIAS TOS DISNEA DIFICULTAD PARA LLENAR DE AIRE LOS PULMONES AUMENTA LA PRODUCCION DE MOCO

ESPESO PEGAJOSO DIFICIL DE ESPECTORAR

HIPERVENTILACION EMPLEO DE MUSCULOS ACCESORIOS

SINTOMAS PRODROMICOS PRURITO DEBAJO DE LA QUIJADA MOLESTAS INTERESCAPULARES MIEDO INEXPLICABLE

SIGNOSESTERTORES RONCANTES A LA INSPIRACIONHIPERINSUFLACIONTOS INCIAL PREDOMINANTE NO PRODUCTIVA ( ASMA DE VARIEDAD TUSIGENA)

DIAGNOSTICO

PRUEBAS DE FUNCION PULMONAR ESPIROMETRIA

PRUEBAS HEMATOLOGICAS IgE total en suero IgE especifica contra alérgenos inhalados

PRUEBAS CUTANEAS Identificar alérgenos inhalados Positivo– asma alérgico Negativo– asma intrínseca

OXIDO NITRICO EXHALADO Para cuantificar la inflamación eosinofilica de vías respiratorias Cifras altas– ad. Corcosteroides inhalados Demuestra que el tx antiinflamatorio es insuficiente.

ESTUDIOS DE IMÁGENESRAYOS X DE TORAX

NORMAL PTS GRAVES– HIPERUNSUFLACION PULMONAR EXCACERBACIONES– NEUMOTORAX SOMBRAS PULMONARES

NEOMONIA INFILTRADOS EOSINOFILOS EN PTS CON ASPERGILOSIS

BRONCOPULMONARTAC DE ALTA RESOLCION

BRONQUIECTASIAS– PTS ASMA GRAVE ENGROSAMIENTO DE LAS PAREDES BRONQUIALES

INFILTRADOS EOSINOFILOS

DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES

Obstrucción de vías espiratorias altas por un tumor

Edema laríngeoNeomenias eosinofilasSíndrome de Churg-StraussEPOC

CLASIFICACION DE GRAVEDAD

TRATAMIENTOBRONCODILATADORES (alivio rápido de síntomas porque relajan el musculo liso)CONTROLADORES (inhiben los mecanismos inflamatorios básicos)

Síntomas crónicos mínimos (idealmente un cuadro asintomático) que incluyan el periodo nocturno

Exacerbaciones mínimas (poco frecuentes)

No hacer visitas a salas de urgencias

Uso mínimo (circunstancias óptimas, nulo) de agonistas B2 según sea necesario

Ninguna limitación de actividades, incluido el ejercicio

Variación circadiana de PEF <20% PEF (casi) normal

Efectos adversos mínimos por medicamentos

Objetivos de tratamiento contra el asma

BRONCODILATADORES MUSCULO LISO DE LAS VIAS RESPIRATORIAS ( ELIMINAN LA

BRONCOCONSTRICCION PROPIA DEL ASMA) Alivio rápido de los síntomas No tiene efecto antiinflamatorio

Tres clases AGONISTAS ADRENERGICOS β2 (mas eficaz) ANTICOLINERGICOS TEOFILINA

AGONISTAS ADRENERGICOS β2

• Abertura de los conductos de k activados por Ca2 con lo que se facilita la hiperpolarizacion

• Disminuye la hidrolisis de fosfoinositida• Incrementa el intercambio de Na/Ca• Aumenta la actividad de Na, Ca ATPasa• Disminuye la actividad de cadena ligera de

miosina

Relajación de las células del musculo liso de las vías respiratorias

EFECTOS Relajación del musculo liso del árbol bronquial (porciones próxima y distal) Inhibición de la liberación de mediadores por mastocitos Inhibición del exudado de plasma y edema de las vías respiratorias Mayor eliminación por el mecanismo mucociliar Mayor secreción de moco Disminución de la tos Ningún efecto en la inflamación crónica

Uso Clínico Se administran por inhalación para disminuir los efectos adversos

Acción corta(SABA)

• Albuterol• Terbutalina• salbutamol• Duración 3-6 hrs• Broncodilatacion inicia rápido• Ayudan a evitar el asma

inducida por ejercicio• Cuando se usan cada vez

dosis mayores, significa que el asma no esta controlada

Acción prolongada(LABA)

• Salmeterol• Formoterol• Duración mas de 12 hrs• Se administra c/12• Combinarlo con un

corticosteroide

Efectos secundariosTemblor muscular

PalpitacionesHipopotasemia

TaquicardiaInquietudHipoxemia

Tolerancia Los mastocitos adquieren tolerancia rápidamente Evitarla se debe administrar conjunto con corticosteroides inhalados

Inocuidad Mortalidad por asma: SABA

Mayor uso (mal control del asma)

LABA Cuando no se usa de manera combinada con coticosteroides

inhalados

ANTICOLINERGICOS Antagonistas de los receptores muscarinicos Bromuro de ipratropio Inhibe el tono de las vías respiratorias mediadas por el nervio vago, con las que produce

broncodilatación Menos eficaces que los agonistas β2 Se utilizan como broncodilatadores adicionales en el asma no controlada por otros

medicamentos inhalados

Efectos adversos Xerostomía Retención urinaria (ancianos) Glaucoma (ancianos)

TEOFILINA PO Dosis necesarias para producir

broncodilatación origina efectos secundarios, por la inhibición de las fosfodiesterasas.

Dosis menores tiene efectos antiinflamatorios

5AMPPED

TEOFILIN

A

Uso Clínico Liberación lenta 1-2 veces al dia Broncodilatador adicional en ptes con asma grave

10-20 mg/L ( ef. Secundarios)

Dosis bajas 5-10 mg/L

Han sido sustituidos por los β2 Se usan cuando el pte es resisten a dosis de agonista β2

Efectos secundario Nausea Vómitos Cefalea Diuresis Palpitaciones Convulsiones epilépticas Muerte

Metabolizado citocromo P450

Factores que modifican la eliminación de teofilina

Incremento de eliminación• Inducción de enzimas (rifampicina, fenobarbital, etanol)• Tabaquismo• Carne asada• Niñez• Dieta con gran cantidad de proteínas y pocos carbohidratos

Disminución de eliminación• Inhibición de enzimas (cimetidina, eritromicina, ciprofloxacina, alopurinol)• ICC• Hepatopatía• Neumonía• Infección viral • Dieta con abundantes carbohidratos• senectud

CONTROLADORES

CORTICOESTEROIDES INHALADOS (mas eficaz)CORTICOESTEROIDES POR VIA GENERAL ANTILEUCOTRIENOSCROMONAS

CORTICOESTEROIDES INHALADOSPor que son eficaces?? Disminuye el numero de células inflamatorias Su activación en el árbol bronquial

ICS Disminuyen el # de neutrófilos

vías respiratorias Esputos

# linfocitos T activados y mastocitos de la superficie en el mucosa

Por ellos hay disminución de la hiperreactividad cuando se administran por un largo tiempo

Activan los genes antiinflamatorios Protein cinasa activada por mitogenos fosfatasa-1

Uso Clínico Aplican c/12hrs o c/24h Mejora la función pulmonar Son eficaces para evitar el asma inducida por ejercicio Evita las exacerbaciones nocturnas y graves Evitan cambios irreversibles en la función de las vías respiratorias

Efectos Secundarios Disfonía Candidiasis bucal Uso prolongado

Retraso en el crecimiento Osteoporosis en adultos

CORTICOESTERPORDES POR VIA GENERAL

HRIDROCORTISONA IV METILPRENISOLONA asma grave o aguda PREDNISOLONA (PO) 30-45 mg c/24h por 5-10 días

EFECTOS ADVERSOS OBESIDAD TRONCAL EQUIMOSIS CON FACILIDAD OSTEOPOROSIS DIABETES HIPERTENCION ULCERAS GASTRICAS MIOPATIA PROXIMAL DEPRESION CATARATAS

ANTILEUCOTRIENOSSon broncoconstrictores potentes que originan aumento de la permeabilidad capilar y acentúa la inflamación eosinofila por la activación de los receptores cys. LT1

Montelukst zarfirlukast

CROMONAS Cromolin Nedocromil

Inhiben la ativacion de los mastocitos y nervios sensitivos – logran bloquear el asma inducida por algún elemento desencadénate como: Ejercicio Alegernos Dioxido de azufre

Accion muy corta c/6 hrs

ANTI- IgE Anticuerpo bloqueador Neutraliza la IgE circulante sin unirse a la IgE unida a las células Inhibiendo las reacciones mediadas por IgE

Reduce el numero de exacerbaciones

INMUNOTERAPIA INYECTAN EXTACTOS DE POLENES O ACAROS DEL POLVO

OTROS TRATAMIENTOS ACUPUNTURA QUIROPRAXIA CONROL DE RESPIRACION YOGA ESPELEOTERAPIA

ASMA GRACE AGUDA

MANIFESTACIONES CLINICAS

INHALADOR ALIVIANADOR No ayuda o lo hace de forma insuficiente

SENSACION CRECIENTE DE OPRESION RETROESTERNAL SIBILANCIAS DISNEA EXACERBACION INTENSA

Puede quedar prácticamente sin aire Es incapaz de complementar una frase cianosis

EXAMEN FSICOHiperventilaciónHiperinflaciónTaquicardia Pulso paradójicoDisminución de espirometríaDisminución PEF

LABSGASES ARTERIALES

Hipoxia Pco2 baja por hiperventilación Pco2 normal o en aumento indica insuficiencia respiratoria

RAYOS DE TORAX Neumonía Neumotórax

TRATAMIENTO Oxigeno en mascaría de reservorio – Sat 90% Dosis altas de SABA

Nebulización Inhalador

Pte muy grave Agonista β2 IV Mas un anticolinérgico

Ptes resistentes a productos inhalados Goteo IV lento de aminofilina

INTUBACION Insuficiencia respiratoria Anestesico: halotano NO. SEDANTES

ASMA RESISTENTE AL TRATAMIENTO

2 TIPOS DE CUADROS PPALES DE ASMA DIFICIL1. síntomas persistentes y función pulmonar deficiente a pesar de Tx2. función pulmonar normal o casi normal, pero exacerbaciones graves intermitentes

Incumplimiento del tratamiento Exposición a alérgenosReflujo gastroesofágicoRinosinusitis intensaProductos

Bloqueadores adrenérgicos β Acido acetilsalicílico Inhibidores de ciclooxigenasa

Enfermedades Hipertiroidismo hipotiroidismo

ASMA LABIL TIPO I

CORTICOISTEROIDES ORALES GOTEO IV CONTINUO DE AGONISTAS β2

TIPO II FUNCION PULMONAR NORMAL O CASI NORMAL DISMINUCION IMPREDECIBLES Y REPENTINAS DE LA FUNCION DE TALES ORGANOS FALLECIMIENTO

FARMACO MAS EFICAS ADRENALINA SC

TRATAMIENTO ASMA RESITENTE Primero ver que cumpla con el tratamiento Uso correcto de inhaladores

Dosis pequeñas teofilina Corticosteroides orales como tx de soten Omalizumab – asmas alérgica Goteo IV agonistas β2

Consideraciones especiales ASMA SENSIBLE ACIDO ACETILSALICILICO ASMA EN EL ANCIANO ASMA EN EL EMBARAZO TABAQUISMO CIRUGIA ASPERGILOSIS BRONCOPULMONAR