Asma

San Carlos, Marzo 2011

Br. Abbi-di Guarenas M.

Asma Bronquial

Asma Bronquial

- Definición -

Enfermedad de la vía aérea caracterizada por la presencia de inflamación crónica de la vía a aérea y una reacción exagerada (hiperreactividad) frente a varios estímulos (desencadenantes).

Esta hiperreactividad provoca la obstrucción de la vía aérea, con intensidad muy variable en un mismo

individuo. Como consecuencia los pacientes presentan crisis de:

Tos, disnea, opresión torácica y sibilancias.

Enfermedad crónica, con exacerbaciones agudas episódicas intercaladas con periodos libres de

síntomas.

Manual Washington de Terapéutica medica. 32ª edición. 2007

Asma Bronquial

Epidemiologia

• La prevalencia global de las gamas de asma representa del 1% al 18% de la población en diferentes países

• La incidencia del asma aumenta mientras las comunidades adoptan formas de vida occidentales y se urbanizan.

• Según proyecciones de GINA el aumento de la población mundial urbanizada pasará del 45% a un 59% en el 2025, lo que marcará un probable aumento de 100 millones de personas asmáticas adicionales en las próximas 2 décadas.

• El asma se considera un problema de salud pública en países desarrollados como en vías de desarrollo. En Estados Unidos de América la prevalencia del asma se ha incrementado en un 60% desde 1980, y las muertes se han duplicado

• Según datos de GINA, el asma es una de las enfermedades crónicas más comunes del mundo.

• Se estima que alrededor de 300 millones de personas en el mundo tienen actualmente asma.

Global initiative for Asthma. Gina 2006

Prevalencia de Asma Clínica en el Mundo


Asma Bronquial

Epidemiologia

• EEUU: Al menos 1 de cada 20 ínvidos padece de asma.

• La prevalencia de Asma ha aumentado un 61% las 2 ultimas décadas.

• Es la principal enfermedad crónica en niños (10-20%)

• Los afroamericanos tienen el doble de probabilidad de ser hospitalizados por asma que los blancos.

• Provoca una perdida de 10 millones de días de escuela y 3 millones de días de trabajo.

• Las muertes por asma ha aumentado un 31% desde 1980.


La OMS estima que 15 millones de vidas se pierden cada año (1%)Global initiative for Asthma. Gina 2006

Asma Bronquial

Factores de riesgo

Factores Genéticos del Huésped:Genes y regiones cromosómicas

relacionadas con el asma. También se han establecido diferencias raciales y étnicas

aunque son mas el resultado de factores socioeconómicos y

ambientales que una verdadera predisponían genética.

Factores Ambientales:Hay diversos factores

ambientales que contribuyen al desarrollo y la persistencia del asma. Las infecciones víricas

graves en la primera infancia, en concreto el VRS se asocia al

desarrollo de asma en la infancia y puede jugar un papel

en su patogenia. La exposición y sensibilización a varios

alérgenos en al infancia pueden contribuir al desarrollo de atopia y asma, aunque no

se conoce con exactitud la naturaleza de la relación entre la exposición a alérgenos y la

sensibilización atópicaManual Washington de Terapéutica medica. 32ª edición. 2007

Factores de Riesgo que llevan al desarrollo del Asma

• Atopia• Sexo• Raza

Factores Predisponentes

• Alérgenos intradomiciliarios: Ácaros domésticos, alérgenos animales, alérgenos de cucarachas, hongos.

• Alérgenos Extradomiciliarios: Pólenes, hongos.• Acido Acetilsalicílico

Factores Causales

• IR.• Prematuridad.• Dieta.• Contaminación del aire• Tabaquismo: Pasivos / activos

Factores Contribuyentes

• Alérgenos• Infecciones respiratorias• Ejercicio e hiperventilación• Clima• Alimentos, aditivos, drogas.

Factores que exacerban

«disparadores»

Fundamentos de pediatría: infectologia y neumología tomo II. Cap 87. Epidemiologia y diagnostico del Asma. 2007

Asma Bronquial

Patogenia1.Inflamación2.Broncoconstric

ción

Asma Bronquial

Fisiopatología

Resultado de múltiples procesos. Las combinación de estos, provoca:Obstrucción de la vía aérea, hiperinflación y limitación

del flujo Aéreo

Inflamación crónica de la vía aérea que se caracteriza por infiltración de la pared, mucosa y luz de la vía aérea por eosinofilos activados, mastocitos,

macrófagos y linfocitos T

Contracción del musculo liso bronquial provocado por los mediadores liberados por varios tipos de

células como son las células inflamatorias, neurales, locales y epiteliales.

Lesión epitelial con desestructuración y descamación del epitelio, lo que provoca tapones de moco que obstruyen la vía aérea.


Asma Bronquial

Fisiopatología

Remodelación de las Vías Aéreas:

• Fibrosis subepitelial, en concreto engrosamiento de la lamina reticular por deposición de colágeno.

• Hipertrofia e hiperplasia del musculo liso.

• Hipertrofia e hiperplasia de las células caliciformes y de las glándulas submucosas que provoca hipersecreción de moco.

• En las exacerbaciones de asma posiblemente aumente el grosor de la pared de la vía aérea por edema agudo e infiltrado celular.Manual Washington de Terapéutica medica. 32ª edición. 2007

Asma BronquialClasificación Etiológica

Extrínseca mediada por IgE

Extrínseca no mediada por IgE

Intrínseca o criptogénica del adulto

Ocupacional

Con intolerancia a antiinflamatorios no esteroideos

Producida por el ejercicio o hiperventilación

Mario Calvo Facultad de Medicina Universidad Austral de Chile. Rev neumología pediátrica 2006, Clasificación del asma bronquial

• Exposición a Ag específico Desencadena crisis de Asma.

• Pacientes atópicos (rinitis, Dermatitis)

• Desencadenantes: polvo, acaro, pólenes, etc.

• Tiene relación familiar.• Niños y adultos < 30

años• Generalmente mejora

después de la pubertad. • Mecanismo

inmunológico: Hipersensibilidad I

• Aumento IgE sérica –– específica, y Eosinófilos.

• Pruebas cutáneas positivas.

• No exposición a factor externo precipitante.

• No son atópicos• Desencadenantes: frío,

infecciones, tabaco, emocional, contaminantes, fármacos (ASA), ejercicio.

• No relación familiar.• Generalmente adultos

>35años• Pronostico

desfavorable.• Mecanismo

desconocido.• IgE sérica, Eo normales.• Pruebas cutáneas

negativas. • 19% de las asmas.

Asma Extrínseca Asma Intrínseca

Asma Bronquial Manifestaciones

Clínicas

Síntomas y signos clínicos característicos• Disnea.• Tos. • Sibilancias. • Opresión torácica.

Estos son habitualmente variables, de predominio nocturno o de madrugada, y

están provocadospor diferentes desencadenantes

(infecciones víricas, alérgenos, humo del tabaco, ejercicio...)

Asma BronquialSignos y Síntomas

Guía Española para el Diagnostico del Asma. GEMA 2009

No todo lo que silba es ASMA

No toda ASMA silba.

Stein, 1983


• Durante las Crisis:- Distres respiratorio (reposo).- Tiraje y uso de músculos

accesorios.- Dificultad para completar

frases.- Sudoración.- Agitación.- Frecuencia respiratoria >

28rpm.- Pulso > 110 lpm- Pulso paradójico > 25mmHg- Pacts con cuadro confusional.- Enfisema Subcutáneo –

neumotórax/ neumomediastino.

- Hipotensión.- Diaforesis


• Tos• Pausa

ocasional : hablar

• Taquipnea• Pausa

frecuente : hablar

• Disnea• Taquicardia• Ansiedad

• Uso de músculos accesorios

• Monosílabos• Diaforesis • Pulso

paradójico• Fatiga• Imposibilidad :

hablar• Tiraje

intercostal

• Cianosis• Enfisema

subcutáneo• Deshidratación• Confusión • Somnolencia• Hipotensión


Gravedad de la Crisis

2.- Crisis

Asmáticas

Asma Bronqui

al

1.- Asma

Estable

Se puede presentar como:

Sociedad Mexicana de NEUMOLOGÍA Y CIRUGÍA DE TÓRAX, Vol. 64(S1),2005. Consenso Mexicano de Asma

Asma Bronquial EstableClasificación de la severidad del asma

Síntomas Diurnos Síntomas Nocturnos

Leve e Intermitente:

Sintomas Diurnos: ≤ 2 días/semanaAsintomático entre exacerbaciones.

≤ 2 veces por mes.

Leve – Persistente:

> 2 d/ sem, pero < 1 vez al díaExacerbaciones pueden afectar la actividad.

> 2 veces por mes

Moderado Persistente

DiariosExacerbaciones que afectan la actividad.

> 1 vez por semana

Severo Persistente

ContinuosActividad física limitadaExacerbaciones frecuentes.

Frecuentes


Son episodios de disnea o sibilancias que pueden durar desde minutos

hasta horas. Los pacientes pueden

permanecer asintomáticos en los periodos

intercríticos.Es típico que los ataques

se desencadenen por exposición aguda a

irritantes o alérgenos.

Asma Bronquial

Crisis Asmática


Glo

bal in

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Gin

a 2

00

6

Asma Bronquial Diagnostico

Asma Bronquial

DiagnosticoHistoria clínicaInterrogatorio:•Síntomas: Tos, sibilantes…•Características de los síntomas: Variables, intermitentes, empeoran durante la noche…•Patrón de los síntomas: Episódicos/continuos, Estacionales/ perianuales, Diurnos/nocturnos•Frecuencia de los síntomas: número de días/noches a la semana, al mes, al año•Desencadenantes: Sinusitis, ejercicio…•Antecedentes: Familiares, personales, hábitos, medio ambiente…

Examen Físico:• Sibilancias difusas,

bilaterales y espiratorias.

• Presencia de signos de enfermedades relacionadas (rinitis, inflamación de la mucosa nasal).

• Cambios en la forma del tórax , Uso de músculos accesorios.

• Valoración rápida a pacientes que requieran tratamiento inmediato.Sociedad Mexicana de NEUMOLOGÍA Y CIRUGÍA DE TÓRAX, Vol. 64(S1),2005. Consenso Mexicano de Asma

Asma Bronquial

DiagnosticoLaboratorio:• Eosinofilia: 500 células por mm3 en

asmáticos, siendo poco específicos.• Eosinófilos nasales y en expectoración.

Puede ser positivos (mayor del 10%) en crisis agudas, perdiendo su utilidad en períodos intercritico.

• IgE plasmática: están elevadas en pacientes Atópicos.

Pruebas Cutáneas• Test cutáneo (PRICK TEST): de gran utilidad en la demostración de

la atopía, son positivos en el 80% los asmáticos a partir de los 4 años de edad, ya que requieren de una madurez inmunológica para hacerse positivo. . Demuestran sensibilidad inmediata (Tipo I), mediada por IgE a través del método del Prick test

http://www.pediatraldia.cl/examenes_en_el_asma.htm

Gasometría Arterial:• Una presión arterial de Oxigeno < 60mmhg indica

bronconstriccion grave o alguna complicación.• Al principio la PaCo2 esta baja por el aumento de la FR. • Cuando la crisis se prolonga la PaCo2 por existencia de

obstrucción grave de la vía área, el de la ventilación de espacios muertos y la astenia muscular.

• Una PaCo2 normal o elevada indica parada respiratoria inminente y precisa hospitalización del paciente y tratamiento y monitorizacion estricta.

Asma Bronquial

Diagnostico


Asma Bronquial

Diagnostico

Radiografía de Tórax• Normal • Anormal:HiperinsuflaciónHorizontalizacion de los arcos costalesEstrechamiento mediastinicoAplanamiento de hemidiafragmas

Masculino. 44 años. APP. Asma bronquial. MC: Fiebre y disnea. Signos de atrapamiento aéreo.

Hipertransparencia pulmonar. Ensanchamiento de los EIC. Descenso y aplanamiento de los hemidiafragmas.

Ambos senos costo-frénicos cortados

Fundamentos de pediatría: infectologia y neumología tomo II. Cap 87. Epidemiologia y

diagnostico del Asma. 2007

Asma Bronquial

Diagnostico

Espirometría• Prueba más efectiva para confirmar el

diagnóstico de asma. • Es posible valorar objetivamente la función de

las vías aéreas y el volumen pulmonar.• Nos permite saber si aumenta la obstrucción

ante un estímulo (hiperreactividad) o disminuye al aplicar un medicamento (reversibilidad)

• Descenso de los flujos espiratorios.• VEF1: En condiciones normales, el 75% o más

del volumen de aire que se espira forzadamente sale durante el primer segundo de la espirómetros, si los bronquios están obstruidos la salida será más lenta y el VEF1 disminuirá.

• VEF1/CVF: Se considera que hay atrapamiento aéreo cuando esta relación aumenta por arriba del 80

Pruebas de Función Respiratoria


Asma Bronquial

Diagnostico

Flujometría exacta que la espirometría, y sólo mide un parámetro: la velocidad máxima del flujo, o Flujo Espiratorio Pico (PEF),más sencilla y económica. La medición del PEF es la mejor forma de monitorizar el Asma. El flujómetro mide la velocidad del aire al espirar forzadamente; si los bronquios están obstruidos la velocidad disminuirá y los valores serán menores que los normales.

Prueba de reversibilidad

Prueba de ejercicio.

Pruebas de Función Respiratoria


Crisis Agudas de AsmaÍndice predictivo de Fishl y col.

Puntaje de 4 o más (rango de 0 a 7) 95% seguro en predecir el riesgo de recaída y 96% en predecir la necesidad de hospitalización.

Test de Snider +

Prueba del Fosforito

Crisis Agudas de Asma

Índice predictivo de Fishl

La prueba se realiza soplando un fósforo con una fuerte exhalación

de aire, pero sin fruncir los labios

Tests de SniderPrueba del

fosforo

Asma Bronquial

Diagnostico Diferencial


Asma Bronquial

Tratamiento

En el dominio control actual

Prevenir los síntomas diurnos, nocturnos y tras el ejercicio físico.

Uso de agonista b2 adrenérgico de acción corta no más de dos días a la semana.

Mantener una función pulmonar normal o casi normal.

Sin restricciones en la vida cotidiana y para realizar ejercicio físico.

Cumplir las expectativas de los pacientes y sus familias.

En el dominio riesgo futuro

Prevenir las exacerbaciones y la mortalidad.

Minimizar la pérdida progresiva de función pulmonar.

Evitar los efectos adversos del tratamiento.

Asma BronquialObjetivos de Tratamiento


Asma Bronquial

Tratamiento

Dirigido a:

Crisis Agudas

Leve

Moderada

GraveMantenimiento

Crisis Agudas

Tratamiento del Asma Bronquial

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Tratamiento

Medidas Generales:• Reposo.• Oxigenoterapia: Sa02 > 95%.• Hidratación parenteral.• Farmacológico.• Ventilación asistida.

• Farmacológico:


Tratamiento


• B2 Agonistas• Metilxantinas• Adrenalina

Broncodilatadores

(Inhalatoria)

• Esteroides Antinflamatorio

s(Parenteral)

• Bromuro de IpratropioAnticolinérgicos(Inhalatorios)

Broncodilatadores: B2 Agonistas


Tratamiento

Acción cortaInicio Pico Duración

2-3m 30m 4-6 h

• Terbutalina • Fenoterol • Albuterol• Bitolterol• Pirbuterol• Salbutamol

Acción ProlongadaInicio Pico Duración

10-15m 1-3h 12 h

• Salmeterol• Formoterol

Nebuloterapia: 2,5-5,0 mg c/20 min/ 1 era horaPresentación: sol para inhalar.

5mg/1ccPulsaciones

(100 μg/pulsación) 2-4 pulsaciones c/20 min/ 1era

hora


SalbutamolAcción Corta


TratamientoCrisis Aguda: LEVE


HIDROCORTISONA: 4 mg/kg/dosis EV c/ 6 h

METILPREDNISOLONA: 125 mg como dosis inicial.1 mg/kg/dosis cada 6 hrs 40 – 60 mg EV cada 12 Horas

Dosis: 100 – 1000 mg/ día (50-500mg c/12 Horas)

PREDNISONA: 1 mgs / Kg / c/12-24 h VO. 40 – 60 mg VO cada 12-24 H

Antinflamatorios: Esteroides sistémicos


TratamientoCrisis Aguda: LEVE

VO = EV

No se reduce hasta

evidenciar mejoría clínica

Luego de la mejoría clínica, la prednisona puede reducirse paulatinamente a lo largo de 7 – 14 días combinada con corticoides inhalados.

Global initiative for Asthma. Gina 2006 /Manual Washington de Terapéutica medica. 32ª edición. 2007


TratamientoCrisis Aguda: MOD/ SEV


Acción Corta

Salbutamol

Nebuloterapia: 2,5-5,0 mg c/20 min/ 1 era hora

Pulsaciones (100 μg/pulsación)

6-10 pulsaciones c/20 min/ 1era hora, luego c/ 1-2 h Moderadas. 10

pulsaciones Severas.Sociedad Mexicana de NEUMOLOGÍA Y CIRUGÍA DE TÓRAX, Vol. 64(S1),2005. Consenso Mexicano de Asma

3-5 mg/kg/Dosis

- Aminofilina -

Dosis carga

En 50 - 100 cc sol glu al 5% pasar en 30 min

– 1 hora



Broncodilatadores: Metilxantina

Infusión continua

O,1 - 0,5 mg/kg/Hora

Distribuidas, según el nro. de frascos de la H.

Parenteral

240mg/10cc

24mg/1cc



Broncodilatadores: Metilxantina

- Aminofilina - ¿Cómo Calcular la dosis de Aminofilina para Infusión?

240mg/10cc

24mg/1cc

Ampollas 240mg /10cc

24 mgs / 1cc

Dosis calculada

cc / día

AMINOFILINA

0,1 a 0,5 mgs / Kgs / h

Paciente 60 Kgs0.3 cc x 60 = 18 cc

HP: 1500 cc (3fcos - 500cc c/u)

6 cc Aminofilina en cada Frasco6 cc de Aminofilina en cada Frasco

ADRENALINA

0.3 cc sc / 20 min

Contraindicaciones

FC > 140

Cardiopatía

> 40a



Broncodilatadores: Adrenalina

« En raras ocasiones puede usarse adrenalina»


Anticolinérgicos: Bromuro de Ipratropio

La dosis recomendada es de 0,25 mg (250 mcg) c/ 20 min por 3 dosis

Posteriormente cada 2 a 4 horas de acuerdo a la evolución clínica

Nebuloterapia= 0,25 mg = 1cc

- Alovent -

«En la fase inicial de las crisis asmáticas en pacientes con asma grave o con pobre respuesta inicial a los agonistas b2 adrenérgicos proporciona un incremento

significativo de la broncodilatación»





HIDROCORTISONA: 4 mg/kg/dosis EV c/ 6 h

PREDNISONA: 1 mgs / Kg / c/12-24 h VO. 40 – 60 mg VO cada 6H

Antinflamatorios: Esteroides sistémicos


TratamientoCrisis Aguda: M/S

VO = EV

No se reduce hasta

evidenciar mejoría clínica

Luego de la mejoría clínica, la prednisona puede reducirse paulatinamente a lo largo de 7 – 14 días combinada con corticoides inhalados.

Global initiative for Asthma. Gina 2006 /Manual Washington de Terapéutica medica. 32ª edición. 2007

METILPREDNISOLONA: 125 mg como dosis inicial.1 mg/kg/dosis cada 6 hrs 40 – 60 mg EV cada 12 Horas

Dosis: 100 – 1000 mg/ día (50-500mg c/12 Horas)


TratamientoCrisis Aguda: M/S

Ventilacion Asistida

• Imposibilidad : hablar• Trastornos de consciencia• Diaforesis en decubito• Torax silente• Acidosis no corregida• Po2 con disnea en

aumento• Insuficiencia respiratoria• Hipotension.


TratamientoCrisis Aguda:

Antibióticos

No proporcionan ventajas cuando se administran de rutina en las exacerbaciones de Asma. Solo se recomienda si hay procesos concomitantes o sinusitis bacteriana.


Asma Estable > Mantenimiento

Tratamiento del Asma Bronquial

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• Farmacológico:

Asma Estable

Tratamiento

• B2 Agonistas• Metilxantinas• Adrenalina

Broncodilatadores

(Inhalatoria)

• Esteroides • Glucocorticoides inhalados

Antinflamatorios

(Parenteral)

• Montelukast• Zafirlukast • Pranlukast

Antileucotrienos


Asma Estable

TratamientoMantenimiento

Los Glucocorticoides Inhalados constituyen el tratamiento más efectivo de mantenimiento para el asma persistente, tanto para controlar los síntomas diarios como para disminuir el riesgo de exacerbaciones. La posibilidad de utilizar el glucocorticoide de forma intermitente es controvertida y no se consigue el mismo grado de control de los síntomas diarios que con el tratamiento regular.


Como tratamiento alternativo los antagonistas de los receptores de los leucotrienos o antileucotrienos (montelukast y zafirlukast) aunque en el tratamiento a largo plazo son superiores los glucocorticoides inhalados. Los pacientes que están bien controlados con una dosis baja de glucocorticoides inhalados no consiguen mantener el mismo grado de control con montelukast. Los antileucotrienos estarían especialmente indicados como alternativa en pacientes que no pueden o no desean recibir glucocorticoides inhalados, que tienen efectos adversos con los mismos, que tienen dificultades con la técnica de inhalación o que presentan rinitis alérgica concomitante.

Asma Estable


• Antileucotrienos


Asma Estable


Diagrama de tratamiento escalonado del asma estable


Global Initiative for Asthma. GINA 2003

Todos los pacientes asmáticos y quienes están involucradosen su cuidado deben conocer:• Qué es el asma• Cuáles son los posibles disparadores de las crisis• Cuál es la diferencia entre los medicamentos antiinflamatorios o de control y los broncodilatadores o de rescate• Cómo usar los inhaladores• Cuáles son los síntomas de empeoramiento del asma• Qué hacer en caso de descontrol o crisis

La educación se basa en la responsabilidad compartida del médico y el paciente para conseguir un manejo óptimo. Es esencial para poder iniciar un plan de

automanejo, con la seguridad de que el paciente va a aplicarlo correctamente al contar con los conocimientos y las habilidades suficientes. Asimismo, esta

educación debe involucrar activamente a quienes apoyan al paciente: familia, amigos, maestros, vecinos.

Asma Estable

TratamientoEducación al Paciente


• Síntomas significativos. • Aislamiento social.• Problemas psicológicos. • Antecedente de crisis cercana a

la fatalidad. • Falla en la respuesta inicial y

sostenida del β2 agonista de acción corta (por lo menos 3 horas).

• Falla en la respuesta del esteroide pese a dosis adecuada (dentro de 2 a 6 horas).

• Presentación nocturna. • Embarazo

Asma Bronquial

Criterios de Hospitalización


Br. Abbi–di Guarenas Mena

Clínica Medica y Terapéutica III

Gracias!!

Asma

Health & Medicine

Transcript of Asma