ASMA Y ANESTESIA
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ASMA Y ANESTESIA
Diego Andrés Rojas TejadaResidente AnestesiologíaUNIVERSIDAD DEL CAUCA
Caso clínicoPaciente femenina de 35 años de edad, desde hace 1 semana presenta cuadro gripal consistente en tos con expectoración mucopurulenta y disnea de esfuerzo acompañado de «chillido al pecho»Consulto a urgencias hace 4 días donde dieron manejo ambulatorio con antibióticos, broncodilatadores, prednisolona con pobre respuesta al tratamiento instaurado (manejo irregular).Desde ayer presenta fiebre no cuantificada y dolor abdominal
Antecedentes: cuadros similares a repetición desde hace 5 años, en manejo irregular con salbutamol, no hospitalizacionesSin antecedentes tóxicos, quirúrgicos, farmacológicos, ni alérgicos
Caso clínico
Examen físico:TA: 90/60, Pulso: 140 por minuto, FR: 40 por minuto, Sin datos de oximetría
Paciente consiente y orientada, habla en frases cortas, tonos cardiacos rítmicos a 110/m, sin soplo, auscultación pulmonar con hipoventilación generalizada sin sibilantes (silencio), sudoración intensa, uso de la musculatura accesoriaDolor en fosa iliaca derecha y signos de irritación peritoneal localizada.
Caso clínicoDiagnósticos :• Asma• Apendicitis aguda • Neumonía
Plan:• Paraclínicos • Salbutamol NBZ cada 20
minutos• Hidrocortisona 100 mg IV• Turno quirúrgico
Caso clínico • PO2 50, PCO2 40, pH
7.38
• Hemograma con leucocitosis y neutro filia
• Electrolitos normales
Manejo perioperatorio• Oxigeno
• β2 de acción rápida
• Esteroide
• Brindar confort
Expert Panel Report 3 (EPR-3). Guidelines for the diagnosis and management of asthma—summary report 2007. J Allergy Clin Immunol 2007; 120: S94–138
General vs conductiva• Manipulación de vía
aérea• Asegurar vía aérea• Capacidad
broncodilatadora de halogenados
• No manipulación de vía aérea• Bloqueo alto• Bloqueo muscular • Manipulación de
peritoneo• Riesgo de
broncoespasmo
Perioperative considerations for the patient with asthma and bronchospasm Br J Anaesth 2009; 103 (Suppl. 1): i57–i65High thoracic epidural anesthesia does not alter airway resistance and attenuates the response to an inhalational provocation test in patients with bronchial hyperreactivity.
Anestesia general • Hidrocortisona 100
mg iv cada 8 horas
• Manejo ansiedad
• Dexmedetomidina
• Atropina o glicopirrolato
Guler G, Akin A, Tosun Z, Eskitascoglu E, Mizrak A, Boyaci A. Single-dose dexmedetomidine attenuates airway and circulatory reflexes during extubation. Acta Anaesthesiol Scand 2005; 49: 1088–91
Monitorización • Tensión arterial, frecuencia cardiaca, Sat O2, EKG
• Monitoria de ventilación mecánica:
VolumenPresión Relación inspiración - espiración Onda ciclo respiratorioOnda de capnografía
Inducción • Propopofol
• Ketamina
• Opioides
• Sevorane
• Rieschke P, LaFleur BJ, Janicki PK. Effects of EDTA- and sulfitecontaining formulations of propofol on respiratory system resistance after tracheal intubation in smokers. Anesthesiology 2003; 98: 323–8
• Sato T, Matsuki A, Zsigmond EK, Rabito SF. Ketamine relaxes airway smooth muscle contracted by endothelin. Anesth Analg 1997; 84: 900–6
Relajantes neuromusculares • La causa mas común de alergias en quirófano
• Intubación rápida
• Liberadores de histamina
• Tiempo de acción y dosis
Hepner DL, Castells MC. Anaphylaxis during the perioperative period. Anesth Analg 2003; 97: 1381–95
Vía aérea
• TOT causa obstrucción reversible de la vía aérea • Adecuada profundidad anestesica
Kim ES, Bishop MJ. Endotracheal intubation, but not laryngeal mask airway insertion, produces reversible bronchoconstriction. Anesthesiology 1999; 90: 391–4
Mantenimiento
• Desfluorane precaución en fumadores por broncoespasmo
Broncoespasmo intraoperatorio• Elevación de presión inspiratoria maxima
• Fase espiratoria prolongada
• Disminución de mvtos del tórax
• Sibilancias
• Ausencia de ruido respiratorios
Broncoespasmo intraoperatorioIncremento del agentes anestésico inhalado
Salbutamol IDM
Dosis de metilprednisolona 125 mg
Epinefrina 0.5-2 mcg min
Sulfato de magnesio 1 gramo
Helio
Nitroglicerina Baraka A, Nawfal M, Haroun-Bizri S, Yaniut I. Nitroglycerin for intra-operative bronchospasm. Anaesthesia 1999; 54: 395–6
Despertar
Obstrucción de vía aérea
Laringoespasmo
Pobre ventilación
Antiemeticos
Proquineticos
Dexmetomidina
No neostigmine
Adecuada analgesia
Thorax 2010;65:A32-A33i:10.1136/thx.2010.150938.19 Hazizaj A, Hatija A. Bronchospasm caused by neostigmine. Eur J Anaesthesiol 2006; 23: 85–6
Ventilación mecanica• Prolongar tiempo
espiratorio• Baja frecuencia • Mantener un pH
mayor 7,15• Bajo volumen
corriente• FiO2 menor del 100%
Evaluación preoperatoria • Buscar broncoespasmo
• Infección pulmonar
• Signos de falla cardiaca derecha
Evaluación preoperatoria
Muchos asintomáticos
Frecuencia de exacerbaciones
Consultas por urgencias
Antecedente de intubación
Desencadenantes
Respuesta al tratamiento
Signos que sugieran infección
Prequirúrgicos • Pruebas de función
pulmonar• Gases arteriales• EKG: HVD, desviación
del eje a la derecha, BRD• Rx de torax
Pruebas de función pulmonar
ASMA
• Enfermedad obstructiva del pulmón
• Obstrucción reversible
• Inflamación crónica y edema
• Aumento de secreción
Epidemiología • 300 millones de personas• 6.7% de la población• Riesgo perioperatorio de mortalidad y morbilidad
• Broncoespasmo en 1.7%
• Lesión neurológica • Muerte
Desencadenantes
Fármacos
Microaspiraciones
Infección
Trauma
Dolor
Manejo de líquidos
Exacerbación de enfermedades crónicas
Fisiopatología
Efectos cardiopulmonares
Broncoconstricción
Aumento del trabajo respiratorio
Disminución al flujo de aire
Atrapamiento de aire
Hiperinflación dinámica
Efectos cardiopulmonares• Alteración V/Q• Incremento de la
resistencia vascular pulmonar• Sobrecarga del
ventrículo derecho
Consideraciones terapéuticas
β 2 selectivos de acción corta• Sistema de inhalación • Salbutamol • Inicio de acción a los 5
minutos• Pico acción a la hora• Duración de 4 a 6 horas
Efectos adversos • Temblor, ansiedad,
palpitaciones, taquicardia• Hipokalemia • Hipomagnesemia
Farmacología
Recordemos
La incidencia de asma es elevada
La incidencia de broncoespasmo severo es bajo
No suspender medicación de mantenimiento
Algunos medicamentos en anestesia pueden desencadenar broncoespasmo
Riego aumentado de broncoespasmo en la inducción y despertar
GRACIAS