ASMAPatogénesis

y

Nuevos avances en el tratamiento

del Asma

El Asma es una enfermedad pulmonar con las siguientes características:

Inflamación crónica de la vías aéreas Obstrucción de vías aéreas, que por lo

general es reversible ya sea de manera espontánea o en respuesta al tratamiento

Hiperrespuesta de la vías aéreas a una variedad de estímulos

Epidemiología

El asma afecta aproximadamente un 12% de la población

La prevalencia tiende a incrementarse La mortalidad es poco frecuente El asma es una enfermedad con una variedad

de factores predisponentes y que la exacerban

Causas de obstrucción de las vías aéreas

Contracción del músculo liso de las vías aéreas ( broncoespasmo )

Edema

Causas de obstrucción de las vías aéreas

Hipersecreción de moco Cambios crónicos de adaptación:

• Hipertrofia y/o hiperplasia del músculo liso de las vías aéreas

•Depósito de colágena por abajo de la membrana basal

Patogénesis del Asma

La inflamación es característica prominente en la vías aéreas del paciente asmático

El origen de la inflamación puede ser o no de origen alérgico

La infiltración eosinofílica es una característica que define la inflamación asmática

Mecanismos en el asmaContracción del

músculo liso

• Síntomasinmediatos

• Sibilanciasepisódico

Inflamación

Síntomas crónicos • Sibilancias

Hiperrespuestabronquial

MastocitoHistamina, leucotrienos

Alergeno linfocito B

Producción IgE

Fuente: Asma- Mecanismos básicos y manejo clínico

Leucotrienos

IL-4

IL-5linfocito T

Proteínas básicas

Eosinófilo

Factores de riesgo para desarrollar Asma

Predisponentes • Atopia • Genética

Causales • Alergenos dentro de la casa (ácaros, cucarachas, etc.) • Alergenos externos (pólenes, hongos, etc.) • Sensibilizadores ocupacionales • Infecciones virales

Contribuyentes • Infecciones respiratorias, bajo peso al nacer • Contaminación, tabaquismo

Factores que desencadenanun episodio asmático

Exposición al alergeno Infecciones respiratorias Ejercicio e hiperventilación Conservadores y aditivos Alimentos, fármacos, químicos Emociones Cambios climáticos / contaminantes Aspiración de substancias irritantes

Diagnóstico de AsmaSíntomas

Disnea, sibilancias, sensación de opresión torácica, tos

Interrupciones nocturnas del sueño Ataques recurrentes relacionados con

factores específicos que la desencadenan Respuesta al tratamiento específico para

el asma

Diagnóstico de AsmaMediciones de la función pulmonar

Mayor respuesta de la vías aéreas a ciertos estímulos • Prueba de reto con metacolina y/o histamina • Prueba de reto con ejercicio

• En los niños los flujos dependen del esfuerzo

Tratamiento del AsmaMetas para los pacientes

Tolerancia al ejercicio Productividad Evitar exacerbaciones Evitar efectos adversos de los medicamentos Régimen terapéutico manejable

Eliminar síntomas Mejorar la función pulmonarRestaurar la calidad de vida

Lineamientos del manejo del Asma

Diagnóstico en base a valoración de síntomas y objetivos

Grado de severidad

Leve Moderada Grave

Control ambiental y educación

Inhalación de Agonistas ß2 PRN

Corticosteroides inhalados

Modificadores Leucotrienos

1997 NHLBI / OMS pautas para el tratamiento del Asma

Paso 1 - Asma intermitentePaso 2 - Asma persistente levePaso 3 - Asma persistente moderadaPaso 4 - Asma persistente severa

Paso 4

Paso 3

Paso 2

Paso 1

Med

icam

ento

Estado Clínico

Tratamiento farmacológicodel Asma

1. Los que “alivian” ( Tx. Sintomático)

2. Los que controlan Antiinflamatorios:

-Esteroides, -Inh. de la degranulación del mastocito -Modificador de Leucotrienos.

Tratamiento del AsmaFármacos que alivian

Agonistas ß2 de corta duración

Anticolinérgicos

Tratamiento del AsmaFármacos que controlan

Corticosteroides sistémicos Corticosteroides inhalados Cromoglicato y nedocromil Metilxantinas de larga duración Agonistas ß de larga duración

Tratamiento del AsmaNuevas terapias

Antagonistas de receptores de leucotrienos

Inhibidores de la síntesis de leucotrienos

Evidencia de losleucotrienos como mediadores

importantes del Asma

Gran capacidad para producir edema, hipersecreción, obstrucción y broncoespasmos

Gran capacidad para reclutar eosinófilos en la vías aéreas

Recuperación de leucotrienos de la vías aéreas en asmáticos

Mejoría del asma al bloquear los receptores CisLT1

Producción de leucotrienos

A. ¿DONDE? Eosinófilos Neutrófilos Mastocitos

Células mononuclearesFagocitosMacrófagosBasófilos

B ¿POR QUE? después de un estímulo específico IgE Complejos de IgG Endotoxinas Estímulos fagocíticos

Todas las cel. de la economía, excepto los eritrocitos.

Vías de producción de los leucotrienos

cisteinil leucotrienos

BroncoespasmoEdemaMoco

5-LOCO

LTB4Quimiotaxis

de neutrófilos

FLAP

ACIDO ARAQUIDONICO

PG, TX

5 HPETE

LTE4

LTD4

LTA4

LTC4

Acido araquidónico

Inhibidores directos de la5-lipoxigenasa o de la biosíntesis

de leucotrienos

Antagonistasdel receptor

CisLT1

Mediadores de labroncoconstricción alérgica

y producción de moco

Mediador de la inflamación y activación

de los leucocitos

5-lipoxigenasa

5 HPETE

Leucotrieno A4

LTB4 LTC4

LTD4

LTE4

Tipos de modificadoresde leucotrienos

Inhibidores de la 5-lipoxigenasa Directo (5-LO) o indirecto (FLAP) • Inhiben la formación LTB4, LTC4, LTD4 y LTE4 • Disminución de la excreción urinaria de LTE4

Antagonistas del receptor LT • Antagonistas selectivos, de alta afinidad del receptor CisLT1

Destacar la importancia de evitar Destacar la importancia de evitar desencadenantes, educación y tener un plan desencadenantes, educación y tener un plan de acciónde acción

Enfatizar el uso de compuestos Enfatizar el uso de compuestos antiinflamatorios como tratamiento de antiinflamatorios como tratamiento de primera líneaprimera línea

Subrayar la educación del paciente y la Subrayar la educación del paciente y la relación médico-pacienterelación médico-paciente

Tratamiento del asmaPautas del NAEP (1997)

Tratamiento escalonado del Tratamiento escalonado del asmaasma

1997 pautas del tratamiento del asma del NHLBI

Paso 1

Paso 2

Paso 3

Paso 4

2

123

4

2

1997/2004 Pautas del tratamiento del asma

Paso 1- Asma intermitente leve

SÍNTOMASSÍNTOMAS Síntomas ocasionales

<2x por semana Exacerbaciones

ocasionales Síntomas nocturnos <2x

por mes Asintomático con

función pulmonar normal entre exacerbaciones

VEF1 > 80% PEF variabilidad <20%

TRATAMIENTOTRATAMIENTO Agonistas ß corta

duración – prn Modificador de

leucotrienos

Guías del Tratamiento para el Asma

Paso 2- Asma Leve Persistente

123

4

2

SINTOMASSINTOMASSx >2x semana pero <1x por díaExacerbaciones pueden afectar actividad y sueñoSx nocturnos > 2x al mesVEF1 > 80% pronosticadoPEF variabilidad 20 -30%

TRATAMIENTOSTRATAMIENTOSAgonista ß - prnEsteroide inhalado (dosis baja), cromolín o nedocromilBroncodilatador de acción prolongadaModificador de leucotrienos Teofilina LL

Guías del Tratamiento para el Asma Paso 3- Asma Moderada Persistente

SINTOMASSINTOMAS Síntomas diarios Exacerbaciones afectan

actividad Exacerbaciones >2x/semana

pueden durar días Sx nocturnos > 1x/semana Uso diario de agonistas beta de

corta duración VEF1 >60% y <80%

pronosticado PEF - variabilidad> 30%

TRATAMIENTOSTRATAMIENTOS Agonistas ß-prn Esteroide inhalado

y agregar:

Broncodilatador de acción prolongada o teofilina para síntomas nocturnos

Modificadores de Leucotrienos

123

4

2

Anti IgE (anticuerpo monoclonal)Anti IgE (anticuerpo monoclonal)

Tratamiento del asmaNuevas Expectativas