Asma i rinitis

Mª Antònia Llauger RossellóGrup de respiratori Camfic

• Revisió de la interrelació entre rinitis i asma.

• Nova classificació de la rinitis al·lèrgica.

• Tractament en funció de l’ impacte de la rinitis sobre la qualitat de vida.

• Concepte de control de la rinitis.• Revisió rigorosa dels tractaments

disponibles.• Proposta d’un Pla d’aplicació de

les recomanacions.• Avaluació de la magnitud i

estratègies en països en vies de desenvolupament.

Guia ARIA: Tractament de la rinitis al·lèrgica i el seu impacte a l’asma

Bousquet J, et al. Allergy. 2008;63(Suppl 86):8-160

Guia GEMA (Guía Española para el Manejo del Asma)

Recomanacions:• Davant d’un diagnòstic d’asma es aconsellable investigar la presència de

rinitis i viceversa, per realitzar una estratègia de diagnòstic i tractament conjunta.

• La classificació de la rinitis al·lèrgica (RA) s’establirà en funció de la duarda (intermitent i persistent) i la gravetat (lleu/ moderada/ greu).

• Es recomana establir el diagnòstic de rinitis seguint criteris clínics (símptomes).

• Per confirmar el diagnòstic de RA s’aconsella realitzar proves cutànies i/o la determinació d’IgE específica sèrica.

Guia de rinitis del grup de respiratori de Camfic

• Diagnòstic i classificació de les rinitis

• Rinitis al·lèrgica: relació entre RA i asma.

• Clínica: símptomes i tècniques d’estudi

• Mesures d’evitació• Tractament esglaonat

Consensos (Asma i Rinitis)Via aèria única

Guia GEMA 2009Importància de la Rinitis al·lèrgica

• Prevalença elevada• Impacte sobre la qualitat

de vida• Impacte en l’àmbit

escolar y laboral• Carga econòmica• Vinculació amb l’ asma• Comorbiditat (dermatitis,

conjuntivitis, sinusitis...)

Guia ARIA 2008

Guia Camfic 2010

Asma i rinitis al·lèrgica: dos trastorns relacionats. Similituds histològiques i etiopatogèniques entre via aèria

superior i inferior• Són trastorns que sovint es

solapen.

• Impliquen els mateixos teixits

• Comparteixen el mateix procés inflamatori:–Les mateixes cèl·lules inflamatòries

–Els mateixos mediadors inflamatoris

La fisiopatologia de rinitis i asma al·lèrgica te elements en comú:

• Desencadenants comuns• La immunopatogènia és semblant• La resposta al·lèrgica immediata i

retardada és semblant. • La inflamació te com a

característica principal la presència d’infiltrat eosinòfil.

Phillip G et al Curr Med Res Opin 2004;20(10):1549–1558.

nas bronqui

Al·lèrgens i desencadenants més freqüents

• Aeroal.lèrgens:

– Àcars de la pols– Pol·lens– Pèl d’animals domèstics– Fongs– “Cucarachas”

• Al·lèrgens ocupacionals:

– Làtex en personal sanitari– Farina o pols de cereals en forners o agricultors– Productes químics: Isocianats, sals metàl·liques…– Pèl d’animals en criadors…

• Tòxics: tabac, pol·lució, gasos…

• Fàrmacs: Aspirina i altres AINE.

• Aliments: llet i ous en nens, marisc i cacauets en adults.

Aliments (4,7%)Aliments (4,7%)Exercici (22,9%)Exercici (22,9%)Pol·lens (68,8%)Pol·lens (68,8%)

Medicaments (5,3%)Medicaments (5,3%)

Àcars (38,6%)Àcars (38,6%)

Dades procedents de l’estudi RINOASMAIR

José A. Castillo, Jesús Molina, Antonio Valero, Joaquim Mullol. Prevalence and characteristics of rhinitis in asthmatic patients attending primary care in Spain (the RINOASMAIR study). Rhinology. 2010; 48:35-40.)

Vincles epidemiològics entre la rinitis al·lèrgica i l’asma

Bousquet J et al. J Allergy Clin Immunol 2001;108:S147–S334;Sibbald B, Rink E Thorax 1991;46:895-901Levnaert B et al J Allergy Clin Immunol 1999;104:301–304; Brydon MJ  Asthma J 1996:29–32.

Fins el 80% dels pacients asmàtics tenen rinitis al·lèrgica

Total de pacients asmàtics

Un 20-40% de pacients amb rinitis són diagnosticats o desenvolupen asma. La rinitis és un factor de risc per patir asma

Mullol J. Arch Bronconeumol 2000;36:605-7; Leynaert B et al. J Allergy Clin Immunol 2004; 113:86-93; Guerra S et al. J Allergy Clin Immunol 2002; 109:419-25; Shaaban R et al. Lancet 2008; 372:1049-57).

Relació entre la rinitis i la gravetat de l’asma

Prevalença de rinitis en asmàtics a España: Comorbiditat d’asma amb rinitis en les consultes d'al·lergologia, pneumologia i atenció primària.

Si89,5%

No10,5%

Si71,2%

No28,8%

“Estudio ONEAIR: Coexistence of Asthma and Allergic Rhinitis in Adult Patients Attending Allergy Clinics”“Estudio ONEAIR: Coexistence of Asthma and Allergic Rhinitis in Adult Patients Attending Allergy Clinics”

“Estudio RINAIR: Comorbididad de rinitis y asma en España” “Estudio RINAIR: Comorbididad de rinitis y asma en España”

“Estudio RINOASMAIR: Prevalence and characteristics of rhinitis in asthmatic patients attending primary care in Spain” “Estudio RINOASMAIR: Prevalence and characteristics of rhinitis in asthmatic patients attending primary care in Spain”

Quasi el 90% dels pacients amb asma atesos en serveis d’al.lergologia són diagnosticats de rinitis

71% dels asmàtics presenten rinitis 71,2% dels asmàtics atesos en atenció primària pateixen rinitis

Comorbiditat entre la Rinitis Al.lèrgica i l’Asma

Relació observada entre la rinitis i l’asma

1. La prevalença de l’asma està augmentada en la rinitis al·lèrgica i no al·lèrgica.

2. La rinitis està quasi sempre present en els pacients amb asma.

3. La rinitis pot representar un factor de risc per a l’asma.

4. La prevalença de la hiperresposta bronquial inespecífica està augmentada en la població que presenta rinitis persistent.

Castillo JA, Molina J, Valero A, Mullol J. Prevalence and characteristics of rhinitis in asthmatic patients attending primary care in Spain (the RINOASMAIR study). Rhinology. 2010; 48,35-40

Comorbiditat amb rinitis i edat: els asmàtics amb rinitis són més joves que els asmàtics sense rinitis*

*Dades procedents de l’estudi RINOASMAIR*Dades procedents de l’estudi RINOASMAIR

Prevalença de rinitis segons la gravetat de l’asma

% p

acie

nts

amb

riniti

s

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

Intermitente Persistente leve Persistente moderada Persistente grave

Gravetat de l’asmaGravetat de l’asma

*Dades procedents de l’estudi RINAIR*Dades procedents de l’estudi RINAIR

Resum de les conclusions dels estudis AIR a España

• Elevada prevalença de rinitis en pacients asmàtics (71% en estudis RINAIR i RINOASMAIR i 89,5% en estudi ONEAIR) i aquests són més joves i amb asma més lleu.

• La presència d’atòpia es relaciona amb una prevalença major de rinitis en els pacients asmàtics.

• Existeix una correlació entre la gravetat de l’asma i de la rinitis: com més gravetat de l’asma (GINA) més gravetat de la rinitis (ARIA).

• Els asmàtics amb rinitis tenen també més prevalença d’altres malalties associades: conjuntivitis , rinosinusitis crònica /poliposi, dermatitis, urticària.

• La rinitis tractada resulta en una major funció pulmonar de l’asma.

• Rinitis i Asma s’han de considerar malalties relacionades per a planificar un tractament integral de la via respiratòria.

Definició de rinitis. Classificació.• “Malaltia inflamatòria de la mucosa nasal de curs agut o crònic, que s’expressa clínicament per

un o més dels següents símptomes: esternuts, prurigen nasal, obstrucció i rinorrea”.

• Els símptomes han d’estar presents en intensitat i freqüència anormal (superior a l’esperada en

un individu)”.

Clas

ifica

ción

de

la R

initi

s

(GEM

A 20

09)

Símptomes típics i altres símptomes acompanyants

• Símptomes típics: rinorrea anterior o posterior, esternuts, tamponament i/o picor del nas.

• Altres símptomes facials: – Llagrimeig– Prurigen paladar i oïdes– Símptomes no nasals:

• Odinofàgia• Tos crònica• Respiració bucal

• Símptomes psicosocials i cognitius– Fatiga– Depressió– Irritabilitat, ansietat– Alteració de la son– Alteració de la concentració– Dificultat en l’aprenentatge, en la presa de decisions, reducció de la

velocitat psicomotora

Exploració física i proves complementàries en la rinitis

Exploració física• Nasal: inspecció piràmide i

vestíbul nasal (rinoscòpia anterior amb rinoscopi o otoscopi: aspecte mucosa, moc, pòlips, cornets…).

• Ulls: edema periorbitari, conjuntivitis, signes atòpia.

• Oïdes: conducte auditiu extern, timpà.

• Auscultació pulmonar: sibilàncies.

• Pell: presència dermatitis atòpica.

Proves complementàries• Proves al·lèrgiques: test

cutanis (Prick test), IgE específica sèrica, test de provocació nasal, citologia nasal.

• Radiologia: RX tòrax, TC sinus.• Tècniques rinomètriques:

rinometria, estudi fluxos nasals.

• Altres: test sacarina, biòpsia mucosa nasal.

Diagnòstic de la Rinitis Al.lèrgica

• El diagnòstic de la RA es basa en la concordança entre la història clínica

(símptomes) i els test diagnòstics.

• Els símptomes típics són: rinorrea, esternuts, obstrucció nasal i prurigen.

• Els símptomes oculars són freqüents, sobre tot en “outdoor allergens” o

al·lèrgens d’exterior.

• Els test diagnòstics es basen en la demostració d’IgE específica en la pell (test

cutanis) o en la sang (determinació IgE específica).– La medició total de la IgE en sang no te valor per al diagnòstic

– Moltes persones asimptomàtiques tenen test cutanis o IgE positius

– Moltes persones amb test positius presenten una clínica irrellevant.

• Els pacients amb rinitis al·lèrgica persistent o amb símptomes moderats/greus,

han de realitzar un estudi al.lergènic diagnòstic.

Algoritmo de diagnóstico diferencial. GEMA 2009

Moderada - greuUn o més punts

. Son anormal

. Interferència en les activitats diaris, esport, oci

. Interferència en la feina o l’ escola

. Símptomes molestos

Persistent . ≥ 4 dies a la setmana . i ≥ 4 setmanes

Lleu• Son normal• Activitats diaris, esports i

d’oci normals• Tasques laborals i activitats

escolars normals• No hi ha símptomes

molestos

Intermitent. < 4 dies a la setmana. o < 4 setmanes

Classificació de la Rinitis Al·lèrgica (ARIA) en pacients amb tractament

Rinitis al·lèrgica: complicacions

Mesures de control ambiental

• Evitar l’exposició ambiental a pol·lens en pacients molt sensibilitzats (B)

• La combinació de mètodes (control d’humitat, cobrellits, aspiradors HEPA i acaricides) pot ser clínicament eficaç (B)

• L’evitació és la millor mesura preventiva per la sensibilització a epitelis d’animals (D)

Tractament farmacològic (guia Camfic)

AntiH1

Corticoides

Cromones

Descongestionants

Anticolinèrgics nasals

Antileucotriens

Decàleg sobre la rinitis al·lèrgica i la seva relació amb l’asma (ARIA 2008)

1. La RA és la malaltia respiratòria crònica més important per la seva prevalença, el seu impacte en la qualitat de vida (confort, feina/escola…) i per la relació amb l’asma.

2. A més, la RA s’associa amb la sinusitis, conjuntivitis i més comorbiditats.3. La RA s’ha de considerar com un factor de risc per a l’asma.4. La classificació de la RA és: Intermitent/Persistent.5. La classificació segons la gravetat (Lleu/Moderada/Greu) es fa segons la gravetat

dels símptomes i el seu impacte en la qualitat de vida.6. El tractament és esglaonat en funció de la gravetat.7. El tractament de la RA combina evitació d'al·lèrgens, farmacoteràpia,

immunoteràpia i educació.8. En la RA persistent s’ha de descartar asma (espirometria si és necessari).9. En casos d’asma s’ha d’avaluar la presència de RA.10. Cal plantejar una estratègia combinada per tractar tota la via aèria (superior i

inferior), cercant l’eficàcia i la seguritat.

Asma

avaluaciavaluacióódiagnòsticadiagnòstica

estratègiaestratègiaterapèterapèuticauticaunificadaunificada

Rinitis

Recomanacions generals de les guies d’asma i rinitis

Recomanacions generals de les guies d’asma i rinitis

Rinitis i asma: oportunitats de milloraNecessitats detectades en una enquesta a metges en

Catalunya* Augmentar la formació en temes concrets sobre rinitis asma . Un

57% dels entrevistats no ha rebut cap formació sobre RA i un 25% cap sobre asma.

Millorar el coneixement de la Guia sobre rinitis al·lèrgica i asma “Aria”. El 42% d’ enquestats no saben què és “Aria”, i un 12% fan una

identificació errònia. Estimular la cerca sistemàtica de símptomes de rinitis al·lèrgica

en els pacients asmàtics. Un 43% de los entrevistats només fan una cerca Un 43% de los entrevistats només fan una cerca de símptomes de rinitis en el 33% dels pacients amb asma. de símptomes de rinitis en el 33% dels pacients amb asma.

Fomentar l’ús d'algun tipus de prova per diagnosticar una rinitis al·lèrgica. Un 16% dels metges no fan cap provaUn 16% dels metges no fan cap prova. .

* Dades no publicades

Asma i rinitis

Mª Antònia Llauger RossellóGrup de respiratori Camfic

Moltes gràcies!