Residencia de Clínica Medica Octubre 2016

AsmaClase Consultorio

Minetto Julián

Definición

• Es una enfermedad heterogénea con inflamación de las vías aéreas que se caracteriza por sibilancias, opresión torácica tos y disnea con variabilidad en los síntomas a lo largo del tiempo y variabilidad en la obstrucción del flujo aéreo.

Fenotipos

• Asma Alérgico• Asma no alérgico (neutrófilos)• Asma del adulto• Asma con limitación flujo aéreo• Asma obesidad

Diagnostico• Patrón obstructivo FEV/CVF menor a 0,7 o valores

limites (0,75-0,80)• Reversibilidad de vía aérea luego de B2 2-4 puff

(Sin B2 previo mayor a 4 horas) a los 20 min con aumento del 12% VEF y 200ml del base.

• Otros criterios GINA: • Variabilidad del PEF mas de 10% por las mañanas

en 2 semanas.• Variabilidad mas de 12% de VEF y 200ml en

distintas visitas.• Después de prueba ejercicio mas de 10% caida y

200 ml.

GEMA 2015

Diagnósticos diferenciales

Síndrome solapamiento

Vasculitis Churg-StraussPara el diagnostico se necesitan 4/6.

S: 85% E: 99,7%Otras manifestaciones:-Cutaneas (50-70%)mas comunes, purpura palpable y nodulos eritematosos.-Gastrointestinal 20%-Renales: 25-35%: glomerluonefritis F y S, insuficiencia renal rapidamente progresiva.-Cardiacas: 25%. Insuficiencia cardiaca, con pericarditisi y miocarditis.

Control Evolución• Controlar Efectos adversos medicación.• Controlar PEF en pacientes con asma grave

o limitación del flujo aéreo.• Usar automonitoreo de uso de B2, de

síntomas y agrabantes y de efectos adversos. Enseñar plan contingencia.

• Enseñar y corroborar técnica medicación.• Tratar resto de comorbilidades.• Monitorear con espirometría a los 3-6 meses

de inicio de tratamiento.GINA 2016

Objetivos de tratamiento

• 1- Disminuir síntomas y mantener calidad de vida normal.

• 2- Disminuir al máximo exacerbaciones y evitar la limitación del flujo aéreo con conservación de la función pulmonar.

GEMA 2015

Estrategias

GINA 2016

GEMA 2015

Controlado Vs No Controlado

GINA 2016

GEMA 2015

Paso 1

• El uso de agonistas Beta aislado queda reservado para pacientes con:

• - Menos dos episodios al mes, cortos.• - Sin sintomas nocturnos.• - Sin disminucion del VEF menor de 80%• - Sin exacervacion en el ultimo año.• - Sin otros factores de riesgo agravantes.

GINA 2016

Paso 2

• Corticoides inhalados a bajas dosis.Reducen síntomas, mejoran función pulmonar, y reducen complicaciones como hospitalización y muerte.Para asma alérgica temporal, se pueden usar en temporada solamente(D).

Los antileucotrienos, tienen menos eficacia que los CI. (A)

GINA 2016

Estudio de Cohorte

Paso 3

• Adultos y adolescentes: Agregar a bajas dosis de CI un LABA, reduce las exacerbaciones y síntomas.

• Como segundo opción se puede utilizar CI a dosis medias, pero tiene levemente menos eficacia en reducción de exacerbaciones sobretodo.

• Otras opciones: baja dosis CI mas Antagonistas de leucotrienos o baja dosis teofilina de larga duracion.

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Exacerbaciones requiriendo esteroides orales.

Paso 4

• En adultos preferir Dosis media CI mas LABA. ( Parecería que formoterol tiene mejor control que otros LABA con CI).

• En pacientes con exacerbaciones frecuentes en este escalón, se puede utilizar tiotropio.(A).

Paso 5:

• Opciones:• - Prednisona 7,5 mg dia V.o• - Omalizumab (alérgica asma)/

mepolizumab (severa eosinofilia)- Termoplastia bronquial

Indicaciones de derivación a especialista:

• 1- Dificultad para el diagnostico.• 2- Sospecha de asma ocupacional.• 3- Asma no controlado persistente( hasta

paso 4).• 4- Factor de riesgo para muerte por asma.• 5- Sospecha de subtipos especiales (asma

por AAS, aspergilosis broncopulmonar alérgica)

GINA 2016

Es un anticuerpo monoclonal humanizado recombinado IgG que se une a IgE.

- Se usa de forma Subcutanea.

- La dosis se administra de acuerdo a nivel IgE serico basal y el peso del paciente, cada 2 a 4 semanas.

- Precio: 13.150$ cada liofilizado.

Reduce exacerbaciones.

Es un anticuerpo IgG monoclonal dirigido contra la IL-5 encargada de la estimulacion de los eosinofilos.

Se usa 100mg S/C cada 4 semanas.

Manejo Comorbilidades• Obesidad: 5-10% reducción del peso mejora el control

y calidad de vida en asma.• RGE: los pacientes con síntomas se benefician en

mejor control al hacer tratamiento con IBP, con mejores función de PEF y no de otros resultados mientras que aquellos que no presentan síntomas de RGE, no redujeron los síntomas o exacerbaciones.

• Ansiedad y depresion.• Rinitis y rinosinusitis: el manejo de corticoides

nasales en los pacientes esta asociado con menores exacervaciones y visitas hospitalarias en pacientes con asma.

Exacerbación

• Son episodios donde hay un cambio de los síntomas por encima de los usuales del paciente que requieren un cambio en la medicación y una disminución en su función pulmonar.

En presencia de uno o mas de estos factores, la GINA recomienda buscar atención y evaluación medica en el curso de una exacerbación.

GEMA 2015

- Rx Torax?- Gases arteriales?- Antibioticos?- Adrenalina?- Teofilina?- VNI?

Criterios de Internación

Residencia de Clínica Medica Septiembre 2016

¡¡MUCHAS GRACIAS!!

Minetto Julián

jjminetto@hotmail.com