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CONTROVERSIAS EN ASMADr.MarioGrenoville

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Desde siempre todo lo concerniente al asma bron-quial ha sido complejo, controvertido y hasta descon-certante. Frente a una situación de estas característi-cas cabrían diferentes líneas de abordaje, pero laoportunidad se presta para repensar los aspectosmás conflictivos. Con esta idea consideraremossucesivamente la etiopatogenia, la evolución, eltratamiento y las tendencias epidemiológicas.l. ASPECTO ETIOPATOGENICO

Con el transcurso del tiempo, diferentes teoríashan intentado explicar el origen de esta enfermedad.Así se sucedieron las hipótesis alérgica, psicológica,funcional y, actualmente, la inflamatoria. En todasellas se constata un similar modelo de pensamientocon distintos énfasis: hay un estímulo externo(alergenos, irritantes de la vía aérea o de la vida emo-cional) que actúa sobre un organismo predispuestocon incapacidad de regular la respuesta (por excesivaproducción de anticuerpos y mediadores químicos,aumento de estímulos neurohumorales y aumentodesproporcionado de la reactividad bronquial). Si bienes cierto que desde la Pediatría se ha sostenidodesde hace mucho tiempo la multicausalidad de esteproblema evitando los rótulos, debemos reconocerque aún hoy existen evidentes desencuentros en elcampo médico originados por estas diferentes inter-pretaciones.

La línea moderna del pensamiento etiopatogénicose basa en las siguientes realidades:

1) Existe una determinación genética para desa-rrollar asma en gran parte de la población. Esta pre-disposición está fundamentalmente relacionada conla presencia de atopía 1.2aunque probablementetambién pueda asociarse en forma independientecon la hiperreactividad bronquial (HRB) 3.

2) Bajo estas circunstancias, la vía aérea podráreaccionar inadecuadamente ante una muy variadacantidad de estímulos.

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Servicio de Neumonología.Hospital de Pediatría Juan P. Garrahan.

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AVANCES, TENDENCIAS

Y CONTROVERSIAS

3) La respuesta de la vía aérea se caracterizarápor la inflamación y el aumento de la reactividadbronquial 4.

Quedará para los próximos años dilucidar la vigen-cia del concepto de inflamación bronquial persistenteespecialmente en el campo de la medicina infantil.11.ASPECTO EVOLUTIVO

La pregunta básica es: ¿Por qué algunos niñosasmáticos dejan de tener síntomas durante su cre-cimiento y por qué otros no? Hay controversias eneste punto sobre la evolución, el pronóstico y losdiferentes esquemas terapéuticos utilizados. En reali-dad, todavía desconocemos cuál es la real propor-ción de niños asmáticos que superan esta condición,cuántos tienen remisiones prolongadas pero recaeny cuántos evolucionan con una enfermedad crónica.Resulta aún más difícil relacionar la evolución delasma en la infancia con las conductas terapéuticasutilizadas.

El grupo de los niños pequeños con obstrucciónbronquial recidivante constituye un área especial deconflicto. Durante largos años se intentó separar aeste grupo de pacientes que presentan bronquitissibilantes, especialmente frente a las infecciones res-piratorias virales, de los niños asmáticos. La tenden-cia actual lleva a abandonar esta conducta por elriesgo del subdiagnóstico y subtratamiento a queconduce. Sin embargo, siguen existiendo dudassobre si todos los niños menores de 4 años quedesarrollan HRB deben considerarse como asmáti-

coso Parece lógico interpretar que deben ser inclui-dos en la misma condición clínica, pero no hay direc-ta evidencia de que la inflamación bronquial debida ainfección viral en etapas tempranas marque una pre-disposición para el asma. Cuando se compara laprevalencia de atopía en este grupo con el de niñosasmáticos, los resultados demuestran que tienen va-lores menores 5.6.También se encuentra que la HRBde los niños pequeños es variable y contrasta con lade los asmáticos 7. Finalmente, el hecho indiscutible

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de que la prevalencia de niños con asma disminuyeen forma progresiva con la edad 8 demostraría queexisten otros elementos condicionantes de laobstrucción bronquial en los primeros años de vidano vinculados a la atopía ni a la HRB. En este puntoes importante reconocer que existen característicasespeciales anatómicas y fisiológicas de la vía aéreadel lactante que predisponen a la obstrucción bron-quial9.

En mi opinión, podemos ,diferenciar dos formasclínicas de asma infantil con diferentes pronósticos:

1) El asma episódica leve, en donde los pacientesse encuentran normales clínica y funcional mentefuera de las crisis. Es esperable que muchos deestos niños superen esta condición durante su cre-cimiento y aún en forma independiente de lostratamientos realizados.

2) El asma crónica, en donde existe una obstruc-ción persistente de la vía aérea (clínica o funcional) yque expresa no sólo una mayor gravedad de laenfermedad sino también un peor pronóstico. Espoco probable que un niño con asma crónica tengauna vía aérea normal durante su adolescencia. Eneste grupo el beneficio del tratamiento con corti-coides inhalados es insuperable, quedando por con-firmar la persistencia en el tiempo de la remisión, unavez suspendido el tratamiento 10.111.ASPECTO TERAPEUTICO

Analizaremos ahora el conflictivo ámbito deltratamiento. Afortunadamente, en los últimos años serealizaron varias reuniones de consenso interna-cional que han permitido clarificar los criterios te-rapéuticos (Londres 1988 y 1991, Bethesda 1991 y1992) 11.12.13.14.Sin embargo, se hace indispensabletomar conciencia de que si estas reuniones exis-tieron fue justamente porque se carecía de consensoa nivel internacional sobre el manejo del pacienteasmático y había una progresiva preocupación sobreeste problema. Si intentamos describir la situaciónactual que motivó esta "crisis", podríamos decir que loshechos fundamentales son los siguientes:

1) A pesar de los innegables avances en el cono-cimiento de la enfermedad y de las nuevas posibili-dades terapéuticas, la morbimortalidad por asma enel mundo no ha disminuido y probablemente haaumentado.

2) El manejo que se hace del paciente asmáticoes frecuentemente anárquico.

3) El reconocimiento de la gravedad de la enfer-medad habitualmente no se hace sobre bases objeti-vas y esto conduce a subestimar la importancia delos controles y las mediciones de la función pul-monar. Esta actitud genera un subdiagnóstico de loscuadros más graves.

4) Es frecuente el uso de tratamientos inadecua-

dos o no justificados sobre bases científicas, y dedosificaciones incorrectas de los fármacos antias-máticos.

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5) Generalmente no se considera la actitud delpaciente frente a su problema, no se discute con él ysu familia las implicancias de la enfermedad y sutratamiento y no se evalúa correctamente el grado decumplimiento y la eficacia de las indicaciones.

Creo que debemos detenemos en este punto ypensar que, si estos hechos suceden, han de tenersus motivos. Existen algunos médicos que tienden aminimizar la importancia de los síntomas y de las cri-sis, sin considerar que la persistencia de los mismosdeteriora la calidad de vida, favorece el desarrollo decomplicaciones, la mala respuesta al tratamiento y lacronificación de la enfermedad. También debemosanalizar la situación que produce una enfermedadque muchas veces evoluciona en forma impredeci-ble, generando en los médicos complejos sentimien-tos que deben influir en sus "fuerzas terapéuticas".Finalmente, hay que reconocer el miedo y el rechazoque gran parte de la población tiene frente a la me-dicación antiasmática. En esto influyen muchos fac-tores, como la toxicidad de los fármacos, el temorfamiliar al acostumbramiento o la adicción, la desje-rarquización de la acción de los medicamentos porsu carácter de sintomáticos. Es evidente que losmédicos tenemos muchas responsabilidades sobreestas ideas ya sea porque no las clarificamos ade-cuadamente, o porque no las analizamos connuestros pacientes y su familia, o aún porque lasexpresamos abiertamente, lIevándolas inclusive a losmedios de comunicación masiva sin percibir elimpacto que esto produce en la sociedad.

En este contexto comentaremos los criterios fun-damentales para el tratamiento del asma bronquialque son internacionalmente aceptados:Metas del tratamiento: mejorar la calidad de vidadel paciente. manteniendo la enfermedad bajo con-trol, minimizando los síntomas, previniendo las crisis,consiguiendo una adecuada actividad que incluya elejercicio físico, con función pulmonar normal o lo máscercana a ella posible y evitando los efectos adver-sos de la medicación.

Educación del paciente y su familia: haciéndolospartícipes del problema y del tratamiento, con infor-mación precisa y comprensible acerca de la enfer-medad y discutiendo con ellos las diferentes alterna-tivas terapéuticas, sus alcances y limitaciones, el usocorrecto de las mismas y sus riesgos. En algunoscasos serán necesarios apoyos sociales y/o psi-cológicos para conseguir estos propósitos.Objetivar la severidad del asma: mediante medi-ciones objetivas de la función pulmonar. Es indis-pensable que todo niño asmático mayor de 6 añossea periódicamente evaluado con espirometría paradeterminar el grado de compromiso de la vía aérea yla respuesta a la medicación utilizada. Si bien laobstrucción bronquial en el asma incluye el conceptode reversibilidad, los niños con asma crónica presen-tan muchas veces un deterioro fijo o parcialmente

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reversible de los flujos de la vía aérea pequeña y sureconocimiento permite una apropiada adecuaciónterapéutica. El desarrollo de equipos de medición delpico de flujo espiratorio (PFE) de bajo costo y fácillectura favorece el auto manejo de los pacientesasmáticos crónicos, pero debemos recordar querequieren de la máxima colaboración y delconocimiento de los valores individuales y su gradode variabilidad previos.Medidas de control amlJiental: con la evitación delos alergenos conocidos, especialmente del polvodoméstico, y de los diversos irritantes inhalatorios(humo de cigarrillo, aerosoles de uso doméstico,combustión de minerales, etc.). Estas medidas sonprioritarias y más importantes que la inmunoterapiadesensibilizante, cuya indicación sigue siendo contro-vertida, muy restringida y de inciertos resultados 15.Tratamiento farmacológico de base: para adecuar-lo es necesario definir tres circunstancias evolutivasdiferentes que requieren consideraciones terapéuti-cas distintas:

Asma leve: es episódica, con síntomas breves,intermitentes, con frecuencia menor a dos veces a lasemana durante el día y dos veces al mes durante lanoche. Sin síntomas fuera de los episodios y con fun-ción pulmonar normal. Sin antecedentes de crisisgraves que requirieran internación. El criterio te-rapéutico para este grupo de pacientes incluye sólola administración de beta adrenérgicos inhaladosdurante los síntomas.

Asma moderada: es también episódica, pero conmás de dos exacerbaci<:mes en la semana o más de

dos cuadros nocturnos al mes, que afectan la activi-dad física y el sueño. Hay necesidad de betaadrenérgicos inhalados casi diariamente. Los flujosde la vía aérea muestran una leve reducción del vo-lumen espiratorio forzado en el primer segundo(VEF1) y del PFE entre 60 y 80% de los teóricos ycon variabilidad diaria entre el 20 y 30%, con norma-lización de los valores después del broncodilatador.

En este grupo se debe iniciar tratamiento anti-inflamatorio con cromoglicato. Si durante eltratamiento hay necesidad de beta adrenérgicosinhalados más de tres veces a la semana será nece-sario pasar a corticoides inhalados.

Asma severa: síntomas continuos con crisis fre-cuentes, actividad física y sueño muy limitados, usodiario de beta adrenérgicos. Los flujos de la víaaérea revelan una obstrucción moderada a severa(VEF1 y PFE menores del 60% del teórico) y convariabilidad diaria mayor del 30%. Hay antecedentesde hospitalizaciones previas por crisis asmáticasgraves. Estos pacientes deben recibir comotratamiento de base corticoides inhalados. Si necesi-tan beta adrenérgicos inhalados más de tres veces ala semana, se agregará teofilina de lenta liberación.Las dosis de corticoides inhalados debe aumentarseen relación con la evolución de los síntomas pero

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recordandoque en los niñosdosissuperioresa los500 Ilgr de beclometasona al día pueden producirinhibición del eje hipotálamo-hipofisario. En los casosen que no exista un adecuado control de los sín-tomas se debe emplear corticoides sistémicos, pre-ferentemente a días alternos.

Como alternativa a la indicación de teofilina cabría

la posibilidad de utilizar ipratropium o beta adrenérgi-cos de acción prolongada; pero, en nuestra experien-cia, el agregado de anticolinérgicos no modifica laevolución de estos niños. Con respecto al uso de losnuevos beta adrenérgicos inhalados de acción pro-longada, su indicación está todavía en estudio 16.

Un motivo especial de reflexión representa losucedido con los broncodilatadores en los últimosaños. En el comienzo de la década del '70 había un

generalizado criterio restrictivo y, por lo tanto, habíaque ser sumamente cuidadosos con el empleo de losmismos. Luego se sucedieron numerosos trabajoscientíficos que alentaron su uso, influyendo en estecambio el desarrollo de la industria farmacéutica.Cuando el problema parecía resuelto, surgieron revi-siones críticas sobre el resultado de la acción de

estos fármacos, hacia fines de la década del '80, quesiguen siendo motivo de controversias. Como con-clusión de este proceso, la teofilina ha perdido el lugarque ocupaba por su escaso margen terapéutico(relación efectividad/toxicidad), la variabilidad de lasconcentraciones séricas entre los pacientes y aún enel mismo sujeto y por la aparición de nuevos concep-tos terapéuticos 17,4.

En relación con los broncodilatadores beta

adrenérgicos, durante un período se sostuvo que suuso regular permitiría controlar los síntomas delpaciente asmático, mejorando su evolución.Actualmente este criterio está en revisión ya queexisten algunas evidencias que demuestran quecuando son utilizados regularmente pueden aumen-tar el riesgo de muerte en el paciente asmático 18.Corresponde aclarar que esta situación se produciríacomo consecuencia de que los beta adrenérgicospueden enmascarar una forma clínica severa de laenfermedad con la posibilidad de exposición masivaa desencadenantes inhalatorios en una vía aéreamuy inflamada y sin posibilidad de respuesta por elbloqueo broncoconstrictor. Debemos tener siemprepresente que, si un paciente necesita medicaciónbroncodilatadora en forma continua, su enfermedadno está controlada y requerirá ajustar el tratamientoantinflamatorio. Por estos motivos se aconsejarestringir el uso de beta adrenérgicos inhalatorios sóloa demanda del paciente cuando presente síntomas16,19.

IV. TENDENCIAS EPIDEMIOLOGICAS

En los últimos años se viene insistiendo en que seregistra en el mundo un aumento de la prevalencia yde la morbimortalidad del asma bronquial. Los estu-dios realizados son fragmentarios y reconocen varias

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dificultades, pero algunos datos deben ser tomadosen consideración.

Hay evidencias parciales de diferentes centrosque demuestran un aumento del asma en lapoblación infantil. Los informes presentados en estu-dios realizados tanto en la comunidad 20 como enpacientes internados por esta enfermedad 21 sonconcordantes. El área en donde este incremento esmayor corresponde al grupo de niños menores de 4años, la tendencia sel mantiene a un ritmo menorhasta los 11 años, para luego estabilizarse. Si bieneste hecho puede incluir modificaciones artificiales,como cambios en la codificación y en los criterios dediagnóstico y de internación, la impresión generaliza-da es que este aumento es real. Como afecta espe-cialmente a los niños menores, los factoresmedioambientales parecen desempeñar un roltrascendente en este cambio.

Hay áreas en donde existe un aumento en elnúmero de internaciones por asma sin que se re-gistre el mismo incremento en la mortalidad, mientrasque en otras zonas el fenómeno es inverso 22. Esteaspecto demuestra fehacientemente que existenamplias diferencias regionales en el modo en que unpaciente asmático es atendido antes y después dellegar al hospital. Por estos motivos resulta muy difícilextraer conclusiones sobre posibles cambios en lagravedad del asma.

Un último tópico para analizar es si en la mor-bimortalidad están influyendo los tratamientosactuales. Un estudio demostrativo es el de NuevaZelanda 18.Los trabajos allí realizados merecieron laatención mundial y una muestra de ello fue el estudiocolaborativo concretado en Saskatchewan, cuyasconclusiones fueron que el uso regular de betaadrenérgicos, especialmente de fenoterol, aumentael riesgo de muerte por asma 23.Sin embargo, la pre-gunta crucial es si este riesgo está en directa relacióncon el efecto de la droga o si está vinculado al hechode enmascarar las formas más graves de la enfer-medad, con el consiguiente subtratamiento. Estáampliamente reconocido que este último aspecto esel más importante y constituye el principal factor deriesgo para la mortalidaden el asma bronquial24.

CONCLUSIONES1. El asma bronquial, siendo la enfermedad cróni-

ca más frecuente de la infancia, presenta aspectospreocupantes en relación con su evolución y mor-bimortalidad aún no resueltos.

2. El subdiagnóstico, la falta de reconocimiento delas formas graves y el tratamiento inapropiado sonfrecuentes y constituyen un real riesgo para lapoblación afectada.

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3. El intento de consensuar criterios de diagnósti-co, tratamiento y seguimiento internacional menteválidos merece la entusiasta participación de todosnosotros porque permitirán una atención más eficazdel paciente asmático.

4. Serán necesarios estudios bien protocolizados ymulticéntricos para conocer con precisión la tenden-cia evolutiva y la morbimortalidad de esta enfer-medad.

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