ASCITIS

E.Rubio Zamarriego

MFyC

ASCITIS

Acumulación de líquido libre en el interior de la cavidad peritoneal.

Puede aparecer en el contexto de entidades diversas, con implicaciones pronósticas distintas según el proceso al que acompañe.

ETIOLOGÍA

Procesos que cursan con HTPo Intrahepática:

o Cirrosis hepáticao Hepatitis aguda alcohólicao Hepatitis crónica activao Fallo hepático fulminante y subfulminanteo Enfermedad veno-oclusiva hepáticao Hígado tumoral

o Extrahepático:o Hígado de éstasis(IC Dcha, pericarditis constrictiva)o Obstrucción/trombosis de la vena portao Síndrome de Budd-Chiari

ETIOLOGÍA

Procesos que cursan sin HTP:o Procesos peritoneales: Tumorales(carcinomatosis

peritoneal, mesotelioma primario), infecciosos, ...o Procesos ginecológicos: Síndrome de Meigs, rotura de

quiste folicular, rotura de embarazo ectópico.o Procesos que cursan con hipoalbuminemia: Síndrome

nefrótico, desnutrición, enteropatía pierde- proteinas.o Miscelánea: Mixedema, ascitis pancreática, ascitis biliar,

ascitis quilosa/pseudoquilosa, ascitis nefrógena

ETIOLOGÍA

Causas más frecuentes:o Cirrosis-80%o Neoplasia-10%o Cardiaca-3%o TBC-2%o Nefrógena-1%o Otros-4%

APROXIMACIÓN DIAGNÓSTICA

Paciente con aumento del perímetro abdominal, con sospecha de ascitis:

o Confirmar la presencia de ascitiso Determinar su etiología

Anamnesis Exploración física. Pruebas complementarias.

APROXIMACIÓN DIAGNÓSTICA

Anamnesis:o A.F y A.P (enfermedad hepática crónica,

cardiopatía, nefropatía....).o Factores de riesgoo Hábitos tóxicos

APROXIMACIÓN DIAGNÓSTICA

Exploración física:o Abdomen voluminosoo Matidez en los flancos a la percusióno Matidez cambiante y oleada ascítica(+ si > 1.500 ml de

volumen)o Estado nutricionalo Presencia de edemaso Disnea o aumento de PVYo Existencia de signos de hepatopatía crónica

APROXIMACIÓN DIAGNÓSTICA

Pruebas complementarias:o Datos de laboratorio:

o Hemogramao Bioquímica con perfil hepáticoo Estudio de coagulación

o Estudios de imageno Paracentesis diagnósticao Laparoscopia

PRUEBAS DIAGNÓSTICAS

Estudios de imagen:o Rx tórax: derrame pleural, cardiomegalia, calcificación pericárdica,

ensanchamiento mediastínico.....o Rx simple abdomen: no es imprescindibleo Ecografía abdominal:

o Técnica de eleccióno Aporta datos importantes para el diagnóstico etiológicoo Es fundamental para dgco diferencial con otras causas de

distensión abdominalo Se debe realizar siempre en la valoración inicial

o TAC abdominal:o No ofrece ventajas sobre la ecografíao Útil para estudio etiológico de algunos tipos de ascitis( búsqueda

de tumor 1º en el contexto de carcinomatosis peritoneal

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

Paracentesis diagnóstica:o Debe practicarse de rutina en:

o Ascitis de reciente comienzoo En el momento del ingreso al hospital de los

pacientes cirróticos con ascitiso Deterioro clínico durante la hospitalización,

sobretodo si hay indicios de infección bacteriana

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

Paracentesis diagnóstica:o Hacer determinación:

o Recuento total y diferencial de leucocitoso Cultivo (en frascos de hemocultivos)o Albúmina (muestra simultánea en suero)o Proteinas totales

o Determinación del gradiente entre la concentración de albúmina en suero y en líquido ascítico ( Galb s-l.a)

o Eficacia cercana al 95% para clasificar las causas de ascitis, según se debe o no a HTP

o Inconveniente: en una ascitis mixta, donde coexisten 2 causas de ascitis, predomina la que está ligada a HTP

PARACENTESIS DIAGNÓSTICA

Gradiente Alb s- Alb l.a> 1.1 gr/dl:o Enfermedades hepáticas:

o Cirrosiso Hepatopatía alcohólicao Budd-Chiario Enf. venooclusiva

o Enfermedades no hepáticas:o I. Cardiacao MTT hepáticas masivaso Mixedemao Ascitis mixta

PARACENTESIS DIAGNÓSTICA

Gradiente Alb s- Alb l.a < 1.1 gr/dl:o Enfermedades peritoneales:

o Carcinomatosis ( citología, elevación LDH, leucos con predominio linfocitos, exudado>3gr/dl de proteinas)

o TBC (ADA > ó =40 U/L, elevación LDH, leucos con linfocitosis, exudado)o Poliserositis

o Rotura de vísceras o conductos:o Ascitis pancreática (Amilasa> en L.A que en suero, exudado)o Ascitis biliaro Ascitis quilosa (Alto contenido de TG > 200 mg/dl, exudado, leucocitosis

con linfocitosis)

o Alteración presión oncótica:o Sd. Nefróticoo Enteropatía pierde proteinas

CARÁCTERÍSTICAS DEL L.A

Proceso Aspecto macroscópico

Proteínas totales(g/dl)

Galb S-L.A

Leucocito Otras pruebas

Cirrosis Color pajizo < 2.5 >1.1 <250 predominio células mesoteliale

Carcinomatosis peritoneal

Color pajizo o hemorrágic

>2.5 <1.1 >1.000,tipo variables

Examen citológico.Biopsia peritoneal

Peritonitis piógena

Turbio >2.5 si purulento

<1.1 purulento

Predominio PMN

Gram y cultivo

Peritonitis tuberculosa

Claro, turbio hemorrágic o quiloso

>2.5

Aumento LDH

<1.1 >1.000

>70% linfocitos

Baciloscopia y Lowenstein.Biopsia peritoneal

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

Laparoscopia:o Permite la inspección directa de la superficie

hepática y de la cavidad peritoneal con toma de biopsia.

o Indicada si no se puede establecer la etiología por las técnicas anteriores

o Especial utilidad en la ascitis tuberculosa y carcinomatosa

FISIOPATOLOGÍA DE LA ASCITIS EN EL CIRRÓTICO

HTP VD arterial esplácnica Vol. Sanguíneo arterial efectivo

+ Renina-angiotensina-aldosterona(hiperaldosteronismo) +Sist.Nervioso Simpático (hiperabsorción proximal) + HAD (capacidad de excreción de H2O y Na)

Retención de Na y H2O

aumento vol. plasmático si suficiente para normalizar Si insuficiente homeostasis circulatoria. Persisten sist antidiurétic Excreción normal Na y H2O Retención VC renal H2O y Na

NO ASCITIS ASCITIS S.H.R

EVALUACIÓN DEL PACIENTE CIRRÓTICO CON ASCITIS

Tras 4-5 días de dieta hiposódica y sin diuréticos para establecer el tto más apropiado y determinar el pronóstico a corto plazo y la indicación del trasplante hepático

Evaluar función hepática: Child-Pugh Ecografía abdominal

o Hepatocarcinomao Trombosis portalo Tamaño del hígadoo Patología renal/vías urinarias

Paracentesiso Para valorar PBE

Evaluar disfunción circulatoriao TA MEDIA= TAS + (TAS-TAD/3)< 80-mal pronóstico

Evaluar función renalo Apartir de creatinina >1.5 considerar SHR

Evaluar capacidad de excreción de agua libre

Clasificación de Child Pugh1 punto 2 puntos 3 puntos

Encefalopatía No I - II III - IV

Ascitis No Fácil control Pobre control

BLR (mg/dl) <2 2 - 3 >3

Albúmina (g/dl)

>3.5 3.5 - 2.8 <2.8

Act. Protromb >50% 50% - 30% <30%

Grado Puntos Supervivencia a 2 años

A 5 - 6 > 85%

B 7 - 9 60%

C 10 - 15 35%

TRATAMIENTO

Objetivos:o Reducir las molestias del paciente por la

distensión abdominalo Reducir el edema de las extremidades inferiores

TRATAMIENTO

Ascitis GR. I: volumen escaso Ascitis GR.II: volumen 3-6 litros Ascitis GR.III: volumen 6-15 litros Ascitis refractaria

TRATAMIENTO

Ascitis grado I:o Dieta hiposódicao Espironolactona 100 mg/díao En los casos que responden inicialmente, pude

ser que una vez eliminada la ascitis se puedan mantener sólo con dieta hiposódica

TRATAMIENTO

Ascitis grado II:o Si Na urinario> 10 mEq/día y urea/creatinina en

plasma normales-Espironolactona 200 mg/díao Si Na urinario < 10 mEq/día y Urea/creatinina

en plasma normales- Furosemida 40 mg/día + espironolactona 100 mg/día

o Si alteración de la función renal – Furosemida 80 mg/ día + Espironiolactona 200mg/día

o Evaluar al paciente en tres días

TRATAMIENTO

Ascitis grado III:o Comenzar con paracentesis total +

administración simultánea de albúminao Dieta hiposódica y diuréticos.o Reevaluar a los 5 días de tratamiento

TRATAMIENTO

Ascitis refractaria:o Ascitis grado II o III que no puede ser eliminada

satisfactoriamente o cuya recidiva precoz (en las primeras 4 semanas) no puede ser evitada con tto médico

o 2 subtipos:o Resistente a diuréticoso Intratable por diuréticos

o Tto.o Paracentesis total + albúminao En el subtipo intratable con diuréticos, dar las máximas dosis

toleradas de diuréticos

P.B.E Complicación más frecuente de los pacientes con cirrosis y ascitis. Infección del L.A sin que existan focos infecciosos intraperitoneales

(apendicitis y diverticulitis) Clínica muy variable: desde manifestaciones típicas de peritonitis

hasta casos asintomáticos Dgco: >250 PMN/ul en L.A. La positividad del cultivo del L.A no es un requisito indispensable, ya

que es negativo en un porcentaje elevado Tto con antibióticos debe iniciarse en cuanto se confirma > 250

PMN/ul en L.A, sin esperar a tener los resultados del cultivo. Antibiótico de elección: Cefalosporinas de 3ª generación como la

Cefotaxima (2 g/8-12 horas)

ASCITIS NEOPLÁSICA

10% de los casos En 2/3 de los casos se debe a infiltración peritoneal por células

neoplásicas(carcinomatosis peritoneal):o Carcinomas digestivos: colon, estómago y páncreaso Carcinoma del aparato genital femenino: ovario y endometrio

Tumor responsable de estirpe epitelial La paracentesis es de gran utilidad diagnóstica Si la citología es +, se debe buscar la neoplasia primaria Si existe una alta sospecha de carcinomatosis peritoneal con citología negativa o

dudosa: laparoscopia El tto va encaminado a prolongar la supervivencia y reducir la ascitis y malestar

que ocasiona Los diuréticos no son efectivos, a no ser que tengan retención de líquido por otros

motivos La paracentesis de importantes cantidades de líquido es bien tolerada y alivia las

molestias abdominales

ASCITIS TUBERCULOSA

Manifestación poco frecuente de la TBC (4-10% de las formas extrapulmonares)

La mayoría de los casos se debe a reactivación de un foco peritoneal previo, procedente de un foco 1º pulmonar

Aumento del riesgo de padecerla en:o Cirrosis hepática de etiología alcohólicao Sídrome de inmunodeficiencia adquirida

Ante la sospecha: o Procesar 3 muestras de L.A para baciloscopia y Lowensteino Deteminar el valor de ADA en L.A (sensibilidad y especificidad del 100 y

95% respsctivamente si es > 33UI/l)o Determinar el gamma-interferón, cuya sensibilidad y especificidad están

cercanas al 100% si es > 3.2 UI/ml

BIBLIOGRAFÍA

Manual de diagnóstico y terapéutica médica. Hospital universitario 12 de octubre

Medicina Interna. Farreras-Rozman. 14ª Edición.

Manual de C.T.O.