Artropatías no traumáticas del hombro

M. Moreu, MJ. Moreno, A. Cárdenas, E. Barrientos y ML. Vega

REVISIÓN DEL TEMA• La patología no traumática del hombro representa un reto para los

residentes en formación, es difícil encontrar un manual que trate específicamente estos aspectos y los acompañe de imágenes.

• La exploración física no suele ser concluyente y el clínico cada vez más debe recurrir a la exploración radiológica para una valoración más completa y específica de las distintas patologías.

• La primera prueba a realizar es la radiografía simple y en función de la información que ésta aporta se recurre a otras técnicas como la ecografía, la RM o el Tac.

• Esta presentación muestra los signos radiológicos tanto de artropatías habituales del hombro como de otras que afectan al hombro de forma menos frecuente.

• La artrosis primaria en el hombro es menos frecuente que en otras articulaciones ya que no es una articulación de carga.

• Recientemente se ha descrito con mayor frecuencia en mujeres.

• Los signos más típicos en su estadio inicial son disminución del espacio articular y osteofitos en el borde inferomedial de la cabeza humeral sin observar rotura del manguito.

Artrosis primaria LOS DE LA BARAJA

Osteofito anteroinferior con manguito respetado

Artrosis primaria

Rx

Quistes subcondrales y geodasManguito respetado

RM

DP FatSat

DP FatSat

Gr

•La artrosis secundaria del hombro puede desarrollarse en pacientes con rotura masiva crónica del manguito de los rotadores, conociéndose este tipo de artropatía como artropatía del manguito de los rotadores, término que fue acuñado por Charles Neer en 1977.

•Los hallazgos clásicos de la artropatía del manguito de los rotadores incluye “acetabularización” del arco coracoacromial y “femoralización” de la cabeza humeral. El primer signo se produce por inversión de la normal convexidad de la superficie inferior del acromion que aparece erosionada junto con migración superior de la cabeza humeral y estrechamiento del espacio acromio humeral. El segundo se debe a erosión mecánica del troquíter.

• RM: Se realiza en pacientes con artrosis severa para valorar las partes blandas periarticulares. Se valora la atrofia muscular de los músculos del manguito de los rotadores. Una artropatía del manguito de los rotadores irreparable es indicación de artroplastia del hombro.

•Clínica típica: Paciente de 65 años con antecedente de dolor en el hombro de años de evolución que acude a consulta por esta causa

Artropatía por desgarro.LOS DE LA

BARAJA

Artropatía por desgarro.

Rx simple: evoluciónInicial Intermedia Avanzada

Discreta elevación de la cabeza humeral con pinzamiento

subacromial

Mayor elevación de la cabeza humeral con remodelamiento del acromion (acetabularización) y

de la cabeza del húmero (femoralización)

Severos cambios degenerativos

Artropatía por desgarro.

Severos cambios degenerativos con rotura masiva del manguito, pérdida del espacio subacromial, derrame articular con sinovitis e infiltración grasa

y retracción muscular.

DP FatSat

DP FatSat

T1

Cambios degenerativos en la articulación

acromioclavicular con inicio de remodelamiento

del acromion y rotura del manguito.

Rotura masiva del manguito y remodelamiento del

acromion (acetabularización)

Rotura completa total del SE con retracción

tendinosa y elevación de la cabeza humeral

DP FatSat

DP FatSat

Fase avanzada

Rotura completa total crónica del SE

.

RMEco

Fase intermedia

• Los cristales de hidroxiapatita se depositan en los tendones, bursas y partes blandas periarticulares

• El hombro es el lugar más típico (Supraespinoso e infraespinoso)

• Se asocia a rotura del manguito.

• Proceso dinámico que se divide en fases:

✦ Silente: Los depósitos de calcio se sitúan en el interior del tendón. Inicialmente son de baja densidad, mal definidos y difíciles de visualizar en la Rx simple pero muy bien detectados en la ecografía, por lo que esta técnica es útil para el diagnóstico de la patología en esta fase. Posteriormente los depósitos de calcio aparecen más densos y bien delimitados en el interior del tendón. Puede cursar de manera asintomática.

✦ Mecánica: Aumento del depósito del calcio que rompe el tendón y puede extenderse hasta el suelo de la bursa subacromial (rotura subbursal) o dentro de la misma (rotura intrabursal). Cursa con ataques agudos de dolor.

✦ Artritis adhesiva: fase crónica con fibrosis y erosiones óseas. Cursa con dolor crónico e inmovilidad.

Artritis por depósito de hidroxiapatita

LOS DE LA BARAJA

Artritis por depósito de hidroxiapatita

Rx

TC

Calcificación extendiendose desde el espacio subursal al interior de la erosión en la cabeza del húmero

Fase Inicial: Calcificación redondeada del tendón

Eco

RM

Erosión y calcificación en la cabeza humeral

DP FatSat

Gr

Calcificación en el tendón

Fase mecanica

Fase silente

Paso de calcio a las bursas en el inicio de la fase mecánica

Artritis por depósito de hidroxiapatita

Fase mecánica

Aumento del tamaño de las calcificaciones del SE y reacción inflamatoria tendinosa en una calcificación del IF.

Rotura completa tendinosa con irrupción de las calcificaciones en la bolsa subacromial

DP FatSat

DP FatSat

DP FatSat

Rx Rx

RM

Rotura completa del espesor en parte anterior (entre flechas), paso de calcificaciones (estrella) a la bolsa

subacromial, antes y después de comprimir.”signo de la rueda pinchada”

Eco

• Es la artropatía por depósito de cristales más frecuente.

• Típicamente afecta a población de mediana edad y de edad avanzada.

• Las manifestaciones varían de una condrocalcinosis sin artropatía a una artropatía severa.

• Pueden verse calcificaciones del cartílago (glenohumeral), de la cápsula, articulares (acromioclavicular) y en los tendones del manguito.

Enfermedad por depósito de pirofosfato

LOS DE LA BARAJA

Enfermedad por depósito de pirofosfato

Calcificación de tendones (flecha negra) y cápsulas (flecha blanca)

Rx

Calcificación del tendón

Subluxación posterior, remodelación ósea y severos cambios degenerativos.

Fase avanzada de la enfermedad por depósito de cristales

Hombro de MilwaukeeRM

Calcificación del cartílago articular

Gr

T1

Afectación de articulación acromioclavicular.

T2 FatSat

Eco

• Artropatía inflamatoria más común y la que afecta al hombro con más frecuencia de forma bilat

• Signos radiológicos:

• osteopenia periarticular.

• erosiones en los bordes articulares de la cabeza humeral y en la cavidad glenoidea.

• disminución del espacio articular y erosión y afilamiento del extremo distal de la clavícula.

• RM: se usa para valorar el manguito de los rotadores, las bursas, la presencia de cuerpos de arroz y de engrosamiento sinovial (Pannus)

Artritis Reumatoide LOS DE LA BARAJA

Artritis Reumatoide

Fase Final: Marcada erosión de la cabeza humeral y de la glenoides.

Afectación bilateral y simétricaRM

Derrame articular Erosión ósea

Rice bodies Discreta proliferación sinovial

T2 FatSat

T2 FatSat

T2 FatSat

T1

Rx

Rice bodies vistos por ecografía

• Enfermedad relativamente rara. El Staph aureus es el germen más frecuentemente aislado y suele ocurrir tras un procedimiento previo con aguja. Factores de riesgo incluyen AR, DM y edad avanzada.

• Sospechar en pacientes con patología de base (AR...) que presentan un incremento de su dolor o de la inflamación de forma aguda.

• Rx: Los hallazgos radiológicos más tempranos incluyen aumento de tejidos blandos e irregularidad cortical del troquíter. En unos pocos días se aprecia pérdida del espacio articular y erosiones marginales.

• RM: Se utiliza para visualizar abscesos en los tejidos blandos y colecciones de líquido en las bursas que ayudan a tomar decisiones de tratamiento. Erosiones en el cartílago o en el hueso indican un estadio avanzado y el paciente puede requerir desbridamiento quirúrgico.

• ECO PAAF: diagnóstico etiológico.

Artritis Séptica LOS DE LA BARAJA

Artritis Séptica

ECO es el método más sensibleDerrame articular singnificativo

Aumento del flujo de la sinovial en el estudio Doppler

ECO

RM

Edema de los tejidos adyacentes y derrame articular

T1DP

T2 FatSat

DP FatSat

Realce de partes blandas periarticulares tras la administración de contraste

• Puede ser traumática asociada a fracturas del hombro o no traumática (uso de corticoides, idiopática…)

• El signo de la doble línea y edema son los signos más típicos en la fases precoces.

• En ocasiones se presenta de forma bilateral.

Necrosis Avascular LOS DE LA BARAJA

Necrosis Avascular

Esclerosis

Fractura Subcondral

Hundimiento de la cabeza

T2 FatSat

T2 FatSat

RMRx

• Se produce por metaplasia sinovial y transformación cartilaginosa u ósea.

• Aparición de múltiples nódulos en la articulación que calcifican en torno al 70% de las veces.

• TC:Se utiliza en nódulos calcificados o que tienen leve calcificación no visible en la radiografía simple.

• RM: Puede ser usada para confirmar la localización intraarticular de los cuerpos libres y las características de señal del cartílago o del hueso.

(Osteo)Condromatosis sinovial

LOS DE LA BARAJA

Calcificación de la membrana sinovial(asterisco) y de los tendones (flecha negra)

RM

RxTC

Presencia de derramen articular y cuerpos libres intraarticularesNódulos presentan centro graso (hiperintenso en T1)

Mejor método diagnósticoCalcificación nodular de la membrana sinovial

Presencia de cuerpos libres calcificados intraarticulares.

Gr T1

Presencia de cuerpos libres calcificados intraarticulares.

(Osteo)Condromatosis sinovial

• Tras un periodo de menor actividad de la articulación se produce una contracción del tejido conectivo de la articulación y eso restringe el movimiento de la articulación.

• Más frecuente en mujeres en torno a los 40 años.

• RM:

• En fases agudas se observa engrosamiento y aumento de señal del ligamento glenohumeral inferior e hipertrofia sinovial del receso axilar.

• En fases crónicas permanece el engrosamiento sin aumento de señal

• Puede verse también sinovitis en el intervalo del manguito rotador y receso subescapular.

Capsulitis Adhesiva LOS DE LA BARAJA

Sin alteraciones significativas

Capsulitis Adhesiva

Rx

RM

Sin alteraciones significativasSignificativa limitación al movimiento durante la exploración

Hiperintensidad de señal en el intervalo de lo rotadores.Leve engrosamiento de la sinovial en el receso axilarTendones normales

T2 FatSat

T2 FatSat

Eco

Otras lesiones menos frecuentes del hombro I: lipoma arborescente

• Proliferación lipomatosa villositaria de la sinovial articular.• Normalmente es secundaria• RM: derrame articular, pequeños nódulos con intensidad de señal grasa en la

sinovial engrosada. • Para diferenciar de la sinovitis recordar que en ésta la sinovial es más

hipointensa que en el lipoma.

derrame articular

pequeños nódulos con intensidad de señal grasa

Paciente con historia previa de trasplante renal que presenta dolor en el hombro.

Lesión ósea y de partes blandas hipointensa en T1 y T2.en la cabeza humeral y a lo largo del tendón del biceps a modo de “racimo de uvas”

Otras lesiones menos frecuentes del hombro II: amiloide