Artritis Reumatoide Dx y Tx

Facultad de Estudios Superiores “Zaragoza”

Carrera Médico Cirujano

Artritis Reumatoide

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17-Enero-2011

Módulo: Terapéutica

Artritis reumatoide

Trastorno inflamatorio sistémico crónico que afecta principalmente a las articulaciones con una sinovitis .


Epidemiología

• Afecta del .2 al 2 % de la población mundial adulta

• Se observa en todos los grupos étnicos

• Edad de inicio es a los 40 ± 10

• Mas frecuente en mujeres que en hombres 3:1

• Pronostico: Incapacidad significativa, muerte

• Expectativas de vida se reducen en un promedio de 3-18 años


Diagnostico Clínico

• Cuadro clínico:

– Malestar general, fatiga y letargia

– Dolor e inflamación articular

– Rigidez matutina

• Dolor a la palpación e inflamación de las articulaciones (muñeca, interfalangicas prox, metacarpofalángicas)

• Criterios para el Dxhttp://www.facebook.com/MedicinaEstudiantes

Criterios de clasificación del año 1987 del American College of Rheumatology

• Rigidez matutina (>60 min)

• Artritis de 3 o mas zonas articulares

• Artritis de las articulaciones de las manos

• Artritis sistémica

• Nódulos reumatoides

• Factor Reumatoide en suero

• Cambios radiográficos (erosiones o descalcificación)

Se deben cumplir 4 de los 7 criterios, y los criterios del 1-4 deben estar presentes mas de 6 semanas


Diagnostico de Laboratorio

• Factor Reumatoide Positivo (80%)

• Anti-CCP (Péptido citrulinado cíclico) positivo del 80 al 90% de los pacientes

• El anticuerpo es mas especifico que el FR

• Radiografías de mano y muñeca


Fisiopatologia Células TCD4

Reconocen al Antigeno

Artritogenico

Exogeno = Virico

Endogeno = ProtCitrulinada

Activan

-Presente 1 Ag-1 mol del complejo

mayor de histocompatibilidad

Coestimulados con la interaccion de Cel T CD80 y 85 con CD28

Responsable de la Sinovitis

Infiltración de Cel T, B,

Macrofago, monocitos y fibroblastos

Producen IL1 y 6 y TNF-a y estimulan la

angiogenesis

Estimulan a las Celulas B y a los

osteoclastos

TNF-a = Favprecela produccion de IL- 1 y 8c y a los

fibroblastos Mol de adhesion

IL-1= Perpetuanel daño articular

IL-6= proliferacion de

fibroblastos sinoviales

Favorecen el reclutamiento de

neutrofilos=liberan elastasa

y proteasa degradando el proteoglucanode la capa supdel cartilago


Fisiopatología


Terapéutica y farmacología clínica


Objetivos del tratamiento

• 1.- Preservación de las estructuras articulares

• 2.- Erradicación del dolor e inflamación

• 3.- Mantenimiento de la calidad de vida previa a la enfermedad

• 4.- Control de las complicaciones sistémicas


Terapéutica por clase

• Agentes Antiinflamatorios (AINES y corticoesteroides)

• Inmunosupresores- inmunomoduladores

• Factores biológicos modificadores de la respuesta biológica.– Inhibidores del TNF, IL1, CD20, Coestimulación de

CTLA-4


Agentes Antiinflamatorios

RUBRO CARACTERISTICA

Fármaco Prednisona

Mecanismo de acción inhibición de la infiltración de leucocitos en los lugares inflamados, la interferencia con los mediadores de la inflamación, y la supresión de las respuestas humorales.

Absorción rápida

Metabolismo Hepático

Vida Media 1 hr.


PREDNISONA

Excreción renal

Contraindicaciones enfermedades fúngicas, TB,

InteraccionesFarmacológicas

barbitúricos, la fenitoína, la rifabutina y la rifampina pueden aumentar el metabolismo de los glucocorticoides

Efectos adversos Osteoporosis, Cataratas, hiperglucemia, etc.

Posología Dosis bajas de menos de 10 mg al día

Nombre y presentación comercial EDNAPRON Tableta de 5 mg, 20 mg y 50 mg; PREDNIDIB Tableta de 5 mg y 50 mg


Fármacos Antirreumáticos Modificadores de La enfermedad

• Metotrexato (MTX)

• Leflunomida

• Sulfasalamida

• Hidroxicloroquina




Fármaco Metrotexato

Mecanismo de acción (Desconocido)

inhibe la síntesis de leucotrienos y las concentraciones de TNF Reduce la proliferación de células T y B, disminución de los sinovitos en rápida división y una promoción de la apoptosis de células T.

Absorción Rápida




Eliminación Orina y heces

Contraindicaciones Embarazo, alcohólicos, hepatitis viral

Efectos adversos Esterilidad masculina, estomatitis, adelgazamiento de cabello, hepatotoxicidad, supresión de MO, Antagonista de Acido Fólico

Posología 7.5 – 20 mg c/s, O,IM,IV

Nombre y presentación comercial

ATREXEL Tableta de 2.5 mgMEDSATREXATE Frasco ámpula de 500 mgTEXATE Tableta 2.5 mg y Frasco ámpula 50 mghttp://www.facebook.com/MedicinaEstudiantes



Fármaco Leflunomida

Mecanismo de acción Inhibe competitivamente a la deshidrogenasa de dihidrourotato. Interrumpe la respuesta proliferativa del linfocito.

Absorción Rápida


Vida Media 15-18 días



Eliminación Orina

Contraindicaciones Pacientes con enfermedad renal o hepática, embarazo


Aumenta la actividad de anticoagulante warfarina.La rifampicina aumenta el metabolito activo

Efectos adversos Diarrea, hipertensión, alopecia reversible, exantema, trombocitopenia, pancitopenia.

Posología 10 mg al día V.O.

Nombre y presentación comercial ARAVA Comprimido de 10, 20 y 100 mg




Fármaco Sulfasalazina

Mecanismo de acción (No elucidado)

Inhibe al factor k nuclear y al TNF-a

Absorción Rápida




Eliminación Orina

Contraindicaciones Pacientes con obstrucción intestinal o urinaria, hipersensibilidad al fármaco


ácido fólico reducen su absorción

Efectos adversos Nauseas, Reacciones cutáneas, hepatitis, neumonitis, anemia aplasica/Cefalea,molestias gastrointestinales, leucopenia y anemia megaloblastica.

Posología 500 mg/día 1 semana e incrementos de dosis hasta alcanzar 1 dosis estándar de 2g diarios

Nombre y presentación comercial AZULFIDINA Gragea 500 mg




Fármaco Hidroxicloroquina

Mecanismo de acción (Poco comprendido)

Interfiere con el procesamiento de Ag, se concentra en lisosomas, propiedades antiinflamatorias

Absorción Buena


Vida Media 40 días



Eliminación Orina

Contraindicaciones Pacientes con psoriasis.


antiácidos y el caolín pueden alterar la absorción de la cloroquinaDisminuyen la absorción gastrointestinal de ampicilina

Efectos adversos Perturbaciones gastrointestinales, exantema, toxicidad neuromuscular y retiniana

Posología 200 – 400 mg al día

Nombre y presentación comercial PLAQUENIL Tableta 200 mg


Modificadores de la Respuesta Biológica

• Inhibidores del Factor de Necrosis Tumoral (TNF)

– ETANERCEPT

– INFLIXIMAB

– ADALIMUMAB


Inhibidores del Factor de Necrosis Tumoral (TNF)


Fármaco Etanercept

Mecanismo de acción Inhibe al Factor de Necrosis Tumoral (TNF)

Absorción Bueno


Vida Media 4 días



Eliminación Orina

Contraindicaciones Hipersensibilidad e infecciones (crónicas), Embarazo y lactancia

Efectos adversos Infecciones diseminadas, reactivación de TB, listeria, neumonitis,

Posología 25mg SC. 2/semana o 50mg /semanaJunto con MTX si el MTX no proporciona una respuesta suficiente

Nombre y presentación comercial ENBREL: frasco ámpula 25 y 50 mg

Costo 12 mil pesos aproximadamente




Fármaco Infliximab

Mecanismo de acción Inhibe al Factor de Necrosis Tumoral (TNF)

Absorción Buena


Vida Media 8-12 días



Eliminación Orina

Contraindicaciones Hipersensibilidad al fármaco y pacientes con infecciones, Embarazo y lactancia.


Metotrexato: Disminuye la formación de anticuerpos contra infliximab

Efectos adversos Urticaria, escalofríos, prurito, cefalea, exantema, faringitis, tos y dolor de tórax no cardiaco. Aumenta la mortalidad en pacientes con ICC



Posología Infusión IV 3mg/kg en semanas 0,2,6; 3 primeras dosis luego c/8 semanas (metrotexato) a una dosis de al menos 7.5 mg/semana

Respuesta incompleta 10mg/kg y se acorta la frecuencia de 4-6 semanas


REMICADE Polvo estéril con 10 ml de agua estéril para inyección, cada ml contiene 10 mg de infliximab para diluir en solución de cloruro de sodio al 0.9%. FRASCO AMPULA 100mg

Costo 12 mil pesos aproximadamente




Fármaco Adalimumab

Mecanismo de acción Inhibidores del Factor de Necrosis Tumoral (TNF)

Absorción buena

Metabolismo hepático



Eliminación Orina

Contraindicaciones Hipersensibilidad al fármaco y pacientes con infecciones, ICC, embarazo y lactancia

Efectos adversos Infecciones diseminadas, reactivación de TB, listeria, neumonitis,

Posología 40 mg SC c/2 semanas


HUMIRA frasco ámpula de solución 40mg

Costo 12 mil pesos aproximadamentehttp://www.facebook.com/MedicinaEstudiantes

Abatacept


Fármaco Abatacept

Mecanismo de acción Inhibe de manera selectiva las células T previniendo el enlace de CD80 o CD86 a CD28

Absorción Buena


Vida Media 13 díashttp://www.facebook.com/MedicinaEstudiantes

AbataceptEliminación orina

Contraindicaciones Hipersensibilidad, infecciones crónicas, coadministración con Inhibidores del Factor de Necrosis Tumoral (TNF) o anakinra


Inhibidores del Factor de Necrosis Tumoral (TNF) aumentan la incidencia de infecciones

Efectos adversos Cefalea, Nasofaringitis y nausea

Posología IV 500 mg si el peso del paciente es menor a 60 kg750 mg si el peso es de 60 – 100 kg1gr si el peso es de >100 kg

Nombre y presentación comercial No encontrehttp://www.facebook.com/MedicinaEstudiantes

Rituximab


Fármaco Rituximab

Mecanismo de acción Se fija al receptor de superficie celular CD20, interfiere en la activación y desarrollo de C B

Absorción Buena



RituximabEliminación orina

Contraindicaciones Hipersensibilidad

Reacciones Adversas Escalofríos, fiebre, nauseas, cefalea, tos, disnea

Posología 2 infusiones IV de 1000 mg cada 2 semanasInfusión inicial 50mg/hr400 mg/h la infusión dura de 4-5 hr


MABTHERA Frasco ámpula de 10 ml contiene 100 mg


Anakinra


Fármaco Anakinra

Mecanismo de acción Inhibición de la IL1= disminución en la infiltración de células mononuclearesa la sinovia, reducción en la producción de prostaglandina

Absorción Buena



AnakinraEliminación Orina

Contraindicaciones Hipersensibilidad, pacientes con infecciones agudas o cronicas


TNF-a por que aumente el riesgo de infecciones

Efectos adversos infecciones

Posología SC 100 mg- día diariamente

Nombre y presentación comercial No encontrhttp://www.facebook.com/MedicinaEstudiantes

Tx no farmacológico

– Protección de la Articulación

– Posición Adecuada

– Férulas

– Calor

– Aumento Gradual de movimiento articular activo pasivo

– Simplificación del trabajo

– Realizar Actividades de la vida diaria

– Ejercicios para promover la mecánica articular y fortalecer grupos musculares


Enfoque Terapéutico

• Pirámide Invertida

– La AR causa daño y el Tx es supremo

– El rápido empleo de antirreumáticos tiene mayor beneficio

– La combinación de Antirreumáticos proporciona mayor beneficio

– MTX-Hidroxicloroquina-Sulfasalazina- con corticosteroides como puente


Bibliografía

• Scott A. Waldman; Farmacología y Terapéutica principios para la practica; Primera edición Manual Moderno. México 2010

• Cooper H.D. Manual Washington de terapéutica medica. Trigésima tercera edición. Lippincott williams y wilkins. España 2011


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