76 - La artritis reactiva y espondiloartritis indiferenciada

JS Colina Gaston

Puntos clave

La artritis reactiva es una forma de espondiloartritis desencadenar por infecciones

particulares.

Espondiloartritis indiferenciada pueden tener características tanto periféricas y axiales.

Espondiloartritis indiferenciada es un diagnóstico provisional-muchos casos van a

evolucionar hacia otras formas de espondiloartritis.

El diagnóstico de la artritis reactiva se basa en los síntomas y signos de la

espondiloartritis, incluyendo la enfermedad extra-articular, y evidencia de infección

anterior.

La artritis reactiva es a menudo autolimitada, pero las formas crónicas requieren

modificador de la enfermedad medicamentos antirreumáticos (FARME) e incluso

biológicos.

El tratamiento de las espondiloartritis indiferenciadas depende de si la enfermedad axial

o periférica es predominante.

Dos formas de espondiloartritis serán revisadas en este capítulo: artritis reactiva y

espondiloartritis indiferenciada. Los otros miembros de la espondiloartritis grupo-espondilitis

anquilosante, artritis psoriásica y artritis asociada con enfermedad inflamatoria intestinal se

describe en otro lugar, y la creencia actual en características comunes que operan en la

patogénesis de todas las formas de espondiloartritis se puede encontrar en el capítulo 74 .

Definiciones y Terminología

Artritis reactiva

El término artritis reactiva se utiliza a veces libremente, y inútilmente, para significar "cualquier

artritis que se enciende después de algún tipo de infección", es decir, como una "reacción" a la

infección. De esta manera, las enfermedades tales como la enfermedad de Lyme y la fiebre

reumática se denominan a veces "reactiva", como son las formas posvírica de artritis. Sin

embargo, esto es potencialmente confuso, es mejor tener una amplia categoría de artritis

postinfecciosa y reservar el término artritis reactiva para la artritis que sigue a la

infección y comparte características con otras formas de espondiloartritis. [1,2]

Estos incluyen

tales características clínicas como prueba frecuente de entesitis, además de artritis, extra-

articulares características, en particular los relacionados con los ojos y la piel, y que son

necesarias para un miembro de la familia espondiloartritis, una clara asociación con el HLA-

B27. [3]

Según esta definición, una relativamente pequeña lista de las bacterias (y sin virus) son

desencadenantes comunes de la artritis reactiva ( Tabla 76-1 ), y una más larga "cola" de las

infecciones Ocasionalmente se han registrado como causas. Estos organismos principalmente

infectar los tractos gastrointestinal y genitourinario, aunqueChlamydia pneumoniae (a veces se

denomina ahora Chlamydophila pneumoniae ) es una excepción [4-6]

, ya que causa una

infección respiratoria.

Tabla 76-1 - organismos asociados con la artritis reactiva

Común

Patógenos gastrointestinales

Salmonella especies

Campylobacter jejuni y Campylobacter coli

Yersinia enterocolitica y Yersinia pseudotuberculosis

Shigella flexneri, con menor frecuencia, Shigella sonnei o Shigella dysenteriae

Clostridium difficile

Los patógenos genitourinarios

Chlamydia trachomatis

? Mycoplasmaespecies

Patógenos Respiratorios

Chlamydia pneumoniae

Reportado

Mycobacterium bovis bacilo de Calmette-Guérin

Enterotoxigénica de Escherichia coli y muchos otros en un pequeño número de informes de casos

Otro término es inútil síndrome de Reiter Reiter o tríada consta de uretritis, conjuntivitis y

artritis. Hay cuatro razones principales para consignar este término al basurero de la

historia. En primer lugar, Hans Reiter fue de ninguna manera el primero en describir la artritis

reactiva, sobre esta base, la artritis reactiva sería Leroy-Reiter-Fiessinger síndrome, un término

que, obviamente, carece de utilidad. En segundo lugar, Reiter atribuye erróneamente los casos

postdysenteric que describió a la infección por espiroquetas. En tercer lugar, Reiter tenía una

asociación con el Tercer Reich. [7,8]

En cuarto lugar, la inclusión de la uretritis en tríada Reiter

conduce a la suposición errónea de que los casos de artritis reactiva con uretritis es probable

que sea debido a la infección por transmisión sexual. [9]

Este no es el caso porque la uretritis no

es infrecuente en pacientes cuya artritis reactiva se desencadena por una infección entérica,

especialmente HLA-B27 + pacientes,

[10] y el Reiter casos descritos en la Primera Guerra

Mundial había artritis asociada con la disentería. Por lo tanto, el síndrome de Reiter es, en el

mejor sinónimo de la artritis reactiva y no es ni útil ni necesaria, pero la "tríada" no distingue un

subgrupo clínicamente importante de la artritis reactiva. La artritis reactiva secundaria a una infección gastrointestinal es a veces entre corchetes con

espondiloartritis asociada con la enfermedad inflamatoria del intestino como artritis

enteropática. [11]

Sin embargo, aunque los enlaces entre el intestino y la artritis son muy

importantes patológicamente, en particular en la espondiloartritis, artritis enteropática es

realmente un mal definidas solapamiento plazo, que a menudo incluye otras formas de artritis

que no tienen las características clásicas de la espondiloartritis, pero se presentan en relación

con los trastornos gastrointestinales. Los ejemplos incluyen la enfermedad de Whipple y la

enfermedad celíaca.

Espondiloartritis indiferenciada Superposición obvia se ha observado entre los diferentes miembros de la familia

espondiloartritis. Por definición, los pacientes con espondiloartritis indiferenciada tiene artritis

que no satisfaga los criterios de diagnóstico o clasificación de una de las otras formas. Por lo

tanto, no puede ser legítimo considerar espondiloartritis indiferenciada como un independiente

"enfermedad" porque con el tiempo, los pacientes suelen desarrollar nuevas funciones, lo que

significa que su enfermedad ya no es "indiferenciada." El más común de ellos es el desarrollo

de los cambios radiográficos en la articulaciones sacroilíacas que permitan al paciente para

satisfacer los criterios para la espondilitis anquilosante. Esto ocurre en aproximadamente el

60% de los pacientes en muchas series, [12]

y todos los pacientes con espondilitis anquilosante,

pasará a través de un "indiferenciado" fase (a menudo denominada espondiloartritis axial ) si se

ve antes de desarrollar cambios estructurales en las radiografías. Del mismo modo, los

pacientes pueden desarrollar psoriasis en algún momento después del inicio de su

espondiloartritis. En casos donde hay una historia familiar de psoriasis o características tales

como dactilitis, que es muy común en la artritis psoriásica, el término artritis psoriásica psoriasis

sinusoidal se utiliza a veces, pero si los pacientes no cumplen los criterios de diagnóstico para

la artritis psoriásica (tales como el recientemente establecido criterios para la clasificación de la

artritis psoriásica [CASPAR] [13]

), deben ser clasificados como espondiloartropatías

indiferenciadas. Tenga en cuenta que, en ausencia de una historia personal o familiar de

psoriasis en la piel o las uñas, los pacientes que cumplen los criterios CASPAR para artritis

psoriásica sólo si tienen dactilitis yyuxta-articular la formación de hueso nuevo en caja o

radiografías de los pies, y el factor de falta reumatoide. Además, la enfermedad inflamatoria del

intestino subyacente puede declararse clínicamente sólo en algún momento después de la

aparición de las espondiloartritis indiferenciada. Finalmente, como se discute en la siguiente sección, puede ser difícil hacer un diagnóstico

seguro de la artritis reactiva, particularmente cuando la evidencia de una infección

desencadenante está ausente o incompleta, dando lugar a un solapamiento significativo entre

la artritis reactiva y espondiloartritis indiferenciada, de ahí su siendo considerado junto en este

capítulo.

Criterios de Clasificación para la artritis reactiva y espondiloartritis indiferenciada

Debido a que tanto la artritis reactiva y espondiloartritis indiferenciada son miembros del grupo

de espondiloartritis, los pacientes primero puede ser identificado con espondiloartritis por medio

de criterios de clasificación bastante amplios. Se debe reconocer que los criterios de

clasificación están concebidos para permitir a los conjuntos homogéneos de pacientes con

características particulares que se definirán. Esto es crítico para los estudios de investigación,

asegurando que los diferentes investigadores informar sobre el mismo grupo de pacientes. Por

lo tanto los criterios de clasificación no son, y no se debe utilizar como criterios de diagnóstico;

clínicos sin duda hará que confía diagnósticos clínicos para los pacientes que no cumplen con

determinados criterios de clasificación. Sin embargo, estos criterios sirven a menudo como una

lista de verificación conveniente de las características que están presentes normalmente en

una enfermedad dada. Los dos mejores criterios de clasificación para todas las formas conocidas de espondiloartritis

considerados juntos son los elaborados por Amor [14]

( Tabla 76-2 ) y el Grupo de Estudio de

espondiloartropatía europea posterior (ESSG) los criterios [15]

( Tabla 76-3 ). Los criterios de

asignación de Amor "puntos" a 12 elementos característicos de las espondiloartritis y la

clasificación se basa en alcanzar una puntuación determinada total de 6 puntos. Los criterios

ESSG se aplican a pacientes con dolor de espalda inflamatorio o oligoartritis, con la presencia

de características adicionales que se requieren para la clasificación. La sensibilidad y la

especificidad alcanzado por los criterios de Amor y ESSG variar en diferentes series y

inevitablemente dependen de la población a la que se aplican, pero estos valores son

generalmente alrededor de 80% y 90%, respectivamente. Un desarrollo más reciente en la

clasificación de las espondiloartritis ha sido la separación de axial (columna y sacroilíaca)

inflamación de la artritis periférica, con el reconocimiento de que en las diferentes formas de

espondiloartritis, uno u otro de estos puede predominar, aunque con el tiempo muchos

pacientes desarrollan tanto . Para ayudar a la clasificación de las espondiloartritis axial, que

tradicionalmente requiere sacroileítis radiológica, como lo ejemplifican los criterios modificados

de Nueva York para la espondilitis anquilosante (AS), [16]

de resonancia magnética (MRI) los

cambios de sacroileítis se han incluido en la evaluación recientemente publicada de la

espondiloartritis La sociedad internacional [ASAS] criterios [17]

) ( Tabla 76-4 ). MRI sacroileítis

es cuidadosamente definido como edema de médula ósea en la recuperación de la inversión a

corto tau (STIR) secuencias, o como osteítis en las imágenes T1 con medio de contraste,

localizadas en la médula ósea subcondral o periarticular. Los cambios también están obligados

a ser múltiples o presente en al menos dos cortes consecutivos. Por lo tanto, los pacientes

menores de 45 años de edad, con antecedentes de al menos 3 meses de dolor de espalda y

artritis en la RM (o en las radiografías), además de por lo menos una característica de la lista

de asociados espondiloartritis signos y síntomas que se muestran en la Tabla 76 - 4 , cumplen

con los criterios. En ausencia de la artritis, HLA-B27 + individuos todavía pueden ser

clasificados como espondiloartritis axial cuando dos o más de estas características están

presentes. Estos criterios ASAS representan un desarrollo reciente y bienvenido, pero queda

por determinar cuál es la especificidad y sensibilidad de los cambios de resonancia magnética

en las articulaciones sacroilíacas será cuando se utilizan en la práctica habitual en los entornos

nonresearch.

Tabla 76-2 - Criterios de Amor para espondiloartritis

Los síntomas clínicos o antecedentes de: Puntos

Dolor lumbar o dorsal durante la noche, o la rigidez matinal de la columna lumbar o dorsal

1

Oligoartritis asimétrica 2

Glúteos dolor 1

Glúteo alternante dolor 2

Dactilitis de dedo o dedo del pie 2

Dolor en el talón o entesopatía otro bien definido 2

Iritis 2

Uretritis no gonocócica o cervicitis dentro de 1 mes de la artritis aparición

1

La diarrea aguda dentro de 1 mes de la artritis aparición 1

Psoriasis, balanitis, o enfermedad inflamatoria del intestino 2

Radiología

Sacroilitis (grado ≥ 2 si bilateral; grado ≥ 3 si unilateral) 3

Antecedentes genéticos

HLA-B27 + o antecedentes familiares de espondilitis anquilosante, artritis reactiva, uveitis, psoriasis, o enfermedad inflamatoria del intestino

2

Respuesta al tratamiento

Buena respuesta a los AINE dentro de las 48 horas, o una recaída dentro de 48 horas si los AINE retirado

2

Para un diagnóstico definitivo de espondilitis, ≥ 6 puntos es necesario; 5 puntos indica espondiloartritis probable. Los AINE, medicamentos anti-inflamatorios no esteroidales.

Tabla 76-3 - Europa espondiloartropatía Criterios del Grupo de Estudio para

espondiloartritis

Para los pacientes con:

El dolor inflamatorio espinal o

La sinovitis que es asimétrica o está presente predominantemente en las extremidades inferiores

+ ≥ 1 si:

Antecedentes familiares de espondiloartropatía

Psoriasis

La enfermedad inflamatoria intestinal

Uretritis, cervicitis, o diarrea aguda dentro de 1 mes de inicio de la artritis

Glúteo alternante dolor

Entesitis

Sacroilitis

Tabla 76-4 - Evaluación de las espondiloartritis Criterio de Clasificación de la Sociedad

Internacional de espondiloartritis axial (SpA)

Para los pacientes con dolor de espalda durante ≥ 3 meses y edad <45 años:

Sacroilitis en imágenes + ≥ 1 SpA característica

o

HLA-B27 + ≥ 2 Spa cuenta con otros

Sacroilitis en formación de imágenes se define como:

Inflamación aguda activo en la resonancia magnética altamente sugestiva de sacroileítis asociados con SpA o

Sacroileítis radiológica definitiva de acuerdo con los criterios modificados de Nueva York

Spa cuenta que comprende:

Artritis

Entesitis (talón)

Dolor de espalda inflamatorio

Dactilitis

Uveítis

Psoriasis

La enfermedad inflamatoria intestinal

Buena respuesta a fármacos anti-inflamatorios no esteroideos

Antecedentes familiares de SpA

HLA-B27

Elevada de proteína C reactiva

El principal motor de desarrollo de los criterios ASAS para espondiloartritis axial ha sido la

necesidad de definir los principios de la espondilitis anquilosante sin requerir cambios

radiológicos en las articulaciones sacroilíacas. Debido a que estos a menudo tardan años en

desarrollar nuevos criterios eran necesarios para identificar, investigar y tratar a los pacientes

con espondilitis anquilosante temprano. Sin embargo, no todos los pacientes que cumplan los

criterios para espondiloartritis axial llegan a desarrollar la espondilitis anquilosante, es decir, la

espondilitis anquilosante temprana es un subconjunto de las espondiloartritis axial. Los

pacientes que no progresan a cambios radiológicos u otros rasgos clínicos de la espondilitis

anquilosante seguirá siendo clasificados como espondiloartropatías indiferenciadas. Los nuevos criterios ASAS para la enfermedad axial son claramente útiles para la identificación

de pacientes con espondiloartritis indiferenciada. En la artritis reactiva, el dolor de espalda

agudo inflamatorio es común, pero ningún estudio ha establecido la frecuencia de resonancia

magnética definida sacroileítis en esta enfermedad, o de MRI definidos cambios en la columna,

aunque este último no se utilizan en la clasificación ASAS. Así, los criterios ASAS para

espondiloartritis axial no es probable que sean muy útiles en la artritis reactiva.

Más pertinente a la artritis reactiva son los criterios para la clasificación de ASAS

espondiloartritis periférica, que también se han publicado y discutido

recientemente [18,19]

( Tabla 76-5 ). Estos se aplican a los pacientes que se presentan con

artritis, en particular oligoarticular asimétrica bajo la artritis o entesitis miembro O

dactilitis. Estos pacientes se clasifican como espondiloartritis periférico si

tienen una característica adicional de la lista que se muestra en la Tabla 76-5 . En ausencia de

cualquiera de estas características, dos características de una lista adicional se requiere:

artritis, la historia entesitis, dactilitis, dolor de espalda inflamatorio, o la familia de las

espondiloartritis. Tenga en cuenta que debido a que se aplican estos criterios a los pacientes

que se presentan con la artritis o entesitis o dactilitis, esta segunda lista da peso a la aparición

de estos síntomas en combinación. Estos criterios se obtuvo una sensibilidad del 78% y una

especificidad del 83%, lo que representa un compromiso entre una menor sensibilidad y mayor

especificidad del Amor o criterios ESSG. ¿Cómo los criterios ASAS le irá en un uso más

general aún está por verse, sino que se han desarrollado en una población en la que el 85%

eran menores de 45 años de edad, y 30% tenían cambios radiológicos en las articulaciones

sacroilíacas que cumplían criterios de Nueva York modificados para la espondilitis

anquilosante, a pesar de que no tenía dolor de espalda en la contratación.

Tabla 76-5 - Evaluación de las espondiloartritis Criterio de Clasificación de la Sociedad

Internacional de espondiloartritis Periférico

Para los pacientes con:

Artritis periférica (generalmente asimétrica, miembros inferiores) o

Entesitis o

Dactilitis

+ 1 de:

HLA-B27

Infección genitourinaria o gastrointestinal

Psoriasis

La enfermedad inflamatoria intestinal

La resonancia magnética sacroileítis

o

+ 2 de:

Artritis

Entesitis

Dactilitis

Dolor de espalda inflamatorio

Historia familiar de espondiloartritis

Utilizados conjuntamente, los criterios ASAS para espondiloartritis axial y periférica debe

clasificar todos aquellos pacientes que tienen algún tipo de espondiloartritis (de nuevo

recordando que algunos pacientes se diagnostican con espondiloartritis a pesar de que no

cumple con estos clasificación de criterios). De aquellos que cumplen con los criterios ASAS,

algunos se han documentado psoriasis o enfermedad inflamatoria del intestino, o sacroileítis

radiológica, y por lo tanto pueden clasificarse como teniendo una forma particular de

espondiloartritis. El resto tendrá espondiloartritis indiferenciada o la artritis reactiva. En relación

con el diagnóstico, el control de las características incluidas en los criterios de clasificación

permitirá al clínico a identificar a los pacientes en los que algún tipo de espondiloartritis es

probable, y le pedirá un examen adicional clínica y las investigaciones que puedan aclarar el

diagnóstico o incluso provocar criterios adicionales. En relación con la artritis reactiva, no existe una definición totalmente satisfactoria de la

enfermedad. [20]

Una propuesta práctica se muestra en la Tabla 76-6 . En el contexto de un

brote de intoxicación alimentaria, cuando todos los que se sabe que han sido infectadas

con Salmonella o Campylobacter pueden ser objeto de seguimiento, todos los que desarrollan

nuevos síntomas en las articulaciones puede considerarse que la artritis reactiva, pero

inevitablemente esto también incluye a pacientes con artralgias sólo . [21,22]

Los síntomas

articulares tienen una elevada prevalencia de base en la comunidad, y es difícil estar seguro de

que los reportados por los pacientes después de la infección está realmente relacionada con la

infección y no a condiciones pre-existentes que asumen un nuevo protagonismo en el contexto

de una infección, o a los cuestionarios en busca de tales síntomas.

Tabla 76-6 - Definición propuesta del Diagnóstico de Artritis Reactiva

Los pacientes pueden ser diagnosticados con confianza con la artritis reactiva si tienen:

1 Clásicos características clínicas:

Oligoartritis asimétrica, las extremidades inferiores predominantemente

Entesitis

Extraarticulares signos y

Infección probada por Salmonella, Campylobacter, Yersinia, Shigella, o Chlamydia (ya sea sintomática o no) o

Infección demostrada por otros organismos se informó anteriormente a estar asociado con la artritis reactiva (por ejemplo, Clostridium difficile , Mycobacterium bovis bacilo de Calmette-Guérin)

2 Cualquier artritis inflamatoria aguda, incluyendo monoartritis y / o inflamación axial y infección demostrada por la artritis reactiva bacterias asociadas

3 Clásicos características clínicas (como se indica en el N º 1) y diarrea o uretritis / cervicitis en los últimos 6 semanas, no infección probada

En la práctica, por lo tanto, lo mejor es considerar sólo los pacientes con edema nuevo

conjunto definido, entesitis, o dolor de espalda inflamatorio que tiene artritis reactiva-la mayoría

de ellas se cumplen los criterios ASAS para espondiloartritis periférica. En la práctica

especializada de reumatología, en comparación con las encuestas comunitarias, los pacientes

con artritis reactivas tendrá una clara evidencia de inflamación de las articulaciones y la

entesitis comúnmente. Lo que es menos seguro es la naturaleza de la infección

desencadenante, el grado de certeza va de los pacientes con la cultura demostrado la infección

con un organismo previamente conocidos por causar artritis reactiva, a los que sólo puede

tener una historia que sugiere una infección anterior o evidencia serológica de la infección sin

historia clínica. Una "regla de oro" para la artritis reactiva, que requiere espondiloartritis y la

demostración inequívoca de que precede a la infección por la cultura (o reacción en cadena de

polimerasa [PCR]), permitiría el diagnóstico de que sólo una minoría de los casos, pero los

criterios menos estrictos inevitablemente resultará en una superposición con indiferenciada

espondiloartritis. Algunos estudios de pacientes que recibieron el último diagnóstico han

producido pruebas inmunológicas, particularmente cuando el líquido sinovial respuestas de

células T reactivas a asociado a la artritis organismos se mide, lo que sugiere que una

proporción significativa (hasta 50%) en realidad puede tener artritis reactiva. [23]

La incidencia de la artritis reactiva y espondiloartritis indiferenciada

Varios estudios han examinado la comunidad artritis reactiva, principalmente en Escandinavia,

donde la prevalencia del HLA-B27 es alta. Un estudio realizado en Oslo sugiere una incidencia

de 4 a 5 por 100.000 para ambos Chlamydia enfermedad relacionada con la infección inducida

y entéricas, [24]

y resultados similares fueron reportados en Finlandia. [25]

Reactivo

gastroenteritis siguiente artritis ha sido sistemáticamente investigadas por Leirisalo- Repo y sus

colegas, que estudiaron poblaciones que se sabe han sido infectadas con Salmonella,

Campylobacter, Yersinia y Shigella y dio seguimiento mediante un cuestionario y un examen

clínico para determinar la incidencia de nuevos síntomas inflamatorios en las articulaciones y la

espalda, y de la artritis reactiva clínico .[21,22,26,27]

En conjunto, estos estudios sugieren que el

7% y el 12% de los infectados desarrollan artritis reactiva, y otros estudios están de acuerdo

con esto. [28-30]

una incidencia de 4,3 por 100.000 y 0,13 por 100.000, respectivamente,

para Campylobacter yShigella se informó en los estudios de población en Finlandia, la cifra

baja para Shigella refleja la conclusión de que este organismo fue contratado siempre fuera de

Finlandia. En otros informes de brotes de gastroenteritis, incidencias muy diferentes de artritis

reactiva se ha informado de 0 a 55%. [31]

Las razones para esto no están claras, pero pueden

reflejar el serotipo implicado en particular, la dosis de la bacteria a la que los sujetos fueron

expuestos , y la gravedad de la gastroenteritis. Una característica curiosa es la disminución de

la incidencia de la artritis reactiva debido a Chlamydia conjunto infección contra un gran

aumento en la infección clamidial en general. La explicación es clara, pero puede estar

relacionada con el grupo de edad más joven de las personas infectadas y su falta de

exposición previa a organismos relacionados. [32]

La prevalencia de las espondiloartritis indiferenciadas se ha estimado en el 0,7% en un estudio

que identifica todos los criterios ESSG reuniones y luego se retira aquellos (≈ 60%) con formas

definidas de espondiloartritis. [33]

Debido a que la proporción de personas con enfermedad

indiferenciada que se eventualmente proceder a la espondilitis anquilosante es de

aproximadamente 60%, la prevalencia de la enfermedad indiferenciada persistente es de

aproximadamente 0,3%, una proporción desconocida de estos pueden tener artritis reactiva sin

diagnosticar.

Características clínicas y diagnóstico de artritis reactiva

Historia

La artritis suele ser de comienzo agudo y suele ser oligoarticular, con una predilección por la

parte inferior, que soportan peso, extremidades. Los casos leves recogidos en las encuestas de

población tras los brotes de infección suelen tener poliartritis o poliartralgia, pero los que se

presentan clínicamente suele haber marcado sinovitis con derrames grandes, tales que la

artritis séptica o cristal inducido a entrar en el diagnóstico diferencial. El diagnóstico definitivo

de la artritis reactiva se facilita mucho con dos aspectos adicionales de la historia: extra-

articulares ® infección anterior. La conjuntivitis es a menudo transitoria y sin dolor, por lo que

sólo se descubre mediante una cuidadosa historia-a veces el ojo rojo es observado sólo por los

familiares. Síntomas inflamatorios de espalda o entesitis (talón o dolor fascia plantar) puede ser

considerada como menor en comparación con la articulación de la presentación, y una historia

de estas características tiene que ser específicamente buscado. Interrogatorio específico es

necesaria para provocar una historia anterior de infección del paciente no necesariamente

espontáneamente asumir una relación entre la infección y la artritis posterior, especialmente si

hay un espacio de varias semanas entre eventos, aunque la aparición de los síntomas de las

articulaciones es raramente más de 4 semanas después de la infección. Malestar

gastrointestinal puede ser menor en algunos casos (especialmente con Yersinia infección [34]

),

y una historia sexual rara vez se ofreció espontáneamente. Signos

• Articulaciones: El examen cuidadoso de la participación suave de las articulaciones que no sean los que presentan es importante, particularmente en monoartritis aparente; descubrimiento de incluso sinovitis leve de una articulación interfalángica proximal (PIP) o de la muñeca, además de una rodilla gravemente inflamada, disminuye en gran medida la probabilidad de la artritis séptica.

• Entesis: entesis importantes deberían ser examinados en busca de signos de inflamación ( Figura 76-1 ), la pérdida de carga de peso debido a la artritis de tobillo o de rodilla puede significar que el paciente no es consciente de la importante fascitis plantar o la tendinitis de Aquiles. La Espondilitis Anquilosante Maastricht Puntuación entesitis (Mases) proporciona una lista útil de 13 entesis principales: Las juntas costocondrales primera y cuarta, L + R; espinas ilíacas anteriores y posteriores, L + R; cresta ilíaca, L + R; quinto apófisis espinosa lumbar; y la inserción del tendón de Aquiles, L + R, que debe ser revisado. [35] que falta de esta lista, pero fácilmente examinado es la inserción del calcáneo fascia plantar.Alternativamente, el índice de Mander se puede utilizar. [36] La tendinitis puede combinar con artritis para producir dactilitis característica en los dedos o de los pies ( Figura 76-2 ).

• Extraarticular enfermedad: La erupción cutánea característica asociada con la artritis reactiva, queratodermia blenorrhagica ( Figura 76-3 ), se debe buscar en plantas y palmas de nuevo, el primero no puede ser evidente para el paciente.Histológicamente, la erupción es idéntica a la psoriasis, pero la biopsia de piel rara vez se requiere para establecer la naturaleza de la erupción. La otra erupción típica asociada es circinada balanitis en el glande ( la Figura 76-4 ), lo que también tiene que ser

específicamente solicitada, especialmente en los hombres no circuncidados. El eritema nodoso es visto en Yersinia infección, pero rara vez en otras artritis reactivas asociadas a las infecciones. Úlceras en la boca o paladar suelen ser indoloras y no puede ser reportado por el paciente. La conjuntivitis a veces aún está presente cuando el paciente es visto por primera vez por un reumatólogo, pero el dolor crónico o trastornos de la visión plantea la posibilidad de uveítis y exige una evaluación oftalmológica completa.

Figura 76-1 entesitis del tendón de Aquiles derecho.

Figura 76-2 Dactilitis del dedo medio derecho.

Figura 76-3 Queratodermia blenorrhagica.

Figura 76-4 balanitis circinado.

Investigaciones

Pruebas de sangre

Marcadores inflamatorios (velocidad de sedimentación globular [VSG], la proteína C reactiva

[PCR]) se incrementará, por lo menudo de forma impresionante, con PCR mayor de 100 mg / l,

recuento de glóbulos blancos y diferenciales generalmente mostrará neutrofilia; urato sérico es

útil en relación con un diagnóstico alternativo, y la glucosa se debe medir para permitir la

interpretación de la glucosa en el líquido sinovial. Las pruebas en el líquido sinovial Debido a que el diagnóstico diferencial de la artritis reactiva muy comúnmente incluye artritis

séptica o enfermedad inducida por cristales, líquido sinovial debe ser aspirado siempre que sea

posible. El recuento celular, cultivo bacteriológico, los niveles de glucosa y un examen bajo

microscopio de polarización para los cristales son necesarias para excluir la artritis séptica y

cristal. En un entorno de investigación, la medición de reconocimiento sinovial de células T de

activación organismos específicos o antígenos bacterianos como la proliferación (normalmente

captación de 3 H-timidina) o la producción de citoquinas ha sido informativo.También es posible

examinar células en el líquido sinovial mediante citometría de flujo [37-40]

para el fenotipo de

superficie y tinción intracelular de citoquinas. Recientemente, el aumento del número de

CD4 + linfocitos T que producen interleuquina (IL) -17 se han descrito en la artritis reactiva

fluido sinovial. [41]

Sin embargo, en la actualidad, ninguno de estos ensayos de investigación se

puede utilizar para el diagnóstico. Es poco probable que alguna vez lograr una alta

especificidad porque la producción de citoquinas proinflamatorias tales como IL-17 o el

interferón γ-es común a diversas formas de artritis inflamatoria. Además, las células T de

memoria son reclutados a las articulaciones inflamadas de modo que, por ejemplo, un paciente

con artritis reumatoide activa y una incidental Chlamydia infección es probable que

tenga Chlamydia específicos de las células T en el líquido sinovial y tejido. Sin embargo,

cuando hay una alta probabilidad pretest de la artritis reactiva (es decir, el paciente presenta

signos y síntomas consistentes con este diagnóstico), el hallazgo de respuestas marcadas a

una particular artritis reactiva asociada organismo es probable que sea relevante para el

diagnóstico y puede conducir a la confirmación de la naturaleza de la infección

desencadenante por otros medios.

Microbiología Cultura y otros medios de detectar bacterias

El objetivo es reunir pruebas para implicar a una artritis reactiva asociada organismo. Para la

infección gastrointestinal, cultivo de heces deben llevarse a cabo; organismos tales

como Salmonella y Yersinia pueden persistir en el estómago por varias semanas después de la

gastroenteritis se haya resuelto. Yersinia tiene la característica inusual de crecimiento a 4 ° C,

lo que permite una mejor detección del organismo por mantener la muestra de heces a 4 ° C

durante 24 a 48 horas antes del cultivo, laboratorios de microbiología deben ser informados de

que Yersinia infección se está considerando para que puedan hacer esto. Coprocultivo

para Yersinia también es apropiado en pacientes sin síntomas gastrointestinales porque los

síntomas suelen ser leves de la infección por este microorganismo. Para la infección

genitourinaria, hisopos se debe obtener de la uretra o la vagina para el cultivo de Chlamydia

trachomatis y, si está indicado, de la garganta y el recto. Sin embargo, en vista de la dificultad

de clamidias cultivo, técnicas de amplificación de ácidos nucleicos (reacción en cadena de la

ligasa [LCR], PCR) se prefieren generalmente y se puede realizar en muestras de orina o por

auto-administrados hisopos, ambos de los cuales son aceptables para los pacientes . El uso de

PCR para identificar Chlamydia en el líquido sinovial aún no se ha desarrollado

suficientemente. [42]

PCR también es útil en el establecimiento de un diagnóstico de Chlamydia

pneumoniae infección cuando la artritis se ve en asociación con la infección del tracto

respiratorio. La presencia de clamidias se pueden detectar en la orina o el esputo por medio de

un ensayo inmunoabsorbente ligado a enzimas (ELISA) para detectar clamidias

lipopolisacárido (LPS). Serología Aunque la cultura o la demostración directa de que el organismo se prefiere, de una serología

circunstancias pueden proporcionar evidencia confiable de una infección anterior. Su eficacia

depende en gran medida de la frecuencia de la infección en la comunidad y por lo tanto en la

proporción de sujetos con anticuerpos preexistentes. Para Salmonella especies, y cada vez

más para Campylobacter, los anticuerpos se detectan comúnmente en sujetos sanos debido a

un alto nivel de exposición de la comunidad a estos organismos. En estos casos, por lo tanto,

el diagnóstico se apoyarán, en el mejor, en un título aumentado de patógenos específicos de

anticuerpos en sueros agudos y convalecientes. Debido a que los pacientes pueden presentar

a reumatólogos en la fase de convalecencia, en cuanto a la infección desencadenante se

refiere, este disminuye sustancialmente la utilidad de la serología en el diagnóstico de estas

infecciones. En contraste, la infección por Yersinia o Shigella no es frecuente en las sociedades

occidentales, por lo que la detección de anticuerpos específicos tiene mayor importancia aún si

inmunoglobulina (Ig) M anticuerpos o un aumento de cuatro veces en el título no puede ser

demostrada. Para la detección de la infección por clamidia, la serología en general no ha

resultado fiable. Micro-immunfluorescence pruebas pueden llevarse a cabo, en el que las

diluciones de los sueros se aplican a la multi-así diapositivas que contienen organismos, lo que

es considerado como el "estándar de oro" para Chlamydia serología. Sin embargo, otra vez la

prevalencia de anticuerpos en la población es alta, especialmente para C. pneumoniae en

sujetos mayores. Individuales antígenos clamidiales recombinantes se han utilizado para

diseñar pruebas serológicas adicionales, pero ninguno ha sido establecido para su uso general. HLA-B27 Pruebas Pruebas para HLA-B27 generalmente no se requiere para hacer el diagnóstico de la artritis

reactiva. Aunque los casos más graves, tales como los que se observan en la atención

secundaria están fuertemente asociadas con HLA-B27 (70% a 80% de los casos son positivos),

el porcentaje de positividad es mucho menor en los casos más leves y es muy variable en

diferentes series publicadas. Sin embargo, las pruebas de HLA-B27 vale la pena, ya que puede

identificar a los pacientes con una mayor probabilidad de persistencia de la enfermedad, en los

que la introducción temprana de modificador de la enfermedad medicamentos antirreumáticos

(FARME) que se indica (ver más adelante). Proyección de imagen Las radiografías de las articulaciones afectadas es poco probable que sea útil para el

diagnóstico cuando se presenta artritis reactiva, pero las películas de referencia son útiles para

la gestión futura. Las técnicas de imagen que pueden identificar la inflamación de las

articulaciones afectadas o entesis son lo que se requiere, la elección se encuentra entre el

ultrasonido (en particular los estudios Doppler de potencia), la gammagrafía y la RM. Como se

señaló anteriormente, la RM puede revelar sacroileítis u otra evidencia de la implicación axial

pero no es necesario para las articulaciones con sinovitis clínicamente evidente, la norma en la

artritis reactiva. Power Doppler ecografía parece prometedor para detectar entesitis pero no

está exenta de dificultades en la interpretación. [43-45]

Esta técnica también puede revelar

entesitis en la artritis reumatoide, lo que produce dificultades a los criterios de clasificación

ASAS, pero esta entesitis se observa generalmente en relación a la cercana sinovitis y no

como la lesión inflamatoria predominante. Del mismo modo, la gammagrafía no realizar

especialmente bien en la detección de sacroileítis en una población con dolor de espalda

crónico [46]

, sino que podría funcionar mejor en pacientes jóvenes con sacroileítis debido a la

artritis reactiva, ya que la prevalencia de fondo de anormalidades en los controles sanos

jóvenes es probable que sea mucho menor.

Tratamiento de la artritis reactiva

Control de los síntomas

La mayoría de los pacientes (80% a 90%) tendrán enfermedad autolimitada, que no requiere la

modificación de la enfermedad-fármacos. Medidas sintomáticas incluyen dosis completa no

esteroides anti-inflamatorios no esteroideos (AINE), preferiblemente de acción prolongada, con

la posibilidad de elegir entre fármacos selectivos y no selectivos dependientes de riesgo del

paciente de sangrado gastrointestinal frente a las enfermedades cardiovasculares, en

pacientes jóvenes, los que predominan anterior, por lo que una preferencia por agentes tales

como etoricoxib. [47]

analgésicos adicionales pueden ser requeridos. Corticosteroides

intraarticulares son muy útiles cuando la infección se ha excluido con seguridad, y la inyección

de entesitis también puede ser necesaria con la evitación de la inserción del tendón de Aquiles,

en vista de la tendencia de este tendón a la ruptura. En pacientes con enfermedad grave y

características sistémicas, esteroides orales o parenterales corto curso-puede ser utilizado. Los

pacientes requieren fisioterapia para mantener la masa muscular y el rango de

movimiento. Apoyo psicológico informal es a menudo crucial, ya que, aunque la enfermedad es

autolimitada, suelen tardar 6 a 12 meses de mandato. En un paciente joven, previamente en

forma, esto se percibe como un evento médico importante, reduciendo gran cantidad de

deportes y actividades de ocio, y en ocasiones interfiere con el empleo. Modificación de enfermedad Drogas Pocos estudios controlados han examinado el uso de FAME en la artritis reactiva. Estos

pacientes fueron incluidos en un ensayo de la sulfasalazina en espondiloartritis, [48]

y la

sulfasalazina también se probó en la artritis reactiva. [49]

La tendencia natural de la remisión

espontánea hace que sea difícil para los investigadores para llevar a cabo ensayos para

determinar la eficacia de la FAME, pero sulfasalazina mostró efectividad en el 62% de los

pacientes con artritis reactiva, en comparación con el 48% en el grupo placebo. En

espondiloartritis indiferenciada, sulfasalazina se informó que no es eficaz, aunque un efecto

inesperado sobre los síntomas axiales, pero la artritis no periférico, se registró. [50]

Este

resultado está en contradicción con otros hallazgos. [51,52]

Cuando FAME deben introducirse en

la artritis reactiva? Los pacientes que tienen una enfermedad grave, persistente o recurrencia

de la enfermedad, sobre todo aquellos que son HLA-B27 + , son candidatos para la introducción

precoz de FAME. Sin embargo, incluso los pacientes con presentación muy severa puede

resolver rápidamente con los AINE y los esteroides intraarticulares, por lo que sólo aquellos

que están respondiendo con lentitud o cuya enfermedad bengalas significativamente después

de una respuesta inicial justifica la introducción de FAME en los 3 primeros meses de la

enfermedad. Aquellos que recaen después de haber respondido bien al principio también es

probable que requieren FARME. La relación riesgo-beneficio de la sulfasalazina es favorable, y

la droga es una opción lógica en los casos provocados por la infección entérica. Los pacientes

que no sulfasalazina puede progresar a metotrexato o leflunomida, o una combinación de los

dos. Tenga en cuenta sin embargo, que ninguna de estas recomendaciones sobre el uso de

FAME ha sido debidamente probado en ensayos controlados. En vista de la evolución

favorable en la mayoría de los pacientes, existe una reticencia a prueba el uso temprano de

drogas tales como el metotrexato en la forma en que es ahora un lugar común en la artritis

reumatoide (AR). Biológicos Solamente en casos raros tienen biológicos tales como el factor de necrosis tumoral (TNF)-

agentes de bloqueo [53-55]

o tocilizumab [56]

han utilizado en la artritis reactiva, a pesar de que

parecen ser eficaces. No se han informado de que se asocia con recrudescencia de la

infección-una consideración importante en vista de la evidencia para la persistencia de

organismos desencadenantes tales como Chlamydia [57,58]

o Yersinia. [59]

En vista de los

informes de aumento del número de T helper ( Th) 17 células en las articulaciones de la artritis

reactiva y la evidencia genética que implican a la IL-17 de eje en la espondiloartritis, la

utilización racional de los productos biológicos futuro podría sugerir el uso de inhibidores de IL-

23-ustekinumab, que reconoce la subunidad p40 compartida IL-12/23 y es eficaz en la

psoriasis, [60,61]

o un anticuerpo IL-23-concreta para la unidad p19, actualmente en juicio, o IL-

17 en sí. IL-6 y IL-1 también están implicadas en la generación de células Th17, [62]

y la eficacia

de tocilizumab (en un solo caso) puede reflejar un efecto sobre la generación de células Th17. Antibióticos Por definición, la articulación en la artritis reactiva es estéril, por lo que no hay ningún caso

prima facie para el tratamiento de la artritis con antibióticos. Obviamente, la infección por

clamidia en el tracto genitourinario requiere un tratamiento convencional para evitar daños y

cicatrices, sobre todo en las mujeres, Chlamydia pneumoniae infección de las vías respiratorias

también necesita tratamiento. En general, la intoxicación alimentaria no requiere antibióticos,

aunque ciprofloxacino se utiliza a menudo para reducir la duración de los síntomas. [63]

En relación a la artritis, el uso de ciclos prolongados de antibióticos se ha recomendado en

vista de la creciente evidencia de persistencia del organismo, dentro de la articulación y en

otros lugares, a pesar del tratamiento antibiótico adecuado de la infección primaria, esto se

aplica particularmente a la infección por clamidia. Varios ensayos controlados con placebo han

examinado los efectos de ciclos prolongados de antibióticos (3 a 6 meses), que son eficaces

con reactivos asociado a la artritis bacterias (tetraciclina, ciprofloxacina y azitromicina) y con el

resultado en la artritis reactiva. [64-68]

Para la enfermedad debido a la infección entérica, los

resultados son uniformemente negativos. En un ensayo inicial, el análisis post hoc de

subgrupos sugiere un efecto beneficioso de limeciclina prolongada Chlamydia inducida por la

enfermedad [64]

, un efecto de los antibióticos prolongados en Chlamydia inducida por la artritis

no se ha confirmado en estudios posteriores, [68,69]

, aunque algunos estudios pueden no haber

tenido suficiente Chlamydia inducida casos. Un estudio reciente y controvertido utiliza una

combinación de antibióticos, rifampicina con doxiciclina y azitromicina, que se eligieron para ser

eficaz contra persistente, lentamente dividiendo organismos; investigadores informaron de la

eficacia en Chlamydia inducida por la artritis reactiva, incluyendo en pacientes con enfermedad

de larga evolución ( la duración media de 10 a 14 años). [70,71]

Diecisiete de los 27 pacientes

tratados con antibióticos alcanzado el punto final del ensayo en comparación con 3 de 15 que

recibieron placebo y el tratamiento se asoció con un aclaramiento de las clamidias detectado

por PCR. El ensayo incluyó a un número relativamente pequeño, y los resultados requieren

confirmación.

Resultado de la artritis reactiva

Una gran mayoría de los pacientes con artritis reactiva se recupera por completo sin daño

articular crónico, aunque en los casos más graves, de 12 a 18 meses puede ser necesario para

la resolución completa de los síntomas. El resto de los pacientes tienen espondiloartritis

progresiva con recaídas y la participación de nuevas articulaciones y entesis en ausencia de

cualquier evidencia de reinfección, y con frecuencia cada vez mayor protagonismo de los

síntomas axiales y los cambios radiográficos de la espondilitis anquilosante. [72]

HLA-B27 es el

principal factor predisponente a la cronicidad o recurrencia en la artritis reactiva y es la prueba

de que vale por este motivo. Es posible que los polimorfismos en otros genes, [73]

incluyendo

aquellos que influyen en la susceptibilidad a la AS, [74]

también se afecta el resultado en la

artritis reactiva, pero esto aún no se ha probado. Por supuesto, se puede argumentar que el

HLA-B27 + pacientes tienen predisposición a la artritis reactiva y otras formas de

espondiloartritis, y por lo tanto pueden desarrollar dos enfermedades en lugar de la artritis

reactiva evolucionando hacia la espondilitis anquilosante, pero la impresión clínica sugiere

evolución más que el desarrollo de un nueva enfermedad. Grave artritis (derrames grandes,

articulaciones múltiples, y niveles muy altos de PCR y VSG) no se correlaciona necesariamente

con enfermedad persistente, pero la recuperación completa suele tomar más tiempo (6 a 12

meses) en comparación con una enfermedad más leve. Los pacientes jóvenes activos

requieren asesoría para prepararlos para ello.

Diagnóstico y tratamiento de las espondiloartritis indiferenciada

Porque, como se indicó anteriormente, espondiloartritis indiferenciada, por definición, no es una

medida "específica" la enfermedad, un informe detallado de su diagnóstico y tratamiento es un

tanto redundante. Diagnóstico Brevemente, los pacientes presentan rheumatologically con artritis o entesitis, o dactilitis, que

en sí es una combinación de estas condiciones. En tales casos, el diagnóstico se basa en

características adicionales de la espondiloartritis, como se detalla en los criterios de

clasificación ASAS para la artritis axial o periférica. Un algoritmo para el diagnóstico de la

enfermedad axial sobre esta base ha sido publicada. [75]

Cada se debe intentar rescatar al

paciente desde el diagnóstico indiferenciada a una forma más clara de las espondiloartritis,

pero esto no será siempre posible, especialmente en aquellos con principios enfermedad y en

un porcentaje de las personas con enfermedad de larga evolución. Investigaciones Estas ya han sido detalladas en relación con la artritis reactiva. En los casos de enfermedad

predominantemente axial, marcadores de inflamación no sea elevada. Tratamiento Los pacientes con espondiloartritis indiferenciada tendrá diferentes combinaciones de

enfermedad axial y periférico. Donde predomina la enfermedad axial, la gerencia se asemejan

más que para la espondilitis anquilosante. Generalmente, los pacientes requieren dosis

completa AINE (una buena respuesta a estos refuerza el diagnóstico), síntomas axiales son

generalmente refractaria a los FAME convencionales, y una proporción de los pacientes

requieren tratamiento con agentes biológicos, en particular anti-TNF, cuando el control de

síntomas con los AINE demuestra inadecuada. [76,77]

Una cuestión importante de la

investigación es si la intervención temprana con anti-TNF evitará la progresión de la

espondiloartritis indiferenciada a la espondilitis anquilosante, es decir, si la "ventana de

oportunidad" concepto lleva a un tratamiento agresivo precoz de la artritis reumatoide también

puede aplicar a la espondilitis anquilosante. Enfermedad periférica está gestionado de una

manera similar a la artritis psoriásica, artritis reactiva o en su forma más crónica y establecida,

con el uso de FARME-sulfasalazina, metotrexato, leflunomida y, dado individualmente o en

combinación. En ausencia de la psoriasis o una historia familiar de psoriasis, hydroxchloroquine

se puede utilizar, a menudo como un complemento a otro DMARD más potente. Por último, el

régimen de antibióticos recientemente informado que es eficaz en Chlamydia inducida por la

artritis reactiva fue probado primero en la artritis indiferenciada en la suposición de que podría

estar relacionada con Chlamydia [78]

;. hallazgos mostraron cierta eficacia [79]

Preguntas sin respuesta y la investigación futura

1 ¿Cuántos pacientes clasificados actualmente como espondiloartritis indiferenciada en realidad tienen artritis reactiva?

Responder a esta pregunta requiere mejores técnicas de diagnóstico. Para Chlamydia inducida

por la artritis reactiva, la detección de ARNm específico de bacterias se ha informado, incluso

en la enfermedad tardía. Sin embargo, los problemas del uso de PCR con altos niveles de

amplificación, evitando contaminación no se han resuelto completamente. Dado que las

clamidias podría tráfico a cualquier articulación inflamada, y por lo tanto puede ser identificado

por PCR en, por ejemplo, AR articulaciones, puede ser que una transcripción específico o una

serie de transcripciones se asocia con la persistencia de bacterias en la articulación, que

impulsa la artritis reactiva . Igualmente, un tejido sinovial o líquido gen expresión "firma"

característica de la artritis reactiva puede existir (mejor aún, una firma de sangre periférica) y

puede ser utilizado para el diagnóstico. Esto sería particularmente útil en la artritis reactiva

desencadenada por organismos entéricos porque las bacterias ARNm específico en las

articulaciones de estos pacientes ha sólo ocasionalmente se han descrito. 2 ¿Los antibióticos tiene ningún papel en el tratamiento de la artritis reactiva establecido? Esta pregunta se ha vuelto a abrir, al menos por Chlamydia inducida por la artritis, los datos

recientes informes el éxito del tratamiento con azitromicina o una combinación de tetraciclina y

rifampicina. Estas observaciones necesitan ser repetido y ampliado. Un resultado positivo

conduciría a la exploración de las mismas combinaciones en otras formas de artritis reactiva. 3 ¿Cuál es el papel de HLA-B27 en la inducción de la susceptibilidad a la artritis reactiva, y qué otros genes influyen en la susceptibilidad? Estas preguntas son genéricas para nuestra comprensión de la patogénesis de la

espondiloartritis. Ellos han sido tratados inicialmente con razón, en la espondilitis anquilosante,

donde la incidencia de HLA-B27 es muy alta y las definiciones de casos se puede controlar

bien. Los mecanismos para el modo de acción de HLA-B27, que se desprenden de estos

estudios, se puede volver a examinar en la artritis reactiva, donde una interacción con las

consecuencias de la infección intracelular podría esperarse. Aunque esto fue visto inicialmente

en términos de HLA-B27 presentando "spondylitogenic" péptidos a partir de reactivos asociado

a la artritis bacterias, otros mecanismos que involucran homodiméricas B27 cadenas pesadas o

la inducción de la respuesta de las proteínas desplegadas pueden presentar oportunidades

para interacciones con bacterias. Como otros genes asociados con espondilitis anquilosante se

identifican, tienen que ser probado en la artritis reactiva. Existe una necesidad por lo tanto de

establecer cohortes de pacientes de artritis reactiva en la que el diagnóstico, para que el

trabajo genética exacta se puede hacer.