Espondiloartropatias y Artritis Reactiva

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Reumatologia

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ESPONDILOARTROPATIAS Y ARTRITIS REACTIVA

ESPONDILOARTROPATIAS Y ARTRITIS REACTIVAJOEL CABRERAMIGUEL DIMAYUGADANIEL RAMOSDEFINICINLas espondiloartropatas (Espa) son un grupo de enfermedades reumticas de naturaleza inflamatoria que comparten ciertas caractersticas:Inflamacin de articulaciones sinoviales y entesis (inserciones tendinosas y de ligamentos)Asociacin familiar (en torno al antgeno de histocompatibilidad Clase HLA-B27)Proliferacin sea en sitios previamente inflamados, generalmente entesisLo que conduce a anquilosis en etapas tardasGeneralidadesEn 1963 se acuo el termino de espondiliatropatas seronegativas (factor reumatoide negativo)En este grupo se incluyeron la espondilitis anquilosante (EA), el sndrome de Reiter, la artritis psoriasica (AP), la artritis enteropatica, la enfermedad de Whipple, la enfermedad de Bechet y la entonces denominada poliartritis crnica juvenil despus se incluyeron la artritis reactiva y las espondiloartropatias indiferenciadasClasificacinLas Espa se clasifican en diferenciadas e indiferenciadasIndiferenciadas suele pensarse en el concepto relativo de una enfermedad vaga y de menor intensidadLas diferenciadas son aquellas que cumplen criterios de alguna entidad especifica, lo que en el caso de las Espa solo se aplica en espondilitis anquilosante (EA)

EpidemiologaCorrelaciona con el numero de individuos portadores del HLA-B27 en una poblacin dada y su asociacin a la enfermedad es muy evidenteEn poblaciones con frecuencia baja de HLA-B27 (frica subsahariana, aborgenes Australianos) la prevalencia de las Espa incluida la EA es muy bajaLa prevalencia de las EA en Mxico es alrededor del 50000 y del grupo de las Espa es del dobleLa Prueba de B27 se utiliza como diagnostico diferencial en pacientes con dolor axial inflamatorioLa prevalencia es menor que la de ARLa Espondilitis Anquilosante tiene preferencia por el sexo masculino (5:1 en relacin Hombre Mujer)PatogeniaLa etiologa de las Espa es desconocida, si embargo se considera que en su patogenia existe una interaccin entre factores genticos y ambientalesFactores genticosIncremento si un miembro de la familia padece alguna de ellasLa concordancia de EA en gemelos mono cigotos es de 75% y en heterocigotos es del 27%Se estigma que la enfermedad es gentica en 90% y ambiental en 10%HLA-B27 explica 30% de esta susceptibilidad y el resto por la interaccin de entre 9 y 11 genes adicionalesEl cromosoma mas implicado es el 6

Factores ambientales

El predominio del sexo masculino y la predileccin de estas enfermedades por aparecer en edad reproductiva han sugerido un papel para las hormonas sexuales o el sistema endocrino en conjunto, sin embargo no existe alguna alteracin endocrina consistente detectadaParticipacin bacterianaCampylobacter sp.,Shigella sp.,Salmonella sp.,Chlamydia trachomatis *En leucocitos sinovialesManifestaciones ClinicasDolor articular y periarticularRigidez y la disminucin de la movilidad articularDificultad para conciliar el sueoFatigaincapacidad funcional. Exploracin FsicaHipersensibilidad al presionar las articulacionesHipersensibilidad al presionar las entesis y tendones afectados, Reduccin de la movilidad y aumento del volumen articular, Disminucin de la fuerza muscular Contracturas musculares. La artropata y la entesopata perifricas tienen en general un patrn mono u oligoarticular, unilateral o asimtrico que predomina en las extremidades inferiores. Durante su evolucin, algunos casos remiten espontnea y permanentemente y otros tienen crisis recurrentes de varios meses de duracin. TratamientoPor muchos aos, el tratamiento de las espondiloartropatas fue exclusivamente sintomtico. En la actualidad, la introduccin de medicamentos que bloquean la actividad del factor del TNF- como parte del tratamiento de la espondilitis anquilosante y otras espondiloartropatas significa una opcin que no slo reduzca la intensidad de la inflamacin sino modifique la historia de la enfermedad. Para el control del dolor y la inflamacin se utilizan medicamentos y medidas fsicas; el tratamiento de alteraciones estructurales incluye programas de fisioterapia y rehabilitacin y procedimientos quirrgicos de diversos tipos. Adems, en cualquiera de las etapas de tratamiento se debe considerar la educacin del enfermo y sus familiares, la formacin de grupos de apoyo, la orientacin laboral y el apoyo socioeconmico.

Espondilitis AnquilosanteDeriva del griego spondylos (vertebra), ankylos (fusion) e itis (inflamacin)Es la enfermedad prototipo del grupo y adems la etapa final del resto de las EspaSe caracteriza por el compromiso del esqueleto axial

Espondilitis AnquilosanteEn etapas iniciales predomina la inflamacin y posteriormente la osificacin que limita de manera progresiva la movilidad formando puentes seos en las estructuras tendinoligamentarias intervertebralesEn las etapas tempranas predomina el dolor y en las mas avanzadas se agrega la limitacin funcional progresiva

Espondilitis AnquilosanteProceso inflamatorio de causa desconocida que ataca principalmente al esqueleto axial

Suele comenzar en los decenios segundo y tercero de la vida

Mayor en los varones que mujeres

Columna en caa de bambEspondilitis AnquilosantePatogenia

Mediada por factores inmunitarios

Inicia en sitios donde cartlago articular, ligamentos y otras estructuras se adhieren al hueso

Articulacin infiltrada con linfocitos T CD4 Y CD8 y macrfagos

Espondilitis AnquilosanteManifestaciones Clnicas

Dolor

Sordo

Glteos y la regin lumbar baja

Rigidez lumbar matutina

Persiste, intermitente, con periodos alternados de exacerbaciones y remisiones

Hipersensibilidad sea

Articulaciones esternocostales, apfisis espinosas, crestas iliacas, el trocnteres mayores de ambos fmures, tuberosidades isquiticas, espinas tbiales y talones

Espondilitis AnquilosanteArtritis de cadera y hombros en un 25-35%

Afeccin de la columna cervical

Disminucin de la estatura, la limitacin de la expansin torcica y la flexin raqudea y la distancia de occipucio a pared

Uvetis aguda anterior

Dolor, fotofobia y lagrimeo

Espondilitis AnquilosanteDiagnstico

Historia clnica y la exploracin fsica

Prdida de la movilidad de la columnaLimitacin de los movimientos de flexion-extension Menor amplitud respiratoriasHipersensibilidad con la palpacin

Prueba de Schober

No existe un estudio de laboratorio

Aumento de la tasa de eritrosedimentacion y la protena C reactivaFosfatasa alcalina se eleva, la IgA sericaEl factor reumatoide

Espondilitis AnquilosanteRadiografa

Sacroilitis demostrableBorrosidad del borde cortical del hueso subcondral, seguida de erosiones y esclerosis. Enderezamiento secundario a la desaparicin de la lordosis

Resonancia magntica

Criterios de Nueva York

1. Antecedente de dorsalgia inflamatoria2. Limitacin del mov. columna lumbar 3. Expansin torcica limitada4. Sacroilitis radiogrfica definitiva

Espondilitis anquilosante

Espondilitis AnquilosanteTratamiento

Ejercicio

Antiinflamatorios no esteroideos

Anti-TNF alfa

Infliximab intravenosa de 3 5 mg/kg Etanercep subcutnea 25 mg Adalimumab subcutnea 40 mg

Metrotexate

Indicacin ms frecuente de ciruga es la presencia artritis grave.

Artritis Reactiva (ARe) y Sndrome de ReiterAmbos definen la misma entidad clnica. ARe es un trmino fisiopatolgico y el Sx de Reiter es una definicin clnica descrita por primera vez en 1916 por Hans Reiter en un soldado prusiano. Se refiere a la trada de sntomas que predominan a diferencia de la ARe:Artritis UretritisConjuntivitis

Artritis ReactivaSe refiere a la inflamacin aguda o crnica, recurrente o persistente de la membrana sinovial y/o entesitis y con menor frecuencia de las mucosas, la piel y sus anexos. Suele ser predominante en las grandes articulaciones en miembros inferiores.Es ms frecuente en hombres entre 20-40 aos de edad.

AReSuele ser causada por infeccin bacteriana que entra por superficies mucosas asociada o no al antgeno HLA-B27. En el 60-80% si.Shigella flexneri, Shigella dysenteriae, Salmonella typhimurium, Salmonella enteritidis, Streptococcus viridans, Mycoplasma pneumonia, Cyclospora, Chlamydia trachomatis, Yersinia enterocolitica, and Yersinia pseudotuberculosis.

El diagnstico puede ser difcil si la infeccin es leve o inadvertida y no existen criterios unnimes para establecer el diagnstico.

Cuadro Clnico de AReLos sntomas comienzan entre 2 a 8 semanas a partir de la infeccin bacteriana. La presentacin clnica ms frecuente es aguda o subaguda. Inicia una artritis monoarticular, en das progresa y lo ms comn es a oligoartritis asimtrica. Es comn la entesitis en fascias de la planta del pie y tendn de Aquiles.

Manifestaciones ExtraarticularesOftlmicas: uni o bi-laterales. Conjuntivitis y uvetis anterior aguda indistinguible a la EA.

Monocutneas: queratodermia blenorrgica en 12%, es una erupcin papulodescamativa de predominio en plantas de los pies que asemeja a psoriasis leve que no requiere tratamiento especfico. Tambin pueden presentarse lesiones eritematosas descamativas en el glande.

Formas juveniles de EspaSe definen en casos que inician antes de los 16 aos. En Mxico representan 30-50%. Inician en articulaciones y entesis perifricas y la afeccin axial aparece 5 a 10 aos despus. Asociados a medidas sanitarias deficientes o bien la presencia de algunos genes (LMP2, DRB1, DPB1). Artritis PsoriasicaEs una enfermedad inflamatoria sistmica crnica heterognea que afecta la piel, uas y las estructuras musculoesquelticas como articulaciones, inserciones sinoviales de tendones y el esqueleto axial.

Artritis PsoriasicaEsta enfermedad se presenta en aproximandamente un 10% de las pers