ARTÍCULO DE REVISIÓN Revisión del tratamiento del pie ... · interna, proporcionando así una...

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Revisioacuten del tratamiento del pie plano adquirido del adulto en el estadio II

Treatment of adult acquired flatfoot stage II a literature reviewArguumlelles Rodriacuteguez Carlos1

Albareda Albareda Jorge2

Mesa Ramos Manuel3

1Servicio de Cirugiacutea Ortopeacutedica y Traumatologiacutea del Hospital de Jove Gijoacuten2Jefe de Servicio de Cirugiacutea Ortopeacutedica y Traumatologiacutea del Hospital Cliacutenico Universitario ldquoLozano Blesardquo Zaragoza3Servicio de Cirugiacutea Ortopeacutedica y Traumatologiacutea del Hospital Valle de los Pedroches Director de Unidad Cliacutenica de Gestioacuten de Aparato Locomotor del Aacuterea Norte de Coacuterdoba Presidente de la Sociedad Andaluza de Traumatologiacutea y Ortopedia

arguelles82gmailcom

Rev S And Traum y Ort 2015 33 (22) 41-52 Recepcioacuten 25032015 Aceptacioacuten 20122015

Abstract

Adult acquired flatfoot deformity is a complex pathology consisting both of posterior tibial tendon insufficiency and failure of the capsular and liga-mentous structures of the foot In stage II there is much controversy when it comes to treatment We performed a narrative literature review using the PubMed search engine The search was limited to publications over the past five years We have select-ed 30 articles including acquired flatfoot a whole and stage II The authors agree that conservative treatment should always be the first choice When we decide surgical treatment independently assess the correction of the hindfoot valgus medializing calcaneal osteotomy is the most accepted treatment lengthening the lateral column the instability of the medial column supination of the forefoot and the presence of equinus Each patient has a character-istic deformity so the treatment must be individual-ized

Resumen

El pie plano adquirido del adulto es una patolo-giacutea compleja resultado de la insuficiencia del tendoacuten tibial posterior y del fallo de las estructuras capsula-res y ligamentosas del pieacute En el estadio II existe una gran controversia respecto al tratamiento a elegir Se ha realizado una revisioacuten bibliograacutefica narrativa mediante el motor de buacutesqueda de Pubmed La buacutes-queda se ha acotado a las publicaciones realizadas durante los uacuteltimos cinco antildeos Se han seleccionado 30 artiacuteculos que incluyen el pie plano adquirido en su conjunto y el estadio II Los autores coinciden que el tratamiento conservador debe ser siempre la primera opcioacuten En caso de cirugiacutea debemos de valorar de manera independiente la correccioacuten del valgo del retropieacute siendo la osteotomiacutea de mediali-zacioacuten de calcaacuteneo el tratamiento maacutes extendido el alargamiento de la columna externa la inestabilidad de la columna medial la supinacioacuten del antepieacute y la presencia de equinismo Cada paciente presenta una

ARTIacuteCULO DE REVISIOacuteN

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deformidad caracteriacutestica por lo que el tratamiento debe ser individualizado

Palabras clave ldquoPie plano adquiridordquo ldquoesta-dio IIrdquo ldquoinsuficiencia tendoacuten tibial posteriorrdquo ldquoos-teotomiacutea medializacioacuten calcaacuteneordquo ldquoalargamiento columna externardquo ldquoartrorrisisrdquo

Keywords ldquoAdult acquired flatfootrdquo ldquostage IIrdquo ldquoposterior tibial tendon dysfunctionrdquo ldquomedializing calcaneal ostetotomyrdquo ldquolateral column lengthen-ingrdquo ldquoarthroereisisrdquo

C Arguumlelles Rodriacuteguez J Albareda Albareda M Mesa Ramos Revisioacuten del tratamiento del pie plano adquirido del adulto en el estadio II

Rev S And Traum y Ort 2015 33 (22) 41-52

IntroduccioacutenEl pie plano adquirido del adulto (PPAA) por

disfuncioacuten del tendoacuten tibial posterior (DTTP) se asocia a un colapso del arco longitudinal medial y a una peacuterdida progresiva de la funcioacuten del tendoacuten del tibial posterior Su etiologiacutea es multifactorial y su incidencia estaacute creciendo debido al aumento de pacientes obesos y al envejecimiento poblacional (1)

A pesar de los numerosos estudios publica-dos sigue habiendo debate en torno al tratamiento quiruacutergico del estadio II Histoacutericamente la triple artrodesis era la intervencioacuten maacutes frecuentemente realizada sin embargo el mejor conocimiento de la patologiacutea ha propiciado un cambio de tendencia ha-cia teacutecnicas quiruacutergicas que tratan de preservar las articulaciones (2)

En el estadio II de Myerson se encuadran aquel-los casos que tienen un deacuteficit funcional fruto de la elongacioacuten yo rotura del tendoacuten y de las defor-midades tiacutepicas (valgo del retropieacute acortamiento de Aquiles y antepieacute en abduccioacuten) deformidades que son reductibles al llevar el tobillo en equino Para su tratamiento disponemos de una gran variedad de teacutecnicas quiruacutergicas tales como actuaciones a nivel oacuteseo en el retropieacute (osteotomiacuteas de calcaacuteneo artror-risis) o sobre las partes blandas (transferencias ten-dinosas) o teacutecnicas empleadas en la columna externa y en la interna lo que suscita una gran controversia

El objetivo de esta revisioacuten es intentar esclare-cer queacute tratamiento es el maacutes adecuado en cada caso

Recuerdo anatoacutemico y cambios estructurales

El tendoacuten tibial posterior (TTP) tiene su origen en la cara posterior de la tibia desciende hasta el maleacuteolo medial realizando un giro brusco para in-sertarse en el navicular dando expansiones a los cuneiformes y metatarsianos Se caracteriza por

su corta excursioacuten de ahiacute que pequentildeos aumentos de longitud van acompantildeados de evidentes signos de insuficiencia funcional) La parte proximal del tendoacuten recibe el aporte sanguiacuteneo a traveacutes del me-sotendoacuten el cual termina distalmente a 15 cm del maleacuteolo medial

El TTP es el estabilizador dinaacutemico primario del arco plantar longitudinal medial Su funcioacuten es la adduccioacuten e inversioacuten del retropieacute y la flexioacuten plantar de la articulacioacuten tibioastragalina Durante la marcha el TTP permite un bloqueo de la columna interna proporcionando asiacute una palanca riacutegida para la transicioacuten desde la fase intermedia de la marcha hasta la fase de propulsioacuten (3)

El ligamento en hamaca (ldquospring ligamentrdquo o ligamento calcaacuteneo-navicular) junto con el escafoi-des y la carilla articular anterior del calcaacuteneo con-forma la coxa pedis que actuacutea como un acetaacutebulo para la cabeza del astraacutegalo

El peroneo lateral corto es el principal antag-onista del TTP A medida que la funcioacuten del TTP disminuye el peroneo lateral corto se encuentra sin oposicioacuten lo que conduce a una elongacioacuten del lig-amento en hamaca y del resto de estructuras media-les Todo esto da lugar a una deformidad del retropieacute en valgo y a la flexioacuten plantar de la cabeza del as-traacutegalo con el colapso del arco longitudinal medial

Fruto de ello se produce una contractura pro-gresiva del tendoacuten de Aquiles que al estar lateral-izada su insercioacuten aumenta la deformidad y termina provocando un equinismo en las fases maacutes tardiacuteas

El estreacutes causado en la articulacioacuten astraacutegalo-es-cafoidea puede dar lugar a la abduccioacuten del antepieacute (45)

En pacientes con pie plano adquirido del adulto los cambios patoloacutegicos se desarrollan fundamental-mente en el TTP y secundariamente en el ligamento en hamaca y en el ligamento deltoideo (3)

El deterioro del TTP se vincula a la existencia de un menor aporte sanguiacuteneo de los vasos perioste-

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ales (ramas de la pedia dorsal y de la plantar media) en una zona situada a unos 40 mm de su insercioacuten distal Asimismo se han objetivado cambios mo-leculares de la matriz de colaacutegeno que afectan a la organizacioacuten estructural del tendoacuten (orientacioacuten de la fibra colaacutegena fisuras lineales degeneracioacuten mu-cinosa neovascularizacioacuten infiltracioacuten grasa hiper-celularidad metaplasia fibrocartilaginosa y calcifi-caciones) que pueden ser debidos a microtraumas sobre su zona hipovascular (16) lo cual predispone a la elongacioacuten y eventual rotura tendinosa

Prevalencia y etiologiacuteaEl PPAA es maacutes comuacuten en pacientes caucaacutesicos

principalmente mujeres (31) con un pico de inci-dencia a la edad de 55 antildeos

Se considera que tiene un origen multifactori-al se relaciona con la edad la obesidad la diabe-tes mellitus la hipertensioacuten la artritis reumatoide y otras enfermedades reumaacuteticas inflamatorias se-ronegativas y autoinmunes congeacutenitas y con trata-mientos con esteroides

Otras teoriacuteas formuladas sonbull Vascular acorde con la zona criacutetica comenta-

da al describir la irrigacioacuten tendinosabull Mecaacutenica por el roce en el surco inframaleo-

larbull Traumaacutetica en pacientes con cirugiacutea previa

del retropieacute y otros traumatismos en la zona

Sin embargo muchos pacientes presentan una DTTP sin ninguno de estos factores de riesgo (7)

Recientemente se ha estudiado la influencia de polimorfismos geneacuteticos en la tendinopatiacutea del TTP

en concreto la expresioacuten de determinadas encimas metaloproteinasas de la matriz (MMP) Se observoacute que la -519 MMP-1 de manera aislada y que los ha-plotipos -1607-519 MMP-1 se asociaban a un ma-yor riesgo de padecer tendinopatiacutea (7)

Diagnoacutestico

1 Cliacutenico

El paciente refiere dolor en la cara medial del to-billo en los estadios iniciales que iraacute pasando a la zona lateral a medida que avanza la enferme-dad como si de un siacutendrome del seno del tarso se tratase Muchos pacientes consultan por una talalgia que se produce por una traccioacuten de la fascia lata en su insercioacuten calcaacutenea

Aparece edema a nivel del canal retromaleolar medial con un maleacuteolo tibial desdibujado

En bipedestacioacuten se valororaacute el valgo del retro-pieacute el colapso del arco longitudinal medial y la abduccioacuten del antepieacute que progresan a medida que evoluciona la enfermedad (Fig 1) El signo ldquotoo many toesrdquo descrito por Jonhson aparece en el estadio II Para valorar la funcioacuten del TTP pediremos al paciente que se coloque de punti-llas primero sobre un pie (ldquosingle-limb hell-rise testrdquo) en las fases iniciales del estadio II esta capacidad estaacute disminuida y en fases avanzadas del estadio II abolida y luego sobre ambos pies (ldquodouble-limb hell-rise testrdquo) La maniobra de Hubscher y el test de Coleman invertido permi-ten valorar la presencia de una deformidad flexi-ble y corregible (estadio II) o riacutegida (estadios III y IV) Se debe explorar el equinismo mediante la maniobra de Silfverskioumlld y discernir si hay una retraccioacuten de todo el triacuteceps sural o soacutelo de los gastrocnemios (58ndash10)

Fig 1A Retropieacute en valgo B Aplanamiento del arco longitudinal medial

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2 De imagen

Es imprescindible realizar radiografiacuteas en carga de pie y tobillo (anteroposterior -AP- y lateral) junto con radiografiacuteas oblicuas y de alineacioacuten del retropieacute En la proyeccioacuten AP se aprecia el solapamiento entre el calcaacuteneo y la cabeza del astraacutegalo el grado de cobertura de la cabeza del astraacutegalo y la abduccioacuten del antepieacute En la pro-

yeccioacuten lateral se mide el aacutengulo de Costa Bar-tani (125-130ordm) para determinar el hundimiento de la boacuteveda plantar es fundamental valorar un colapso a nivel de las articulaciones talo-navi-cular naviacuteculo-cuneana o cuneo-metatarsiana (Fig 2) La radiografiacutea de alineacioacuten del retro-pieacute permite determinar el grado de valguizacioacuten del mismo (5810)

Fig 2 A En la proyeccioacuten AP valoramos el aacutengulo astraacutegalo-calcaacuteneo y la cobertura de la cabeza del astraacutegalo B En la proyeccioacuten lateral se visualiza el hundimiento de la boacuteveda plantar y el cierre del seno del tarso

La resonancia magneacutetica muestra el estado del TTP y de las distintas partes blandas Puede ser de utilidad para la deteccioacuten de etapas iniciales inflam-atorias yo degenerativas y para la planificacioacuten quiruacutergica pues permite identificar la rotura completa del tendoacuten y plantear la realizacioacuten de transferencias tendinosas (10) descartar o confirmar alteraciones pa-toloacutegicas concomitantes fundamentalmente artrosis de articulaciones vecinas talonavicular o subtalar difiacuteciles de apreciar en las radiografiacuteas corrientes y realizar un diagnoacutestico diferencial con otras enti-dades que pueden confundir el cuadro cliacutenico (arran-camientos a nivel del escafoides fracturas de estreacutes maleolares osteocondritis disecante etc)

ClasificacioacutenEn 1989 Johnson y Strom introdujeron un siste-

ma de clasificacioacuten que trataba de correlacionar los hallazgos cliacutenicos con los radioloacutegicos de manera que sirviera de guiacutea para la intervencioacuten quiruacutergi-ca Este sistema fue modificado por Myerson que antildeadioacute subgrupos la articulacioacuten del tobillo y un al-goritmo de tratamiento Recientemente Haddad et al han publicado un sistema de clasificacioacuten que divide al estadio II en cinco subgrupos (Tabla 1)(111)


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Tabla 1 Clasificacioacuten del pie plano adquirido del adulto (PPAA)

Johnson amp Strom 1989 (1) Haddad et al 2011 (11)

Estadio I Tenosinovitis TTP no deformidad cliacutenica del pie

IA ndash Patologiacutea inflamatoriaIB ndash Rotura parcial TTP no deformidad cliacutenica

IC ndash Rotura parcial TTP ligero valgo del retropieacute

Estadio II Valgo del retropieacute reducible IIA ndash Valgo del retropieacute reducibleIIB ndash Supinacioacuten flexible del antepieacuteIIC ndash Supinacioacuten riacutegida del antepieacuteIID ndash Abduccioacuten del antepieacute

IIE ndash Inestabilidad de la columna medial

Estadio III Valgo del retropieacute riacutegido IIIA ndash Valgo del retropieacute riacutegidoIIIB ndash Valgo del retropieacute riacutegido abduccioacuten del antepieacute yo inestabilidad del plano sagital

Estadio IV Deformidad en valgo del tobillo (antildeadida por Myerson) (2) IVA ndash Tobillo en valgo flexible

IV B ndash Tobillo en valgo riacutegido

TratamientoA continuacioacuten se describen las distintas op-

ciones terapeacuteuticas para el estadio II del PPAA y la eficacia de las mismas

1 Tratamiento Conservador

Aunque la mayoriacutea de artiacuteculos revisados se centraron en el tratamiento quiruacutergico cons-tatamos que el tratamiento ortopeacutedico resulta beneficioso para la mayoriacutea de los pacientes si bien ninguacuten estudio ha demostrado que el tra-tamiento ortopeacutedico prevenga el progreso de la enfermedad (10)

El tratamiento ortopeacutedico tiene su indicacioacuten baacutesicamente en el grado 1 de la clasificacioacuten y en aquellos casos con contraindicacioacuten meacutedica general para la cirugiacutea y la negativa del paciente a la intervencioacuten Su objetivo para los casos es estadio II es controlar el valgo progresivo del retropieacute empleando para ello un modelo de or-tesis que mantenga el taloacuten y la subastragalina en posicioacuten neutra (1213)

Nielsen et al (13) en un estudio con un nivel de evidencia II describieron una tasa de eacutexito del

875 en 64 pacientes tras un seguimiento de 27 meses No distinguieron entre los distin-tos estadios Seguacuten este estudio el tratamiento conservador del PPAA puede ser satisfactorio en la mayoriacutea de los casos Observaron que el uso de ortesis pie-tobillo (AFO) se asociaba a una mayor tasa de eacutexito En contraposicioacuten la observacioacuten en la resonancia magneacutetica de una rotura del TTP estaba fuertemente asociada a un fracaso del tratamiento conservador En su ar-tiacuteculo recomiendan un tratamiento conservador agresivo que incluya inmovilizacioacuten antiinfla-matorios ortesis pie-tobillo individualizadas y tratamiento rehabilitador

La obesidad ha sido descrita como un factor de riesgo del fracaso del tratamiento conservador lo cual es resentildeable ya que a menudo los pacien-tes con pie plano adquirido son obesos

2 Tratamiento quiruacutergico

1 Equinismo Una contractura del comple-jo gastrocnemio-soleo aumenta las presio-nes sobre el mediopieacute y el antepieacute provo-


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cando estreacutes a lo largo del arco medial El tendoacuten de Aquiles se lateraliza a medida que progresa la deformidad en valgo con-virtieacutendose en una vector de fuerza que agrava la deformidad La correccioacuten de la contractura de las partes blandas es ne-cesaria para corregir el equinismo y para colocar el calcaacuteneo en la posicioacuten deseada a la hora de reconstruir el pie plano Una contractura no tratada puede dar lugar a una hipocorreccioacuten (18)

Antes de la cirugiacutea hay que valorar una posible contractura en equino el test de Silfverskioumlld deter-mina si el responsable de la contractura son los gas-trocnemios o todo el triacuteceps sural Cuando son los gemelos se realiza una liberacioacuten del medial a nivel de su insercioacuten proximal o una liberacioacuten endoscoacute-pica de la fascia medial Cuando el equinismo es a causa tanto de los gastrocnemios como del soleo se realizaraacute un alargamiento percutaacuteneo del tendoacuten de Aquiles Se ha observado una peacuterdida de fuerza para la flexioacuten plantar tras realizar un alargamiento del tendoacuten de Aquiles esto no sucede con la liberacioacuten aislada del gastrocnemio medial (8101415)

2 Transferencia del tendoacuten flexor digi-torum longus (FDL) La transferencia aislada del FDL al escafoides no ha de-mostrado capacidad de corregir las defor-midades en el retropieacute Algunos autores (2) afirman que ninguacuten procedimiento aislado de partes blandas es capaz de compensar a largo plazo el estreacutes en valgo que se pro-duce en el retropieacute Walters et al (16) con-cluyeron que su uso aislado estariacutea solo indicado en fases muy iniciales de la en-fermedad En el estadio I avanzado o en el estadio II temprano ya debe combinarse con procedimientos oacuteseos

El objetivo de esta transferencia no es tanto res-tablecer la fuerza completa del TTP (3rsquo5 veces maacutes fuerte que el FDL) sino oponerse a las fuerzas de-formantes del peroneo lateral corto (soacutelo 1rsquo5 veces maacutes fuerte que el FDL) (1117)

3 Transferencia del tendoacuten tibial anterior (TTA) Se han descrito transferencias del TTA al escafoides (descrita por Young) y al primer cuneiforme (descrita por Cobb y popularizada por Helal) para aumentar capacidad de supinacioacuten de pieacute Indicada

maacutes frecuentemente en el pie plano infan-til tambieacuten estaacute descrita en el PPAA (17) Zaw et al (17) en una revisioacuten concluye-ron que en fases tempranas del estadio II la transferencia del TTA tiene resultados comparables a la osteotomiacutea de calcaacuteneo asociada a transferencia del FDL Schinca et al (3) realizaron un estudio retrospectivo de 35 pacientes intervenidos mediante la teacutecnica de Young (nivel de evidencia IV) La media de seguimiento fue de 6rsquo5 antildeos Dividieron a los pacientes en dos grupos unos tratados con una transposicioacuten aisla-da del TTA y otros a los que se les asocioacute una osteotomiacutea medializadora de calcaacute-neo El estudio refleja mejores resultados en el segundo grupo de pacientes si bien no es estadiacutesticamente significativo

4 Reconstruccioacuten del ldquospring ligamentrdquo La reconstruccioacuten del ldquospring ligamentrdquo corrige la deformidad en estudios realiza-dos en cadaacutever pero no ha podido ser pro-bada cliacutenicamente (17) Otros estudios en cadaacutever afirman que su reparacioacuten como gesto asociado a otros tratamientos (os-teotomiacutea medializante de calcaacuteneo asocia-da a transposicioacuten del FDL o alargamien-to de la columna externa) no tiene efecto alguno en la correccioacuten de la deformidad (18) Algunos autores lo reparan de mane-ra sistemaacutetica (10) auacuten reconociendo que su eficacia no estaacute probada y describen la rotura del mismo en el 70 de los casos intervenidos

5 Artrorrisis o ldquocalcaneo-stoprdquo Consiste en la introduccioacuten de una endortesis a tra-veacutes del seno del tarso y debajo del cuello del astraacutegalo para bloquear la pronacioacuten y subluxacioacuten de la cabeza del astraacutegalo Ha sido extensamente empleada en el tra-tamiento del pie plano de nintildeos y adoles-centes Sin embargo su papel en adultos es discutible Sus detractores creen que el porcentaje de dolor a nivel del seno del tarso es demasiado alto como para ser aceptable Sus partidarios afirman que es un procedimiento miacutenimamente invasivo con una gran capacidad de corregir la de-formidad Estaacute indicada en el estadio II de la enfermedad Cabe destacar que una


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vez retirada la endortesis el efecto correc-tor de la misma se mantiene (6101119-21) En un estudio con un nivel de evidencia IV Yuan Zhu et al (20) realizaron un segui-miento durante una media de 297 meses a 24 pacientes a los que se les practicoacute un artrorrisis La media postquiruacutergica de la escala de valoracioacuten AOFAS (ldquoAmerican Orthopaedic Foot and Ankle Societyrdquo) para tobillo y retropieacute fue de 856 puntos comparada con una media de 517 pun-tos en el preoperatorio Solo se observoacute deformidad recurrente en un caso que precisoacute una artrodesis posteriormente El implante se retiroacute en todos los casos tras 18 meses de la cirugiacutea Aunque el dolor postoperatorio es relativamente frecuente una vez retirada la endortesis eacuteste des-aparece Los autores concluyen que se trata de un tratamiento razonable para el estadio II del PPAA Antildeaden que puede asociarse a una osteotomiacutea del calcaacuteneo y transferencias tendinosas en caso de una deformidad en valgo severa del retropieacute

6 Osteotomiacuteas de medializacioacuten del cal-caacuteneo Las osteotomiacuteas de calcaacuteneo con desplazamiento medial del mismo preten-den mejorar el alineamiento osteoarticu-lar la altura del arco longitudinal plantar el balance musculotendinoso y disminuir el estreacutes capsuloligamentoso Con fre-cuencia es preciso combinarlas con proce-dimientos de partes blandas habitualmen-te con una transferencia del FDL

La correccioacuten del valgo del retropieacute deter-mina que la fuerza deformante eversora del tendoacuten de Aquiles sea redirigida hacia el eje normal del calcaacuteneo

Estudios en cadaacutever muestran que es la teacutecnica con mayor capacidad de correc-cioacuten a nivel del retropieacute en el estadio II (811171922) Descrita por Koutsogiannis en 1971 se han publicado numerosos estu-dios sobre esta teacutecnica mostrando buenos resultados asociada o no a otros gestos quiruacutergicos como por ejemplo las trans-ferencias tendinosas Claacutesicamente se ha usado en el estadio II de la enfermedad pero tambieacuten estaacute descrita en pacientes con estadio I con mala respuesta a trata-

miento conservador y en pacientes con estadios avanzados combinada con una triple artrodesis en caso de que eacutesta no sea capaz de conseguir la correccioacuten del valgo deseada (19) Kou et al (15) en un estudio prospectivo con un seguimiento de 2 antildeos de media (nivel de evidencia III) anali-zaron las escalas funcionales tras realizar una cirugiacutea de correccioacuten de pie plano estadio II a 24 pacientes mediante osteo-tomiacutea medializadora de calcaacuteneo transfe-rencia del FDL alargamiento de la colum-na lateral y recesioacuten del gastrocnemio me-dial Concluyeron que los resultados fun-cionales obtenidos son excelentes si bien es necesario en algunos casos esperar al antildeo de la cirugiacutea para observar los maacutexi-mos beneficios En un estudio nivel IV Niki et al (23) revisaron a 25 pacientes con un pie plano estadio II a los que realizaron una osteotomiacutea medializadora de calcaacuteneo junto con una transferencia del FDL La puntuacioacuten en la JSSF (ldquoJaponese Society for Surgery of the Footrdquo) pasoacute de 59 pun-tos en el preoperatorio a 91 puntos tras la cirugiacutea Observaron que en pacientes con un aacutengulo talo-metatarsal lateral mayor de 25ordm y con un aacutengulo tibio-calcaacuteneo mayor de 15ordm la correccioacuten resultaba inadecua-da En un estudio de nivel de evidencia IV Chan et al (24) revisaron a 30 pacientes con un pie plano estadio II a los que realiza-ron una osteotomiacutea de calcaacuteneo junto con otros procedimientos seguacuten se considerase necesario (transferencia tendinosa alarga-miento de la columna lateral osteotomiacutea de Cotton artrodesis cuneo-metatarsiana reconstruccioacuten del ldquospring ligamentrdquo alargamiento del Aquiles liberacioacuten del gastrocnemio medial) Analizaron 19 va-riables pre y postoperatoriamente Obser-varon que la correccioacuten del retropieacute en valgo estaba determinada principalmente por la osteotomiacutea medializadora de calcaacute-neo siendo eacutesta la uacutenica variable predic-tiva para la correccioacuten estadiacutesticamente significativa de todas las analizadas En una revisioacuten bibliograacutefica Vulcano et al (10) consideraron que el tratamiento de eleccioacuten del pie plano estadio IIA consiste en una osteotomiacutea medializadora de cal-


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caacuteneo una transferencia del FDL y una recesioacuten del gastrocnemio medial resal-tando sus excelentes resultados a largo plazo Lee et al (25) publicaron una serie de 50 pacientes (nivel de evidencia IV) con un pie plano estadio II a los que realizaron una osteotomiacutea de calcaacuteneo asociada a un aumento del TTP con bioinjertos La ven-taja radicaba en evitar sacrificar tendones autoacutelogos No se observaron rerroturas del tendoacuten ni recidivas de la deformidad Los resultados son comparables a los de estudios con teacutecnicas tradicionales con transferencia del FDL En una serie de 34 pacientes (nivel de evidencia IV) publica-da por Didomenico et al (2) se observaron buenos resultados cliacutenicos y radioloacutegicos tras realizar osteotomiacuteas de calcaacuteneo ais-ladas sin asociar transferencias tendino-sas en pacientes con un pie plano estadio II Ademaacutes se observoacute un menor tiempo quiruacutergico y una menor morbilidad posto-peratoria de las partes blandas al evitar el abordaje para la transferencia del FDL

7 Alargamiento de la columna lateral El alargamiento de la columna lateral es un procedimiento indicado en deformidades de pie plano flexibles maacutes graves con una abduccioacuten asociada del mediopieacute (estadio IID) El alargamiento lateral del calcaacuteneo corrige la abduccioacuten del antepieacute median-te la adduccioacuten del mediopieacute y ademaacutes se consigue obtener una mejor cobertura de la cabeza del astraacutegalo Este procedi-miento puede ser realizado a expensas de una osteotomiacutea a nivel del cuello del cal-caacuteneo (descrita por Evans en 1959) o de una artrodesis de la articulacioacuten calcaacuteneo-cuboidea esta uacuteltima asociada a mayores tasas de pseudoartrosis Suele asociarse a otros procedimientos como transferen-cias tendinosas u osteotomiacuteas de media-lizacioacuten del calcaacuteneo (en este caso se es-tariacutea realizando una doble osteotomiacutea de calcaacuteneo) (81011171926-28) En cadaacutever se ha observado que el alargamiento de la co-lumna lateral es el gesto que consigue una mayor correccioacuten a nivel del mediopieacute y del antepieacute (22) En un estudio de nivel de evidencia II Haeseker et al (26) compara-ron los resultados cliacutenicos y radioloacutegicos

de pacientes sometidos a una artrodesis de distraccioacuten calcaacuteneo-cuboidea con los de pacientes a los que se les realizoacute una osteotomiacutea de Evans Todos los pacientes presentaban un pie plano estadio II Los autores observaron una mayor puntuacioacuten en la escala AOFAS en los pacientes con una osteotomiacutea de Evans (85 puntos con-tra 72) y recomiendan esta teacutecnica por encima de la artrodesis de distraccioacuten cal-caacuteneo-cuboidea Kou et al (15) observaron en su estudio (nivel de evidencia III) que el 12 de sus pacientes presentaba dolor a nivel calcaacuteneo-cuboideo tras realizar una osteotomiacutea de Evans y un 36 presenta-ban cambios radioloacutegicos degenerativos a ese nivel Recientemente Feuerstein et al (29) en un estudio nivel de evidencia IV evaluaron a 30 pacientes que fueron so-metidos a una osteotomiacutea de calcaacuteneo en ldquoscarfrdquo con una media de seguimiento de 57 antildeos Observaron una mejoriacutea en los paraacutemetros radioloacutegicos analizados tanto en la proyeccioacuten AP como en la lateral La osteotomiacutea de calcaacuteneo en ldquoscarfrdquo o en ldquoZrdquo fue descrita por Malerba y permite corregir a la vez deformidades en los tres planos medializando el calcaacuteneo y alar-gando la columna externa sin necesidad de combinar varias osteotomiacuteas Ademaacutes se evita la aparicioacuten de artritis a nivel de la articulacioacuten calcaacuteneo-cuboidea a diferen-cia de la osteotomiacutea de Evans La superfi-cie de contacto oacuteseo es muy grande y tiene una gran estabilidad por lo que se acom-pantildea de una consolidacioacuten temprana (1019)

8 Procedimientos en la columna medial Antepieacute en supinacioacuten Los procedi-mientos en la columna medial tienen dos indicaciones En primer lugar hay que tener en cuenta que la peacuterdida del arco longitudinal medial puede ocurrir por un fallo a nivel de la articulacioacuten talo-navi-cular la naviacuteculo-cuneirforme la cuneo-metatarsiana o en varias de ellas combi-nadas (estadio IIE) por lo que pueden ser necesarias artrodesis selectivas Por otra parte hay que considerar la existencia de una deformidad en supinacioacuten del antepieacute (estadio IIB-C) y que la no correccioacuten de la misma tras corregir el valgo del re-


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tropieacute puede derivar en un fracaso debi-do a una recurrencia de la deformidad y a una sobrecarga en la columna externa Los mecanismos principales por los que puede aparecer un antepieacute supinado (o varo) son el equinismo y la excesiva val-guizacioacuten del retropieacute se trata por tanto de una deformidad adquirida a lo largo de la enfermedad (81730) Descrita por Co-tton la osteotomiacutea del primer cuneiforme en cuntildea de flexioacuten plantar es un procedi-miento comuacuten para mejorar la inclinacioacuten del primer radio y evitar una sobrecarga de la columna externa y la recidiva de la deformidad (8) Sus ventajas son la conser-vacioacuten de la articulacioacuten y las bajas tasas de pseudoartrosis Para realizar una os-teotomiacutea de Cotton es importante que la primera articulacioacuten metatarsofalaacutengica sea estable ya que de lo contrario la co-lumna medial volveriacutea a colapsarse Para esto es importante realizar una detallada exploracioacuten fiacutesica y un estudio radioloacutegi-co Estaacute considerada como el uacuteltimo paso a realizar en la cirugiacutea del pie plano del adulto una vez corregido el valgo del re-tropieacute Sin embargo esta teacutecnica no ha de-mostrado ser superior a otros sistemas de estabilizacioacuten de la columna medial (1730) Cuando la deformidad del antepieacute supina-

do es riacutegida (estadio IIC) o estaacute asociada a una degeneracioacuten moderada o gravea de las articulaciones responsables debemos considerar la artrodesis como la opcioacuten maacutes fiable de tratamiento En estos casos se realizariacutea una artrodesis de la columna medial a nivel de la primera cuneo-meta-tarsiana y maacutes proximal si fuera necesario (30) Cuando el pie plano es a causa de la inestabilidad de la columna medial (Fig 3) deberemos realizar una artrodesis de la misma detectando previamente donde se encuentra la inestabilidad Puede ser necesaria una artrodesis de la primera cuneo-metatarsiana de la talo-navicular de la naviacuteculo-cuneana o combinaciones de las mismas Algunos autores realizan tambieacuten la artrodesis de la segunda y ter-cera cuneo-metatarsianas al considerarlas parte del soporte de la columna medial Debemos realizar una exploracioacuten fiacutesica minuciosa en busca de inestabilidades en la columna medial y valorar siempre la radiografiacutea lateral en carga para objetivar colapsos de la misma Un fallo en el trata-miento de una inestabilidad de la columna medial durante una cirugiacutea de correccioacuten del pie plano puede derivar en una recidi-va de la deformidad (1130)

Fig 3 Se observa tanto en la proyeccioacuten AP (A) como en la lateral (B) el fallo a nivel de la articulacioacuten naviacuteculo-cuneana (pie plano estadio IIE)


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ConclusioacutenEl tratamiento inicial del PPAA debe de ser

siempre ortopeacutedico ya que ofrece unos resultados excelentes y pocas complicaciones Cuando se deci-da una cirugiacutea hay que tener en cuenta las distintas deformidades es preciso individualizar cada caso La osteotomiacutea medializadora de calcaacuteneo asociada a una transferencia del FDL es la teacutecnica de elec-cioacuten para corregir el valgo del retropieacute la deformi-

Conflicto de intereses

Los autores declaran que no existe ninguacuten conflicto de intereacutes relacionado directa o indirectamente con el contenido del artiacuteculo

dad maacutes frecuente aunque comienza a cuestionarse la necesidad de realizar la transferencia tendinosa Preservar las articulaciones principales y limitar la artrodesis ayudaraacute a mantener la movilidad y evitaraacute la artrosis de las articulaciones vecinas en el futuro

Es necesario realizar estudios de una mayor evi-dencia para continuar avanzando en el conocimiento del tratamiento de esta patologiacutea


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deformidad caracteriacutestica por lo que el tratamiento debe ser individualizado

Palabras clave ldquoPie plano adquiridordquo ldquoesta-dio IIrdquo ldquoinsuficiencia tendoacuten tibial posteriorrdquo ldquoos-teotomiacutea medializacioacuten calcaacuteneordquo ldquoalargamiento columna externardquo ldquoartrorrisisrdquo

Keywords ldquoAdult acquired flatfootrdquo ldquostage IIrdquo ldquoposterior tibial tendon dysfunctionrdquo ldquomedializing calcaneal ostetotomyrdquo ldquolateral column lengthen-ingrdquo ldquoarthroereisisrdquo



IntroduccioacutenEl pie plano adquirido del adulto (PPAA) por

disfuncioacuten del tendoacuten tibial posterior (DTTP) se asocia a un colapso del arco longitudinal medial y a una peacuterdida progresiva de la funcioacuten del tendoacuten del tibial posterior Su etiologiacutea es multifactorial y su incidencia estaacute creciendo debido al aumento de pacientes obesos y al envejecimiento poblacional (1)

A pesar de los numerosos estudios publica-dos sigue habiendo debate en torno al tratamiento quiruacutergico del estadio II Histoacutericamente la triple artrodesis era la intervencioacuten maacutes frecuentemente realizada sin embargo el mejor conocimiento de la patologiacutea ha propiciado un cambio de tendencia ha-cia teacutecnicas quiruacutergicas que tratan de preservar las articulaciones (2)

En el estadio II de Myerson se encuadran aquel-los casos que tienen un deacuteficit funcional fruto de la elongacioacuten yo rotura del tendoacuten y de las defor-midades tiacutepicas (valgo del retropieacute acortamiento de Aquiles y antepieacute en abduccioacuten) deformidades que son reductibles al llevar el tobillo en equino Para su tratamiento disponemos de una gran variedad de teacutecnicas quiruacutergicas tales como actuaciones a nivel oacuteseo en el retropieacute (osteotomiacuteas de calcaacuteneo artror-risis) o sobre las partes blandas (transferencias ten-dinosas) o teacutecnicas empleadas en la columna externa y en la interna lo que suscita una gran controversia

El objetivo de esta revisioacuten es intentar esclare-cer queacute tratamiento es el maacutes adecuado en cada caso

Recuerdo anatoacutemico y cambios estructurales

El tendoacuten tibial posterior (TTP) tiene su origen en la cara posterior de la tibia desciende hasta el maleacuteolo medial realizando un giro brusco para in-sertarse en el navicular dando expansiones a los cuneiformes y metatarsianos Se caracteriza por

su corta excursioacuten de ahiacute que pequentildeos aumentos de longitud van acompantildeados de evidentes signos de insuficiencia funcional) La parte proximal del tendoacuten recibe el aporte sanguiacuteneo a traveacutes del me-sotendoacuten el cual termina distalmente a 15 cm del maleacuteolo medial

El TTP es el estabilizador dinaacutemico primario del arco plantar longitudinal medial Su funcioacuten es la adduccioacuten e inversioacuten del retropieacute y la flexioacuten plantar de la articulacioacuten tibioastragalina Durante la marcha el TTP permite un bloqueo de la columna interna proporcionando asiacute una palanca riacutegida para la transicioacuten desde la fase intermedia de la marcha hasta la fase de propulsioacuten (3)

El ligamento en hamaca (ldquospring ligamentrdquo o ligamento calcaacuteneo-navicular) junto con el escafoi-des y la carilla articular anterior del calcaacuteneo con-forma la coxa pedis que actuacutea como un acetaacutebulo para la cabeza del astraacutegalo

El peroneo lateral corto es el principal antag-onista del TTP A medida que la funcioacuten del TTP disminuye el peroneo lateral corto se encuentra sin oposicioacuten lo que conduce a una elongacioacuten del lig-amento en hamaca y del resto de estructuras media-les Todo esto da lugar a una deformidad del retropieacute en valgo y a la flexioacuten plantar de la cabeza del as-traacutegalo con el colapso del arco longitudinal medial

Fruto de ello se produce una contractura pro-gresiva del tendoacuten de Aquiles que al estar lateral-izada su insercioacuten aumenta la deformidad y termina provocando un equinismo en las fases maacutes tardiacuteas

El estreacutes causado en la articulacioacuten astraacutegalo-es-cafoidea puede dar lugar a la abduccioacuten del antepieacute (45)

En pacientes con pie plano adquirido del adulto los cambios patoloacutegicos se desarrollan fundamental-mente en el TTP y secundariamente en el ligamento en hamaca y en el ligamento deltoideo (3)

El deterioro del TTP se vincula a la existencia de un menor aporte sanguiacuteneo de los vasos perioste-

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Diagnoacutestico

1 Cliacutenico





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2 De imagen








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ARTÍCULO DE REVISIÓN Revisión del tratamiento del pie ... · interna, proporcionando así una...

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