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100,000 habitantes, aproximadamente 1% de los casos pre-senta como complicacin ruptura hacia peritoneo, trax o atravs de la piel, 90% de los casos cursan de forma asintom-tica y 10% restante presenta manifestaciones intestinales o

bien extraintestinales,2el pulmn es el segundo sitio de mani-festacin extraintestinal despus del hgado,3generalmentese afecta la cavidad pleural derecha y el lbulo inferior

INTRODUCCIN

El absceso heptico amebiano es un problema de saludpblica, mundialmente se reportan 500 millones de casos alao con una mortalidad de 100,000.1En Mxico la incidenciaes de 8.5 casos/100,000 habitantes, aunque hay zonas end-micas en las cuales la incidencia se eleva hasta 36 casos/

Absceso heptico amebiano drenado a cavidad pleural

Vctor Manuel Pinto-Angulo,* Pablo Miranda-Fraga,** Javier Garca-lvarez,*** Giuseppe Briceo-Senz** Residente de Ciruga General, Hospital Jurez de Mxico.

** Mdico de Base de Ciruga General, Hospital Jurez de Mxico. *** Jefe del Servicio de Ciruga General, Hospital Jurez de Mxico.

Amebic l iver abscess drained pleural cavity

ABSTRACT

Thoracic complications of ruptured amebic liver abscessalthough were common a few decades ago now submitting

a considerable decline, early recognition of these

complications and prompt treatment directly impacts on

morbidity and mortality. We report the case of a male

patient aged 52 who entered the Hospital Jurez de Mxico

for liver abscess open into pleural cavity. On admission

was placed chest tube draining pus, then improved ge-

neral conditions and was conducted thoracotomy, cavity

lavage pleural decortication, exploratory laparotomy and

liver abscess drainage, while staying amoebic etiology

was documented by serological test. The evolution was

satisfactory and was discharged with 12 days of hospital

stay. During follow-up in the outpatient clinic has

remained asymptomatic.

Key words:Complicated liver abscess, emphyema, pleural

effusion.

RESUMEN

Las complicaciones torcicas de la rotura de un abscesoheptico amebiano, aunque hace unas dcadas eranfrecuentes, actualmente han presentado un descenso con-siderable, el reconocimiento temprano de dichas com-

plicaciones, as como el tratamiento oportuno, impactadirectamente en la morbimortalidad. Se presenta el caso deun paciente masculino de 52 aos que ingres al Hospi-tal Jurez de Mxico por absceso heptico abierto haciacavidad pleural. A su ingreso se coloc sonda endopleuraldrenando material purulento, posteriormente se mejora-ron condiciones generales y se realiz toracotoma, lava-do de cavidad pleural, decorticacin, laparotomaexploratoria y drenaje de absceso heptico. Durante suestancia se document la etiologa amebiana mediante

pruebas serolgicas. La evolucin fue satisfactoria yegres con 12 das de estancia intrahospitalaria. Duranteel seguimiento en la Consulta Externa permaneciasintomtico.

Palabras clave:Absceso heptico complicado, empie-ma, derrame pleural.

Revista Mexicana de Ciruga del Aparato Digestivo / Vol. 1, Nm. 2 / Octubre-Diciembre, 2012 / p. 100-104

Correspondencia:Dr. Vctor Manuel Pinto-Angulo

Servicio de Ciruga General, Hospital Jurez de MxicoAv. Instituto Politcnico Nacional, Nm. 5160, Col. Magdalena de Salinas, Del. Gustavo A. Madero, C.P. 06770, Mxico, D.F.

Correo electrnico: vpinto75@hotmail.com

CIRUGA GENERAL

CASO CLNICOCiruga del Aparato

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derecho, aunque se puede afectar cualquier parte de la cavi-dad torcica.3

El diagnstico de absceso heptico amebiano se realizamediante la exploracin fsica completa, estudios de imagen y

pruebas serolgicas; habitualmente en adultos cursa afebril,aunque en nios no es rara la presencia de fiebre en abscesosamebianos, los datos para sospechar ruptura hacia cavidad

pleural son dolor infraescapular derecho, tos productiva yexpectoracin mucosa, atelectasia, o bien, derrame pleural.Los hallazgos radiogrficos fueron elevacin del hemidiafrag-ma derecho, neumotrax, colapso pulmonar adems de nivelhidroareo.4En cuanto a los laboratoriales se puede presen-tar leucocitosis leve, elevacin de la velocidad de sedimenta-cin globular y elevacin de la fosfatasa alcalina, en 50% delos casos no hay alteraciones gastrointestinales y 50% de los

pacientes con absceso heptico amebiano tienen pruebasserolgicas negativas.5

La ruptura del absceso heptico hacia la cavidad pleuralse traduce como una exacerbacin sbita de la sintomatolo-ga seguida de dificultad respiratoria y sepsis, ocasionalmen-te llegando hasta el choque sptico. La ruptura hacia el peri-cardio no es necesariamente fatal, aunque s es una condicincrtica que requiere de tratamiento inmediato.4La incidenciade complicaciones intratorcicas es la siguiente: ruptura de lava area con fuga area persistente (5.2%), invasin a cavi-dad pleural (60%), cavidad pericrdica (14%) y neumotrax(23%).6

La amebiasis extraintestinal amerita indudablemente trata-miento con nitroimidazoles; el metronidazol es el amebicidams utilizado, la dosis ponderal como amebicida es de 30 mg/kg,actualmente no hay casos reportados de resistencia ametronidazol, aunque de forma alternativa tambin se hautilizado cloroquina.7

El tratamiento incluye dos fases: la inicial, o de prepara-cin, que se basa en antibioterapia con metronidazol asocia-do o no a cloroquina. La segunda fase es el tiempo quirrgicoy de resolucin de complicaciones, las indicaciones para so-meter a un paciente a toracotoma y lavado y decoticacinson falla a tratamiento mdico, apertura a bronquios, fugaarea persistente, neumotrax, o bien, derrame pleural que nose resuelve con sonda de pleurostoma, invasin a pericar-dio, colapso pulmonar persistente, loculacin extensa, inca-

pacidad para la reexpansin pulmonar.Los objetivos al someter a un paciente a toracotoma sonestablecer drenaje adecuado, favorecer expansin pulmonar,obliterar el espacio pleural infectado y acortar la estancia in-trahospitalaria.8Es importante reconocer de forma tempranaal paciente que requiere de tratamiento quirrgico, puestoque su retraso puede influir directamente en la morbimortali-dad, as como en la estancia intrahospitalaria y los costos dela atencin mdica.

CASO CLNICO

Paciente masculino de 52 aos de edad, originario del es-tado de Morelos, obrero, catlico, con antecedente de alco-

holismo ocasional. Neg tabaquismo y toxicomanas, as comola ingesta de pulque. Antecedente de colecistectoma abiertaun ao previo por litiasis vesicular.

Acudi al Servicio de Urgencias el 16 de noviembre 2012por padecimiento de tres meses de evolucin, caracterizado poraumento de volumen sobre regin lumbar derecha; dolorabdominal tipo clico localizado en hipocondrio derecho,

prdida de peso no intencionada de 10 kg en cuatro meses.Dos das previos a su ingreso se intensific el dolor y seagreg fiebre y ataque al estado general, por lo que se trasla-d al Hospital Jurez de Mxico.

A su ingreso a Urgencias se encuentra con TA 120/80 mmHg,Fc 78x, Fr24x. Temp. 37.8C, SO

293%, adecuada coloracin

de tegumentos, a la exploracin torcica se encuentra asime-tra en los movimientos de amplexin y amplexacin, ausenciaen la transmisin del murmullo vesicular, estertores crepitan-tes a nivel basal derecho, trax contralateral normal, abdomencon hgado de 10 x 12 x 14, hepatodinia, Murphy ausente,

peristalsis normoaudible, tacto rectal normal. Laboratorialescon leucocitos 15.64, neu 87%, Hb 8.6, Hto 27, PLT 415, Na128, K 3.6, Cl 94, TP 18.0 s 48%, TPTa 33 s.

Se solicit Rx de trax (Figura 1A)que demostr elevacinde hemidiafragma derecho, nivel hidroareo sobre hemitraxipsolateral, as como desplazamiento pulmonar. Posteriormentese solicit TAC de abdomen simple y contrastada (Figura 2),documentndose gran absceso heptico con comunicacin acavidad pleural, derrame pleural derecho, hepatomegalia y con-densacin parahiliar derecha. Se coloc sonda endopleural(Figura 1B)y se ingres a piso de ciruga para mejorar condi-ciones generales y planear procedimiento quirrgico.

El 23 de noviembre 2012 pas a quirfano para manejoconjunto por parte de Ciruga General y Ciruga de Trax, serealiz inicialmente toracotoma derecha + drenaje de cavidadtorcica y absceso heptico; posteriormente, decorticacin

pleural, cierre de fugas de lbulo inferior y lavado de cavi-dad pleural. Los hallazgos en el tiempo torcico fueron salida dematerial purulento verde amarillento con volumen aproxima-do de 500 cc, defecto diafragmtico de 7 x 4 cm hacia la por-

cin posterior, paquipleuritis de aproximadamente 2 cm, pleu-ra lisa blanco nacarado, parnquima pulmonar atrapado yadherido hacia mediastino posterior y diafragma, necrosis dela porcin basal del lbulo inferior, fuga area a este nivel,neumona basal, as como necrosis diafragmtica. Se realizlavado con 6,000 cc de solucin salina, lavado pleural porabrasin con yodopovidona y cierre de fugas de forma ma-nual con vicryl 3-0 y pegamento biolgico con base en fibri-na. Se colocaron dos sondas endopleurales 36 Fr hacia ante-

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Fi gura 1. A.Ingreso. B.Colocacin de sonda endopleural. C.Control posquirrgico. D.Posterior a ciruga. E.Un mes postoperado.

rior y posterior y drenaje flexible de succin negativa (dreno-vac) hacia defecto diafragmtico (Figura 1C).

Posteriormente, en tiempo abdominal se realiz laparoto-ma exploratoria, localizando absceso heptico dependientede segmentos 5, 6 y 7 de Couinaud, mismo que se dren sincontaminar la cavidad, se obtuvieron aproximadamente 600 cc

de material purulento. Se realiz lavado de cavidad con 10 L desolucin salina, se enviaron muestras de material purulento ypared del absceso para cultivo.

El paciente evolucion satisfactoriamente hacia la me-jora, la sonda endopleural se retir primero anterior y ulte-riormente posterior al cuarto y sexto da, respectivamente(Figura 1D), ambas con gasto menor a 150 cc en 24 h.Diariamente se explor mediante maniobras en busca defuga area persistente sin demostrarse. La alimentacin

por va oral se inici a las 48 h de postoperado sin compli-caciones, el drenaje de succin negativa se retir el spti-mo da. Los cultivos enviados, tanto de secrecin purulen-ta como de pared del absceso, se reportaron negativos, la

prueba srica para deteccin de ameba fue positiva. El es-quema antimicrobiano con el que se cubri al paciente se

bas en imipenem 500 mg IV cada 8 h y metronidazol 750mg IV cada 8 h, hasta completar 12 das. Egres el 29 denoviembre 2012 con 12 das de estancia intrahospitalariasin secuelas aparentes.

Durante el seguimiento en Consulta Externa por un mes(Figura 1E),en Ciruga General y Ciruga Cardiotorcica el

paciente permaneci en buenas condiciones generales, reali-zaba sus actividades de forma independiente y se reintegr asus labores en la construccin.

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Fi gura 2.TAC de trax y abdo-

men con contraste oral en in-

travenoso.

CONCLUSIONES

El absceso heptico amebiano an es un problema de sa-lud pblica en Mxico, aunque en el Distrito Federal y rea

metropolitana la incidencia ha disminuido de manera consi-derable. El Hospital Jurez de Mxico es un centro de referen-cia de todo el centro y norte de la Repblica, no es raro que elretraso en la atencin mdico-quirrgica traiga consigo pa-cientes con patologa compleja y de larga evolucin. El xitoal tratar dicha problemtica depende en gran medida de laatencin oportuna de un equipo multidisciplinario, en nues-tro caso de la participacin de Ciruga General, Ciruga deTrax, Apoyo Nutricio, Infectologa, Imagenologa, etc.

La experiencia del Hospital Jurez de Mxico en el trata-miento de absceso heptico es amplia y se pueden consultarnumerosas publicaciones, tales como la revisin Abscesoshepticos pigenos y Absceso heptico secundario a abs-

ceso renalpublicados en 2011 y 2012, respectivamente, acargo del Dr. Javier Garca-lvarez.

A pesar de numerosas publicaciones que favorecen el tra-tamiento mdico (farmacolgico nicamente) del absceso he-

ptico, en nuestra experiencia el tratamiento quirrgico tem-prano ha mostrado buenos resultados en cuanto a ladisminucin de la estancia intrahospitalaria y la morbilidadgeneral.

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