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Absceso Hepático Internado de cirugía

Hepato-Bilio-Pancreatico

Internos: Marcelo Contreras- Cristian Ponce

17 de Febrero 2014

Introducción1,2,3.

• Patología infrecuente pero altamente letal1.

• Incidencia: 2.3 por 100.000 (H>M ; 3.3 vs 1.3) 2,3 mayor en el último tiempo por el manejo enérgico de patologías hepato-biliares y neoplasias pancreáticas.

1-Pyogenic liver abscess David J, McDonald M. Uptodate Enero 2014

2. Mohsen AH, Green ST, Read RC, McKendrick MW. Liver abscess in adults: ten years experience in a UK centre. QJM 2002;

95:797.

3- Chen SC, Huang CC, Tsai SJ, et al. Severity of disease as main predictor for mortality in patients with pyogenic liver abscess.

Am J Surg 2009; 198:164.

Factores de Riesgo

• Diabetes

• Inmunosupresión

• Enfermedad HepatoBiliar

• Enfermedad Pancreática

• Trasplante Hepático

4- Kaplan GG, Gregson DB, Laupland KB. Population-based study of the epidemiology of and the risk factors for pyogenic liver

abscess. Clin Gastroenterol Hepatol 2004; 2:1032.

Agentes5

• Piogénico 80%:

Bacterias

• Amebiano 10%:

Entamoeba histolytica

• Fúngico 10%:

Candida spp

1-Pyogenic liver abscess David J, McDonald M. Uptodate Enero 2014

5- Hepatic abscess: Current concepts in diagnosis and treatment Balint t , et al. Curr Surg. 2001 Jul-Aug;58(4):381-4.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Balint+t+,+et+al.+Curr+Surg+(2004)+vol+58+(4)+p381-384

Se hace por:

Diagnóstico

Historia Clínica

Ex Físico

Imágenes

Aspiración/Drenaje

Cultivo


30- Everts RJ, Heneghan JP, Adholla PO, Reller LB. Validity of cultures of fluid collected through drainage

catheters versus those obtained by direct aspiration. J Clin Microbiol 2001; 39:66.

Diagnóstico Clínica:

• Fiebre (90%)

• Síntomas y signos abdominales (50-75%): Usualmente en CSD: Dolor, sensibilidad, y resistencia.

• Hepatomegalia

• Ictericia

• Otros: Nauseas, vómitos y baja de peso.

Imágenes: Ecografía Abdominal/ TAC Abdomen

Obtención de Cultivo: Cultivos obtenidos de Drenaje NO son adecuados para guiar tratamiento. A menudo contaminados. (22)

Cultivo Drenaje/ Aspiración Percutánea: solo 50% correlación.

Hemocultivos positivos hasta en un 50%

Historia Clínica

Ex Físico

Imágenes

Aspiración/Drenaje

Cultivo


30- Everts RJ, Heneghan JP, Adholla PO, Reller LB. Validity of cultures of fluid collected through drainage

catheters versus those obtained by direct aspiration. J Clin Microbiol 2001; 39:66.

Pacientes

y Clínica:

9- Rev Chil Infect 2009 (1): 49-53

• Agentes:

Anaerobios: hasta 40%

9- Rev Chil Infect 2009 (1): 49-53

• Agentes:

9- Rev Chil Infect 2009 (1): 49-53

• Exámenes:

LEUCOCITOSIS 70-75 %

PCR elevada 70 %

BILI elevada 40-50 %

F ALC elevada 60-70 %

HIPOALBUMINEMIA 70 %

Anemia 60-80 %

9- Rev Chil Infect 2009 (1): 49-53

1- Absceso Piogénico

• Fisiopatología6: Hígado expuesto a carga bacteriana

Inóculo de bacterias supera capacidad del hígado para eliminarlo

Invasión tisular infiltración de neutrófilos

Formación de un absceso organizado

6-SABINSTON Tratado de Cirugía 19º Edición.(2013) Cap: 54. Pag: 1440-1450.

• Vías:

6-SABINSTON Tratado de Cirugía 19º Edición.(2013) Cap: 54. Pag: 1440-1450.


• Biliar o Canalicular: Obstrucción y presencia de bacterias en VB

Colangitis ascendente-Obst VB

Litiasis-neoplasia-estenosis – Post ERCP- Anast bilioDigest

Suelen ser múltiples, pequeños

y ambos lóbulos.


5- Hepatic abscess: Current concepts in diagnosis and treatment Balint t , et al. Curr Surg. 2001 Jul-Aug;58(4):381-4. 6-SABINSTON Tratado de Cirugía 19º Edición.(2013) Cap: 54. Pag: 1440-1450 7-Mortelé KJ, Segatto E, Ros PR. The infected liver: Radiologic-Pathologic correlation. Radiographic. 2004 Jul-Aug; 24(4):937-55. Review 8-Álsaif HS, Venkatesh SK, Chan DS, Archuleta S.2. CT Appearance of Pyogenic Liver abscesses Caused by Klebsiella pneumoniae. Radiology 2011 Jul; 260(1): 129-38 .

• Portal: Infección ascendente de la vena porta (pileflebitis).

Diverticulitis, Apendicitis, Pancreatitis, Enfermedad inflamatoria

intestinal, PIP, Perforaciones viscerales. Cá Colon y Recto.

Mayoría únicos y lóbulo derecho



• Arteria Hepática: Bacteriemia Inóculo Sepsis

Pueden reflejar: Alteración inmunidad (malignidad, VIH)

Predominio Solitario



• Extensión Local: Propagación directa

Colecistitis supurativa, Absceso subfrénico, Absceso perirrenal o

Perforación del intestino en el hígado.

Suele ser solitario y de mayor tamaño.



• Traumática: Heridas penetrantes o contusas

Hematoma intrahepático-Necrosis hepática-Bacteremia por siembra.

Clínica puede ser tardía hasta varias semanas.

• Idiopática



2-Absceso Amebiano • Es la manifestación extraintestinal más frecuente.

• Asciende por Vena Porta.

• Raro en países desarrollados. Chile no hay cifras

• Predomina en hombres 9:1

• Fr Riesgo: OH, inmunosuprimido, desnutrición.

• Clínica: 2-4 sem, c/ lo clásico + diarrea (hasta 1/3)

• Lab: similar. Eosinofilia infrecuente.

• Dg: serología S= 99% y E=90%

• Imagen:

5- Hepatic abscess: Current concepts in diagnosis and treatment Balint t , et al. Curr Surg. 2001 Jul-Aug;58(4):381-4. 6-SABINSTON Tratado de Cirugía 19º Edición.(2013) Cap: 54. Pag: 1440-1450

o Masa bien definida, hipoecogénica / hipodenso uni o multilocular con realce

capsular

o Puede Aletectasia lóbulo inferior derecho y derrame pleural ipsilateral

o Lesiones tratadas pueden convertirse a anecoicas, calcificadas o quísticas.

o Resolución radiológica tardía.

5- Hepatic abscess: Current concepts in diagnosis and treatment Balint t , et al. Curr Surg. 2001 Jul-Aug;58(4):381-4. 6-SABINSTON Tratado de Cirugía 19º Edición.(2013) Cap: 54. Pag: 1440-1450

3-Absceso Fúngico • Microabscesos secundarios a Candidemias de cualquier origen.

5- Hepatic abscess: Current concepts in diagnosis and treatment Balint t , et al. Curr Surg. 2001 Jul-Aug;58(4):381-4. 6-SABINSTON Tratado de Cirugía 19º Edición.(2013) Cap: 54. Pag: 1440-1450 7-Mortelé KJ, Segatto E, Ros PR. The infected liver: Radiologic-Pathologic correlation. Radiographic. 2004 Jul-Aug; 24(4):937-55. Review 8-Álsaif HS, Venkatesh SK, Chan DS, Archuleta S.2. CT Appearance of Pyogenic Liver abscesses Caused by Klebsiella pneumoniae. Radiology 2011 Jul; 260(1): 129-38

Tratamiento

Tratamiento

• General

– Según la condición séptica

• Específico

– Drenaje: percutáneo o quirúrgico

– ATB: empírico, idealmente según patógeno

10.Rajak CL, Gupta S, Jain S, et al. Percutaneous treatment of liver abscesses: needle aspiration versus catheter drainage.

AJR Am J Roentgenol 1998; 170:1035.

11.Ch Yu S, Hg Lo R, Kan PS, Metreweli C. Pyogenic liver abscess: treatment with needle aspiration. Clin Radiol 1997;

52:912.

12.Yu SC, Ho SS, Lau WY, et al. Treatment of pyogenic liver abscess: prospective randomized comparison of catheter

drainage and needle aspiration. Hepatology 2004; 39:932.

13.Zerem E, Hadzic A. Sonographically guided percutaneous catheter drainage versus needle aspiration in the management

of pyogenic liver abscess. AJR Am J Roentgenol 2007; 189:W138.

Drenaje

• Percutáneo eco-guiada o radio-guiada (con o sin catéter)

• Quirúrgico

• ERCP




52:912.





Drenaje

• Absceso único <5cm: drenaje percutáneo con catéter o punción con aguja

• Si se instala catéter mantener hasta que débito sea mínimo (al menos 7 días). Preferido en abscesos únicos >5cm.

• Si no existe catéter hasta en un 50% de los casos se requerirá nueva punción




52:912.





Drenaje

• Absceso único >5cm: mayor ventaja presenta drenaje quirúrgico sobre percutáneo

• Tasa de fracaso de terapia: 7% vs 28%

• Mortalidad, morbilidad, duración de fiebre o complicaciones similares

14. Tan YM, Chung AY, Chow PK, et al. An appraisal of surgical and percutaneous drainage for pyogenic liver abscesses larger

than 5 cm. Ann Surg 2005; 241:485.

15. Bertel, CK, van Heerden, JA, Sheedy, PF. Treatment of pyogenic hepatic abscesses: Surgical vs percutaneous drainage.

Arch Surg 1986; 121:554.

Drenaje quirúrgico: Indicaciones

• Complicación del absceso: drenaje espontáneo

• Abscesos múltiples (evaluar N°, posición, tamaño)

• Absceso multiloculado

• Fracaso de drenaje percutáneo con catéter

• Patología de base que requiere manejo quirúrgico 1°

14. Tan YM, Chung AY, Chow PK, et al. An appraisal of surgical and percutaneous drainage for pyogenic liver abscesses larger

than 5 cm. Ann Surg 2005; 241:485.

15. Bertel, CK, van Heerden, JA, Sheedy, PF. Treatment of pyogenic hepatic abscesses: Surgical vs percutaneous drainage.

Arch Surg 1986; 121:554.

Drenaje por ERCP

• Útil en absceso hepático con procedimiento biliar previo, comunicación de infección con VB

16. Lam YH, Wong SK, Lee DW, et al. ERCP and pyogenic liver abscess. Gastrointest Endosc 1999; 50:340.

17. Sersté T, Bourgeois N, Vanden Eynden F, et al. Endoscopic drainage of pyogenic liver abscesses with suspected biliary

origin. Am J Gastroenterol 2007; 102:1209.

Terapia ATB • Tratamiento basado en la probable fuente de

infección. Idealmente guiado por la resistencia microbiológica local

• Inicial: ATB de amplio espectro

• Solicitar tinción gram y cultivo

• Reevaluar terapia según resultado de cultivo y susceptibilidad




52:912.





Terapia ATB

• Su duración de acuerdo a respuesta clínica inicial y extensión de la infección

• Rango de duración 2-6 semanas

• Seguimiento en base a SV, GB y PCR.

• Solicitud de imágenes si persiste síntomas, o débito que no disminuye.




52:912.





Morbimortalidad y FR

• Mortalidad >90% si no se trata

• Tasa de morbilidad oscila entre 30-60%. Tasa de mortalidad varía entre 10-30%

• Sepsis y FMO: mortalidad

18 - J.A Álvarez Pérez , J.J Gonzalez Gonzalez, R.F. Baldonedo Cernuda , L. Sanz Álvarez et al, Abscesos hepáticos

piógenos, 2001..

Complicaciones

• Bacteremia/sepsis/shock séptico

• Rotura de absceso: peritoneo, pleura

• Fistulización

• Recidiva

• Afecciones pleuropulmonares

18 - J.A Álvarez Pérez , J.J Gonzalez Gonzalez, R.F. Baldonedo Cernuda , L. Sanz Álvarez et al, Abscesos

hepáticos piógenos, 2001

Tratamiento absceso amebiano

• Iniciar terapia empírica hasta evaluación más prolija (serología, Ag, parásitos en heces y/o líquido purulento)

• Se administra agente tisular y agente luminal

19- Li E, Stanley SL Jr. Protozoa. Amebiasis. Gastroenterol Clin North Am 1996; 25:471.

20-. Khokhani RC, Garud AD, Deodhar KP, et al. Treatment of amoebic liver abscess with tinidazole and metronidazole.

Drugs 1978; 15 Suppl 1:23.

21-. Ravdin JI, Skilogiannis J. In vitro susceptibilities of Entamoeba histolytica to azithromycin, CP-63,956, erythromycin,

and metronidazole. Antimicrob Agents Chemother 1989; 33:960.


Agente tisular

• Metronidazol 500-750mg c/8hrs x 7-10 días

• Tasa de éxito >90%

• No hay reportes de resistencia de trofozoítos de E. histolytica

• Alternativas: Tinidazol, ornidazol, nitazoxanida

20-. Khokhani RC, Garud AD, Deodhar KP, et al. Treatment of amoebic liver abscess with tinidazole and metronidazole.

Drugs 1978; 15 Suppl 1:23.

21-. Ravdin JI, Skilogiannis J. In vitro susceptibilities of Entamoeba histolytica to azithromycin, CP-63,956, erythromycin,

and metronidazole. Antimicrob Agents Chemother 1989; 33:960.


Agente endoluminal

• El objetivo es eliminar los quistes parasitarios

• Paromomicina (25-30 mg/kg c/8hrs x 7 días), diodohidroxiquina, furoato de diloxanida

• Recomendado incluso si EPSD es negativo

22. Drugs for Parasitic Infections, 2nd Ed, The Medical Letter, Inc, New Rochelle, NY 2010.

23. Misra NP, Gupta RC. A comparison of a short course of single daily dosage therapy of tinidazole with metronidazole in

intestinal amoebiasis. J Int Med Res 1977; 5:434.

24. Singh G, Kumar S. Short course of single daily dosage treatment with tinidazole and metronidazole in intestinal

amoebiasis: a comparative study. Curr Med Res Opin 1977; 5:157.

25. Ravdin JI, Skilogiannis J. In vitro susceptibilities of Entamoeba histolytica to azithromycin, CP-63,956, erythromycin, and

metronidazole. Antimicrob Agents Chemother 1989; 33:960.


1. Escasa respuesta a terapia antiparasitaria

2. Recaída luego de terapia

3. Sobreinfección

• Drenaje percutáneo con catéter y /o reiniciar terapia con metronidazol más prolongada

19. Li E, Stanley SL Jr. Protozoa. Amebiasis. Gastroenterol Clin North Am 1996; 25:471.

26. Haque R, Huston CD, Hughes M, et al. Amebiasis. N Engl J Med 2003; 348:1565.

27. Aikat BK, Bhusnurmath SR, Pal AK, et al. The pathology and pathogenesis of fatal hepatic amoebiasis--A study based

on 79 autopsy cases. Trans R Soc Trop Med Hyg 1979; 73:188.


Si existe ruptura pericárdica, pleural o peritoneal

• Drenaje quirúrgico

19. Li E, Stanley SL Jr. Protozoa. Amebiasis. Gastroenterol Clin North Am 1996; 25:471.

26. Haque R, Huston CD, Hughes M, et al. Amebiasis. N Engl J Med 2003; 348:1565.

27. Aikat BK, Bhusnurmath SR, Pal AK, et al. The pathology and pathogenesis of fatal hepatic amoebiasis--A study based

on 79 autopsy cases. Trans R Soc Trop Med Hyg 1979; 73:188.

Pronóstico

• En general <1% de mortalidad

• FR: BiliT> 3,5mg/dL; albúmina < 2g/dL; absceso de gran volumen; abscesos múltiples; encefalopatía

28. Sharma MP, Dasarathy S, Verma N, et al. Prognostic markers in amebic liver abscess: a prospective study. Am J

Gastroenterol 1996; 91:2584.

Tratamiento absceso fúngico

• Candidiasis crónica diseminada

• Pilar de terapia: Inducción con Anfotericina B + Fluconazol

• Fluconazol: similar eficacia si es terapia 1°, o luego de inducción.

• Sintomatología resuelta entre 2-8 semanas.

• TAC muestra cambios entre 4-8 semanas.

29-De Castro N, Mazoyer E, Porcher R, et al. Hepatosplenic candidiasis in the era of new antifungal drugs: a study in Paris

2000-2007. Clin Microbiol Infect 2012; 18:E185.

30-Pappas PG, Kauffman CA, Andes D, et al. Clinical practice guidelines for the management of candidiasis: 2009 update by

the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 2009; 48:503.

.31-de Pauw BE, Raemaekers JM, Donnelly JP, et al. An open study on the safety and efficacy of fluconazole in the treatment

of disseminated Candida infections in patients treated for hematological malignancy. Ann Hematol 1995; 70:83.

http://www.uptodate.com/contents/chronic-disseminated-candidiasis-hepatosplenic-candidiasis/abstract/23


• Duración de terapia: resolución de lesiones en TAC de control. Al menos 2 meses. La mayoría a los 6 meses.

• Conteo de neutrófilos: Asociado a lesiones.

• Continuar terapia en situación de alto riesgo

32- Anaissie E, Bodey GP, Kantarjian H, et al. Fluconazole therapy for chronic disseminated candidiasis in patients with

leukemia and prior amphotericin B therapy. Am J Med 1991; 91:142.

33-Pestalozzi BC, Krestin GP, Schanz U, et al. Hepatic lesions of chronic disseminated candidiasis may become invisible during

neutropenia. Blood 1997; 90:3858.

30-Pappas PG, Kauffman CA, Andes D, et al. Clinical practice guidelines for the management of candidiasis: 2009 update by

the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 2009; 48:503.

34- Walsh TJ, Whitcomb PO, Revankar SG, Pizzo PA. Successful treatment of hepatosplenic candidiasis through repeated

cycles of chemotherapy and neutropenia. Cancer 1995; 76:2357.


• Glucocorticoides adyuvantes???

• Prednisona 0,5mg/kg/día V.O. al menos 3 semanas

• Resolución de síntomas y caída de PCR en 4-5 días. No se observaron recidiva

• Mejoría de lesiones en TAC similar a controles

35- Legrand F, Lecuit M, Dupont B, et al. Adjuvant corticosteroid therapy for chronic disseminated candidiasis. Clin Infect Dis

2008; 46:696.

36-Chaussade H, Bastides F, Lissandre S, et al. Usefulness of corticosteroid therapy during chronic disseminated candidiasis:

case reports and literature review. J Antimicrob Chemother 2012; 67:1493.

GRACIAS

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