ART. Trastonros Del Sueño Niñez

CONCEPTO

Los trastornos del sueo en la niez suponenun problema de salud pblica por su preva-lencia. La proporcin de nios que los pade-cen de forma transitoria es muy elevada, peroadems se estima que hasta el 30% de la po-blacin infantil tiene alteraciones crnicasdel sueo y los pacientes con patologa neu-rolgica tienen mayor riesgo de padecerlos(Stores y Wiggs 2001). El sueo es un estadofisiolgico activo cuya ausencia o alteracinproduce efectos adversos significativos. Ladeprivacin o la mala calidad del sueo en elnio repercute en el rendimiento escolar y enestado de humor (Meijer et al 2000) y la al-teracin crnica puede tener tambin reper-cusiones fsicas, especialmente fallo de me-dro, por lo que es importante diagnosticar eltrastorno a tiempo y realizar el tratamientoadecuado.

CLASIFICACIN

La Clasificacin Internacional de los Trastor-nos del Sueo Revisada (CITS-R) propor-ciona un esquema homogneo para la clasifi-cacin de los trastornos del sueo en el nio(tabla I) y el adulto. Es preciso conocer quelos trastornos del sueo en el nio son dife-rentes a los del adulto en frecuencia, causas yconsecuencias:

Los patrones y necesidades del sueo cambian evolutivamente (tabla II) y

hay que tener en cuenta variaciones in-terindividuales y culturales.

Los trastornos ms frecuentes hacen re-ferencia al hbito del sueo.

Hay factores causales y del tratamientoque dependen de los padres y no del nio.

Los efectos de la falta o mala calidad delsueo tienen repercusiones sobre el des-arrollo cognitivo y fsico del nio.

Las apneas del SAOS son menos percep-tibles que en el adulto, con mayor fre -cuencia son hipopneas y pueden no acompaarse de ronquido. Su causa y tratamiento difieren de los del adulto.

La irritabilidad e hiperactividad son sn-tomas ms frecuentes de la deprivacinde sueo que la somnolencia

El tratamiento es eficaz en la mayora delos trastornos del sueo en el nio.

DIAGNSTICO

La herramienta ms til para el diagnstico delos trastornos del sueo en el nio es la reco-gida adecuada de datos mediante la historiaclnica. Para hacer una anamnesis til es im-prescindible conocer la patologa ms frecuen-te en el nio y reconocer los sntomas. La his-toria permite diagnosticar la mayora deparasomnias y disomnias extrsecas (tabla III).

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Trastornos del sueo en la niezRoco Snchez-Carpintero Abad

Unidad de Neuropediatra. Dpto. de Pediatra.Clnica Universitaria de Navarra, Pamplona

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256 Protocolos Diagnstico Terapeticos de la AEP: Neurologa Peditrica

En el caso del sndrome de apneas obstructi-vas del sueo, la historia y el examen fsicopueden ser insuficientes para diferenciarlasdel ronquido primario, entidad que ocurre

hasta en el 10% de la poblacin infantil. Enese caso es preciso acudir a otros exmenescomplementarios, como la polisomnografa(Brietzke et al 2004).

El despistaje de la patologa del sueo en elnio debera realizarse en las revisiones pe-ridicas de puericultura. Hay cuatro pregun-tas bsicas cuya respuesta positiva permitesospechar la existencia de un problema y exi-gen continuar la indagacin (Fig 1). Deberentonces realizarse una historia clnica msdetallada, para la que pueden ser de ayuda al-gunos cuestionarios sobre la conducta delsueo. El Pediatric Sleep Questionnaire ha sidovalidado en poblacin espaola en su versinreducida y est traducido en su versin com-pleta (Toms Vila et al 2007).

Tabla I. Trastornos del sueo ms frecuentes en el nio (segn Clasificacin Internacional de los Trastornos del Sueo Revisada)

1 DISOMNIAS

1.a. Intrnsecas

Narcolepsia

Sndrome de apneas obstructivas del sueo

Movimientos peridicas de las piernas

1.b. Extrnsecas

Trastorno ambiental

T. del establecimiento de lmites

T. de las asociaciones al inicio del sueo

1.c. Trastornos del ritmo circadiano

Retraso de fase de inicio del sueo

2 PARASOMNIAS

2.a. Del despertar

Despertares confusionales

Sonambulismo

Terrores nocturnos

2.b. De la transicin sueo-vigilia

Movimientos rtmicos del sueo

Somniloquia

Mioclonas del sueo

2.c Asociadas al sueo REM

Pesadillas

Otras

Bruxismo

Enuresis

Ronquido primario

Muerte sbita de lactante

Apneas del lactante

Mioclonas neonatales benignas

Tabla II. Horas aproximadas de sueo necesarias a distintas edades

Edad Horas de sueo

Neonato a trmino 16 h3 meses 15 h12 meses 14 h2 aos 13 h5 aos 11 h9 aos 10 h14 aos 9 h18 aos 8 h


Trastorno del sueo en la niez 257

Tabla III. Descripcin breve de los trastornos del sueo ms frecuentes en la niez

Narcolepsia: se caracteriza por somnolencia y episodios incoercibles de sueo de aparicin sbita.Asocia cataplexia (prdida sbita y bilateral del tono muscular en situaciones emocionales intensas)y otros fenmenos de sueo REM, como las alucinaciones hipnaggicas o la parlisis del sueo. Sediagnostica con el test de latencias mltiples.

Sndrome de apneas obstructivas del sueo (SAOS): episodios repetidos de obstruccin de vasrespiratorias superiores, generalmente acompaados de desaturacin de oxgeno sanguneo. El diag-nstico de certeza se realiza con polisomnografa.

Sndrome de movimientos peridicos de las piernas: episodios peridicos de movimientos estereo-tipados de las extremidades, generalmente las piernas, que ocurren durante el sueo.

Trastorno ambiental del sueo: alteracin del sueo producida por un factor del entorno (ruido,luz, temperatura) que lo impide o dificulta.

Trastorno del establecimiento de lmites: alteracin del sueo del nio caracterizada por el rechazoa irse a la cama en el momento adecuado, con fallo por parte del cuidador en el modo de inducir alnio a hacerlo.

Trastorno de las asociaciones al inicio del sueo: se produce cuando el sueo se altera por la au-sencia de un objeto o circunstancias que el nio asocia con el inicio del sueo. El problema se acen-ta cuando se asocia el inicio del sueo con la actuacin o presencia del adulto.

Retraso de fase de inicio del sueo: trastorno del ritmo circadiano del sueo con incapacidad deconciliarlo a horas convencionales, logrndolo ms tarde, con dificultad para despertarse a las horasconvencionales.

Despertares confusionales: estado de confusin, con desorientacin temporo-espacial al despertar,generalmente de sueo profundo, en la primera mitad de la noche. Ocurren en casi todos los niosmenores de 5 aos y el curso es generalmente benigno.

Sonambulismo: conducta compleja que incluye generalmente caminar, que se inicia durante el sue-o lento, por lo que es ms frecuente en el primer tercio de la noche. Es ms prevalente entre los 4-8 aos y el curso suele ser benigno

Terrores nocturnos: despertar brusco que se produce desde fases 3 4 de sueo lento acompaadode grito y sntomas vegetativos y conductuales de miedo intenso. Suelen ocurrir en el primer terciodel sueo nocturno y la persona no recuerda el episodio.

Movimientos rtmicos del sueo: conjunto de conductas estereotipadas con movimientos repetiti-vos de tronco, cuello, cabeza que ocurren inmediatamente antes de iniciar el sueo y se mantienendurante el sueo ligero. Es frecuente en lactantes y nios hasta el 2-3er ao de vida, pero puedepersistir hasta la edad adulta en algunos casos.

Somniloquia: emisin de palabras o sonidos durante el sueo sin conciencia subjetiva del evento.

Pesadillas: Sueos que producen sensacin de miedo al sujeto que los padece y que generalmente lodespiertan desde sueo REM, por lo que son ms frecuentes en la 2 mitad del sueo nocturno.

Enuresis: miccin involuntaria recurrente durante el sueo que persiste ms all de una edad en aque hay madurez para controlarlo (5 aos), en ausencia de otra trastorno urolgico, mdico o men-tal que lo justifique.

Mioclonas del sueo: contracciones sincrnicas de las extremidades o del tronco que ocurren du-rante el sueo tranquilo en neonatos.

Figura 1. Protocolo de actuacin ante los trastornos del sueo en la niezAbreviaturas y siglas: Dx: diagnstico; SAOS: Sndrome de apnea obstructiva; TLM: test delatencias mltiples; Dd: diagnstico diferencial.





Si el nio no ronca (Fig 1), la histo-ria clnica puede ser muy sugestivadel trastorno del sueo de que se tra-te, por lo que en muchos casos noser necesario realizar ms pruebas.En caso de duda, el nio debe serevaluado en una Unidad Especializa-da de Trastornos del Sueo y puedeser preciso realizar un vdeo-EEG, untest de latencias mltiples o una po-lisomnografa. La frecuencia, inten-sidad o cronicidad del problema pue-den obligar a realizar estudios msespecializados. Por ejemplo, en lasparasomnias crnicas puede subyacerun trastorno respiratorio del sueodetectable nicamente por polisom-nografa (Guilleminault et al 2003).

Si existiera ronquido durante elsueo (Fig 1), deber evaluarse en laanamnesis si hay sntomas asociadossugestivos de SAOS (tabla IV) o elnio tiene una patologa de base conriesgo elevado de presentarlo (tablaV). En ese caso el nio debe ser deri-vado, bien a un ORL si la clnica escompatible con una obstruccin deflujo respiratorip por hipertrofia detejido linfoide, o bien a una UnidadEspecializada en Trastornos del Sue-o. Puede ocurrir que, siendo clara lahipertrofia adenoamigdalar y sospe-chndose un trastorno del sueo, elnio tenga una edad en la que el te-jido linfoide se reproduzca con facili-dad y el especialista en ORL decidaretrasar una posible intervencin. Enesos casos es preciso realizar polisom-nografa para valorar la intensidad delas apneas y su repercusin sobre el

sueo para poder establecer la indi-cacin quirrgica con mayor preci-sin.

Cuando hay ronquido pero los signos fsicosno permiten establecer de forma clara si hayobstruccin de la va area, ser necesariorealizar una polisomnografa para el diagns-tico diferencial con el ronquido primario.

Tabla IV. Sntomas que, asocindose aronquido, llevan a la sospecha de sndrome de apneas del sueo

Sntomas asociados Dificultad para despertarse por la maana Somnolencia diurna Malhumor Cefalea Sequedad de boca Problemas de concentracin, memoria,

bajo rendimiento escolar Irritabilidad y otros problemas emociona

les o de conducta

Tabla V. Patologa con riesgo elevado de presentar SAOS

Vegetaciones, problemas nasales, amgdalas grandes

Obesidad mrbida Sndrome de Down Acondroplasia Laringomalacia Mucopolisacaridosis Marfan Enf neuromusculares: distrofias, atrofia

espinal, miopatas, Guillain-Barr Sndromes malformativos: Crouzon,

Klippel-Feil, Pierre-Robin, Apert Anomala de Chiari

EXMENES COMPLEMENTARIOS

Cuando la historia clnica y la exploracin f-sica lo sugieren, puede ser necesario obteneranaltica para el diagnstico de hipersomno-lencia o excesiva irritabilidad diurna: hemo-grama para descartar anemia, hormonas tiroi-deas, parsitos en heces

En el nio con ronquido o sospecha de ap-nea obstructiva se debe realizar radiografade cavum.

El papel de la pulsioximetra nocturna estdiscutido en la actualidad. Se trata de unaprueba ms fcil de realizar que la polisomno-grafa. Tiene un valor predictivo positivo su-perior al 90 % por lo que permite indicar ci-ruga sin hacer polisomnografa. En casosnegativos, es necesario realizar una polisom-nografa para llegar a un diagnstico ya quetiene una tasa elevada de falsos negativos,con un valor predictivo negativo del 47% enrelacin con la polisomnografa que es el goldstandard para el diagnstico de los trastornosdel sueo, especialmente para el sndrome deapneas obstructivas.



TRATAMIENTO

Por ser los trastornos del sueo un problemaprevalente en la lactancia y primera infancia,se ha contemplado la posibilidad, y compro-bado la eficacia, de programas preventivosque tiene el fin de instaurar un hbito de sue-o adecuado y evitar algunos de los trastor-nos como las disomnias extrnsecas en lac-tantes de riesgo (Nikolopoulou y StJames-Roberts, 2003).

Existen unos principios generales para el trata-miento de cualquier trastorno del sueo en elnio. Inicialmente la explicacin del problema,causas y consecuencias permite en muchos casostranquilizar a los padres. En segundo lugar se reco-miendan unas actuaciones generales de higienedel sueo (tabla VI), que inciden especialmenteen las disomnias extrnsecas (Stores 1999).

El tratamiento del SAOS es generalmentequirrgico, a diferencia del adulto, y el uso deCPAP nasal est indicado nicamente en al-gunos casos de fracaso de las medidas quirr-gicas y en algunas patologas de origen neuro-

Tabla VI. Medidas de higiene del sueo

Medidas ambientales:

1. Empleo de asociaciones adecuadas y familiares al nio para iniciar el sueo

2. Uso de cama confortable

3. Ambiente de baja intensidad lumnica

4. Temperatura adecuada

5. Ambiente poco estimulante

6. Evitar asociacin de la cama con situacin de castigo

7. Evitar el consumo de bebidas con cafena despus del medioda

Medidas que animan o facilitan al nio irse ala cama:

1. Realizacin de rutinas predecibles para acostarse

2. Acostar y levantar a los nios a la misma hora habitualmente

3. Promover la capacidad de dormirse sin la presencia de los padres

4. Llevarlos a la cama cuando estn cansados y evitarlo si estn demasiado activos

5. Realizar actividades relajantes y no realizar actividad intensa antes de acostarse

6. Resolver problemas o hacer planes antes de acostarse y no en ese momento



lgico donde hay colapso de las vas por debi-lidad muscular (Villa-Asensi et al 2006).

El uso de frmacos hipnticos para nios noes infrecuente y parece existir una necesidaden esta poblacin. Sin embargo, no hay datosen la actualidad que permitan establecer suseguridad y eficacia. Existen grupos de exper-tos en estas patologas que buscan protocoloscomunes de actuacin en investigacin, parapoder realizar ensayos clnicos que permitanemplear estos frmacos en la poblacin in-fantil con seguridad.

Para el tratamiento de la narcolepsia en la ac-tualidad se emplean el modafinilo y el oxiba-mato sdico (Thorpy 2007).

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