TEMA 1: ASPECTOS GENERALES1. Muerte celular (necrosis/apoptosis)

a) Necrosisb) Apoptosis

2. Historia clnica3. Mecanismos de adaptacin celular (no tumorales)4. Iniciacin a la patologa tumoral

4.1. Diferencias entre tumor benigno y maligno4.2. Conceptos4.3. Etiopatogenias (causas)4.4. Manifestaciones de las neoplasias

TEMA 2: INFLAMACIN1. Tipos de inflamacin2. Mecanismo de la inflamacin3. Mediadores qumicos de la inflamacin4. Resolucin de la respuesta inflamatoria aguda5. Efectos sistmicos de la inflamacin6. Sndrome de respuesta inflamatoria sistmica (SIRS)

6.1. Causas del SIRS6.2. Criterios clnicos de SIRS

TEMA 3: SNDROME FEBRIL1. La fiebre

1.1. Fases del sndrome febril2. Mecanismo de accin de frmacos antipirticos3. Hipertermia

3.1. Causas de hipertermiaTEMA 4: FISIOPATOLOGA RESPIRATORIO

1. Estructura2. Funcin3. Factores participantes4. Pruebas complementarias para el estudio de la patologa respiratoria5. Insuficiencia ventilatoria6. Insuficiencia respiratoria7. Enfermedades del aparato respiratorio

7.1. Enfermedades de las vas respiratorias7.2. Enfermedades de la circulacin pulmonar

TEMA 5: FISIOPATOLOGA BILIOPANCRETICA, HEPTICA E INTESTINAL1. Patologa heptica

1.1. Ictericia1.1. Encefalopata heptica1.3. Hipertensin portal

1.3.1. Ascitis2. Pncreas exocrino

2.1. Pancreatitis aguda

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2.2. Pancreatitis crnica2.3. lcera pptica

3. Sndrome diarreico4. Estreimiento5. Trastornos de la deglucin

TEMA 6: FISIOPATOLOGA CIDO/BASE1. Introduccin al equilibrio cido-base2. Mecanismos de compensacin

2.1. Valores normales (gasometra)3. Alteraciones del equilibrio cido-base

3.1. Acidosis3.2. Alcalosis

TEMA 7: FISIOPATOLOGA CIRCULATORIO1. Introduccin2. Estructuras que lo integran3. Factores determinantes de la funcin circulatoria4. Insuficiencia cardiaca

4.1. Mecanismos de compensacin de la insuficiencia cardiaca4.2. Efectos negativos (deletreos) de los mecanismos de compensacin4.3. Clnica de la Insuficiencia cardiaca4.4. Sntomas4.5. Diagnstico de la Insuficiencia cardiaca

5. Shock5.1. Causas del shock5.2. Clnica del shock5.3. Fisiopatologa final del shock

6. Hipertensin arterial (HTA)6.1. Clasificacin segn la etiologa6.2. Mecanismos etiolgicos implicados en la HTA primaria6.3. Mecanismos etiolgicos implicados en la HTA secundaria6.4. Consecuencias clnicas que tiene la hipertensin6.5. Tratamiento

7. Hiperlipidemia y arteriosclerosis7.2. Hipertrigliceridemia7.3. Hipercolesterolemia7.4. Hiperlipidemia mixta7.5. Arteriosclerosis

7.5.1. Repaso fisiologa arterial7.5.2. Aterognesis7.5.3. Factores de riesgo de arteriosclerosis

8. Insuficiencia coronaria o cardiopata isqumica9. Valvulopatas

TEMA 8: FISIOPATOLOGA DEL SODIO Y POTASIO1. Alteraciones del sodio2. Alteraciones del potasio

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TEMA 9: FISIOPATOLOGA DEL SISTEMA HEMATOPOYTICO1. Recuerdo fisiolgico2. Fisiopatologa de la serie roja (Anemia)3. Clasificacin4. Anemias ferropnicas

4.1. Ferropenia (dficit de hierro)4.2. Hemocromatosis (sobrecarga de hierro)4.3. Anemia ferropnica

5. Anemia megaloblstica5.1. Anemia por dficit de Vitamina B125.2. Anemia por dficit de cido flico

6. Anemias hemolticas7. Alteraciones de los leucocitos

7.1. Cuantitativas7.2. Proliferativas

7.2.1. Leucemias7.2.2. Linfoma

8. Alteraciones de las plaquetas8.1. Trombocitopenia

9. Alteraciones de la hemostasia9.1. Hemostasia primaria9.2. Hemostasia secundaria9.3. Mecanismos de control antitrombticos9.4. Fibrinolisis9.5. Alteraciones de la hemostasia primaria

9.5.1. Alteraciones de la funcin plaquetaria9.5.2. Alteraciones de la pared vascular9.5.3. Enfermedad de von Willebrand

9.6. Alteraciones de la hemostasia secundaria9.6.1. Alteraciones congnitas9.5.2. Alteraciones adquiridas

TEMA 10: METABOLISMO DEL CIDO RICO1. Introduccin2. Hiperuricemia

TEMA 11: FISIOPATOLOGA SISTEMA ENDOCRINO1. Generalidades del sistema2. Eje hipotlamo-hipofisario3. Patologa de la hipfisis anterior

3.1. Patologa de la hormona del crecimiento (GH)3.2. Patologa de la prolactina3.3. Patologa del tallo hipofisario3.4. Patologa hipofisaria global. Insuficiencia hipofisaria (hipopituitarismo)

4. Patologa de la hipfisis posterior4.1. Patologa de la ADH4.2. Oxitocina

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5. Estudio de la tiroides5.1. Identificacin de alteracin tiroidea5.2. Patologas del tiroides

5.2.1. Hipotiroidismo5.2.2. Hipertiroidismo5.2.3. Bocio5.2.4. Ndulos tiroideos

6. Patologa del calcio6.1. Metabolismo del calcio6.2. Alteraciones del calcio

6.2.1. Hipocalcemia6.2.2. Hipercalcemia

6.3. Control hormonal del calcio6.3.2. PTH6.3.2. Vitamina D

6.4. Homeostasis de calcio6.5. Patologa de la paratiroides

6.5.1. Hiperparatiroidismo6.5.2. Hipoparatiroidismo

7. Patologa de las glndulas suprarrenales7.1. Hormonas

7.1.1. Cortisol7.1.2. Aldosterona7.1.3. Andrgenos suprarrenales7.1.4. Catecolaminas

7.2. Alteraciones de la aldosterona7.2.1. Hiperaldosteronismo

7.3. Alteracin del cortisol7.3.1. Sndrome de Cushing7.3.2. Enfermedad de Addison

7.4. Alteraciones de las catecolaminas7.4.1. Feocromocitoma

8. Patologa de los hidratos de carbono8.1. Introduccin8.2. Manejo heptico de la glucosa8.3. Manejo extraheptico de la glucosa8.4. Hormonas reguladoras de la glucosa

8.4.1. Insulina8.4.1. Hormonas contrainsulares o de estrs

8.5. Pruebas para el diagnstico8.6. Diabetes Mellitus

8.6.1. DM18.6.2. DM2

8.7. HipoglucemiaTEMA 12: FISIOPATOLOGA DEL APARATO LOCOMOTOR

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Reguladores del remodelado seo1. Patologa sea

1.1. Osteoporosis1.2. Osteomalacia (raquitismo)1.3. Enfermedad de paget

2. Patologa articular2.1. Artrosis2.2. Artritis

2.2.1. Sinovitis2.2.2. Espondilitis

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TEMA 1: ASPECTOS GENERALESDisnea: sensacin subjetiva de no poder respirar / de tener dificultad para respirar.Pirosis: sensacin de quemazn (esofgica/gstrica).Edema: hinchazn de tejido por acumulacin de lquidos que deja fvea.

1. Muerte celular (necrosis/apoptosis)Necrosis: es una forma de muerte celular (no es la nica, la otra es apoptosis). Es

importante porque desencadena una serie de procesos inflamatorios.Lesin celular: agresin aguda e intensa de la clula que condiciona una alteracin de su

estructura y funcin, pudiendo llegar a desencadenar la muerte celular. Causas de la lesin celular:

Dao de la membrana: radicales libres, microorganismos. Daos del DNA: quimioterapia, radiaciones, alteraciones genticas, etc. Disrupcin mecnica: traumatismos celulares, alteracin presin onctica. Dficit de oxgeno y metabolitos (glucosa): hipoxia isqumica. Bloqueo de vas metablicas (interrupcin de sntesis proteica): agentes txicos.

a) Necrosis Proceso patolgico que sigue a una injuria celular originando una respuesta inflamatoria

local y prdida de la integridad de la membrana celular con entrada de sodio y agua que generan edematizacin y muerte por estallido celular.

Mecanismos de lesin o necrosis celular:1. Depleccin de ATP

Lesin mitocondrial primaria con fallo en su capacidad de sntesis. Falta de aporte de oxgeno que pone en marcha la va anaerbica de la glucosa hasta el

consumo total de depsitos de ATP. La deplecin de ATP altera la bomba sodio-potasio ATPasa y las bombas de calcio,

originando aumento de Na+ y agua intracelular y Ca+ libre intracitoplsmico.2. Exceso de radicales libres

Un radical libre es una molcula que posee uno o ms electrones no apareados en sus orbitales, con tendencia a captar electrones de molculas vecinas para recuperar su configuracin.

Este proceso origina la oxidacin de las molculas afectadas/atacadas (lpidos de membrana, protenas celulares, etc) con alteracin de su estructura y prdida de su funcin.

Los principales radicales libres son: O2- (radical superxido) y OH0 (R. hidroxilo). Existen sustancias antioxidantes (superxido dismutasa, catalasas) que pueden neutralizar la accin de los radicales libres.

Si se produce un desequilibrio entre produccin y anulacin de radicales libres se genera estrs oxidativo.

3. Exceso de calcio libre El calcio celular se encuentra confinado dentro de las mitocondrias y del retculo

endoplsmico por accin de las bombas de calcio ATPasa.

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Las lesiones de las membranas (Ej: por falta de oxgeno) generan la salida de calcio al citosol con los siguientes efectos deletreos (letales): activacin de proteasas (fragmentacin de protenas), fosfolipasas (degeneracin de lpidos de membrana), endonucleasas (lesin del ADN) y activacin de ATPasa (agotamiento de reservas energticas).

Tipos de necrosis tisular: 1. Coagulativa (infarto): condiciona la formacin de una cicatriz. Corazn, rin, bazo.

Provocada por dficit de oxgeno (hipoxia). Foto2. Licuefactiva (SNC): licuefaccin tisular con formacin ocasional de quistes. Foto

3. Caseificante (tuberculosis): necrosis y formacin de caseum (tonsiolitos: clculos calcificados formados por clulas muertas y que presentan color amarillento). Aparece frecuentemente en infecciones por Mycobacterium tuberculosis. Foto

4. Gangrenosa: sobreinfeccin del tejido necrtico por bacterias como Clostridium. 3 Tipos: a. Seca (pie diabtico - provocan putrefaccin lenta - las arterias se obstruyen hasta

dejar la zona sin oxgeno y necrosada - hay que amputar para que no se extienda al resto del cuerpo - Foto)

b. Hmeda (produce necrosis licuefactiva tisular - isquemia intestinal - Foto) c. Gaseosa (infeccin primaria por Clostridium perfringens con formacin de gas).

5. Fibrinoide (HTA): lesin de la capa muscular de los vasos sanguneos debido a la presin excesiva mantenida, con abundante depsito de fibrina y escasa necrosis.

6. Necrosis grasa: trauma directo con liberacin de triglicridos que generan inflamacin. Liberacin de enzimas lipolticas pancreticas (ej. pancreatitis) que liberan triglicridos de la grasa adyacente.

b) ApoptosisMuerte celular mediada por la propia maquinaria enzimtica de la clula, de forma

autnoma o siguiendo a una agresin, que genera un programa de autodestruccin sin originar inflamacin local.

Se asocia a encogimiento celular y formacin de cuerpos apoptticos. Los cuerpos apoptticos son trocitos provenientes de la clula original que son devorados por macrfagos. Foto

Causas de la apoptosis: Fisiolgicas:

Mantenimiento de tamao de un rgano o tejido Regulacin del sistema inmunolgico Descamacin endometrial

Patolgicas: Dao a nivel del ADN para evitar perpetuacin del dao gentico

Mecanismo: por medio de una cascada de proteasas (denominadas caspasas). A travs de dos vas:

Va extrnseca: la clula tiene receptores extracelulares que cuando se activan por determinadas seales intracelulares ponen en marcha la apoptosis (los receptores se

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conocen como TNF: receptores exteriores de muerte). Ejemplo: variaciones hormonales en la mujer. Hay unin receptor-ligando

Va intrnseca: generacin, por las mitocondrias, de protenas pro-apoptticas tras determinadas agresiones (radiaciones, txicos, etc) o prdida de seales celulares. No hay unin receptor-ligando.

Ambas vas activan las caspasas generando: Prdida de marcadores de superficie celular. Encogimiento celular con fragmentacin y formacin de cuerpos apoptticos sin prdida

de membrana celular ni organelas. Como no hay prdida de membrana no sale nada al exterior y por tanto no hay edemas (a diferencia de la necrosis)

Fagocitosis por macrfagos de los cuerpos apoptticos.*Pregunta hecha en clase: Diferencias entre necrosis y apoptosis: una desencadena un

proceso inflamatorio (necrosis) y la otra no. La apoptosis es una muerte programada por un estmulo externo o interno, la necrosis siempre es debida a una lesin interna.

Necrosis Apoptosis

Inflamacin Si No

Origen interno (intracelular) interno o externo

Se asocia a Edematizacin Encogimiento celular

2. Historia clnicaLa Historia Clnica es un documento que incluye datos personales y sensibles, por lo que

requiere un control muy estricto (desde el punto de vista tanto tico como judicial) y absoluta confidencialidad. Es un documento fundamental para la medicina donde est registrada toda la actividad del paciente desde el punto de vista sanitario. Incluye antecedentes, patologas, exploracin inicial, diagnstico, tratamiento clnico aconsejado, etc.

Partes del historial clnico: Anamnesis: preguntar al paciente por qu viene a la consulta. Incluye:

-Sntomas generales: - Aparato Digestivo: Anorexia: falta de apetito. Disfagia: dificultad para tragar.- Aparato Respiratorio: Taquipnea: frecuencia respiratoria muy elevada. Expectoracin: tos con mocos, puede ser blanquecina o amarillenta. Sibilancias: silbidos producidos por una persona con asma al respirar. Disnea: sensacin subjetiva de falta de aire. Puede ser de pequeos, medianos

o grandes esfuerzos.- Aparato excretor: Disuria: escozor provocado por infeccin de orina. Poliuria: aumento de la produccin (cantidad) de orina. Polaquiuria: aumento de la frecuencia miccional.

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Polidipsia: aumento de la sed. Nicturia: ganas de ir al bao por la noche.- Piel: Mculas (manchas), ppulas (lesin elevada sobre la piel) y habones

(vasodilatacin y edema de la epidermis) Pstulas: ppulas con pus. Eritema: enrojecimiento de la piel, sin abultamiento.- General: Astenia: cansancio. Disartria: dificultad para hablar. Dismenorrea: dolor causado por la menstruacin. Hipocapnia: disminucin del CO2 Hipercapnia: aumento del CO2 Hipoxemia: falta de oxgeno. Isquemia: falta de irrigacin. Angina de pecho [Angos pectoris]: falta de irrigacin (isquemia) en las arterias

coronarias. Paresia: disminucin de la fuerza. Afasia: falta del habla. Migraa: cefalea especfica, en un lugar concreto de la cabeza. Da lugar a

nuseas, molestia por la luz. Parestesia: alteracin de la sensibilidad. Paraplejia: falta de movimiento en la mitad del cuerpo (de cintura hacia abajo). Hemiplejia: falta de movimiento en un lateral del cuerpo, causa de un accidente

cerebrovascular.- rganos de los sentidos: Anosmia: falta de olfato. Hipoacusia: disminucin de la audicin, inicio de sordera.

- Antecedentes: as se tienen en cuenta connotaciones de carcter hereditario. Exploracin fsica: desde cabeza a los pies (Ej: presenta artritis, inflamacin, pulsaciones

elevadas...). Peso, talla, pulso.. Juicio provisional. Otra parte en la que aparece la fecha, mdico responsable y departamento asociado.

3. Mecanismos de adaptacin celular (no tumorales) Cuando las clulas estn sometidas a una sobrecarga ponen en marcha una serie de mecanismos.

Atrofia: disminucin del tamao y de las funciones celulares de un tejido en un intento de disminuir su consumo metablico (Ej. atrofia tras parlisis / en situaciones de hipoxia para evitar exceso de consumo de oxgeno).

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Hiperplasia: aumento del nmero de clulas de un tejido con incremento del tamao del mismo a fin de aumentar la actividad del tejido (tejidos multiplicables - hiperplasia mamaria del embarazo). Nunca habr hiperplasia cerebral, ya que las neuronas no crecen.

Hipertrofia: aumento del tamao del volumen de cada clula sin aumento del nmero (tejidos no multiplicables - hipertrofia cardiaca). Est producido por un exceso de trabajo.

Metaplasia: cambio de un tejido diferenciado a otro por accin de un irritante (metaplasia escamosa esofgica por reflujo). Ocurre en la hernia de hiato, en el mantenimiento del cigarrillo en el labio, etc. Se produce un endurecimiento del tejido con prdida de funcin en la metaplasia escamosa esofgica el esfago se endurece y pierde la capacidad para abrirse correctamente).

Displasia: alteracin del tamao, organizacin y funcin de las clulas de un tejido. Lesin premaligna (puede ser reversible si cesa el irritante externo). Condiciona a cncer (neoplasia).

4. Iniciacin a la patologa tumoralUn tumor es una masa anmala de tejido producida por un crecimiento autnomo

y desordenado de sus clulas. La formacin de un tumor implica una alteracin gentica y una disrupcin en los mecanismos de control celular. Por tanto derivan de un clon celular, que empieza a multiplicarse anmalamente.

Los tumores se clasifican en benignos o malignos (denominados tambin neoplasia o tumor canceroso) en funcin de sus caractersticas y comportamiento:

4.1. Diferencias entre tumor benigno y maligno

Benigno Maligno

Localizado Esparcido

No invade Invade

No metstasis Metstasis*

Crecimiento lento Crecimiento rpido

Buena diferenciacin celular Mala diferenciacin celular

Poca mitosis Elevada mitosis

Cromatina nuclear no alterada Cromatina nuclear alterada

Clulas uniformes Clulas y ncleo variables (pleomorfas)

Exoftico (crece hacia fuera) Endoftico (crece hacia adentro, invade)

Compresin del tejido normal Invasin y destruccin del tejido normal

*Metstasis: desplazamiento de clulas tumorales a otros tejidos. Puede ser linftica (si el desplazamiento es por va linftica) o hematgena (desplazamiento por va sangunea).

4.2. Conceptos

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-OMA: sufijo aplicado a cada tipo de tumor, sea maligno o benigno (linfoma, sarcoma, mioma, etc.).

CARCINOMA: tumor maligno de estirpe epitelial (Carcinoma Epidermoide: clulas epiteliales; adenocarcinoma: clulas secretoras glandulares).

SARCOMA: tumor maligno del tejido conectivo/conjuntivo (sarCOma/COnjuntivo) (osteosarcoma; leiomiosarcoma: tumor de msculo liso, como el tumor del tero; fibrosarcoma, etc.).

4.3. Etiopatogenias (causas)1. Exgenas:

a. Radiaciones ionizantes: Rayos X, radiacin nuclear. Producen neoplasias hematolgicas porque alteran el ADN.

b. Radiaciones ultravioleta: afectan a las zonas ms expuestas (la piel). Produce neoplasias cutneas (sobre todo gente de campo).

c. Agentes qumicos: como el tabaco (asociado a cncer de pulmn y vejiga). Trabajadores asbesto: mesotelioma (tumor maligno pleural).

d. Agentes biolgicos: virus de Epstein-Barr (Linfomas) [Se incrusta DNA vrico en el celular], virus hepatitis C (hepatocarcinoma).

2. Endgenas: disregulacin (fallo) de los mecanismos de control de crecimiento o apoptosis celular. Mediante 2 mecanismos:

a. Mutaciones en los protooncogenes: genes que a travs de las protenas que codifican favorecen el adecuado crecimiento y multiplicacin celular. Su mutacin genera oncogenes (carcter dominante, basta con la mutacin de un nico alelo).

b. Genes supresores de tumores: codifican protenas que inhiben la proliferacin celular. Las mutaciones que disminuyen su produccin favorecen el desarrollo de tumores (dficit de p53).

4.4. Manifestaciones de las neoplasias1. Locales:

a. Aumento del volumen y sustitucin de la estructura normal con alteraciones en su funcin.

b. Conflictos de espacio (Sndrome de vena cava superior - compresin en la cava superior; tumor cerebral).

c. Estenosis u obstruccin de vsceras huecas: neoplasia de colon.d. Ulceracin (lesin abierta de la piel o de la membrana mucosa) y necrosis tumoral

por rpido crecimiento con afectacin de vasos sanguneos (Hemoptisis: sangrado por la tos; hematemesis: sangrado por el moco).

2. Generales: anorexia (por las citoquinas inflamatorias que inhiben el centro regulador del apetito), astenia (cansancio), adelgazamiento por intensa actividad metablica (Sndrome de caquexia tumoral).

3. A distancia:a.Metstasis: son tumores desarrollados a distancia del tumor primario,

condicionados por la migracin por va linftica o hematgena de clulas tumorales similares en todo a las del tumor primario. El asentamiento de las clulas tumorales en una zona nueva no depende nicamente del drenaje, sino que

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tambin depende del buen ambiente celular para su crecimiento. *Es muy tpico en las metstasis seas el aplastamiento del hueso, con la consecuente prdida de su capacidad de sostn.

b. Sndromes paraneoplsicos: (para = alrededor de) son un conjunto de manifestaciones clnicas o biolgicas que afectan de forma global al organismo o de forma local a algn rgano o sistema diferente al del tumor primario sin que se deba a la existencia de metstasis. Ej1: insulinoma- productor de sustancia similar a la insulina (produce hipoglucemia). Ej2: enfermedades neurolgicas por similitud antignica de las clulas del SNC con las tumorales. Es un sntoma producido por sustancias producidas por el tumor o por anticuerpos que intentan luchar contra el tumor pero que afectan a otras zonas.

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TEMA 2: INFLAMACINLa inflamacin es la respuesta universal de los tejidos vivos al dao celular con objeto de:

Localizar y eliminar el agente causal. Limitar el dao tisular. Restaurar el tejido a la normalidad.

Sntomas tpicos: rubor, dolor, calor, tumor e impotencia funcional. El sufijo -itis indica inflamacin: laringitis, cistitis, conjuntivitis, celulitis (inflamacin de la

piel), gastritis, foliculitis (inflamacin de los folculos pilosos), absceso (inflamacin + pus).

1. Tipos de inflamacin1. Aguda

a. Ocurre con respuesta inmediata a la agresin.b. Dura das o semanas.c. Mediada por polimorfonucleares (PMN), fundamentalmente neutrfilos.d. Tienen una respuesta vascular prominente.e. Causas:

i. agentes fsicosii. agentes qumicosiii. infeccionesiv. reacciones de hipersensibilidad (inmunocomplejos)v. necrosis (IAM: infarto agudo de miocardio)

2. Crnicaa. Reaccin persistente del tejido al agente causal.b. Dura semanas o meses.c. Est mediada por inmunidad celular/humoral: linfocitos, monocitos, clulas

plasmticas.d. Menor respuesta vascular.e. Causas:

i. microorganismos resistentes a fagocitosis (BK, Brucella)ii. cuerpos extraos (material de sutura, cristales de cido rico u oxalato

clcico)iii. enfermedades autoinmunes (tiroiditis, enfermedad de Crohn)

Aguda Crnica

Aparicin Inmediata Tarda

Duracin Das-semanas Meses

Mediada por PMN Inmunidad celular

Respuesta vascular Prominente Menor

2. Mecanismo de la inflamacin13

El objetivo de la inflamacin, en el caso de una infeccin, es llevar los leucocitos a la zona afectada para eliminar el/los agentes patgenos. El mecanismo tiene varias fases:

1. Fase vascular a. Vasoconstriccin inicial.b. Relajacin de esfnteres pre-capilares y arteriolas (vasodilatacin y aumento de

presin hidrosttica - calor y rubor debido a la vasodilatacin).c. Aumento de permeabilidad: producida por mediadores qumicos (histamina,

xido ntrico, leucotrienos, etc.). *Se produce un aumento de fenestraciones (la unin entre dos clulas se separa por mecanismos fsicos produciendo ventanas que permiten mayor flujo de plasma, aumentando la permeabilidad del endotelio) entre clulas endoteliales con paso de protenas plasmticas al espacio extracelular incluidas inmunoglobulinas que favorecen la lisis del agente agresor. Esto favorece la formacin de edema.

d. Edema: aumento de presin hidrosttica y disminucin de presin onctica (tumor).

2. Fase celulara. Migracin de neutrfilos a zonas perifricas por enlentecimiento del flujo

sanguneo (flujo rpido impedira extravasacin)b. Quimiotaxis: o atraccin de los leucocitos al foco inflamatorio favorecido por

Quimiotaxinas (leucotrienos, complemento, sustancias bacterianas).c. Rolling o rodamiento: de los leucocitos por formacin y destruccin de molculas

de adhesin (selectinas que se pegan a protenas del leucocito. ste empieza a rodar).

d. Adhesin firme: molculas de fijacin: integrinas localizadas en el endotelio y en los leucocitos. Expresin de integrinas.

e. Transmigracin o extravasacin a travs de las clulas endoteliales.3. Fase leucocitaria de la inflamacin: los leucocitos salen de los vasos.4. Fagocitosis: los monocitos, transformados en macrfagos en la zona de inflamacin,

producen pseudpodos que fagocitan las partculas extraas en un Fagosoma. Este proceso se ve favorecido por Opsoninas (inmunoglobulinas o complemento)

que se unen a las partculas extraas favoreciendo su fagocitosis (opsonizacin: unin a la bacteria de determinadas sustancias como anticuerpos, que facilitan el reconocimiento de la bacteria por parte del neutrfilo).

Una vez formado el fagosoma, se descargan en su interior: enzimas lisosomales, radicales libres (O2-, OH0), hidrolasas y lisozimas, etc.

Resumen (ej de 1 neutrfilo): Para llevar a cabo su funcin, los neutrfilos primero tienen que dirigirse a los tejidos, para lo cual tienen que atravesar el endotelio vascular gracias a las molculas de adhesin que presentan en su superficie (selectinas e integrinas). A continuacin se dirigen hacia el lugar de la infeccin, dirigidos por las sustancias quimiotcticas liberadas por las clulas locales y sanguneas (fraccin C3b del complemento e IgG). Una vez llegan, los granulocitos fagocitan las bacterias y las destruyen por bacteriolisis.

3. Mediadores qumicos de la inflamacin1. Aminas vasoactivas

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a. Histamina: producida por los mastocitos (clulas cebadas - derivan de la mdula y se quedan en sitios especficos como la piel) y basfilos. Tiene efecto vasodilatador y aumento de permeabilidad (favorece el flujo).

b. PAF (factor activador de las plaquetas): produce un aumento de la permeabilidad vascular. Favorece la agregacin plaquetaria. Favorece la quimiotaxis leucocitaria. Favorece la sntesis de cido araquidnico (precursor de prostaglandinas, leucotrienos, tromboxanos).

2. Citoquinas o citocinas: son secretadas por los macrfagos. Se unen a receptores celulares con acciones diversas:

a. Interleuquinas: IL-1 y TNF alfa (disfuncin endotelial; producen fiebre), IL-6, IL-8b. Interferones: IF I ( y ), IF II ( , y gamma). Son inhibidores de la replicacin

viral.c.Factores de crecimiento: GM-CSF (factor estimulante de colonias de

granulocitos y monocitos) y G-CSF (factor estimulante de colonias de granulocitos. Estimulan la mdula sea para que salgan los leucocitos - aumentan el nmero de leucocitos en sangre).

3. Biolpidos (derivados del cido araquidnico). Provienen de la accin de la fosfolipasa A2 sobre la membrana celular de los neutrfilos y mastocitos con produccin de:

a. Prostaglandinas: vasodilatadoras, aumento de permeabilidad, aumento de receptores nociceptivos (dolor). Pueden condicionar la aparicin de insuficiencia renal.

b.Leucotrienos: aumento de permeabilidad vascular, accin quimiotctica, contraccin del msculo liso (broncoconstriccin).

Tenemos sistemas que bloquean la fosfolipasa A2 (que produce cido araquidnico) y la COX (que inhibe la produccin de prostaglandinas y tromboxanos). La fosfolipasa A2 es inhibida por corticoides. La COX es inhibida por AINES y aspirina.

4. Quininas o cininas: pptidos vasoactivos de aproximadamente 10 aminocidos. Activadas por el factor XII de la coagulacin. El ms conocido es la bradicinina: aumento de permeabilidad vascular y produccin de dolor por estimulacin de terminaciones nerviosas.

5. Sistema del complemento: conjunto de protenas inactivas presentes en el plasma. Se activa en cascada por tres vas:

a. Va clsica: se activa por unin del C1q con la fraccin constante (Fc) de las inmunoglobulinas, ya sea como inmunocomplejos o unidas a clulas.

b. Va alternativa: unin C3b a sustancias de la paredes bacterianas.c. Va de la lectina (MBL): unin de la lectina de unin a la manosa (MBL - protena

similar a la fraccin C1q) a las bacterias. Las tres vas convergen en una va comn o ltica, que genera un complejo (formado

por los fragmentos C5b, C6, C7, C8 y C9) denominado complejo de ataque de membrana (MAC) que forma poros en la membrana celular, produciendo lisis celular. -Si hay C3b bajo o complemento bajo quiere decir que hay actividad infecciosa-

6. xido ntrico: potente vasodilatador producido por clulas endoteliales y macrfagos. Se sintetiza por la accin de la xido ntrico sintetasa sobre la Arginina. Regula la inflamacin reduciendo el efecto de otras sustancias proinflamatorias. Acta como vasodilatador, parasiticida y bactericida.

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7. Reactantes de fase aguda: protenas producidas en el hgado como respuesta a la accin de citoquinas como la IL-6. Presentan acciones proinflamatorias y de retro-control: protena C reactiva (o PCR, es una protena que aumenta sus niveles en respuesta a la inflamacin. Su misin es activar el sistema del complemento por la va del complejo C1q/va clsica), fibringeno (precursor de la fibrina necesaria para la coagulacin) y ferritina (sustancias que indican hasta qu punto hay inflamacin). La protena C reactiva y el fibringeno son reactantes positivos (protenas cuya concentracin plasmtica aumenta) y la albmina (disminuye la presin onctica) y la transferrina son reactantes negativos (la protena plasmtica desciende). La ferritina es la principal protena almacenadora de hierro.

4. Resolucin de la respuesta inflamatoria aguda Reparacin y angiognesis

Neutrfilos y macrfagos fagocitan material extrao y detritus (restos) celulares.

Fibroblastos, clulas epiteliales y endoteliales crean nuevo tejido y restauran la funcin.

La angiognesis (formacin de vasos a partir de los preexistentes) permite la revascularizacin del nuevo tejido.

Promovido por factores de crecimiento: TGF- , TGF- que atraen clulas epiteliales que recuperan el tejido necrosado.

Curacin (cicatrizacin) Sin secuelas o secuelas mnimas (primera intencin). Con secuelas (segunda intencin).

Esquema de la inflamacin (diapositiva): los patgenos o una agresin fsica producen dao celular, que activa citoquinas proinflamatorias. stas atraen a los neutrfilos y puede pasar 2 cosas: que se elimine el material o agente exgeno (reparacin tisular) o que no se elimine el material, condicionando inflamacin crnica con formacin de granulomas (macrfagos que limitan al mximo la infeccin no controlada).

5. Efectos sistmicos de la inflamacin1. Fiebre: producida por la estimulacin del termostato regulador localizado en el

hipotlamo, por accin de la IL-1 y el TNF- (citoquinas). 2. Sntomas constitucionales (igual que las manifestaciones generales de la neoplasia)

a. Anorexia: accin directa de las citoquinas proinflamatorias sobre el centro de la saciedad, localizado en el hipotlamo.

b. Disminucin de peso: por anorexia y aumento de gasto energtico (accin de las citoquinas sobre SN autnomo [taquicardia, sudoracin] y sistema neuroendocrino [aumento de ACTH y cortisol]).

c. Astenia (cansancio): disminucin de aporte energtico muscular y somnolencia para intentar disminuir gasto energtico.

3. Cambios hematolgicos

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a. Anemia (baja concentracin de hemoglobina): producida porque las citoquinas inhiben la produccin de hemates.

b. Leucocitosis: aumento de los leucocitos en sangre debido a la liberacin de leucocitos desde la mdula por accin de las citoquinas.

c. Aumento VSG (velocidad de sedimentacin globular): debida a la agregacin de hemates por aumento de fibringeno. Si no hay inflamacin, la VSG normal es de 10 mL/h. Las citoquinas de un proceso inflamatorio provocan agregacin de clulas (hemates y plaquetas) que aumentan la velocidad de sedimentacin (90 mL/h). Es un sistema que nos indica la cantidad de sustancias inflamatorias que hay en el plasma.

6. Sndrome de respuesta inflamatoria sistmica (SIRS) Bacteriemia: infeccin de la sangre por bacterias. Sepsis: tipo de SIRS (respuesta inflamatoria sistmica). SIRS: inflamacin GENERALIZADA de todos los tejidos corporales con posible lesin

de los mismos, originada por liberacin masiva de citoquinas proinflamatorias (la ms estudiada TNF- ). Puede estar provocada por: una infeccin (sepsis), isquemia intensa, trauma severo, pancreatitis.

FisiopatologaLa respuesta inflamatoria origina vasodilatacin y alteracin de la microcirculacin

(microangiopata), que genera shock (shock sptico: hipotensin arterial debida a una sepsis, con alteraciones de la perfusin) con lesin tisular, hipoxia y astenia provocando dao multiorgnico (sndrome de disfuncin multiorgnico).

Un paciente sptico necesita perfundir los tejidos (introducir plasma), aumento de oxgeno y antibiticos.

6.1. Causas del SIRSPuede estar causada por: pancreatitis, quemaduras, politraumatismos, isquemia, shock

hemorrgico, lesin orgnica mediada inmunolgicamente, administracin exgena de mediadores de la inflamacin.

La sepsis puede estar causada por: bacteriemia, fungemia, viremia y parasitemia.El SIRS provoca hipoperfusin (disminucin del flujo sanguneo), con consiguiente shock.

El estado de shock prolongado produce dao tisular y dao multiorgnico.

6.2. Criterios clnicos de SIRS1. Temperatura: >38o o 90 latidos/min.3. Taquipnea: >20 respiraciones/min pCO212000 o

en sangre) tambin es caracterstica.

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TEMA 3: SNDROME FEBRIL Sndrome: conjunto de sntomas (cuadro clnico). El cuerpo humano es homeotermo (Temperatura: 37C aprox.).

El centro termorregulador se encuentra en el hipotlamo anterior y recibe informacin de receptores:

Cutneos: temperatura externa Hipotlamo: temperatura interna

Existe una diferencia de 0.5 grados entre ambos y, as mismo, un ritmo circadiano que hace que la temperatura por la tarde sea aproximadamente 0.6 grados mayor que por la maana.

1. La fiebreLa fiebre consiste en la alteracin del termostato regulador provocada por:

Pirgenos endgenos: citoquinas proinflamatorias (IL-1, TNF- producidas por las clulas del propio organismo) que actan sobre neuronas localizadas alrededor de los ventrculos cerebrales generando la sntesis de prostaglandina E2 (la accin de las citoquinas no es directa sino a travs de la prostaglandina E2 - de ah el nombre de citoquinas proinflamatorias), que difunde al centro termorregulador aumentando el nivel del termostato.

Pirgenos exgenos: protenas bacterianas (toxinas) que pueden activarlo directamente (sobre todo las gram negativas que activan directamente el centro regulador).

El centro termorregulador mantiene la temperatura constante a travs de dos sistemas:1. Termognesis o aumento de temperatura

a. Contraccin de msculos cutneos (piel de gallina).b. Contraccin del sistema muscular estriado (escalofros y tiritona: contraccin

muscular - nos encogemos para reducir la superficie de contacto con el aire).c. Vasoconstriccin cutnea: por estmulo simptico que produce disminucin de

flujo sanguneo con menor prdida de calor (palidez).d. Aumento de metabolismo corporal: SNA (taquicardia), metabolismo glucosa y

hormonas tiroideas.2. Termlisis o disminucin de temperatura

a. Vasodilatacin cutnea a travs de la inhibicin del sistema simptico.i. Por radiacin: ondas electromagnticas.ii. Por conduccin: transmisin de calor a medio fsico (agua/bao).iii. Por conveccin: transferencia de calor a otro medio por corrientes areas

(velocidad de viento y temperatura).b. Sudoracin: por cada 1.7 mL de sudor se pierde 1 Kcal.c. Evaporacin del aire espirado (taquipnea).

El porqu de la fiebre: parece que (el aumento de temperatura) inhibe la replicacin de microorganismos y aumenta la actividad del sistema inmune. Tiene una funcin defensiva. Est demostrado que bajar la fiebre NO es perjudicial.

1.1. Fases del sndrome febril

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1. Fase de inicio: predominio de termognesis sobre termlisis.a. Escalofros y tiritonab. Vasoconstriccin cutnea por activacin simptica (palidez)c. Aumento del metabolismod. Disminucin de superficie corporal expuesta al aire

2. Fase de estado: puesta en marcha de mecanismos de compensacin para evitar el aumento continuo de temperatura.

a. Vasodilatacin cutnea (facies rubicunda)b. Taquipneac. Sudoracind. Aumento de frecuencia cardiaca por estmulo simptico

*Si contina el aumento trmico: convulsiones y estado confusional por disfuncin neuronal.

3. Fase de crisis: prdida de calor por sudoracin y aumento de superficie corporal en contacto con el aire. Predominan los mecanismos de termlisis.

2. Mecanismo de accin de frmacos antipirticosPueden actuar inhibiendo la ciclooxigenasa (aspirina y frmacos antiinflamatorios que

inhiben la COX: ibuprofeno, voltaren) o inhibiendo la sntesis de cido araquidnico (corticoides).

3. Hipertermia[En la hipertermia, a diferencia de la fiebre, no hay alteracin del centro termorregulador,

pero sigue habiendo un aumento de temperatura. No se consigue perder suficiente calor como para recuperar la temperatura corporal. Fallan los mecanismos de expulsin de calor].

Al igual que en la fiebre, existe un aumento de la temperatura corporal. Sin embargo, en los casos de hipertermia, el termostato hipotalmico mantiene su punto de ajuste normal y su capacidad de activar los mecanismos de termlisis.

En la hipertermia el aumento de temperatura se produce porque el organismo es incapaz de eliminar todo el calor generado.

3.1. Causas de hipertermia

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Actividades fsicas extremas en las que el calor generado por la actividad muscular supera la capacidad del organismo para mantener la temperatura normal (ej. al finalizar una maratn, la temperatura corporal de algunos corredores puede llegar a ser de 39-40C).

Golpe de calor: se produce en individuos sometidos a temperaturas ambientales extremas durante largos perodos de tiempo y en los que se excede la capacidad del organismo para disipar calor.

Enfermedades endocrinas: en las que existe un aumento considerable de la actividad metablica interna (por ej. hipertiroidismo: metabolismo excesivo).

Ante un caso de hipertermia no se administran antiinflamatorios. Se les desnuda, se les pone una bolsa de hielo, etc. a fin de disminuir la temperatura corporal.

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TEMA 4: FISIOPATOLOGA RESPIRATORIO

1. EstructuraSe considera aparato respiratorio desde las vas areas (fosas nasales, trquea...) hasta los

alvolos. El acino respiratorio es la unidad funcional del aparato respiratorio. La respiracin es el conjunto de mecanismos que permiten el intercambio de gases

entre las clulas vivas y el medio externo. Es indispensable para la vida, el cese durante cinco minutos produce la muerte o alteraciones irreversibles del corazn y el SNC. Es un mecanismo fundamentalmente automtico, aunque hay mecanismos corticales que pueden modificar la frecuencia y la profundidad. En la respiracin intervienen tres compartimentos:

Pulmn: intercambiador externo Ap. circulatorio: transportador Mitocondria: intercambiador interno, lleva a cabo el metabolismo aerobio

El pulmn tiene un sistema de conductos que van disminuyendo su dimetro hasta llegar a los alvolos; las resistencias al paso del aire se producen en las vas respiratorias altas. El O2 que llega al pulmn difunde por gradiente de presin a los vasos sanguneos venosos, mientras que el CO2 (que va a una presin de 45 mmHg en la sangre venosa) difunde al alvolo para ser expulsado; el CO2 difunde veinte veces mejor que el O2.

2. FuncinGarantizar el intercambio gaseoso: aporte de oxgeno para la adecuada funcin celular y

eliminacin del CO2, consecuencia del metabolismo celular. El intercambio se produce desde el lugar de mayor presin al de menor presin.

3. Factores participantesEl intercambio gaseoso depende de diferentes mecanismos escalonados:

1. Ventilacin alveolar (V): Renovacin en cada ciclo respiratorio del aire contenido en los alvolos. Para que la ventilacin sea funcionalmente correcta debe existir un rbol traqueobronquial normal, una correcta distensibilidad torcica y pulmonar, y una adecuada capacidad retrctil del pulmn. En la inspiracin el pulmn se expande, al hacerlo el diafragma y la caja torcica, y luego se retrae en la espiracin sin necesidad de esfuerzo, gracias a su capacidad elstica y a los msculos intercostales externos. De los aproximadamente 500 ml de aire que se movilizan en cada ciclo respiratorio, 150 ml quedan en el espacio muerto anatmico y el resto participa en el intercambio.

Dependiente de la integridad de la musculatura respiratoria [diafragma y msculos accesorios (escalenos y esternocleidomastoideos)] y caja torcica (cifosis = chepa, desplazamiento hacia adelante originado por el acuamiento de vrtebras provocando una mala ventilacin alveolar; escoliosis = columna torcida en forma de S producida por aplastamiento

El intercambio gaseoso pulmonar se realiza en el acino respiratorio, constituido por bronquiolos respiratorios, canales alveolares y alvolos.

El intersticio pulmonar (alrededor de los alvolos) contiene fibras elsticas que se oponen a su distensin (fuerza de retroceso elstico).

1. El surfactante secretado por los Neumocitos tipo II, mediante su efecto tensoactivo (disminuye la tensin), contribuye a este efecto a nivel alveolar.

2. La presin negativa intrapleural mantiene la va area y los alvolos abiertos al ejercer una accin de aspiracin continua que evita el colapso pulmonar.

A. Inspiracin: fenmeno activo (trabajo respiratorio) - la disnea se produce cuando hay un esfuerzo excesivo para poder distender los pulmones.

B. Espiracin: proceso pasivo (elasticidad). El surfactante y la presin negativa hacen que el pulmn vuelva a su posicin original.

3. Control de la ventilacin. Dependiente del correcto funcionamiento del centro respiratorio:

A. Voluntario: impulsos provenientes de la corteza cerebral.B. Involuntario: quimiorreceptores centrales (localizados en el centro

respiratorio - responden al aumento de pCO2 y H+; al haber acidosis se estimulan aumentando la respiracin) y perifricos (localizados en el cayado artico y bifurcaciones carotdeas - pO2).

2. Perfusin pulmonar/alveolar. La perfusin es la cantidad de sangre que irriga el pulmn. Si un pulmn est bien ventilado pero mal perfundido no existe intercambio gaseoso (situacin tpica del TEP o tromboembolismo pulmonar); los alvolos ventilados y no perfundidos se suman al espacio muerto anatmico y juntos forman el espacio muerto fisiolgico.

La perfusin depende de la funcin del ventrculo derecho y de la presin de las arterias pulmonares. Dado que estas ltimas son muy distensibles, la circulacin pulmonar es un circuito de baja presin.

3. Relacin_ventilacin/perfusin (cociente V/Q). Es el mecanismo ms importante en la patologa respiratoria; siempre que existe una alteracin pulmonar existe una alteracin de esta relacin.

De forma ideal, la cantidad de aire en litros por minuto que recibe un alveolo debe ser igual a la cantidad de sangre que lo perfunde en litro/minuto, por lo que la relacin V/Q = 1 (a nivel de la segunda costilla). La circulacin de sangre (perfusin) es mayor en la base de los pulmones y menor en los vrtices (tercio superior peor perfundido), pero teniendo en cuenta que hay mayor ventilacin en el vrtice y menor en la base, los fenmenos de ventilacin y perfusin se compensan, siendo la relacin V/Q aproximadamente 1.

Existen posibles alteraciones:1. V/Q: efecto shunt (cortocircuito). La ventilacin disminuye y la perfusin

se mantiene. Tpico en bronquitis y patologas de obstruccin pulmonar. Se produce un cortocircuito de sangre venosa, que no se oxigena, disminuyendo la oxigenacin total de la sangre: la sangre pasa a circulacin sistmica sin entrar en contacto con las zonas ventiladas del pulmn. El

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shunt es que se mezcla la sangre venosa con la que tendra que venir oxigenada, que es venosa tambin.

2. V/Q: efecto espacio muerto. Perfusin baja, ventilacin normal. Un trombo en la circulacin pulmonar (sndrome de la clase turista (TEP): seora mayor, con obesidad, viaja 12 horas en avin sentada, favorece trombognesis - para evitar esto: tomar aspirina (acta como antiagregante, disminuyendo la posibilidad de trombognesis), administracin de heparina y uso de sistemas de compresin automtica continuada para evitar el estancamiento de la sangre) o cuando disminuye mucho la presin. El resultado del efecto espacio muerto, a diferencia del efecto shunt que produce hipoxemia, es la hipercapnia con normoventilacin o la normocapnia con hiperventilacin.

4. Difusin alveolo-capilar. Es el paso de O2 del alvolo a la sangre, y la salida de CO2 de la sangre al alvolo. Factores de los que depende

Espesor de la membrana: mayor espesor, menor difusin Diferencia de presin parcial de gases (Diferencia Alveolo/arterial - pAO2/paO2)

1. PO2 > en alveolo que en el capilar2. PCO2 < en alveolo que en el capilar

Tiempo de intercambio de gases: la sangre circula por los capilares durante 0.75 segundos. Solo precisa para la difusin 0.25, por lo que sobran 0.5 seg (necesarios en sobrecargas: ejercicio intenso, etc.).

Coeficiente de difusin: solubilidad de los gases en la membrana alveolo capilar (el CO2 difunde 20 veces ms rpido que el O2). En las enfermedades es ms frecuente la hipoxemia (porque tiene menor capacidad de difusin).

Adems de estos mecanismos, propios del pulmn, existen mecanismos extrapulmonares de control de la respiracin, mediados por los centros respiratorios automticos.

Los receptores de los ncleos bulbares son del puente y del bulbo (ncleos neumotxico y apnesico), que mandan seales a los msculos intercostales y el diafragma, controlados por propioceptores localizados en las vas respiratorias y el parnquima. Cuando el pulmn se distiende hasta cierto punto, manda estmulos por el nervio vago y cesa el movimiento respiratorio, comenzando la expulsin pasiva de aire.

Los receptores de los ncleos bulbares son quimiorreceptores que responden al pH y a las presiones parciales de O2 y CO2. Los receptores del glomus carotdeo son quimiorreceptores que responden fundamentalmente a la hipoxemia. Por este motivo, en caso de insuficiencia respiratoria con hipercapnia e hipoxia lo que permite que haya ventilacin es el glomus carotdeo, debido a que la hipoxemia lo estimula; al suministrar O2 se corrige la hipoxia, pero el centro respiratorio est adormecido debido a la hipercapnia y no ventila, y adems se inhibe el glomus carotdeo, por lo que se exacerba la insuficiencia respiratoria.

4. Pruebas complementarias para el estudio de la patologa respiratoria Exploracin fsica

Frecuencia respiratoria: elevada o baja. Auscultacin pulmonar (ruidos respiratorios - uso de estetoscopio). Los ruidos

pueden ser de tres tipos: roncus (ronquidos - se forman en los bronquios),

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sibilantes (bronquiolos. Roncus y sibilantes indican obstruccin de las vas respiratorias, por aumento de moco, constriccin, etc. La tos puede modificarlos al movilizar el moco o el lquido. Los sibilantes se manifiestan ms en la espiracin) y crepitantes (indicativos de lquido en el alveolo. Son ruidos anormales durante la respiracin por el paso de aire a travs de lquido patolgico que se ha acumulado en las vas y a diferencia de los crepitantes y roncus, no se modifica cuando la persona tose, ya que el origen est en los alveolos y en los alveolos no hay cilios que ayuden a movilizar las secreciones).

Pruebas funcionales respiratorias Gasometra: medida de gases en el plasma. Es la prueba ms fiable para decir

si un paciente tiene insuficiencia respiratoria (no confundir con insuficiencia ventilatoria: dificultad para que entre aire, depende de volmenes y capacidades pulmonares - esto no presupone que haya insuficiencia respiratoria: que es funcin del oxgeno que haya en plasma). Se pincha una arteria, se saca una muestra de sangre arterial y se pone en un analizador, nos da dos parmetros:

PO2: 95 mmHg (normal 94-98) PCO2: 40 mmHg (normal 35-45).

Gradiente alveolo/arterial Pulsioximetra: mide la hemoglobina oxigenada. Se basa en la deteccin de la

saturacin de la hemoglobina. Tiene 2 inconvenientes: depende de la curva de disociacin de la hemoglobina (muy poco oxgeno satura la hemoglobina) y no nos mide la pCO2 (en la gasometra si que la medimos).

Volmenes pulmonares estticos VC o VT: volumen corriente o volumen tidal (volumen de una respiracin

normal. Aprox. 500 mL por respiracin. 150 mL utilizados para espacio muerto - real 350 mL).

VRI: volumen respiratorio inspirado. Aprox. 3000 mL. VRE: volumen respiratorio espirado. Aprox. 1100 mL. VR: volumen residual (volumen de aire que permanece en los pulmones tras

espiracin mxima). Aprox. 1200 mL. CPT o TLC: capacidad pulmonar total. Volumen que queda dentro de los

pulmones, incluido el aire que se puede desplazar (VC o VT) y el volumen de aire que siempre est presente (atrapado) dentro de los mismos (VR). Aprox. 5800 mL.

CPT = VT + VRI + VRE + VR CV: capacidad vital (todo el aire que entra desde una inspiracin mxima

hasta una espiracin mxima). Cualquier enfermedad pulmonar restrictiva va a afectar a la capacidad vital. Aprox. 4600 mL.

CV = VT + VRI + VRE

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Volmenes dinmicos o flujos espiratorios: desde inspiracin mxima hasta espiracin, con mximo esfuerzo y velocidad.

VEMS (FEV1): Volumen espiratorio mximo en 1 segundo. CVF: capacidad vital forzada. Es la cantidad de aire que exhalamos desde

una inspiracin mxima hasta una espiracin mxima con mximo esfuerzo y velocidad. Con estos dos parmetros (FEV1 y CVF) se obtiene el ndice de Tiffeneau.

FEV1/CVF (ndice de Tiffeneau): relacin entre el volumen pulmonar y el flujo espiratorio. Valor normal: 80%.

Pruebas de imagen: rayos X de trax PA y L (?) y TAC de trax (cortes a diferentes niveles, es ms fiable que los rayos X).

Broncoscopia: se inserta un tubo flexible (con cmara incorporada) a travs de los bronquios.

5. Insuficiencia ventilatoriaLa insuficiencia ventilatoria es la alteracin de los volmenes y/o flujos pulmonares.

Puede ser de dos tipos:1. Patrn ventilatorio obstructivo: disminucin de flujos espiratorios mximos (cuesta ms de

lo normal exhalar el aire). Conlleva disminucin del FEV (y en menor medida de la CVF) y disminucin del cociente FEV1/CVF porque solo FEV disminuye. Causas:

a. EPOC: es el aumento de resistencia de la va area o disminucin de la elasticidad de la misma. Hay 2 tipos: la bronquitis crnica y el enfisema pulmonar. La bronquiectasia es una complicacin que puede aparecer en cualquiera de las dos anteriores.

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i. Bronquitis crnica (tpico de paciente fumador con inflamacin crnica de la va respiratoria - cuando hay inflamacin va a haber edematizacin, disminuyendo el dimetro de la va respiratoria). La inflamacin produce secrecin y se cierran los bronquios.

ii. Enfisema pulmonar: prdida de restrictividad de los pulmones por desaparicin de tabiques alveolares. Aqu no se cierran los bronquios sino que se destruyen.

iii. Bronquiectasias: dilataciones de los bronquios que originan expectoracin e infecciones respiratorias. Es una complicacin que suele aparecer en cualquiera de las dos anteriores.

b. Asma bronquial: se diferencia del EPOC en que produce una obstruccin aguda y no crnica.

2. Patrn ventilatorio restrictivo: disminucin de la capacidad pulmonar total. Conlleva una disminucin de FEV1 (y de la CVF, en igual medida) y el cociente FEV1/CVF es normal porque ambos disminuyen. Causas:

a. Enfermedades en los msculos torcicos: disminuyen la capacidad de expulsin de aire (disminucin de CVF) y tambin la de entrada de aire.

b. Enfermedades de la caja torcica (hipercifosis, escoliosis, etc.).c. Disminucin de distensibilidad pulmonar: enfermedades intersticiales, presencia de

lquido en el pulmn, etc.

6. Insuficiencia respiratoriaLa insuficiencia respiratoria es una situacin funcional del pulmn que indica que la presin

parcial arterial de O2 est disminuida (excluyendo cortocircuito cardaco izquierda-derecha) o que la presin parcial arterial de CO2 est aumentada (excluyendo acidosis metablica).

La insuficiencia respiratoria se mide por la hipoxemia (pO2 baja) mediante una gasometra. Podemos tener un paciente con un pulmn totalmente sano (sin insuficiencia ventilatoria) pero con una pO2 baja (con insuficiencia respiratoria). Y puede pasar lo contrario: podemos tener bronquitis (insuficiencia ventilatoria) pero oxigenar bien (sin insuficiencia respiratoria) la sangre.

Causas: 1. Hipoventilacin_alveolar (insuficiencia respiratoria con pulmn sano): fracaso en la

renovacin del aire contenido en los alvolos. Es la disminucin de la ventilacin alveolar, que no es suficiente para satisfacer las demandas de oxgeno. A estas patologas se les conoce como insuficiencia respiratoria hipoventilatoria.

Ejemplos: alteraciones musculares (Miastenia Gravis, curare y otras enfermedades de la placa motora), depresin del centro respiratorio (frmacos tipo benzodiacepinas, barbitricos y drogas: chute de herona provoca depresin del centro respiratorio y por tanto insuficiencia respiratoria - a pesar de tener un pulmn sano), sndrome de apneas obstructivas del sueo (SAOS. La apnea es el cese del flujo de aire buconasal durante al menos diez segundos. El SAOS es tpico de pacientes obesos con cuello corto o con amigdalitis que cuando se duermen, se cae la lengua para atrs y obstruye la va respiratoria, cae la pO2, produce estimulacin del SNS y se despierta. Esto pasa cada minuto, el paciente no llega a tener sueo profundo. La obstruccin no es de los pulmones, ya que

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los msculos s funcionan, sino de la va area), obstruccin de la va area superior (tumor en cuello que obstruye la va area), sndrome de Pickwick: es un sndrome de hipoventilacin, debido al sobrepeso.

Consecuencias: disminuye la presin alveolar de O2 (hipoxemia) y aumenta la presin alveolar de CO2 (hipercapnia) puesto que no hay hiperventilacin (por el motivo que sea: los msculos estn deteriorados, el centro respiratorio est deprimido, porque existe una obstruccin en la va area, etc). La hipercapnia, en general, puede estar producida por hipoventilacin alveolar o por un aumento del cociente V/Q. Siempre que existe hipercapnia hay hipoxia, ya que la hipoxia es anterior a la hipercapnia.

2. Alteraciones cociente V/Q El cociente disminuye (efecto Shunt) en situaciones en las que la ventilacin est

disminuida o es nula y la perfusin se mantiene (la sangre sale del pulmn tal y como entra, es decir, no se oxigena). Se produce por obstruccin de las vas respiratorias.

Consecuencia: dado que los alveolos sanos funcionantes compensan la tendencia hipercpnica (por baja ventilacin) mediante hiperventilacin, el aumento de pCO2 solo se ve al final del proceso cuando existe enfermedad difusa. Se produce hipoxemia (baja pO2) y normo-hipercapnia (pCO2 normal o elevada).

El cociente aumenta (efecto espacio muerto): falta de perfusin en territorio ventilado. Ejemplo tpico: tromboembolismo de pulmn (TEP; sndrome de la clase turista). El paciente llena los dos pulmones pero solo uno es funcional, por tanto aumenta su respiracin para compensar.

Consecuencia: paso de la sangre de los territorios obstruidos a otras zonas circulatorias donde origina aumento de perfusin y por tanto, disminucin de V/Q con tendencia a la hipercapnia. Sin embargo, la hiperventilacin de esos territorios sanos genera disminucin de pCO2 llegando incluso a hipocapnia. Se produce hipoxemia (baja pO2) y normo-hipocapnia (pCO2 normal o baja).

3. Trastornos de la difusin alveolar: la difusin depende del grosor de la membrana alveolo-capilar, del gradiente, de la diferencia de presiones, etc.

Ejemplos: alteraciones intersticiales del pulmn (entre endotelio capilar y endotelio alveolar) y edema pulmonar (acmulo de lquido originado por insuficiencia cardiaca). Son todas aquellas patologas que alteran la membrana capilar.

Mecanismo: est limitado el paso del oxgeno pero no de dixido de carbono, que tiene una capacidad de difusin (20 veces mayor).

En estadios iniciales aparece solo hipoxia con el ejercicio, ya que en reposo disponemos de 0.5 segundos ms de tiempo para la difusin (la velocidad de difusin normal es de 0.25s y empieza a ser problemtica a partir de 0.75s). Se produce hipoxemia (bajo pO2) y normocapnia (pCO2 normal).

Mecanismos para compensar la hipoxemia: taquicardia (aumento de gasto cardiaco - aumenta la frecuencia de envo de los vagones con oxgeno), taquipnea (hiperventilacin -

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aumenta la pO2 y disminuye la pCO2), produccin de eritropoyetina (poliglobulia - aumenta eritrocitos en mdula sea - aumenta el nmero de vagones que llevan oxgeno), autotransfusin, entrenar a alturas elevadas, la pO2 baja y la pCO2 alta provoca una vasoconstriccin (-para que las zonas que no ventilan bien, no perfundan bien-, de este modo se evita el efecto shunt. Esto tiene un problema: una vasoconstriccin de grandes zonas pulmonares puede provocar que el ventrculo derecho no tenga suficiente fuerza para bombear sangre [si hay una vasoconstriccin de las arterias pulmonares, al corazn le cuesta ms bombear sangre al aumentar la resistencia de los vasos debida a la vasoconstriccin] y que la sangre se empiece a acumular; con el tiempo se produce una congestin venosa y cuando el vaso no pueda acumular ms sangre, la sacar fuera produciendo edemas), disociacin de la curva de la Hb hacia la derecha (en una hipoxemia, hay exceso de CO2 y por tanto, de HCO3-. El carbnico produce acidosis, que favorece el desplazamiento hacia la derecha de la curva de disociacin de la hemoglobina, aumentando la liberacin de ms cantidad de oxgeno a los tejidos).

7. Enfermedades del aparato respiratorio

7.1. Enfermedades de las vas respiratorias1. Enfermedades OBSTRUCTIVAS: es un proceso patolgico caracterizado por una

limitacin del flujo areo que no es completamente reversible; tiene carcter progresivo y se asocia con una respuesta pulmonar anormal a partculas o gases nocivos. Cursa con una disminucin del flujo espiratorio durante la espiracin forzada, y afecta principalmente a las vas respiratorias principales. Presenta un patrn ventilatorio obstructivo: FEV baja y CVF normal (ndice Tiffeneau bajo). Produce una insuficiencia respiratoria global (disminucin de pO2 y aumento de la pCO2 con el tiempo).

a. La enfermedad ms representativa es la EPOC (enfermedad pulmonar obstructiva crnica):

i. Bronquitis crnica: la bronquitis crnica se define por un concepto clnico: cuadro de tos (mecanismo de defensa) y expectoracin durante tres meses al ao durante dos o ms aos. Desde el punto de vista anatmico se caracteriza por un aumento del grosor de la pared bronquial a expensas de un incremento en el tamao de las glndulas mucosas.

1. Clnica: tos crnica con expectoracin. Produce disnea progresiva a causa de la obstruccin bronquial.

2. Etiopatogenia: est producida por tabaco e irritantes que se inhalan, produciendo un fenmeno inflamatorio (inflamacin de va area perifrica e hipersecrecin mucosa) que reduce el dimetro de los bronquios. Se produce un engrosamiento de la pared bronquial con aumento de las glndulas mucosas y aumento de las secreciones bronquiales que reducen la luz del tubo.

ii. Enfisema pulmonar: desequilibrio (debido al exceso de factores agresivos como el tabaco o al dficit de agentes defensivos como la alfa1 antitripsina) del sistema proteasas/antiproteasas (las elastasas, que son proteasas, como la tripsina tienden a destruir el tejido elstico pulmonar mientras que las antielastasas, que son antiproteasas, como la antitripsina lo protegen) con destruccin del parnquima pulmonar y prdida de la elasticidad

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(concepto anatomopatolgico). Un enfisema se define por un concepto anatmico: es el aumento anormal (distensin), permanente e irreversible de los espacios alveolares distales al bronquiolo terminal, con fibrosis y destruccin de la pared alveolar (por el aumento de la luz). Se produce disminucin del flujo y aumento de la resistencia, ya que disminuye la retraccin elstica (se convierte en tejido fibroso que pierde la capacidad elstica).

1. Clnica: disnea progresiva intensa. 2. Etiopatogenia: tabaco y dficit de alfa-1 antitripsina (se inactiva por

existencia de radicales libres de O2 y puede estar disminuida de forma congnita). Desde el punto de vista etiopatognico es igual a la bronquitis crnica. La obstruccin se debe a los huecos que se forman debido a la destruccin del parnquima. Se produce una prdida de traccin elstica pulmonar con tendencia al cierre de la luz de la va area por pliegue de sus paredes

iii.Bronquiectasia: destruccin de bronquiolos por infecciones respiratorias repetidas con formacin de dilataciones bronquiales y acmulo de secreciones. La mayora de veces se produce en la infancia.

1. Clinica: tos y expectoracin muy abundante. Disnea progresiva.2. Etiopatogenia: obstruccin bronquial y prdida de elasticidad

(fibrosis qustica: al ser el moco tan espeso, tapona los bronquios). Se produce una reaccin inflamatoria aguda de la pared ante la presencia de determinados estmulos con aumento del grosor de la misma y reduccin de la luz. En la bronquiectasia el causante de la enfermedad no tiene origen dentro del organismo (es un microbio que causa una infeccin y termina destruyendo los bronquios) a diferencia del enfisema cuyo origen es interno (desequilibrio enzimtico de proteasas/antiproteasas que tambin destruye los bronquios). Adems, slo en la bronquiectasia aparece expectoracin como consecuencia de la infeccin.

b. Asma_bronquial: a diferencia de la EPOC, el asma bronquial es una obstruccin reversible (y aguda, que no crnica) de la va area que condiciona broncoconstriccin e hipersecrecin aguda bronquial por mecanismo inmunolgico. Es un trastorno inflamatorio crnico de las vas areas, caracterizado por obstruccin generalizada y reversible espontneamente o con tratamiento; se considera un fenmeno de hiperreactividad bronquial. El aire entra normalmente gracias a la fuerza inspiratoria, pero en la salida se forma una turbulencia que impide la salida del mismo (obstruccin espiratoria).

i. Clnica: tos irritativa y disnea de comienzo sbito (pacientes que pasan de estar bien a estar medio muertos). Asintomtico en periodo intercrtico.

ii. Etiopatogenia: reaccin alrgica mediada por anticuerpos y liberacin de histamina (mediador de la inflamacin). Hay antgenos extrnsecos que son captados por las clulas dendrticas, que son clulas presentadoras de antgenos, ya que stas tienen unas prolongaciones. Aparecen siempre que hay material extrao en nuestro organismo. Los linfocitos Th2 se relacionan

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con la respuesta alergnica que activan los linfocitos B (IgE) que activan a los mastocitos. Los mastocitos son clulas que producen histamina (la histamina acta como vasodilatador, produciendo edema y reduciendo el calibre bronquial) y leucotrienos, provocando broncoconstriccin. Los mastocitos se sensibilizan provocando una broncoconstriccin ms rpida en futuros casos (aparicin de alergia). La inflamacin recurrente puede provocar la atraccin de fibroblastos produciendo una broncoconstriccin persistente (cronificacin). La crisis asmtica causa un espasmo bronquial que estrecha la luz. Adems se produce un aumento en la secrecin, y edema bronquial, estrechando an ms la luz. En el estado crnico, los fibroblastos inducidos por las citoquinas van produciendo cicatrices, lo que conlleva una remodelacin de las vas areas inferiores y una obstruccin permanente.

iii.Tipos: extrnseca (alergeno externo demostrable) e intrnseca (hiperreactividad bronquial - causa desconocida).

iv. Tratamiento: corticoides.2. Enfermedades RESTRICTIVAS: FEV baja y CVF baja. Cociente FEV1/CVF normal.

Produce insuficiencia respiratoria pura (disminucin de pO2 sin aumento de pCO2). La correcta expansin del pulmn est impedida (problemas para inspirar/espirar).

Causas a. Lesiones de los msculos respiratorios o de la caja torcica (escoliosis, cifosis)b. Aire o lquido en exceso en el espacio pleural.

Aire (neumotrax: acmulo de aire. Si se rompe la pleura parietal debido a una herida punzante, se introduce aire entre las dos pleuras, perdiendo la presin negativa y el pulmn se colapsa: disminuye la capacidad pulmonar. Hay que tener en cuenta que el aire que se introduce entre las dos pleuras, es decir, NO sale al exterior: el aire se mete, pero no sale, por eso se colapsa el pulmn). Es tpico en gente joven, delgada y alta.

Lquido (derrame pleural: es el aumento de lquido en el espacio intrapleural. En situaciones normales la presin entre la pleura parietal y visceral es negativa. Se produce por fallos en el drenaje linftico cuando se altera la permeabilidad y aumenta la presin capilar. Esto comprime el pulmn sano, provocando una restriccin) en exceso en el espacio pleural. El derrame pleural puede ser debido a: un aumento de la presin hidrosttica por una congestin venosa (insuficiencia cardaca derecha), una disminucin de la presin onctica del plasma (enfermedades hepticas, sndrome nefrtico, etc).

c. Enfermedades intersticiales del pulmn (alteracin de la difusin)i. Neumoconiosis: acmulo de polvos inorgnicos (antracosis, silicosis,

asbestosis, etc.).ii. Alveolitis alrgicas: reaccin a protenas orgnicas (protenas de las heces

de las palomas, producen fibrosis pulmonar).iii. Conectivopatas: artritis reumatoide, esclerodermia, etc.iv. Fibrosis idiopticas: fibrosis de origen desconocido.

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7.2. Enfermedades de la circulacin pulmonarLa circulacin pulmonar comienza en el corazn derecho que recibe toda la sangre de la

cava superior y por medio de las arterias pulmonares llega a los capilares pulmonares (esta zona es de baja presin al ser los capilares ms distensibles). Se divide entonces en tres zonas: zona precapilar, zona capilar y zona postcapilar.

La circulacin menor o pulmonar es un circuito de baja presin y elevada distensibilidad, gracias a la capacidad de dilatacin de los capilares pulmonares. Depende de la presin alveolar.

Hipertensin pulmonar: una presin en la arteria pulmonar superior a 30 mmHg se considera hipertensin pulmonar. Puede ser:

1. Precapilar: son aquellas patologas debidas a una alteracin del corazn derecho. Van a disminuir el flujo (disnea progresiva). Se altera el coeficiente V/Q (si disminuye Q hay aumento de V/Q: produciendo el efecto espacio muerto). Sobrecarga de cavidades derechas: ingurgitacin yugular (congestin venosa retrgrada por la vena cava superior que llega hasta la yugular), hepatomegalia (congestin venosa retrgrada por la vena cava inferior: el rgano que va hacia atrs en la circulacin sangunea, desde el corazn [va cava inferior], es el hgado. En una insuficiencia cardiaca derecha, decimos que hay congestin venosa por acmulo de sangre; con el tiempo, el acmulo llegar hasta la porta: el excesivo hinchamiento de la porta es lo que causa hepatomegalia), edemas de extremidades inferiores, etc.

Causasa. Embolismo pulmonar: trombo que obstruye una de las arterias pulmonares,

aumentando la resistencia vascular. Tambin llamado tromboembolismo pulmonar (TEP o ETEV).

Clnica: disnea de inicio sbito. Taquipnea y taquicardia. Dolor torcico de tipo pleurtico (aumenta con la respiracin) si el TEP es cercano a la pleura. Hemoptisis (sangrado por la tos) en caso de infarto pulmonar (pulmn doble fuente de aporte sanguneo: arterias pulmonares / arterias bronquiales). En casos masivos de bajo gasto cardaco: sncope o muerte (no llega sangre al cerebro). (Diapositiva: gammagrafa de perfusin -> se introduce albmina marcada con un radioistopo -> se ven zonas triangulares que indican TEP).

Etiopatogenia: trombo generalmente procedente de las extremidades inferiores (se moviliza hasta llegar a las arterias pulmonares) que ocluye una arteria pulmonar de mayor o menor tamao (trombo: cogulo localizado. Embolia: cogulo que se ha desplazado/desprendido).

Factores de riesgo de trombosis: estasis venosa, hipercoagulabilidad (los anticonceptivos, entre otros, favorecen la trombognesis), alteraciones en la pared venosa. Todos ellos generan efecto espacio muerto y por tanto, hipoxemia con normo o hipercapnia.

b. HTP primaria: produce fibrosis idioptica. Enfermedad de causa desconocida que origina fibrosis de las arterias pulmonares quedando inutilizadas.

c. Cor pulmonale: hace referencia a una enfermedad cardaca-pulmonar. Se produce una vasoconstriccin de todas las arterias pulmonares y una HTP

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secundaria (se producen cambios en el ventrculo derecho que surgen como resultado de un desorden respiratorio que produce hipertensin pulmonar) a procesos respiratorios crnicos por hipoxemia mantenida (hipertrofia del ventrculo derecho para compensar la hipoxemia pulmonar pudiendo llegar a producir insuficiencia cardaca derecha).

d. Fibrosis pulmonar: destruccin de la zona intersticial (se destruye todo el tejido incluyendo los capilares). Fibrosis del intersticio con obliteracin de capilares y arteriolas que disminuyen el lecho capilar total.

Clnica: se caracterizan todas estas enfermedades por disnea progresiva (disminucin del flujo pulmonar). Si el VD se queda sin potencia para bombear la sangre al pulmn, se dilata y se hinchar la AD (que est por detrs del VD en la circulacin sangunea). Si se dilata la AD se van a dilatar el resto de venas que drenan la aurcula derecha (como la porta, por eso produce hepatomegalia) y se produce estasis: estancamiento venoso. El aumento del cociente V/Q con efecto espacio muerto (hipoxemia) produce sobrecarga de cavidades derechas: ingurgitacin yugular, hepatomegalia y edemas de extremidades inferiores.

2. Postcapilar: aquellas debidas a un problema de corazn izquierdo (produce alteracin retrgrada a nivel de circulacin pulmonar) -> aurcula dilatada y ventrculo mal contrado. Por ejemplo, el cierre incompleto de la vlvula mitral durante la sstole produce un reflujo de sangre hacia la aurcula izquierda, dilatndola (una aurcula no puede hipertrofiarse).

a. Edema agudo de pulmn Clnica: Disnea. Ortopnea. Disnea paroxstica (bruscamente) nocturna

(DPN - el exudado que tena en los pies, se va al alveolo, llenndose el pulmn de lquido: el paciente tiene que dormir semisentado, para que no se reabsorba todo el edema de las extremidades inferiores). Edemas en extremidades inferiores que disminuyen en decbito. Oliguria.

Etiopatogenia: acmulo de lquido en los alvolos pulmonares por aumento de presin hidrosttica capilar.

Etiologa: causas que condicionan sobrecarga de cavidades cardiacas izquierdas (valvulopatas, HTA, miocardiopatas, etc). Se diferencia con las precapilares que el edema se produce con exudacin de plasma hacia los alvolos.

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TEMA 5: FISIOPATOLOGA BILIOPANCRETICA, HEPTICA E INTESTINAL

Los apuntes de este tema son para compaginarlos con las diapositivas de clase: no todo lo que est en las diapositivas est aqu, ni todo lo que est aqu esta en las diapositivas. No

hay orden lgico de las patologas.

1. Patologa heptica

1.1. IctericiaLa ictericia es la coloracin amarillenta de la piel y mucosas debida a un aumento en la

bilirrubinemia por encima de 2 mg/dl. Hay dos tipos de bilirrubina, directa o conjugada e indirecta o no conjugada. Hasta 1,2 mg/dl los niveles son normales, y la mayora se encuentra en forma no conjugada. El 80% de la bilirrubina procede de la destruccin de los eritrocitos en el sistema mononuclear fagoctico, y el resto de la eritropoyesis ineficaz.

La bilirrubina indirecta se transporta en sangre unida a la albmina hasta el hgado; una vez all es captada por los hepatocitos y es conjugada con cido glucurnico (gracias a la enzima glucuronil transferasa) con lo que su toxicidad disminuye. Finalmente es excretada por la bilis. As, si lo que falla es la conjugacin aumentar la bilirrubina no conjugada, mientras que si lo que falla es la excrecin aumentar la bilirrubina conjugada

Hay cuatro causas posibles de ictericia: aumento en la produccin de bilirrubina, trastorno en la captacin heptica, trastorno en la conjugacin y trastorno en la excrecin.

1.1. Encefalopata hepticaEs un trastorno metablico y por tanto reversible en algunas ocasiones, totalmente

o casi totalmente. Otras veces, si la enfermedad heptica est muy avanzada, puede que el individuo no vuelva a su situacin psiquitrica normal aunque sea asintomtico. No es un trastorno orgnico, y slo en las formas ms crnicas a veces se ven alteraciones en los astrocitos con microscopa electrnica, pero no aparece ni en anatoma patolgica, ni con bioqumica ni tcnicas de imagen. Los principales factores predisponentes son insuficiencia heptica crnica (cirrosis) y cortocircuitos portosistmicos.

CausasLa alteracin en el hgado es la que da lugar a alteraciones en el metabolismo de una

determinada sustancia; las alteraciones en la sangre favorecen la circulacin portosistmica y la sangre llega al corazn con sustancias sin metabolizar (amonaco, aminocidos aromticos, falsos neurotransmisores).

En el colon aparecen neurotransmisores falsos en hemorragia digestiva, estreimiento y metabolismo de protenas. Adems, surgen infecciones hepticas que empeoran an ms la funcin. Otras causas pueden ser la administracin de sedantes (empeoran la funcin cerebral), diurticos, trastornos hidroelectrolticos, trastornos acidobsicos, insuficiencia renal

ClnicaUno de los principales trastornos motores es la asterixis (temblor) o flapping tremor

(aleteo). Para comprobarlo se coloca al paciente con las manos en flexin dorsal, brazos estirados hacia delante y dedos abiertos (necesario cierto nivel de consciencia). Si tiene encefalopata se producir un aleteo de manos por la alteracin nerviosa, debido al desequilibrio entre los msculos agonistas y antagonistas. No es patognomnico (tpico de / especfico de) de la encefalopata heptica, ya que se produce en otras encefalopatas metablicas (como insuficiencia renal y

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respiratoria). Tambin se puede comprobar que existe apraxia motora de construccin por dficit de las funciones cognitivas, si no son capaces de copiar un dibujo.

1.3. Hipertensin portalEs un sndrome clnico frecuente ocasionado por un aumento patolgico de la presin

hidrosttica en el territorio venoso portal. El 30% del flujo sanguneo del hgado procede de la arteria heptica propia, mientras que el resto es aportado por la vena porta. Cuando existe hipertensin portal, una parte importante de la sangre no pasa por el hgado, siendo derivada a la circulacin sistmica a travs de una extensa red de vasos colaterales, en un intento de descomprimir el sistema venoso portal.

La hipertensin portal se caracteriza por un incremento patolgico del gradiente de presiones entre la presin portal y la presin en la vena cava inferior; el valor normal de este gradiente es de 1-5 mmHg. Cuando el gradiente de presin portal alcanza cifras de 12 mmHg o superiores pueden aparecer complicaciones, por lo que se considera el umbral para que la hipertensin portal sea clnicamente significativa.

Los principales sntomas y signos de la hipertensin portal son: circulacin venosa colateral, ascitis, hepatomegalia, esplenomegalia (hiperesplenismo con trombocitopenia y leucopenia),

1.3.1. AscitisEs la presencia de lquido libre dentro de la cavidad peritoneal en cantidades superiores

a 200-400 ml. No es clnicamente evidente hasta que se acumula al menos un litro de lquido. Si evoluciona mucho pueden llegar a acumularse 15-20 litros de lquido, produciendo hernia umbilical, afectacin ventilatoria, derrame pleural (9% de los casos, ms frecuente en el lado derecho) y derrame pericrdico (raramente). Puede deberse a varias causas:

Causas1. Hipertensin portal en cirrosis heptica. Provoca una retencin renal de Na+, causando

un exceso de volumen intravascular y la formacin de ascitis; esta ascitis a su vez aumenta la actividad nerviosa simptica y estimula la renina y la aldosterona, aumentando an ms la retencin renal de Na+

2. Irritacin peritoneal: Aumento de la permeabilidad capilar en el peritoneo por procesos inflamatorios, infecciosos o neoplsicos en el peritoneo.

3. Disminucin de la presin onctica del plasma: Favorece la salida de agua desde el territorio capilar del peritoneo al intersticio, por hipoproteinemia (sndrome nefrtico, desnutricin, malabsorcin grave).

4. Obstruccin del drenaje linftico abdominal: se observa en anomalas congnitas del sistema linftico y sobre todo en tumores abdominales con diseminacin y obstruccin linftica.

2. Pncreas exocrinoEl pncreas es una glndula retroperitoneal situada en la porcin superior del abdomen,

detrs del estmago. Es un rgano plano muy profundo, por lo que la palpacin es difcil excepto en crecimiento excesivo. Va desde el arco duodenal (lado derecho) hasta el bazo (lado izquierdo). El diagnstico por imagen es la tcnica ms sencilla y accesible.

El pncreas produce ms de un litro de lquido pancretico al da, lo que supone un gran consumo de energa; es fundamental para la digestin, sobre todo de las grasas y las protenas. La unidad funcional del pncreas exocrino son los acinos pancreticos, formados por tbulos y conductos acinares; las clulas tubulares secretan HCO3- y agua, mientras que las clulas

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acinares producen enzimas (tripsina, amilasa, lipasa).Para que las enzimas pancreticas acten se requiere un pH bsico en el duodeno. A

medida que el bolo alimenticio pasa por el intestino, el glucagn y otros enteropptidos paran la actividad pancretica (retroalimentacin negativa). Las enzimas se secretan como zimgenos, sobre todo la tripsina, que se acumula como tripsingeno; cuando pasa al duodeno se transforma en tripsina por accin de las enteroquinasas, activndose la cascada enzimtica.

El pncreas endocrino y exocrino estn juntos anatmicamente; su destruccin afecta a ambos, aunque el pncreas endocrino se localiza fundamentalmente en la cola. La patologa ms frecuente es la pancreatitis aguda; adems, 40-50 individuos por cada 100.000 habitantes padecen al ao pancreatitis crnica.

El sntoma ms frecuente es el dolor pancretico indeterminado, confuso y difuso, que no es especfico de nada, y no tiene caracterstica clica, sino que habitualmente es continuo en relacin con ingestin de alimentos. El pncreas tiene amplsimas terminaciones nerviosas en las metmeras dorsales que lo inervan, por lo que el dolor estar en relacin con las metmeras cutneas: hipocondrio derecho y epigastrio derecho (cabeza), hipocondrio izquierdo y epigastrio izquierdo (cuerpo y cola). Como el tronco celaco est situado en la cara posterior del pncreas, ante el dolor pancretico el paciente se coloca en posicin genu-pectoral para descomprimir y separar los nervios del pncreas.

2.1. Pancreatitis agudaEs la inflamacin aguda del pncreas, muy frecuente y a veces puede ser autolimitada;

tiene una elevada mortalidad si no se trata adecuadamente.Hay dos factores etiolgicos principales segn el mecanismo, celular (hidroxilasas

lisosomales) e intersticial (reflujo biliar o del contenido duodenal). Ambos producen la activacin del tripsingeno, que a su vez activa a las diferentes enzimas que producen el dao, entre ellas la tripsina. El resultado es una autodigestin de los tejidos, que aumenta la permeabilidad vascular y se produce una cascada inflamatoria que desemboca en un fallo multiorgnico si es muy intensa.

2.2. Pancreatitis crnicaInflamacin crnica del pncreas, debido a que los estmulos que la producen persisten. Se

produce una alteracin funcional, acompaada de un dolor ms o menos constante. La etiologa es mltiple

CausasDolor: son bastante dolorosas, requieren de analgsicos mrficos. A veces hay que infiltrar

el plexo nervioso del pncreas o cortar los nervios. Como la comida causa dolor, a la larga la disminucin de la ingesta y la maladigestin derivan en caquexia. El dolor es debido a la obstruccin de los conductos pancreticos, que produce atrofia del parnquima, isquemia tisular, trastornos digestivos e insuficiencia pancretica.

La no presencia de pH adecuado para la unin entre la vitamina B12 y el factor intrnseco genera un dficit de absorcin de vitamina B12.

Fallo del pncreas endocrino: Por destruccin de los islotes de Langerhans. El glucagn al principio puede estar elevado, porque las clulas productoras tardan ms que las productoras de insulina en destruirse. Muchas veces se producen diabetes frgiles difciles de controlar

2.3. lcera ppticaUna lcera es la prdida de sustancia en uno de los tejidos que cubren cualquiera de las

superficies del cuerpo, como la piel, crnea, mucosa bucal, etc. La lcera pptica es ocasionada por la accin de jugo sobre las paredes del estmago y el duodeno. El 90% de todas las

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lceras se localiza en el bulbo duodenal y en el estmago; tambin pueden producirse en el tercio inferior del esfago, la porcin distal del duodeno y zonas con mucosa gstrica ectpica (divertculo de Meckel).

La lcera pptica es una lesin en la mucosa gastrointestinal que se extiende ms all de la capa muscular mucosa, y se produce como consecuencia de la actividad de la secrecin cida del jugo gstrico. Las lesiones ms superficiales reciben el nombre de erosiones. A diferencia de las lceras duodenales, que son siempre benignas, las gstricas pueden ser benignas y malignas.

La lcera pptica puede estar causada por infeccin por Helicobacter pylori, que es una bacteria flagelada Gram- con forma espiralada que produce una potente enzima denominada ureasa (convierte la urea en amonaco y dixido de carbono); crece en 2-5 das a 35-37C en atmsfera microaeroflica. La infeccin por H. pylori causa una gastritis que precede al desarrollo de la enfermedad ulcerosa. No se conocen bien los mecanismos por los que se origina la lcera: mayor liberacin de gastrina, hipersecrecin cida, productos txicos del H. pylori, respuesta inmune en la mucosa local provocada por H. pylori

3. Sndrome diarreicoLa diarrea se define como el aumento de volumen, fluidez o frecuencia de las

deposiciones en relacin con el hbito intestinal normal de cada individuo.Las diarreas agudas son aquellas con menos de 2-4 semanas de evolucin. La mayora de

las diarreas agudas son de origen infeccioso, autolimitadas, de corta evolucin, y generalmente de comienzo brusco. Normalmente no es necesario realizar pruebas diagnsticas complejas. Son causadas por la sntesis de toxinas, la invasin directa de la mucosa intestinal, o la interferencia con la absorcin intestinal.

Las diarreas crnicas son aquellas con una duracin superior a 2-4 semanas o con carcter recidivante. Pueden ser funcionales (suelen comenzar antes de los 40 aos, generalmente diurnas, y no deterioran el estado general) u orgnicas (se suelen asociar a malnutricin o a deterioro del estado general). Generalmente es necesario el estudio en profundidad del paciente. Los mecanismos fisiopatolgicos que explican la aparicin de diarrea crnica son fundamentalmente cuatro:

1. Diarrea osmtica: presencia de sustancias no absorbibles en la luz intestinal2. Diarrea secretora: inhibicin de la absorcin activa de iones o secrecin excesiva de iones

intestinales3. Diarrea exudativas: exudacin de moco, sangre y protenas procedentes de una mucosa

intestinal inflamada4. Diarrea motora: alteraciones de la motilidad intestinal

La diarrea osmtica se produce por un exceso de solutos no absorbidos o no absorbibles en la luz intestinal. En estas circunstancias, la presin osmtica de la luz es superior a la plasmtica, lo que determina una secrecin rica en agua con escaso contenido en Na+. Las causas ms frecuentes de este tipo de diarrea son la ingestin excesiva de glcidos poco absorbibles, ingestin de anticidos o laxantes con aniones poco absorbibles (sulfato o fosfato sdico o magnsico) y malabsorcin de glcidos. La clnica se caracteriza por cesar con el ayuno o cuando se suspende la ingesta del soluto no absorbible, un volumen de heces inferior a un litro diario, un pH fecal bajo debido a la fermentacin bacteriana de glcidos, y tendencia a la hipernatremia.

La diarrea secretora se produce por inhibicin de la absorcin o por estimulacin de la secrecin intestinal de lquidos y electrolitos. Puede deberse a enfermedad intestinal difusa con destruccin importante de clulas epiteliales, reseccin intestinal, factores humorales con efecto endocrino o paracrino (tumores), sustancias que actan desde la luz intestinal (enterotoxinas,

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laxantes, cidos grasos o sales biliares malabsorbidos) o adenoma velloso gigante localizado en la regin rectosigmoidea. Las heces suelen ser voluminosas (ms de un litro al da) y persiste tras un ayuno de 48-72 horas (excepto la malabsorcin de cidos grasos y la ingesta de laxantes).

La diarrea exudativa es mucosanguinolenta. Est causada por enfermedad inflamatoria crnica intestinal, infecciones por microorganismos invasivos o citotoxinas (Shigella, Salmonella, Campylobacter, Yersinia, M. tuberculosis, E. histolytica, C. difficile), colitis isqumica o enteritis actnica.

Cuando una diarrea no cumple los criterios de las anteriores, se entiende que est mediada por un trastorno de la motilidad (diarrea motora). Puede ser por un aumento del peristaltismo intestinal que reduce el tiempo de contacto entre el contenido intraluminal y el epitelio de manera que el clon recibe ms lquido del que puede absorber, o por reduccin por sobrecrecimiento bacteriano que puede ocasionar diarrea y esteatorrea.

4. EstreimientoEl estreimiento es un trastorno subjetivo ms que una enfermedad en s misma, con un

significado muy variable. Se caracteriza por disminucin en la frecuencia de las deposiciones, dificultad para expulsar el contenido fecal, heces de menor volumen y consistencia dura, sensacin de evacuacin intestinal incompleta, y ausencia de deseo de defecar. Se considera estreido en las sociedades occidentales a todo paciente que tenga una frecuencia defecatoria menor de tres deposiciones por semana. Es la alteracin digestiva ms comn ya que afecta a cerca del 20% de la poblacin espaola, cerca del 75% de los cuales son mujeres.

5. Trastornos de la deglucinLa deglucin comienza en la boca y acaba cuando los alimentos o lquidos llegan al

estmago. En la deglucin intervienen 25 msculos y un gran nmero de estructuras nerviosas (centro romboenceflico de la deglucin, pares craneales V, VII, IX, X y XII). Durante la deglucin se inhiben la masticacin, la respiracin, la tos y el vmito. La deglucin implica una sucesin coordinada de hechos, que pueden iniciarse de forma voluntaria o refleja; se divide en fase oral, fase farngea y fase esofgica.

La disfagia es la sensacin de dificultad en alguna de las fases de la deglucin.La disfagia esofgica es la sensacin de dificultad para el trnsito de alimentos por

el esfago hacia el estmago (puede producirse por esclerodermia, es decir, por rigidez esofgica. Por alteraciones del esfnter esofgico: si no se abre el esfnter, la comida se acumula y el esfnter se dilata: acalasia)

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TEMA 6: FISIOPATOLOGA CIDO/BASE

1. Introduccin al equilibrio cido-baseEl organismo mantiene constante la concentracin de protones a travs del equilibrio cido-

base. La concentracin de protones se mide mediante el pH, que se define como:

El pH normal es 7 y consideramos valores de pH por debajo cido y por encima bsico o alcalino. En el organismo, el pH normal es de 7.4, es decir, alcalino, oscilando entre 7.35 - 7.45.

Los protones en el organismo provienen de dos fuentes: 1. De los cidos voltiles: derivados de la produccin de CO2 (metabolismo de los hidratos

de carbono y de las grasas). CO2 + H2O HCO3- + H+2. Otros cidos no voltiles: derivados del catabolismo de los principios inmediatos: cidos

fosfrico y sulfrico (derivado de metionina y cistena), cido lctico (en la combustin anaerbica de la glucosa se forma el cido lctico) y cuerpos cetnicos (derivados del catabolismo de los glcidos y lpidos), cido rico (derivado del metabolismo de las purinas).

2. Mecanismos de compensacinEl organismo intenta tamponar los protones (en exceso o en defecto) para evitar subidas y

bajadas del pH. Existen 2 sistemas de compensacin:1. Tampones orgnicos: evitan el descenso brusco de pH. Estn constituidos por un cido

dbil y su base conjugada (que forman una sal que se disocia lentamente). Puede ser:a. Intracelular: hemoglobina (bajo pH en tejidos durante ejercicio intenso) y carbonato

clcico del hueso.b. Extracelular: sistema carbonato/bicarbonato.

CO3H- + H+ CO3H2 CO2 + H2O2. Sistema de compensacin final: si no hubiera un sistema para eliminar el CO2 o un

sistema para la fabricacin de bicarbonato, se utilizaran dos sistemas: a. El rin: que reabsorbe todo el bicarbonato filtrado y genera bicarbonato fresco

en igual cantidad que la produccin de cidos fijos diarios. El bicarbonato se genera a partir de clulas especficas denominadas clulas intercaladas que estn especializadas