Como aplicar

Por favor lea esta aplicación cuidadosamente y llenarla completamente. Si necesita ayuda para completar esta forma, o

tiene alguna pregunta, por favor llámenos al 541-673-6306. Regresar la forma lo mas pronto posible a la dirección

indicada abajo. Guarde esta portada par un acceso rapido a nuestro teléfono/fax y la dirección.

Lo Que Debe Traer a la Cita de Admisión

Por favor enviar la aplicación por correo o traerla en persona al 948 SE Roberts St., Roseburg, OR 97470

O mediante fax al 541-492-1663. Tiene preguntas? 541-673-6306/800-320-6306

Debemos TENER los documentos con la Estrella roja para poder procesar la aplicación. Traer estos a la entrevista.

INGRESOS: Necesitamos prueba de Ingresos , como esta indicado en la Hoja de Ingresos de la Familia.

PRUEBA DEL NACIMIENTO/Embarazo : Certificado de nacimiento, u otro documento legal con el nombre del niño y la fecha en

que nació impresa. Si usted es una madre embarazada, favor de enviar una nota del Doctor o una verificación del embarazo.

RECORD DE VACUNAS: favor de traer el record de vacunas de su hijo/a , Head Start espera que todas las vacunas estén al día.

Usted podría traer estas cosas a la entrevista o traerlas mas después. Nosotros podemos procesar la aplicación sin ellos:

Referencia de una Agencia Comunitaria: si un Doctor, una agencia de servicios de la comunidad u otro ha escrito una

carta de referencia, favor de adjuntarla o enviarla.

Diagnostico Médico: si la madre embarazada o el niño por el que esta aplicando han sido diagnosticado con una condi-

ción crónica , favor de incluir o enviar la documentación.

Documentos jurídicos : De custodia, carta poder, ordenes de restricción o de cualquier acción legal traer o enviar estos

documentos.

¿Que Pasa Después?

Cuando recibimos su aplicación:

Un empleado de admisión le llamara para programarle una entrevista de elegibilidad (al menos que lo haya he-

cho cuando regreso la aplicación)

En la entrevista, escogeremos la documentación requerida y completar el proceso de solicitud

Cuando tengamos una vacante para su hijo/hija, nosotros le contactaremos mediante una carta o llamada por

teléfono para hacer arreglos para completar el proceso de la matricula.

Usted debería de asegurarse que el Examen Físico del niño de Head Start/Chequeos del Bebe, Examen Dental

(HS solamente), y las vacuna estén al día o programadas.

¡Tenemos que poder comunicarnos con usted!

Si se muda de casa o cambia su dirección de correos o cambia su numero de teléfono después de completar esta aplicación , por favor nos lo hace saber.

Sometiendo esta aplicación no asegura o garantiza la inscripción. Se da prioridad a las aplicaciones basadas en las necesidades .

If you need an application in English, please call at 541-673-6306

Aplicación 2015-2016 de UCAN Head Start y Head Start Temprano

Portada y las Instrucciones (La Pre-Aplicación esta adjunta)

Head Start es un programa comprensivo de Pre-escolar que sirve a familias de bajos ingresos. Los niños re-

ciben servicios de educación para aumentar su preparación en la escuela. Los padres son asistidos para so-

breponer las barreras hacia la autosuficiencia. Head Start trabaja con la familia completa y ofrece a todos

los miembros de la familia oportunidades para desarrollarse en toda la capacidad de su potencial. Provee-

mos un ambiente positivo y respetuoso para el crecimiento y la preparación de ambos padres y niños.

UCAN Head Start sirve a familias en la comunidad a través de todo el condado de Douglas con niños que

cumplan 3 y 4 años para el 1 de Sept.2015.

¿Que es Head Start?

¿Que es Head Start Temprano?

Head Start Temprano proporciona 2 opciones: Con Base en el Hogar el cual proporciona servicio a través

de visitas domiciliarias semanales. El visitador domiciliario ofrece visitas enfocadas en los intereses de los

niños promoviendo la habilidad de los padres para apoyar el desarrollo de sus hijos. Dos veces al mes, las

familias se reúnen como un grupo para el aprendizaje, discusión y actividades sociales. Con Base en un

Centro– este servicio esta designado para las familias en que ambos padres están trabajando fuera de casa,

activamente buscando empleo, en la escuela o en programas de recuperación. Los niños reciben 6.25 horas

de cuidado e instrucción durante la semana de trabajo. Los padres transportan a sus hijos al centro. En am-

bos programas, los padres son asistidos en sobreponer las barreras hacia la autosuficiencia. El Head Start

Temprano trabaja con toda la familia y ofrecer a todos sus miembros oportunidades para desarrollarse en

todo su potencial. Ofrecemos un ambiente positivo y respetuoso para el crecimiento y la concientización

para ambos los padres y los niños. UCAN Head Start Temprano sirve a las familias de madres embarazadas y

a niños de 0 a 2 años de edad en las comunidades de todo el Condado de Douglas.

¿Qué es Comienzo Saludable?

Dele a su bebé un comienzo saludable. Muchas cosas contribuyen a tener un embarazo saludable y seguro.

Si usted está embarazada o planea una familia, comienzo saludable puede ayudarle a obtener la informa-

ción y los servicios que usted necesita para tener un bebé sano, criar una familia saludable y mantenerse

saludable y fuerte. Comienzo Saludable ofrece servicios y apoyo a las madres, los niños y sus familias antes,

durante y después del embarazo.

Por favor enviar la aplicación por correo o traerla al 948 Roberts St., Roseburg, OR 97471

O por medio de fax al 541-492-1663. ¿Tiene preguntas? Llamar al 541-673-6306/800-320-6306

Información General (Hogar en el cual vive el niño/niña/Madre embarazada)

Dirección Física Apto. # Ciudad Estado Código Postal

OR

Dirección de Correos (si es diferente) Apto. # Ciudad Estado Código Postal

Primario Numero de Teléfono Tipo de Tel. (Casa, Celular, Trabajo)

Pre-Aplicación de Inscripción 2015-2016 de UCAN Head Start y Head Start Temprano

948 SE Roberts St. Roseburg OR 97471 * 541-673-6306 / 800-320-6306 / FAX: 541-492-1663

Favor de llenar la aplicación correcta y completamente. Toda información será guardada confidencialmente. Es usada para

ayudarnos a determinar si su familia es elegible para los servicios de Head Start/Head Start Temprano y darle prioridad a su

solicitud .

Información del Niño/Niña (Madre Embarazada, Favor de llenar para el bebe que no ha nacido)

Nombre Apellido 2º Nombre

Cumpleaños del niño/fecha del parto

/ /

Genero Masculino Femenino No sabe Hispano o de Origen Latino

No Hispánico o Latino

Raza (Marcar la que aplica) Indio Americano Asiático Negra/Africano Americano Múltiple/Bi-racial Blanca

Nativo Hawaiano/otras Islas del Pacifico Otra ______________________________

¿Es Ingles el idioma primordial del niño/niña? Yes No Escriba el idioma que hablan ________________________

Yo estoy aplicando para: PROGRAMA PREESCOLAR DE HS HS TEMPRNO EN EL HOGAR HS TEMPRANO EN UN CENTRO

Padre o Madre/Tutor Legal— Viviendo con el niño/niña por el cual ha aplicado

Nombre Apellido 2º Nombre Cumpleaños Genero

Es usted una madre embarazada aplicando S/ N Parentesco con el niño/niña ____________________ Correo Electrónico:

_________________________

Situación de Empleo: (Circular una) Tiempo Completo - T Completo y Entrenamiento -Medio Tiempo -Medio Tiempo y Entrenamiento -Retirado -Discapacitado Entrenamiento o Escuela - Empleado Estacional o de Temporada -Padre que se queda en Casa -Buscando Empleo al Momento

Padre/Madre o Tutor Legal* Con relación sanguínea, por medio de matrimonio o adopción

Nombre Apellido 2º Nombre Cumpleaños Genero

Parentesco con el niño/a ___________________ Misma dirección que el niño aplicando? Si No Si No—favor de proporcionar:

La Direcion______________________________________________________________# de Teléfono __________________________

Situación de Empleo: (circular una)

Tiempo Completo - T Completo y Entrenamiento -Medio Tiempo -Medio Tiempo y Entrenamiento -Retirado -Discapacitado Entrenamiento o Escuela - Empleado Estacional o de Temporada -Padre que se queda en Casa -Buscando Empleo al Momento

Una familia es toda persona viviendo en el mismo hogar y que son soportadas por el ingreso del padre( s) o tutores de el niño/a aplicando

para Head Start /Head Start Temprano y que están relacionados a los padres o tutores por medio de sangre, matrimonio, o adopción.

Los miembros de familia viviendo en el hogar (incluyendo el solicitante) (ver la explicación de arriba)

Nombre M / F Cumpleaños Relación con el Solicitante Idioma que habla y Raza

Nino/Nina Aplicando

Otro miembro en el hogar (No soportados financieramente por el padre (s) o Tutores del solicitante, pero que viven en la casa):

Afirmación:

Bajo penal de ley, yo declaro que soy el padre/madre o guardián legal del niño/a, aplicando para Head Start, y que en lo mejor de mi conocimiento toda

la información que he dado esta completa y correcta. Además yo entiendo que esta es una aplicación para servicios que son pagados con fondos federa-

les y que proporcionando intencionalmente una información engañosa, errónea o falsa, de una naturaleza material, podría resultar en una expulsión de

mi hijo de Head Start y que me traería serias consecuencias legales.

__________________________________________________ ____/____/____

Firma de los padres/guardián o *firma del Trabajador Social Fecha de la firma

(*Si usted es PADRE DE CRIANZA o DHS es el tutor legal, la aplicación tendrá que ser firmada por su trabajador social)

“El departamento de Agricultura de los Estados Unidos (USDA) y el Estado de Oregón prohíbe la discriminación en todos sus programas y actividades

de acuerdo a raza, color, nacionalidad, sexo, religión, edad o discapacidad.“ para presentar una queja de discriminación, escriba a , USDA, Director,

Office of Civil Rights, Room 326-W, Whitten Building, 14 th e Independence Avenue SW, Washington, DC 20250-9410 o llame al 202-720-5964 o 888-

CIRCUNSTANCIAS ESPECIALES (MARCAR TODAS LAS QUE APLICAN)

Miembro de la Familia tiene una Condición Medica

Un de los padres esta encarcelado, Libertad Vigilada/Condicional

La familia ha sido afectada por drogas/alcohol en los 2 últimos años

Papá/Mamá era menor de 18 años al nacimiento de este niño

El niño fue expuesto a drogas/alcohol/tabaco durante el embarazo

Familia esta afectada por violencia domestica en los 2 últimos años

Abuso de los niños o negligencia en los últimos 2 años

El niño recibe servicios de otra agencia

(Salud Mental , CDRC, FDC, NFP, Familias Saludable , etc.)

El niño tiene restricciones en la dieta

Nino aplicando tiene una discapacidad diagnosticada (IFSP/ ECSE)

Padre/Madre ausente de la casa debido al Servicio Militar

Un Padre en el hogar no tiene Diploma de Preparatoria o GED

Padre/Madre esta desempleada o buscando empleo

El niño tiene una condición medica ____________________

La familia ha experimentado divorcio/separación por 2 años

Nino devuelto del cuidado de crianza en últimos 2 años.

(EHS) Niño recibió puntuaciones de APGAR bajas

Muerte de un ser querido que afecta la familia dentro de 2 años

La familia ha carecido de un hogar en los 2 últimos años

Nino atendió previamente un programa de HS/EHS

Yo tengo preocupaciones por mi hijo en:

Lenguaje Desarrollo Conducta Salud Mental Otro________________________________

Información de los Ingresos de la Familia

Paso1 Esta su familia actualmente sin hogar ? (Viviendo con otros porque no se pueden encon-

trar o pagar la vivienda; en un motel, alberge o edificio abandonado, en las calles, o en un

coche o un edificio abandonado o el niño vive con un cuidador que no es el tutor legal)

SI Contesto si, un formulario será subministrado en la admisión. Seguir al PASO 7

NO Contesto que no, siga al paso 2

SI Dijo si, traer una prueba de colocación del DHS a la admisión. Sega PASO 7

NO Dijo no, seguir al paso 3

Paso 2 ¿Esta el niño en colocación de cuidado de crianza aprobado por el estado?

Paso 3 Recibe su familia SSI? (Ingresos de Seguro por discapacidad o muerte—No Seguro Social )

SI Dijo si, traer una prueba reciente de SSI en la admisión. Sega al PASO 7

NO Dijo no, seguir al paso 4

Paso 4 ¿Recibe su familia TANF (Asistencia Temporal para Familias Necesitadas) o ERDC

(Guardería Relacionada al Empleo)?

SI Dijo si, traer una prueba reciente de TANF/ERDC en la admisión. Siga al PASO 7

NO Dijo no, ir al paso 5

Paso 5 Si su familia ha tenido ingresos este año, ¿cuál es su ingreso bruto anual estimado?

_______________Por favor, marque la documentación que va a traer con usted en la admi-sión. Todos los ingresos deben ser reportados de todos los padres / tutores que están vivien-do con el niño. Usted no tiene que reportar el ingreso de otros miembros de la familia que viven en el hogar, o para un padre / tutor que no vive con el niño. Si usted no tuvo ingresos en los últimos 12 meses o en el ultimo año del calendario, siga al paso 6

Formularios de Impuestos 1040

Forma (S) W2 de todas las que han sido otorgadas en el año

Talón de cheques (de todos los pagos durante los pasados 12 meses o el año calendario)

Documentación de Desempleo (nosotros podemos ayudarle con esto en la admisión)

Documentación de la manutención de niños (Podemos ayudarle con esto en la admisión)

Ayuda Financiera o Becas de Estudio (no los prestamos para estudio)

Otro (especificar) __________________________________________________

Paso 6 Si usted no tenía ingresos en los últimos 12 meses, un formulario será proporcionado en la

admisión, por favor traiga los nombres y la información de las personas que pueden dar fe

de esta declaración y estar preparado para explicar cómo usted y su hijo fueron soportados

cada durante los últimos doce meses.

Paso 7 Firmar y poner la fecha para indicar que usted declara que la información anterior es verdadera

y correcta. Vamos a revisar esta información en la cita de admisión.

Nombre del Padre/Tutor/Cuidador (Escribir el nombre) ____________________________________________

Firma _______________________________________________ Fecha __________________________