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T R A T A M I E N T O

En pacientes inmunocompetentes la enferme-dad generalmente es autolimitada y no requiere tra-tamiento antibitico ya que el resultado a largo pla-zo es favorable, mientras que en los pacientesinmunocomprometidos la evolucin es trpida yprogresiva hasta fatal a menos que sea tratado.

Los antibiticos usados en pacientes agudoso con compromiso sistmico son: trimetroprima-sulfametoxasol, rifampicina, eritromicina, clari-tromicina, azitromicina, doxiciclina, ciprofloxacinay/o gentamicina.

UNA EMERGENCIA FRECUENTE

a apendicitis aguda es la causa ms frecuen-te de ciruga abdominal en los nios.La edad promedio de aparicin es de 10 aos,

en nias y nios por igual.La intervencin quirrgica temprana dismi-

nuy la mortalidad de esta patologa a 0,1% en laapendicitis no perforada y 5% en las perforadas. Lamuerte ocurre, en general, secundaria a complica-ciones asociadas a un diagnstico tardo.

Un tercio de las apendicitis se presentancomo perforadas. Desde el inicio del dolor abdomi-nal hay un periodo de 36 horas aproximadamenteantes de la perforacin apendicular. Luego de 48horas el 80% puede perforarse.

Con estos resultados cabe destacar la impor-tancia del diagnstico precoz.

EL APNDICE

El apndice es un vestigio, un pequeodivertculo del ciego cuya funcin es desconocida.La posicin anatmica es variable dentro del lado

derecho de la pelvis. La posicin retrocecal creadiagnsticos confusos; la localizacin del apndiceen los nios con mal rotacin intestinal es variable,lo que dificulta el diagnstico.

La fisiopatologa de la apendicitis aguda esla obstruccin de la luz apendicular, frecuentemen-te por materia fecal, como un fecalito. Una reac-cin linfoidea generalmente secundaria a un cua-dro viral, puede tambin causar una obstruccion.Otras causa de obstruccin como la parasitosis porEnterobius Vermicularis o el tumor carcinoide sonmenos frecuentes.

La multiplicacin bacteriana en el apndiceobstruido permite la inflamacin e infeccin de lapared apendicular. Se activan receptores del dolorpercibidos por el nio en la zona periumbilical co-rrespondiente al dermatoma T10. Cuando la infec-cin progresa se encuentra exudado inflamatorio enla zona adyacente al peritoneo parietal, que causadolor en fosa ilaca derecha. Si el proceso inflama-torio progresa, se producir la perforacin.

La erosin directa del fecalito sobre la paredapendicular infectada puede causar la perforacin,

En los cuadros atpicos no hay consenso so-bre el beneficio del tratamiento antibitico, an enlos que debutan con status epilptico.

En los pacientes inmunocomprometidos, laterapia debe aplicarse en aquellos con angiomatosisbacilar y peliosis. Se los medica con eritromicina-rifampicina o doxiciclina por 6 semanas. Los pa-cientes con recadas reciben 4-6 meses de tratamientoy en aquellos que vuelven a recaer se les indica te-rapia supresiva en forma indefinida.

Pediatr Infec Dis J 2000; 16:1185-1188

CONTEMPORARY PEDIATRICS W

9 0 3 Apendicitis: nueva mirada a un viejoproblema

B. GARCIA PEA, G.A. TAYLOR, D.P. LUND(Divisin de Medicina de Emergencias, Harvard Medical School, Boston, Estados Unidos)El diagnstico de apendicitis sigue siendo un desafo para el pediatra. En este trabajo se clarificanlos sntomas a buscar en la historia, los signos a evaluar en el examen fsico y el grado deconfiabilidad de los diferentes estudios de imgenes y laboratorio.

L

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mientras que una trombosis vascular infecciosapuede causar una gangrena. Si las secrecionesinflamatorias e infectadas se distribuyen a tra-vs del abdomen se produce una peritonitis y si lainfeccin no es controlada puede producirse unasepsis.

SECUENCIA DE LOS SINTOMAS

La informacin recogida de las historias cl-nicas de pacientes con sospecha de apendicitis es lasiguiente:

El dolor periumbilical es el sntoma ms tem-prano, que llega a su mxima intensidad a las 4 hs yluego localiza en la fosa ilaca derecha,.

Si el apndice es retrocecal algunas veces nopresenta irritacin peritoneal y el dolor permaneceperiumbilical. Luego de un par de horas comienzanlos vmitos. Los vmitos de la apendicitis usual-mente se presentan luego del dolor periumbilical;mientras que en nios con gastroenteritis, usualmentelo preceden. La ausencia de vmitos no descarta eldiagnstico de apendicitis, y algunos pacientes pue-den progresar a la perforacin sin presentar vmi-tos. La anorexia es un sntoma frecuente y fidedig-no en los adultos pero ms de la mitad de los nioscon apendicitis no pierden el apetito.

Una vez que el fluido inflamatorio pasa alperitoneo, hay un contacto directo con el rearectosigmoidea del colon por lo cual el colon se irri-ta y produce pequea cantidad de heces mucosas.La diarrea abundante es ms frecuentemente debi-da a gastroenteritis. La temperatura est elevada enla apendicitis, pero no ms de dos grados en losnios sin perforacin. La fiebre es un signo no ca-racterstico y tardo en la apendicitis.

EXAMEN FSICO

El signo ms caracterstico es el dolor en fosailaca derecha. El examinador experimentado le so-licita al nio que seale la zona dolorosa, y esa reaser la ltima en examinarse. El examinador puedeusar el estetoscopio para la palpacin simulando queescucha los ruidos intestinales. Los nios temero-sos habitualmente permiten ser examinados sobrelas faldas de sus padres.

Con la irritacin peritoneal sobrevienenotros signos:

Defensa voluntaria: es una contraccin mus-cular abdominal voluntaria, el nio mantiene tensoel abdomen por ansiedad o porque el examen le re-sulta doloroso, frecuentemente la defensa puede serfingida por el nio, o causada por las manos fras

del examinador. Puede ser total o parcialmente re-suelta tranquilizando al nio.

Defensa involuntaria o contractura: Este esun signo importante, que consiste en un espasmoreflejo de los msculos abdominales en respuesta ala inflamacin peritoneal. Es usualmente posteriora la defensa voluntaria y se modifica con la coope-racin del paciente.

Dolor a la descompresin: El examinadordebe presionar suavemente sobre la zona dolorosa,mantenerlo presionado por un instante y luego sol-tarlo rpidamente, si hay reaccin peritoneal el niorpidamente se queja de dolor. Otras formas de eva-luar este signo es hacer saltar al paciente, o pedirleque tosa. Muchos mdicos utilizan la prueba queconsiste en que el paciente debe mantenerse en pun-tas de pie por 15 segundos y luego caer sobre supeso de golpe, lo que le provocar dolor si hay irri-tacin peritoneal.

Signo de Rovsing: El examinador debe pre-sionar profundo en el cuadrante inferior izquierdodel abdomen, y soltar repentinamente. Si el nio sien-te dolor a la presin o a la descompresin del ladoderecho el signo es positivo. Este signo es frecuentecuando hay una peritonitis concomitante o cuandoel apndice tiene ubicacin anterior. Si el apndicefuera retrocecal, la irritacin peritoneal no produceeste signo y si, otros como ser:

Signo del Psoas . Para chequear la irritacindel msculo psoas, coloque al paciente decbitodorsal y pdale que levante la pierna derecha. Otraforma de evaluar este signo es colocar al pacienteen decbito lateral derecho, y ordenarle extender lapierna derecha, cualquiera de stas dos maniobrasaumentan el dolor.

Signo del Obturador: Este signo es frecuentecuando hay irritacin retroperitoneal: coloque alpaciente decbito dorsal con la rodilla derechaen alto y flexionada, luego lleve en rotacin in-terna la rodilla; si se incrementa el dolor la ma-niobra es positiva.

Tacto rectal: El tacto rectal es esencial entodo nio con sospecha de apendicitis. La presenciade dolor plvico sobre la pared derecha es sugestivode apendicitis as como tambin la palpacin de unamasa plvica. El examinador debe solicitarle al pa-ciente que haga Valsalva para disminuir el disconfortque causa el examen.

ESTUDIOS DE LABORATORIO

Los estudios de laboratorio son tiles pero nodeterminates

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Los pacientes con apendicitis generalmentetienen un recuento de glbulos blancos elevados,con desvo hacia la izquierda. Un recuento de gl-bulos blancos normal no descarta una apendicitis.La apendicitis no perforada puede cursar con unrecuento de 5000 blancos y no excede los 20000;as tambin los nios que presentaron vmitos tie-nen un recuento de blancos eleva-do. El recuento de glbulos blan-cos contribuye al diagnstico si seencuentra acompaado del cuadroclnico clsico.

El anlisis de orina se solici-ta para descartar infeccin uri-naria.

La protena C reactiva es unreactante de fase aguda que seincrementa a las 12 horas de ini-ciada la infeccin. Se encontr ele-vada en un 85% de los cuadros deapendicitis que presentan 12 hs oms de sntomas.

ESTUDIOS RADIOLGICOS

Cuando el diagnstico es du-doso por lo general el primer estudiode imgenes que se solicita es una ra-diografa de abdomen de pie. El ha-llazgo ms frecuente en la apendicitises una curvatura hacia la derecha dela columna. Puede verse tambin unciego dilatado con niveles hi-droareos; una calcificacin apen-dicular es vista en un 10% a 15% delos nios con apendicitis. El hallazgode un fecalito en la radiografa noes patognomnico de la apendicitisya que algunos apndices normaleshan sido extrados con fecalitos ensu interior.

Cuando el apndice se ha per-forado, hay una disminucin de aireen el cuadrante inferior derecho, y unaumento del espesor de la pared ab-dominal, debido al lquido libre enperitoneo.

La ecografa puede ser realizada rpidamen-te, es poco costosa y bien tolerada, tiene un 75% -89% de sensibilidad y un 86%-100% de especifici-dad. La ecografa muestra un apndice grueso, o nocompresible de ms de 6 milmetros de dimetro.

La tomografa computada (TC) convencio-nal con contraste oral y endovenoso ha sido usada

en pacientes con diagnstico dudoso. Los avancesde esta tcnica han desarrollado una sensibilidaddel 100% y una especificidad del 98% para el diag-nstico de apendicitis aguda. La mayor precisin(98%) ha sido demostrada con una TC con contras-te intrarectal. Para este examen el contraste solubleen agua es introducido hacia el colon por una sonda

rectal. Se realizan cortes finos sobreel cuadrante inferior derecho del ab-domen; esta tcnica permite definircon ms exactitud la anatoma delapndice, diferenciando un apndicenormal del que no lo es, as como tam-bin el hallazgo de otros diagnsti-cos alternativos. Podra justificarseen pacientes obesos eventualmente larealizacin de una TC con contrastesin tener previamente una eco-grafa. En resumen, el anlisis delcosto beneficio del uso de la TC endiagnsticos dudosos, es que puedeevitar las complicaciones causadaspor un diagnstico tardo.

APENDICITIS PERFORADA

Aproximadamente el 70% delos nios menores de 2 aos tendrauna apendicitis perforada en el mo-mento de iniciado el cuadro. El niocon apendicitis perforada experimen-ta inmediatamente un perodo de re-solucin de los sntomas debido a quela presin intra luminal disminuye r-pidamente; enseguida va a acostar-se, quieto, muchas veces flexionandoel miembro inferior derecho o ambosmiembros. Los vmitos cambia n el pa-trn, se hacen ms frecuentes y bilio-sos debido al ileo paraltico.

Pueden presentarse deposicio-nes diarreicas que confunden al cua-dro con una gastroenteritis, con la di-ferencia que en la gastroenteritis losruidos intestinales estn aumenta-dos y aqu se encuentran disminui-

dos, o bien abolidos. Cuando el cuadro evolucio-na al absceso peritoneal, el paciente presenta cl-nica de toxicidad.

DIAGNSTICOS DIFERENCIALES

La apendicitis aguda es frecuentemente con-fundida con muchos cuadros que causan dolor ab-dominal.

Aproximadamenteel 70% de los niosmenores de 2 aostendra unaapendicitisperforada en elmomento deiniciado el cuadro.El nio conapendicitisperforadaexperimentainmediatamente unperiodo deresolucin de lossntomas debido aque la presin intraluminal disminuyerpidamente;enseguida va aacostarse, quieto,muchas vecesflexionando elmiembro inferiorderecho o ambosmiembros. Losvmitos cambian elpatrn, se hacenms frecuentes ybiliosos debido alileo paraltico.

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DIAGNSTICO DIFERENCIAL ENTRE APENDICITIS YGASTROENTERITIS

Signo o sntoma Apendicitis Gastroenteritis

Comienzo del dolor Previo a los vmitos Junto o despus deperiumbilical los vmitos

Diarrea Mucosa, escaso volumen, Frecuente - abundanteinfrecuente

Peristalsis Escasa ausente Aumentada

Hiperalgia rectal Generalmente presente Generalmente ausente

Dolor a la descompresin Generalmente presente Generalmente ausenteespecialmente si hayperforacin

l Gastroenteritis: Es la causa ms comn de dolorabdominal agudo en los nios. El dolor puedeiniciarse periumbilical y luego focalizarse en fosailaca derecha al igual que la apendicitis. El re-cuento de glbulos blancos elevados con desvia-cin a la izquierda tambin puede estar presen-te, as como la fiebre.

l Constipacin: Es una causa comn de dolor ab-dominal en los nios mayores. El dolor en fosailaca derecha puede ser intermitente o constan-te, pero no progresivo.

l Adenitis mesentrica: Esta entidad an no biendefinida en pediatra se describe como una infla-macin de los ganglios linfticos cercanos, en elmesenterio del ileon terminal. Habitualmente escausada por una infeccin viral, que precede aldolor abdominal en 4-5 das. Actualmente conel avance del diagnstico por imgenes puedehacerse el diagnstico sin recurrir a lalaparotoma exploradora.

l Infeccin urinaria: Produce dolor en hipogastrio,presentan fiebre y leucocitosis desproporcionadaen relacin al dolor abdominal.

l Enfermedad inflamatoria intestinal: Por lo gene-ral es un cuadro progresivo y no agudo, que cur-

sa con dolor por meses y diarrea. Ocasional-mente puede debutar con un cuadro de abdomenagudo.

l Enfermedad plvica inflamatoria: La enferme-dad inflamatoria pelviana es diagnosticada conms frecuencia en los ltimos aos. El dolorabdominal bajo es muchas veces precedido porla menstruacin y difiere del de la apendicitis enque generalmente comienza en ambos cuadran-tes inferiores, ms que en la regin periumbilical.El dolor a la movilizacin del cuello uterino esun dato fundamental en este diagnstico.

l Quiste ovrico: particularmente la ruptura de unquiste puede simular una apendicitis. El dolorfrecuentemente es agudo, ocurre en la mitad delciclo menstrual y se localiza en fosa ilaca. Pue-den presentarse vmitos, particularmente en latorsin de ovario. La ecografa es el mtodo diag-nstico de eleccin.

l Neumona: La neumona de lbulo inferior de-recho puede confundirse con apendicitis agudapor el dolor abdominal que produce. Si el cua-dro no responde a los antibiticos considerar laposibilidad de la ruptura de un apndiceretrocecal alto y una coleccin de lquido debajodel diafragma derecho.

Contemp Pediatr 1999; 16(9):122-131