APENDICITIS AGUDA

IM: Gunther Coronado

Apendicitis Anatomía Epidemiología Etiopatogenia

Congestiva o Catarral Flemonosa o

supurativa Gangrenosa o necrótica Perforada

Diagnóstico Anamnesis y ex fisico Signos físicos Exámenes auxiliares

Laboratorio Imágenes

Score de Alvarado Formas clínicas

Niños Ancianos Embarazo

Dx diferencial Complicaciones MANEJO: Qx y ATB

1) Preop 2) OP

Convencional Laparoscopico

EL APÉNDICE VERMIFORME: Anatomía

El APÉNDICE

Posiciones de la punta apéndice

Retrocecal/Retrocólico (75%)

Subcecal y Pelviana (20%)

Pre y post ileal (5%).

En la mayoria de casos es intraperitoneal

Epidemiología

FUNCIÓN

Órgano inmunológico que participa en la secreción de Igs, particularmente IgA.

Aunque el apéndice es un componente integral del sistema tejido linfoide asociado a intestino (GALT), su función no es esencial y la apendicectomía no está asociada a ninguna manifestación de compromiso inmune

El tejido linfoide aparece por primera vez en el apéndice a las 2 semanas del nacimiento.

ETIOPATOGENIA Obstrucción del apéndice cecal.

60% hiperplasia folículos linfoides submucosa (niños)

35% retención fecal o fecalitos (adultos) 4% cuerpos extraños

semillas de frutas acumulación sustancias baritadas Parásitos: Ascaris lumbricoides, Enterobius

vermicularis, huevos de Schistosoma mansoni Objetos metálicos pequeños

1% estenosis o tumores del apéndice o ciego. Acodamientos por bridas TBC

ETIOPATOGENIA

HISTORIA NATURAL1. Congestiva/Catarral

2. Flemonosa o supurativa

3. Gangrenosa o necrótica

4. Perforada

DIAGNOSTICO: Clínica Aguda no perforada

APENDICITIS AGUDA CON PERITONITIS LOCALIZADA

APENDICITIS AGUDA CON PERITONITIS GENERALIZADA

SIGNOS DE ALARMA

Signos de Sepsis Taquicardia Polipnea Fiebre/hipotermia Leucocitosis/leucopenia

Sepsis Severa: Hipoxemia u oliguria Shock Septico: descompensación

hemodinámica Ictericia+fiebre: pileflebitis

EXAMENES AUXILIARES

Apendicitis de pocas horas Leucocitosis 10,000-15,000 Neutrofilia 70-80% D.I > 5% de abastonados No es raro encontrar leucocitos normales (3-4h)

Aguda − 14,500 ± 7,300 cells/microL Gangrenosa− 17,100 ± 3,900 cells/microL Perforada− 17,900 ± 2,100 cells/microL Elevaciones en BT >1.0 mg/dL: marcador

para perforación apendicular (S 70%; E 86%)

EXAMENES AUXILIARES

Dx dudoso: Ecografía Diámetro apendicular > 6mm Es segura en excluir enfermedades que no requieren

qx: Adenitis mesentérica, ileítis regional, urolitiasis Embarazo ectópico, quistes de ovario

Dx dudoso: Rx abdomen simple de pie Nivel hidroaéreo en CID (Asa centinela) Fecalito calcificado (visto en 20-30% casos) Perdida de sombra del psoas Aire libre Densidad del tejido blando CID

PUNTOS DOLOROSOS Mc Burney: unión 1/3 externo con 2/3 internos de línea

trazada de la EIASD hasta ombligo (S 50-94%; E 75-86%)

Rovsing: Presión FII y FI despertando dolor en FID, tratando de comprimir el sigmoides y colon izquierdo para provocar distensión del ciego y compresión indirecta del apéndice (S 22-68%-E 58-96%)

Psoas: Se coloca al paciente en DLI e hiperextendiendo la cadera se provoca dolor. Asociado a apéndice retrocecal (S 13-42%, E 79-97%)

Obturador: Flexión de cadera derecha y rodilla seguido de rotacion interna de cadera derecha (S 8%; E 94%)

Gueneau de Mussy: Descomprimiendo cualquier zona del abdomen y despertando dolor. Signo de peritonitis

PUNTOS DOLOROSOS

Blumberg: Presionando FID y retirándola bruscamente.

Lanz: Presión en punto situado en la unión del 1/3 externo derecho y 1/3 medio de la línea biespinosa. Apéndice localización pélvica

Lecene: Presionando a dos traveses de dedo por encima y por detrás de la EIASD. Apendicitis retrocecales y ascendentes externas

Morris: 1/3 interno de la línea espino umbilical derecha.

En apendicitis ascendente interna. La Roque: Presión continua en punto McBurney

provoca en el varón el ascenso del testículo derecho por contracción del cremáster

TACTO RECTAL

0-3: bajo riesgo de apendicitis podría ser dado de alta con consejo de regresar si no mejora

4-6: admitido en observación y reevaluación. Si el score es el mismo luego de 12h, se recomienda intervención qx

Paciente hombre y mujer no embarazada con 7-9: laparoscopia dx, luego apendicetomía si indicado por hallazgos intraqx.

FORMAS CLINICAS: 1. NIÑOS Cuadro atípico con fiebre muy alta y más

vómitos Tasa de perforación en preescolares 50-

85%: epiplón corto y apéndice se puede perforar <24h

Niño <4 años no presenta abdomen en tabla

Enf avanzada es común en <6 años (57% casos)

2. APENDICITIS EN ANCIANOS Atipica e insidiosa, con dolor constante

poco intenso y temperatura normal, con ligera elevación e incluso hipotermia.

Dolor generalizado larga duración (>3d), distensión abdominal, disminución ruidos intestinales.

Infrecuente la leucocitosis. Perforación puede ocurrir antes +

evolución subaguda + dolor menor intensidad retraso dx

3. APENDICITIS EN EL EMBARAZO

Patología quirúrgica no obstétrica mas común, + 2do trimestre

> vascularización en las estructuras permite el desarrollo acelerado de la inflamación apendicular asociado al desplazamiento del mismo hacia arriba y posterior al útero

Puede producir parto prematuro y muerte en útero por peritonitis

Si ecografia es dudosa, RMN. Dx certero: apendicectomia con incisión

transversa sobre punto máx sensibilidad. Dx menos seguro: incision vertical linea media más inferior

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

MANEJO 1. Terapéutica Pre-operatoria NPO Hidratación endovenosa: ClNa 9% (1L 4-6h) ATB Germenes gram (–) en no complicada,

complicada ampliar a anaerobios Analgésicos o antiespasmódicos, sólo cuando se

está seguro del diagnóstico y ya se tomó decisión qx, explicando efecto paliativo y transitorio

No rasurar zona púbica, solo recortarlo SNG y Sonda vesical en caso de íleo Vendaje elástico MMII >40 años y obesos

2. Analisis pre-operatorios

4. Manejo Post operatorio: Aguda no perforada NPO por 6-12 horas, deacuerdo a anestesia

empleada (regional o general) excepto indicacion.

Hidratacion parenteral Probar tolerancia oral con liquidos claros y

continuar con dieta blanda inmediatamente ATBterapia profilactica con anticipacion no

mayor a 30-60 min antes de realizar qx Analgesia horaria EV o IM el primer dia y

continuar VO Deambulación precoz

Manejo postOP- Aguda y peritonitis localizada

Hidratacion NPO en caso de ileo por 1-2D, dieta liquida, luego

progresar a blanda y completa ATB EV por minimo 3D En ausencia fiebre o complicacion infecciosa, VO

Cipro+Metro por 10d 1: Ceftria-Metro o Cefoperazoma+sulbactam 2: Amika-Metro 3: Cipro-ClindaMovilizacion precoz dren laminar en PO1 (para romper

tapon fibrima) y paulatinamente a partir PO4-5 hasta retiro definitivo

Manejo postOP- Aguda y peritonitis localizada En caso infeccion SO superficial, lavado

diario herida op abierta Analgesia horaria EV primeros dias,

luego VO Deambulacion precoz Afronte herida operatoria al 4to dia, en

ausencia infeccion cinta adhesiva o puntos separados Nylon 4/0

Manejo postOP: Aguda+ Peritonitis Generalizada Mantener NPO y SNG hasta resolucion del ileo y

restablecimiento transito intestinal Hidratacion parenteral Alimentacion oral progresiva: liquida-blanda-

completa ATB igual pero extendida a 14D Infeccion superficial: lavado diaria con suero

fisiologico 2-3 v/dia Analgesia horaria EV primeros dias luego VO Deambulacion precoz Afronte herida op 4to dia, en ausencia de infeccion

Bacterias

Aeróbicas al inicio, mixta en apendicitis tardía

COMPLICACIONES 1er Día Postoperatorio:

        Hemorragia.        Evisceración por mala técnica.        Ileo adinámico.2o ó 3er Día Postoperatorio:        Dehiscencia del muñón apendicular.        Atelectasia; Neumonía.        I.T.U.        Fístula estercorácea.4o o 5o Día Postoperatorio        Infección de la herida operatoria.7o Dia Postoperatorio:        Absceso intraabdominal.10o Dia Postoperatorio:        Adherencias.15o Dia o Más:        Bridas.