Aparatos Electromédicos y Procedimientos Especiales - Lidia Medina Valdez

8/17/2019 Aparatos Electromédicos y Procedimientos Especiales - Lidia Medina Valdez

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APARATOS ELECTROMÉDICOSY PROCEDIMIENTOS ESPECIALES


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Aparatos electromédicosy procedimientos especiales

Lidia Medina Valdez

Licenciada en Enfermería y Obstetricia egresada del Instituto Marillac.Enfermera Especialista Pediatra, Servicio de Terapia Intensiva del

Hospital de Pediatría, Centro Médico Nacional “Siglo XXI”.Especialidad en Cuidados Intensivos, Pediatría yAdministración de los Servicios de Enfermería.

EditorialAlfil

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Aparatos electromédicos y procedimientos especiales

Todos los derechos reservados por: 2008 Editorial Alfil, S. A. de C. V.Insurgentes Centro 51–A, Col. San Rafael06470 México, D. F.Tels. 55 66 96 76 / 57 05 48 45 / 55 46 93 57e–mail: [email protected]

ISBN 978–968–9338–12–3

Dirección editorial:José Paiz Tejada

Editor:Dr. Jorge Aldrete Velasco

Revisión editorial:Irene Paiz, Berenice Flores

Revisión técnica:Dra. Patricia Pérez EscobedoDr. Alfredo Mejía Luna

Ilustración:Alejandro Rentería

Diseño de portada:Arturo Delgado–Carlos Castell

Impreso por:Solar, Servicios Editoriales, S. A. de C. V.Calle 2 No. 21, Col. San Pedro de los Pinos03800 México, D. F.Abril de 2008

Esta obra no puede ser reproducida total o parcialmente sin autorización por escrito de los editores.

mailto:%[email protected]:%[email protected]:%[email protected]


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Colaboradores

Juana Acosta AlvaradoEnfermera General adscrita al Servicio de Hospitalización, Hospital de Pediatría,Centro Médico Nacional “Siglo XXI”, IMSS.Capítulos 9, 10

María Elena Aguilar SolanoEnfermera Especialista Pediatra adscrita al Servicio de Hospitalización, Hospitalde Pediatría, Centro Médico Nacional “Siglo XXI”, IMSS.

Capítulos 7, 10Victoria Cruz GonzálezEnfermera Especialista Pediatra adscrita al servicio de UCIN, Hospital de Pedia-tría, Centro Médico Nacional “Siglo XXI”, IMSS.Capítulo 6

Víctor Manuel Cruz RodríguezFotógrafo adscrito al Área de la Dirección de Educación e Investigación en Saluddel Hospital de Pediatría, Centro Médico Nacional “Siglo XXI”, IMSS.

María Martha Evangelista HernándezEnfermera General adscrita al Servicio de Hospitalización, Hospital de Pediatría,

Centro Médico Nacional “Siglo XXI”, IMSS.Capítulo 7

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VI (Colaboradores) Aparatos electromédicos y procedimientos especiales

María Matiana Flores MacedonioEnfermera Jefe de Piso adscrita al Servicio de Hospitalización, Hospital de Pe-diatría, Centro Médico Nacional “Siglo XXI”, IMSS.Capítulo 15

Ana María Gómez GonzálezEnfermera General adscrita al Servicio de Hospitalización, Hospital de Pediatría,Centro Médico Nacional “Siglo XXI”, IMSS.Capítulos 1, 2

Rosa Miranda GuadarramaEnfermera General adscrita al Servicio de Hospitalización, Hospital de Pediatría,Centro Médico Nacional “Siglo XXI”, IMSS.Capítulos 3, 12

Sara Guerrero RivasEnfermera General adscrita al Servicio de Hospitalización, Hospital de Pediatría,Centro Médico Nacional “Siglo XXI”, IMSS.Capítulo 3

Concepción Hernández PitaEnfermera Especialista Pediatra adscrita al Servicio de Hospitalización, Hospitalde Pediatría, Centro Médico Nacional “Siglo XXI”, IMSS.Capítulo 8

Leticia Lucio González

Enfermera Especialista Pediatra adscrita al Servicio de UCIN, Hospital de Pedia-tría, Centro Médico Nacional “Siglo XXI”, IMSS.Capítulo 7

María del Carmen Mejía OlguínEnfermera Especialista Pediatra adscrita al Servicio de UCIN, Hospital de Pedia-tría, Centro Médico Nacional “Siglo XXI”, IMSS.Capítulos 11, 13, 16

Lidia Medina ValdezEnfermera Especialista Intensivista Pediatra. Profesor titular del adiestramientoen Servicio de Aparatos Electromédicos adscrita al servicio de UCIN, Hospitalde Pediatría, Centro Médico Nacional “Siglo XXI”, IMSS.

Capítulos 11, 14, 16, 17

María Cristina Melo IbarraEnfermera Especialista Pediatra adscrita al servicio de UTIP, Hospital de Pedia-tría, Centro Médico Nacional “Siglo XXI”, IMSS.Capítulo 8


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VII Colaboradores

Eva Navarro AlfaroEnfermera General adscrita al Servicio de Hospitalización, Hospital de Pediatría,Centro Médico Nacional “Siglo XXI”, IMSS.Capítulos 4, 5, 15

Reyna Patricia Rivas MartínezEnfermera General adscrita al Servicio de Hospitalización, Hospital de Pediatría,Centro Médico Nacional “Siglo XXI”, IMSS.Capítulos 1, 2

Ma. Lorena Robles PérezEnfermera General adscrita al Servicio de Hospitalización, Hospital de Pediatría,Centro Médico Nacional “Siglo XXI”, IMSS.Capítulos 4, 5, 6

Mariana Rosas DomínguezEnfermera General adscrita al Servicio de Hospitalización, Hospital de Pediatría,Centro Médico Nacional “Siglo XXI”, IMSS.Capítulo 9

Minerva Santiago RuizEnfermera General adscrita al Servicio de Hospitalización, Hospital de Pediatría,Centro Médico Nacional “Siglo XXI”, IMSS.Capítulos 12, 13, 14

Irma Velázquez Galicia

Enfermera General adscrita al Servicio de UCIN, Hospital de Pediatría, CentroMédico Nacional “Siglo XXI”, IMSS.Capítulo


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VIII (Colaboradores) Aparatos electromédicos y procedimientos especiales


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Contenido

Prefacio XI. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Prisca Salazar Soto

SECCIÓN I. SISTEMA PULMONAR

1. Ventilación mecánica 3. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ana María Gómez González, Reyna Patricia Rivas Martínez

2. Nebulizadores 17. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ana María Gómez González, Reyna Patricia Rivas Martínez

SECCIÓN II. SISTEMA CARDIOVASCULAR

3. Monitor de presión no invasivo 25. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Sara Rivas Guerrero, Rosa Miranda Guadarrama

4. Electrocardiógrafo 29. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . María Lorena Robles Pérez, Eva Navarro Alfaro

5. Desfibrilador 43. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . María Lorena Robles Pérez, Eva Navarro Alfaro

6. Marcapaso Medtronic 5375 55. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

María Lorena Robles Pérez, Victoria Cruz González7. Monitores hemodinámicos 63. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . María Elena Aguilar Solano, María Martha Evangelista

Hernández, Leticia Lucio González

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X (Contenido) Aparatos electromédicos y procedimientos especiales

SECCIÓN III. MANEJO DE LÍQUIDOS8. Bombas de infusión 95. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Concepción Hernández Pita, María Cristina Melo Ibarra

SECCIÓN IV. SISTEMA RENAL

9. Máquina cicladora 123. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Mariana Rosas Domínguez, Juana Acosta Alvarado

10. Hemodiálisis 131. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Juana Acosta Alvarado, María Elena Aguilar Solano

11. Sistema de terapia de reemplazo renal continuo Prisma 143. .

María del Carmen Mejía Olguín, Lidia Medina Valdez

SECCIÓN V. MISCELÁNEOS

12. Cunas radiantes 169. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Rosa Miranda Guadarrama, Minerva Santiago Ruiz

13, Incubadora 179. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . María del Carmen Mejía Olguín, Minerva Santiago Ruiz

14. Fototerapia 185. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Lidia Medina Valdez, Minerva Santiago Ruiz

15. Camas terapéuticas 189. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

María Matiana Flores Macedonio, Eva Navarro Alfaro

SECCIÓN VI. PROCEDIMIENTOS ESPECIALES

16. Monitoreo hemodinámico 203. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . María del Carmen Mejía Olguín, Lidia Medina Valdez

SECCIÓN VII. MEDIDAS DE SEGURIDAD

17. Medidas generales de seguridad para el manejo de aparatoselectromédicos 237. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Lidia Medina Valdez

Glosario 241. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .


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PrefacioEnf. Prisca Salazar Soto

Subjefa de Enfermeras Hospital de Pediatría, C. M. N. “Siglo XXI”, IMSS

Sin lugar a dudas, ser enfermera o enfermero implica llevar a cabo una tarea fasci-nante y dignificante; el fundamento de nuestra profesión es el cuidado del ser hu-mano, con garantía de calidad, calidad que significa brindar un cuidado integralal paciente respondiendo a sus necesidades físicas, psicológicas, sociales, cultu-rales y espirituales, con una forma de trabajo en la que prevalezcan el respeto, laconfianza y el trabajo en equipo.

El trabajo en equipo dio como resultado la elaboración del presente manual,

que tiene como propósito fundamental evitar complicaciones y coadyuvar en lasactividades diarias al momento de instalar, manejar y dar los cuidados a los apara-tos electromédicos utilizados en diferentes tratamientos de pacientes con patolo-gías complejas. La obra contiene el trabajo entusiasta de un grupo de enfermerasvisionarias que han participado en los cursos de adiestramiento nominativo delaño 2005 en el Hospital de Pediatría del Centro Médico Nacional “Siglo XXI”,en coordinación con la Dirección de Enfermería; es un manual donde se presentanlos contenidos de forma sencilla, por lo que pueden ser adaptados a los diferentesescenarios donde se requiera del uso y manejo de aditamentos específicos parael monitoreo del paciente.

En estos tiempos es de gran trascendencia impulsar la producción de conoci-mientos científicos, por ser las enfermeras la piedra angular del Sistema Nacional

de Salud, porque nuestra práctica es profesional, de calidad, propositiva, innova-dora, pero también humanística y espiritual, que nos perfila como profesionalesidóneos e indispensables dentro de las instituciones de salud y que jamás podránser sustituidos por las máquinas.

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XII (Prefacio) Aparatos electromédicos y procedimientos especiales

Como en todo proceso, la enfermería está en un proceso de crecimiento, afi-nando sus métodos, generando innovaciones para mejorar la formación profesio-nal: estamos construyendo un cuerpo de conocimientos sobre el cuidado con calidady tecnología de punta que ha mostrado avances, y uno de los más trascendentaleses el uso de aparatos electromédicos (monitores, ventiladores, bombas de infu-sión, etc.); lo anterior ha permitido ofrecer tratamientos eficientes y menos trau-máticos.

Al mismo tiempo se han creado grupos especializados de enfermeras y médi-cos que han trabajado conjuntamente para ofrecer mayor seguridad en cada unode los procedimientos relacionados con el manejo y los cuidados de estos adita-mentos. Es importante que estos conocimientos los compartamos con toda la co-munidad de enfermeras, ya que actualmente se ha dejado atrás la época en quelas enfermeras y los enfermeros eran los que realizaban las indicaciones del restodel equipo médico. Actualmente las enfermeras cuentan con mayor decisión ycapacidad resolutiva para la solución de los problemas que se presenten duranteel tratamiento de los pacientes con patologías complejas que requieren de trata-mientos con apoyo de diferentes aparatos electromédicos

Del empeño que pongamos, de las observaciones que hagamos y de las accio-nes que realicemos va a depender el tratamiento y, sobre todo, podrán volver pre-ciosos esos minutos de los que depende la salvación o la pérdida de una vida hu-mana.

Agradecemos el apoyo de las autoridades del hospital por facilitar el procesode mejora continua relacionada con este tipo de proyectos, ya que el objetivo

principal es ofrecer una atención con oportunidad y equidad que garanticen la se-guridad y la eficacia que brinda el personal de enfermería.Estoy segura de que lo que puede conmover al mundo actual ,sediento de valo-

res absolutos, es precisamente nuestra vocación de enfermeras que se transformaen un fascinante testimonio de servicio, con servicios de calidad, solidaridad yhumanismo. Espero que la lectura de esta obra apoye sus labores diarias, queaclare sus inquietudes y sus dudas y a la vez enriquezca su acervo cultural.


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Agradecimientos

Cuando se nos propuso el proyecto de la elaboración de esta obra se nos propusoal mismo tiempo un gran esfuerzo y dedicación de nuestra vida personal y profe-sional, compromiso que todas las personas que participamos en la elaboración deeste libro asumimos con gran profesionalismo, interés y dedicación. Durante eltiempo que trabajamos en este proyecto nuestra familia, hijos, amigos e interesespersonales quedaron relegados por completo, hasta el momento de lograr nuestroobjetivo.

En primer lugar, reconocemos nuestro propio esfuerzo, ya que no es fácil relegarparte de nuestra vida personal por un objetivo profesional que implica varias cosas,entre ellas y la más importante, la convivencia y el afecto de nuestros seres queridos.

Agradecemos a todos los profesores que participaron con nosotras para obte-ner los conocimientos necesarios para la elaboración de este documento, ya quesin su valioso apoyo, conocimientos, experiencia y sobre todo su enorme pacien-cia, esto no hubiera sido posible. A todos los servicios de la unidad (Direcciónde Enfermería, Neonatología, Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos, Inha-loterapia, Consulta Externa de Especialidades, Hemodiálisis, DPCA, AdmisiónContinua, Ambulancia de Alta Tecnología), que nos facilitaron el material y es-pacio disponible para la realización de la práctica durante el tiempo que duró eladiestramiento en servicio.

Un importante reconocimiento también al Sr. Víctor Manuel Rodríguez, fotó-grafo del área de la Dirección Educación e Investigación en Salud, por su dedica-ción, paciencia y disposición para ayudarnos a obtener el material gráfico y defotografía necesario para la elaboración de este libro.

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XIV (Capítulo 7) Aparatos electromédicos y procedimientos especiales


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Sección ISistema pulmonar

Sección I. Sistema pulmonar


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E d i t o r i a l A l f i l .

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t o c o p i a r s i n a u t o r i z a c i ó n e s u n d e l i t o .

1Ventilación mecánica

Ana María Gómez González, Reyna Patricia Rivas Martínez

El manejo de pacientes con asistencia ventilatoria plantea grandes desafíos en elárea de la enfermería, ya que de su adecuado manejo dependen las interaccionesdinámicas entre los procesos patológicos, los efectos de la ventilación mecánicay la dependencia psicosocial que presentan los pacientes sometidos a asistenciaventilatoria por tiempo prolongado.

Hoy día se puede salvar la vida de gran cantidad de pacientes gracias a la ayudade la ventilación mecánica. No sería posible el mantenimiento de muchos pacien-

tes graves sin contar con la ayuda de la ventilación mecánica (VM), más aúncuando la patología aguda en sus casos extremos se concreta en una disfunciónde órganos vitales, entrando así en insuficiencia todos los órganos y sistemas, in-dependientemente del que se halle afectado en primer lugar.

De esta manera, aparte de la adopción de medidas terapéuticas farmacológi-cas, se hace necesaria la VM en sustitución de la respiración durante el tiemposuficiente para que el propio sistema respiratorio del paciente sea capaz de reali-zar su función normal.

La ventilación mecánica está indicada cuando se presentan alteraciones hemo-dinámicas que comprometen la vía respiratoria (malformaciones congénitas, al-teraciones en el desarrollo, procesos sépticos, tumoraciones, traumatismos, etc.).Por ello es fundamental proporcionar soporte ventilatorio adecuado a las necesi-

dades de cada paciente.

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4 (Capítulo 1) Aparatos electromédicos y procedimientos especiales

OBJETIVOS DE LA VENTILACIÓN MECÁNICA

Mantener o normalizar el intercambio gaseoso. Mejorar la oxigenación arterial mediante una ventilación alveolar adecuada. Reducir el trabajo respiratorio. Incrementar el volumen pulmonar mediante la apertura de la vía aérea y el

aumento de la capacidad residual.

FISIOLOGÍA RESPIRATORIA

La función principal del aparato respiratorio es aportar al organismo el suficienteoxígeno necesario para el metabolismo celular, así como eliminar el bióxido decarbono producido como consecuencia de ese mismo metabolismo.

El aparato respiratorio pone a disposición de la circulación pulmonar el oxíge-no procedente de la atmósfera, pero es el aparato circulatorio el que se encargade su transporte (la mayor parte unido a la hemoglobina y una pequeña parte di-suelto en el plasma) a todos los tejidos donde lo cede, recogiendo el bióxido decarbono para transportarlo a los pulmones, donde éstos se encargarán de su expul-sión al exterior. Para que se pueda llevar a cabo esta misión, es necesario conocer:

Presiones normales de O2 en el aire atmosférico.

Normal funcionamiento de los centros respiratorios, del sistema nerviosocentral y del sistema nervioso periférico. Normal ventilación pulmonar y distribución uniforme del aire dentro de los

pulmones. Difusión alveolocapilar normal. Perfusión pulmonar uniforme. Relación ventilación–perfusión normal. Difusión pulmonar normal.

Centros respiratorios

Los centros respiratorios están situados en el sistema nervioso central, a nivel delbulbo y la protuberancia, y son los que de forma cíclica ordenan y regulan la ins-piración y la espiración (ciclo respiratorio). Para que la respiración sea la ade-cuada, no sólo han de ser normofuncionales los centros respiratorios, se tiene queacompañar de una función normal a nivel del esqueleto costal, vertebral y de losmúsculos que intervienen en la respiración, inspiratorios y espiratorios.


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Músculos inspiratorios más importantes:

Diafragma. Intercostales. Esternocleidomastoideo.

Músculos espiratorios más importantes:

1. Abdominales.2. Intercostales internos.

Ventilación pulmonar: se denomina así a la cantidad de aire que entra o sale delpulmón cada minuto.

Si se conoce la cantidad de aire que entra en el pulmón en cada respiración (aesto se le denomina volumen corriente) y lo multiplicamos por la frecuencia res-piratoria, tendremos el volumen/minuto.

VOLUMEN DE LOS VENTILADORES

El volumen de los ventiladores conduce a seleccionar el volumen de gas que debeser administrado en cada respiración.

Dicha selección puede ser de 0 a 2 000 mL o más. Cuando el ventilador funcio-na por tiempo (ventilación controlada) o por esfuerzo (ventilación asistida) el gasse envía a los pulmones del paciente. El trabajo o presión requeridos por el venti-lador para liberar este volumen varía de acuerdo a la abertura de los tubos del ven-tilador y las vías respiratorias del paciente.

Cuando existe alguna alteración a nivel pulmonar, tal como edema pulmonar,hemotórax, neumotórax o infecciones, o si existe el acúmulo de agua en el cir-cuito del ventilador, la presión del sistema de las vías respiratorias será más alta.

Cuando el circuito o las vías respiratorias del paciente se encuentran libres deobstrucción la presión del sistema disminuye.

Independientemente de los cambios en la fluctuación de la presión, se liberael volumen programado independientemente del control del ventilador que limita

la presión del sistema, de tal forma que cuando el ventilador llega al límite de lapresión establecida se activa una alarma visible o audible y una parte del volumenno es liberado; esto es programado en el ventilador con la finalidad de evitar almáximo un exceso de presión que pueda provocar un estallamiento del pulmón.

Es importante tomar en cuenta que todos los ventiladores tienen perdido partedel volumen del ciclo respiratorio y que cuentan con controles que regular la sen-


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sibilidad, suspiros, alarmas de desconexión y que a su vez también cuentan conaccesorios como humidificadores, espirómetros y aditamentos para PPFE.

Entre la información básica requerida que se necesita tomar en cuenta para ins-talar y programar un ventilador están la edad, el género, el peso y el diagnósticodel paciente. Entre el material y equipo necesarios se debe contar con ventilador (devolumen o de presión), una fuente de corriente eléctrica, una de oxígeno, una de airey una de agua destilada.

VENTILADORES CICLADOS POR PRESIÓN

Este tipo de ventilador asegura la ventilación a una determinada presión, cesandola inspiración cuando se alcanza la presión previamente determinada en las víasaéreas.

Hoy en día forman parte de la nueva generación de ventiladores como un modode ventilación. El conocimiento de la forma de trabajo de estos ventiladores per-mite comprender mejor la mecánica y la neumática de los respiradores más mo-dernos de uso hoy en día.

Los sistemas de generar presión pueden ser muy simples, pudiendo asimilarseal efecto que produciría una determinada fuerza que actuase sobre un reservorioelástico; de esta forma la presión del gas dentro del reservorio sería siempre cons-tante.

Al conectar este sistema a un paciente, debido al gradiente de presión, se gene-

raría un flujo de gas en dirección a las vías aéreas del paciente, que cesará en elmomento de igualarse las presiones entre el paciente y el generador. En los prime-ros momentos la velocidad del flujo es alta, para ir descendiendo a medida quedesciende el gradiente de presión como consecuencia del aumento de presión enlas vías aéreas del paciente.

La curva de flujo es la representación gráfica de la velocidad del flujo en launidad de tiempo. En los modernos ventiladores, esta curva es susceptible de sermodificada para adaptarla mejor a las necesidades ventilatorias del paciente, con-dicionadas en muchas ocasiones por la capacidad elástica del pulmón, lo que enla clínica se denomina distensibilidad pulmonar.

En primer lugar, la presión del generador (PG) se transmite rápidamente y casien su totalidad a las vías aéreas superiores del paciente (tráquea, bronquios prin-

cipales, segmentarios, etc.), donde aumenta su presión; en este momento se gene-ra una diferencia de presión entre las vías aéreas superiores y los alveolos, lo quedesencadena un flujo de gas en dirección al alveolo, la presión alveolar (PA) au-menta discretamente, consecuentemente disminuyen el gradiente de presión y elflujo de gas hasta que llegado un momento se igualan las diferentes presiones (PG= Paw = PA) y cesa la inspiración.


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7 Ventilación mecánica


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En este caso no se puede predeterminar el volumen de gas que se le va a sumi-nistrar al paciente; este volumen estará en función de las diferentes presiones quese originen tanto en las vías aéreas del paciente como a nivel alveolar. Por ejem-plo, si el paciente experimenta cambios en su mecánica pulmonar, como podríaocurrir en el síndrome de distrés respiratorio del adulto, en este caso no se altera-ría el gradiente de presión en el momento inicial de la inspiración, por lo que elflujo inicial será el mismo; no obstante, cuando empiece a penetrar el gas en elalveolo, debido a la dificultad de distensión de éste aumentará la PA rápidamente,con lo que se amortiguará el gradiente Paw/PA y secundariamente el gradientePaw/PG; esto traerá consigo una disminución del flujo de gas aportado y, por lotanto, una disminución del volumen corriente entregado.

También podría ocurrir que aumentase la resistencia al flujo; por ejemplo, enun broncoespasmo, donde disminuye la luz bronquial (disminuye la sección pordonde pasa el flujo); en este caso no variará el gradiente de presión entre el alveo-lo y el generador, pero al aumentar la resistencia al flujo en vías aéreas aumentarála presión, disminuirá el flujo y, consecuentemente, el volumen de gas entregadoserá menor, y estará en función del tiempo inspiratorio, de la presión de trabajodel generador y del valor del flujo.

Por ello aparecen en el mercado los modernos generadores ciclados por volu-men, de uso común hoy día y susceptibles de ser ciclados por presión en caso deque el clínico lo considere oportuno en función de las necesidades ventilatoriasdel paciente.

VENTILADORES CICLADOS POR VOLUMEN

Con ellos se asegura ventilar a un determinado volumen, cesando la inspiracióncuando termina el tiempo inspiratorio, momento en el que ya se ha introducidoen las vías aéreas el volumen preestablecido.

Son estos ventiladores volumétricos los usados hoy día, los cuales poseen grancantidad de aplicaciones en cuanto a la forma de suministrar el volumen de gasal paciente. En estos equipos el factor determinante es el volumen prefijado porel operador. Este volumen inspiratorio, a su vez, está relacionado con el reguladordel flujo inspiratorio, con la frecuencia respiratoria y el tiempo dedicado a la ins-

piración. Debido al peligro de generar grandes presiones inspiratorias, se añadenelementos para limitar esta presión. En algunos generadores, al alcanzar esta pre-sión cesa el flujo de gas y se inicia la espiración, comportándose como un ventila-dor ciclado por presión, donde no se alcanzaría el volumen prefijado. En otrosventiladores, automáticamente se adecuará el flujo de forma tal que se eviten enlo posible presiones pico por encima de las prefijadas en las alarmas de presión.


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INDICACIONES DE LA INTUBACIÓNY DE LA CONEXIÓN A VENTILACIÓN MECÁNICA

Nos basamos en los aspectos clínicos y la tendencia evolutiva para tomar la deci-sión. Se valoran los siguientes aspectos:

1. Estado mental (agitación, confusión, inquietud, escala de Glasgow < 8).2. Trabajo respiratorio: excesivo por taquipnea, tiraje intercostal, disnea, uso

de músculos accesorios, etc.3. Fatiga de los músculos inspiratorios: asincronía toracoabdominal.4. Alteraciones en la gasometría arterial: Hipoxemia, PaO2 < 60 mmHg o saturación menor de 90% con aporte de

oxígeno. Hipercapnia progresiva, PaCO2 > 50 mmHg, acidosis pH < 7.25. Capacidad vital baja (< 10 mL/kg de peso). Fuerza inspiratoria disminuida ( 25 cmH2O). Paro respiratorio.

MANDOS COMUNES DE LOS RESPIRADORES

Ventilación controladaEs el modo de ventilación mecánica en el cual el paciente no tiene un papel activoen el ciclo ventilatorio. La máquina inicia la inspiración, proporciona la energíapara ella y determina la frecuencia de ventilación y el volumen total. La ventajade este método es conocer la magnitud de la asistencia proporcionada al paciente.Es particularmente útil en pacientes críticamente enfermos que no disponen dela capacidad de iniciar espontáneamente la respiración.

Ventilación asistida

Es el modo de ventilación mecánica en el cual el ventilador comienza la inspira-ción en respuesta de un esfuerzo inspiratorio iniciado por el paciente; en este mé-todo de ventilación es importantísimo el mando de control de “sensibilidad inspi-ratoria” o trigger ; no recomendándose niveles de sensibilidad no muy altos, yaque ocasionan angustia al paciente por un aumento del trabajo inspiratorio, conel consiguiente incremento en el consumo de oxígeno del paciente.


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Ventilación asistido–controlada

Es el modo de ventilación mecánica en el cual el paciente recibe un número indis-pensable de respiraciones a un volumen, presión y frecuencia determinados, pu-diendo iniciar intermitentemente su propio esfuerzo inspiratorio y recibir el volu-men o presión establecidos.

Ventilación mandatoria intermitente

En ella el paciente respira por sí mismo y a intervalos determinados se le propor-ciona una respiración forzada mediante el respirador; esta respiración es comple-tamente independiente del patrón ventilatorio del paciente y puede ser determi-

nado por un límite preestablecido de presión o de volumen.

CPAP

El paciente respira por sí mismo, con una fracción de oxígeno inspirado preesta-blecida y con posibilidad de mantener una presión positiva intratorácica perma-nentemente.

MANDOS QUE REGULAN LA FASE INSPIRATORIA

En algunos aparatos la inspiración puede tener a su vez dos fases: una fase activa,

en la cual el ventilador suministra el flujo, y otra positiva, en la cual el gas perma-nece dentro de los pulmones sin permitir más entrada o salida de gas.

La fase activa de la inspiración es regulada por el control de flujo inspiratorio;si el flujo es alto se creará mucha turbulencia, se producirá una hipoventilaciónde las áreas con problemas obstructivos y una excesiva presión en la vías aéreas.

Son preferibles flujos más lentos, ya que este problema sería menor. Hay querecordar la importancia de mantener la relación I/E de 1:2, aproximadamente.

En algunos equipos cabe la posibilidad de modificar el flujo inspiratorio de formaque pueda acelerarse o retardarse en algún momento de la fase inspiratoria activa.

La fase inspiratoria pasiva se regula con la pausa inspiratoria, teniendo comoobjetivo principal la redistribución del gas de las áreas hiperventiladas a las áreasparcialmente hipoventiladas.

MANDOS QUE REGULAN LA FASE ESPIRATORIA

En los ventiladores ciclados por tiempo y algunos ciclados por presión se realiza-rá mediante el mando T. ex, que permitirá establecer la frecuencia respiratoria en


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el paciente; posteriormente se escoge el T. ins. guardando una relación I/E de 1:2,por lo que la duración de la fase espiratoria será la diferencia entre la duracióntotal del ciclo respiratorio y la de la fase de inspiración.

La salida de aire de los pulmones se hace de una manera rápida. En algunosequipos se dispone de mandos por medio de los cuales se regula el vaciamientorápido de los pulmones mediante una resistencia respiratoria.

Normalmente la espiración tiene dos fases: una de vaciado rápido, de cortaduración, y otra fase de mayor duración durante la cual la presión pulmonar es0. Todos los equipos de ventilación mecánica disponen de un mando que permite,una vez hecha la fase de vaciado rápido, que la presión intratorácica permanezcapor encima de 0 (PEEP).

Sistemas de alarma

Permiten la seguridad y la vigilancia del correcto funcionamiento del ventilador.

Presión de la vía aérea

1. Presión alta. Para no sobrepasar la PEEP que se ha reflejado.2. Presión baja. Actúa cuando no se supera de forma continuada un valor de-

terminado de presión en la vía aérea, y es equivalente en desconexiones yfugas.

3. Volumen espirado. Actúa cuando se superan los límites reflejados de volu-men en litros/minuto. Para controlar la FiO2 de la mezcla de gas inspirado. Frecuencia respiratoria. Las alarmas que se fundamentan en esta medida son las de alta frecuencia

y las de apnea. Alimentación. Se acciona al existir un fallo en la red eléctrica o en la afluencia de gases. Las alarmas deben ser acústicas y luminosas.

PARÁMETROS DE PARTIDA PARALA VENTILACIÓN MECÁNICA

Antes de decidir con qué parámetros se inicia la ventilación de un paciente, hayque asegurarse de que el respirador está correctamente montado y haber compro-bado su funcionamiento.


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Importancia del modo en que inicia el soporte ventilatorio

Los parámetros básicos que se deben regular son el volumen circulante (VT) yla frecuencia respiratoria; la elección del valor concreto de estos parámetros sepuede realizar en función de la edad, la talla, el peso y el género de los pacientes.Un parámetro relacionado con los anteriores es el flujo inspiratorio, que estarádeterminado por el VT y la Fr, o viceversa.

FiO2: el valor de partida puede estar en relación a una situación gasométricaprevia o a un valor aleatorio que se decida. La relación I/E está en parte dada porla decisión de la frecuencia respiratoria y el flujo determinado anteriormente.

MODELOS DE VENTILADORES

En las figuras 1–1 a la 1–5 se muestran diferentes modelos de ventiladores, así como las partes que los integran.

Figura 1–1. Ventilador Adult Star. 1. Monitor. 2. Botón para cambiar parámetros. 3.Botón de ayuda. 4. Botón cambio de pantalla. 5. Cursor. 6. Controles de alarma. 7. En-cendido de micronebulizador. 8. Encendido/apagado. 9. Botón para respiración de sus-piro. 10. Botón para respiración de suspiro.

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Figura 1–2. Ventilador Adult Star. 1. Monitor. 2. Panel de control. 3. Cámara humidifi-cadora. 4. Base térmica. 5. Compresora. 6. Circuito para paciente.

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Figura 1–3. Ventilador de presión Sechrist. 1. Flujo. 2. Control FiO2. 3. Modo de fun-ción. 4. Alarma. 5. Manual. 6. Presión inspiratoria. 7. Tiempo inspiratorio. 8. Tiempo es-piratorio. 9. Presión espiratoria. 10. Cámara humidificadora. 11. Base térmica.

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Figura 1–4. Ventilador VIARP. 1 Volumen corriente. 2. T. inspiración. 3. Frecuenciarespiratoria. 4. Flujo. 5. Límites superiores de presión. 6. PEEP. 7. Sensibilidad. 8. Pre-sión soporte. 9. Encendido. 10. Manómetro. 11. Sensibilidad. 12. Baja presión pico. 13.Presión baja (PAP). 14. Válvula. 15. Control FiO2. 16. Cámara humidificadora. 17. Basetérmica.

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Figura 1–5. A. Bear CUPP 750. B. Bear CUPP.

A B


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ASISTENCIA DE ENFERMERÍA EN PACIENTESCON ASISTENCIA VENTILATORIA

El control y la vigilancia se centrarán básicamente en tres puntos:

1. El paciente.2. Monitoreo.3. Aparato.

Vigilancia del paciente

1. La adaptación del respirador es fundamental para que la ventilación del pa-ciente sea adecuada. Si el respirador está en modalidad controlada se com-probará que la frecuencia coincida con las programadas observándose larespiración tranquila y rítmica. Si el respirador está en otra modalidad sevigilará taquipnea y síntomas de agotamiento.

2. Coloración de la piel y mucosas, la cual informará de la buena ventilacióny de una buena oxigenación.

3. Movimientos del tórax y auscultación: observando la profundidad de losmovimientos torácicos, así como la asimetría de ambos hemitórax. Com-probar mediante la auscultación la correcta ventilación de ambos campospulmonares y observar la presencia de secreciones o de algún otro ruidorespiratorio que indique patología pulmonar.

4. Permeabilidad del tubo endotraqueal: vigilar la adecuada humidificación,realizar aspiraciones frecuentes y evitando así el acúmulo de secrecionesbronquiales, valorando el paso de la sonda de aspiración y viendo si existeo no existe dificultad.

5. Cambios clínicos bruscos en la frecuencia cardiaca como cianosis, desa-daptación, taquicardia y bradicardia. Estos síntomas pueden ser indicati-vos de: Neumotórax. Neumomediastino. Atelectasia. Obstrucción brusca del tubo. Intubación del bronquio derecho.

6. Evaluar frecuentemente la aparición de ruidos tales como gorgoreo, fugade aire o emisión de llanto.

7. Vigilar el volumen urinario del paciente.8. Si es necesario cambiar el tubo endotraqueal, debe hiperinsuflarse al pa-

ciente antes de desinsuflar el manguito de la cánula endotraqueal y de re-instalar el nuevo tubo.


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9. Evitar tensiones en el tubo endotraqueal.10. Asegurar adecuadamente el tubo endotraqueal a la piel del paciente.11. Aspirar al paciente las veces que sea necesario, evitando traumatizarlo.12. Realizar movimientos frecuentes y adecuados al paciente para facilitar el

drenaje de secreciones.13. Vigilar que el ajuste de los controles del ventilador sea el adecuado.14. Verificar siempre el nivel y la temperatura del humidificador.15. Asegurarse de que el ventilador del paciente siempre esté conectado.16. Realizar mediciones periódicas de los niveles de oxígeno inspirado.17. Evaluar periódicamente las gasometrías arteriales.18. Las modificaciones que se realicen en el ventilador deberán tener una cau-

sa justificable y, de ser necesario, cada cambio que se realice se debe regis-trar en la hoja correspondiente.

19. Verificar que las alarmas del ventilador estén siempre conectadas.20. En pacientes con ventilador, asegurarse de que el equipo de reanimación

esté siempre a la mano, ya que el paciente puede sufrir una desconexiónaccidental.

21. Cambiar el circuito del ventilador cada 24 h con la finalidad de evitar auto-contaminación.

Vigilancia sobre el monitoreo

1. Frecuencia cardiaca. Taquicardia o bradicardia: la frecuencia cardiaca en

un recién nacido (RN) es de 130 a 150 L/min, en un lactante es de 120 a140 L/min, entre 6 y 12 meses de 110 a 130 L/min y de 1 a 3 años de 90a 110 L/min.

2. Frecuencia respiratoria. La vigilancia de este parámetro depende de lamodalidad en que se encuentre. La frecuencia respiratoria en el RN es de40 rpm, en lactantes de 30 rpm y en preescolares de 20 rpm.

3. Temperatura diferencial. No debe ser superior de 2 a 5 C.4. Vigilar arritmias. Extrasístoles, bloqueos, fibrilaciones, etc., así como

cambios anormales en el trazado del electrocardiograma.5. Presión arterial. Su disminución puede ir asociada a técnicas de ventila-

ción que incrementan la presión intratorácica media, haciendo que dismi-nuya el retorno venoso y produciendo caída del volumen minuto (gasto

cardiaco).6. Presión venosa central. En el caso de estar monitoreada puede dar idea

de la influencia de la ventilación mecánica sobre la hemodinámica. Su au-mento se observa en técnicas de ventilación, ya que al aumentar la presiónintratorácica disminuye el retorno venoso, aumentándose su valor en 1 a2 cc de agua (valor normal de 8 cc de agua).


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7. Diuresis. Su vigilancia es importante, pues con la ventilación mecánicahay tendencia a retener agua por aumento de la hormona antidiurética. Suvalor normal es de 1 cc/kg/hora.

8. Gasometría. Informa de la adecuada oxigenación–ventilación.

Vigilancia sobre el aparato

a. Respirador.1. Preparación y correcta conexión de los tubos del respirador.2. Alarmas:

De alta presión: El niño tose o está desadaptado. Existen secreciones. Hay agua en los tubos. El tubo endotraqueal está obstruido. Existe algún tubo acodado. De baja presión: Desconexión de algún tubo del respirador. Desconexión del tubo endotraqueal. Fugas de los sistemas.

b. Mezclador.1. Control de la FiO2 (está en la fracción inspirada de O2) vigilando que

la FiO2 programada en la gráfica respiratoria sea la que el niño está res-pirando.2. Debe procurarse no mantener la FiO2 en valores superiores a 0.4 más

de 24 horas, para evitar complicaciones como broncodisplasia pulmo-nar o fibroplasia retrolental.

REFERENCIAS

1. Anthony CP, Thibodeau GA: Anatomía y fisiología. 10ª ed. Panamericana, 441–501.2. Logston B, Wooldrige K: Procedimientos de la American Association of Critical Care

Nurses. 4ª ed. Panamericana, 98–161.3. Dennos WG, McCarthy G: Terapéutica respiratoria (manual para profesionales de la sa-

lud). México, El Manual Moderno, 170–191.4. Bennett: Manual de instrucciones de unidades respiratorias Bennett.5. Taylor GP: Manual terapia respiratoria. 2ª ed. Mosby.6. Técnicas respiratorias en enfermería. 5ª ed. Mosby.


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2Nebulizadores

Ana María Gómez González, Reyna Patricia Rivas Martínez

En la respiración normal las vías aéreas superiores son las encargadas de entibiar,humidificar y filtrar el oxígeno inspirado; esta función es realizada principalmen-te en la nasofaringe. Cuando las vías aéreas están intactas los gases inspirados tie-nen una temperatura de 29 a 34 C y una humedad de cerca de 100%; al llegara los alveolos la temperatura es de 37 C con 100% de humedad.

En pacientes que requieren de oxigenoterapia es necesario la utilización de unhumidificador, el cual tiene como objetivo principal humidificar o humedecer el

oxígeno antes de llegar al paciente para evitar la irritación de la mucosa del árboltraqueobronquial. En los pacientes que requieren de intubación las estructuras delas vías respiratorias superiores dejan de utilizarse, poniendo el peso del inter-cambio de calor y humedad en las vías respiratorias inferiores, lugar no propiciopara este intercambio, pues la ventilación mecánica se realiza con gases secosocasionando pérdidas intensas de calor y humedad, ocasionando un daño en laestructura y la función del epitelio respiratorio; de ahí que es recomendable la uti-lización de humidificadores.

Los humidificadores pueden ser reciclables o desechables; su operación esmuy sencilla, pues se enrosca el frasco en el niple de salida del manómetro delfrasco humidificador; los cuidados requeridos en la utilización de este equipo son:

Mantener el nivel de agua. No exceder el nivel de agua. Vigilar la temperatura del humidificador.

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Existen dos tipos de humidificadores: los de flujo alto y los pasivos.

HUMIDIFICADORES DE FLUJO ALTO

Se caracterizan por proporcionar una fracción inspirada de oxígeno (FiO2) pre-cisa, constante e independiente de las alteraciones del patrón respiratorio del pa-ciente. Proporcionan hasta 100% de oxígeno, pueden brindar oxigenación desde21 hasta 100%; esta clasificación se basa en la necesidad de oxigenación de cadapaciente para cubrir las demandas respiratorias del paciente. En pacientes con si-tuaciones de alto estrés cardiopulmonar que presentan flujos inspiratorios máxi-mos no es posible administrar el oxígeno si no están intubados.

Humidificadores de paso. Humidificadores de burbuja. Humidificadores de cascada. Humidificadores de mecha.

HUMIDIFICADORES PASIVOS

Recogen el calor y la humedad espirados por el paciente y los regresan en la si-guiente inspiración; es recomendable cambiarlos cada 24 h.

TIPOS DE NEBULIZADORES

Los tipos de nebulizadores se presentan en la figura 2–1 y la descripción en lafigura 2–2.

MICRONEBULIZADORES

Las enfermedades respiratorias se presentan durante todas las épocas del año,pero principalmente se agudizan durante el invierno debido a los cambios brus-cos de temperatura; uno de los procedimientos que se utilizan como tratamientode las enfermedades respiratorias es la inhaloterapia.


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19 Nebulizadores


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Figura 2–1. Tipos de nebulizadores. De izquierda a derecha: Nebulizador OHIO. Ne-bulizador Hudson con termostato. Nebulizador Puritan con termostato. NebulizadorInspiron.

La inhaloterapia consiste en la administración de medicamentos, oxígeno yhumedad por las vías respiratorias. Es una actividad médico–técnica especializa-da que apoya las diversas especialidades médicas y quirúrgicas en la prevención,tratamiento y rehabilitación de padecimientos que afectan directa o indirecta-

Figura 2–2. Descripción del nebulizador. 1. Tapón para agregar solución. 2. Válvula desobrepresión. 3. Control de concentración de FiO2 (40, 60 y 100%). 4. Conector paralas tomas de oxígeno. 5. Inyector para destapar el nebulizador. 6. Vaso reservorio parael agua insertable con capacidad de 800 mL. 7. Manguera de conducción de la neblina.8. Tienda facial (sistema de administración de oxígeno).

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mente las funciones del aparato respiratorio. Este apoyo es utilizado desde niñosprematuros hasta ancianos con reposo prolongado.

Ventajas

Es un procedimiento terapéutico para padecimientos del aparato respiratorio quecomplementa otras medidas, como el uso de antibióticos, mucolíticos, antiinfla-matorios, vasodilatadores, etc.

1. Los medicamentos administrados por vía respiratoria se absorben con ma-yor rapidez, pues actúan directamente en las mucosas.

2. La administración de medicamentos por micronebulizaciones está indicadaen microdosis.

CONSIDERACIONES CLÍNICAS PREVIAS A LAADMINISTRACIÓN DE MICRONEBULIZACIONES

Observar las condiciones clínicas del paciente. Grado de colaboración y entendimiento. Ver las limitaciones propias de la enfermedad respiratoria del paciente.

Seleccionar el inhalador de acuerdo a las características de la inhalación delpaciente. Tener en cuenta edad, grado de comprensión, nivel socioeconómico, expe-

riencias previas, situación clínica (como traqueotomía, estado de concien-cia, etc.).

En niños es recomendable usar inhaladores de acuerdo a la edad.

PROCEDIMIENTOS Y ASISTENCIA DE ENFERMERÍAPARA ADMINISTRACIÓN DE MICRONEBULIZACIONES

1. Lavarse las manos.2. Preparar el equipo: Compresor. Mascara facial para micronebulizaciones. Conector. Micronebulizador.


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21 Nebulizadores


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Figura 2–3. Micronebulizador marca Hudson. 1. Pieza T. 2. Boquilla. 3. Manguera de10 cm. 4. Micro Hudson. 5. Manguera de excreción.

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Solución salina a 9%. Jeringa de 3 mL. Medicamentos a nebulizar.

Se agrega la solución salina al micronebulizador teniendo en cuenta las caracte-rísticas físicas del medicamento y del volumen muerto del nebulizador (es el vo-lumen que queda en la cámara del nebulizador cuando el dispositivo comienzaa “chispotear ” y la nube de aerosol cesa) (figura 2–3).

Agregar el medicamento utilizando la dosis exacta. Conectar el nebulizador a la toma de oxígeno utilizando de 6 a 8 L/min. Comprobar que se produce la nube de aerosol. El paciente debe estar en posición semifowler. Colocar al paciente la mascarilla o la boquilla hasta que termine el medica-

mento. Estimular al paciente para que inhale el medicamento. Al finalizar el medicamento, retirar la boquilla o mascarilla. Limpiar y secar el equipo. Suspender las micronebulizaciones si hay efectos adversos.

Desventajas

Si el equipo no se esteriliza perfectamente el paciente puede sufrir:


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Infecciones pulmonares. Contaminación por gérmenes de un paciente a otro. Enfermedades como hepatitis.

Cuando se administran dosis excesivas de medicamentos se pueden presen-tar efectos colaterales; por ejemplo, las dosis excesivas de broncodilatado-res pueden causar taquicardia, temblores, hipertensión arterial e infartoscardiacos.

Los antibióticos inhalados pueden causar reacciones alérgicas, que puedenser mínimas o tan severas que provoquen la muerte.

La administración exagerada de humedad puede causar sobrehidratación yalteraciones en los mecanismos de defensa respiratorios, así como favore-cer infecciones.

La administración de gases inadecuadamente humidificados puede causarresequedad de la mucosa respiratoria y alteraciones en los mecanismos dedefensa, así como facilitar infecciones.

La administración de gases fríos puede causar hipotermia. La administración de gases a temperaturas altas puede causar quemaduras

en la vía aérea.

REFERENCIAS

1. Anthony CP, Thibodeau GA: Anatomía y fisiología. 10ª ed. Panamericana, 441–501.2. Logston B, Wooldrige K: Procedimientos de la American Association of Critical Care

Nurses. 4ª ed. Panamericana, 98–161.3. Dennos WG, McCarthy G: Terapéutica respiratoria (manual para profesionales de la sa-

lud). México, El Manual Moderno, 170–191.4. Bennett: Manual de instrucciones de unidades respiratorias.5. Taylor GP: Manual terapia respiratoria. 2ª ed. Mosby.6. Técnicas respiratorias en enfermería. 5ª edición. Mosby.


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Sección IISistema cardiovascular

Sección II. Sistema cardiovascular


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24 (Capítulo 30) Manual clínico de infectología


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3Monitor de presión no invasivo

Sara Rivas Guerrero, Rosa Miranda Guadarrama

MONITOR OMEGA 1400

Aparato electromédico que es utilizado para el registro exacto de la presión arte-rial no invasiva en un mínimo de tiempo, que forma parte de los elementos bási-cos en la unidad de cuidados intensivos; dicho aparato puede ser utilizado en mo-dalidad adulto, pediátrico o neonatal, y puede programarse en tiempo específicoo tomarse la presión de forma manual cada vez que sea necesario.

Objetivo

Obtener un registro exacto y de ser necesario en forma continua de las variantesde la presión arterial que presenta el paciente.

Material y equipo

1. Monitor Omega 1400 (figuras 3–1 y 3–2).2. Brazaletes:

a. Pediátrico.b. Neonatal.c. Adulto.

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Figura 3–1. Descripción del monitor Omega 1400. 1. Encendido/apagado (ON/OFF).2. Posición de paciente (neonato o adulto) (Neonate/adult ). 3. Hold (sostener). 4. Start (iniciar). 5. Systolic (sistólica). 6. Diastolic (diastólica). 7. Mean (media). 8. Pulse (fre-cuencia cardiaca). Alarmas: 9. Select (seleccionar). 10. ON/OFF (encendido/apa-gado). 11. Hi set (subir). 12. Lo set (bajar). 13. Interval (intervalos de tiempo). Entradasde posición: 14. Adult (adulto). 15. Neonate (neonato).

Figura 3–2. Descripción posterior del monitor Omega 1400. 1. ON/OFF (encendido/ apagado). 2. I/O PORT (puerto de entrada). 3. Fuse spare (cuenta con dos fusibles).4. Digital manometer (manómetro digital). 5. Alarm : Low/High/Alt (control de alarmas).6. Entrada de cable de corriente.

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27 Monitor de presión no invasivo


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Cuadro 3–1. Medidas de brazalete según edad

Edad Nº de brazalete

Del nacimiento a un año de edad Brazalete de 2.5 a 3.75 cm

De 2 a 8 años de edad Brazalete de 7.5 cm

De 8 a 12 años de edad Brazalete de 10 cmMás de 12 años de edad Brazalete de 10 a 12 cm

PROCEDIMIENTO

1. Colocar el brazalete adecuado al paciente (neonato, pediátrico o adulto).

2. Encender el monitor.3. Seleccionar la entrada y mangueras de salida del monitor apropiadas parael paciente (neonato, pediátrico o adulto); ajustarlas en la posición ade-cuada.

4. Seleccionar la posición del paciente (neonato o adulto) (cuadro 3–1). Nota:el monitor dejará de operar si este interruptor se mueve cuando la máquinaestá encendida.

5. Presionar Start; la primera lectura se dará automáticamente en 10 segun-dos (si en la pantalla aparece 00).

6. Checar nuevamente la colocación del paciente y el modo de entrada (neo-nato o adulto).

7. Para la toma de presión arterial programada, presionar el recuadro select

hasta que aparezca en el recuadro en forma de flashee (parpadeo), elevaro bajar el tiempo de intervalos ( Hi set o Lo set ) de acuerdo con los interva-los de tiempo que se requiera o frecuencia cada 10 o 20 min.

8. Hacer este procedimiento en los cuatro recuadros de la pantalla: sistólica,diastólica, media y frecuencia cardiaca.

9. Al terminar de programar los parámetros indicados para las necesidadesdel paciente presionar Start hasta que suene un tono; en la pantalla se mos-trarán los parámetros indicados: sistólica, diastólica, media y frecuenciacardiaca.

10. La alarma se activará de acuerdo a los parámetros que rebasen al máximoo mínimo que maneje el paciente, colocación inadecuada del brazalete ode la posición de entrada (neonato o adulto).

ASISTENCIA DE ENFERMERÍA

1. Proporcionar preparación psicológica al paciente, en caso de ser posible.2. Verificar el adecuado funcionamiento del monitor.


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3. Seleccionar mangueras adecuadas al tamaño del paciente.4. Seleccionar el brazalete adecuado a la edad del paciente, ya que de lo con-

trario se obtendrán cifras inexactas.5. Seleccionar la modalidad adecuada.6. Verificar que todos los cambios de programación que se tenga que realizar

se hagan cuando el monitor no esté conectado al paciente.7. No usar el monitor si se encuentra cerca de anestésicos inflamables.8. Evitar colocar encima del monitor soluciones, frascos con agua, gasas o

cualquier otro objeto que pueda causar algún cortocircuito en el aparato.9. Una vez obtenida la cifra de tensión arterial, registrarla en la hoja corres-

pondiente.10. Al terminar de registrar la T/A se debe limpiar el brazalete antes de colo-

carlo a otro paciente.11. Verificar que las mangueras de salida del monitor no estén nunca en con-

tacto con el suelo.

REFERENCIAS

1. Jasso L: Neonatología práctica. 4ª ed. México, El Manual Moderno, 50–54.2. Arellano PA: Manual de enfermería pediátrica. 3ª ed. Interamericana, 1–4.


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4Electrocardiógrafo

María Lorena Robles Pérez, Eva Navarro Alfaro

La representación gráfica de las corrientes eléctricas generadas en el corazón sedifunde a través de electrodos que son colocados en la superficie corporal del pa-ciente.

Estos impulsos son captados por electrodos externos o de superficie, y regis-trados en un papel milimétrico por medio de una línea delgada que representa dis-tintas deflexiones, las cuales corresponden al estímulo eléctrico generado por elcorazón, el cual tiene su origen en el nodo sinusal, llegando hasta los ventrículosa través del sistema específico de conducción.

La variación de las cargas eléctricas se debe a los fenómenos de despolariza-ción y repolarización, que consisten en la activación eléctrica de las aurículas ylos ventrículos. Por tal motivo, a medida que un impulso atraviesa la vía de con-ducción se registran diferentes patrones de onda, o deflexiones, las cuales semuestran en un dispositivo de monitoreo o de registro; estas deflexiones se handenominado ondas P, Q, R, S y T.

La electrocardiografía ayuda a detectar en forma oportuna problemas comoisquemia miocárdica, infarto, agrandamiento de cavidades, disfunciones valvu-lares, arritmias y trastornos de conducción, así como alteraciones generadas porelectrólitos y/o medicamentos.

ELECTROCARDIÓGRAFOEs un aparato electromédico que registra la actividad eléctrica generada por elcorazón en un papel milimétrico, la cual es obtenida a través de electrodos que

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Figura 4–1. Descripción física del electrocardiógrafo Burdick.A. Vista anterior. 1. Entra-da para el papel. 2. Panel de control (I, II, III, AVR, AVL, AVF, V!, V2, V3, V4, V5 y V6).3. Botón de encendido y apagado. 4. Botón de alto. 5. Botón para aumentar la velocidaddel papel. 6. Botón para uso manual del electrocardiógrafo. 7. Botón para programar elelectrocardiógrafo. 8. Pantalla para visualizar el trazo electrocardiográfico.B. Vista pos-

terior. 9. Interruptor de encendido y apagado. 10. Sitio de entrada del cable de corriente.11. Puerto de entrada VGA (para conectar a un sistema de red).

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están conectados a la superficie corporal del paciente y determinada por una va-riación de depleciones, las ondas P, Q, R, S y T (figura 4–1).


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ELECTROCARDIOGRAFÍA

Es la representación gráfica del registro de la actividad eléctrica cardiaca difun-dida a través del tejido de la superficie corporal, que se muestra como una líneadelgada que presenta distintas deflexiones, que corresponden a parámetros de in-formación del estímulo eléctrico del corazón. Dicho estímulo es originado porel nodo sinusal, llegando hasta los ventrículos a través del sistema específico deconducción, que está compuesto por el nodo sinusal, las vías de conducción inter-nodal e interauricular, el nodo auriculoventricular (AV), el haz de Hiss, las dosramas del has de Hiss junto a sus divisiones y sus respectivas células de Purkinje.

En el momento en el que el estímulo llega a dichas células es cuando se pro-

duce el acoplamiento de excitación–contracción.

Objetivos

Conocer el manejo adecuado del electrocardiógrafo y la colocación correcta de loselectrodos para obtener un registro gráfico de la actividad eléctrica del corazón.

Obtener en forma continua el registro de la actividad eléctrica del corazón confines diagnósticos y terapéuticos.

EQUIPO Y MATERIAL PARA LA TOMADE UN ELECTROCARDIOGRAMA

1. Electrocardiógrafo.2. Papel milimétrico especial para electrocardiógrafo.3. Cuatro brazaletes con sus placas metálicas correspondientes.4. Seis perillas de hule para el área precordial.5. Pasta conductora.6. Gasas (figura 4–2).

DERIVACIONES ELECTROCARDIOGRÁFICAS

La actividad eléctrica generada por el corazón se puede captar desde cualquierpunto de la superficie corporal, pero existen 12 derivaciones estándar que reco-gen esta medida con mayor exactitud.


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Figura 4–2. Perillas de hule para el área precordial, pasta conductora, brazaletes consus placas metálicas, gasas.

Derivaciones bipolares de Einthoven(triángulo de Einthoven)

DI, DII y DIII registran las diferencias de potencial entre la extremidad superiorizquierda (LA) y la extremidad superior derecha (RA), la extremidad inferior iz-quierda (LF) y la extremidad superior derecha (RA), y la extremidad inferiorizquierda (LF) y la extremidad superior izquierda (LA), respectivamente (figura

4–3).

Figura 4–3. Derivaciones bipolares (triángulo de Einthoven).

(RA)

DII

(LF)

DIII

(LA)

DI

+

––

+–

+


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Figura 4–4. Derivaciones monopolares.

Derivaciones unipolares

AVA AVL

AVF

Derivaciones monopolares

Se obtienen conectando las tres extremidades a un punto denominado “centralterminal”, que a efectos prácticos se considera que tiene un potencial cero y sirvecomo electrodo indiferente o de referencia. Esto permite que, al colocar el elec-trodo explorador en la extremidad superior derecha, la extremidad superior iz-quierda o la extremidad inferior izquierda, se puedan registrar los potencialeseléctricos en dicha extremidad. La letra “V” identifica a la derivación monopolary las letras “R”, “L” y “F” a las extremidades respectivas. Si se desconecta de lacentral terminal la extremidad en la que se está realizando el registro, se obtieneun aumento de la amplitud, y por este motivo se denomina a estas derivacionesAVR, AVL y AVF (figura 4–4).

Derivaciones precordiales

Son las derivaciones que se colocan de forma errónea con más frecuencia. Parano cometer errores y así obtener trazados válidos, hay que localizar el ángulo de

Louis (el que forma el manubrio esternal con el cuerpo del esternón) palpandoal paciente. Acto seguido, y siempre palpando, se localiza el segundo espacio in-tercostal izquierdo, que es el primer espacio intercostal que se encuentra por de-bajo del ángulo de Louis (figura 4–5).

Se sigue palpando y se localiza el cuarto espacio intercostal izquierdo, y en elborde esternal del cuarto espacio intercostal izquierdo se coloca V2, después se


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Figura 4–5. Derivaciones precordiales.

2º espaciointercostal

Manubrioesternal Cuerpo del

esternón

Ángulo de Louis

izquierdo

coloca V1 en el borde esternal del cuarto espacio intercostal derecho. V4 se coloca(también palpando) en el quinto espacio intercostal izquierdo en la línea medio-clavicular. Una vez colocado V4, se sitúa V3 en el punto equidistante entre V2y V4. V5 se sitúa en la línea axilar anterior al mismo nivel que V4, y V6 en la líneamedioaxilar al mismo nivel que V4 (figura 4–6).

Figura 4–6. Posición de los electrodos precordiales.

V1: 4º espacio intercostal, borde esternalderecho

V2: 4º espacio intercostal, borde esternalizquierdo

V3: punto equidistante entre V2 y V4V4: 5º espacio intercostal izquierdo, línea

medioclavicularV5: línea axilar anterior, mismo nivel que V4V6: línea medioaxilar, mismo nivel que V4

Bordeesternalderecho

Línea medioaxilarLínea axilar anterior

Borde esternal izquierdo

Línea medioclavicular


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Ondas

Segmento

Intervalos

Figura 4–7. Ondas, segmentos e intervalos de un trazo electrocardiográfico normal.

ONDAS, SEGMENTOS E INTERVALOS

El registro ECG muestra unas ondas, unos segmentos y unos intervalos (figura4–7).

La onda P corresponde a la activación auricular; tiene una duración < 0.12 segy una altura < 2.5 mm (figura 4–8).

El intervalo PR incluye el tiempo de conducción intraauricular, auriculoven-tricular y del sistema Hiss–Purkinje. Tiene una duración que varía de 0.12 a 0.24

seg (figura 4–9).El complejo QRS corresponde a la despolarización ventricular y tiene una du-

ración < 0.12 seg (figura 4–10).Puede presentar diversas morfologías. Éstas se pueden describir llamando a

la primera onda negativa onda Q, a la primera onda positiva onda R y a la ondanegativa que la siga onda S. Se utilizan mayúsculas o minúsculas en función del

< 2.5 mm

< 0.12 seg

Figura 4–8. La onda P tiene una duración < 0.12 seg y una altura < 2.5 mm.


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Figura 4–9. El intervalo PR tiene una duración que varía de 0.12 a 0.24 seg.

de 0.12 a0.22 o 0.24 seg

tamaño de dichas ondas, Si se registran dos onda R o S se utiliza el apóstrofe paradiferenciarlas, llamándolas R’ o S’. Cuando se registra una sola onda negativa sedenomina complejo QS (figura 4–11).

Otro parámetro que se mide al analizar el QRS es el tiempo de aparición dela deflexión intrinsecoide, que es el que transcurre desde el inicio del QRS hastael momento en que la onda R cambia de dirección. Tiene una duración normal< 0.045 seg. Este parámetro se utiliza en el diagnóstico de la hipertrofia ventricu-lar izquierda, en la dilatación ventricular izquierda y en el hemibloqueo anterior

(figura 4–12).El segmento ST refleja la fase 2 del potencial de acción transmembrana. Seinicia al finalizar el QRS (el punto de unión del segmento ST con el QRS se deno-

Figura 4–10. El complejo normal QRS.

< 0.12 seg


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37 Electrocardiógrafo


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Figura 4–11. Morfologías del complejo QRS.

mina punto J) y termina en el inicio de la onda T. Normalmente es isoeléctrico,o sea que está al mismo nivel que la línea de base del ECG (figura 4–13).

La onda T corresponde a la repolarización ventricular. Esta onda suele ser po-sitiva en la mayoría de las derivaciones, aunque puede ser negativa en alguna de-rivación —las más habituales son V1, AVL y DIII— sin que esto tenga un signifi-cado patológico (figura 4–14).

Tampoco es patológico el registro de T con morfología bimodal, que en los ni-ños puede ser bastante marcada. Se suele registrar en la cara anterior (de 2 a V4)y no tiene ningún significado patológico (figura 4–15).

La onda U, que se registra después de la onda T, suele ser positiva y a vecesbastante conspicua, sin que esto tenga un significado patológico (figura 4–16).

A veces el segundo componente de un onda T bimodal puede ser confundidocon una onda U, sobre todo si estamos registrando un solo canal a la vez. La com-paración con otra derivación ayudará a identificar las ondas. Esto será muy fácilsi se puede registrar más de un canal al mismo tiempo.

Figura 4–12. Deflexión intrinsecoide que se mide al análisis del complejo QRS.

< 0.015 seg


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Figura 4–13. Segmento ST; normalmente isoeléctrico, refleja la fase de potencial trans-

membrana.

El intervalo QT incluye la activación y la recuperación ventricular. Se midedesde el inicio del QRS hasta el final de la T. Su duración depende de la frecuenciacardiaca y suele ser < 0.40 seg.

PROCEDIMIENTO PARA LA TOMA DE UNELECTROCARDIOGRAMA Y ASISTENCIADE ENFERMERÍA

Lavado de manos. Preparación de material y equipo (revisar el cable al paciente y los cables

de derivación uno a uno, para asegurarse de que cuenten con los rótulos co-rrectos).

Figura 4–14. La onda “T” corresponde a la repolarización ventricular.


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Figura 4–15. Registro de onda “T” con morfología bimodal.

Preparación de la unidad del paciente. Dar preparación física y psicológica al paciente, explicarle en qué consiste

el procedimiento y asegurarse de si lo comprenden tanto el paciente comoel familiar acompañante. Pedirle al paciente que retire toda su ropa, así como accesorios metálicos personales que pudiera tener.

Desconectar todos los aparatos eléctricos cercanos al paciente para evitarinterferencias.

Conectar el electrocardiógrafo. Programar el electrocardiógrafo antes de colocarle los electrodos al

paciente. Comprobar la calibración del electrocardiógrafo presionando el botón on/

s+by momentáneamente después de presionar stop. Revisar la velocidad a que corre el papel, la cual debe ser de 25 mm/seg con

apoyo del botón con la leyenda IMV. Colocar al paciente en decúbito dorsal.

Figura 4–16. La onda “U” se registra después de la onda “T” y suele ser positiva (indica-dor patológico).


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Figura 4–17. Posición de los electrodos precordiales.

Aplicar pasta conductora sobre las placas metálicas que van en la parte in-terna de las piernas y brazos, tratando de que estén apoyados en una superfi-cie plana, y colocar los electrodos.

Descubrir el tórax del paciente y colocar las derivaciones precordiales pormedio de las perillas (figura 4–17).

Pedir la cooperación del paciente, que esté tranquilo, que no se mueva.

Oprimir la tecla con la leyenda on/s+by para la toma del electrocardiogramay dejar correr el papel, el cual se va a detener al término del mismo.

Evaluar la calidad del trazo. Al terminar, apagar el aparato, desconectar los electrodos, limpiar los restos

de gel de la piel del paciente. Lavado de manos. Documentar el procedimiento en el expediente del paciente. Pedir al paciente que se vista y dejarlo cómodo en su unidad.

Cuidados posteriores al electrocardiógrafo

Retirar el equipo de la unidad del paciente; si tiene mucha pasta conductoralimpiar con una gasa.

Desechar los insumos utilizados. Limpiar las perillas y, si están muy sucias, remojarlas con agua jabonosa;

posteriormente enjuagarlas y secarlas (se evitará limpiar el equipo con alco-hol, cry y/o acetona).


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Una vez que el equipo se encuentre limpio y seco se puede guardar juntoal electrocardiógrafo.

REFERENCIAS

1. Procedimientos de la American Association of Critical Care Nurses. 4ª ed. Panamericana234–250.

2. Manual de instrucciones de electrocardiógrafo.3. Interpretación de electrocardiogramas. 3ª ed. McGraw–Hill.


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5Desfibrilador

María Lorena Robles Pérez, Eva Navarro Alfaro

La identificación y el tratamiento en forma temprana de las arritmias cardiacasson esenciales para mejorar la sobrevivencia de los pacientes adultos o pediátri-cos en estado crítico que se encuentran hospitalizados en servicios de terapia in-tensiva, o en aquellos que llegan a las salas de urgencias y que, por lo tanto, tienenun riesgo potencial de morir.

Ante la presencia de fibrilación ventricular, diferentes áreas ventriculares sepolarizan y despolarizan de forma independiente. Debido a que los impulsos car-

diacos se inician de modo independiente, las fibras miocárdicas se contraen ental asincronía que afectan en forma importante el gasto cardiaco. Ante la presen-cia de fibrilación ventricular el sistema cardiovascular se ve afectado, ya que lacantidad de sangre que es bombeada por el corazón no es la adecuada; como con-secuencia existe la presencia de dilatación ventricular debida al estancamientodel flujo sanguíneo, comprometiendo en forma importante el estado de salud delpaciente.

En forma general, se puede decir que la presencia de arritmias ventricularessostenidas representa una afección crónica en pacientes que, pese a estar reci-biendo una terapéutica de sostén, están en riesgo inminente de muerte, por lo quese indican diferentes tipos de tratamiento, tales como la inserción de un desfibri-lador cardiaco automático implantable que se maneje, como su nombre lo indica,

de forma automática cuando el paciente así lo requiera.El desfibrilador forma parte de los aparatos electromédicos con los que se debecontar en las salas de terapia intensiva, urgencias y unidades de choque, puestoque en estas salas se reciben pacientes con múltiples patologías cardiacas o con

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patologías que condicionan eventos cardiacos críticos que ponen en riesgo la vidade los pacientes y que pueden requerir de tratamientos tales como la desfibrila-ción o la cardioversión.

DESFIBRILADOR

El desfibrilador es un aparato electromédico que administra de manera progra-mada y controlada una descarga o choque eléctrico controlado a un paciente conel fin de yugular una arritmia cardiaca. Si este choque eléctrico es aplicado con elfin de “sacar” a un paciente de una fibrilación ventricular se le denomina desfibri-

lación, y si se emplea para el tratamiento de alguna otra arritmia, como fibrilaciónauricular, aleteo, flutter auricular, taquicardia supraventricular o taquicardia ven-tricular, se le llama cardioversión.

Objetivos

Describir la fisiología eléctrica involucrada en el choque precordial, la des-fibrilación y la cardioversión

Conocer los componentes, funciones y manejo correcto del desfibrilador. Identificar y revertir las taquiarritmias que amenazan la vida del paciente.

CHOQUE PRECORDIAL

Se lleva a cabo pasando una corriente eléctrica a través de la pared torácica y elmúsculo cardiaco, que despolariza las fibras musculares miocárdicas y suprimeel impulso eléctrico del corazón.

DESFIBRILACIÓN

Es el tratamiento que se utiliza para suprimir las taquiarritmias ventriculares yla fibrilación ventricular; consiste en despolarizar las fibras del miocardio pormedio de una corriente eléctrica a través del tejido miocárdico que establezca unageneración de impulsos que mantengan una actividad eléctrica cardiaca ade-cuada mediante la supresión de la fibrilación ventricular y la restauración delgasto cardiaco.


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45 Desfibrilador


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Desfibrilación interna

Consiste en aplicar la descarga eléctrica directamente a la superficie del miocar-dio a través de un abordaje especial (toracotomía, esternotomía) o cuando el pa-ciente se encuentra durante el periodo transoperatorio.

Desfibrilación externa

Es cuando se administra la corriente eléctrica a través de electrodos o paletasmetálicas, las cuales son colocadas en la superficie del tórax; la primer paleta secoloca a nivel de la aurícula derecha, entre el primer y el segundo espacio inter-costales debajo de la clavícula derecha; la segunda se coloca en la línea media

clavicular izquierda en el ápice del corazón, entre el quinto y el sexto espaciointercostales (figuras 5–1 a 5–3).

DESCRIPCIÓN FÍSICA DEL DESFIBRILADOR

Equipo y material

Selección de los niveles de energía en joules

En prematuros y neonatos se calculan 2 joules por kilogramo de peso, iniciandode dos en dos hasta llegar a un máximo de tres descargas.

Figura 5–1. Colocación de paletas y electrodo permanente para desfibrilación externae interna.

Generadorde pulsopermanente

Paletas dedesfibriladorexterno


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Figura 5–2. Descripción física del desfibrilador. 1. Perilla de encendido y apagado, conla que se programa los joules (unidades de energía eléctrica). 2. Botón de sincronizado(el cual se utiliza en la cardioversión). 3. Botón para cargar. 4. Pantalla del monitor. 5.Luces indicadoras del funcionamiento del marcapasos. 6. Palanca de liberación del car-gador de papel del ECG, con impresora integrada. 7. Entrada para conectar los cablesdel ECG. 8. Perilla para seleccionar el registro de la frecuencia cardiaca del marcapaso,seleccionada de 40 a 180 pulsaciones por minuto. 9. Perilla para seleccionar la intensi-dad a la que entra el marcapaso, con salida de 0.8 a 200 mA en

Aparatos Electromédicos y Procedimientos Especiales - Lidia Medina Valdez

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