Antimicrobianos en Odontología - Resultados de Una Encuesta Sobre El Tratamiento y Prevención de...

8/16/2019 Antimicrobianos en Odontología - Resultados de Una Encuesta Sobre El Tratamiento y Prevención de Infecciones.

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ARTÍCULO DE INVESTIGACIÓN

REVISTA ADM /ENERO-FEBRERO 2012/VOL .LXIX. NO.1. P. 22-30

REVISTA ADM 2012; 69(1):22-30

Antimicrobianos en odontología:

resultados de una encuesta sobre el

tratamiento y prevención de infecciones,la profilaxis de endocarditis infecciosa

y la combinación de antibióticos.Antimicrobials in dentistry: results of a survey into the treatment and prevention ofinfections, the prophylaxis of infective endocarditis, and the combination of antibiotics.combination.M. en O. José María Flores Ramos.

PTC en la Unidad Académica de Odontología.Universidad Autónoma de Nayarit.

M. en S.P. Saúl Hernán Aguilar Orozco

PTC en la Unidad Académica de BiologíaUniversidad Autónoma de Nayarit.

Recibido: Septiembre de 2011.

Aceptado para publicación : Octubre de 2011.

Resumen

Objetivo: El objetivo de este trabajo es deter-minar las preferencias de elección antibióticade los cirujanos dentistas en el tratamiento deinfecciones odontogénicas agudas, la utiliza-

ción de antibióticos en extracciones dentales,la prevención de endocarditis infecciosa y elmanejo de combinaciones de antibióticos paralograr efectos sinérgicos.Material y método: Se entrevistaron 113 den-tistas al azar con preguntas relacionadas con:formación y desempeño profesional, tipo depráctica, antibiótico de primera elección, usode antibióticos pos-extracción, profilaxis anti-biótica en pacientes con afecciones cardiacas y manejo de antibiót icos combinados entre sí.Resultados: El 80.5% (n=91/113) son dentis-tas de práctica general; el 89.4% (n=101/113)

son dentistas de práctica privada. El 58.4%(n=66/113) usan indistintamente amoxicilinao clindamicina como antibiótico de primeraelección; el 75.2% (n=85/113) no prescribenantibióticos pos-extracción; el 49.6% (n=56/113)combinan antibióticos con fines de sinergis-mo; el 96% (n=48/50) desconocen el protocolopara la profilaxis de endocarditis infecciosa,Conclusiones: Aunque las preferencias de elec-ción antibiótica se encuentran entre los están-

dares internacionales, este estudio proporcionaevidencia de que es necesaria la actualizacióncontinua para el mejor manejo de los antibióti-cos en la práctica dental, especialmente en loque concierne a la frecuencia de administra-ción, al uso de combinaciones de antibióticos

y a la profi lax is de endocardit is infecciosa.Palabras clave: Antibióticos, amoxicilina,clindamicina, prevención de infecciones,

profilaxis antibiótica, combinación de

antibióticos.

Abstract

Objective: The aim of this study was to determinethe antibiotic choice preferences of dentists intheir treatment of acute odontogénica infec-tions, the use of antibiotics in dental extrac-tions, the prevention of infective endocarditis,

and the management of antibiotic combinationsto achieve synergism.Material and Method: 113 dentists were randomlysurveyed, being asked questions relating totrain ing and professional performance, type ofpractice, antibiotic of first choice, use of anti-biotics post-extraction, antibiotic prophylaxisin patients with underlying cardiac conditions,and management of antibiotic combinations.Results: 80.5% (n=91/113) were dentists in


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general practice ; 89.4% (n=101/113) served asdentists in private practice; 58.4% (n=66/113)showed no preference between using amoxi-cillin or clindamycin as the antibiotic of firstchoice; 75.2% (n=85/113) did not prescribeantibiotics post-extraction; 49.6% (n=56/113)used antibiotic combinations to achieve syn-ergism; 96% (n=48/50) did not know the pro-phylaxis protocol for infective endocarditi s insusceptible patients.Conclusions: Although antibiotic choice prefer-

ences are consistent with international stan-dards, this study provides evidence that con-tinuous updating is needed to ensure the bestpossible management of antibiotics in dentalpractice, especially in terms of the frequencyof drug administration, the use of antibioticscombinations, and the prophylaxis of infec-tive endocarditis.Keywords: Antibiotics, amoxicillin,

clindamycin, infections prevention, antibiotic

prophylaxis , antibiotics combination.

Introducción

Los antibióticos son de los pocosmedicamentos que se emplean, a

diferencia de otros, para curar en-fermedades; son los más prescritos y los peor uti lizados. Después delos analgésicos, son los fármacos demayor uso por los dentistas.1 Ge-

neralmente su empleo está basado en un diag-nóstico de infección y se utilizan comúnmentede forma empírica, teniendo un conocimientoprevio no solo de su farmacocinética, farmacodi-namia y toxicidad, sino también de la naturalezade los microorganismos infectantes, del sitio dela infección, de la presencia de pus, de la edad

del paciente, de algunas condiciones fisiológicascomo el embarazo, del riesgo de alergia y deltratamiento concomitante con otros fármacos,entre otras circunstancias. 2 La terapéutica antimicrobiana comenzó hacemás de 75 años, cuando en 1933 se introdujoel prontosil, un quimioterápico precursor delas sulfonamidas y aunque ya en 1928 se habíadescubierto la penicilina, no fue hasta enero de1941 cuando con muchas limitaciones, ésta seadministró por primera vez a un ser humano.3 Posteriormente se incorporaron otros antimi-crobianos: estreptomicina (1943); cloramfenicol

(1947); tetraciclinas (1948); aminoglucósidos(años ’50); eritromicina (1952); vancomicina(1956); metronidazol (1959); meticilina (1960);ampicilina (1961); cefalosporinas (años ’60) ; co-trimoxazol (1969); fluoroquinolonas (años ’80) y el mundo pudo beneficiarse de una de las ma- yores contr ibuciones del siglo XX al tratamientode enfermedades infecciosas. 1, 4-6 Muchas infecciones odontogénicas menorespueden ser tratadas con antibióticos de espectroreducido y con drenaje del material purulento

o incluso prescindiendo del antimicrobiano,mientras que el tratamiento de otras infeccionesrequerirá de antibióticos de cobertura amplia, yhabrá ocasiones en que sea necesaria la admi-

nistración conjunta de antibióticos para buscarsinergismo o potenciación en infecciones demayor riesgo y para hacer frente a la resistenciaque ofrecen los microorganismos infectantes. 7 Muchos de estos son bacterias anaerobias, comoPrevotella intermedia, Porphyromona gingivalis,Fusobacterium nucleatum, Peptostreptococcusmicros, Actinobacillus actinomycetencomitans y especies de Eubacter iu m.8 El conocimientode estas circunstancias puede hacer pensar queel acto de prescripción de los agentes antimi-crobianos es uno de los ejercicios intelectuales

más importantes que el cirujano dentista efectúadentro de su práctica profesional.

Material y método

Se realizó un estudio descriptivo y transversalpara conocer las preferencias de prescripciónantibiótica por dentistas de una ciudad media-na de la República Mexicana (Tepic, Nayarit).Con la participación de once estudiantes de laUnidad Académica de Odontología de la Uni- versidad Autónoma de Nayarit , se entrevistaronal azar 113 dentistas activos laboralmente a los

que se les formularon mediante un cuestionar iode respuesta inmediata, preguntas relacionadascon su formación profesional (práctica gene-ral o especialidad), tipo de práctica (privadao institucional) antibiótico de elección, dosis,duración del tratamiento y vía de administra-ción en infecciones odontogénicas bacterianasagudas, utilización de antibióticos en pacientessin compromiso local o sistémico en extraccio-nes dentales, momento de la administración yduración del tratamiento, momento, duración y


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dosis del antibiótico de elección para profilax isde endocarditis infecciosa, prescripción de an-tibióticos combinados con fines sinérgicos parael tratamiento de infecciones dentales.Se realizaron tablas de distr ibución de frecuen-cia, tablas de contingencia y pruebas de X.2

Resultados

Del total de entrevistados el 80.5% (n=91/113) ejer-cen la odontología general y el 19.5% (n=22/113)practican la odontología especializada. Entre losespecialistas, el 36.4% (n=8/22) son endodon-cistas, el 22.7% (n=5/22) son odontopediatras,el 13.6% (n=3/22) son ortodoncistas, el 13.6%(n=3/22) son cirujanos bucales, el 9.1% (n=2/22)son periodoncistas y el 4.5% (n=1/22) son rehabi-litadores orales. El 89.4% (n=101/113) ejercen la

odontología privada; el 3.5% (n=4/113) ejercenla odontología institucional, mientras que el 7.1%(n=8/113) trabajan tanto en su consulta particu-lar como en alguna institución pública de salud.

Antibiótico de elección

Ante la pregunta de cuál era el antibiótico deprimera elección para el tratamiento de una in-fección odontogénica se mencionaron 15 medi-camentos diferentes: amoxicilina, clindamicina,ampicilina, dicloxacilina, penicil ina V potásica,

penicilina G, cefalexina, tetraciclina, penicilinaG procaína, eritromicina, penicilina (sin men-cionar de qué tipo), penicilina benzatínica,metronidazol, azitromicina y la combinaciónamoxicilina+ácido clavulánico. Un tercio de losencuestados (33.6%; n=38/113) prefieren el usode amoxicilina sobre todos los demás antibióti-cos (Figura 1), mientras que el 24.8% (n=28/113)señalaron a la clindamicina como su antibióticode elección. La discrepancia en la elección deestos dos antibióticos, sin embargo, no presenta

diferencias estadísticamente significativas al ana-lizarlas con la prueba de Ji cuadrado (p= 0.218).La prescripción de otros antibióticos como pri-mera opción se aprecia también en la figura 1.El 6.2% (n=7/113) de los dentistas sólo pres-criben antibióticos combinados, especialmenteamoxicilina+ácido clavulánico y el 1.8% (n=2/113)no manejan antibióticos. Aunque no existen di-ferencias estadísticamente significativas entrelos dentistas generales y los especialistas parala elección de clindamicina o amoxicilina (p=0.089), el 71.4% (n=5/7) de los endodoncistassobresalen por la utilización de clindamicina yel 66.6% (n=4/6) de los odontopediatras porla amoxicilina. Ninguno de los dentistas depráctica institucional prescriben clindamicina,ampicilina, penicilina V potásica, penicilina Gprocaína ni combinan antibióticos ; en cambio sí

prescriben amoxicilina (75%; n=3/4) y dicloxa-cilina (25%; n=1/4).Dosis de los antibióticos de primera elección, vía de administ ración y duración del tratamientoRespecto del manejo de las dosis de amoxicilinaen pacientes adultos, el 42.1% (n=16/38) reco-miendan 500 mg/8 horas, en tanto que el 13.2%(n=5/38), 500 mg/6 horas. El resto no precisómás detalles. El 63.2% (n=24/38) indican el an-tibiótico durante 7 días; el 23.7% (n=9/38) porun periodo mayor a 7 días y el 13.2% (n=5/38)por menos de 7 días. La clindamicina es re-

comendada en dosis de 300 mg/8 horas por el53.6% (n=15/28) de los dent istas y sólo el 7.1%(n=2/28) indican esta dosis a intervalos de 6 ho-ras. La duración del tratamiento con clindamicinasuele ser de 7 días (67.9%; n=19/28); más de 7días (17.8%; n=5/28) y menos de 7 días (14.3%;n=4/28). En lo que todos están de acuerdo esen la vía de administración, el 100% (n=66/66)recomiendan la vía oral tanto de amoxicilinacomo de clindamicina.

Antibióticos en exodoncia

El 15% (n=17/113) prescriben antibióticos en pa-cientes aparentemente sanos cuyas piezas dentariasa extraer carecen de patología pulpar, periapicalo de otra índole (extracciones dentarias indica-das por motivos ortodóncicos, dientes en malpo-sición o raíces fracturadas, por ejemplo). El 9.7%(n=11/113) recomiendan antibióticos solo algunas veces, mientras que el 75.2% (n=85/113) se abs-tienen de prescribirlos (Figura 2). De los profe-sionales que habitualmente recomiendan antibió-ticos en extracciones dentales, el 82.4% (n=14/17)

Figura 1. Porcentaje de los antibióticos de primera elección para el

tratamiento de infecciones odontogénicas (n= 113).


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son dentistas generales y el 100% (n=17/17) sonde práctica privada. El 58.8% (n=10/17 de lasprescripciones ocurren inmediatamente despuésde realizado el acto quirúrgico con un promedio

de 5.4 días de tratamiento antibiótico; el 11.8%(n=2/17) ocurren en promedio tres días antes dela extracción con suspensión del tratamiento eldía del acto quirúrgico, mientras que el 29.4%(n=5/17) ocurren tanto antes (promedio de 2.6días) como después (promedio de 4.8 días) de laextracción dental. Del grupo de once dentistasque ocasionalmente recomiendan antibióticos, el9.1% (n=1/11) lo hacen solo durante un día antesde la extracción; el 54.5% (n=6/11) durante unpromedio de 6.2 días pos-extracción y el 36.4%(n=4/11) 2.8 días antes y continúa durante 3.5 días

después. El 81.8% (n=9/11) de los prescriptoresocasionales son de práctica privada mientras queel 72.7% (n=8/11) son dentistas generales. De losochenta y cinco dentistas que no usan antibióti-cos, el 88.2%; (n=75/85) son de práctica privada.El 72.7% (n=16/22) de los dentistas especialistas y el 75.8% (n=69/91) de los dentistas generalesno prescriben antibióticos después de una ex-tracción dental.

Profilaxis de endocarditis infecciosa

En nuestro estudio la prevención de endocar-

ditis infecciosa por tratamientos dentales queprovocan bacteriemias en pacientes con afec-ciones cardíacas especiales la practica el 44.2%(n=50/113). El momento de la administracióndel antibiótico profiláctico fue variado: desde1-2 horas antes de la intervención dental sin re-petir la dosis (10%; n=5/50); un promedio de3.5 días antes del tratamiento sin prolongar lamedicación después del mismo (8%; n=4/50);dos horas y treinta minutos antes del tratamien-to dental en promedio y 1.7 días después (4%;

n=2/50); doce horas antes y doce horas des-pués de la intervención (2% ; n=1/50), hasta unpromedio de 3.4 días antes y 4.5 días despuésdel tratamiento dental (76%; n=38/50). El anti-

biótico más comúnmente utilizado es la amoxi-cilina (46%; n=23/50), seguido por la clindami-cina (18%; n=9/50), ampicilina (10%; n=5/50) y otros más (26%; n=13/50). El 90% (n=45/50)de las dosis utilizadas independientemente delantibiótico prescrito fueron dosis terapéuticas,un 6% (n=3/50) correspondieron a dosis infra-terapéuticas y un 4% (n=2/50) a dosis suprate-rapéuticas. El 84% (n=42/50) de los profesiona-les que practican la profilaxis de endocarditisinfecciosa son dentistas de práctica privada y el76% (n=38/50) son dentistas de práctica general.

Combinaciones de antibióticos

El 49.6% (n=56/113) manejan combinacionesde antibióticos. Como se aprecia en la figu-ra 3, la combinación más notable es la de laamoxicilina+ácido clavulánico (62.5%; n=35/56).Las combinaciones menos frecuentes sonclindamicina+metronidazol (7.1%; n=4/56) mientrasque el 30.4% (n=17/56) está constituido por otrascombinaciones como: amoxicilina+metronidazol(3.6%; n=2/56), penicilina+metronidazol (3.6%;n=2/56), clindamicina+ampicilina (3.6%; n=2/56),

trimetoprim+sulfametoxazol (3.6%; n=2/56),penicilina G procaína+penicilina benzatíni-ca (1.8%; n=1/56), amoxicilina+dicloxacilina(1.8%; n=1/56), tetraciclina+albendazol (1.8%;n=1/56), ampici l ina+dicloxaci l ina (1.8%;n=1/56), ampicilina+eritromicina (1.8%; n=1/56),espiramicina+metronidazol (1.8%; n=1/56),penicilina G procaína+dicloxacilina (1.8%;n=1/56), penicilina+gentamicina (1.8% ; n=1/56) y ampicil ina+sulbactam (1.8%; n=1/56).

Figura 2. Porcentaje de dentistas que recomiendan o no antibióticos

en el perioperatorio de extracciones dentales (n= 113).

Figura 3. Porcentaje de las combinaciones de antibióticos más comunes

utilizadas en el tratamiento de infecciones odontogénicas (n=56/113).

AMOX+ÁC.CL = amoxicilina+ácido clavulánico; CLIN+MTZ=clindamicina

+metronidazol.


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Discusión

Aunque existen controversias, las infeccionesodontogénicas están constituidas por diferen-tes microorganismos: gérmenes grampositivosanaerobios facultativos (68%), gramnegativosanaerobios estrictos (30%) y grampositivosanaerobios facultativos (2%), con una alta sus-ceptibilidad tanto a la amoxicilina como a laamoxicilina+ácido clavulánico.9 El presente es-tudio señala quince diferentes antibióticos deprimera elección correspondientes a seis gruposfarmacológicos: betalactámicos, lincosamidas,macrólidos, nitroimidazoles, tetraciclinas e in-hibidores de betalactamasas (combinados conbetalactám icos). Se observó preferencia por dosantimicrobianos, uno betalactámico de amplioespectro (amoxicilina) y otro del grupo de las

lincosamidas (clindamicina). No existieron di-ferencias estadísticamente significativas entreambos al someter los resultados a la pruebade Ji cuadrado (p=0.218), por lo que el 58.4%(n=66/113) de los dentistas prefieren uno uotro antibióticos de manera indistinta. Ademásel hecho de ser dentista general o especialistano influye en la decisión de elegir ninguno delos dos medicamentos (p= 0.089). En un estudiodonde se enviaron encuestas por correo electró-nico a más de dos mi l quinientos profesionalesse encontró que el 64% de las prescripciones

corresponden a la amoxicilina.10

Este antibió-tico es recomendado para el tratamiento de in-fecciones odontogénicas solo 11-13, y combinadocon ácido clavulánico. 14-19 El ácido clavulánicoconfiere mayor eficacia a la amoxicilina ya queinactiva suficientes moléculas de -lactamasabacteriana y le permite a este antibiótico sobre- vivir al efecto destructor de ésta y alcanzar suobjetivo que son las proteínas fijadoras de pe-nicilina en la pared bacteriana. 5 En el presentetrabajo un 6.2% (n=7/113) de los dentistas usanamoxicilina+ácido clavulánico como antibióticode primera opción, es decir, prefieren prescribir

un antibiótico combinado sobre cualquier otroantimicrobiano en administración simple, y un(62.5%; n=35/56) eligen esta combinación confines de sinergismo para sustituir al antibióticoque habitualmente usan. A pesar de que sólo el6.2% (n=7/113) usan amoxicilina combinada conácido clavulánico, puede afirmarse que la deci-sión de prescribir amoxicilina sola como primeraelección, es una medida acertada de acuerdo ala literatura internacional. 11-13 Debido a sus ca-racteríst icas farmacocinéticas que permiten una

alta concentración plasmática por vía oral 20, laadministración de 500 mg tres veces al día esuna indicación muy aceptable 1, 21 y la duracióndel tratamiento antibiótico también se considerajusta, ya que el 86.8% (n=33/38) la recomiendandurante 7 días o más, tiempo que se considerapertinente para eliminar una infección odonto-génica.15 La clindamicina se recomienda comoalternativa al uso de la amoxicilina+ácido clavu-lánico cuando ésta fracasa o bien, en casos dealergia a los betalactámicos.9,18 Se absorbe bienpor vía oral y actúa frente a gérmenes anaerobiosfacultativos y estrictos y se requieren bajas con-centraciones inhibitorias mínimas para combatirPorphyromona gingivalis, Prevotella intermedia y Fusobacter ium nucleatum. A diferencia de laamoxicilina+ácido clavulánico, no es efectivacontra Actinomyces actinomycetencomitans y a

pesar de alcanzar altas concentraciones en hue-so, su propensión a causar colitis seudomem-branosa limita su uso a infecciones severas22 eincluso en algunos países ha disminuido su usoen el tratamiento de infecciones dentoalveola-res debido a este problema, restringiendo suempleo a la prevención de endocarditis infec-ciosa. 23 Aunque el 53.6% (n=15/28) declararonadministrar 300 mg cada 8 horas por vía oral,su eficacia se incrementa si se indica cuatro veces al día1, 24,25 y tan sólo el 7.1% (n=2/28) laprescriben de esta manera. La vía intravenosa

permite, sin embargo, administrarla cada ochohoras en forma de fosfato de clindamicina. 26, 27 Como en el caso de la amoxicilina, la duracióndel tratamiento se recomendó por espacio de 7días o más (85.7%; n=24/28). Es interesante queninguno de los dentistas de práctica inst itucionalrecomienden clindamicina ni prescriban com-binaciones de antibióticos. Quizá esto se deba aque aunque la clindamicina forma parte del cua-dro básico de medicamentos, en real idad no semaneje oficialmente. Por otro lado, se consideraque muchos pacientes con infecciones severasson atendidos en instituciones hospitalarias, sin

embargo, no se recurre a la combinación anti-biótica. A diferencia de otros estudios dondela ampicilina ocupó un lugar preferencial comoantibiótico de primera elección,28 en este trabajosolo representa el 9.7% (n=11/113) lo que indicaprácticamente un abandono de este ant ibiótico.Esta circunstancia puede ser favorable ya queaunque la ampicilina y la amoxicilina tienen elmismo espectro antimicrobiano, ésta última seabsorbe más rápido y de manera más comple-ta, aún en presencia de alimentos, alcanzando


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el doble de la concentración plasmática quela primera y además provoca menos cuadrosdiarreicos.20 La dicloxacilina, por ot ro lado, útilpara combatir estafi lococos productores de pe-nicilinasa los cuales casi nunca están presentesen las infecciones orodentales, 1 es utilizada porel 8% (n=9/113). Está por demás mencionar quecarece de utilidad como antibiótico de primeraelección. El 1.8% (n=2/113) no usan antibióticos,este porcentaje corresponde a dos ortodoncistasquienes en razón del perfil de su especialidadno tienen la oportunidad de atender casos rela-cionados con infecciones odontogénicas.Respecto del uso de antibióticos en el periope-ratorio de extracciones dentales en pacientessin compromiso de salud general ni loca l, cuyaspiezas dentarias no presentan patología peria-pical ni pulpar ni de otra índole, la decisión de

emplearlos o no se encuentra dividida 29 y loscriterios van desde que no se recomienda su usorutinario por no obtener beneficios adicionalesrespecto de los grupos control, 30-33 hasta quieneslo recomiendan para disminuir el dolor, la inf la-mación, la infección y favorecer la cicatrización.29, 34-36 Un dato interesante concierne al hechode que el porcentaje de pacientes que cursancon infecciones posoperatorias independiente-mente de estar cubiertos o no con antibióticoses de alrededor del 3 al 5%. 33 Debido a esto, amenos que el sistema inmune del paciente esté

comprometido, los antibióticos no están indica-dos. 37 En un estudio reciente 38 el 13% y el 39%de los cirujanos orales proporciona coberturaantibiótica a sus pacientes si la extracción den-tal se realiza en menos de cinco minutos o enmás, respectivamente; si la extracción requie-re la confección de un colgajo que no involu-cre osteotomía, el porcentaje se eleva a 87% ysi requiere osteotomía, al 100%. En todos loscasos el inicio de la medicación es posterior ala extracción y se continúa durante 2 a 8 días.En nuestro estudio el 75.2% (n= 85/113) se abs-tienen de prescribir antibióticos, hecho que se

considera justificado si se toma en cuenta queel índice de infecciones posoperatorias no serelaciona con la falta de cobertura antibióti-ca. En cambio, un bajo porcentaje de dentistas(15% ; n=17/113) prescriben antibióticos de ma-nera rutinaria para evitar infecciones locales;la mayoría de ellos los indican inmediatamen-te después de realizar una extracción dental ycontinúan la medicación durante un promediode 5.4 días. Sin embargo, no sería necesarioprolongar la medicación más allá de 24 horas

para prevenir la infección de heridas quirúr-gicas si el antibiótico se administra previo alprocedimiento dental y además en dosis únicaque no necesita repetición 39, 40. La administra-ción de antibióticos durante var ios días antes y var ios días después de una extracción dental nose justif ica, porque la prevención de infeccionesse atiene al principio de que el antibiótico de-be estar presente en la sangre y en los tejidosdiana antes de que ocurra la diseminación delos microorganismos dentro del aparato circula-torio, 41 sólo que en dosis más grandes que lasterapéuticas para alcanzar una concentraciónmás alta. 42 El momento de la administraciónes frecuente que sea una hora antes de la in-tervención quirúrgica. 43 Finalmente, llama laatención que en las instituciones de salud nose prescriben antibióticos en el perioperatorio

de las extracciones dentales. Una publicaciónreciente coloca a los dentistas latinoamerica-nos en primer lugar sobre dentistas de Europadel Este e Israel al prescribir antibióticos en elposoperatorio de la cirugía del tercer molar. 44 Debido al conocimiento que se tiene acercade que la endocarditis infecciosa causa severamorbilidad e incluso mortalidad, se recomien-da realizar profilaxis antibiótica en pacientesdentales susceptibles como aquellos que van arecibir tratamiento odontológico que involucrela manipulación del tejido gingival o de la re-

gión periapical o la perforación de la mucosaoral, bajo las siguientes circunstancias: pacien-tes portadores de prótesis valvulares, historiaprevia de endocarditis, enfermedad cardiacacongénita cianótica sin tratamiento quirúrgico,defectos cardiacos congénitos reparados conmateriales o prótesis ya sea quirúrgicamente opor cateterismo durante los primeros 6 mesesdespués de la intervención, enfermedad cardiacacongénita reparada pero con defecto residualen el sitio, o adyacente al sitio de la prótesis,o de un aditamento protésico el cual inhibe laendotelización, receptores de trasplante cardia-

co que han desarrollado enfermedad valvular.45 La endocarditis infecciosa tiene una inciden-cia anual de cerca de 10 por 100,000 casos yla mortalidad es de aproximadamente el 20%,según el microorganismo causal. 46 La Asocia-ción Americana del Corazón recomienda comoantibiótico de elección en personas no alérgi-cas a los betalactámicos, 2 gramos orales deamoxicilina 30-60 minutos antes de un pro-cedimiento dental en adultos en dosis única.En casos de alergia propone la administración


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oral de 600 mg de clindamicina 30- 60 minutosantes de la intervención dental, y se indicanademás otros antibióticos para administraciónoral o parenteral 37, 45, 47. En nuestro estudio, del44.2% (n=50/113) que practican la profilaxisde endocarditis infecciosa, el 96% (n=48/50)desconocen el protocolo profiláctico, ya que el74% (n=37/50), a pesar de haber seleccionadoacertadamente varios antibióticos (amoxicilina,clindamicina, ampicilina, cefalexina), fallan alelegir el momento preciso de la administración,la selección de la dosis y la duración del trata-miento profiláctico, mientras que el 22% restante(n=11/50) fallaron en la elección del antibiótico.Sólo el 4% (n=2/50) conocen las recomenda-ciones actuales de la Asociación Americana delCorazón 45 para evitar la endocarditis infeccio-sa. Así, por ejemplo, el 46% (n=23/50) de los

profesionales usan la amoxicilina como antibió-tico de primera elección, sin embargo, el 76%(n=38/50) inician la profilaxis 3.4 días promedioantes de una intervención dental y continúan4.5 días promedio después de la misma e indi-can dosis terapéuticas repetidas tal como si setratara de combatir una in fección odontogénicaestablecida. Esta manera de hacer profilaxis con-trasta con las recomendaciones de la Asociación Americana del Corazón, por lo que se puedeafirmar que existe una escasez de conocimientoen esta área. El 4% de los dentistas (n=2/50) que

respondieron con acierto, pasan por alto el usode amoxicilina para recomendar la clindamici-na en la forma antes descrita; este porcentajecorresponde a dos dentistas de práctica gene-ral y privada. Otro 4% (n=2/50) recomiendanel uso de antibióticos 30-60 minutos antes dela intervención dental pero desconocen la dosisa emplear o el antibiótico adecuado. No se pre-guntó al 55.8% (n=63/113) de los profesionalesla razón por la cual no recomiendan la profi-laxis de endocardit is infecciosa, ni si conocen ono el protocolo, pero muchos de ellos refierensus pacientes al médico o al cardiólogo antes

de proporcionarles tratamiento dental. A pesarde las fallas, el 100% (n=50/50) estuvieron deacuerdo en administrar el antibiótico profilácticoantes de una intervención dental, o antes y des-pués de la misma, pero nunca lo recomendaronsólo después. En un estudio donde se encues-tó a 97 dentistas para responder sobre el tipode régimen profiláctico a seguir en pacientesno alérgicos a la penicilina, el 30.9% sugirióun régimen correcto, mientras que de 121 den-tistas cuestionados sobre el protocolo a seguir

en pacientes alérgicos, el 28.1% respondió co-rrectamente.48 Por otro lado, a pesar de las re-comendaciones de la Asociación Americana delCorazón, recientemente una publicación poneen duda las medidas profilácticas para la en-docarditis infecciosa en pacientes dentales.46, 49 Respecto de las combinaciones de antibióti-cos con la finalidad de producir sinergismopara tratamiento de infecciones dentales, laamoxicilina+ácido clavulánico resultó ser laprincipal combinación registrada en este traba-jo (62.5%; n=35/56). Las clásicas combinacio-nes más conocidas en la literatura por produ-cir sinergismo son las de las aminopenicilinas(ampicilina y amoxicilina) con inhibidores debetalactamasas como el ácido clavulánico y elsulbactam o la piperacilina con tazobactam;betalactámicos (penicilinas y cefalosporinas)

administradas conjuntamente con aminoglu-cósidos (gentamicina, amikacina, netilmicina);glicopéptidos (vancomicina y teicoplanina) tam-bién en combinación con aminoglucósidos. 2, 21,50, 51 Los antibióticos betalactámicos son bacteri-cidas y la superioridad de su efecto en combi-nación con aminoglucósidos, que también sonbactericidas, está documentada para el trata-miento de infecciones severas, 51 sin embargoen nuestro estudio, sólo el (1.8%; n=1/56) usaesta combinación. Probablemente esto se debaa que la administración de ambos grupos de

antibióticos es de forma separada y además, losaminoglucósidos requieren la vía parenteral, lacual es poco preferida por los pacientes denta-les. También pudiera ser que la reputación deototóxicos y nefrotóxicos que tienen los ami-noglucósidos sea otra causa para su reducidoempleo, en cambio, la amoxicilina+ácido cla- vulánico es una presentación de fáci l acceso y su administ ración oral es bastante cómoda.Otra fórmula combinada que produce efectossinérgicos es la del trimetoprim+sulfametoxazol,mejor conocida como cotrimoxazo l4, sin embar-go, en el área de la odontología poca o ninguna

utilidad tiene esta presentación 1 y el hecho deque en nuestro estudio el 1.8% prescriba estacombinación no es preocupante. Por otro lado,es común que los glicopéptidos se ut ilicen en lapráctica hospitalaria cuando se ha identificadoel microorganismo causal, por lo que no extrañaque no hayan sido mencionados en la encuesta. ConclusionesEn general, se considera que la elección de laamoxicilina y clindamicina como antibióticos de


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FLORES Y AGUILAR

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primera elección se encuentra entre los estánda-res internacionales. La dosificación y frecuenciade administración de la amoxicilina es también laindicada. La clindamicina por otro lado, a pesarde ser manejada en la dosis estándar, su frecuen-cia de administración es cada ocho horas en con-traposición a cada seis horas como recomiendala literatura. Aunque la mayoría de los dentistasno prescribe antibióticos en el perioperatorio deextracciones dentales, el 15% (n=17/113) indicanel medicamento en pacientes sanos para evitarinfecciones posoperatorias locales, pero ademásde prescribir el antibiótico, lo hacen de maneraprolongada exponiendo el paciente al riesgo dereacciones alérgicas o tóxicas, además de provo-car un gasto económico innecesario. A menos queexista un estado de inmunodeficiencia, no es re-comendable su uso porque existen datos de infec-

ciones posoperatorias aún estando bajo coberturaantibiótica. Llama mucho la atención que sólo el44.2% (n=50/113) realicen profilaxis de endocardi-tis infecciosa en pacientes susceptibles, pero másnotorio aún es que sólo el 4% (n=2/50) manejenun esquema adecuado de prevención. Otra vez,los pacientes son medicados innecesariamente du-rante varios días. Este tópico debería ser tomadocomo referencia para la sugerencia de toma decursos en educación continua. Afortunadamentela mayoría de las infecciones orodentales son me-nores y su tratamiento no resulta complicado, sin

embargo, las infecciones complejas pueden reque-rir un doble o triple esquema antibiótico dondese pongan en juego las habilidades del dentistapara elegir entre los medicamentos que ademásde combatir los gérmenes causales, proporcionenun efecto sinérgico cuidando de evitar los efectostóxicos. No existe un protocolo antibiótico que seaaplicable al tratamiento de los procesos infeccio-sos en odontología, sin embargo, en situacionesde empirismo suele ser recomendable utilizar laamoxicilina como antibiótico de primera elección ya sea sola o combinada con ácido clavulánico yen casos de alergia a los betalactámicos se reco-

mienda la clindamicina.

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