Antimicrobianos - Consideraciones Para su Uso en Pediatría

http://medicomoderno.blogspot.com

Dr. José Luis García SánchezEspecialista de II grado en Pediatría

Profesor Consultante de Pediatría del ISCM de Camagüey

Dr. Francisco A. Varona RodríguezEspecialista de II grado en Pediatría

Instructor de Pediatría del ISCM Camagüey


Edición: Lic. Daisy Bello ÁlvarezDiseño, emplane e ilustraciones: DI. José Manuel Oubiña GonzálezEmplane: Xiomara Segura Suárez

© José Luis García Sánchez, Francisco Alberto Varona Rodríguez, 2009© Sobre la presente edición: Editorial Ciencias Médicas, 2009

ISBN 978-959-212-477-6

Editorial Ciencias MédicasCentro Nacional de Información de Ciencias MédicasCalle 23 No. 117 e/ N y O, Edificio Soto, 2do. piso, El Vedado,Plaza de la Revolución, La Habana, CP: 10400, Cuba.Correo electrónico: [email protected]éfonos: 838 3375 832 5338

Catalogación Editorial Ciencias Médicas

García Sánchez, José Luis. Antimicrobianos: consideraciones para su uso en Pediatría /José Luis García Sánchez, Francisco A. Varona Rodríguez. -LaHabana, Editorial Ciencias Médicas, 2009. 132 p. : gráf., tab.

QV 350

1.Antibióticos / uso terapéutico 2. Agentes Antibacterianos / uso terapéutico 3. Farmacorresistencia Microbiana 4. Pediatría

I. Varona Rodríguez, Francisco A.


Autores principales

Dr. José Luis García SánchezEspecialista de II grado en Pediatría. Profesor Consultante dePediatría del ISCM.Máster en Atención Integral al niño. Servicio deenfermedades respiratorias. Hospital Pediátrico Provincial Docentede Camagüey.

Dr. Francisco Alberto Varona RodríguezEspecialista de II grado en Pediatría. Instructor de Pediatría del ISCMDiplomado en Terapia Intensiva Pediátrica y en EmergenciasMédicas.Máster en Atención Integral al niño.Servicio deenfermedades respiratorias Hospital Pediátrico ProvincialDocente de Camagüey.

Colaboradores

Dr. Luis Bastián MansoEspecialista de II grado en Anatomía Patológica. Auxiliar del ISCMJefe del Servicio de Anatomía Patológica.Hospital PediátricoProvincial Docente de Camagüey.

Dr. Héctor Céspedes RodríguezEspecialista de I grado en Pediatría y de II grado en MedicinaIntensiva y Emergencias.Instructor del ISCM. Servicio de Terapia IntensivaQuirúrgica.Hospital Pediátrico Provincial Docente de Camagüey.


Dr. Juan Iglesias SolísEspecialista de II grado en Otorrinolaringología. Profesor Asistentedel ISCM. Jefe del servicio de Especialidades Quirúrgicas.HospitalPediátrico Provincial Docente de Camagüey.

Dra. Cecilia Guerrero SolerEspecialista de II grado en Pediatría. Auxiliar y Consultante.Máster en Atención integral al niño. Servicio de Terapia IntensivaQuirúrgica. Hospital Pediátrico Provincial Docente de Camagüey.

Dr. Eduardo Espinosa del RiscoEspecialista de I grado en Pediatría. Profesor Asistente del ISCM.Cátedra de Pediatría.Hospital Pediátrico Provincial Docente deCamagüey.

Dra. Ivette Prince MartínezEspecialista de I grado en Pediatría y de I grado en MedicinaIntensiva y Emergencias.Servicio de Terapia Intensiva Polivalente.Hospital Pediátrico Provincial Docente de Camagüey.

Dra. Yanet Loret de Mola BuenoEspecialista de I grado en MGI y de I grado en Medicina Intensivay Emergencias Servicio de Terapia Intensiva Polivalente.HospitalPediátrico Provincial Docente de Camagüey.

Dra. Sacha B. García FernándezEspecialista de I grado en Radiología e Imagenología.HospitalProvincial Docente Manuel Ascunce Domenech de Camagüey.

Dra. Rebeca Escobar CasasEspecialista de II grado en Nefrología. Profesora Titular dePediatría y Consultante del ISCM. Servicio de Nefrología. HospitalPediátrico Provincial Docente de Camagüey.

Dra. Mariela Mayo NápolesEspecialista de I grado en Nefrología. Instructora del ISCM.Servicio de Nefrología.Hospital Pediátrico Provincial Docente deCamagüey.


Dr. Pedro Bueno RodríguezEspecialista de I grado en Ortopedia. Instructor del ISCMServicio de Ortopedia.Hospital Pediátrico Provincial Docente deCamagüey.

Dra. Esther Llanos PadrónEspecialista de II grado en Pediatría.Profesora Asistente del ISCM.Servicio de Enfermedades Digestivas.Hospital Pediátrico ProvincialDocente de Camagüey.

Dr. José Raúl Sánchez AguilarEspecialista de II grado en Cirugía Pediátrica.Servicio de CirugíaPediátrica. Hospital Pediátrico Provincial Docente de Camagüey.

Dr. Lowis Moreno PenaEspecialista de I grado en Pediatría y en Medicina Intensiva y Emergencias.Instructor del ISCM. Servicio de Terapia Intensiva PediátricaPolivalente Hospital Pediátrico Provincial Docente de Camagüey.

Dr. Deybis Sánchez MirandaEspecialista de II grado en Pediatría.Instructor del ISCM.Diplomado en Terapia Intensiva Pediátrica. Servicio de Oncología.Hospital Pediátrico Provincial Docente de Camagüey.

Dr. Eduardo Pedroso FilibertoEspecialista II grado en Cardiología. Auxiliar del ISCMServicio de Cardiología.Hospital Pediátrico Provincial Docente deCamagüey.

Dra. Ofelia Figueredo MendozaEspecialista de I grado en Pediatría. Instructora del ISCM.Servicio de Enfermedades Respiratorias.Hospital Pediátrico ProvincialDocente de Camagüey.

Dr. Sergio Rodríguez TéllezEspecialista de I grado en Pediatría. Instructor del ISCM.Servicio de Misceláneas.Hospital Pediátrico Provincial Docentede Camagüey.


Dra. Elizabeth Hernández MooreEspecialista de II grado en Cirugía Pediátrica. Auxiliar del ISCM.Servicio de Cirugía Pediátrica.Hospital Pediátrico Provincial Docentede Camagüey.

Dr. José Carlos Bueno RodríguezEspecialista de II grado en Cirugía Pediátrica. Profesor Asistente delISCM.Servicio de Cirugía Pediátrica.Hospital Pediátrico Provincial Docentede Camagüey.

Dra. Clara Gallo BorreroEspecialista de I grado en Pediatría y de I grado en Medicina Intensivay Emergencias. Departamento de Calidad. Hospital Pediátrico ProvincialDocente de Camagüey.

Dr. José L. Ramírez LanaEspecialista de II grado en Cardiología. Auxiliar del ISCM. Serviciode Cardiología. Hospital Provincial Docente Manuel AscunceDomenech de Camagüey.

Téc. Marisol Esquivel ZayasDepartamento de Informática. Hospital Pediátrico Provincial Docentede Camagüey.


A los niños del mundoy especialmente a los niños cubanos


Los antimicrobianos son en muchos casostoda la parte visible de un problema profundo

El autor


Prefacio

La lucha del hombre contra las infecciones es tan antigua, como la propiaexistencia como especie. En el papiro de Ebers, 1 500 años a.n.e. se men-ciona la aplicación en las heridas infestadas de: la película de hongo produ-cida por la madera de los barcos, el raspado de las paredes húmedas de lasiglesias y el pan mohoso.

La milenaria cultura china también posee referencias a tratamientos simila-res utilizando la cáscara enmohecida de la soya. Sin embargo, siglos ente-ros tuvieron que transcurrir para que comenzaran a emerger los basamen-tos científicos que justificaran tales aplicaciones.

No es hasta el siglo XIX cuando empiezan a realizarse los grandes descu-brimientos microbiológicos a partir del desarrollo del microscopio. Un nue-vo y desconocido mundo comienza a aparecer ante nuestros ojos.

Tras casi 20 siglos de desconocimiento, 2 centurias han cambiado el pano-rama mundial y los gérmenes, en aquellos momentos desconocidos, se hanrevelado como los principales verdugos de la humanidad.

A la par de la enorme cadena de descubrimientos microbiológicos que sedesató, se tensó la también cadena de su clasificación y la búsqueda deformas eficaces de combatirlos. En todo este tiempo, la carrera ha sidoconstante, larga y azarosa. A la par del desarrollo de las cada vez máspotentes drogas antibacterianas surgidas para erradicar a estosmicroorganismos patógenos, ellos desarrollaron complicados mecanismospara resistirlas, inutilizarlas y vencerlas con mucha más eficacia que la de-mostrada por el hombre para encontrar nuevos productos para combatirlos.Hoy, el futuro es incierto en esta lucha y los gérmenes muestran mayores


posibilidades de victoria. El ser humano se enfrenta a una lucha por suexistencia y su arma más eficaz no está en sofisticados laboratorios, ni encomplejas reacciones químicas, está en su racionalidad para utilizareficientemente las armas que hasta hoy posee en esta lucha: los antimicrobianos.

Hablar de época posantibiótica, podría significar hablar de época poshumana.El problema de la resistencia bacteriana está planteado y, lo más preocupante,es que crece cada día más. Es necesario salvar uno de los más grandeslogros de la medicina: el descubrimiento y posterior desarrollo de las drogasantimicrobianas. Esto pudiera significar salvar la propia existencia.

Con preocupación por este fenómeno y por la aparente frivolidad que aluso de los antimicrobianos se le daba en este medio, un reducido grupo deprofesionales de la medicina comenzó a adentrarse en el estudio de esteapasionante tema. Ya hace casi 10 años, los iniciadores de aquella iniciativa,encabezados por el Profesor Dr. José Luis García Sánchez, concibieron laidea de poner en manos de los colegas de profesión un texto que contribu-yera a utilizar de forma más adecuada las drogas antimicrobianas.

En este tiempo, muchos otros colegas se fueron uniendo a esta tarea. Pri-mero surgió un boceto de libro que recogía elementos generales necesariospara comprender las bases de la terapéutica antimicrobiana. Era una am-plia revisión de los temas afines que podía dotar a los médicos de ciertoselementos necesarios. Luego, se comenzaron a percatar de que, si bien eracierto que existía infinidad de literatura al respecto, lo que sí no se poseíaera una política coherente, científica y oportuna para utilizar estas drogas yya, en esos momentos, se sufrían los embates de la resistencia creciente.

Es entonces que surge esta idea, y la acción concreta de un colectivo quese unió para hacer nacer este manual de Buenas Prácticas para el uso delos antimicrobianos en el hospital que hoy se pone en sus manos, ahora másamplio y actualizado y que se sabe podrán utilizar para un mejor trabajo conlos pacientes.

Se espera que sirva de utilidad para encauzar estos esfuerzos y conoci-mientos en esta lucha, solo así se podrán sentir satisfechos del esfuerzorealizado.

LOS AUTORES


Contenido

SECCIÓN ICAPÍTULO 1Generalidades de la terapéutica antimicrobiana/ 1

Orígenes de la quimioterapia antimicrobiana/ 3Definiciones/ 3Clasificación/ 4Mecanismos de acción de los antimicrobianos/ 6

Antimicrobianos que inhiben la síntesis de la pared celular delgérmen/ 7Antimicrobianos que inhiben la síntesis proteica a nivelribosomal/ 11Antimicrobianos que inhiben la permeabilidad de la membranacelular/ 12Antimicrobianos que afectan la síntesis de ácidos nucleicos/ 13

Bibliografía/ 14

CAPÍTULO 2Resistencia antimicrobiana/ 15

Origen de la resistencia antimicrobiana/ 16Plásmidos de resistencia/ 16Betalactamasas/ 17

Clasificación de las betalactamasas según perfil de sustrato/ 18Transposones/ 24

Resistencia a los antimicrobianos/ 26Resistencia a antimicrobianos en Cuba/ 32

Bibliografía/ 33


CAPÍTULO 3Laboratorio de Microbiología y enfermedades

infecciosas/ 34Cultivo de microorganismos/ 36Pruebas de sensibilidad del microorganismo/ 38Pruebas serológicas/ 39Bibliografía/ 39

CAPÍTULO 4Política de uso de antimicrobianos/ 41

Aspectos a evaluar en el uso de un tratamiento antimicrobiano/ 43Factores dependientes del agente causal/ 43Factores dependientes del antimicrobiano/ 44Factores dependientes del hospedero/ 47

Causas de fracaso del tratamiento antimicrobiano/ 48Bibliografía/ 48

SECCIÓN IICAPÍTULO 5Antimicrobianos en las unidades de terapia intensiva pediátrica/ 49

Elementos de la infección nosocomial en los niños/ 50Elementos a considerar para el tratamiento antibacteriano empírico/ 50Protocolos de tratamiento antimicrobiano frente a las infeccionesrelacionadas con catéter/ 50

Definiciones/ 50Factores de riesgo/ 51Etiología/ 51

Protocolos de tratamiento antimicrobiano frente a las neumoníasbacterianas graves en UTIP/ 53

Clasificación y etiología/ 53Factores a evaluar en la neumonía intrahospitalaria para un trata-miento antimicrobiano/ 54Protocolos de tratamiento antimicrobiano en las meningoencefalitisbacterianas agudas/ 57

Definiciones/ 57Etiología/ 59Tratamiento/ 59


Protocolos de tratamiento antimicrobiano en el pacienteneutropénico severo/ 60

Asociación de antimicrobianos/ 61Bibliografía/ 63

CAPÍTULO 6Antimicrobianos en las infecciones respiratorias agudas/ 65

Clasificación/ 65Etiología/ 66Factores de riesgo/ 67

Protocolos de tratamiento antimicrobiano en el paciente conrinofaringitis infecciosa aguda/ 67

Definición/ 67Etiologia/ 67Complicaciones/ 68Manejo del paciente/ 68

Protocolos de tratamiento antimicrobiano en el paciente confaringoamigdalitis aguda/ 69

Definición/ 69Clasificación/ 69Complicaciones/ 71

Protocolos de tratamiento antimicrobiano en el paciente con otitismedia/ 71

Definiciones/ 73Etiología/ 73Clasificación/ 74Factores de riesgo/ 74Complicaciones/ 74

Protocolos de tratamiento antimicrobiano en el paciente con sinusitis/ 74Definición/ 75Complicaciones/ 75Factores predisponentes/ 75Etiología/ 75

Protocolos de tratamiento antimicrobiano en el paciente con crupinfeccioso/76

Definición/ 76


Etiología/ 76Protocolos de tratamiento antimicrobiano en el paciente con bron-quitis/ 80

Definición/ 80Etiología/ 80Conducta terapéutica/ 80

Protocolos de tratamiento antimicrobiano en el paciente con neumo-nía aguda leve o moderada/ 80

Definición/ 81Clasificación/81Tratamiento empírico de la neumonía/ 82

Bibliografía/ 86

CAPÍTULO 7Antimicrobianos en las infecciones cardiovasculares/ 87

Protocolos de tratamiento antimicrobiano en el paciente conendocarditis/ 87

Definición/ 87Etiología / 88

Protocolos de tratamiento antimicrobiano en el paciente conpericarditis/ 89

Etiología/ 90Protocolos de tratamiento antimicrobiano en el paciente con fiebrereumática/ 91

Definición/ 91Etiología/ 91Períodos clínicos de la enfermedad/ 92

Bibliografía/ 94

CAPÍTULO 8Antimicrobianos en las infecciones gastrointestinales/ 95

Definiciones/ 95Etiología/ 95Clasificación funcional/ 96Complicaciones/ 96Signos de mal pronóstico/ 98

Bibliografía/ 99

CAPÍTULO 9


Antimicrobianos en las infecciones del tracto urinario/ 103Definición/ 100Etiología/ 100Clasificación/ 101Tratamiento/ 101

Bibliografía/ 103

CAPÍTULO 10Antimicrobianos en la patología infecciosa diversa del niño/ 104

Protocolos de tratamiento antimicrobiano en la tuberculosis infantil(TB)/ 105

Definición/ 105Bases para el tratamiento/ 106

Protocolos de tratamiento antimicrobiano en la fibrosis quística(FQ)/ 108

Etiología/ 109Bases del tratamiento de las infecciones respiratorias en lafibrosis quística/ 110

Bibliografía/ 110

CAPÍTULO 11Antimicrobianos en la patología ortopédica del niño/ 112

Etiología/ 112Protocolos de tratamiento antimicrobiano en el paciente con artritisséptica/ 112

Definición/ 112Etiología/ 113Fuentes de la infección/ 113

Protocolos de tratamiento antimicrobiano en el paciente conosteomielitis hematógena aguda/ 113

Definición/ 113Etiología/ 114Fuentes de la infección/ 114

Bibliografía/ 115

CAPÍTULO 12Antimicrobianos en la profilaxis de la cirugía pediátrica/ 116


Definiciones/ 116Etiología/ 116

Bibliografía/ 120CAPÍTULO 13Antimicrobianos en las afecciones dermatológicas/ 121

Predisponentes a las infecciones de la piel/ 121Características de las enfermedades dermatológicas en pediatría/ 121Protocolos de tratamiento antimicrobiano en el niño con infeccionesdermatológicas/ 122

Definición/ 122Etiología/ 122Clasificación/ 122Prevención/ 122

Bibliografía/ 124

EPÍLOGO

Antimicrobianos del futuro/ 125


1

BASES GENERALES PARAEL TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO


3

GENERALIDADES DE LA TERAPÉUTICAANTIMICROBIANA Dr. Francisco A. Varona Rodríguez

Dr. José Luis García Sánchez

La constante lucha del hombre contra una gran cantidad de microorganismosha sido enfrentada, desde tiempos inmemoriales por alcanzar cada día mejoresniveles de salud. Muchos de estos microorganismos son potencialmente morta-les.

La guerra sin cuartel contra estos gérmenes ha llegado hasta estos días, apesar de contar en el arsenal terapéutico con innumerables drogas capaces dedestruir, o al menos reducir, poblaciones celulares patógenas hasta un tamaño talque puedan ser controladas por los mecanismos inmunitarios del hospedero.

El descubrimiento, desarrollo y aplicación clínica de los antimicrobianos esconsiderado como uno de los mayores avances en el campo de la terapéutica yaque permitió un cambio radical en la morbimortalidad de las enfermedades infec-ciosas. Sin embargo, la síntesis de esta gran cantidad de antimicrobianos, sobretodo en las últimas décadas, ha introducido un nuevo y preocupante problema: elsignificativo incremento de la resistencia antimicrobiana.

Los gérmenes se han vuelto resistentes a muchos de los agentes destinadosa combatirlos como resultado de cambios en sus cromosomas, o mediante elintercambio de material genético. Pero el hombre no cesa en su empeño de salirvictorioso en este nuevo frente de batalla.

El éxito del tratamiento en las enfermedades infecciosas es el resultado deun complejo proceso que depende de la interacción de numerosos factores rela-cionados entre sí que son:

1. Por el microorganismo causal:a) Tipo de microorganismo.b) Sensibilidad a los antimicrobianos.c) Resistencia microbiana.d) Cinética del crecimiento.


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2. Por el antimicrobiano:a) Familia o grupo farmacológico.b) Espectro antimicrobiano.c) Farmacocinética.d) Dosificación.e) Duración del tratamiento.f) Farmacodinamia.g) Eficacia/seguridad/costo.h) Asociaciones.

3. Por el hospedero:a) Localización de la infección.b) Condiciones del foco infectante.c) Problemas terapéuticos especiales como:

- Fisiológicos (edad, gestación, lactancia).- Patológicos (traumatismos o procedimientos invasivos que alteran los

sistemas defensivos naturales del organismo, inmunodepresión, insufi-ciencia renal, insuficiencia hepática, gravedad de la infección, etc.).

Una de las grandes estrategias de la industria farmacéutica moderna es lacreación de fármacos que actúen bloqueando la resistencia creciente de losmicroorganismos frente a los antimicrobianos, ya sea mediante inhibidores debetalactamasas (IBL), la creación de nuevas moléculas o la modificación de lasya existentes. En todos los casos el objetivo es impedir la actividad de estasenzimas responsables de la resistencia.

Las investigaciones centran hoy sus propósitos en la búsqueda del antibióticoideal, el cual tendría que responder favorablemente a un grupo de característicasentre las que se encuentran:

1. Farmacodinámicas:- Poseer actividad bactericida frente a la mayor cantidad posible de agentes

patógenos.- Ser estable frente a las betalactamasas.- No poseer efectos colaterales importantes sobre sistemas orgánicos; pero

de presentarse estos efectos, sean mínimos.2. Farmacéuticas:

- Estar disponibles en formas líquidas.- Poseer un gusto agradable.- Que puedan ser administrados con los alimentos.

3. Farmacocinéticas- Poseer una vida media prolongada.- Buena penetración en los fluidos corporales manteniendo concentraciones

requeridas para inhibir la replicación bacteriana- Que no sea metabolizado, ya que cuando esto ocurre puede participar en

interacciones medicamentosas.


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- Que sea eliminado a escala renal, a través del filtrado glomerular.- Poseer escasa toxicidad.

4. Económicas- Costo accesible para el paciente.

La búsqueda no ha concluido; los objetivos están trazados, los recursos estándisponibles, la inteligencia humana trabaja a toda capacidad. Con todo ello sepuede vislumbrar el futuro.

Una vez más la batalla por la vida está planteada y no cabe dudas que elhombre saldrá airoso, pero aún quedan obstáculos por vencer. El conocimientohumano debe transmitirse de generación en generación, los avances y logros quese alcanzan deben ser puestos a disposición de todos y no en manos de unospocos, la inteligencia debe ser dedicada a controlar y no a crear nuevos ypoderosos gérmenes en sofisticados laboratorios. Solo así se vencerá en estaguerra, a muerte, por la vida. Por todo esto cobra vital importancia la actualiza-ción constante de los médicos, que deben estar familiarizados con todos estosaspectos.

Orígenes de la quimioterapia antimicrobianaUno de los conceptos que revolucionó el pensamiento científico y abrió las

puertas al desarrollo actual de la quimioterapia antimicrobiana moderna fue laformulación por Paul Ehrlich de los principios de la toxicidad selectiva en laprimera década del siglo XX. El demostró que existían sustancias capaces deresultar nocivas para un parásito e inocuas para el hospedero y condujo experi-mentos con los arsenicales que, además de considerarse el primer triunfo impor-tante de la quimioterapia, permitió el reconocimiento inicial de las relaciones es-pecíficas que se producen entre los parásitos y las drogas.

Sobre este principio fundamental de toxicidad selectiva se basa la terapiaantimicrobiana para destruir una población celular patógena (bacterias, hongos,protozoarios, etc.) o reducirla a un tamaño tal que pueda ser controlada por losmecanismos inmunitarios del hospedero.

DefinicionesLos antimicrobianos que son capaces con su acción de destruir estas pobla-

ciones y por tanto provocar la lisis y muerte del germen son denominadosbactericidas; los que inhiben el crecimiento bacteriano y por tanto reducen laspoblaciones celulares patógenas son considerados bacteriostáticos.

Actualmente se plantea el inicio de la era de la quimioterapia antimicrobianaen 1935, con el surgimiento de las sulfonamidas, y de la antibioticoterapia con eluso de la penicilina, descubierta por Alexander Fleming desde 1929.

Inicialmente estas drogas fueron aisladas de filtrados de medios en los cua-les los hongos productores habían crecido. Al pasar los años y como consecuen-cia del desarrollo de otras ciencias, se ha llegado a la modificación biosintética de


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moléculas. Es por esto que anteriormente a los medicamentos utilizados paracombatir infecciones se les denominaba indistintamente como antibióticos cuandoeran obtenidos a partir de microorganismos naturales y quimioterápicos cuan-do eran producidos a través de la síntesis química. No obstante y para evitarerrores conceptuales se les denominó antimicrobianos a los medicamentos deorigen natural, semisintéticos o sintéticos, utilizados para poder suprimir el creci-miento de los microorganismos y eventualmente producir su muerte.

Clasificación de los antimicrobianosLas drogas antimicrobianas están constituidas por clases muy diversas de

compuestos y a menudo se clasifican en grupos o familias atendiendo a estascaracterísticas (Tabla 1). Por otro lado, también es usual encontrar clasificacio-nes que los dividen atendiendo a su espectro antibacteriano, según el efecto desu acción (Tabla 2), según su mecanismo de acción sobre las bacterias (Tabla 3),según su estructura química, etc. Por tal motivo es difícil determinar cuál de ellases la ideal, pero lo cierto es que cada una aporta una información básica deimportancia para su conocimiento y utilización.

Tabla 1. Clasificación de los antimicrobianos por grupos o familias

I. Aminociclitoles espectinomicina II.Aminoglucósidos estreptomicina, neomicina, kanamicina, gentamicina,

tobramicina, amikacina, dibekacina, netilmicina.III.Betalactámicos

a)Penicilinas· Bencilpenicilinas penicilina G (Cristalina, procaínica, benzatínica),

fenoximetilpenicilina· Aminopenicilinas ampicilina, amoxicilina· Isoxazoxilpenicilinas oxacilina, cloxacilina, meticilina, nafcilina· Carboxipenicilinas carbenicilina, ticarcilina, · Ureidopenicilinas

azlocilina, mezlocilina, piperacilina, alpacilinab) Cefalosporinas

· 1era generación cefalexina, cefazolina, cefalotina, cefadroxil· 2da generación cefamandol, cefonocid, cefoxitín, cefuroxime· 3era generación cefotetán, cefotaxime, ceftazidima, ceftriaxone· 4ta generación cefepime, cefpirome

c)Carbapenémicos imipenem, meropenemd)Monobactámicos aztreonam, carumonam, tigemonane)Inhibidores de betalactamasas ácido clavulánico, sulbactam, tazobactam

(IBL)IV. Diaminopiridinas trimetropina, metioprima, pirimetaminaV. Estreptograminas pristinamicina, virginamicina, quinopristina/

dalfopristinaVI. Fenicoles cloranfenicol, tianfenicolVII. Fosfomicinas fosfocina, fosmidomicinaVIII. Fusidanos ácido fusídico


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IX. Glicopéptidos vancomicina, teicloplanina, ramoplaninaX. Licosaminas lincomicina, clindamicinaXI. Imidazoles miconazol, ketoconazol, fluconazolXII. Macrólidos eritromicina, oleandomicina, josamicina,

roxitromicina, azitromicina, claritromicinaXIII. Nitroimidazoles metronidazol, tinidazol, ornidazol, secnidazolXIV. Nitrofuranos nitrofurantoína, nitrofurazona, furazolidonaXV. Nucleótidos antivirales aciclovir, vidarabina, citarabina, zidovudinaXVI. Polienos nistatina, anfotericín BXVII. Polipéptidos polimixina B, colistina, bacitracinaXVIII. Quinolonas

· 1era generación ácido nalidíxico, ácido oxolínico, cinoxacina, ácidopipemídico

· 2da generación ciprofloxacina, norfloxacina, ofloxacina, enoxacina

· 3era generación temafloxacina, difloxacina, lomefloxacinoXIX.Rifamicinas rifamicina, rifampicina, rifaxcimenXX. Sulfonas dapsoneXXI.Sulfonamidas sulfacetamida, mafenida, sulfasalacina, ftalil

sulfatiazol, sulfadiacina, sulfisoxazol, sulfimetoxazol,sulfadoxine

XXII. Tetraciclinas clortetraciclina, tetraciclina, doxiciclina, minociclina

Tabla 2. Clasificación de los antimicrobianos según su acción

1. Bactericidas:- Betalactámicos- Aminoglucósidos- Glicopéptidos- Rifamicinas- Quinolonas- Cotrimoxazol- Fosfomicina- Nitrofuranos

2. Bacteriostáticos:- Fenicoles- Lincosamidas- Macrólidos- Tetraciclinas- Sulfamidas


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Tabla 3. Clasificación según el espectro de acción antibacteriano

1. Principalmente contra gérmenes Gram positivos:- Bencilpenicilinas- Cefalosporinas de 1era generación- Glicopéptidos- Macrólidos- Lincosamidas- Rifamicinas- Bacitracina- Acido fusídico

2. Principalmente contra gérmenes Gram negativos:- Aminoglucósidos- Monobactámicos- Polimixinas

3. De amplio espectro.- Aminopenicilinas- Carboxipenicilinas- Ureidopenicilinas- Cefalosporinas de 2da, 3era y 4ta generación- Carbapenémicos- Fenicoles- Quinolonas- Cotrimoxazol- Tetraciclinas

4. Contra gérmenes anaerobios.- Penicilinas- Cefoxitina- Carbapenémicos- Metronidazol- Fenicoles- Macrólidos- Lincosamidas

Mecanismos de acción de los antimicrobianosSiguiendo los principios enunciados por Ehrlich, un agente antimicrobiano

ideal debe mostrar toxicidad selectiva. Realmente este término es relativo. Lofrecuente es que se presente una droga que, en una concentración determinadasea tolerable para el hospedero pero que pueda dañar al agente infectante.

Este principio se entiende claramente al analizar los mecanismos de acciónque utilizan los antimicrobianos para actuar sobre los agentes infecciosos. Lasdrogas antimicrobianas aprovechan las características diferenciales existentesentre las células de los agentes causales de la infección y las del hospedero(Fig.1.1).


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Los sitios diana o receptores donde los antimicrobianos ejercen su acciónpueden ser estructuras celulares o reacciones bioquímicas esenciales para elagente infeccioso, blancos que no existen en la célula del mamífero, o que siexisten, son menos vulnerables que los del microorganismo.

Antimicrobianos que inhiben la síntesis de la pared celulardel gérmen

Las bacterias, tanto Gram positivas como Gram negativas presentan unaconfiguración anatómica bastante similar. Sus principales estructuras están cu-biertas por la pared celular, muy necesaria para ellas ya que la concentraciónosmótica interna de la célula bacteriana es varias veces mayor que la existenteen el líquido tisular de los mamíferos; por lo que si esta estructura no existiera, losmicroorganismos rápidamente estallarían y morirían. Mientras vive una bacteria,su pared celular está siendo constantemente sintetizada en algunas zonas y enotras, simultáneamente, está siendo lisada por enzimas autolíticas(acetilmuramiclasas) lo que le permite a la célula renovar su estructura y experi-

Fig. 1.1. Mecanismos de acción de los antimicrobianos.


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mentar la división. Si esta síntesis se detiene, se rompería el equilibrio existente,pudiendo mantenerse la lisis y originar la producción de formas deficientes depared (los protoplastos) que experimentan lisis en un medio no protegidoosmóticamente.

La pared celular está compuesta de una capa de péptido glicán que es unheteropolímero de estructura tridimensional con 2 cadenas, consistentes en uni-dades alternantes de 2 aminoazúcares: la N-acetilglucosamida (NAG) y el ácidoN-acetilmurámico (NAM) que se unen por pequeñas cadenas peptídicas. Comoresultado de este entrecruzamiento, queda una macromolécula que da estabili-dad y rigidez mecánica a la bacteria permitiéndole soportar la presión osmótica.

Una de las diferencias estructurales entre los gérmenes Gram positivos ynegativos es precisamente la configuración de su pared celular. La capa de péptidoglicán de las bacterias Gram negativas es más delgada que en los gérmenesGram positivos, por encontrarse rodeada de una membrana externa de fosfolípidos,lipopolisacáridos y proteínas; cosa que no sucede en los Gram positivos en losque la capa de lípidos es más gruesa.

Estos componentes de la pared celular de las bacterias (Fig. 1.2), juegan unpapel importante en el desencadenamiento de la respuesta inflamatoria, ya queellos son capaces de desencadenarla y producir la liberación de los mediadoresquímicos de la inflamación, aunque ya el germen haya sido destruido por la ac-ción de los potentes antimicrobianos con que se cuenta en la actualidad.

Fig. 1.2. Componentes de la pared celular de las bacterias Gram + y Gram-.


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La biosíntesis del péptido glicán involucra 30 enzimas y se divide en 3 etapasfundamentales:

1. Primera etapa:Ocurre en el citoplasma y tiene como producto al nucleótido PARK. En ellase unen las unidades primarias de pentapéptidos. Esta etapa es inhibida porla D- cicloserina que interrumpe la última reacción de la misma: laracemización de la L-alanina y condensación catalítica por la D-ala-D-alasintetasa, en consecuencia la bacteria no posee los elementos formativosbásicos para elaborar la pared.

2. Segunda etapa:Involucra la unión del nucleótido PARK con el uridin-difosfato-acetil-glucosamida para formar cordones lineales de material de la pared celularllamados péptidos glicanos los que deben atravesar la membrana celular ydisponerse en la creciente pared. En esta etapa se separa la unidad completade la membrana fosfolipídica citoplasmática. Esta reacción es inhibida por lavancomicina.

3. Tercera etapa:Incluye la reacción de transpeptidación que ocurre por fuera de la membra-na citoplasmática y produce el entrecruzamiento completo entre las 2 cade-nas para formar una estructura de rigidez creciente, similar a una red depescadores. A este nivel de la biosíntesis actúan los betalactámicos, al inhibirla enzima transpeptidasa, encargada de este proceso, iniciando así los even-tos que llevan a la muerte y lisis de la bacteria. Este proceso es aprovechadopor los antimicrobianos que actúan a este nivel para ejercer su acción la cual,por supuesto, es diferente ya sea Gram positivo o Gram negativo.

De esta forma los antimicrobianos que actúan inhibiendo la síntesis de estapared, llevarán a cabo su acción en dependencia si el germen es Gram negativoo positivo, atendiendo precisamente a las diferencias existentes en la pared delos mismos.

En las bacterias Gram positivas, los antimicrobianos que logran evadir lasbetalactamasas, penetran la pared a través de los poros de la misma alcanzandoel espacio periplasmático, donde se unen a las proteínas fijadoras de penicilinas(PFP) (Fig.1.3).

Estas PFP son las encargadas de catalizar la síntesis de los precursores delpéptido glicán y su entrecruzamiento para la formación normal de la pared, por loque al unirse a ellas el antimicrobiano le impide a las PFP realizar esta función y,por otro lado, se comienza a liberar enzimas autolíticas capaces de destruir alpéptido glicán.


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Fig. 1.3. Acción de los antimicrobianos sobre la pared de los Gram+.

Por estas 2 vías, se sintetiza entonces variantes de pared anormales que noposeen la capacidad de soportar la presión osmótica lo que trae como conse-cuencia que la bacteria estalle y muera.

Sin embargo, en los gérmenes Gram negativos, esta función no se puedecumplir tan fácilmente, debido a las características de la pared celular en ellos.

En los Gram negativos, la capa externa de lipopolisacáridos y fosfolípidosconstituye una barrera de protección muy eficiente a la acción de losantimicrobianos. Cuando estas drogas atraviesan los poros de esta estructurason atacadas por las betalactamasas, estratégicamente ubicadas en el espacioperiplasmático y no pueden llegar a unirse a las PFP para así cumplir su acciónde inhibir la síntesis del péptido Glicán y, por tanto, la bacteria logra sobrevivir(Fig.1.4).

Fig. 1.4. Acción de los antimicrobianos sobre la pared de los Gram-.


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Antimicrobianos que inhiben la síntesis proteica a nivelribosomal

Los ribosomas son unos gránulos ricos en RNA que se encuentran en elretículo endoplasmático e intervienen en la síntesis de proteínas. Las bacteriastienen ribosomas 70s, mientras que las células de los mamíferos tienenribosomas 80s.

La síntesis de proteínas en una célula viva es un complejo proceso que de-pende del tipo de ADN del núcleo para establecer la secuencia de aminoácidos asecretar y así poder sintetizar proteínas. La dirección de la secreción por elADN, incluye la transcripción o descodificación del código de ADN en una mo-lécula desechable de ARNm que luego se desplaza al citoplasma donde su for-mación se traduce en la producción de proteínas por los ribosomas. Las bacte-rias poseen polisomas, que son ribosomas capaces de leer el mensaje de ARNmque se encuentra ensartado a lo largo de la tira de ARNm.

De esta forma simplificada, se puede observar la importancia de estas es-tructuras para el mantenimiento de la vida de la célula, en este caso, la célulabacteriana.

Los ribosomas de las bacterias son lo suficientemente diferentes en cuanto alas subunidades que los integran, su composición química y sus especificidadesfuncionales, lo cual permite explicar el por qué los antimicrobianos que inhiben alas bacterias no hacen el mayor efecto en las células animales.

Los antimicrobianos que actúan a este nivel se unen a las diferentessubunidades que forman el ribosoma y de esta forma pueden interferir este vitalproceso celular, garantizando así su acción bactericida o bacteriostática segúnsea el caso. Por ejemplo, se unen a la subunidad ribosomal 30s: los aminoglucósidos,interrumpiendo al menos, el primer paso de la síntesis proteica (reacción de ini-ciación), con la consiguiente formación de complejos anormales: monosomas y,por tanto, de una proteína no funcional.

También se unen a esta subunidad las tetraciclinas; que lo hacen de formareversible, inhibiendo el acceso del ARNt al sitio aceptor del complejo ribosomalARNm, impidiendo la adición de aminoácidos a la cadena polipeptídica en for-mación.

En caso de los antimicrobianos del tipo macrólidos, se unen a la subunidad50s de forma reversible, cuando la subunidad está libre de moléculas de ARNt,suprimiendo así la producción de homopéptidos altamente polimerizados sin afec-tarse la de pequeños péptidos.

El cloranfenicol también actúa sobre esta sub-unidad al unirse de forma re-versible a esta porción para inhibir la síntesis de proteínas bacterianas, bloquean-do la formación de enlaces peptídicos al inhibir la enzima dipeptidil - transferasay de igual forma impedir la unión de la aminoacil- ARNt al ribosoma. Igual acciónrealizan las lincomicinas sobre la subunidad 50s.

Es necesario destacar; por último, que todas estas drogas para poder ejercersu acción tienen obligatoriamente que atravesar la membrana de varias formas:


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transportadas mediante complejos procesos dependientes de energía, de lafosforilación oxidativa y la respiración celular; por difusión pasiva; a través de losporos hidrofílicos de la membrana; por difusión facilitada, etc.

Antimicrobianos que inhiben la permeabilidad de la membranacelular

El citoplasma de todas las células vivas está rodeado por la membranacitoplasmática, la cual sirve como una barrera de permeabilidad selectiva, realizafunciones de transporte activo, y por tanto controla la composición interna de lacélula.

Esta membrana presenta una estructura trilaminar básica compuesta quími-camente de fosfolípidos, proteínas y una pequeña cantidad de carbohidratos loque le da un espesor de 75-180 nm. Si la integridad funcional de la membranacitoplasmática es interrumpida, escapan las proteínas y los nucleótidos purínicosy pirimídinicos, lo que trae como consecuencia daño y muerte celular (Fig. 1.5).

Estas características de la membrana son las que aprovechan medicamen-tos como el anfotericín B, la colistina, las polimixinas o la nistatina para ejercer suacción antimicrobiana selectiva, al comportarse como detergentes catiónicos yatacar los sitios de conjugación de la misma.

Fig. 1.5. Acción de los antimicrobianos sobre la membrana citoplasmática.


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Antimicrobianos que afectan la síntesis de ácidos nucleicosPara muchos microorganismos el ácido para-amino-benzoico (PABA) cons-

tituye un metabolito esencial. Es usado como un precursor de ácido fólico, el quesirve como una importante etapa en la síntesis de los ácidos nucleicos.

El modo específico de acción del PABA implica un ATP, condensación deuna proteína dependiente de energía con el PABA para producir ácidodihidropteroico; el cual posteriormente es transformado en ácido fólico.Antimicrobianos como las sulfonamidas aprovechan su analogía estructural conel PABA para penetrar en la reacción, compitiendo por el centro activo de laenzima. Como resultado, se forman análogos no funcionales del ácido fólico loque previene el desarrollo ulterior de la célula bacteriana (Fig.1.6).

Fig. 1.6. Acción como antimetabolitos sobre los gérmenes.

Otros como el trimetropín y la pirimetamina son inhibidores en potencia de ladihidrofolato reductasa y han sido mezclados con las sulfonamidas lográndose unsinergismo notorio en su actividad antimicrobiana. Así entonces, por separado,sulfas y trimetropín poseen un efecto bacteriostático; pero al unirse en un mismoproducto (cotrimoxazol), se logra un sinergismo con marcado efecto bactericida.

También en esta categoría se incluyen aquellas drogas que tienen un meca-nismo de acción directamente vinculado a la inhibición de la polimerasa de ARN


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dependiente del ADN, enzima vital para que la célula pueda elaborar ARNmvaliéndose del ADN como plantilla. La rifampicina, las quinolonas y lanitrofurantoína poseen una acción que se incluye en la inhibición del ADN-girasa.

BibliografíaDarse S A. (2004): Trenes Biochem Sci. 29,159.Goodman and Bilman (1996): Las bases farmacológicas de la terapéutica. Vol II 9 ed (2).Jacqz-Aigrain E, Choonara I. (2008): Editors. Paediatric Clinical Pharmacology. Ed. Taylor &

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RESISTENCIA ANTIMICROBIANADr. José Luis García Sánchez

Dr. Francisco A. Varona Rodríguez

El desarrollo de agentes antimicrobianos eficaces ha sido uno de los mayo-res logros de la ciencia moderna. Sin embargo, la aparición de gérmenes resis-tentes, ha venido a contrarrestar todos los antimicrobianos hasta aquí desarrolla-dos, limitando en muchos casos su utilidad.

La resistencia a los antimicrobianos se ha convertido en la actualidad, en laepidemia silente del siglo XXI y, hasta ahora, no ha podido ser detenida.

Se conoce un origen no genético a esta resistencia, como la mostrada poralgunos gérmenes, que en determinadas circunstancias permanecen inactivos yno se multiplican. Esto sucede, por ejemplo, con las micobacterias, las que amenudo sobreviven en los tejidos por años después de la infección, frenadas porlos mecanismos de defensa del hospedero, lo que hace que no se multipliquen y,por tanto, no puedan ser erradicadas, pero si se suprime la inmunidad celular delpaciente, se vuelven vulnerables, sensibles, a los mismos medicamentos. No obs-tante, este origen de la resistencia es el menos significativo. El mayor desarrollode la resistencia de las bacterias a los antimicrobianos ha sido acelerado por laproducción masiva de este tipo de drogas que comenzó después de 1940.

Resulta irónico y paradójico que los antimicrobianos, los mejores agentesexistentes hasta el momento para el tratamiento de las infecciones, sean tambiénlos agentes más importantes de selección y propagación de las bacterias resis-tentes.

Numerosos expertos coinciden en señalar que, por lo menos la mitad del usohumano de los antimicrobianos, ya sea en la comunidad como en los hospitales,resulta innecesario e inapropiado. Incluso, resultados superiores han sido confir-mados en algunas partes del mundo, aunque la magnitud real del problema aún sedesconoce.

Se está manejando el concepto de que los antibióticos han constituido un«verdadero milagro». La errónea impresión inicial de que luego de su descubri-miento se les considerara como “drogas milagrosas” está cobrando un preciomuy alto.


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Origen de la resistencia antimicrobianaLos sulfamídicos, que fueron los primeros antibacterianos que entraron en el

comercio en la década de 1930; lograron con su eficacia inicial, un extenso em-pleo en el Japón en 1940, fundamentalmente en el tratamiento de la disenteríabacilar (shigelosis). Sin embargo, 10 años después entre el 80-90% de las Shigellasaisladas en Cuba, eran resistentes a los sulfamídicos. Se utilizó entoncescloranfenicol, estreptomicina y tetraciclinas de forma amplia y eficaz, pero co-menzaron a aparecer cepas resistentes a estos antimicrobianos e incluso, algu-nas multirresistentes.

El uso de la penicilina como droga única estableció un precedente de queesta podía ser utilizada ante cualquier infección y así fue por casi 10 años. Sinembargo, luego de ese tiempo comienza a reportarse en Inglaterra la apariciónde resistencia a esta droga y muy pronto el mundo se sorprendió al percatarse deque lo mismo estaba sucediendo en todas partes del planeta.

El propio Fleming advirtió en 1945, que el mal uso de la penicilina podíaocasionar la selección y propagación de formas mutantes en el laboratorio ysentenció acertadamente que la situación podía tornarse peor cuando la drogapudiera obtenerse en una fórmula para dispensarse por la vía oral. Nadie hizocaso entonces a esa advertencia.

Poco después, entre los años 60-70, la euforia experimentada por la apari-ción de la penicilina comenzó a declinar ante la creciente resistencia de los gér-menes a la misma, obligando a la búsqueda de otros antimicrobianos que permi-tieran dar respuesta al problema creado. ¿Qué estaba sucediendo?.

Plásmidos de resistenciaLos primeros elementos preocupantes se comenzaron a observar en casos

de pacientes infectados por Escherichia coli en la que se observaba resistenciamúltiple frente a los antimicrobianos. Se conocía que este germen, frente a lapresión selectiva impuesta por el uso de los antimicrobianos, en este caso lossulfamídicos, había mutado espontáneamente y transferido las características deresistencia a su descendencia, desarrollando mutantes resistentes a la droga (re-sistencia cromosómica).

En 1959, varias investigaciones señalaron que la transferencia de esta resis-tencia, la cual requería del contacto de célula con célula sin ser mediada poragentes filtrables como fagos o ADN, se estaba produciendo de forma indepen-diente de la transmisibilidad cromosómica. Surgió el concepto de elementosextracromosómicos transferibles que contienen genes resistentes a los cuales seles denominó plásmidos o factor R (resistencia extracromosómica).

Ya en 1966, 75 % de las cepas de Shigellas poseían resistencia múltiple aestreptomicina y sulfamídicos y de ellas, cerca de 90% eran capaces de transfe-rir esta resistencia a organismos susceptibles del receptor, pero ¿cómo unas sítransferían esta resistencia y otras no?.


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Pronto se supo que existían varios tipos de plásmidos y que los mismos utili-zaban diferentes mecanismos mediante los cuales se producía la transferenciade resistencia y se emitieron las siguientes definiciones:

1. Plásmido. Los plásmidos son fragmentos extracromosómicos de ácidosnucléicos (ADN o ARN) que aparecen en el citoplasma de algunosprocariotas. Se reproducen independientemente del cromosoma del hués-ped.

2. Plásmido de resistencia. Un plásmido que transporta información genéticapara resistencia a diversos antimicrobianos. Entre estos se identificaron losdiversos mecanismos de transferencia de resistencia que son:- Plásmido de conjugación: Un plásmido que puede iniciar y provocar la trans-

ferencia unilateral de material genético de una bacteria resistente a otrasensible, mediante la unión de 2 compuestos para producir un tercero o launión de 2 organismos para intercambiar su sustancia nuclear, aun cuandono sean del mismo género.

- Plásmido no conjugativo: Un plásmido que por sí mismo no puede llevar acabo la transferencia de resistencia por conjugación, sin embargo la realizapor diferentes mecanismos como:. Transformación: El ADN desnudo pasa de una célula de una especie a

otra alterando, por lo tanto, su genotipo. Esto puede ocurrir a través de lamanipulación de laboratorio.

. Transducción: El material genético es encerrado en un virus bacteriano(bacteriófago) y transferido por ese virus a otra bacteria de la mismaespecie.

De forma general, se puede definir claramente que los plásmidos, no suelencodificar funciones esenciales para la bacteria, por lo que son innecesarios parael crecimiento del microorganismo, pero contienen información genética adicio-nal responsable de la aparición de nuevas propiedades genotípicas en la célulabacteriana (conferir resistencia, producción de toxinas, contener genes capacesde proporcionar a la bacteria la capacidad para metabolizar determinadossustratos, etc.) (Fig. 2.1).

Sin embargo no todo se explicaba aún con estos conocimientos y lo cierto esque los factores R, (plásmidos de resistencia), se expandieron por el mundo.

BetalactamasasObservadores nipones señalaron que a pesar de la creciente aparición de

resistencia en el mundo de los aminoglucósidos (sobre todo a la kanamicina,neomicina y ampicilina), esta era muy rara en Japón, donde el uso poco frecuen-te de estos productos indujo a correlacionar el empleo de antimicrobianos y lasubsiguiente aparición de resistencia.

Poco después se comprobó que existía resistencia mediada por la presenciade una enzima betalactamasa que destruía a la penicilina al descubrirse en 1965,resistencia transferible para la ampicilina en una cepa de Salmonella typhimurium.


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Se comenzó entonces a describir un grupo de enzimas producidas por losmicroorganismos que eran capaces de inhibir o destruir a los antimicrobianosutilizados para combatirlos.

Los conocimientos actuales sobre la diversidad y amplia distribución de lasbetalactamasas han aumentado rápidamente. Se ha intentado clasificarlas aten-diendo a diversas propiedades, incluyendo perfil de sustrato, peso molecular,reactividad inmunológica con algunos antisueros, sensibilidad a diversos inhibidores,propiedades isoeléctricas, etc., pero todos estos esquemas están llenos de ambi-güedades.

Clasificación de las betalactamasas según perfil de sustrato1. Clase A: Poseen un peso molecular de alrededor de 29 000, con un residuo

de serina en su sitio activo. Hidrolizan, preferentemente, a las penicilinas.2. Clase B: Son llamadas metaloenzimas por poseer una estructura de zinc

alrededor del grupo Thiol requerido para su actividad betalactamásica.3. Clase C: Incluye a las betalactamasas determinadas cromosómicamente por

genes de E. coli K-12 y también por secuencias homologas extendidas abetalactamasas producidas cromosómicamente por Klebsiellas y Shigellas.Estas enzimas son proteínas largas con peso molecular de alrededor de39 000 y poseen una variada actividad contra las cefalosporinas. La estruc-

Fig. 2.1. Mecanismo de resistencia mediado por plásmidos.


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tura terciaria que posee esta clase de betalactamasas las hace muy similaresa la estructura de las PFP (proteínas fijadoras de penicilinas) con las que sepueden confundir.

4. Clase D: Incluye a las betalactamasas que hidrolizan al oxacillín.Un esquema que podría resultar adecuado, hasta cierto punto, las divide dela forma siguiente:- Por los antimicrobianos que ellas atacan:

· Penicilinasas.· Cefalosporinasas.· Oxacilinasas.· Carbenicilinasas.· Carbapenemasas.· Cefaminasas, etc.

- Por la información genética necesaria para su producción:· Plasmídicas.· Cromosómicas.

- Por el tipo de formación:· Permanentes.· Transitorias.

- Por los aminoácidos y secuencias de nucleótidos:· Clase A.· Clase B.· Clase C.· Clase D.

- Por el perfil de sustrato e inhibición por ácido clavulánico:· De amplio espectro.· De espectro extendido.

La disposición de penicilinas semisintéticas y derivados de cefalosporinascada vez más resistentes al efecto de la mayor parte de las betalactamasas hanmejorado parcialmente esta situación, pero no se ha resuelto. Parece que porcada derivado creado hasta el momento hay, a cierto nivel, una betalactamasapara hidrolizarlo.

Las betalactamasas han seguido produciéndose y ya son descritas (Tabla 4),un inmenso número de estas como son:

La resistencia antimicrobiana provocada por estas enzimas representa unode los problemas más graves y preocupantes de la actualidad.

Desde 1992, se ha venido señalando que los genes de algunas betalactamasasde amplio espectro, antes restringidos a sitios del cromosoma, se han transmitidoentre bacterias a través de los plásmidos. Las betalactamasas codificadas porplásmidos representan una preocupación especial debido a la posibilidad del in-cremento de la resistencia bacteriana entre las diferentes especies de patógenos.


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Tabla 4. Principales betalactamasas

Betalactamasas Pl Prevalencia Bacterias huésped

1. Amplio espectroHMS-1 5.2 Rara EnterobacteriasTEM-1 5.4 Muy común Enterobacterias

P. aeruginosaH. influenzaeN. gonorreaeV. cólera

TLE-1 5.55 Rara E. coliTEM-2 5.6 Común EnterobacteriasLCR-1 5.85 o 6.5 Rara P. aeruginosaNPS-1 6.5TLE-2 K. pneumoniaeLXA-1 6.7 Infrecuente EnterobacteriasOHIO-1 7.0 E. cloacae

S. marcenscesSHV-1 (PIT-2) 7.6 Común EnterobacteriasROB-1 8.1 Infrecuente H. influenzae

K. pneumoniaeP. multócida

2. OxacilinasasOXA-9 6.9 Rara K. pneumoniaeOXA-3 7.1 Infrecuente Enterobacterias

P. aeruginosaOXA-1 7.4 ComúnOXA-4 7.45 Rara EnterobacteriasOXA-8 7.6 No se encuentraOXA-5 7.62 P. aeruginosaOXA-7 7.65 E. coliOXA-6 7.68 P aeruginosaOXA-2 7.7 Común Enterobacterias

P. aeruginosa3. Carbenicilinasas

CARB-4 4.3 Rara P. aeruginosaSAR-1 4.9 V. cóleraPSE-4.(CARB-1) 5.3 Infrecuente P. aeruginosa

EnterobacteriasBRO-1BRO-2BRO-3 Bandas múltiples

(5.3-7.7) Común BramahellaPSE-1.(CARB-2) 5.7 P. aeruginosa

Enterobacterias


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Continuación Tabla 4


CARB-3 5.75 Rara P. aeruginosaCARB-5 6.3 A. calcoaceitusPSE-3 6.9 Infrecuente P. caeruginosa

EnterobacteriasN-29 6.9 (6.93) Rara P. mirabilis

4. Espectro extendidoClase A de las oximino-betalactamasas relacionadas con TEM, SHV, u OXAbetalactamasas (Confieren resistencia a cefotaxima, ceftazidima y aztreonam).Derivados TEMTEM-3TEM-29 5.2-6.5 Presentes en K. pneumoniaeTEM-42 infeccionesTEM-43 nosocomiales Menos común en otras

enterobacteriasTEM-46TEM-67

Derivados SHVSHV-2SHV-12 7.0-8.2 Presentes en K. pneumoniae

infecciones Menos común ennosocomiales otras enterobacterias

TEM-30TEM-40 5.2-5.4 Solamente encon- E. coliTEM-44 tradas en infeccio-TEM-45 nes nosocomiales

en Francia y EspañaDerivados OXAOXA-11 Aislamientos noso- P. aeruginosaOXA-14 6.1-8.0 co miales en TurquíaOXA-16

5. Otras clases A de oximino-betalactamasas no relacionadas con TEM, SHV, u OXAbetalactamasas

Confieren resistencia a cefuroximaCTX-M-2 5.5 Aislamientos en S. typhimurium

Argentina E. coliV. colera

Toho-1 7.8 Aislamientos enJapón E. coli

Toho-2 ? Aislamientos enITU en Japón


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MEN-1(CTX-M-1) 8.4 Aislamientos en E. coli

Francia y Alemania C. freundiiCTX-M-3 4 Aislamientos en

ITU en un hospitalde Polonia

CTX-M-4 6 Aislamientos en S. typhimuriumRusia

Relacionados con PER que confieren resistencia para Ceftibutén

PER-1 5.4 Aislados en algunos P. aeruginosahospitales de Turquía K. pneumoniae

AcinetobacterPER-2 Aislamientos en S. typhimurium y algu

Argentina nas otrasEnterobacterias queno son P. aeruginosa

Betalactamasas Pl Prevalencia Bacterias huésped6. Clase C Cefaminicinasas (confieren resistencia para cefoxitina o cefotetán)

MIR-1 8.4 Aislado en un hospitalde Providencia K. pneumoniae

ACT-1 9.0 Aislado en infecciones E. colinosocomiales en el New K. pneumoniaeYork City Hospital

BIL-1 8.8 Aislado en un niño E. coliquemado en Pakistán

CMY-2 Aislado en pacientes K. pneumoniae9.0 con ITU en Atenas, C. freundii

GreciaSAL-1 Aislados en heces en S. senftenberg

NigeriaLAT-1 9.4 Infecciones nosocomia- K. pneumoniae

les graves en GreciaLAT-2 9.4, 9.1, 8.8 K. pneumoniae

E. coliE. aerógenes

MOR-1 ? S. Enteritis


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Contra ellas surgieron los agentes inhibidores (IBL), derivados betalactámicosprácticamente sin actividad antibacteriana, pero capaces de dejarse detectar porlas betalactamasas bacterianas induciéndolas a acoplarse a ellas de forma inse-parable y autodestruyéndose ambos.

Estos inhibidores suicidas, como algunos los han denominado, lograron fre-nar un tanto la resistencia pero no se puede decir que se ha vencido aún labatalla.

Relacionados FOX

FOX-1 6.8 ó 7.2 Aislado en sangre K. pneumoniaede pacientes en unHospital de BuenosAires

FOX-2 6.7 Aislado en ITU de E. coliparapléjicos deGuatemala

FOX-3 7.25 Aislamientos vagi- K. oxytocanales en Italia

CMY-1 8.0 Aislado en Corea K. pneumoniaeMOX-1 8.9 Aislado en ITU en Desconocidos

Nagoya, JapónCEP-1 8.0 Rara P. mirabilis

7. Carbapenemasas ( confiere resistencia a imipenem o meronemen)Metaloenzimas (Clase B betalactamasas)

IMP-1 9.0 Aislado en Japón P. aeruginosaS. marcenscesK. pneumoniaeP. putida

Sin Nombrar B. fragilis

ARI-1 6.65 Aislado en sangre de A. baumani pacientes en Escocia

ARI-2 7.1 Aislado en Argentina, Acinetobacter spptambién encontrado enEuropa y el Sudeste deAsia




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TransposonesOtro hecho importante que se añadió a estos descubrimientos fue la presen-

cia de factores R en personas normales no tratadas con antimicrobianos.Al comienzo de 1970, se aclaró mejor el probable mecanismo para la disemi-

nación de un elemento genético particular entre plásmidos, y de hecho, para suevolución. Se comprobó que un segmento de ADN podía translocarse o transpo-nerse de una zona a otra del propio ADN; es decir, eran capaces de saltar de unplásmido a otro, de plásmido a cromosoma, y luego nuevamente de cromosoma aplásmido.

Este mecanismo de transposición parece incluir la inserción de estos genessaltarines en una variedad de posibles lugares sin depender de funciones derecombinación general.

Surgía así el concepto de transposón, como el elemento genético bien defini-do que puede translocarse en forma intacta de un locus genético a otro; es decir,segmentos de ADN capaces de moverse desde una posición a otra del genoma,o desde el ADN cromosómico a un plásmido o viceversa.

Se reconocía entonces un nuevo mecanismo mediante el cual puedetransferirse la resistencia: la transposición.

Los transposones fueron descubiertos por primera vez en cepas de E. Colidurante el estudio de una clase de mutaciones altamente polares en los operonesgalactosa y lactosa. Se apreció que las mutaciones observadas no se podíancontrarrestar simplemente por sustituciones de bases o mutágenos de cambio deentramado, sino solo por escisión de un fragmento de ADN.

En la actualidad se conocen muchos tipos de transposones, pero de formageneral, los encontrados en las bacterias se pueden dividir en 3 tipos que son:

1. Secuencias de inserción (SI): Son los más simples. Constituyentes normalesde los cromosomas bacterianos, se pueden integrar a plásmidos y genomasde fagos. Solo transportan la información genética necesaria para su propiatransferencia (es decir, el gen que codifica la transposasa). Es posibledetectarlos si su inserción conduce a interrupción o inactivación de genes, osi modifican la expresión de genes adyacentes. Su aspecto es el siguiente(Fig. 2.2).

Fig. 2.2. Secuencias de inserción (SI).

2. Transposones complejos: Son los denominados factores R (de gran interésmédico ya que constituyen la causa más común de resistencia activa a losantimicrobianos). Son portados por plásmidos de conjugación. Poseen 2 par-tes funcionalmente distintas: el factor de transferencia de resistencia y eltransposón que contiene los genes para varias clases de resistencia a los


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fármacos. Los transposones transportados por plásmidos de conjugación sepueden dividir en 2 categorías o tipos generacionales:- El tipo I que contiene una región central que transporta genes selectivos,

por ejemplo, de resistencia a los antimicrobianos, flanqueada en amboslados por 2 elementos SI, idénticos o casi idénticos (Fig. 2.3).

- El tipo II que son transposones bastante grandes y no se consideran com-puestos, debido a que no requieren la presencia de módulos SI para latransposición. Por el contrario, cada miembro de estos transposones estáunido por 2 repeticiones cortas de 30 a 40 pares de bases de longitud. Suregión central contiene 3 genes. Uno codifica la resistencia a un AMC, losotros dos genes codifican proteínas participantes en el proceso de transpo-sición. Ellos solo actúan mediante una vía replicativa (Fig. 2.4).

Fig. 2.3. Transposones complejos. Tipo I

3. Fagos transpositivos: También conocidos como transposones asociados afagos. Ellos usan la transposición como modo de reproducción normal inte-grándose en el genoma del huésped después de la infección. La inserción delprofago suele inactivar el gen bacteriano en el que se inserta, al interrumpirsu secuencia de codificación y terminar la transcripción. También puedeinactivar genes distales en el mismo operón (Fig. 2.5).

Fig. 2.4. Transposones complejos. Tipo II.

Fig. 2.5. Fagos transpositivos.

La existencia de transposones implica que factores R puedan aumentar suresistencia captando genes de diversos orígenes como fagos, cromosomas y otrosplásmidos; para luego diseminarlos.

El impacto de la resistencia translocable puso rápidamente en duda algunosde los principios terapéuticos más firmemente establecidos en Pediatría y


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Venereología, sobre todo, los que se refieren al tratamiento con ampicilina de lasmeningitis causadas por H. Influenzae y al tratamiento con penicilina de laNeisseria gonorrhoeae respectivamente.

La ampicilina fue durante más de 10 años la droga de elección en lasmeningoencefalitis por Haemophylus; sin embargo, este germen adquirió resis-tencia a esta droga a partir del fondo común de resistencia existente entre baci-los entéricos Gram negativos, lo que obligó a comenzar a utilizar el cloranfenicol,que ya hoy sufre también resistencia creciente a este por lo que se han comen-zado a utilizar las cefalosporinas de tercera generación en el tratamiento de estaentidad.

El origen de los factores R o plásmidos de resistencia no es aún bien conoci-do. La producción masiva de antimicrobianos que comenzó después de 1940, hatenido mucha importancia para seleccionar y diseminar factores R, y puede ha-ber acelerado su evolución, pero es casi seguro que no los creó. Se debe recor-dar que todos los antimicrobianos verdaderos son producidos por microorganismos,especialmente los Actinomyces, por lo que es muy probable que ellos existan enla tierra desde tiempos inmemoriales.

De lo que sí no cabe dudas es que el principal factor responsable del fenó-meno de la resistencia bacteriana es el uso y abuso de los antimicrobianos.

Resistencia a los antimicrobianosLos antimicrobianos, si bien han salvado y mejorado más vidas que cualquier

otra clase de medicina, han provocado con su uso, la más grande intervenciónsobre la genética de las poblaciones bacterianas que se conoce hasta el momento.

Es conocido que algunos microorganismos pueden tener cierta resistencianatural a determinados antimicrobianos. Sin embargo, lo más frecuente es queesta resistencia sea adquirida.

Como se planteó anteriormente, no todos los plásmidos provocan resistencia,ni todos los factores R tampoco son mediados por el mismo mecanismo; pero niaún así se puede decir que toda la resistencia es mediada por plásmidos. Enalgunos casos, tiene gran importancia la resistencia mediada cromosómicamentepor mecanismos idénticos a la mediada por plásmidos. Los patógenos adquierenesta resistencia al incorporar un factor en sus genes que hace inefectivo alantimicrobiano, y transmiten esa resistencia a sus descendientes medianteplásmidos o transposones. De esta forma todo queda listo para que tras múltiplescontactos entre el antimicrobiano y el microorganismo, este último muestre re-sistencia al fármaco mediante complejos mecanismos que entre otros incluyen:

- Inhibición enzimática.- Impermeabilidad de la membrana.- Alteración de los precursores de la pared.

Sin embargo, conocer estos mecanismos generales de resistencia no repre-senta mucha ayuda para el médico, salvo en el plano teórico. Se hace necesario


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interpretar la misma en cada grupo antimicrobiano para poder conocer cómo losgérmenes patógenos se hacen resistentes a los mismos.

Existen variados mecanismos básicos a partir de los cuales losmicroorganismos ofrecen resistencia a los antimicrobianos. Estos son:

1. Fracaso en la penetración del antimicrobiano a través de la membra-na externa.Tal es el caso de la resistencia observada en los gérmenes Gram negativosfrente a la penicilina. En estos casos la membrana externa de los mismosactúa como una barrera muy eficiente a la penetración del antimicrobiano,debido a la presencia de lipopolisacáridos compuestos por moléculas de hi-drocarburos que impiden la entrada del medicamento al interior de la célulabacteriana (Fig. 2.6).

Por otro lado, esta penetración de los betalactámicos requiere, obligatoria-mente, del paso del medicamento a través de los canales de porinas (poros)existentes en la membrana externa. La mutación de las proteínas porinaspuede hacer que el organismo se convierta también en resistente a estasdrogas. Un ejemplo de este tipo de mecanismo de resistencia se observa enla Pseudomona aeruginosa al imipenem.

Fig. 2.6. Mecanismos de resistencia bacteriana frente a los antimicrobianos queactúan sobre la pared celular.


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2. Fracaso de la unión del antimicrobiano con el sitio diana.En bacterias Gram negativas, la resistencia a los betalactámicos está rela-cionada con una disminución en la afinidad de las proteínas fijadoras de pe-nicilinas (PFP) por estos antimicrobianos o con un cambio en la cantidad dePFP que producen estas bacterias. Este mecanismo es responsable de laresistencia de los Staphylococcus a la oxacilina y de la resistencia a lapenicilina en Streptococcus pneumoniae.Neisseria gonorrhoeae, Neisseria meningitidis, Haemophilus influenzaey Streptococcus pneumoniae son ejemplos de gérmenes que se han vueltoresistentes a gran cantidad de betalactámicos, al incorporar en sus genesplásmidos de resistencia que transportan información para disminuir la afini-dad de las PFP con estos antimicrobianos.

3. Hidrólisis por betalactamasas.Las características particulares de la membrana externa de los gérmenesGram negativos ya explicadas con anterioridad obligan, como se ha dicho, aque los betalactámicos solo puedan acceder al interior de la célula por losporos de la membrana. Sin embargo, una vez lograda su penetración al espa-cio periplasmático tienen que enfrentarse a la hidrólisis de las enzimasbetalactamasas que, en estos casos, son estratégicamente situadas entre lamembrana externa y las PFP. En esta posición, estas enzimas pueden des-truir las moléculas de antimicrobianos secuencialmente mientras estas pene-tran por el poro, como si fuesen francotiradores con abundantes municionesque apuntan a blancos que atraviesan un solo punto de entrada. Esto ocurre,por ejemplo, frente al ampicillín en cepas de E. coli productoras debetalactamasas.Puesto que estas potentes betalactamasas se encuentran presentes enplásmidos y pueden ser intercambiadas entre especies bacterianas diferen-tes, es posible que la utilidad de los antimicrobianos betalactámicos se vealimitada en un futuro no muy lejano. Esto cobra mayor importancia aún aldefinirse esta resistencia como de tipo inducida o transitoria, es decir, apare-ce frente al uso repetitivo y prolongado de estos tipos de antimicrobianos(presión selectiva). Las cefalosporinas son las drogas más expuestas a estaexpresión de resistencia debido al uso incrementado que se les da, por susmagníficas características.Entonces se puede decir que los principales responsables de la resistenciaen incremento a las cefalosporinas, incluso hasta las más recientemente sa-lidas al mercado, son sus magnificas propiedades bactericidas de amplio es-pectro, lo que ha hecho que se utilicen actualmente, cada vez con mayorfrecuencia, para tratar cualquier infección que no presente una evoluciónnormal aunque la misma sea posible resolverla con otro tipo de antimicrobianosmenos potentes.La resistencia a la vancomicina se produce por cambios en el sitio blanco dela droga (presencia de D-lactato en vez de D-alanina) que altera la cadena


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lateral terminal o por producción de una proteína que interfiere con la unióndel antimicrobiano a su lugar diana (Fig. 2.7).

En 1999, se decía que la resistencia a la vancomicina entre las bacteriasGram positivas no era común. En el 2001, ya se reportan brotes deStaphylococcus epidermidis y Staphylococcus aureus resistentes a esteantimicrobiano, así como un incremento de esta resistencia en otras especiesGram positivas que antes eran sensibles.Esta progresiva y rápida proliferación de resistencia entre los Gram positivosa este antimicrobiano ha obligado a tomar estrictas medidas de control consu uso, sobre todo en medios hospitalarios donde se han aislado plásmidosque en solo 1 h transmiten el gen de resistencia a otras especies de bacteriaspresentes en el medio.

4. Inactivación del antimicrobiano mediante la destrucción o la modifi-cación del mismo.Algunos ejemplos de este mecanismo son las betalactamasas y las enzimasinactivadoras de los aminoglucósidos. Otros ejemplos de este mecanismoson:- La producción constitutiva de acetiltransferasa de cloranfenicol (CAT-Asa)

mediada por plásmidos de resistencia que luego provoca mutantes con va-lores más altos de resistencia.Incluso esta relación entre CAT-Asa mediada cromosómicamente y la me-diada por plásmidos puede entrelazarse a veces por recombinación o portransposición.

Fig. 2.7. Mecanismo de resistencia bacteriana a la vancomicina.


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En el caso de los aminoglucósidos se han descrito 3 modificacionesenzimáticas mediadas por plásmidos que son:

- Fosforilación de grupos hidroxilo (-OH) con ATP como donador de fosfato.- Acetilación de grupos amino (-NH2) con acetil-CoA como donador de

acetil.- Adenilación de grupos hidroxilos con ATP como donador de adenilo.Tales modificaciones suelen originar resistencia de las bacterias productorasde enzimas para dicha droga. También en este grupo se conoce que más del80% de los S. aureus en EE.UU., son resistentes a la penicilina debida aproducción inducible por plásmidos de penicilinasa que hidrolizan el anillobetalactámico que existe en el antimicrobiano, provocando su inactivación.

5. Disminución de la permeabilidad como prevención del acceso al blan-co. Puede ser de 2 tipos:- Natural: Como se conoce los betalactámicos ejercen su efecto antibacteriano

básicamente inhibiendo la transpeptidasa, por lo cual, inhiben la síntesis dela capa de péptido glicán de la pared celular. Si se recuerda que los bacilosGram negativos tienen esta capa entre una cubierta externa que contienelipopolisacáridos y proteínas y una membrana interna citoplasmática defosfolípidos se puede deducir que junto a estas transpeptidasas de la pared,existen allí otras enzimas que también son inhibidas por los betalactámicos.Para alcanzar cualquiera de estas proteínas y ejercer su acción, estosantimicrobianos tienen que atravesar la membrana más externa de la cu-bierta celular que se sabe es capaz de dificultar la penetración de variassustancias, incluyendo las penicilinas.Esta barrera natural es importante, no solo porque explica la resistenciaabsoluta o relativa a la penicilina que presentan bacilos Gram negativos,sino también porque aumenta la resistencia de los productores debetalactamasas controlando el ritmo con el cual estos antimicrobianos que-dan a disposición de dichas enzimas.Otro caso de barrera natural para la permeabilidad, es la que poseen losEnterococcus para los aminoglucósidos.En la clínica estos gérmenes son eliminados por concentraciones muchomenores de aminoglucósidos que las que logran inhibirlos in vitro, al combi-narse sinérgicamente con algún agente que interfiera con la síntesis de lapared celular. El mecanismo de esta sinergia se ha comprobado que inclu-ye un aumento de la captación y la acumulación del medicamento por labacteria, permitiendo así que atraviese lo que en otro caso sería una barre-ra muy eficaz de permeabilidad.

- Adquirida: La resistencia a tetraciclinas mediada por factores R en bacilosGram negativos y en S. aureus incluye una disminución inducible de la cap-tación del medicamento. Informes de la existencia de una nueva proteína enmembranas de E. coli que contiene factor R para tetraciclinas, en minicélulasincubadas en presencia del antimicrobiano, sugieren que esta resistencia


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inducible pueda incluir la síntesis de una nueva proteína que actúa a nivel dela membrana celular disminuyendo la penetración o aumentando la salida delantimicrobiano.

6. Alteración del sitio blanco del antimicrobiano.En estos casos pueden ocurrir diferentes variantes que traen consigo la re-sistencia. Estos son:a) Aumento de la concentración de sustancias competitivas: Como ocurre

con los sulfamídicos que ejercen su acción estableciendo competenciacon el PABA para la enzima dihidropteroato-sintetasa, que interviene enla primera etapa de la síntesis del ácido fólico. Existen cepas de S. aureusque son resistentes a estos antimicrobianos porque producen hasta 20veces más PABA que sus contrapartidas sensibles, y por lo tanto superanla inhibición competitiva de estos medicamentos.

b) Síntesis de una zona blanco resistente: En muchas bacterias ocurren cam-bios ribosomales al ser expuestas in vitro o in vivo a la estreptomicina.Esta resistencia resulta del cambio de un solo aminoácido en una proteínade la sub-unidad ribosomal 30s, al que, normalmente se fija la droga. Estoimpide la fijación con la consiguiente inhibición de la síntesis proteica y lalectura equivocada del código genético. Otras veces la resistencia ribosomalfrente a macrólidos depende de la alteración del ARNr, específicamentela metilación de una secuencia de nucleótidos ribosomales 23s disminu-yendo la fijación de estos antimicrobianos al ribosoma 50s como sucedeen el S. aureus. También una zona blanco resistente se puede presentarpor una disminución de afinidad de la dihidropteroato-sintetasa, pero unaafinidad sin cambios para el PABA; lo cual significa, que la capacidad demedicamentos como las sulfas para servir como producto de la compe-tencia queda perturbada como lo sugieren estudios realizados enneumococos, gonococos y meningococos.

c) Síntesis de zonas blanco alternativas: Estudios realizados han demostradoque factores R pueden originar la síntesis de una enzima alternativa queevita la acción inhibidora de una droga sobre la enzima cromosómica.Varias especies de bacilos Gram negativos con factores R para lossulfamídicos presentan 2 enzimas dihidropteroato-sintetasa fáciles de se-parar por sus propiedades físicas. Una está medida por plásmidos, por loque resiste a los efectos inhibidores in vitro sobre la síntesis del ácidofólico; otra es de tipo “salvaje”, mediada cromosómicamente y sigue con-servando su susceptibilidad para estos efectos inhibidores.De todo lo explicado, cabe deducir claramente que son muchos y diversoslos mecanismos por virtud de los cuales las bacterias pueden resistir laacción de los antimicrobianos. En algunos casos representan procesos yaexistentes en la naturaleza. La aparición de gérmenes resistentes, quizásen la mayor parte, representa el resultado final de la presión selectiva porla amplia utilización de antimicrobianos.


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En la actualidad, se ha comprobado que la única solución práctica para elproblema de la aparición de resistencia bacteriana es controlar el empleoindiscriminado de antimicrobianos.

Resistencia a antimicrobianos en CubaActualmente en Cuba se utilizan antimicrobianos en 20% de los casos aten-

didos ambulatoriamente y en 40% de los enfermos que requieren ingresos hospi-talarios, la mayoría de los que son prescritos, no son necesarios o se administranen dosis inapropiadas. De igual forma, demasiado frecuentemente son indicadosantimicrobianos para el tratamiento de infecciones menores o producidas porvirus como el resfrío común.

En la agricultura también están presentes estas sustancias, formando partede herbicidas y otros productos ampliamente utilizados en la misma. En la gana-dería, la industria alimenticia, etc. también juegan su papel. Por ejemplo, la vete-rinaria en ocasiones los utiliza indiscriminadamente; tanto para prevenir o tratarenfermedades, como para estimular el crecimiento de la masa animal. Sus resi-duos pueden obtenerse en las carnes, leches y sus derivados u otros productosdestinados al consumo humano, representando un peligro potencial para la saludy fomentando ilimitadamente la resistencia a los mismos.

Todas estas situaciones han provocado cambios importantes en algunos con-ceptos. Decir hoy que los microorganismos son la causa de las infecciones esinadecuado e incompleto; pues se ignora de esta forma la influencia de quien losrecibe; en este caso el hombre, el medio circundante, y el ambiente social y físicoen que se desarrolla el individuo. Vale recordar la íntima relación existente entremicroorganismo, huésped y antimicrobiano. En esta trilogía, los microorganismoshan desarrollado una extraordinaria capacidad para oponerse a su destrucción,creando mecanismos destinados a inhibir o destruir al antimicrobiano.

Tal es así que, en estudios realizados en Cuba, se ha podido comprobar queel S. pneumoniae en solo 6 años aumentó progresivamente la resistencia a lapenicilina y ascendió en 32% la susceptibilidad intermedia. Sin embargo, lo másalarmante es lo que está sucediendo a nivel comunitario con esta misma droga,donde la resistencia obtenida en 1 año en portadores, es ya de 61,4%. En el casodel H. influenzae tipo b (Hib), antes de aplicar la vacuna en Cuba, representabael agente etiológico de más de 33% de las meningitis bacterianas. En 1999, des-pués de la aplicación de la vacuna, la morbilidad descendió en 59%, pero elgermen ha ido mostrando alta resistencia, inclusive, a drogas como la ceftriaxonay ya 40% de sus cepas presentan actividad betalactámica. Las cepas nocapsuladas de este germen en niños portadores se observan con una resistenciamás alta que las cepas capsuladas para la tetraciclina y el cloranfenicol.

Las shigellas están presentando un incremento estadísticamente significati-vo de la resistencia al ácido nalidíxico, droga que se utiliza como elección paracombatirla. Este germen muestra una resistencia de un 2,5 % a la gentamicina yal resto de las drogas probadas no se observan cambios en su patrón de resistencia.


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Otras investigaciones demuestran que la Salmonella typhi ha mostrado enCuba resistencia de 21 a 22 % al cloranfenicol, de 41 a 46 % al trimetropín, de12 % al ácido nalidíxico y viene desde 1997 incrementando sistemáticamente suresistencia a la ampicilina. También la N. meningitidis tipo b presenta hoy resis-tencia a la penicilina de 88,9 %.

Si bien es cierto que los patrones de resistencia en Cuba en comparacióncon otros países del mundo, son diferentes, pues aún la crisis no afecta en lamisma cuantía que está afectando ya otros lugares, no se está exento de que elfenómeno siga progresando y se vea de pronto la situación más difícil.

Está demostrado que la respuesta adaptativa de los gérmenes responde a lapresión selectiva impuesta sobre ellos por los antimicrobianos y no cabe dudas deque hasta ahora, esa respuesta ha sido más rápida, eficaz y sólida que las mani-pulaciones realizadas por el hombre en la estructura química de las moléculasantimicrobianas para obtener nuevos productos capaces de combatirla.

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LABORATORIO DE MICROBIOLOGÍAY ENFERMEDADES INFECCIOSAS

Dr. José Luis García Sánchez.Dr. Francisco A. Varona Rodríguez

Dr. Héctor Céspedes Rodríguez

La realización de un grupo de exámenes complementarios en el paciente enque se sospecha una enfermedad infecciosa, aporta considerable ayuda al profe-sional de la salud y le permite, entre otras cosas, identificar el agente causal eimponer el tratamiento antimicrobiano adecuado para su erradicación.

Por todos es conocido que los agentes antimicrobianos, durante los últimosdecenios, han modificado de manera radical la milenaria lucha entre el huésped yel agente invasor, al implicar un modo de ataque diferente sobre el microorganis-mo patógeno, lo que se une a las alteraciones que sobre este producen el pH, latemperatura y el resto de las medidas defensivas propias del huésped.

El laboratorio permite entonces la utilización de técnicas que, no solo aíslan,identifican o cultivan los microorganismos patógenos, sino que además informansobre la susceptibilidad de los mismos frente a las drogas antimicrobianas queson utilizadas para combatirlos y también realizan determinaciones de esquemasde sensibilidad y resistencia hacia los medicamentos.

Esto ha desarrollado una nueva era en el tratamiento medicamentoso, en lacual se aprecian cada vez más los detalles de la farmacología clínica. La impor-tancia de las pruebas de laboratorio sigue en aumento. Últimamente se utilizangran número de técnicas que han requerido grandes inversiones económicas,pero que en contrapartida, han aportado el fruto de numerosos datos e informa-ciones de gran utilidad.

¿Cómo puede el médico sacar el máximo provecho a esta ayuda, cada vezmayor, que el laboratorio le proporciona? . Debe estar enterado de los métodosdiagnósticos que se pueden emplear para lograr ampliar el camino de la cura-ción.

Los invasores exógenos que producen enfermedades en el hombre formanlegión, variando desde los virus, hasta los vermes y taenias de tamaño realmenteconsiderable. Algunos procesos patológicos pueden correlacionarse en cierta


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medida con las características del microorganismo causal. Este tipo de conoci-miento es interesante y útil hasta cierto punto, pero no puede explicar totalmentela evolución clínica de la enfermedad de un paciente determinado, aunque sepuedan considerar algunos elementos que determinan el alcance y la naturalezade la enfermedad bacteriana.

El microorganismo patógeno debe lograr una relación ecológica con su hués-ped, de tal manera que pueda asegurar su continuidad como especie. Es decir; éldebe penetrar, multiplicarse dentro del huésped y abandonarlo para penetrar in-mediatamente en otro o ser capaz de sobrevivir en forma independiente.

El hombre ha utilizado las técnicas de saneamiento, asepsia y esterilizaciónpara intentar impedir la penetración en el organismo de estos agentes patógenos;así como su transmisión a otros huéspedes. Los agentes antimicrobianos, por suparte, intentan impedir la multiplicación de los microorganismos previniendo ocorrigiendo los efectos nocivos de esta multiplicación.

Pero los microorganismos patógenos también se enfrentan a estas accionesdirigidas contra ellos mediante sus toxinas (endotoxinas y exotoxinas), desarro-llando resistencia o modificando sus características.

La microbiología diagnóstica ha facilitado el camino para la identificación delos gérmenes, su relación con las situaciones clínicas, la determinación de susesquemas de sensibilidad y resistencia a los medicamentos entre otros (Fig. 3.1).

La identificación de un microorganismo patógeno significativo requiere quese estudie un material clínicamente adecuado, que se sigan técnicas bacteriológicasapropiadas y que los hallazgos resultantes se interpreten a la luz de principiosgenerales y circunstancias individuales.

Fig. 3.1. El laboratorio de microbiología como ayuda para el tratamientoantimicrobiano.


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Las muestras que se envían al laboratorio tienen como objetivo obtener res-puesta a varias preguntas:

1. ¿Existe algún microorganismo presente?.2. Si existe: ¿Cuáles son?.3. ¿Están relacionados con la enfermedad del paciente?.4. ¿Son patógenos?.5. ¿Que agentes terapéuticos deben emplearse con preferencia para combatir-

los?.

El cultivo en los medios adecuados proporciona la respuesta más precisa aestas preguntas, pero sobre el mismo pueden influir desfavorablemente ciertassituaciones como:

- Momento de la recogida de la muestra.- Sitio de la recogida.- Efecto de la medicación.- Contaminación.- Retraso en el cultivo.

Cultivo de microorganismosSe denomina cultivo al procedimiento mediante el cual se promueve el creci-

miento de los microorganismos, proporcionándoles las condiciones ambientalesadecuadas. Casi toda la microbiología clínica implica el estudio de las técnicas decultivo general, y el aprovechamiento de todas las características bioquímicas ymorfológicas de la flora patógena.

Un cultivo que contiene solamente una clase de microorganismo se conocecomo cultivo puro; el que comprende más de una clase de microorganismo sedenomina cultivo mixto.

Los diferentes medios de cultivo pueden favorecer o dificultar a los distintostipos de bacterias y su empleo lo determina el tipo de organismo más probable dela muestra. En cierta medida, el origen de las muestras sugiere losmicroorganismos presentes y la forma en que debe utilizarse el material. Sinembargo, en todos los casos, cuanta más información disponga el bacteriólogosobre el problema clínico, más posibilidades tendrá de lograr resultados diagnós-ticos significativos.

Para estudiar las propiedades de un organismo es necesario no solo su aisla-miento a partir de una población microbiana natural mixta, sino también su man-tenimiento y el de su descendencia en estado aislado, en un ambiente artificial enel que se impida el acceso de otros microorganismos. Para ello se pueden utilizarlos métodos siguientes:

1. Siembra en placas:La manera más fácil de obtener cultivos puros de los microorganismos queforman colonias sobre los medios sólidos, se lleva a cabo mediante la separa-ción e inmovilización de los organismos individuales sobre o dentro de un


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medio nutritivo solidificado, donde cada célula crecerá dando una coloniaaislada cuya transferencia puede hacerse fácilmente. La siembra en estemedio se hace por estría y se realiza empleando un asa de alambre estérilque se introduce en la suspensión original para luego hacer una serie deestrías paralelas, no superpuestas, sobre la placa. Este método, por lo gene-ral, es satisfactorio para el aislamiento de bacterias y hongos

2. Siembra por dilución:Es el método más sencillo de aislamiento en medios líquidos muy utilizadopara el aislamiento de protozoos y que consiste en, utilizar una suspensióndel microorganismo, realizar una dilución en serie, utilizar un medio estéril einocular un gran número de tubos con el medio de cultivo, con partes alícuotasde cada una de las diluciones sucesivas. Como resultado de esto, si un tubomuestra algún crecimiento subsiguiente, existe una elevada probabilidad deque este crecimiento sea la introducción de un solo organismo.

3. Aislamiento microscópicamente controlado:La microscopía es la ciencia que se ocupa de los usos y de las aplicacionesinterpretativas de los microscopios, los cuales hacen posible que partículasmuy pequeñas sean percibidas por el ojo humano. El desarrollo científico-técnico en este campo ha ido marcando hitos de avance en el conocimientode los organismos vivos imperceptibles por el ojo humano a simple vista y halogrado cumplimentar 2 objetivos principales: formar una imagen aumentadacon la menor cantidad posible de defectos ópticos y lograr el contraste paragarantizar la identificación de gérmenes, sus diferentes estructuras, caracte-rísticas morfológicas, etc., mediante la utilización de sustancias colorantes.Existen diferentes tipos de microscopios y de colorantes utilizados en la iden-tificación de los microorganismos:Microscopios:- Luminoso simple.- Luminoso compuesto.- De contraste de fases.- De campo oscuro.- De fluorescencia.- Electrónico.Colorantes:- Coloraciones simples.- Coloraciones compuestas o diferenciales.

· Coloración de Gram.- Coloración de microorganismos acidorresistentes.

· Coloración de Ziehl-Neelsen.· Coloración de Kinyoun.

- Coloraciones negativas.- Coloraciones para demostrar estructuras de los microorganismos:

· Coloración de cápsulas.


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· Coloración de flagelos.· Coloración de esporas.· Coloración de gránulos metacromáticos.· Coloración de núcleo.

- Otras coloraciones.

Es importante que, aun cuando se cuente con estos medios y técnicas para elaislamiento e identificación de gérmenes, el tiempo que el médico dedique aexponer, en breve referencia clínica, la situación concreta del paciente en lasolicitud del examen pueda dar como resultado una interpretación más rápida ymejor de los cultivos.

Pruebas de sensibilidad del microorganismoSu determinación solo debe realizarse en cultivos puros de microorganismos,

debido a que los resultados de los cultivos mixtos pueden ofrecer informaciónequivocada o también presentar el inconveniente de que sus resultados no seobtienen hasta 36 a 48 h después de haberse tomado la muestra inicial.

Uno de los métodos más comunes para determinar la sensibilidad bacterianaa los antimicrobianos es el método de difusión del disco, por lo fácil de su realiza-ción, bajo costo y que proporciona datos en un plazo de 18 a 24 h. Sin embargo,el mismo es solo semicuantitativo y no es útil en el caso de microorganismos decrecimiento lento y difícil; además de que no se ha estandarizado en forma ade-cuada en lo referente a bacterias anaerobias. Sus resultados suelen informarseen términos de: sensible, resistente e intermedio, indicando esto último que, bajociertas circunstancias los antimicrobianos podrían inhibir al microorganismo encuestión.

Los datos cuantitativos sobre sensibilidad se determinan mediante técnicasde microdilución en caldo o en agar, que detectan la concentración más baja delantimicrobiano que previene una proliferación visible después de una incubaciónde 18 a 24 h. [concentración inhibitoria mínima (MIC)]. Generalmente se consi-dera que un microorganismo es sensible cuando la MIC es, cuando menos, unacuarta parte de la concentración sérica máxima que se obtiene fácilmente con elantimicrobiano. Con estos métodos también se habla de otros conceptos impor-tantes como: concentración bactericida mínima (MBC) o concentración letalmínima.

Es importante reconocer el hecho de que las pruebas de sensibilidad requie-ren interpretación y juicio clínico. Estas tampoco identifican las subpoblacionesresistentes, lo que es muy importante cuando la resistencia a un antimicrobianoes causada por una enzima que es reprimida normalmente en ausencia de dichoproducto.

Las indicaciones para vigilar las concentraciones séricas de los antimicrobianosdifieren, según los productos y las situaciones clínicas. En general, vigilarsistemáticamente estas concentraciones no está justificado. Esto se aplica espe-


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cialmente a pacientes en quienes los antimicrobianos son bien tolerados y lainfección responde rápidamente, o por el contrario, la vigilancia puede ser útil enpacientes seleccionados cuya infección persiste a pesar del tratamiento, que pre-sentan síntomas y signos sospechosos de toxicidad o en aquellos casos en que seutilizan drogas con un margen estrecho entre el valor de eficacia terapéutica y elde toxicidad; como ocurre con los aminoglucósidos.

Pruebas serológicasEl serodiagnóstico se basa en el principio según el cuál, la reacción entre un

antígeno y un anticuerpo causará un acontecimiento que puede registrarse.Aunque con los años las técnicas se han refinado, los fines perseguidos se

mantienen sin cambios: Identificar un antígeno (Ag) o un anticuerpo (Ac) paraayudar a determinar la importancia etiológica del microorganismo particular ymedir la respuesta inmunológica al mismo. Es conveniente aclarar que los resul-tados de estas pruebas solas, raramente bastan para establecer el diagnóstico.Además, una sola determinación de anticuerpos tiene poco valor, pues no brindaindicación sobre la cronología de la infección, teniendo que haber un aumento alcuádruplo del título entre muestra aguda y convaleciente para confirmar la pre-sencia de una infección.

La interpretación de un método particular de serodiagnóstico debe basarseen 2 conceptos importantes:

1. Sensibilidad: Es la medida de la capacidad que tiene un método de ser posi-tivo en personas que se sabe sufren la enfermedad.

2. Especificidad: Es el reflejo de la capacidad de la prueba para ser negativaen individuos que no sufren la enfermedad.

Con el perfeccionamiento de las pruebas de neutralización, unido al desarro-llo de técnicas por anticuerpos fluorescentes y con la esperanza de lograr unaquimioterapia viral eficaz, el serodiagnóstico de las enfermedades virales estállamado a alcanzar en un futuro muy cercano un papel cada vez más importante.

No obstante, en el campo bacteriano, son pocos los adelantos logrados; aexcepción de las enfermedades venéreas y las meningitis bacterianas, debidoprobablemente a que las bacterias pueden identificarse rápidamente y de mane-ra segura con técnicas de cultivo.

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POLÍTICA DE USODE ANTIMICROBIANOS

Dr. José Luis García SánchezDr. Francisco A. Varona Rodríguez

Dra. Yanet Loret de Mola BuenoDra. Ivette Prince Martínez

El uso de los antimicrobianos debe ser científico y racional, es decir, respon-sable. El personal médico desempeña una función importante con sus conoci-mientos y su experiencia. Sin embargo, su aplicación no carece de problemas.

Estudios realizados al respecto han detectado diferencias en el consumo porpaíses, regiones e instituciones, así como deficiencias relacionadas con su pres-cripción como son:

- Utilización excesiva.- Selección inadecuada.- Dosis, tiempo y vía de administración incorrectas.- Aparición de efectos adversos evitables.- Combinaciones inapropiadas.- Desconocimiento de los patrones de resistencia.- Escasa o nula utilización de procedimientos para controlar su eficacia.

Las tendencias de prescripción y consumo pueden estar influidas por mu-chos factores como las preferencias del médico, la disponibilidad del medica-mento e, incluso, la propaganda de la industria farmacéutica.

En muchos países se han aplicado políticas farmacéuticas nacionales con elobjetivo de garantizar la calidad de la atención médica. Cuba no es la excepción.En 1996, el Ministerio de Salud Pública aplica la estrategia de la farmacoepide-miología, una de las 5 estrategias básicas que se diseñan e implementan desdehace varios años en el sistema nacional de salud.

Los propósitos fundamentales de esta estrategia son:- Describir patrones de prescripción de medicamentos para establecer

políticas de selección y uso de los mismos.


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- Identificar prácticas terapéuticas subóptimas para desarrollar accionesde educación médica y regulatorias.

- Crear una estructura de formación permanente en terapéutica y brindaruna información actualizada acerca de medicamentos a los prescriptores.

- Promover y coordinar investigaciones de utilización de medicamentos yfarmacoepidemiología para conocer la realidad y medir el impacto delas intervenciones.

Como se puede apreciar, las políticas antimicrobianas son parte de esta es-trategia nacional diseñada y en aplicación.

Conceptualmente, el término política en una de sus acepciones significa «artede conducir un asunto para alcanzar un fin». Desde el punto de vista de losantimicrobianos se define como el conjunto de actividades o tareas realizadaspor un grupo multidisciplinario de profesionales, con el objetivo de lograr el usoracional de estos medicamentos en una institución y, por lo tanto, contribuir areducir la resistencia bacteriana.

La tarea más difícil para implantar una política de uso de antimicrobianos essensibilizar al personal médico de su necesidad. La prescripción de antimicrobianosque realizan los facultativos es el resultado de una serie de consideraciones ydecisiones relacionadas con la evolución de una enfermedad y con el papel queel medicamento desempeña en su tratamiento. En cada prescripción se reflejan:los medicamentos disponibles, la información que ha sido difundida acerca deellos (que ha llegado al médico y lo que él ha interpretado) y las condiciones enque se lleva a cabo la atención médica.

La prescripción es un proceso lógico deductivo, basado en una informaciónglobal y objetiva acerca del problema de salud que presenta el paciente. No debeser considerado como un acto reflejo, una receta de cocina o una respuesta a laspresiones comerciales. Después de establecido el diagnóstico definitivo se re-quiere de un ejercicio de inteligencia clínica para valorar cuál será la mejor estra-tegia terapéutica (farmacológica o no), entre todas las posibles alternativas exis-tentes.

El uso racional de los antimicrobianos implica obtener el mejor efecto, con elmenor número posible de medicamentos, durante un corto período de tiempo y aun costo razonable.

La selección correcta de un antimicrobiano se debe realizar tomando encuenta los criterios de eficacia, seguridad, conveniencia, costo. Se debe brindarun apropiado esquema de tratamiento, de acuerdo a las características individua-les del paciente para poder facilitar el cumplimiento de la prescripción.

Si importante es tomar la decisión de iniciar una terapéutica determinada,mas importante aún es garantizar un seguimiento apropiado de la conductaprescriptiva y planificar una evaluación sistemática, no solo de la evolución clíni-ca de la enfermedad, sino de las consecuencias de ese tratamiento (relaciónriesgo-beneficio) en la práctica clínica real.


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Una vez sensibilizados los facultativos con la necesidad de implementar lapolítica de uso de los antimicrobianos, la tarea más importante para comenzar esobtener los mapas microbiológicos o informes de presencia y resistencia de lainstitución. Otras actividades no menos importantes son la creación de un grupotécnico asesor, la categorización de los antimicrobianos en:

- No controlados.- Semicontrolados.- Restringidos o de reserva.

Además, elaborar guías internas o de tratamientos por afecciones (eleccióny alternativas) en cada servicio, las que pueden coincidir o no con los que apare-cen en la literatura y que no son estáticas porque dependen de la situación de laresistencia bacteriana de cada lugar y cada momento en específico. Por último,se hace necesario aplicar planes educacionales y de capacitación sistemática,así como implementar el control de su ejecución.

Los antimicrobianos son un recurso al que se debe acudir solo cuando sonrealmente necesarios. La estrategia presente y futura para enfrentar la inmensaversatilidad de las bacterias en su afán de sobrevivir, no puede descansar única-mente en el ingenio de los investigadores para crear antimicrobianos superiores,también se deben usar de manera correcta y adoptarse las medidas que eviten latransmisión de microorganismos multirresistentes.

Aspectos a evaluar en el uso de un tratamientoantimicrobiano

En el primer capitulo de esta revisión se dejó bien establecido que el éxito deltratamiento en las enfermedades infecciosas dependía de un complejo procesodonde interactuaban numerosos factores relacionados entre sí. A continuación,se verá con más detalle estos y otros factores también relacionados.

Factores dependientes del agente causal1. Tipo de microorganismo:

En medicina, el término agentes patógenos se reserva para aquel que escapaz de producir enfermedad. En el terreno de las infecciones son abun-dantes (bacterias, virus, hongos, protozoos y helmintos). Las bacterias, ade-más de ser un grupo heterogéneo, causan más infecciones que el resto de losmicroorganismos.Por ello es indispensable, antes de imponer un tratamiento antimicrobiano,conocer si la bacteria es:- Gram positiva o negativa.- Aerobia o anaerobia.

2. Sensibilidad:El conocimiento de la sensibilidad in vitro del agente causal por medio delantibioGrama es indispensable para imponer un tratamiento antimicrobiano


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efectivo. Esto permite conocer la idoneidad de uno o varios antimicrobianospara el tratamiento de una infección en particular.De igual forma este estudio ofrece información importante sobre:- Concentración inhibitoria mínima (CIM): Concentración del antimicrobiano

capaz de inhibir la proliferación o el crecimiento de la cepa estudiada.- Concentración bactericida mínima (CBM): Concentración a la cual se pro-

voca la muerte del microorganismo.Estos elementos resultan muy útiles para dosificar los antimicrobianos. Al-canzar o superar la CIM es suficiente para tratar la mayoría de las infec-ciones. Llegar a la CBM solo sería justificado en aquellos casos de infec-ciones graves.

3. Resistencia:Este aspecto ya fue ampliamente tratado en el capítulo 2. No obstante esimportante dejar bien esclarecido que no es lo mismo resistencia que sensibi-lidad.Cuando un agente patógeno puede multiplicarse en presencia de unantimicrobiano al que fue sensible anteriormente es porque ha sufrido algunamodificación o ha adquirido nuevas propiedades que le permiten resistir a suacción.Un microorganismo se considera insensible porque no posee el sitio dianaque permite al antimicrobiano realizar su acción.Los microorganismos patógenos resistentes no son más virulentos que lossensibles, pero resultan más difíciles de eliminar.En el medio hospitalario es donde más frecuentemente se desarrolla la resis-tencia y una de las causas más importantes ha sido la utilización deantimicrobianos de amplio espectro cuando uno de espectro reducido puedeser efectivo, o utilizar tratamientos innecesariamente largos o en dosissubterapéuticas.

4. Cinética del crecimiento:Los microorganismos que se multiplican lentamente son menos sensibles a laacción de los antimicrobianos que los de multiplicación rápida.El ejemplo clásico es el Mycobacterium tuberculosis que se multiplica rápi-do en las cavernas, de forma intermitente en los focos caseosos y lentamen-te dentro de los macrófagos. Por esto, la eficacia del tratamiento va a depen-der de utilizar una combinación de drogas antimicrobianas capaces de teneractividad contra las 3 poblaciones celulares, lo que no se ha podido lograrcon la monoterapia.

Factores dependientes del antimicrobianoLa mayoría de los factores que se evalúan en este aspecto ya han sido

descritos con anterioridad en esta obra en el capítulo 1. No obstante, se quiereabordar aquí otros que son también importantes y que merecen especial aten-ción:


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1. Tratamiento antimicrobiano empírico: Sí o NoLa primera decisión que debe tomar el médico es la de determinar si laadministración del antimicrobiano está indicada o no, entonces se debe hacerla selección adecuada.Por supuesto, la mayoría de las veces no se cuenta con todos los elementosque se han descrito para identificar el agente causal y se está en la disyunti-va de imponer un tratamiento antimicrobiano de forma empírica, lo que enningún modo significa que sea anticientífica.El tratamiento empírico está justificado cuando al momento de imponerlo seignora el agente, ya sea porque no es posible hacer el estudio o no se tienenlos resultados y el inicio del tratamiento no puede demorarse.Fuera de estas razones, es preferible esperar y comenzar el tratamientoespecífico una vez identificado el germen causal.

2. Efecto posantibiótico:En diversas ocasiones, los antimicrobianos se administran de acuerdo a unrégimen intermitente, de manera que se producen muchos períodos durantelos cuales no hay antimicrobiano presente en los tejidos ni en los líquidosorgánicos y sin embargo la quimioterapia establecida continúa siendo eficaz.Eagle demostró este fenómeno hace muchos años cuando informó que mu-chos microorganismos Gram positivos no volvieron a proliferar durante va-rias horas después de exponerlos a la penicilina, hecho este que hoy se cono-ce como efecto posantibiótico. Es decir, que aunque no se erradiquen todoslos microorganismos infectantes, estos no proliferan nuevamente durantevarias horas después de la exposición a una concentración por encima de laCIM.Prácticamente todos los antimicrobianos muestran este efecto frente amicroorganismos Gram positivos, pero solo algunos lo presentan frente abacterias Gram negativas. Los aminoglucósidos y las nuevas quinolonas(norfloxacino, ofloxacina y ciprofloxacina), muestran este efecto frente agérmenes Gram positivos y negativos.También se ha visto que en la fase de exposición posantibiótica losmicroorganismos son más sensibles a la destrucción por los leucocitos.

3. Combinaciones de drogas antimicrobianas:Se debe usar un solo antimicrobiano siempre que sea posible. Salvo en con-tadas excepciones en pacientes muy graves, las combinaciones deantimicrobianos no son más eficaces que el tratamiento con una sola droga.En aquellos casos donde se requiera la combinación de antimicrobianos hayque tener presente que la situación y la decisión médica puede complicarseseriamente.Es por eso que es importante conocer los posibles efectos de las combina-ciones de antimicrobianos, por tratarse de un requisito indispensable a lahora de la indicación del tratamiento médico adecuado.


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Clásicamente se conocen 4 grandes efectos de estas asociaciones antimi-crobianas:a) Sinergismo: Este efecto aparece cuando se combinan 2 antimicrobianos

que actúan en forma y sitios diferentes de la célula bacteriana y cuyoresultado es la multiplicación de sus acciones. Ejemplo: penicilinas yaminoglucósidos.

b) Sumación y/o adición: Constituye la suma de la acción de un compuestoantimicrobiano con otro. Se produce cuando se utilizan antimicrobianosque poseen el mismo mecanismo de acción. Ejemplo: penicilinas ycefalosporinas.

c) Competencia: Se manifiesta cuando se utilizan 2 antimicrobianos cuyosmecanismos de acción son diferentes (bacteriostáticos con bactericidas),pero la acción de uno no ayuda al otro, ganando por competencia elbacteriostático sobre el bactericida. Ejemplo: penicilinas y tetraciclinas.Se debe recordar que el efecto bactericida de un antimicrobiano se mani-fiesta en mayor grado frente a gérmenes con crecimiento rápido. Sí seasocia un bacteriostático cuyo mecanismo de acción es reducir la multipli-cación patógena, establecerá una competencia que afectará el efectobactericida del primero.

d) Antagonismo: Cuando se combinan 2 agentes antimicrobianos que pro-porcionan un efecto mucho menor que el que produciría el agente, deellos, más efectivo, si se empleara solo. Ejemplo: cicloserina con tetraciclinaso cloranfenicol.

El uso frecuente de combinaciones o de antimicrobianos de amplio espectrocubre la imprecisión diagnóstica, ofrece una falsa sensación de seguridad ytiene las siguientes desventajas:- Mayor costo del tratamiento.- Aumento de la tasa de superinfecciones.- Aumento de las bacterias resistentes a los antimicrobianos.- Aumento de las reacciones adversas debidas a las interacciones.- Aparición de antagonismos entre antimicrobianos.

4. Farmacocinética:Conocer de los procesos de absorción, distribución, biotransformación y ex-creción de los antimicrobianos tiene mucho valor en el éxito del tratamiento.La vía de administración está en dependencia de la absorción y de la grave-dad de la infección. En las infecciones severas se utiliza la vía parenteral:endovenosa (EV) lenta o en infusión continua. En infecciones ligeras o mo-deradas se puede comenzar con la vía oral y si la absorción del medicamentopor esta vía es óptima. No se debe olvidar que en algunos casos la adminis-tración con alimentos reduce la biodisponibilidad oral como ocurre con lastetraciclinas.La distribución hística de los antimicrobianos depende de muchos factorescomo liposolubilidad, unión a proteínas plasmáticas, perfusión del tejido uórgano donde está localizada la infección, etc.


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Los antimicrobianos con escasa unión a proteínas plasmáticas se distribuyenampliamente, aunque hay excepciones como los aminoglucósidos que, aun-que se unen poco a las proteínas plasmáticas, su tamaño molecular hace quese reduzca su distribución en el organismo.La biotransformación puede ocurrir en el hígado (fenicoles, macrólidos,nitroimidazoles, lincosamidas), otros lo hacen en el riñón, en el intestino; al-gunos se convierten en metabolitos activos, mientras que otros se inactivanen este proceso.Su excreción puede ser a través del riñón exclusivamente (cloranfenicol,sulfonamidas, nitrofurantoína y la vancomicina) o por el riñón y la vía biliar(betalactámicos, aminoglucósidos, quinolonas, tetraciclinas, lincosamidas yrifamicinas), aunque esta última, en caso de obstrucción, reduce la eficaciadel antimicrobiano.

5. Dosificación y duración del tratamiento:Los errores más frecuentes en el tratamiento con antimicrobianos están re-lacionados con las dosis, los intervalos entre ellas, además de realizarse cambiosantes de que transcurran 48h de haber comenzado la administración, sintener justificación para hacerlo.Las dosis no pueden determinarse en términos fijos, por eso se utilizan ran-gos de dosis. Es igualmente perjudicial el exceso que el defecto en la dosifi-cación. Se explica qué ocurre en ambos casos:- Si se duplica la dosis o se aumenta la frecuencia de administración se

puede acercar a niveles tóxicos que pueden resultar peligrosos, sobre todosi el antimicrobiano posee un estrecho margen de seguridad.

- Si se administra la mitad de la dosis o se duplican los intervalos, el nivelsérico del medicamento se aleja de la CIM lo que puede provocar fracasosen el tratamiento y favorecer la resistencia bacteriana.

En cuanto a la duración del tratamiento, generalmente bastan de 3 a 5 díaspara observar el inicio del efecto beneficioso del antimicrobiano. Si al trans-currir el tiempo mínimo no hay respuesta adecuada, debe considerarse uncambio de antimicrobiano, previamente deben descartarse las causas posi-bles que entorpecen su acción.Un tratamiento excesivamente prolongado incrementa la posibilidad de efectosadversos, la aparición de resistencia y los costos.

Factores dependientes del hospedero1. Localización de la infección:

Generalmente, en los tejidos accesibles y bien perfundidos se obtienen con-centraciones hísticas mayores y en los que son poco accesibles como ojo,huesos, meninges puede ser necesaria la instilación local, además de la ad-ministración sistémica.El deterioro de la circulación o la isquemia pueden afectar la llegada de losantimicrobianos al foco de infección.La inflamación meníngea puede incrementar las concentraciones del fárma-co a este nivel.


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2. Condiciones del foco:La presencia de pus, el medio ácido o hipóxico puede favorecer la inactivaciónde los antimicrobianos (aminoglucósidos, glicopéptidos), otros como lastetraciclinas y la nitrofurantoína son más activos en medios ácidos.Un cuerpo extraño (prótesis articular, válvulas cardíacas, sonda uretral per-manente, litiasis biliar o renal) pueden interferir la acción antimicrobiana,pues los microorganismos se acumulan en su superficie y se cubren de unacapa de glicocáliz que los protege de los leucocitos y del agente antimicrobiano.

Causas de fracaso del tratamiento antimicrobiano1. Del microorganismo:

a) Desarrollo de resistencia.b) Infección dual al principio (detectar y solo tratar una).c) Superinfección.d) Reporte erróneo de la susceptibilidad del microorganismo.

2. Del antimicrobiano:a) Selección inadecuada.b) Vía de administración y dosis inadecuada.c) Nivel en sangre y tejido inadecuado (por mala absorción, inactivación lo-

cal, etc.).3. Del paciente:

a) Abscesos de pus no drenados.b) Cuerpo extraño infectado o retenido.c) Inmunodeficiencia.

Con todos estos elementos es posible establecer una adecuada política deuso de antimicrobianos de forma institucional que permita asegurar un uso ade-cuado de estas drogas.

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PROTOCOLOS DE TRATAMIENTOANTIMICROBIANO


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ANTIMICROBIANOS EN LAS UNIDADES DE TERAPIA INTENSIVA PEDIÁTRICA

Dra. Yanet Loret de Mola Bueno Dra. Ivette Pr¡nce Martínez

Una de las decisiones más usuales para el intensivista que maneja al pacien-te crítico ingresado es la elección del antimicrobiano adecuado para el tratamien-to de una infección, bien sea adquirida en la comunidad o nosocomial.

Es conocido que, dependiendo del tipo de Unidad de Cuidados IntensivosPediátricos (UTIP), sea polivalente o quirúrgica, la gravedad de los pacientes,patología de base, etc., más de 80% de los pacientes reciben uno o másantimicrobianos y hay autores que plantean que alrededor de 50% de estos trata-mientos antimicrobianos impuestos son reconocidos, en valoraciones posteriores,que no estaban justificados en relación a la existencia de un proceso infecciosobacteriano de base, sino que eran debido a otras causas de respuesta inflamatoriasistémica (SRIS) no infecciosa, fiebre central, tumoral, medicamentosa, situa-ción de bajo gasto, etc.

Si en algún momento se hace difícil esta decisión es en este, donde la mayo-ría de las veces el intensivista tiene que enfrentarse no solo a los elementosplanteados en los capítulos precedentes, sino también a los derivados del diag-nóstico cada vez más complejo de los procesos infecciosos, sobre todo en elpaciente ingresado en el hospital con sospecha de infección nosocomial y patolo-gía severa de base, en ocasiones crónica, sometido a procedimientos diagnósti-cos y terapéuticos invasivos y que, la mayoría de las veces, ya ha recibido variosantimicrobianos previamente.

A esto se suma que, el tratamiento antimicrobiano a escoger tiene que serempírico, pues la gravedad del cuadro presente no permite esperar resultadosconfirmativos más específicos. Surge entonces el dilema nacido de la duda y ladifícil elección. Hacer frente a esta situación exige el cumplimiento de una polí-tica de antibióticos dentro del hospital, con la aceptación de medidas que previa-mente por consenso, el colectivo del servicio diseñe las estrategias de acuerdo ala situación particular de cada hospital.


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Elementos de la infección nosocomial en los niños1. Su gravedad está en relación no solamente con el microorganismo patógeno,

sino también con la edad, en relación con su peor respuesta inmunológica.2. Los patógenos intrahospitalarios predominantes son los aerobios Gram posi-

tivos.3. La infección nosocomial más frecuente es la bacteriemia relacionada con

catéter, seguida de la infección respiratoria y, por último, la infección deltracto urinario.

4. Existe mayor riesgo de bacteriemia y elevadas tasas de mortalidad con laslocalizaciones infecciosas secundarias (meningitis).

Elementos a considerar para el tratamientoantibacteriano empírico

Para establecer un tratamiento antimicrobiano empírico se deben tener encuenta las siguientes circunstancias:

- Localización del proceso infeccioso.- Ecología bacteriana.- Patrones de resistencia en la unidad de Cuidados Intensivos.- Gravedad de la enfermedad de base.- Estado inmunológico del paciente.- Utilización previa de antimicrobianos.- Suficiencia del funcionamiento de órganos y sistemas.- Posibles interacciones con otras drogas.- Estadía hospitalaria.- Situaciones especiales (existencia de prótesis, cateterismos, procederes

agresivos, etc.)

Protocolos de tratamiento antimicrobiano frentea las infecciones relacionadas con catéter

DefinicionesPor su importancia es necesario explicar los conceptos siguientes:a) Flebitis:

Presencia de signos inflamatorios de múltiples causas en/o alrededor delsitio de inserción del dispositivo intravascular.

b) Infección relacionada con el catéter:Presencia de microorganismos en algún segmento del catéter (determina-do por métodos cuantitativos o semicuantitativos).

c) Bacteriemia relacionada con el catéter:Presencia del mismo microorganismos en un segmento del catéter y en elhemocultivo.

d) Sepsis relacionada con el catéter:


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Presencia del mismo germen en el catéter y en el hemocultivo asociado,además, a signos de respuesta inflamatoria sistémica.

Factores de riesgo- Edad extrema de la vida (recién nacido).- Alteraciones de los mecanismos de defensa (inmunodeficiencia).- Severidad de la enfermedad subyacente.- Focos de infección variados.- Colonización por estafilococos.- Estadía hospitalaria mayor de 14 d (modificación de la flora).- Alimentación parenteral.- Tipo de catéter.- Lugar de inserción del catéter:

· Femoral (zona de muy fácil contaminación).· Antecubitales (zona de preferencia).· Yugular o subclavia.

- Técnica de inserción.- Duración del cateterismo (no más de 7-8 d habitualmente)- Inserción de urgencia (violación justificada de las normas de asepsia y

antisepsia).- Dilución y velocidad de infusión de los medicamentos.- Cuidados del catéter.

EtiologíaLos agentes causales más frecuentes pueden aparecer en:

1. Infecciones locales:- Gérmenes Gram positivos afectan en 51%.- Gérmenes Gram negativos afectan en 41%.- Gérmenes mixtos afectan en 30%.- Hongos afectan en 2%.

2. Infecciones sistémicas:- Gérmenes Gram positivos afectan en un 63%- Gérmenes Gram negativos afectan en un 28%- Gérmenes mixtos afectan en un 12%- Hongos afectan en un 6%

En este medio según los mapas microbiológicos del hospital, los gérmenesque más afectan son:

1. Staphylococcus aureus.2. Staphylococcus coagulasa negativo.3. Staphylococcus faecalis.4. Enterobacter.5. Pseudomona aeruginosa.6. Candida albicans.


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En la infección por catéter debe realizarse una vigilancia extrema queincluye:

a) Realización de cultivos de piel:- Antes de la inserción.- Durante la inserción.- Después de la inserción.

b) Realización de cultivos del catéter y de la sangre del paciente:- Del tapón.- Del acople exterior.- Hemocultivo de sangre.- Coloración Gram de la punta del catéter.

c) Inspección activa del sitio de inserción en búsqueda de signos de infec-ción.

En la tabla 5, se realiza la propuesta de uso de antimicrobianos para estasinfecciones.

Ante un cuadro clínico de sepsis con sospecha de infección a nivel del caté-ter está indicado el tratamiento antimicrobiano empírico con cefalosporinas de 3ªgeneración:

- ceftriaxone: 100 mg/Kg/d c/ 12-24 h durante 10 d- cefotaxima: 100 - 200 mg/Kg/día c/ 6-8 horas durante 10 días- ceftazidima: 90-150 mg/Kg/día c/ 8 horas durante 10 días

Si se sospecha infección por estafilococos debe asociarse:

vancomicina o amikacina60 mg/ Kg/d durante 10 d 15 mg/Kg/d durante 10 d

Tabla 5. Propuesta terapéutica para el uso de antimicrobianoa en las infeccio-nes relacionadas con catéter

Los microorganismos responsables están representados por:

Gram positivos:- Staphylococcus coagulasa negativos.- Staphylococcus aureus.- Streptococcus faecalis.

Gram negativos:- Enterobacter- P. aeruginosa- Hongos como la Candida albicans.


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Alternativas:- Meronen: 20-40 mg/Kg/dosis durante 10 d- Cefepime: 150 mg/Kg/ d cada 8 h durante 10 d

Si existe sospecha de infección por hongos utilizar anfotericin B a dosisde: 1 mg/Kg/d durante 10 d

Protocolos de tratamiento antimicrobiano frentea las neumonías bacterianas graves en UTIP

Dentro del heterogéneo grupo que conforman las enfermedades respirato-rias, las neumonías cargan sobre sí la responsabilidad de ser causantes del mayornúmero de muertes en las edades pediátricas, sobre todo en los niños de paísessubdesarrollados.

Clasificación y etiologíaPueden clasificarse por las causas que las originan y pueden ser:

1. Neumonía adquirida en la comunidad:a) En niños entre 1 y 3 meses:

- Chlamydia trachomatis- Streptococcus grupo A- Streptococcus pneumoniae- Staphylococcus aureus- Escherichia coli

b) En niños entre 3 meses y 1 año:- Streptococcus pneumoniae- Staphylococcus aureus- Chlamydia trachomatis

c) En niños entre 1 y 5 años:- Streptococcus pneumoniae- Mycoplasma pneumoniae- Staphylococcus aureus- Haemophylus influenzae

d) En niños mayores de 5 años:- Streptococcus pneumoniae- Mycoplasma pneumoniae- Staphylococcus aureus- Haemophylus influenzae- Chlamydia trachomatis

2. Neumonías intrahospitalarias y/o asociadas a la ventilación mecánica:a) Gérmenes Gram positivos

- Staphylococcus aureus


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b) Gérmenes Gram negativos- Pseudomona aeruginosa- Escherichia coli- Klebsiella pneumoniae- Enterobacter- Serratia marcescens

Las complicaciones pueden ser:1. Locales:

- Derrame pleural y empiema- Neumatoceles- Neumotórax- Atelectasias- Edema pulmonar- Fístulas broncopleurales- Absceso pulmonar

2. Sistémicas:- Infección extrapulmonar a partir del foco neumónico (miocarditis,

meningoencefalitis, etc.)- Sepsis y/o sepsis severa- Shock séptico

Factores a evaluar en la neumonía intrahospitalariapara un tratamiento antimicrobiano

1. Lugar donde fue adquirida:- Servicio abierto de hospitalización o en la propia UTIP

2. Afecciones previas del paciente:- No infeccioso o infeccioso (respiratoria o no respiratoria)

3. Enfermedad de base:- Cardiopatía congénita- Asma bronquial- Enfermedades neurológicas- Afecciones hematológicas- Inmunosupresión

4. Uso de antimicrobianos previos.5. Estadía hospitalaria.6. Procederes invasivos utilizados:

- Ventilación mecánica- Sondaje nasogástrico- Abordajes venosos- Intervenciones quirúrgicas

7. Mapa microbiano.8. Estudios microbiológicos del paciente.


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En las tablas 6 y 7se presentan las propuestas de tratamiento en estas infec-ciones.

Tabla 6.Propuesta terapéutica para el uso de antimicrobianos en la neumonías

Primera Segunda TerceraMicroorganismo línea línea línea Alternativas

Streptococcus Penicilina Cefazolina Vancomicina Asociar Rifampicinagrupo A Cristalina

150 000 Ud/kg/dcada 4 ó 6h durante10 d

100mg/kg/d cada 8h durante 10 dCefuroxima75-150mg/kg/d cada 8h durante 10 dAmoxicilina + IBL100mg/kg/día cada 8h durante 10 días Ceftriaxone50-100mg/kg/día cada 24hCefotaxima150mg/kg/día cada 8ha dosis de 60mg/kg/d cada 6h durante 10 dMeronen a dosis de entre 20-40mg/kg/d cada 8h (1)10mg/kg/dosis sin pasar de 600 mg

Streptococcus pneumoniaeStaphylococcus aureusChlamydia trachomatis Eritromicina40mg/kg/d cada 6h durante 10 d (2) Claritromicina7,5mg/kg/d cada 12h durante 10 dAzitromicina10mg/kg el 1er día y continuar luego con 5mg/kg durante 4 d (3)Mycoplasma pneumoniaeAnaerobios (5) Metronidazol30mg/kg/d cada 6h Clindamicina20-40mg/kg/d cada 6-8h

(1) En casos de evolución desfavorable y/o aparición de complicaciones se puedenutilizar estas drogas asociadas buscando un efecto de sumación.

(2) Los macrólidos están indicados de elección en las neumonías atípicas. No obstante,siempre debe evaluarse para su uso la relación riesgo/beneficio, sobre todo en losniños pequeños. También pueden ser usados como elección en pacientes con hiper-sensibilidad a los betalactámicos.

(3) Teóricamente, nunca deben asociarse betalactámicos con macrólidos, pues se pro-duciría un efecto competitivo donde se afectaría el efecto bactericida de los primeros,por el efecto bacteriostático de los segundos. Sin embargo, las drogas de 2da y 3era


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generación de esta familia, a dosis altas, han demostrado poseer efecto bactericida.(4) Se logra un efecto de sinergismo en la acción de los antimicrobianos al utilizarse de

forma combinada drogas que actúan en formas y sitios diferentes y que trae consigola multiplicación de su efecto bactericida.

(5) Los germenes anaerobios deben sospecharse en niños donde se sospeche aspira-ción debida a trastornos neurológicos, disminución del nivel de conciencia, reflujogastroesofágico severo, etc.

Tabla 7. Propuesta terapéutica para el uso de los antimicrobianos en las neumo-nías nosocomiales

Neumonía nosocomial no grave, con factores de riesgo asociados (con riesgo de infec-ción por anaerobios, aspiración):-Cefotaxima: 200 mg/Kg/d cada 6-8 h EV o IM durante 10 d ó-Ceftriaxone: 100 mg/Kg/d cada12-24 h EV o IM durante 10 dTambién se puede utilizar la combinación de:-Amoxicilina + IBL: 80-100 mg/Kg/d c/ 8 h EV asociado a metronidazol: 30mg/Kg/d cada8h EV durante 10 d

Si hay riesgo de infección por Staphylococcus aureus asociar:-Vancomicina: 60 mg/Kg/d EV cada 6 h durante 10 d

Si hay riesgo de infección por Pseudomonas, tratar igual a la neumonía nosocomial grave.Neumonía nosocomial grave:-Amikacina: 15 mg/Kg/d cada 12 h EV durante 7 días ó Ciprofloxacina: 20 mg/Kg/d EVcada12 h durante 10 d asociado a betalactámicos con actividad antipseudomónica como:

-Ceftazidima: 90-100 mg/Kg/d EV c/ 8 h durante 10 d ó-Cefepime: 150 mg/Kg/d EV c/8 h durante 10 d ó-Meronen: 40 mg/Kg/dosis EV c/ 8 h durante 10 d ó-Piperacilina + IBL: a una dosis de:

‹ 6 meses 150-300 mg/Kg/d EV c/ 6 u 8 h durante 10 d › 6 meses y niños: 300 - 400 mg/Kg/d EV c/ 6 u 8 h durante 10 d

Si sospecha de infección por Staphylococcus aureus añadir Vancomicina.Neumonía nosocomial grave sin factores de riesgo de comienzo temprano (‹ 5 días):Tratar solo con Cefotaxima o CeftriaxoneEn enfermos inmunodeprimidos habría que asociar antifúngicos como: Anfotericin B.Iniciar a 0.25 mg/Kg/d e ir añadiendo progresivamente hasta 1 mg/Kg/d EV c/24 h de 14 a21 d.


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Protocolos de tratamiento antimicrobianoen las meningoencefalitis bacterianas agudas

Las meningoencefalitis bacterianas agudas (MBA) representan en las eda-des pediátricas casi la totalidad de las entidades responsables del síndromeneurológico infeccioso y una de las más graves infecciones a las cuales se en-frentan los médicos en el ejercicio de su profesión.

Hasta hace poco tiempo esta entidad era considerada una enfermedad mor-tal. Con el advenimiento de potentes antimicrobianos y el mejor conocimiento desu fisiopatología se ha logrado disminuir las tasas de mortalidad. Por otra parte, laposibilidad de ofrecer inmunizaciones efectivas contra algunos de los gérmenescausales de MBA, ha permitido disminuir las cifras de morbilidad. Esta circuns-tancia también ha modificado la prevalencia de algunos de los agentes etiológicosresponsables ya que gérmenes, en otros tiempos frecuentes, han sido desplazados.

En la actualidad constituye motivo de preocupación la resistencia bacterianaa los antimicrobianos, principalmente por el incremento de cepas de Streptococcuspneumoniae resistentes a penicilinas y cefalosporinas.

El diagnóstico precoz y la instauración de un tratamiento orientado empírica-mente sobre la posible etiología de la afección son los pilares de una conductamédica de la que, en ocasiones, puede depender la vida del paciente. Posterior-mente, la terapéutica definitiva se tomará atendiendo a los resultadosmicrobiológicos que se obtengan.

Los primeros momentos son definitorios para el enfermo, sobre todo si es unniño, pues se reconoce que a estas edades ningún signo es patonogmónico de laenfermedad, por lo que su identificación requiere de un alto nivel de sospechapor parte del pediatra que atiende el caso.

DefinicionesMeningitis bacteriana:Es la inflamación de las meninges resultante de una infección de origen

bacteriano. Hay evidencia de patógenos bacterianos en el líquido cefalorraquídeo(LCR). La semiología es variable y depende de la edad del niño, duración de laenfermedad, del germen causal y las condiciones del huésped; no tiene signospatognomónicos, por lo que ante su sospecha es necesario realizar un diagnósti-co y tratamiento precoz. Puede resultar en daño cerebral, pérdida de la audicióno trastornos del aprendizaje, entre otros.

Meningitis aséptica:Es la meningitis sin evidencia de patógeno bacteriano detectable en LCR por

las técnicas de laboratorio habituales. Se describió, inicialmente, como un síndro-me agudo con signos compatibles con meningitis, pleocitosis, ausencia de bacte-rias en los cultivos de LCR y una evolución relativamente corta y benigna. Gene-ralmente es de etiología viral, probablemente causada por enterovirus, adenovirus


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o virus herpes. Hoy en día, abarca un amplio espectro de etiologías infecciosas(virus, micobacterias, hongos) y no infecciosas (enfermedades malignas,colagenopatías, traumatismos, toxinas directas, intoxicaciones, fármacos, enfer-medades autoinmunes, y otras).

Meningitis parcialmente tratada:Es el término que quizás haya ocasionado mayor confusión al momento de

definir la meningitis bacteriana. Normalmente se utiliza para describir una infec-ción del sistema nervioso central, en pacientes que han recibido antibióticos porvía oral, previa al momento del diagnóstico.

En este caso, muchos autores piensan que la administración de antibióticospuede producir modificaciones en los valores del estudio citoquímico del líquidocefalorraquídeo de pacientes con signos o síntomas de meningitis, y que estoscambios pueden dificultar la adecuada interpretación del mismo, ya que el clínicopuede suponer que la ausencia de las alteraciones clásicas de meningitis bacterianaen el citoquímico, es debida a la recepción previa de los antibacterianos y no alhecho que la meningitis pueda ser de otra causa. A tal efecto hay que aclarar quela recepción previa de antibióticos sólo puede alterar la coloración Gram o elresultado del cultivo, pero nunca ocasionar modificaciones del examen citoquímico.

Otro aspecto importante a considerar es que muy pocos antibióticos admi-nistrados por vía oral logran penetrar adecuadamente al sistema nervioso centraly, por ende, esterilizar el LCR. En este sentido habría que determinar con exac-titud cuál antibiótico ha recibido el paciente para saber si el mismo ha sido o nocapaz de esterilizar el líquido cefalorraquídeo, solo con el propósito de entenderque el patógeno no haya podido ser identificado en la coloración Gram o aisladoen el cultivo y no para explicar hallazgos en el examen citoquímico que no seancompatibles con meningitis bacteriana. Por último, si el término fuese adecuadoen esencia, los pacientes solo deberían completar los días de terapia específicaque falten desde el momento en que se hace el diagnóstico y no recibir el ciclocompleto de antibióticos como siempre sucede.

En definitiva este término solo debe usarse para referirse a aquellos casosen los cuales se sospecha meningitis bacteriana, pero que presentan cultivosestériles, posiblemente como resultado de antibioticoterapia previamente recibi-da; pero en ningún caso debe orientar la conducta terapéutica a ser utilizada.

Meningitis bacteriana linfocitaria:La gran mayoría de los pacientes con meningitis bacteriana presentan ha-

llazgos típicos en el examen citoquímico del líquido cefalorraquídeo que permitenidentificar con bastante certeza la etiología del proceso. Entre estos hallazgosestá el aumento importante de las células a nivel del LCR, generalmente a ex-pensas de los leucocitos polimorfonucleares. Sin embargo, existen algunos casosen los cuales se produce la elevación del conteo celular (en ocasiones no tanintenso) pero a expensas de los linfocitos o monocitos; y sin embargo, se está enpresencia de una meningitis bacteriana y no de una meningitis viral, como seríalógico suponer. En estos casos, es de ayuda para el diagnóstico la elevación de


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las proteínas y el descenso de la glucosa en el LCR. Puede verse en infeccionespor Salmonella, Listeria monocytogenes, Haemophilus influenzae tipo b yStreptococcus pneumoniae, entre otros.

EtiologíaEl 80% de las meningitis bacterianas (MEB) son causadas por los siguientes

patógenos:- Haemophilus influenza tipo b- Neisseria meningitidis- Streptococcus pneumoniae

TratamientoEl tratamiento de la meningitis bacterianas (MEB) se inicia inmediatamente

después de una punción lumbar (PL) diagnóstica o en aquellos casos con fuertesospecha y que están severamente afectados (donde está contraindicada la PL).

Para esto, se deben escoger antimicrobianos con efectividad probada contralos agentes etiológicos más frecuentes, en dosis adecuadas y esquemas de admi-nistración correctos, con el objeto de lograr una actividad bactericida que permi-ta erradicar la bacteria del LCR.

En la selección del antimicrobiano más adecuado, se deben necesariamentetomar en consideración varios aspectos:

a) El conocimiento de las características farmacocinéticas yfarmacodinámicas de los antibióticos a ser utilizados.

b) La edad del paciente.c) La epidemiología de la zona en la que se encuentra.d) Los patrones de resistencia bacteriana locales.e) La utilidad que pueden tener algunos exámenes paraclínicos para orientar

la terapéutica a ser utilizada.

En la tabla 8, se hace una propuesta de tratamiento en estas infecciones.

Tabla 8. Propuesta terapéutica para el uso de antimicrobianos en lasmeningoencefalitis bacterianas (MEB)

Microorganismo Primera línea Segunda línea Comentarios

Neisseria Penicilina Ceftriaxonemeningitidis Cristalina 100 000 150mg/kg/d

-400 000 Ud/Kg/d cada 12hcada 4h-6h por 10 dpor 10 d Cefotaxima

200mg/kg/dcada 6-8hpor 10 d


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Microorganismo Primera línea Segunda línea Comentarios

Haemophilus Ceftriaxone Meronen En niños menores de 2 añosinfluenzae 150mg/kg/d 40 mg/kg/dosis de edad o mayores que pre-tipo B cada 12h cada 8 h senten factores de riesgo

por 10 d por 10-14 d debe pensarse en S.pneumoniae penicilino re-

Cefotaxima sistente y asociarse la van-200mg/kg/d comicina.cada 6-8h Si la evolución, aún así espor 10 d desfavorable, utilizar en-

tonces el meronenStreptococcus Ceftriaxone pneumoniae 150mg/kg/d

cada 12hpor 10 d

Cefotaxima200 -300 mg/kg/dcada 6-8hpor 10 d Meronen

40 mg/kg/dosiscada 8 hpor 10-14 d

Germen noprecisado Cefalosporinas de 3ª generación

Protocolos de tratamiento antimicrobianoen el paciente neutropénico severo

Con la utilización de tratamientos cada vez más intensivos y con mayor po-tencial curativo, se han incrementado las posibilidades de supervivencia así comola calidad de vida de los pacientes oncológicos.

Esta mayor agresividad en los tratamientos ha determinado, sin embargo,que aumente el número de pacientes inmunocomprometidos y con un alto gradode inmunosupresión.

Las infecciones son una complicación frecuente en estos pacientes y pue-den condicionar la evolución de la enfermedad de base. De hecho, ellas constitu-yen la causa más frecuente de ingreso y están implicadas como causa directa dela muerte hasta en un 30% de los casos.

Se ha podido precisar que una gran variedad de microorganismos ocasionaninmunosupresión en el huésped. Esto quiere decir que el huésped muestra unarespuesta inmune debilitada ante antígenos no relacionados con el microorganis-



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mo infectante. Los microorganismos patógenos que pueden multiplicarse en losmacrófagos o en el tejido linfático (virus, ciertas bacterias y protozoos) puedendesarrollar este fenómeno. Así, durante el sarampión, los pacientes con la pruebade la tuberculina positiva se transforman en tuberculina-negativos de forma mo-mentánea. También se puede detectar una depresión en la respuesta de loslinfocitos T y B a diferentes antígenos en individuos infectados con el virus de laspaperas, de la gripe, Epstein-Barr o citomegalovirus. Otro ejemplo claro es elproporcionado por el VIH, capaz de infectar y alterar gravemente las funcionesde los linfocitos T-CD4.

Es importante, por tanto, que el médico que trate a estos pacientes estéfamiliarizado con las opciones para el tratamiento antimicrobiano empírico a uti-lizar.

Asociación de antimicrobianosEn el tratamiento del paciente neutropénico severo es muy común el uso de

combinaciones o asociaciones de drogas antimicrobianas. Las asociaciones deantibacterianos pueden resultar muy ventajosas e incluso imprescindibles en eltratamiento de muchas de estas y otras infecciones hospitalarias si se cumplenlos siguientes principios:

- Conocer el fundamento de la asociación.- Elegir las dosis y los antibacterianos adecuados.- Limitar la asociación al tiempo mínimo necesario.

Los motivos que justifican asociar 2 o más antibacterianos son:1. Evitar la selección de mutantes resistentes. La asociación de 2 antibacterianos

con diferente mecanismo de acción reduce la posibilidad de selección de unamutante que sea simultáneamente resistente a ambos. Uno de los aspectosde mayor importancia cuando se prescribe una asociación de antibacterianoscon el objeto de evitar la selección de resistencias es entender que ésta sólotiene sentido en la fase inicial del tratamiento, cuando la carga bacteriana esmuy elevada. Tras los primeros 3 a 5 días de tratamiento debe plantearsesiempre el paso a un régimen de monoterapia con objeto de reducir la pre-sión selectiva sobre la flora bacteriana de las mucosas.

2. Obtener un efecto sinérgico. Cuando la concentración inhibitoria mínima(CIM) de un antibacteriano frente a un determinado microorganismo se ha-lla muy próxima a su concentración en el foco de la infección, es necesarioconsiderar la posibilidad de realizar asociaciones con objeto de obtener unefecto sinérgico. Esta situación se observa en infecciones por Enterococcuso por muchos bacilos Gram negativos no fermentadores (Pseudomonas,Acinetobacter, Stenotrophomonas) y en infecciones por cualquier otro mi-croorganismo localizadas en lugares poco accesibles al antibacteriano, comoes el caso de la endocarditis. Las asociaciones de un aminoglucósido con unantibacteriano que actúe sobre la síntesis de la pared bacteriana (betalac-


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támicos, glicopéptidos, fosfomicina) o de estos entre sí y la asociación desulfametoxazol con trimetoprina generalmente son sinérgicas.

3. Aumentar el espectro de actividad antimicrobiana. Existen al menos 3 situa-ciones que pueden justificar la elección de un tratamiento empírico inicial deespectro antimicrobiano amplio obtenido con la asociación de 2 o másantibacterianos:- La infección que cumple criterios de gravedad inmediata (shock o fracaso

de un órgano).- La infección polimicrobiana con participación de flora mixta (aerobia y

anaerobia).- La infección en el enfermo que padece una inmunodepresión grave.

4. Eliminar población bacteriana de erradicación «difícil». El término «difícil»engloba a determinadas poblaciones de bacterias cuya respuesta a losantibacterianos no se correlaciona necesariamente con el valor de la CIMobtenido in vitro con los métodos estándar. Se trata de las variantes de colo-nia pequeña de S. aureus y de microorganismos que crecen en el citoplasmacelular o se hallan en la capa profunda de una biopelícula. Estosmicroorganismos son la causa de la inmensa mayoría de recidivas que seobservan en clínica. Aún no se dispone de suficientes datos como para esta-blecer recomendaciones precisas sobre posibles asociaciones deantibacterianos potencialmente eficaces. La rifampicina y en menor medidaalgunas fluoroquinolonas, las cefamicinas y el imipenem muestran cierto gradode actividad frente a bacterias quiescentes.

5. Reducir la liberación de endotoxinas. La cantidad de endotoxinas liberadaspor la acción de los antibacterianos sobre una población de bacterias Gramnegativas (BGN) varía ampliamente según el antibacteriano empleado, y nose correlaciona con la rapidez e intensidad del efecto bactericida. Losbetalactámicos que se unen a la Proteína Fijadora de penicilina 1, y sobretodo los que lo hacen a la Proteína Fijadora de penicilina 3, producen unaimportante liberación de endotoxinas, superior a la originada por la acción delas fluoroquinolonas. Los aminoglucósidos y las polimixinas, a pesar de ejer-cer un efecto bactericida rápido, producen la liberación de una escasa canti-dad de endotoxinas. Es posible, por otro lado, que el carácter catiónico deestos antimicrobianos les permita fijar las moléculas de endotoxinas. Desdeel punto de vista teórico cabe especular que el tratamiento con la asociaciónde un betalactámico y un aminoglucósido liberará una menor cantidad deendotoxina que la monoterapia con un betalactámico, tal como se ha obser-vado in vitro. Además, es razonable pensar que la importancia de este hechopuede resultar crítica en el paciente que se halla en estado de pre-shockséptico. No existe por el momento evidencia clínica de este posible efectobeneficioso.

Los inconvenientes de asociar antibacterianos son fácilmente medibles entérminos de costos, toxicidad y aparición de flora resistente en la superficie de


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las mucosas; en cambio, las potenciales ventajas que se han comentado son amenudo difíciles de alcanzar y siempre difíciles de objetivizar.

En la tabla 9, se muestra la propuesta de uso de antimicrobianos en las infec-ciones de pacientes neutropénicos severos.

Tabla 9. Propuesta terapéutica para el uso de antimicrobianos empíricos en eltratamiento de infecciones en pacientes neutropénicos severos

CombinacionesMonoterapia de antimicrobianos Comentarios

Meronen40mg/kg/dosis cada 8h Ceftazidima + aminoglucósido Si fiebre despuésdurante 10-14 d Asociar Vancomicina si del 5to-7mo día de tra

se sospecha germen Gram tamiento debe añadirsepositivo al tratamiento

Anfotericín BCefepime Si presencia de lesiones150mg/kg/d cutáneas o mucosascada 8h por Herpes simple odurante 10-14 d Herpes zoster debe aña-

dirse al tratamientoAciclovir

Si se sospecha infección por Citomegalovirus en niños mayoresde 3 meses se puede asociarGanciclovir: 10mg/Kg/d cada 12hDosis de inducción: 10mg/kg/d cada 12h durante 14-21 dDosis de mantenimiento: 5mg/kg/d durante 5 d a la semanaSi se sospecha infección por Pneumocystis carinii debe iniciarse tratamiento conCotrimoxazol 20mg/kg/d de TMX durante 14-21 d

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ANTIMICROBIANOS EN LAS INFECCIONESRESPIRATORIAS AGUDAS

Dr. José Luis García SánchezDr. Francisco Varona Rodríguez

Dr. Juan Iglesias Solís

Las infecciones respiratorias agudas (IRA) son la causa más frecuente deconsulta a los servicios pediátricos. Ellas constituyen un complejo y heterogéneogrupo de enfermedades causadas por distintos gérmenes que afectan el aparatorespiratorio, describiéndose las entidades de acuerdo al lugar donde predominanlos síntomas, aunque en menor medida puede haber afectación en el resto delmismo.

ClasificaciónExisten diversas clasificaciones de las IRA, pero la más utilizada es la de

Denny y Clyde modificada, por lo útil que resulta para el diagnóstico y el manejoterapéutico de los enfermos.

1. Infecciones respiratorias agudas altas: Son aquellas que afectan las estruc-turas situadas por encima de la epiglotis. Pueden ser:a) No complicadas:

- Rinofaringitis aguda (catarro común).- Faringoamigdalitis aguda con ulceraciones o vesículas.- Faringoamigdalitis aguda con exudados o membranas.

b) Complicadas:- Otitis media.- Absceso periamigdalino y/o retrofaríngeo.- Sinusitis.- Adenitis asociada.- IRA baja asociada.

2. Infecciones respiratorias agudas bajas. Son aquellas que afectan a la epiglo-tis y/o estructuras situadas por debajo de la misma.a) No complicadas:

- Síndromes crupales infecciosos:. Laringitis espasmódica.


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. Epiglotitis.

. Laringitis.

. Laringotraqueítis.

. Laringotraqueobronquitis.- Bronquitis y traqueobronquitis.- Neumonías (lobares y bronconeumonías).- Bronquiolitis.

b) Complicadas:- Atelectasias.- Empiemas.- Absceso pulmonar.- Mediastinitis.- Pericarditis.- Neumotórax.- Edema pulmonar no cardiogénico.- Traqueítis bacteriana.

Etiología1. Virus. Son los agentes predominantes, representan el 90 %, tanto en las IRA

altas como en las bajas. La infección viral puede causar por sí misma unaenfermedad leve o grave, o puede complicarse favoreciendo una posteriorinfección bacteriana. Entre los más frecuentes se encuentran:- Virus sincitial respiratorio (VSR).- Parainfluenza.- Influenza.- Adenovirus.- Rinovirus.- Coronavirus.- Enterovirus (sobre todo los coxsackie).

2. Bacterias: Son importantes tanto como invasores primarios que secundarios.Representan el 10% causa en estas infecciones. La neumonía bacterianaes una causa importante de mortalidad en el niño pequeño.Entre los gérme-nes causales más importantes se encuentran:- Streptococcus beta hemolítico (Grupos A y B)- Streptococcus pneumoniae- Staphylococcus aureus- Haemophylus influenzae (Tipo b)- Legionella pneumophila- Mycoplasma pneumoniae- Chlamydia pneumoniae- Otros


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Factores de riesgo1. Demográficos:

- Sexo masculino (relacionado inversamente con la edad).- Edad (menores de 5 años y, sobre todo, en los Recién Nacidos y menores

de un año).2. Socio-económicos:

- Ingresos familiares bajos.- Bajo nivel educativo de los padres.- Residencia urbana.

3. Ambientales:- Exposición al humo (contaminación doméstica, atmosférica, humo am-

biental de tabaco).- Hacinamiento.- Exposición al frío y a la humedad.- Otras condiciones adversas del ambiente.

4. Nutricionales:- Bajo peso al nacer.- Desnutrición proteico-energética (DPE).- Fallo de lactancia materna.- Bajos niveles de vitamina A y otros micronutrientes.5. Otros:

- Patrones culturales.- Tabúes.

Protocolos de tratamiento antimicrobianoen el paciente con rinofaringitis infecciosa aguda

DefiniciónLa rinofaringitis infecciosa engloba un complejo sintomático de las vías aé-

reas superiores que responde a entidades específicas descritas en otros momen-tos como: catarro o resfrío común, rinitis, rinofaringitis catarral aguda y rinofaringitisinfecciosa febril.

Es la enfermedad infectocontagiosa viral que el ser humano padece conmayor frecuencia en el transcurso de su vida.

Generalmente la infección tiene curso autolimitado, afecta a personas decualquier edad, sexo, raza o condición socioeconómica. Es una enfermedad uni-versal. Los niños presentan como promedio de 3-8 episodios anuales, con mayorfrecuencia entre las edades preescolares. Son más frecuentes en el invierno, yen los trópicos durante las épocas de lluvia.

EtiologiaLas causas de estas infecciones pueden ser:


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1. Virus:- Parainfluenza.- Sincitial respiratorio.- Coronavirus.

2. Bacterias:- Mycoplasma pneumoniae.- Chlamydia pneumoniae.- Streptococcus beta hemolítico grupo A

ComplicacionesPor ser casi siempre una enfermedad autolimitada, solo un pequeño porciento

de niños sufre complicaciones. Cuando estas se presentan obedecen al resultadode una infección bacteriana. Las más frecuentes son:

- Otitis media aguda purulenta- Sinusitis maxilar- Adenoiditis del lactante.- Rinitis purulenta.- Etmoiditis.- Adenitis cervical.- Laringitis.- Crups.- Neumonía.

El carácter purulento de la secreción nasal (comúnmente identificado comouna complicación debida a sobreinfección bacteriana) es el resultado de la pre-sencia de epitelio decamado y de leucocitos polimorfonucleares (PMN) que apa-recen en respuesta a la infección. Por tanto, no indica necesariamente,sobreinfección bacteriana, a menos que esté acompañado por exacerbación dela fiebre, reaparición de la misma o que este cambio en la secreción nasal ocurramás allá del tiempo habitual de la resolución del resfrío (10 d).

Su diagnóstico es eminentemente clínico. El antecedente epidemiológico (cua-dro similar en otro miembro de la familia o contacto del niño) es muy útil pararealizar el mismo.

Manejo del pacienteLa conducta terapéutica está dirigida al aislamiento del enfermo para dismi-

nuir el riesgo de contagio y hacia el alivio de los síntomas. Para ello se recomien-dan:

1. Tratamiento preventivo:- Vacunación (el número de virus antigénicamente diferentes dificulta dis-

poner de vacunas altamente eficaces).- Aislamiento del enfermo.


73

2. Tratamiento sintomático:- Reposo en la fase aguda.- Ofrecer abundantes líquidos.- Humectar el aire a través de vaporizaciones.- Limpieza de la nariz con solución salina fisiológica.- Analgésicos y antipiréticos.- Movilización frecuente de las secreciones respiratorias.

3. Tratamiento específico:- Los medicamentos antivirales disponibles son poco efectivos y muy tóxi-

cos.- Habitualmente no se obtiene ningún beneficio con el uso de antimicrobianos

(solo están indicados para tratar las complicaciones).- Los expectorantes, fluidificantes y mucolíticos no tienen eficacia demos-

trada.- Se sabe que los síntomas nasales del resfrío común no interfieren a la

histamina, sino a las kininas, por lo cual no hay razón para emplearantihistamínicos en su tratamiento.

- La tos es un mecanismo defensivo del aparato respiratorio mediante elcual se limpian las vías aéreas por lo que resulta contraproducente em-plear antitusígenos.

En la tabla 10, se muestra el protocolo de acción en la rinofaringitis aguda nocomplicada.

Protocolos de tratamiento antimicrobianoen el paciente con faringoamigdalitis aguda

DefiniciónCualquier proceso inflamatorio de aparición brusca en la esfera del anillo

linfático de Waldeyer se debe considerar como una amigdalitis aguda, aunque demanera habitual se identifica con este término los procesos localizados en lasamígdalas palatinas, y como adenoiditis aguda, aquellos localizados al nivel de laamígdala de Lusenhka.

Como en el niño estos procesos son muy frecuentes y comprometen enmayor o menor medida a todas las estructuras del anillo linfático, incluso conparticipación de la orofarínge, se les denomina como faringoamigdalitis agudas.

ClasificaciónExisten diferentes formas de clasificar esta entidad, pero atendiendo al pro-

blema de salud que representa el Streptococcus beta-hemolítico y la necesidad


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de imponer un tratamiento adecuado a este germen, cada vez más resistente alos antimicrobianos habituales, se utiliza hoy la siguiente clasificación clínica:

1. Faringoamigdalitis con vesículas, nódulos o ulceraciones: (3-5%)- Gingivoestomatitis herpética con Faringitis: Virus Herpes Simple tipo 1- Herpangina, Faringitis Linfonodular o Síndrome Boca-mano-pie:Coxsackie

A2. Faringoamigdalitis con exudados y membranas: (10-15%)

- Estreptocócica:. Grupo A (S. pyogenes). Grupo B (S. agalactiae). Grupo C. Grupo D. Grupo F. Grupo G

- No Estreptocócicas:. Mycoplasma hominis tipo 2. Corynebacterium diphtheriae. Francisella tularensis

ComplicacionesLas complicaciones en estos síndromes pueden ser:Inmediatas- Absceso retrofaríngeo.- Absceso periamigdalino.- Otitis Media.- Sinusitis.- Adenitis cervical supurada.Tardías- Fiebre reumática.- Glomerulonefritis difusa aguda.- Corea de Sydenham.

En la tabla 11, se muestra el uso de antimicrobianos en esta enfermedad.

Protocolos de tratamiento antimicrobianoen el paciente con otitis media

La enfermedad más común del oído medio corresponde a la otitis media.Esta es la segunda causa más frecuente de patología en los niños. Esta entidades frecuentemente originada por infección bacteriana y es común que esté rela-cionada con infecciones virales previas, inflamación alérgica, infección bacterianade vecindad, inmadurez del sistema inmunológico, inmunodeficiencias e infec-ción adenoidea.


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Su inicio es precoz, pudiendo observarse desde el primer mes de vida. Esmás común entre los 6 meses y los 3 años de edad con un pico menor entre los 4y 7 años. Su aparición en época precoz le confiere un signo de mal pronóstico.

El 71% de los niños durante el transcurso de sus primeros 3 años de vida yahan padecido de, al menos, un ataque de otitis media y el 33% ha presentado 3 omás episodios. Entre un 40-50% de las infecciones respiratorias agudas se com-plican en una otitis media. Su mal manejo es causa importante de sordera ehipoacusia.

Definiciones1. Otitis media aguda (OMA): Se define como otitis media a la inflamación

aguda de la mucosa del oído medio.2. Otitis media recidivante (OMAR): Se define como tal a una OMA con una

frecuencia de 3 cuadros en 6 meses o 4 episodios en 12 meses, siendo almenos una de ellas en los últimos 6 meses.

3. Otitis media complicada: Es la existencia de una OMA con evidencias clíni-cas de afectación intra o extracraneales a consecuencia del proceso mórbi-do original.

EtiologíaLos gérmenes bacterianos causan el 85% de las otitis en los niños, los más

frecuentemente encontrados en las otitis medias agudas (OMA) son:1. Streptococcus pneumoniae (42%).2. Haemophilus influenzae no tipificable (20-30%).3. Moraxella catarrhalis (10-15%).4. Otros:

- S. aureus- Streptococcus beta hemolítico del grupo B- S. epidermidis

Hay que destacar que este último germen (M. catarrhalis) presenta unaproducción de betalactamasas cercana a un 100% lo que lo convierte en resis-tente a casi todos los antimicrobianos. La cifra de betalactamasas producidaspor el H. influenzae es mucho menor pero va en aumento paulatinamente y, conrespecto al S. pneumoniae, se tiene que decir que últimamente se han aislado enCuba cepas resistentes a los antimicrobianos habitualmente utilizados para sutratamiento y erradicación.

Algunos facultativos confían en la resolución espontánea de esta entidad.Sin embargo, aún el porcentaje importante de casos que remiten de esta formano es suficiente en este medio para evitar el tratamiento, el que queda fundamen-tado por la necesidad de evitar las complicaciones que pueden presentarse.


78

Clasificación1. Otitis media supurada: También conocida como otitis media purulenta. Su

presentación es repentina, de corta evolución subsecuente y se caracterizapor una infección del oído medio detrás de un tímpano enrojecido.

2. Otitis media con derrame: También conocida por las sinonimias de otitis mediano supurada, otitis media catarral, otitis media mucosa, otitis media serosa yotitis media secretoria.

Factores de riesgoLos niños son más susceptibles a los ataques de otitis media (6 ó más episo-

dios) cuando:- La infección inicial es causada por Neumococcus.- La enfermedad se presenta por primera vez antes del año de edad.- En lactantes menores a quienes se alimenta con biberón mientras yacen

en posición supina.- Existencia de atopia (dermatitis seca y prurítica, erupción urticariforme,

rinorrea que dura más de un mes, comezón o lagrimeo frecuente en losojos, alergia alimentaria, etc.).

- En niños que asisten a guarderías.- Adenoides aumentados de tamaño.- Sexo masculino.- Otras condiciones asociadas como paladar hendido y fumadores pasi-

vos.

ComplicacionesLas complicaciones pueden ser:

1. Extracraneales:- Mastoiditis aguda.- Parálisis facial periférica.- Laberintitis purulenta.

2. Intracraneales:- Meningitis bacteriana otógena.- Abscesos cerebrales y cerebelosos otógenos.- Tromboflebitis séptica del seno lateral y del golfo de la yugular.- Absceso extradural y subdural.

Protocolos de tratamiento antimicrobianoen el paciente con sinusitis

Los senos paranasales no se encuentran totalmente desarrollados en el niño.Los senos maxilares, principal localización de la patología infantil, no adquieren


79

un tamaño radiológicamente apreciable hasta la edad de 1 año, hasta los 3 añoslos etmoidales, hasta los 7 años los frontales y hasta los 15 años el seno esfenoidal.

DefiniciónEs la infección localizada a nivel de los senos paranasales.

EtiologíaLas causas de las sinusitis pueden ser:

1. Sinusitis aguda:- S. pneumoniae.- M. catarrhalis.- H. influenzae.

2. Sinusitis crónica:- Bacteroides.- Cocos Gram positivos anaerobios.- Fusobacterias.- S. viridans.- H. influenzae.- S. aureus.

Factores predisponentes- Hipertrofia adenoidea- Defectos congénitos:

. Inmunodeficiencia.

. Inmovilidad ciliar.

. Fibrosis quística.- Acúmulo de agua en las cavidades sinusales (buceo, natación).- Hipertrofia mucosa propia de los procesos alérgicos.

ComplicacionesLas complicaciones pueden ser:

1. Craneales:- Osteomielitis.- Meningoencefalitis.- Abscesos cerebrales.- Tromboflebitis del seno cavernoso y seno longitudinal.

2. Orbitarias:- Celulitis orbitaria.- Absceso orbitario.- Neuritis retrobulbar.

3. Por descenso del pus:- Óticas.


80

- Faríngeas.- Broncopulmonares.- Digestivas.

4. Focales:- Cardíacas.- Renales.- Gastrointestinales.- Neurológicas.- Hemolinfopoyéticas.

En la tabla 12, se muestra la propuesta del tratamiento de la otitis media y lasinusitis.

Protocolos de tratamiento antimicrobianoen el paciente con crup infeccioso

DefiniciónEl término crup se utiliza para designar a una diversidad de condiciones

inflamatorias de las vías respiratorias superiores (zona subglótica) que se mani-fiesta con la triada clínica de:

- Estridor inspiratorio.- Tos perruna.- Disfonía.

Generalmente se describen varias entidades por separado en esta denomi-nación como: laringitis, laringotraqueítis, crup espasmódico, epiglotitis, traqueítisbacteriana, laringotraqueobronquitis.

Sin embargo, la tendencia actual es a englobar todas estas entidades en la“clínica “ de crup. Incluso se habla de una misma enfermedad con espectrodiferente. En cualquier caso se unifican aún más los conceptos cuando se aplicael tratamiento, que es el mismo.

EtiologíaLas causas pueden ser diferentes:

1. Crup vírico (90%):- Parainfluenza.- Adenovirus.- Echovirus.- Coxsakie.- Sincitial respiratorio.


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2. Crup bacteriano (5%):- Diftérica- No Diftérica:

. H. influenzae tipo B

. Neumococcus

. Staphylococcus

. Pseudomonas

. Mycoplasma3. Otros (5%):

- Alérgicas (alimentos, medicamentos, inhalantes, insectos).- Mecánicas (cuerpos extraños).- Químicas (gases tóxicos, cáusticos).

En la tabla 13, se hace una valoración clínica del crup.

Tabla 13. Valoración clínica del crup (escala de Taussig)

0 1 2 3

Estridor No Leve Moderado Grave inspiratorioen reposo y espiratorio

o ninguno.Retraccionescostales No Leve Moderada Grave, o uso

musculatoriaaccesoria.

Entradade aire No Leve Moderada Grave.Color Normal Normal Normal CianosisConciencia Normal Intranquilo Ansioso, Letárgico,

se explora agitado deprimidoen reposo

. Leve: Menor de 5

. Leve.-moderado: Entre 5-6

. Moderado: Entre 7-8

. Grave: Más de 8

En la tabla 14, se muestra la propuesta de tratamiento para el síndromeinfeccioso crupal.


83

Tabla 14. Propuesta terapéutica para el uso de antimicrobianos en el tratamien-to del síndrome infeccioso crupal

Crup Agente etiológico Primera línea Segunda línea

Epiglotitis (1) H. influenzae tipo B Cefotaxina: Ceftriaxone:Strepptococcus beta 150mg/Kg/d 100mg/Kg/dhemolítico de 7 a 10 d c/ 12 h por 10 dStaphylococcus aureus Ceftriaxone: + Vancomicina:

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Traqueitis Staphylococcus Penicilina Semi- Vancomicina :bacteriana aureus , H. sintética + IBL: 60 mg/kg/ el primer

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Cefotaxina: de 3ª generación150mg/Kg/díac /8 h por 10 dCeftriazone:100 mg/Kg/dc /8 h por 10 dAzitromicina:

Laringotraqueo- Micoplasma 10mg/kg/ el Clindamicina:bronquitis neumoniae primer día y 20 - 30 mg/Kg/dbacteriana continuar luego c/ 6 - 8 h por 10 d

con 5mg/Kg/ díadurante 5 d.Claritomicina:15 mg/Kg/dc/ 12 h por 7 a 10 dEritromicina50 mg/Kg/d c/ 6 hpor 10 d

(1) Constituye una emergencia médica pues puede derivar rápidamente hacia la asfixia si no se atiende de inmediato.


84

Protocolos de tratamiento antimicrobianoen el paciente con bronquitis

DefiniciónEs la inflamación de todo el árbol traqueobronquial, en especial de la tráquea

y grandes bronquios manifestado por congestión y edema de la mucosa conhipersecreción de mucus. Realmente, el término más adecuado para este proce-so sería el de traqueobronquitis, pues siempre la tráquea va a estar afectada

EtiologíaLas causas pueden ser:1. Infecciosa:- Viral (más del 95%):· Adenovirus· VSR· Influenza· Parainfluenza.- Bacteriana:· Staphylococcus.· Streptococcus.· Meningococcus.· Haemophilus influenzae.2. No infecciosa:- Alérgica.- Irritativa.

Conducta terapéuticaGeneralmente la bronquitis, por ser de causa viral, tiene un curso ligero y

autolimitado lo que hace que no exista un tratamiento específico.En estos casos, los antimicrobianos no deben utilizarse, pues con su uso no

se acorta el curso de la enfermedad ni se evitan las complicaciones bacterianas.

Protocolos de tratamiento antimicrobianoen el paciente con neumonía aguda leve o moderada

Las neumopatías agudas constituyen típicos cuadros clínicos en generalindiferenciables por su etiología. Por su frecuencia y mortalidad, sobre todo enlos niños pequeños, siguen ocupando el primer plano de la patología respiratoriaaguda en las edades pediátricas.

Alrededor de 13 millones de niños menores de 5 años de edad mueren cadaaño en el mundo, 4 millones de estas muertes son producidas por neumonías.


85

El espectro de los agentes etiológicos es más amplio en la neumonía pediátricaque en otras edades, y únicamente en pocos casos las características clínicas olos resultados de la auscultación permiten sugerir un patógeno determinado.

Los criterios radiológicos no reflejan con exactitud la etiología de las neumo-nías en la niñez.

Los datos de laboratorio indicativos del recuento de glóbulos blancos, la tasade sedimentación diferencial de eritrocitos y la estimación de la proteína C-reactiva,no discriminan lo suficiente entre etiologías bacterianas y víricas como para seruna guía útil para el tratamiento antimicrobiano.

Debido a estos problemas diagnósticos, la terapia antimicrobiana empírica esla práctica aceptada comúnmente en todo el mundo para el tratamiento inicial deesta entidad.

DefiniciónSe considera neumonía al proceso inflamatorio agudo del parénquima

pulmonar, con ocupación del espacio aéreo y participación intersticial, visibleradiológicamente y acompañado de un cuadro clínico dependiente de la edad y lacausa. La incidencia ocurre de la forma siguiente:

1. Neumonías en niños menores de 1 año: 15-20%2. Neumonías en niños de 1-6 años: 30-40%3. Neumonías en niños > de 6 años: 5-9% (3)

ClasificaciónExisten muchas formas de clasificar las neumonías en Pediatría. Durante

mucho tiempo los textos recogían la clásica clasificación etiológica de esta enti-dad, sin embargo hoy esta ha caído en decadencia, pues no discrimina lo sufi-ciente para definir el tratamiento inicial capaz de resolver el proceso, debido aque se hace prácticamente imposible diferenciar entre las lesiones y el cuadroclínico típico que producen virus, bacterias y el resto de los microorganismoscausales de la entidad. A ello se une que los datos de laboratorio indicativos delrecuento de glóbulos blancos, la tasa de sedimentación diferencial de eritrocitosy la estimación de la proteína C reactiva, no discriminan lo suficiente entre cau-sas bacterianas y víricas como para ser una guía útil para el tratamientoantimicrobiano.

Estudios de aislamientos microbianos realizados en niños inmunocompetentesentre 6 meses y 17 años hospitalizados por neumonía comunitaria han demostra-do que los patógenos más frecuentes en este medio son:

1. Bacterias (60%):- Streptococcus pneumoniae (73%).- Mycoplasma pneumoniae (14%).- Chlamydia pneumoniae (9%).

2. Virus (45%):- Influenza A


86

- Virus sincitial respiratorio (VSR)- Parainfluenza 1, 2 y 3

3. Mixtas (virus-bacterias): (23%)

Otra clasificación muy utilizada durante mucho tiempo es la anatómica, peroevidentemente, los criterios radiológicos no reflejan con exactitud la etiología delas neumonías en la niñez por lo que resulta difícil de aplicar en no pocas oportu-nidades.

Más usada es la clasificación de las neumonías atendiendo a su procedencia.Ella aporta elementos importantes en dependencia de si el proceso es adquiridoen la comunidad o de forma nosocomial, pues los gérmenes responsables difie-ren entre ellas. Sin embargo, aún en ella se hace difícil precisar con exactitud elorganismo responsable pues las manifestaciones clínicas difieren atendiendo a laedad del niño.

En los últimos años, sobre la base de la anterior diferenciación por proceden-cia y atendiendo a la necesidad de contar con una clasificación que justifique deforma más segura el uso de un tratamiento empírico eficiente se ha comenzadoa utilizar la siguiente forma de clasificación la que, se considera, aporta muchosmás elementos para imponer el tratamiento antimicrobiano más adecuado ya quetiene en cuenta la clínica, edad y estado del niño.

1. Neumonías del recién nacido (RN):- En RN menor de 7 días de vida.- En RN mayores de 7 días de vida y hasta 1mes de edad.

2. Neumonías comunitarias:- En niños entre 2 meses y 1 años de edad.- Niños entre 1 y 4 años.- Niños de 5 o más años.

3. Neumonías nosocomiales:4. Neumonías sugestivas por anaerobios.5. Neumonías en pacientes inmunodeprimidos.

Tratamiento empírico de la neumoníaLa terapia antimicrobiana empírica es el primer paso de una estrategia tera-

péutica encaminada a erradicar la enfermedad y evitar sus complicaciones. Sebasa en el germen más probable que se sospeche y en la posterior reevaluacióndel caso cuando la evolución no sea favorable con el tratamiento impuesto.

Para seleccionar el antimicrobiano hay que tener en cuenta un grupo defactores claves como son:

Patógenos habitualesCuadro clínico- Estudios imagenológicos.- Cuadro hemático.- Eficacia del antimicrobiano (seguridad, toxicidad, penetración al sitio de la

infección, costo).


87

- Dónde potencialmente se adquirió el proceso infeccioso.- Estado de salud previo.- Forma de presentación del cuadro clínico.- Problema de la resistencia bacteriana (sobre todo del Streptococcus

pneumoniae).Las cifras de resistencia de este germen han ido aumentando significativamente

en los últimos tiempos y se plantea que existe en estos momentos un 37,2% desensibilidad a la penicilina en pacientes pediátricos, un 34,4% de resistencia mo-derada y un 28,4% de resistencia completa.

De forma general, se sugieren para iniciar el tratamiento empírico las pautassiguientes:

1. Monoterapia con betalactámicos:- Penicilinas naturales.- Penicilinas de amplio espectro.- Penicilinas con inhibidor de betalactamasas.- Cefalosporinas de 2da y 3era generación.

2. Cefalosporinas de 3era generación asociada a vancomicina.3. Quinolonas asociadas a vancomicina.4. Quinolonas asociadas a cefalosporinas de 3era generación.

En la tabla 15, se muestra el uso de antimicrobianos en las neumonías.


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91

ANTIMICROBIANOS EN LAS INFECCIONESCARDIOVASCULARES

Dr. Eduardo Pedroso Filiberto

La Cardiología pediátrica ha evolucionado considerablemente en los últimosaños, sobre la base de nuevos conocimientos embriológicos, patológicos y fisioló-gicos. En ello ha tenido una particular influencia el desarrollo de nuevas tecnolo-gías diagnósticas y de imágenes.

Aún así, las afecciones cardiovasculares en el niño son una de las causas demayor preocupación y ansiedad tanto para la familia como para los facultativosque las enfrentan.

Si bien las cardiopatías congénitas continúan siendo el capítulo básico de laCardiología pediátrica no se pueden olvidar otras afecciones como lasMiocardiopatías que por su presentación, la mayoría de las veces de forma agu-da, requieren de una intervención inicial del pediatra.

Entre sus causas está la infección por gérmenes patógenos y, aunque enmuchas ocasiones, este proceso está localizado en otras áreas del organismo,afecta al músculo cardíaco originando graves e incluso fatales consecuencias.

En este capítulo se abordarán los protocolos antimicrobianos de tres afeccio-nes cardiovasculares que, por su importancia, merecen nuestra especial aten-ción. Ellas son:

1. Endocarditis infecciosa2. Pericarditis infecciosa3. Fiebre reumática

Protocolos de tratamiento antimicrobianoen el paciente con endocarditis

DefiniciónSe conoce como endocarditis infecciosa (endocarditis bacteriana subaguda)

a la lesión del endotelio cardíaco producida por diferentes agentes patógenos yque mediante 2 factores patogénicos importantes desarrollan un cuadro clínicode daño cardiovascular:


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1. Alteraciones estructurales cardíacas o de las grandes arterias con un gradientede presión o de turbulencias significativas, que producen lesión endotelial yformación de trombos plaquetarios y fibrina

2. Bacteriemia, incluso si es transitoria.

EtiologíaEn el pasado, el Streptococcus viridans, Enterococcus y Staphylococcus

aureus eran causantes de más del 90% de los casos. En los últimos años, estafrecuencia ha disminuido entre 50-60% con un aumento concomitante en loscasos causados por hongos y microorganismos HACEK (Haemophilus,Actinobacilus, Cardiobacterium, Eikenella y Kingella).

El Streptococcus viridans, no obstante, es la causa más frecuente de endo-carditis debida a procedimientos dentales, enfermedades dentales o periodontales.

Enterococcus es el microorganismo que aparece con más frecuencia des-pués de una intervención genitourinaria o gastrointestinal.

El microorganismo encontrado con más frecuencia en la endocarditisposoperatoria es el Staphylococcus.

La endocarditis fúngica puede aparecer en neonatos enfermos, en pacientesbajo antibioticoterapia o terapia esteroidea a largo plazo, o después de una ciru-gía a corazón abierto.

Los microorganismos HACEK son frecuentes en los neonatos y en los niñosinmunocomprometidos.

Pseudomona aeruginosa o Serratia marcescens se observan con másfrecuencia en drogadictos que utilizan consumo por vía (endovenosa) EV, lo quepor suerte, no es frecuente de observar en este medio.

En la tabla 16, se muestra la propuesta de tratamiento antibacteriano en lasendocarditis infecciosas.

Tabla 16. Propuesta terapéutica para el uso de antimicrobianos en el tratamien-to de la endocarditis infecciosa

Gérmen Primera línea Segunda línea Alternativas

Cloxacilina: En alérgicos a la Vancomicina:50-100mg/kg/d Penicilina puede 30mg/Kg/d cada 6hcada 6h. utilizarse: durante 4 semanas

S. aureus Penicilina cristalina: Cefazolina: asociada a200 000 U/Kg 100mg/kg/d Gentamicina:cada 4h EV cada 8h 3-6mg/kg/d durante 4 semanas cada 8h IM ó EV

durante 2 semanas.Penicilina cristalina: Asociación de

S. viridans 200 000 U/Kg cada 4h Ampicilina: 300mgEV durante 4 semanas /kg/día cada


93

Continuación Tabla 16.


4-6h con Gentamicina:3mg/kg/día cada 12h

S. epidermidis Asociación de Vancomicina + Gentamicina + Rifampicina: 10-20mg/kg/dAmpicilina:

Microorganismos 300mg/kg/díaHACEK cada 4-6h EV

asociado aGentamicina durante Ceftriaxone:4-6 semanas 150mg/kg/d EV ó IM

durante 4 semanas

Profilaxis

Amoxicilina Menos de 15 Kg de peso 750 mg Forma de administraEntre 15-30 Kg de peso 1500 mg Dosis total 1 h antesMayor de 30 Kg de peso 3000 mg del proceder, y mitad

Eritromicina Menor de 30 Kg de peso 20 mgs/Kg de la dosis calcula (etil-succinato) Mayor de 30 Kg de peso 800 mg da transcurrido 6 hEritromicina Menor de 30 Kg de peso 20 mg después(estearato) Mayor de 30 Kg de peso 1000 mg

Nota: La asociación de la rifampicina a las variantes de tratamiento descrito está indicadacuando la evolución clínica no sea favorable o existan evidencias de absceso

Protocolos de tratamiento antimicrobianoen el paciente con pericarditis

La inflamación del pericardio es un acontecimiento clínico que se ve conpoca frecuencia en el momento actual al haber disminuido la incidencia de lasque, en tiempos pasados fueron sus 2 principales causas: la fiebre reumática y latuberculosis.

Aunque la clínica de las pericarditis se halla matizada por la causa que lasdetermina, la inflamación pericárdica provoca la acumulación de liquido en elespacio pericárdico. Intervienen entonces 2 factores: la velocidad de acumula-ción del líquido y la competencia del miocardio. Cuando la cantidad de líquidoalcanza una magnitud tal que pone en peligro la función cardiaca, se produce untaponamiento cardíaco.

El tipo de líquido acumulado depende de la etiología de la pericarditis, y pue-de ser seroso, fibrinoso, purulento o hemorrágico.


94

EtiologíaLas causas pueden ser:

1. Infecciosas:- Virus (es la causa más frecuente sobre todo en lactantes).- Bacterias (pericarditis purulenta):

. Staphylococcus aureus.

. Streptococcus pneumoniae.

. Haemophilus influenzae.

. Neisseria meningitidis- Fiebre reumática.- Tuberculosis.

2. No infecciosas:- Cirugía cardíaca (síndrome pospericardiotomía).- Colagenopatías.- Complicación de una enfermedad oncológica o de su tratamiento (inclu-

yendo radioterapia).- Uremia (pericarditis urémica).

En la tabla 17, se observa la propuesta de antimicrobianos en el tratamientode la pericarditis purulenta.

Tabla 17. Propuesta terapéutica para el uso de antimicrobianos en el tratamien-to de la pericarditis purulenta


Staphylococcus Amoxicilina + IBL: Cefalosporinas de Meronen:aureus 100mg/kg/d cada 8h 3era generación 20-40mg/kg/dStreptococcus durante 10 d asociado a asociada a cada 8hpneumoniae Amikín: Vancomicina Cefepime:Enterobacter 15mg/kg/d cada 12h 150mg/kg/d cada 8h

durante 10-14 d

Nota: Es fundamental la realización de una pericardiocentesis o de un drenaje quirúrgicopara identificar la causa de la Pericarditis, especialmente cuando se sospecha etiologíapurulenta o tuberculosa.


95

Protocolos de tratamiento antimicrobianoen el paciente con fiebre reumática

DefiniciónProceso inflamatorio crónico y sistémico que evoluciona por brotes y recidivas

afectando fundamentalmente el tejido mesenquimatoso y cuya lesión más signi-ficativa es en las válvulas y el endocardio. La lesiones valvulares comienzancomo pequeñas verrugas formadas por fibrina y células sanguíneas que se dispo-nen sobre los bordes de una o más válvulas (la mitral es la más afectada, seguidapor la aórtica).

EtiologíaEl Streptococcus B hemolítico del grupo A es el agente que induce la apari-

ción de la fiebre reumática aguda, aunque hay que señalar que no todos losestreptococos del grupo A son capaces de producir la fiebre reumática. Ciertosserotipos (M 1, 3, 5, 6, 18, 25) se aíslan más a menudo en los pacientes con fiebrereumática que los demás serotipos

El Streptococcus A es un microorganismo complejo que produce muchosantígenos somáticos y extracelulares que despiertan reacciones inmunitarias enér-gicas.

Hay 2 antígenos estreptocócicos que son ejemplos excelentes de la forma enque una respuesta inmunitaria anormal puede dar lugar a las manifestacionesclínicas:

- El polisacárido específico de grupo que se encuentra en la pared celularde los Streptococcus beta-hemolíticos del grupo A se pareceantigénicamente a la glucoproteína que existe en las válvulas cardíacashumanas y bovinas.

- Existe una prolongada persistencia de anticuerpos contra el polisacáridode grupo A en pacientes con valvulopatías reumáticas crónicas en com-paración con los individuos que se recuperan de una infecciónestreptocócica no complicada o con los que tienen una nefritis aguda.

- La proteína M es el factor de virulencia responsable de la capacidad delmicroorganismo para resistir la fagocitosis. Además, después de unainfección por estreptococos del grupo A se adquiere inmunidad especí-fica contra un determinado tipo de proteína M.

- La proteína M de los estreptococos del grupo A comparte ciertas se-cuencias de aminoácidos con algunos tejidos humanos, y se ha postula-do que este puede ser el origen de la reactividad cruzada entre el micro-organismo y el huésped humano para que se produzca la respuestainmunitaria anormal.


96

Períodos clínicos de la enfermedadLas fases o períodos clínicos de la enfermedad son los siguientes:

1. Infección estreptocócica (a veces subclínica o asintomática).2. Período latente asintomático (1-3 semanas, en la Corea puede llegar hasta 3

meses).3. Manifestaciones de la enfermedad de forma aguda.

Una elevada probabilidad de fiebre reumática se indica cuando aparecen 2criterios mayores o 1criterio mayor y 2 menores, más pruebas de una infecciónestreptocócica previa. En la tabla 18, se pueden conocer cuales son los criteriosmayores y menores que se evalúan.

Tabla 18. Criterios de Jones para el diagnóstico del primer episodio de fiebrereumática

Criterios mayores Criterios menores

- Carditis - Fiebre- Poliartritis migratoria - Artralgias- Eritema marginado - Reactantes de fase aguda elevados (eritro,- Corea PCR)- Nódulos subcutáneos - Intervalos PR prolongado en un electrocar-

diograma

MásManifestaciones de una infección previa por estreptococos del grupo A (cultivo,detección rápida de antígenos, anticuerpos altos/elevándose)

Además, hay 3 grupos especiales donde el diagnóstico se puede hacer sinque reúnan lo criterios antes mencionados, que son:

- La corea si se han descartado otras causas.- La carditis insidiosa sin explicación.- La recidiva reumática.

En el tratamiento de la fiebre reumática aguda pueden distinguirse tres as-pectos: el tratamiento de la infección por estreptococos del grupo A que hanoriginado la enfermedad, el empleo de antiinflamatorios para dominar o aliviar lasmanifestaciones clínicas de la enfermedad, y otras medidas de sostén, como esel tratamiento de la insuficiencia cardiaca congestiva, si ya se ha producido.

En la tabla 19, se muestra una propuesta terapéutica en el tratamiento de lafiebre reumática.


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Tabla 19. Propuesta terapéutica para el uso de antimicrobianos en el tratamien-to de la fiebre reumática

Enfermedad Primera línea Segunda línea Alternativas

Profilaxis Si alergia a las Si alergia a lasPenicilina Penicilinas utilizar: Penicilinas utilizar:benzatínica: Eritromicina: Sulfadiacina:600 000 en menores 250mg 2 veces / d Menores de 27kg:

Fiebre reumática de 6 años y 0,5g daguda 200 000 en mayores Mayores de 27kg:

1hasta 18 años y 5 1g daños previos sin crisis.Intramuscular cada 21o 28 d.Si carditis de por vida,tratamiento de la crisis.Amoxicilina:80-90mg/Kg/d cada 8 hEV durante 10 d.

Tratamiento de la Amoxicilina + IBLCrisis 80-100mg/kg/d

cada 8h EVPenicilina cristalina a durante 10 d.dosis habituales por Cefalexina:72 h y continuar con 50mg/kg/d cadaProcaínica hasta com- 8h EV durantepletar por 10 d o sus- 10 d.pender Procaínica si Eritromicinase administra Penicili- 25-50 mg/Kg/dna benzatínica. c/6 h por 10 dEsto está en dependen-cia de la gravedad.

1. La profilaxis primaria debe imponerse en aquellos casos con faringitisestreptocócica. Sin embargo, se plantea que no es eficaz en pacientes quepresentan faringitis subclínica y que, por lo tanto, no buscan tratamiento médico(30%), ni en aquellos que desarrollan fiebre reumática aguda sin síntomas defaringitis estreptocócica (30%).

2. Es importante informar al paciente y su familia sobre la necesidad de preve-nir las infecciones estreptocócicas posteriores mediante profilaxis antibióticacontinuada.Está comprobado que se reducen los índices de incidencias porfiebre reumática al tratar las amigdalitis pultáceas con penicilinas benzatínicasa dosis habituales de forma única.


98

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99

ANTIMICROBIANOS EN LAS INFECCIONESGASTROINTESTINALES

Dra. Esther Llanos PadrónDr. Eduardo Espinosa del Risco

En el estudio de las infecciones gastrointestinales es importante conoceralgunas definiciones que son:

DefinicionesDiarrea: Toda alteración en las características (frecuencia, volumen y con-

sistencia) de las deposiciones de un individuo.Enfermedad diarreica aguda (EDA): Síndrome clínico habitualmente

autolimitado, de comienzo brusco que cursa con diarreas, vómitos, fiebre, males-tar general y trastornos hidroelectolíticos.

EtiologíaLas enfermedades diarreicas agudas pueden ser:

1. Parenterales:- Secundarias a infecciones del aparato respiratorio.- Secundarias a infecciones del sistema genitourinario.

2. Enteralesa) Bacterianas:

- Escherichia coli:. Enteroinvasiva.. Enterotoxigénica.. Enterohemorrágica.. Enteropatógena.. Enteroagregativa o adherente.

- Salmonella: A, B, C, D, E.- Shigella: A (disenteriae), B (flexneri), C (boydii), D (sonnei).- Yersinia enterocolítica.- Campylobacter yeyuni.- Staphylococcus aureus coagulasa positivo.


100

- Clostridium perfringens.- Clostridium difficile.- Bacillus cereus.

Bacillus cereus y S. aureus tienen toxinas preformadas por lo que pue-den provocar gastroenteritis por alimentos contaminados con períodosde incubación cortos de hasta 1 h.

b) Virales:- Astrovirus.- Calicivirus.- Rotavirus.- Adenovirus.- Enterovirus.

c) Parásitos:- Entamoeba histolytica.- Giardia lamblia.- Cryptosporidium (en inmunodeprimidos).- Balantidium coli.- Ciclospora.- Isospora belli (SIDA).- Enterocytozoon bieneusi.

d) Hongos:- Monilias.- Histoplasmas.

Clasificación funcionalLas infecciones gastrointestinales pueden clasificarse:1. Con sangre

a) Infecciosa:- Invasivas:

. E. coli enteroinvasiva.

. Shigellas.

. Salmonellas.

. Balantidium coli.

. Yersinia.

. Campylobacter.

. Entamoeba hystolítica.- No invasivas:

. E. coli enterohemorrágica.

. E. coli enteropatógena.b) No infecciosa:

- Fisura anal.- Invaginación.- Pólipos.- Divertículo de Meckel.


101

- Trastornos hematológicos.- Abuso sexual.- Tumores.

2. Sin sangre o acuosas:a) Secretoras:

- E. coli enterotoxigénica- E. coli enteroadhesiva.- Shigellas.- Salmonellas.- Vibrio cholerae.- Pseudomona.- Klebsiella.- Staphylococcus aureus coagulasa positivo.- Clostridium.- Bacillus cereus.

b) Osmóticas:- Adenovirus.- Rotavirus.- E. coli enteropatógena.- E. coli enteroadhesiva.- Giardia lamblia.- Medicamentos.- Sales de rehidratación oral (SRO).- Alimentos.- Procesos endocrino-metabólicos.- Malformaciones congénitas.- Criptosporidium.- Ciclosporas e isosporas.

El 70 % de las EDA son virales. Un 20% son por disalimentación y parásitos,un 10 % son de causa bacteriana.

En la evolución y el pronóstico de la enfermedad hay que tener en cuenta losfactores de riesgo biológico y socio-ambientales. Tienen mejor pronóstico los queno hayan presentado complicaciones.

ComplicacionesLas complicaciones más comunes pueden ser:

- Desequilibrio hidromineral y ácido-base.- Déficit transitorio de disacaridasas.- Íleo funcional o paralítico.- Invaginación.- Síndrome perdedor de proteínas (shigellosis).- Síndrome hemolítico-urémico.


102

- Miocarditis.- Anemia de consumo.- Iatrogenias (desnutrición).

Signos de mal pronóstico- Existencia de factores de riesgo.- Menores de 3 meses.- Desnutrido u obeso.- Diagnóstico y tratamiento no precoz.- Desarrollo de complicaciones.- Inmunodeficiencias.- Malas condiciones ambientales.- Tipo de agente etiológico.

En la tabla 20 se muestra la propuesta para el uso de antimicrobiano en estasenfermedades.

Tabla 20. Propuesta terapéuticapara el uso de antimicrobianos en el tratamientode la EDA


Ceftriaxone:Shigella 80-100mg/kg/dosis

única diaria.Cefotaxima:80-100mg/kg/dcada 8 h.

Acido nalidíxico:(1) Ceftazidima:50 mg /kg/d cada 6 h 80-100 mg/kg/ddurante 5 d cada 12 h. (2)

Aeromona y Ciprofloxacina:Plesiomona 20mg/kg/d EV

Cotrimoxazol: 8-10 cada 12 h durantemg/kg/d 5 d (3).cada 12 h durante5 d.

Amikacina:E. coli 10-15 mg/kg/d cada 8 h. Cefriaxone:

80-100 mg/kg/dosisúnica diaria.

Salmonellas (5) Cloranfenicol: Cefotaxima:50-100mg/kg/d 80-100mg/kg/dcada 6 h. (4) cada 8 h.


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Campylobacter Eritromicina: 25mg/kg/d cada 6 h.Amoebahystolítica Secnidazol: Igual dosis pero únicaGiardia lamblia Secnidazol: Igual dosis pero única

Ornidazol: 40mg/kg/d dosis única

(1) Provoca abombamiento de la fontanela anterior en lactantes y niños pequeños.(2) Las cefalosporinas de 3ra generación se utilizan cuando se evidencie Intolerancia

digestiva con vómitos, irritabilidad, depresión y fontanela anterior abombada.(3) Utilizar si se constata mala evolución con las cefalosporinas.(4) Nunca administrar por via IM.(5) No está indicado el uso sistemático de AMC. Solo prescribirlo en casos de factores de

riesgo importantes, lactantes pequeños o en pacientes con curso grave o prolongadode la enfermedad (diarrea persistente).

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104

ANTIMICROBIANOS EN LAS INFECCIONESDEL TRACTO URINARIO

Dra. Rebeca Escobar CasasDra. Mariela Mayo Nápoles

En el estudio de estas infecciones es necesario conocer:

DefiniciónLa infección del tracto urinario es la colonización y multiplicación de bacte-

rias a cualquier nivel de las vías urinarias y estructuras adyacentes que se expre-sa por una evidente respuesta inflamatoria del huésped.A continuación se defi-nen algunos términos que son:

- Bacteriuria: Presencia de bacterias en la orina.- Bacteriuria clínicamente significativa: Al aparecer cualquier bacteria ais-

lada en una muestra de orina obtenida por punción suprapúbica o mayorde 100 UFC/mL en un cultivo de orina fresca obtenida del chorro medioen un paciente sintomático y con leucocituria.

- Bacteriuria asintomática: Cuando aparecen más de 100 000 UFC enpacientes asintomáticos (en seguimiento de infección urinaria funda-mentalmente recurrente, embarazadas, pacientes cateterizados,inmunosuprimidos y diabéticos)

- Bacteriuria de pesquisaje: Cuando en un pesquisaje de infección urina-ria en una población aparecen más de 100 000 UFC en individuos apa-rentemente no infectados.

- Recaída: Cuando tras el tratamiento de una infección urinaria se aísla elmismo gérmen después de 6 semanas de tratamiento.

- Reinfección: Recurrencia de infección urinaria por un germen diferente.- Infección persistente: Aquella que se mantiene durante y después del

tratamiento.

EtiologíaLas causas se relacionan a continuación:En niños pequeños:


105

- Escherichia coli.- Proteus mirabilis- Klebsiella.- Citrobacter.- Adenovirus.- Enterobacter.- Pseudomona.- Staphylococcus aureus.

En adolescentes:- Staphylococcus coagulasa negativo- Chlamydia trychomoniasis- Ureaplasma urealiticiem

ClasificaciònLas infecciones del tracto urinario se clasifican como:

1. Alto riesgo: Niños menores de 5 años, síntomas de infección urinaria alta.Pueden tener factores predisponentes orgánicos o funcionales.

2. Bajo riesgo: Se presenta en niños mayores, generalmente tienen pocasintomatología, no presentan factores predisponentes orgánicos ni funcionales.

3. Complicada: Con alteraciones estructurales o funcionales del tracto urinario.4. No complicada: Sin alteraciones estructurales o funcionales del tracto urinario

TratamientoLas bases para el tratamiento de la infección urinaria se pueden ver a conti-

nuación:- Diagnóstico precoz.- La bacteriuria asintomática precede a la sintomática.- Toda infección urinaria en el lactante debe considerarse una pielonefritis

mientras no se demuestre lo contrario.- La mayoría de las infecciones ascienden desde la vejiga.- Las consecuencias de la bacteriuria asintomática y de la infección uri-

naria recurrente son graves y debe medirse en décadas.

Los objetivos del tratamiento están dirigidos a:- Prevenir la infección.- Erradicar la infección.- Eliminar los síntomas.- Evitar las recurrencias.- Evitar el daño renal.

En la tabla 21 se muestra el uso de antimicrobiano en estas infecciones.


106

Tabla 21. Propuesta terapéutica para el uso de antimicrobianos en el tratamien-to de la infección del tracto urinario(ITU)

Clasificación (1) Primera línea Segunda línea Alternativas

Aminoglucósidos: Ceftriaxone: Imipenem:Tobramicina: 50-100 g/Kg/d 60-100 mg/Kg/d

ITU Alta 6-7.5 mg/Kg/d Cefotaxima: Aztreonam:(pielonefritis aguda Amikacina: 50-100 mg/Kg/d 90-120 mg/Kg/do de mucho riesgo) 10-15 mg/Kg/d Ceftazidima:

Gentamicina: 50-100mg/Kg/d3 mg/Kg/d Amoxicillina + IBL:Cefalosporinas: 50-100 mg/Kg/dCefazolina:50-100 mg/Kg/d

ITU alta(pielonefritis agudagrave: casos complica- Ceftriaxone: Amoxicillina:dos con sepsis, toma 50-100 mg/Kg/d 50-100 mg/Kg/dde la función renal y/o Cefotaxima: Imipenem:alteraciones 50-100 mg/Kg/d 60-100 mg/Kg/dmorfológicas complejas, Ceftazidima: Aztreonam:obstrucciones impor- 50-100 mg/Kg/d 90-120 mg/Kg/dtantes del tractusurinario)

Cefalosporinas: Fosfomicina:Amoxicilina: Cefazolina: 100 mg/Kg/d50-100 mg/Kg/d 50-100 mg/Kg/d Ceftriaxone:Amoxicilina + IBL: Cefadroxilo: igual 50-100 mg/Kg/d

ITU baja o de poco 20 a 40 mg/Kg/d Cefixima: igual Cefotaxima:riesgo Ampicillín: Cefradima: igual 50-100 mg/Kg/d

75-100 mg/Kg/d Aminoglucósidos: Ceftazidima:Cefalexina: Tobramicina: 50-100 mg/Kg/d50 mg/Kg/d 6-7.5 mg/Kg/d Amoxicillina:Cotrimoxasol: Amikacina: 50-100 mg/Kg/d20-60 mg/Kg/d 10-15 mg/Kg/dNitrofurantoína: Gentamicina:5-7 mg/Kg/d 3 mg/Kg/dAcido Nalidíxico:50 mg/Kg/d

Quimioprofilaxis (2) Ácido Nalidíxico: 15-25 mg/kg/dosisAmoxicillia: 25-50 mg/kg/dNitrofurantoína: 1-2mg/kg/dosisCotrimoxasol: 10 mg/kg/dosisCefalexina: 10-20 mg/kg/dosis.


107

(1) El uso de antimicrobianos así como la vía de administración guardan estrecha rela-ción con la presencia de ITU alta o de mucho riesgo o ITU baja o de poco riesgo: Enpresencia de un paciente con ITU alta o de mucho riesgo se utiliza la vía parenteraldurante 7-14 d. Si se está en presencia de una ITU baja o de poco riesgo se utiliza lavía oral con una duración de 7 d.

(2) Está indicado en todos los pacientes con riesgo de desarrollar cicatrices renales, yen presencia de factores predisponentes. Se administra en una dosis nocturna conel objetivo de que el fármaco se mantenga en la orina que se encuentra acumulada enla vejiga durante toda la noche. Cuando estamos en presencia de pacientes que notienen control del esfínter vesical como es el caso de los lactantes, se administra en2 sub dosis.

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108

ANTIMICROBIANOS EN LA PATOLOGÍAINFECCIOSA DIVERSA DEL NIÑO

Dr. José Luis García SánchezDra. Ofelia Figueredo

Dr. Francisco Varona RodríguezDr. Deybis Sánchez Miranda

Cuando hace más de un cuarto de siglo, expertos en enfermedades infeccio-sas manifestaron que la lucha contra las infecciones había sido ganada, al pare-cer basados en los avances sanitarios, el incremento del consumo de agua pota-ble y las mejores condiciones de vida existentes; unido a los avances en losprogramas de vacunación, el desarrollo de nuevas vacunas y de cada vez máspotentes drogas antimicrobianas y, quizás, también al hecho de haberse logradoerradicar algunas enfermedades en el mundo, como la viruela, se estaba come-tiendo uno de los mayores errores en el análisis científico de que se tenga cono-cimiento.

Menos de 20 años después, el panorama infeccioso es muy diferente. Elmundo ha presenciado la aparición de nuevas y catastróficas enfermedades in-fecciosas, encabezadas por el SIDA, la Ehrlichiosis, la fiebre Ébola, la fiebrehemorrágica por Hantavirus, y más recientemente, la llamada “fiebre de lasvacas locas” o encefalopatía espongiforme bovina, el SRAS o “gripe aviar” y vecon preocupación como viejos patógenos ya casi en extinción resurgen con nue-vas fuerzas como la tuberculosis, el cólera, la peste bubónica, entre otras.

A esto se suma el fenómeno creciente de la resistencia bacteriana a losantimicrobianos, al propio desarrollo tecnológico logrado que han aumentado laexpectativa de vida de enfermos con estados inmunológicos debilitados, debido amodernos tratamientos radiantes, inmunosupresores, esteroideos o transplantespero que facilitan el camino para los llamados gérmenes oportunistas comoPneumocystis carinii, toxoplasma, virus, hongos, protozoarios e infinidad debacterias.

Lo cierto es que en el tiempo transcurrido, los seres humanos han modifica-do de tal forma al planeta que se está abocado, si no se toman las medidasurgentes y necesarias, a enfrentar la propia extinción como especie. En estecapítulo se abordarran algunas de estas afecciones emergentes o reemergentes


109

que preocupan al mundo científico de hoy y que afectan de forma directa a losniños.

Protocolos de tratamiento antimicrobianoen la tuberculosis infantil (TB)

DefiniciónLa tuberculosis es una enfermedad infectocontagiosa, granulomatosa cróni-

ca, prevenible y curable, causada por el Mycobacterium tuberculosis, que sedesarrolla en un determinado contexto de riesgo ambiental, social, sanitario eindividual.

1. Caso sospechoso: Cualquier persona que se presenta con síntomas o signossugerentes de tuberculosis, especialmente tos de larga duración (SR+14).

2. Caso tuberculoso:Es un paciente en el cual la tuberculosis ha sidobacteriológicamente confirmada o ha sido diagnosticada por un clínico (Todapersona a quien se administra tratamiento para la TB debe ser registrada).

3. Caso definitivo de tuberculosis: Paciente con cultivo positivo para el comple-jo Mycobacterium tuberculosis o 2 baciloscopias de expectoración positi-vas para bacilos ácido-resistentes.

La tuberculosis (TB), constituye hoy en día un problema de salud a nivelmundial, estimándose que la tercera parte del planeta está infectada, con 8 millo-nes de casos nuevos anuales de enfermedad activa y 3 millones de muertes poraño. En la edad pediátrica se calculan 170 000 muertes anuales por TB.

Suponer que las enfermedades infecciosas, entre ellas la TB, estaban prác-ticamente erradicadas, condujo al abandono de los programas de control y deltratamiento supervisado lo que, unido a la emergencia del SIDA, el deterioro delas condiciones de vida y la aparición de resistencia a las principales drogasantituberculosas ha dado lugar a un fenómeno epidemiológico con reemergenciade la TB, tanto en países no desarrollados como desarrollados desde fines de ladécada de los 80.

A pesar del panorama higiénico epidemiológico ya descrito, la TB continúasiendo una enfermedad prevenible y curable. La OMS se propuso como metapara el año 2000, lograr que todos los países detectaran el 70% de los enfermosbacilíferos y se lograra la curación del 85% de ellos. Este propósito fue incumpli-do y el estigma de la TB sigue, como un fantasma, azotando la conciencia de loshombres y carcomiendo el cuerpo de los enfermos.

Las características de la tuberculosis infantil se muestran a continuación:- Suele ser, por lo general, una consecuencia directa de la enfermedad del

adulto, principalmente del enfermo bacilífero.- La primoinfección suele pasar inadvertida y evolucionar hacia la cura-

ción espontánea, en el mejor de los casos, o presentar síntomasinespecíficos de TB.


110

- Las formas pulmonares de TB, de hecho las más frecuentes de presen-tarse, en las edades infantiles suelen ser cerradas y de escasa poblaciónbacilar lo que dificulta la obtención de muestras de esputo e, incluso, sieste se obtuviera, es muy frecuentemente negativo; por lo que se plan-tea que la TB infantil es en un 90-95%, baciloscopia negativa.

- Las imágenes radiográficas de tórax no son específicas de TB, por loque tienen que ser valoradas en el contexto general del proceso.

- La prueba de la tuberculina (Mantoux) puede arrojar falsos negativosen las formas graves de la enfermedad en los lactantes, en estados dedesnutrición proteico-energética, en enfermedades anergizantes, frentea tratamientos médicos con corticoides o drogas inmunosupresoras, asícomo durante las primeras semanas después de la primoinfección

Bases para el tratamientoLos tratamientos pueden ser:

1. Tratamiento Preventivo:- La medida preventiva más eficaz es cortar la cadena de transmisión a

partir de la detección, tratamiento y curación de los enfermos.- La quimioprofilaxis con isoniacida ha demostrado ser eficaz hasta en un

85% de los casos. Se debe administrar bajo supervisión directa por elpersonal de salud.

- No debe iniciarse nunca la quimioprofilaxis hasta estar seguros que elpaciente no está enfermo, ya que esto constituiría una monoterapia con elriesgo de desarrollo de resistencia. Esta puede ser:· Primaria: Individuos no infectados (PPD-) pero en contacto estrecho

con un tuberculoso bacilífero.· Secundaria: Individuos infectados (PPD+) pero no enfermos, la

quimioprofilaxis trata de eliminar bacilos viables en las siembras.- Vacunación BCG: La OMS recomienda su uso en países con alta preva-

lencia de TB, con porcientos de eficacia variables, señalándose que pre-viene las formas graves o diseminadas de la enfermedad y disminuye elriesgo de muerte. Algunos países desarrollados han limitado su uso a gru-pos de alto riesgo.En la actualidad se trabaja en nuevas vacunas.

- Prevención en los trabajadores de la salud que ingresan en áreas de inves-tigación, diagnóstico o atención a pacientes con TB.

- Educación sanitaria.2. Tratamiento curativo: El tratamiento efectivo de la TB se basa en la aplica-

ción sistemática de la terapia multidroga directamente supervisada (estrate-gia DOTS de la OMS) y en el seguimiento de los resultados de este trata-miento. El tratamiento de la TB se divide en dos fases:- Inicial o bactericida (negativiza los cultivos).- Continuación o esterilizante.


111

En la tabla 22 se muestran, las normas que se utilizan en Cuba para el trata-miento de la tuberculosis. El tratamiento depende de la categoría en que se cla-sifique al enfermo(Tabla 23 ).

Tabla 22. Normas para el tratamiento (Programa Nacional de Control en Cuba)

Categorías Descripción

Categoría I: Casos nuevos de TB pulmonar BAAR + casos grave engeneral: Meningitis TB, peritoneales, intestinales, TB miliary otras formas extrapulmonares graves así como pulmonaresBAAR- que se consideren graves.

Categoría II Casos que hayan recibido tratamiento previo. Se incluyen:recaídas, fracasos y abandonos del tratamiento en la 2dafase.

Categoría III Casos nuevos de TB pulmonar con baciloscopia negativay de TB extrapulmonar

Categoría IV Casos crónicos

Tabla 23. Propuesta terapéutica para el uso de antimicrobianos en el tratamien-to de la tuberculosis infantil

Fases del Duración delClasificacion tratamiento Drogas tratamiento

Categoría I 1era Fase Isoniacida: 5mg/kg 8 Semanas (60 dosis) de(4 drogas) Rifampicina: 10mg/kg forma diaria

Pirazidamina: 15-30mg/kgAsociadas a una 4tadroga que puede ser:Estreptomicina: 15mg/kgó Etambutol: 25mg/kg (1)

2da Fase Isoniacida: 15mg/kg 16 semanas (40 dosis) de(2 drogas) Rifampicina: 10mg/kg forma bisemanal

Categoría II 1era Fase Estreptomicina: 15mg/kg(2) (5 drogas) Etambutol: 25mg/kg

Isoniacida: 5mg/kgRifampicina: 10mg/kgPirazidamina: 15-30mg/kg 8 Semanas (60 dosis) de

forma diaria2da Fase Etambutol: 25mg/kg 4 Semanas (30 dosis) de(4 drogas) Isoniacida: 5mg/kg forma diaria

Rifampicina: 10mg/kgPirazidamina: 15-30mg/kg


112

Continuación Tabla 23.

Fases del Duración delClasificacion tratamiento Drogas tratamiento

3era Fase Etambutol: 25mg/kg 20 semanas (75 dosis) de(3 drogas) Isoniacida: 5mg/kg forma trisemanal

Rifampicina: 10mg/kgCategoría III 1era Fase Isoniacida: 5mg/kg 8 Semanas (60 dosis) de (3) (3 drogas) Rifampicina: 10mg/kg forma diaria

Pirazidamina: 15-30mg/kg2da Fase Isoniacida: 5mg/kg 16 semanas (40 dosis) de(drogas) Rifampicina: 10mg/kg forma bisemanal

Categoría IV (4) Utiliza drogas de segunda línea en el tratamiento de la TB multiresistente.

1. Se plantea sustituir progresivamente a la estreptomicina por etambutol en el Programa,por la aparición de resistencia a la misma. En el niño pequeño no se recomiendaestreptomicina por la dificultad en valorar efectos adversos visuales.

2. Esta categoría no se observa frecuentemente en los niños.3. Es la más utilizada en los niños.Las drogas de segunda línea en el tratamiento de la TB son: Amikacina, Ciprofloxacina,Ofloxacina y la Clofamicina.

Protocolos de tratamiento antimicrobiano en la fibrosisquística (FQ)

La fibrosis quística (FQ) es la enfermedad genética más frecuentementeletal en la raza blanca. Se produce como consecuencia de la mutación en un gensituado en el brazo largo del cromosoma 7 que codifica una glucoproteína deno-minada Cystic fibrosis transmembrane conductance regulator (CFTR) loca-lizada en la membrana apical de las células epiteliales.

Este factor interviene en el balance de fluidos a través de las células epitelialesal actuar como un canal para el paso del cloro e inhibir la absorción de sodio. Ladeficiencia de CFTR se asocia al transporte disminuido de cloro, sodio y agua através de las células, lo que da lugar a manifestaciones en varios aparatos ysistemas, fundamentalmente en el aparato respiratorio, digestivo y reproductivo.

Hasta la actualidad se han descrito más de 1 000 mutaciones asociadas a laenfermedad. La naturaleza de estas mutaciones se correlaciona con la gravedadde la alteración pancreática y el grado de anormalidad del cloro en el sudor. Lamás frecuente de todas es la ΔF508, que se produce por la pérdida del aminoácidofenilalanina en la posición 508. Esta mutación representa el 70% de las mutacio-nes en europeos de origen caucásico.

La enfermedad pulmonar crónica progresiva es la manifestación clínica másimportante en los pacientes con FQ y la infección pulmonar por Pseudomonaaeruginosa es la principal causa de morbilidad y mortalidad, pues una vez esta-


113

blecida en el tracto respiratorio bajo, es prácticamente imposible erradicarla apesar de la terapia antibacteriana y el tratamiento en general.

En los pacientes con FQ, debido a la viscosidad de las secreciones, las bac-terias inhaladas pueden adherirse y multiplicarse, sin que haya una respuesta porparte del organismo (respuesta inflamatoria) ni manifestaciones clínicas de laenfermedad, a esto se le denomina colonización, pero si hay una elevación deanticuerpos anti Pseudomona aeruginosa como respuesta inflamatoria, se estáen presencia de una infección por esta bacteria.

Esta entidad constituye un importante problema pediátrico, pues representala mayor causa de afección pulmonar crónica en los niños de la raza blanca.Además, es responsable de la mayoría de las insuficiencias pancreáticas exocrinasdurante los primeros años de vida, clínicamente reconocido como síndrome demalabsorción intestinal (SMAI); de muchos casos de poliposis nasal infantil,pansinusitis, prolapso rectal e hiperglucemia no relacionada con Diabetes mellitus.

Con frecuencia se le puede asociar con un déficit de crecimiento u otraforma de disfunción hepática. Por tanto, esta enfermedad forma parte del diag-nóstico diferencial de muchos procesos durante la infancia.

El pronóstico de la enfermedad ha evolucionado favorablemente en los últi-mos años y en esto han influido múltiples factores, como son:

- El diagnóstico precoz.- La aparición de nuevas terapéuticas para corregir la insuficiencia

pancreática y enfrentar las infecciones respiratorias.- El mantenimiento de una nutrición adecuada.- El surgimiento de un novedoso estilo de atención a estos pacientes: el

tratamiento multidisciplinario, con el cual ha sido factible abordar los múl-tiples aspectos que esta entidad involucra.

EtiologíaLas causas que producen esta enfermedad están relacionadas con:1. Gérmenes mas frecuentes:

- Staphylococcus aureus (32,4%): Es el microorganismo colonizador ini-cial. La tercera parte de los pacientes está infectada al realizarse el diag-nóstico de la enfermedad, y puede persistir por largos períodos.

- Pseudomona aeruginosa (46,1%): Es el patógeno predominante al fina-lizar la primera década de la vida aunque puede evidenciarse infecciónpor Pseudomonas en niños menores de 5 años de edad.

- Burkholderia (Pseudomonas) cepacia (1,9%): Ha emergido como unpatógeno importante en la FQ por su multirresistencia a antimicrobianos yasociarse a un gran deterioro pulmonar y muerte.

2. Gérmenes menos frecuentes:- Haemophilus influenzae.- Klebsiella pneumoniae.- Escherichia coli.


114

- Serratia marcescens.- Xanthomonas maltophilia.- Candida albicans.- Proteus spp.- Neumococcus.- Micobacterias no tuberculosas.

Bases del tratamiento de las infecciones respiratoriasen la fibrosis quística

Es importante el tratamiento antibiótico agresivo de las infecciones respira-torias para evitar el deterioro pulmonar, sin olvidar que el control de la enferme-dad broncopulmonar debe tener un enfoque multidisciplinario.

Se debe favorecer el aclaramiento de las secreciones respiratorias(fisioterapia, actividad física, sustancias que disminuyan la viscosidad del espu-to), controlar la respuesta inflamatoria excesiva (drogas antiinflamatorias,antiproteínasas, inhibidores de neutrófilos) y mantener un estado nutricionalóptimo.

Teniendo en cuenta la transmisión de B. cepacia en campamentos de vera-no y centros de atención para fibroquísticos, es importante evitar la infeccióncruzada y la transmisión nosocomial de este u otros microorganismos y estable-cer políticas de aislamiento en caso necesario.

La antibioticoterapia en las exacerbaciones infecciosas debe ir dirigida alpatógeno sospechado, se deben tomar muestras para cultivo y antibiograma.

En niños no infectados con Pseudomonas y con cuadros ligeros, puedeutilizarse un antibiótico oral. En el resto de los pacientes se recomienda la admi-nistración parenteral de 2 antibióticos durante 14-21 días.

Se necesitan altas dosis de antibióticos, ya que estas drogas no alcanzanbuen nivel en el esputo y los fibroquísticos las metabolizan más rápido. La capade alginato de la Pseudomona mucoide también constituye una barrera al pasodel antibiótico.

De acuerdo con la respuesta clínica y/o la susceptibilidad del patógeno iden-tificado, se modificará el tratamiento impuesto.

No está definida la efectividad del antibiótico en aerosoles por la baja con-centración que alcanza la droga. En general, se prefiere usarlo para prevenirexacerbaciones en pacientes infectados con Pseudomonas, asociado o no aciprofloxacina oral.

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94.179.


116

ANTIMICROBIANOS EN LA PATOLOGÍAORTOPÉDICA DEL NIÑO

Dr. Pedro Bueno Rodríguez

Las infecciones del sistema osteomioarticular aparecen entre las causas másfrecuentes de ingreso en los servicios de Ortopedia de los hospitales pediátricosde Cuba.

Aun cuando el empleo generalizado de antibióticos ha reducido la frecuenciade estas infecciones se mantiene su importancia por la gravedad y riesgo desecuelas. El máximo interés está centrado en las infecciones bacterianassupuradas de huesos y articulaciones presididas por:

- Osteomielitis hematógena aguda.- Artritis piógena.

EtiologíaLas enfermedades ortopédicas en el niño por su origen pueden ser:

1. Virales.2. Parasitarias.3. Micóticas.4. Bacterianas:

- Piogénicas (más frecuentes).- No piogénicas.El Staphylococcus aureus coagulasa positivo resistente a las penicilinas es,

el germen etiológico más frecuente, así como el causante de la mayormorbimortalidad por esta entidad.

Protocolos de tratamiento antimicrobianoen el paciente con artritis séptica

DefiniciónLa artritis séptica es todo proceso infeccioso que tenga por asiento una arti-

culación.Las infecciones articulares en la infancia están presididas por las artritis

bacterianas o piógenas, de cuyo diagnóstico precoz y tratamiento correcto de-


117

pende el restablecimiento articular o la persistencia de una impotencia funcionaldefinitiva.

Las articulaciones más afectadas en la artritis son:- Rodilla: 40-50%- Cadera: 20-25%- Codo y tobillo: 10-15%- Muñeca: 10%

EtiologíaDe forma general, a cualquier edad, el germen más frecuente es el

Staphylococcus aureus. No obstante, en algunos grupos de edades se han deconsiderar además, los agentes siguientes:

Edad GermenRecién nacidos GBS

Enteropatógenos Gram negativosDesde los 6 meses a los 4 años Haemophilus influenzaeMás de 4 años Staphylococcus aureus

Fuentes de la infección1. Por vía hematógena desde un foco de infección a distancia con origen en

piel, vías respiratorias o tubo digestivo, entre otras.2. Diseminación desde un foco adyacente de osteomielitis.3. Inoculación directa a través de una herida.

Protocolos de tratamiento antimicrobianoen el paciente con osteomielitis hematógena aguda

DefiniciónTodo proceso infeccioso que tenga por asiento el tejido óseo, que se inicia

habitualmente en la zona metafisaria y progresa hacia la médula ósea. Esta enti-dad posee marcada preferencia por la infancia, afectando sobre todo a los reciénnacidos y lactantes pequeños, teniendo una mayor incidencia en el sexo mas-culino.

En esencia se puede afectar cualquier hueso del organismo, aunque prefe-rentemente la infección ataca a los huesos siguientes:

- Fémur.- Tibia.- Húmero.

Las localizaciones múltiples se observan casi de forma exclusiva eninmunodeficiencias y en recién nacidos y lactantes.


118

EtiologíaDe forma general en todas las edades el germen más frecuente es el

Staphylococcus aureus (80 %), también el Haemophilus influenzae tipo bposee una importancia etiológica, sobre todo por debajo de los 3 años de edad.

Fuentes de la infección- Por vía hematógena desde un foco de infección a distancia con origen

en piel (impétigo, forúnculo, absceso, herida infestada o una onfalitis enel RN) y mucosas (amigdalitis, otitis media aguda (OMA) generalmen-te.

- Inoculación directa a través de una herida.

Las formas clínicas de presentación pueden ser:1. Osteomielitis del recién nacido o lactante.2. Osteomielitis asociada a sepsis.3. Osteomielitis subaguda y crónica.

En la tabla 24, se puede observar la propuesta de uso de antimicrobianos enesta enfermedad.

Tabla 24. Propuesta terapéutica para el uso de antimicrobianos en el tratamien-to de las infecciones de huesos y articulaciones (artritis y osteomielitis)

Primera línea Segunda línea Alternativas

Cefazolina: (1) Vancomicina: Ciprofloxacina:80-100mg/kg/24h EV En recién nacidos de hasta 7 d 20mg/kg/d EV cada 12hcada 6-8h durante 10-14 d de vida iniciar con una dosis durante 10-14 dCefuroxima: de 15mg/kg y luego continuar Cefotaxima a 100-200mg/kg/d150mg/kg/d cada 8h EV con 10mg/kg/d cada 12h. cada 8h EVcada10-14 d Neonatos desde 8 hasta 29 días Ceftazidima:(2) de vida utilizar igual dosis pero 150mg/kg/d cada 8h

cada 8h. durante 10-14 dNiños mayores de 1 mes de vida10mg/kg/d cada 6hFosfomicina:Niños menores de 1 año: 100-200mg/kg/d EV cada 8h durante10-14 dNiños mayores de 1 año: 100-400mg/kg/d (2)

Nota:(1) Cefalosporinas de 1era ó 2da generación.(2) Puede asociarse con aminoglucósidos como Gentamicina: 3-5mg/Kg/d EV ó IM cada

12h durante 7-10 d ó Amikacina: 10-15mg/kg/d EV ó IM cada 12h durante 7-10 d.


119

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120

ANTIMICROBIANOSEN LA PROFILAXIS DE LA CIRUGÍA

PEDIÁTRICADr. José Carlos Bueno Rodríguez

Dr. José Raúl Sánchez AguilarDra. Elizabeth Hernández Moore

Las infecciones posoperatorias de las heridas se originan de la contamina-ción bacteriana durante o después de una operación. En 1964, el NacionalResearch Council Ad Hoc Comité Trauma, estableció definiciones para ayu-dar a predecir la probabilidad de infecciones de las heridas con base al grado decontaminación bacteriana intraoperatoria. De esta forma se definieron las si-guientes:

Definiciones- Heridas limpias:

· Herida planeada, cerrada de manera primaria, sin rompimiento de latécnica estéril.

· Tasa: 1,5%- Heridas limpias contaminadas:

· Caso no planeado, con rotura mínima de técnica estéril.· Tasa: 7,7%

- Heridas contaminadas:· Se encuentra inflamación no purulenta aguda. Traumatismos pene-

trantes de menos de 4 h.· Tasa: 15,2%

- Heridas sucias:· Se encuentra pus o abscesos, perforaciones preoperatorios.· Tasa: 40%

EtiologíaLos factores que intervienen en las causas de la infección son:


121

1. Factores endógenos:- Edades extremas de la vida.- Enfermedad pre-existente.- Diabetes sacarina.- Obesidad.- Duración de la hospitalización preoperatoria.- Operaciones abdominales.- Lesiones malignas.- Infecciones en sitios remotos.- Desnutrición.

2. Factores exógenos:- Duración de la operación.- Perforación en los guantes quirúrgicos.- Procedimientos de urgencia.- Contaminación por el aire.

Las indicaciones de profilaxis en la cirugía pediátrica son las siguientes:1. Indicada:

- Cualquier intervención considerada limpia y cuyo tiempo de duración ex-ceda las 24 h.

- En aquellas entidades que requieran de procedimientos muy laboriosos.- Donde se sospeche la necesidad de disecciones extensas de trayectos.- Toda cirugía limpia contaminada.- Toda cirugía contaminada.

2. No indicadas:- Fímosis.- Hernias inguinales y umbilicales.- Quistes.- Hidroceles.- Cualquier otra intervención considerada limpia y con un tiempo de dura-

ción que no exceda de 2 h.

En función de la flora residente, la cefazolina es un antibiótico adecuadopara la profilaxis de la mayor parte de las cirugías. De forma general se empleandosis únicas pre-intervención, aunque puede prolongarse 24-48 h tras la inter-vención, si se considera necesario.

En los recién nacidos y lactantes no se aplicará profilaxis antimicrobiana encirugía de urgencias. En la tabla 25 se muestra una propuesta de tratamiento.


122

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124

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125

ANTIMICROBIANOS EN LAS AFECCIONESDERMATOLÓGICAS

Dr. Francisco Varona RodríguezDr. Sergio Rodríguez Téllez

La piel es un órgano que ofrece gran resistencia contra la invasión bacteriana.Normalmente está en equilibrio dinámico con millones de microorganismos, lamayoría no patógenos para el hombre y que constituyen su flora normal. La pielse defiende de su flora y repele microorganismos exógenos ya que su estructuraanatómica y funciones electrostáticas y termorreguladoras lo permiten.

Sin embargo, aún así puede resultar asiento de infecciones causadas funda-mentalmente por estafilococos y estreptococos, algunas de las cuales puedenllegar a resultar graves.

Predisponentes a las infecciones de la piel1. Locales:

- Sudor excesivo.- Traumatismos por rascado de la piel.- Heridas y otros traumas.

2. Generales:- Diabetes mellitus.- Hipogammaglobulinemia.- Discrasias sanguíneas.- Enfermedades hepáticas.- Desnutrición.

Características de las enfermedades dermatológicasen pediatría

a) Mayor predominio en el niño de los procesos exudativos, lo que favoreceel “caldo de cultivo ideal” para la aparición de infecciones cutáneas.

b) Numerosas afecciones dermatológicas se acompañan de manifestacio-nes generales o son expresión de un trastorno general.

c) La mayor parte de las genodermatosis se manifiestan precozmente.


126

d) Muchas afecciones genuinamente pediátricas cursan en un momento desu evolución con manifestaciones cutáneas.

Protocolos de tratamiento antimicrobiano en el niñocon infecciones dermatológicas

DefiniciónLa infección dermatológica es la infección de la piel causada por gérmenes

piógenos, de ahí su denominación más común de: piodermitis.

EtiologíaLa mayoría de las infecciones cutáneas son de origen estafilocóccico

(Staphylococcus aureus). Cuando estas lesiones tienen un largo período deevolución, pueden aparecer como invasores secundarios los estreptococos(Streptococcus beta hemolítico grupo A).

ClasificaciónEstas infecciones se clasifican en:

1. Piodermitis primarias:Se localizan sobre áreas de piel sana y se inician por lainfección de un solo tipo de microorganismo.Entre las más frecuentes seencuentran:- Impétigo contagioso.- Foliculitis.- Forunculosis.- Hidroadenitis.

2. Piodermitis secundarias: Se producen sobre una dermatosis pre-existentecomo dermatitis atópica, neurodermitis, dermatitis seborreica, de contacto,miliaria, sarna, pediculosis, virosis, picaduras de insectos, etc.

PrevenciónUna piel sana y condiciones higiénicas adecuadas, constituyen la defensa

más importante contra las infecciones bacterianas. En los niños se hace impor-tante tomar las medidas de prevención siguientes:

- Búsqueda y control de focos sépticos (origen nasal).- Control y tratamiento precoz de enfermedades cutáneas que tiendan a

impetiginizarse (picaduras de insectos, sarna, pediculosis, dermatitis atópica).- Atención médica en guarderías, círculos infantiles y escuelas.

En la tabla 26, se muestra una propuesta de tratamiento.


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ANTIMICROBIANOS DEL FUTURO

En 1917, Félix d’Herelle, del Instituto Pasteur, en Francia, bautizó con elnombre de bacteriófagos a unos microorganismos que fagocitaban bacterias.

Posteriormente se descubrió que estos microorganismos eran virus que in-fectan solo bacterias. La simplicidad de su estructura los hacía clasificar entrelas formas de vida más simples que existen en el planeta, pero el mismo hecho deser simples los hacía potenciales verdugos bacterianos.

Los bacteriófagos carecen de mecanismos reproductivos propios. Para re-producirse se fijan a la pared de las bacterias mediante espinas caudales. Esentonces que una enzima vírica es secretada y va abriendo un surco que penetrahasta el citoplasma bacteriano, momento en el cual, con la ayuda de las fibrascaudales y mediante una contracción de la cola, inyecta su ADN en la bacteria.Esta acción hace que en el interior de la bacteria comiencen a replicarse nuevosbacteriófagos hasta que la producción de viriones maduros hacen estallar la bac-teria y salen al exterior cientos de nuevos bacteriófagos.

Esta acción lítica de los bacteriófagos indujo a pensar que podían ser utiliza-dos como parte de una nueva terapia antibacteriana. De hecho en la antiguaURSS se utilizó hace más de 40 años, especialmente en la actual República deGeorgia, pero nunca fueron estudiadas profundamente en Occidente, ya que ladisponibilidad de una variada y potente gama de antimicrobianos se considerabasuficiente para enfrentar la sepsis. Hoy, los crecientes niveles de resistenciabacteriana han estimulado el estudio de la fagoterapia, como también se le llama,como una de las posibles formas para enfrentar este preocupante fenómeno.

Estudios actuales aseguran que cada tipo de bacteria tiene un bacteriófagocorrespondiente que la infecta, lo cual evita la destrucción de otras cepasbacterianas que son beneficiosas para el organismo, lo que de hecho representauna gran ventaja sobre los antimicrobianos convencionales.

La necesidad de buscar alternativas para la cada vez más decadente gene-ración de antibióticos sintéticos ha motivado estudios a gran escala sobre sustan-cias proteicas con actividad antimicrobiana potente, producidas por distintas es-pecies bacterianas.


130

Así han surgido en los últimos años los probióticos, sustancias que otorganresistencia contra la invasión de microorganismos patógenos. Estas sustanciasestán presentes fundamentalmente en especies intestinales, llamadas bacteriasácido lácticas (BAL) por producir ácido láctico y la mayoría se incluyen en losgéneros: lactobacilos y bifidobacterias.

La industria alimenticia los ha utilizado desde hace años para inhibir el creci-miento de microorganismos degradadores de alimentos o de patógenos como:Klebsiella, Salmonella, Yersinia, Staphylococcus, Clostridium y Lysteria.

Los probióticos actúan destruyendo la integridad de la membranacitoplasmática bacteriana a través de la formación de poros. De esta formaprovocan la salida de compuestos como cationes, aniones, ATP y aminoácidosdel interior de la bacteria, o alteran la fuerza motriz de protones, necesarios parala producción de energía, y la síntesis proteica o de ácidos nucleicos bacterianos.

Cada día son descubiertos nuevos probióticos y son ampliados sus beneficiosen los procesos infecciosos. De hecho ya resultan muy efectivos en el control delas diarreas infantiles nosocomiales, cuya causa mayor son los virus (rotavirus) yen ocasiones reciben terapia antimicrobiana.

Estos y otros estudios se llevan a cabo actualmente dando una idea de queeste tipo de terapia pudiera ser incorporada en un futuro cercano en el arsenal delos antimicrobianos.

Pero la búsqueda no se limita a lo narrado hasta aquí. Los adelantos realiza-dos en el terreno de la inmunidad innata, así como en los mecanismos inflamatoriostisulares y la patogénesis de ciertas enfermedades genéticas han demostrado laexistencia en las células epiteliales y en las células que intervienen en la defensaorgánica (leucocitos, linfocitos) una serie de péptidos catiónicos sintetizados enlos ribosomas de las células eucarióticas y procarióticas, que poseen potenteactividad antimicrobiana.

Ya se conocen unas 800 secuencias de estos péptidos catiónicosantimicrobianos, tanto en el reino vegetal como animal, y aunque queda muchopor conocer en cuanto a su acción, se sabe que provocan la muerte bacteriana alalterar la permeabilidad de la membrana bacteriana. También se sabe que ac-túan en la opsonización favoreciendo la fagocitosis.

Los conocimientos actuales al respecto evidencian que podrán ser utilizadosen el futuro sustituyendo los antibióticos en el combate de las enfermedadesinfecciosas al representar prototipos de nuevas drogas que participan como me-diadores de la inflamación, proliferación y migración celular, inmunomodulación,angiogénesis y liberación de citoquinas e histamina.

Por último, recientemente, un grupo de investigadores de la Universidad deWisconsin, la Universidad Estatal de Ohio y el Instituto Privado de Dallas hananunciado el desarrollo de una nueva clase de antimicrobianos capaces de en-frentar el fenómeno de la resistencia bacteriana..

Estos nuevos compuestos conocidos hasta el momento como CBR 703 ac-túan inhibiendo la polimerasa de ARN, enzima imprescindible para que los genes


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puedan producir en las células sus proteínas necesarias. En los experimentosrealizados hasta el momento se ha podido evidenciar que estos compuestos ac-túan solamente sobre las bacterias no afectando las células humanas.

Las perspectivas futuras no cierran en absoluto el camino para dotarnos denuevas armas en esta lucha contra los gérmenes patógenos. Nuevas opcionesvan apareciendo en el camino largo y difícil que atraviesa la especie humanapara sobrevivir, pero mucho más fácil sería este si se logra contener la accióndepredadora y se usan de forma más eficaz las ya probadas armas que se po-seen hasta el momento, las drogas antimicrobianas. Si este esfuerzo logra que sepreste atención a este complejo tema y reformule su accionar al respecto, se hadado un paso más de avance en esta lucha hacia la victoria.


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Antimicrobianos - Consideraciones Para su Uso en Pediatría

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