Antibiograma - Pruebas de susceptibilidad antimicrobiana
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Fundamentos y técnicas de análisis microbiológico. Antibiograma. - 1 Laboratorio de Diagnóstico Clínico. 2º curso U.T. 17 - 1 Bloque temático III
Gustavo A. Díaz Martín. Centro de Formación Profesional. Instituto Villaverde Curso 2009-2010
Pruebas de susceptibilidad antimicrobiana ¿Qué es un antibiograma? El antibiograma es el estudio "in vitro" de la sensibilidad de las bacterias a los agentes antimicrobianos, para su posterior utilización clínica. ¿Cuando debe realizarse un antibiograma?: Cuando de una muestra biológica relacionada con un proceso infeccioso se aísle perfectamente un microorganismo considerado responsable de dicho proceso. No obstante existen microorganismos que muestran un patrón de susceptibilidad muy constante, por lo que en ellos no sería necesario el ensayo de un amplio grupo de antimicrobianos. ¿Qué es necesario conocer antes de realizar el antibiograma?:
1. Identificación correcta de la bacteria o, al menos, sus características morfológicas y tintoriales con la tinción de Gram.
2. Procedencia de la muestra. 3. Edad y sexo del paciente.
¿En qué se basa la realización del antibiograma?: En la disminución o inhibición del crecimiento de un microorganismo en un medio de cultivo en presencia de cantidades conocidas de antimicrobianos. Se efectúa enfrentando una suspensión bacteriana estandarizada con diferentes concentraciones del antibiótico, comprobando donde tiene lugar la inhibición del crecimiento bacteriano. Métodos empleados:
1.Técnica de dilución en caldo Es el procedimiento más exacto. Permite determinar C.M.I. y C.M.B. Es muy engorroso para hacer rutinariamente
2.Técnica de dilución en placa Es más cómodo que el anterior si el nº de muestras es > 30 / día No permite detectar la C.M.B.
3.Técnica de difusión disco placa (Técnica de Kirby & Bauer ) Es el procedimiento más sencillo y generalizado. Es cómodo, barato, rápido y reproductible. Proporciona indirectamente las C.M.I. a través de una correlación con los halos de inhibición producidos. Es el método recomendado por el N.C.C.L.S. (National Commitee for Clinical Laboratory Standarisation)
Farmacocinética de los antimicrobianos: - Concentración mínima activa (C.M.A.).- Es la mínima concentración que se puede obtener en el suero de
un individuo con un tratamiento en dosis habituales. - Concentración máxima tolerable (C.M.T.).- Es la mayor concentración que es posible alcanzar en el
suero de un individuo tratado sin que aparezcan efectos indeseables o tóxicos. - Concentración eficaz (C.E.).- Es la concentración media de antibiótico obtenida en el suero en el curso
de un tratamiento mediante las dosis habituales. Está comprendida entre la C.M.A. y la C.M.T. - Concentración mínima inhibitoria (C.M.I.).- Es la menor concentración de antibiótico capaz de inhibir in
vitro el crecimiento visible de un microorganismo. - Concentración mínima bactericida (C.M.B.).- Es la menor concentración de antibiótico capaz de lisar el
99,9% de un inóculo bacteriano. Para que un antimicrobiano sea eficaz frente a un microorganismo, su C.M.I. debe ser entre 2 y 4 veces menor que la C.M.A.
Fundamentos y técnicas de análisis microbiológico. Antibiograma. - 2 Laboratorio de Diagnóstico Clínico. 2º curso U.T. 17 - 1 Bloque temático III
Gustavo A. Díaz Martín. Centro de Formación Profesional. Instituto Villaverde Curso 2009-2010
Interpretación de resultados: * Microorganismo sensible: Es inhibido por una concentración de antibiótico menor o igual que la C.M.A. * Microorganismo resistente: Es capaz de crecer a concentraciones superiores a la C.M.T. * Microorganismo moderadamente sensible o de sensibilidad intermedia: No es inhibido por la C.M.A. pero sí por la C.M.T. Metodología de la técnica de Kirby & Bauer: * Medio de cultivo estandarizado.- Mueller Hinton Niveles adecuados de calcio y magnesio. Bajos niveles de timina y timidina
Streptococcus.- Mueller Hinton + 5% Sangre de Carnero Haemophilus.- Mueller Hinton + 1% de hemoglobina + Factores X y V Neisseria.- Mueller Hinton chocolate enriquecido
Espesor del agar: 4 mm pH del medio: 7,2 - 7,4 * Discos de antimicrobianos.- Protegidos de luz calor y humedad Tener una hora a temperatura ambiente antes de su utilización. Los beta lactámicos deben congelarse hasta su utilización * Inóculo.-
Debe realizarse en caldo Mueller Hinton a partir de colonias bien aisladas obteniendo una opacidad visible después de 2 a 5 horas de incubación. Debe ajustarse a 1,5·108 UFC/ml , equivalente al standard 0,5 de turbidez de la escala de MacFarland. La estandarización del inóculo es necesaria para asegurar un crecimiento denso pero no totalmente confluente.
* Colocación de los discos.- Llevar la placa a temperatura de incubación antes de sembrar el inóculo. Una vez sembrado, dejar secar la placa antes de colocar los discos. Colocar los discos de manera que los halos de inhibición no se superpongan. Después de colocar los discos dejar 15' a temperatura ambiente antes de incubar. * Técnica de siembra.- Por inoculación con torunda en tres direcciones * Incubación.- Las placas se incuban en posición invertida 18 horas a 35ºC en atmósfera aerobia ¡No incubar en atmósfera de CO2! * Inclusión de control de calidad.- Deben emplearse las siguientes cepas test: S. aureus (ATCC 25923) E. coli (ATCC 25922) P. aeruginosa (ATCC 25853) E. faecalis (ATCC 33186) H. influenzae (ATCC 10211) para Muller Hinton chocolate S. pneumoniae (ATCC 06305) para Muller Hinton con 5% Sangre de Carnero
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Tabla general de utilización de antimicrobianos en pruebas de susceptibilidad.
Antibióticos comunes Gram positivos Gram negativos Ampicilina Cefazolina
Fosfomicina Gentamicina
TMT/SMX
Clindamicina Eritromicina
Oxacilina Penicilina G Rifampicina Vancomicina
Cefotaxima Ceftazidima
Ciprofloxacino
Antisépticos urinarios No fermentadores Nitrofurantoína
Acido pipemídico Norfloxacina Trimetoprim
Aztreonam Imipenem
Tobramicina Amikacina
Piperacilina Ticarcilina
Si ß lactamasa es (+) ensayar Amoxicilina + Ac. clavulánico
Casos especiales: Algunos Gram positivos, habitualmente sensibles a penicilina, solo se enfrentarán a los siguientes antimicrobianos:
Streptococcus pneumoniae: Penicilina Eritromicina Cefotaxima
Streptococcus viridans: Penicilina Eritromicina Gentamicina
Sreptococcus grupos A y B: Penicilina Eritromicina
En Salmonellas se ensayará también: Cloranfenicol En el caso de Neisserias:
Neisseria meningítidis: Penicilina Cefotaxima Rifampicina
Neisseria gonorrhoeae: Indicar solo ß lactamasa
Para las especies de Haemophilus: Ampicilina
Amoxi/clavulánico Cefotaxima (si Ampi R) Rifampicina TMT/SMX
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Tratamiento de elección de los microorganismos gram positivos más frecuentemente aislados:
Microorganismo 1ª elección (si es sensible) Alternativa Resistenciaabitual
Staphylococcus aureus Penicilina G Cloxacilina
Vancomicina (si Meti-R) Cotrimoxazol (si Meti-R) Cefa 1ªy 2ª (no, si meti-R) Amoxi-clavulánico Clindamicina Ciprofloxacino Aminoglucósido (no único)
ß-lactámicos si produce ß lactamasas
Staphylococcus coagulasa negativos
Vancomicina Cloxacilina (si Meti-S)
Cefa 1ª y 2ª ( si Meti-R) Amoxi-clavulánico Imipenem Clindamicina Ciprofloxacino Aminoglucósido (no único) Rifampicina (no único)
Staphylococcus saprophyticus Cotrimoxazol
Cefalosporina de 1ª gen Amoxicilina Ciprofloxacino (IU solo) Aminoglucósido
Streptococcus pyogenes Penicilina G
Macrólido Cefa 1ª o 2ª Clindamicina Vancomicina
Streptococcus agalactiae
Penicilina G Ampicilina
Vancomicina Cefalosporina de 1ª o 2ª gen Macrólido
Streptococcus viridans y
Streptococcus spp Penicilina G
Macrólido Cefalosporina 1ª o 2ª gen. Clindamicina Vancomicina
Streptococcus pneumoniae
Penicilina G Cefa 3ª (si meningitis)
Vancomicina Imipenem Macrólido Clindamicina Rifampicina (no único)
Enterococcus faecalis Amoxicilina Imipenem Vancomicina Amoxicilina-clavulánico
Resistencia a Cefalosporinas Tolerante a Penicilinas
Lactobacillus sp. Penicilina G Tetraciclina
Corynebacterium D2 Vancomicina Doxiciclina
Bacillus anthracis Penicilina G Eritromicina Doxiciclina Cloranfenicol
Bacillus spp Vancomicina con o sin Aminoglucósido
Imipenem Ciprofloxacino Tetraciclina Clindamicina Macrólido
Ningún antibiótico es bactericida frente a Enterococcus faecalis
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Tratamiento de elección de los microorganismos gram negativos más frecuentemente aislados:
Microorganismo 1ª elección (si es sensible) Alternativa Resistencia
Citrobacter spp. Enterobacter spp.
Morganella morganii Providencia spp.
Serratia spp.
Imipenem Ciprofloxacino
Cefa 3ª Aztreonam Aminoglucósido
Producen ß lactamasas cromosómicas inducibles
Proteus spp. Amoxi-clavul. Quinolona 2ª
Cefa 2ª - 3ª Aztreonam Aminoglucósido Imipenem Cotrimoxazol
Producen ß lactamasas
Escherichia coli Quinolona 2ª Cefa 2ª o 3ª Aztreonam
Amoxi-clavulánico Cotrimoxazol Aminoglucósido
Producen ß lactamasas
Klebsiella spp. Cefa 3ª Aztreonam
Ciprofloxacino Imipenem Amoxi-clavulánico Aminoglucósido
Producen ß lactamasas plasmídicas
Salmonella spp Quinolona 2ª Cefa 3ª
Amoxicilina / clavulánico Ampicilina /sulbactam Aztreonam Cotrimoxazol Cloranfenicol
Campylobacter spp. Macrólido
Quinolona 2ª Aminoglucósido Imipenem Amoxi-clavulánico
Gardnerella vaginalis Metronidazol Ampicilina Vancomicina Clindamicina
Haemophilus influenzae
Amoxi- Clavul Cefa 2ª 3ª
Cotrimoxazol Quinolona 2ª Aztreonam Imipenem
Haemophilus spp. Ampicilina Cefa 3ª
Pseudomonas aeruginosa
Ceftazidima Imipenem Aztreonam Ticarcilina
Ciprofloxacino
Rifampicina + penicilina antipseudomónica + aminoglucósido (Tobra)
Penicilinas Cefalosporinas 1ª
Pseudomonas spp. Ceftazidima
Aminoglucósido Piperacilina Ciprofloxacino Cotrimoxazol Imipenem
Aztreonam
Neisseria gonorrhoeae Ceftriaxona Espectinomicina Ciprofloxacino
Neisseria meningitidis Penicilina G Cefa 3ª Cloranfenicol
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Antibióticos utilizados según N.C.C.L.S. y M.E.N.S.U.R.A. 2000
Staphylococcus Enterococcus Enterobacterias Pseudomonas y BGNNF
Estudio rutinario
Eritromicina Gentamicina Oxacilina Penicilina SXT Vancomicina
Ampicilina Gentamicina Teicoplanina Vancomicina
Ampicilina Amoxi-clavulánico Cefazolina Cefotaxima Ceftazidima Ciprofloxacino
Ampicilina Ceftazidima Ciprofloxacino Imipenem SXT Ticarcilina
Estudio rutinario en orinas
Norfloxacino Nitrofurantoina Nitrofurantoina
Fosfomicina SXT Ticarcilina Nitrofurantoina
Informe selectivo si los rutinarios son
resistentes
Amoxi-clavulánico Cefazolina Ciprofloxacino Clindamicina Fosfomicina Rifampicina Teicoplanina
Amoxi-clavulánico Imipenem Levofloxacino
Cefepima Cefoxitina Cefuroxima Fosfomicina Imipenem Ac. Nalidíxico SXT Ticarcilina
Amoxi-clavulánico Cefepima Colistina Fosfomicina