Anorexia Infantil. La Hipótesis Etiologica

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Eva Rivas Cambronero

ANOREXIA INFANTIL.LA HIPÓTESIS ETIOLÓGICA

CHILDHOOD ANOREXIA. THE ETIOLOGICAL HYPOTHESIS

RESUMENSe reflexiona sobre las diferencias

entre la anorexia infantil y la de la ado-lescencia constatando la ausencia de ads-cripción a ideales estéticos e intenciónde adelgazar en la anorexia de la infan-cia para poner de manifiesto el verdade-ro condicionante de ese síntoma: la con-fusión entre necesidad, demanda y de-seo en la relación materno infantil. Seemite una hipótesis etiológica ilustradacon un caso clínico.

Palabras clave: Anorexia infantil, ne-cesidad, demanda, deseo.

ABSTRACTWe think about differencies between

chilhood and adolescence anorexia toemit an etiological hypothesis. Littlechildren with anorexia have not aestheticideals nor intention of becoming thin orslender and this permits looking to thereal condition of their symptom: aconfusion between need, request anddesire in the maternal-child relation. Thisis illustrated with a case description.

Key words: Childhood anorexia, need,request, desire.

REVISTA DE LA ASOCIACIÓN ESPAÑOLA DE NEUROPSIQUIATRÍA,Vol. XXXIV, nº 94, Abril/Junio 2005, páginas 19-28

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INTRODUCCIÓNPensar en la anorexia mental es, en principio, evocar el cuadro de una adolescen-

te extremadamente delgada que, sin embargo, insiste en querer adelgazar por sentir-se siempre gorda. Pero sucede que en niños prepúberes también encontramos casosde rechazo a la alimentación que llegan a provocar pérdida o no ganancia de peso eincluso retraso del crecimiento propio de estas edades. Esto es aún más preocupantecuando hablamos de niños en la primera infancia.

Así pues, a pesar de que la anorexia mental es un trastorno típicamente de laadolescencia –los epidemiólogos describen dos picos de frecuencia, a los 14 años ymedio y a los 18-, existen pacientes que desarrollan anorexia antes de los 10 años,un 8% según autores (1).

La infantil es una anorexia con ciertas particularidades que incluso han hechoplantear si se trata de una anorexia mental de la infancia o se trata de una entidadnosológica diferenciada (2). Para distinguirlas llamaré anorexia infantil a una y ano-rexia mental al cuadro clásico de la adolescencia. Desde luego la tríada sintomáticaadelgazamiento-anorexia-amenorrea no tiene sentido en la infancia en donde, enfunción de la edad del paciente, el retraso en el crecimiento y la frecuente severidaddel cuadro son lo más preocupante desde el punto de vista médico.

Hay que distinguir las anorexias al inicio de la pubertad, que aparecen con losprimeros signos de ésta pero antes de las primeras reglas (con la consecuente ame-norrea primaria) de las verdaderas anorexias prepúberes que se manifiestan antes decualquier signo de pubertad durante la fase de latencia. Desde la perspectiva médica,las primeras tienen un desarrollo clásico, a menudo con mejor pronóstico, las segun-das por el contrario suelen tener un peor pronóstico. Se presentan en un contextodepresivo o en el seno de relaciones madre-niño particularmente patológicas.

DIFERENCIAS ENTRE ANOREXIA INFANTIL Y ANOREXIA EN LA ADOLESCENCIALas principales particularidades de la anorexia en prepúberes son: una propor-

ción varones/niñas elevada con respecto al trastorno de la adolescencia, el hecho deque los problemas alimentarios están presentes desde la primera infancia, el retrasodel crecimiento y la asociación frecuente con estados depresivos.

Además en la anorexia infantil no hemos visto en la casuística la distorsión de laimagen corporal ni el sometimiento a una imagen ideal que se observa en la anorexiamental de comienzo en la pubertad y adolescencia. Estas son las característicasdiferenciales a subrayar para, a partir de ahí, intentar esclarecer los mecanismos dela anorexia adolescente.

En la anorexia infantil es en la que más desenmascarado se muestra el conflictocon el otro materno, presentándose desinvestida de la influencia de la epidemia, lamoda o la meta de adelgazar. Es decir, la anorexia infantil queda por fuera de la

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epidemia, en la que no se incluyen casos de niños pequeños, y además para estospacientes su universo lo constituyen solo las figuras de apego por lo que los idealessociales de la moda y la delgadez todavía no están internalizados. En relación conesto podría estar el hecho de que la proporción de varones afectados es mayor en laanorexia prepuberal. La existencia de un ideal de belleza, establecido y compartidosocialmente supone una gran presión sobre todos los miembros de la población. Cadasujeto tiene un esquema perceptivo-emocional que le dice si se ajusta o no a lospatrones de belleza que la sociedad le impone (3). En mayor o menor medida todaslas personas intentan adecuarse al modelo establecido, pero parece que determina-das edades y el género femenino parecen incidir en un mayor empuje imaginariohacia la identificación desbordada con los ideales sociales: la influencia que ejerce lacultura de la delgadez sobre la mujer es mayor que la que ejerce sobre el hombre yesto ha centrado la mayor parte de los trabajos de investigación -Maganto y Cruz (4)concluyen que la distorsión y la insatisfacción son una cuestión de género-. Pero laanorexia infantil escapa a esta lógica de ideales impuestos de una imagen corporal ypor tanto no hace distinción por sexos, lo cual deja al desnudo la separación conflic-tiva del otro materno que está en la base de su patogenia.

¿Qué sucede en el acceso a la pubertad que en algunas niñas provoca el inicio dela anorexia? Es el momento de los cambios en el cuerpo, un cuerpo que devendríasiniestro si no fuera porque la sexualidad naciente hace que se subjetivicen los cam-bios corporales, conteniéndose y atenuándose lo inquietante de la transformación enla experiencia de búsqueda de la belleza corporal (5). Pero en la anoréxica estaexperiencia de lo siniestro no ha podido ser metabolizada y se impone como fenóme-no de primer plano en la clínica –rechazo de las curvas, de las formas femeninas,horror a engordar, vértigo hacia la delgadez sin formas-. ¿Cuál es la clave de esta víadiferencial que sigue la anoréxica en la pubertad? Probablemente la problemática desu constitución como sujeto deseante, lo que nos llevaría a explorar que sucedió enel Edipo de estos sujetos (6).

Pero volvamos a la anorexia infantil: en los sujetos durante la edad de latencia oen la infantil se trata de una problemática muy anterior a todo esto: la anomalía enel vínculo con el primer objeto libidinal (la madre) y la problemática en las operacio-nes de alienación y separación se instaura en estadios más precoces, anteriores alcomplejo de Edipo y a las identificaciones imaginarias, encontrándose que no es porvía de los cambios en la imagen corporal que se desencadena el rechazo a la alimentación.

Las dos operaciones fundamentales que define Lacan para la causación del sujetoestán concernidas. Estas dos operaciones fundamentales para que el organismo hu-mano que ha nacido a la vida devenga sujeto (sujeto de discurso, de deseo, dedestino propio) son la alienación y la separación. La alienación nomina la relacióndel sujeto con el Otro de la demanda, con la cadena significante, es decir es laoperación subjetiva por la que todos nos adscribimos a la estructura cultural, a la ley,


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a la estructura de lenguaje que nos precede al nacer, que está previamente a noso-tros, y a la que nos alienamos. La separación define la relación del sujeto con el Otrodel deseo: el sujeto debe operar con su propia falta para separarse del Otro y podermaniobrar con su propio deseo, dejando el lugar de ser el objeto de deseo del Otro(pasar de objeto a sujeto). El llamado estrago materno es responsable de un obstácu-lo que se erige frente a la separación y que es característico de la anorexia-bulimia(6) y esto se da tanto en adolescentes como en niños.

Actualmente en la atención institucional especializada a la anorexia infantil secomienzan a utilizar como marco de referencia los trabajos del grupo norteamericanode Irene Chatoor cuya clasificación es probable que sea adoptada en próximos DSM.Ellos distinguen:1) Trastornos alimentarios de «homeostasis», de inicio en el recién nacido.2) Trastorno alimentario del vínculo: se desarrolla entre los dos y los ocho meses de

edad, descrito previamente como síndrome de deprivación materna, por depre-sión o psicopatología severa materna que lleva a incapacidad emocional y negli-gencia con el bebé.

3) Anorexia infantil, que se presenta durante la transición a la cuchara o a la ali-mentación autónoma, entre los seis meses y los tres años de edad.

4) Trastorno de alimentación postraumático: rechazo de la alimentación (como enla anorexia infantil) pero secundario a experiencia traumática en el tractoorofaríngeo.

Por último describen una categoría de «niños que comen caprichosamente», «co-medores selectivos» o «picky eaters» en los que no existe malnutrición pero quecomparten con la anorexia infantil el rechazo a la comida, la preocupación de lospadres y la interacción conflictiva madre-hijo durante la alimentación.

Chatoor (2, 7) conceptualiza la anorexia infantil como un trastorno relacionalque comienza cuando la interacción durante la alimentación es «altamente conflicti-va» y esto altera la transición a la alimentación autónoma.

Distintos autores y escuelas psicoanalíticas han señalado el síntoma anoréxicocomo efecto de ciertas interferencias o alteraciones en el proceso de individuación-separación. Meyer y Weinroth confieren al síntoma la finalidad de responder a fallosde orden psicótico de la organización del yo por la tentativa de restablecer la unidadmadre-niño. Jeammet señala la importancia del conflicto dependencia-autonomía yla vulnerabilidad fundamental de estos sujetos. En otros trabajos (Gero, Hudson...)se aprecia la conducta anoréxica como el trabajo psíquico necesario para elaborar lapérdida o la separación del objeto (1).


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HIPÓTESIS ETIOLÓGICAEn la infancia se hace más patente que en ninguna otra edad la explicación

etiológica que Lacan propone para la anorexia señalando la diferencia entre necesi-dad demanda y deseo: en el hombre, a diferencia del mundo animal la relación con elentorno está mediada por el lenguaje cuyas leyes modifican el campo de las necesi-dades en su totalidad: ni el acto de comer, ni la comida como objeto conservan rastroalguno de su condición natural sino que están transformadas por el efecto del len-guaje y de la norma social que organiza la conducta alimentaria (preferencias, de-seos, horarios, gastronomía...)

En la anorexia la madre confundiría la demanda del niño como si se tratasesimplemente de satisfacer la necesidad, cuando, precisamente, la oralidad es la pri-mera fuente de satisfacción del niño y según la máxima freudiana el deseo tiene unaconnotación sexual reprimida que subyace en cada una de nuestras actividades.

El lenguaje, y por tanto la demanda introducen un modo de falta, absolutamentedistinta de la que funciona en el campo de la necesidad: la necesidad es una señal dealarma para la subsistencia del organismo: si algo le falta, por ejemplo el alimento enel hambre, existe el objeto que, cuando se obtiene, satisface completamente la nece-sidad. Pero la falta que introduce en el niño el hecho de que sus necesidades se hande vehiculizar por el lenguaje (la demanda) es radicalmente diferente, es lo queLacan llama la carencia en ser. La falta en ser es el resultado del efecto del lenguajesobre el organismo viviente que queda transformado en un sujeto hablante a costa dehaber perdido para siempre su ser natural o instintivo.

Así el ser parlante, para intentar sobrevivir tanto en el mundo natural como en larelación subjetiva con el Otro y el entorno simbólico hace uso del lenguaje bajo laforma de la demanda, pero con la limitación de que no existe objeto alguno quepueda colmar la falta en ser, y que esa falta permanece dando lugar al deseo, motorde la vida del sujeto.

El niño entra en el mundo de la demanda con sus primeros llantos, que sonrecibidos por la madre como una demanda: algo le pide, pero será ella quien tengaque codificar ese «algo» en términos de lenguaje: la madre interpreta esa demandadándole un significado: -llora porque tiene sueño..., o porque tiene hambre...o por-que algo necesita...-. De esta forma las necesidades del niño pasan a ser demandas alhacerlas pasar el Otro (la madre) por el desfiladero del significante y así dependeránde la interpretación que el Otro haga de ellas. Pero la madre responde en función desu propia subjetividad de modo que aquellas madres que no toleran la más mínimaseña de que algo falta intentan por todos los medios llenarla con objetos que sítienen (alimentos, juguetes, caprichos...), pero el objeto que no pueden ofrecer esaquel que llena la falta en ser, ese objeto al que no tienen acceso porque afortunada-mente no existe, lo cual permite que se puedan ir deseando objetos sustitutivos quenunca llenarán la falta y por tanto nunca apagarán el deseo. Lacan en «La dirección


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de la cura» (8: pag 259) escribe: «[ ...Lo que al Otro (la madre) se le pide dar esprecisamente lo que no tiene, puesto que a ella también le falta el ser, es lo que sellama amor...]» . El amor es, pues, el signo de la falta en el Otro.

El conflicto que estalla en la relación de nutrición lleva implícito el malentendi-do con el Otro: a la demanda de ser nutrido la desborda un deseo y, precisamentepara que no se extinga, el sujeto no se deja nutrir..., se niega a desaparecer comodeseo (5). Para Lacan la extinción o el aplastamiento de la demanda en la satisfac-ción no podría producirse sin matar el deseo, siendo de ahí de donde parte la nega-tiva a dejarse nutrir, la anorexia. El deseo es la función fundamental en la estructuracióndel psiquismo, es el motor de la vida. Porque hay falta hay deseo: se desea lo que nose tiene. Además existe una condición para que el niño pueda introducirse en ladialéctica del deseo: el que al Otro también le falte algo, es necesario que la madredesee y que su deseo no se agote en el niño. El amor debería ser la prueba de la faltadel lado del Otro, sería algo como decir: «hijo, yo tampoco tengo eso que me pides,sin embargo te ofrezco cualquier cosa como signo de mi amor» (9: pag.10) . El amores entonces la prueba de que el Otro está afectado por la imposibilidad, pero que apartir de su falta puede, no obstante, utilizar un nuevo recurso consistente en ofre-cer su propia carencia – de hecho sólo nos sentimos amados por aquel que nostransmite que somos lo que le falta -. Sin embargo, la madre del niño anoréxico, enpalabras de Lacan (8: pag259) «... en lugar de lo que no tiene, le atiborra con lapapilla asfixiante de lo que tiene, es decir, confunde sus cuidados con el don de suamor». La madre en este caso sólo quiere que el niño coma, sustituye su amor por loscuidados y los alimentos: reduce la demanda a la necesidad y así aplasta el deseo.

La anorexia sería entonces el preferir nada para comer: la forma que el niño tienepara preservar el deseo y continuar siendo deseante. El rechazo, la negativa del anoréxicoa comer es un posicionamiento tajante del lado del deseo. Pero también es un error de laestrategia del sujeto para abrir el campo del deseo en el Otro y en él mismo.

En la demanda infantil a menudo podemos observar que si le damos a un niño loque pide, inmediatamente quiere otra cosa y relanza una nueva demanda, ocurreentonces que cuanto más se le satisface, más caprichoso se vuelve hasta inclusoreaccionar con rabietas. Esta demanda insaciable no es fácil de tolerar y lo habitual esque la madre reaccione tratando de acallarla y ofreciendo al niño un objeto: comida, elpecho, el biberón, el chupete... de forma que por un momento se calla, se le cierra laboca con algo para que se duerma y «será en el sueño infantil donde renazca el deseohaciendo surgir objetos que no tienen que ver con la necesidad». (9: pag. 11)

El atiborrar para borrar la falta a través del exceso es contrario al funcionamientodel deseo. Quizá es por esto que la anorexia únicamente existe en los países desarro-llados en los que la comida no sólo no falta sino que pareciera que está a nuestroalcance en abundancia con solo alargar la mano. La anorexia constituye así un efectode goce de la sociedad industrial de consumo. El deseo, en este escenario corre el


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riesgo de debilitarse, pues intuitivamente se entiende que lo que lo provoca es la ausen-cia del objeto y lo que lo adormece es la satisfacción inmediata. Si la madre se sitúa enla función única de ser fuente de satisfacción de las necesidades del niño está corriendoel riesgo de no cumplir la imprescindible alternancia de presencia-ausencia para ser una«madre suficientemente buena», que es la que, además de cuidar de que las necesidadesvitales estén cubiertas, deja lugar al deseo sabiendo faltar y mostrando su incompletud.Si esto no se desarrolla así será el niño el que de forma fallida intentará preservarsecomo deseante a través de negarse a la satisfacción por parte de la madre de su propianecesidad vital. De esta manera exige que la madre desee otra cosa más allá de él mismo.Y esto es fundamental en el desarrollo del sujeto: hacer la experiencia de que el deseo dela madre no se dirige únicamente a él: hasta que el deseo de la madre no se libera de sufijación al niño, éste no puede encontrar la vía de su propio deseo (9).

Se trata pues del proceso de separación donde el sujeto, inicialmente alienado aldeseo de la madre, habrá de resolver su vía particular hacia la individuación. Laanorexia sería el intento de un sujeto de separación del Otro, siendo capaz incluso desacrificar sus intereses más fundamentales hasta el punto de poner en riesgo su vida.

La anorexia sería entonces un intento patológico de separación y a la vez unademostración de fuerza en la que el niño invierte la relación de dependencia: es elsujeto anoréxico el que mantiene al otro a merced de las manifestaciones de sucapricho, a merced de su omnipotencia (10).

COMENTARIO A UN CASO DE ANOREXIA INFANTILFreud, al final de su obra (11), subraya la importancia, que dice haber subestima-

do, de la relación precoz madre-hija. En el caso que relato trataré de mostrar dospremisas: 1ª) que la relación madre-niño está situada desde el inicio en el campo delo simbólico, y, consecuencia de lo anterior 2ª) cómo un síntoma presentado por unaniña pequeña está condicionado por los fantasmas de la madre. Queda la pregunta encuanto a la medida en que esto ilustra un caso de estrago materno.

En el seminario V (12) Lacan señala que la relación con el Otro primordial que esla madre viene a sustituir a «la economía de las gratificaciones, de los cuidados, delas fijaciones, de las agresiones» y centrar el destino del sujeto en la «dependenciaprimordial del sujeto respecto al deseo del Otro». A medida que se desarrolla lahistoria del sujeto se inscribe esto en su estructura. Son los avatares de la constitu-ción del deseo del sujeto, que está sometido a la ley del deseo del Otro. Beatriz, es elnombre ficticio que daré a mi paciente, no puede escapar, pues, al empuje del deseode su madre de alimentarla, marcado a su vez por su propia historia, y quizás por elestrago producido en ella misma.

La pediatra me envió esta niñita de 2 años al Centro de Salud Mental por «tras-tornos de la alimentación con repercusión familiar».


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Los padres informan de que la comida es una lucha: insultos, patadas de la niña,siempre tensión. Ya desde los primeros días de vida, fue malísima para comer. Lamadre le dio pecho solo 10 días, luego le «ayudaba» con biberones. Cada toma era unberrinche. La madre refiere que lo ha llevado muy mal y que ella misma se ha puestoen tratamiento psiquiátrico. La niña nunca ha pedido comida, no se lleva nada a laboca, tienen que forzarla siempre, sujetarla para inmovilizarla y obligarla a comer.Luego vomita. El padre huye habitualmente de esa escena por no soportarla, la madrese queja de esa falta de apoyo con total delegación por parte del marido de lacuestión de la comida de Beatriz. Informan además de que la niña en la guarderíacome bien, pero en casa nunca.

La madre explica: «Yo he sido muy comilona, el padre también, me está costandomucho, no me da satisfacciones, digo burradas, a veces me arrepiento de haberla tenido».

Se trata de una niña concebida por fecundación in vitro después de largos trata-mientos: 2 años con psicosexólogos y 6 en tratamientos de fertilización. Él tiene 44años y es ingeniero, ella 40, puericultora, dejó de trabajar desde que tuvo a la niña.

Al final de la primera entrevista la madre cuenta un sueño de angustia que teníadesde soltera y que se repitió durante años: «soñaba que tenía una criatura y que seme olvidaba darle de comer»

Tomo este enunciado como una demanda y decido citar a la madre. En la siguien-te entrevista reitera refiriéndose a la dificultad de alimentar a su hija: «nada máspensar que le tocaba la siguiente toma me producía ansiedad, mi marido desapare-cía». Menciona de nuevo el sueño y explica: «siempre había querido tener una niñaporque mi madre se murió joven, con 42 años. Yo tenía 22 y tuve que ser madre de mihermano, dos años mayor que yo». A los 15 meses de morir la madre se suicidó el padreahorcándose en la casa, el hermano inició entonces un consumo abusivo y autodestructivode alcohol durante años y también se intenta suicidar varias veces hasta que fallece 3meses antes de la entrevista debido a las secuelas físicas de su dependencia etílica.Todos estos años, tras la muerte del padre ella se ocupa del hermano, además de estu-diar, terminar su carrera, iniciar la relación con el que llegará a ser su marido y preservar-la a pesar de las incursiones de su hermano en la vida de ambos. Previamente se habíaocupado de la larga enfermedad de la madre, motivo por el que no pudo estudiar sinouna carrera que hubiera cerca del pueblo de Extremadura donde vivían. El hermano sinembargo fue a estudiar lo que quiso en la capital universitaria. Ella ha sido la fuerte, laque nunca se derrumbaba, pero se ha hundido con el problema de alimentación de suhija. Señalo: es ahí donde no ha respondido al imperativo de alimentarla que tiene desdesoltera y que se anticipaba en sus pesadillas.

Tras este señalamiento, a la entrevista siguiente la madre acude diciendo que laniña come mejor, que se sienta a la mesa con ellos y que lo prueba todo, que ellarespeta sus cantidades, que son pequeñas, sin forzarla a más y que va aceptando quesi ha merendado bien no quiera cenar, sin que esto le produzca la ansiedad de antes.


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Despliega de nuevo otra parte de su historia: desde los 11 años ella fue másresponsable que su hermano, estudiaba para no perder la beca, le hacía los ejerciciosde rehabilitación a su madre cuando calló enferma en silla de ruedas, ocultaba losfallos de su hermano para no disgustar a la familia: si había suspendido, si habíaperdido la beca, los gastos que hacía y las noches sin regresar a casa cuando yavinieron los dos hermanos a la capital a vivir con la abuela una vez muertos lospadres. De noche le preparaba al hermano la comida para el día siguiente y se queda-ba despierta hasta que regresaba por la noche para calentarle la cena. Le llevaba lacomida al trabajo y se quedaba allí, hasta que no se la tomaba ella no se iba.Reconoce que tenía necesidad de alimentar al hermano «para quedarme tranquila»,ya antes de tener a su hija. Sin embargo el hermano muere en la UVI con un síndromede desnutrición debido a su dependencia del alcohol.

Para ella en cierto sentido fue una liberación ya que estaba empezando a afectara su matrimonio el tema de su hermano.

Pero también afecta a la vida de pareja el problema de la niña. Es imposible quela niña se quede a solas conmigo en la consulta, reclama constantemente a la madrey ésta ha de estar presente en la sesiones de juego. Sin embargo en la guardería sequeda contenta tras un primer periodo de llantos al dejarla y allí come bien. Lospadres planean un primer viaje de vacaciones solos desde que nació la niña, la van adejar con unos familiares y la madre va a hacer el esfuerzo de no volver al mínimoproblema que plantee. Cree que podrá afrontar la ansiedad de separación.

Se trata de un caso paradigmático de anorexia infantil como efecto del imperati-vo de la madre a tapar con comida el signo de su propia falta en su hija. De forma quela única manera que encuentra la pequeña de preservar su propio deseo es negarse aser alimentada, mostrando así a la madre que no es comida lo que necesita de ellasino que ella misma se muestre en falta, que su deseo no se acabe en la hija. Lasrazones por las que la madre llega a esta situación con su hija después de haberladeseado durante tanto tiempo y haber sido para ella tan difícil concebirla, no sonarbitrarias y vienen fraguándose desde mucho antes de enfrentarse a la escena dealimentarla. Esta constatación de que su propia subjetividad puede estar implicadaen el síntoma de su hija, a parte de producir una demanda propia de tratamiento,tiene el efecto de desactivar la tensión enorme que rodeaba el momento de las tomasy hacer ceder el síntoma, al menos en principio.

AgradecimientosA la Dra. Margarita Alcamí Pertejo, psiquiatra coordinadora del Hospital de Día

para niños con trastornos emocionales graves y psicosis infantiles del Hospital delNiño Jesús, por su iniciativa, apoyo y enseñanza en el campo de la investigación delos trastornos psiquiátricos de la primera infancia.


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Autora:Eva Rivas CambroneroPsiquiatraPrograma infanto-juvenil del Centro de Salud Mental de Moratalaz.

Correspondencia:Eva Rivas CambroneroC) Alcalde Sáinz de Baranda 32, 3ºC.28009 MadridE-mail: [email protected]


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