Anon - Odontologia Materiales Dentales
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INDICE 1. INTRODUCCION __________________________________________________________________________ 3 1.1 Historia de la Odontología y sus Materiales___________________3 1.2 Estructura en la cual actúan los materiales : El diente_______4 2. ASPECTOS PRELIMINARES ______________________________________________________________ 6 2.1 Clasificación de los Materiales Dentales______________________6 2.2 Compatibilidad_______________________________________________8 2.3 Selección de Materiales______________________________________8 3.MATERIALES Y SUS PROPIEDADES. _____________________________________________________ 10 3.1 Dentrificos__________________________________________________10 3.2 Flúor________________________________________________________11 3.3 Hidroxiapatita_______________________________________________12 3.4 La dentina___________________________________________________14 3.5 Peróxido de carbamida________________________________________15 3.6 Siliconas____________________________________________________17 3.7 Titanio______________________________________________________23 4.APLICACIONES __________________________________________________________________________ 27 4.2 Los implantes_________________________________________________________ _________________________________________________________________27 4.2 Amalgamas_________________________________________________________ _________________________________________________________________34 5.CONCLUSIONES ____________________________________________________________________________ 44 5.1 Conclusiones específicas_______________________________________________________ ___________________________________________________________________44 5.2 Conclusiones generales________________________________________________________ ___________________________________________________________________45 6.BIBLIOGRAFÍA ______________________________________________________________________________ 46
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INDICE
1. INTRODUCCION _________________________________________________________ 3
1.1 Historia de la Odontología y sus Materiales_______________________________________3
1.2 Estructura en la cual actúan los materiales : El diente______________________________4
2. ASPECTOS PRELIMINARES _______________________________________________ 6
2.1 Clasificación de los Materiales Dentales__________________________________________6
2.2 Compatibilidad______________________________________________________________8
2.3 Selección de Materiales________________________________________________________8
3.MATERIALES Y SUS PROPIEDADES. ________________________________________ 10
3.1 Dentrificos__________________________________________________________________10
3.2 Flúor______________________________________________________________________11
3.3 Hidroxiapatita______________________________________________________________12
3.4 La dentina__________________________________________________________________14
3.5 Peróxido de carbamida_______________________________________________________15
3.6 Siliconas____________________________________________________________________17
3.7 Titanio_____________________________________________________________________23
4.APLICACIONES __________________________________________________________ 27
4.2 Los implantes_______________________________________________________________27
4.2 Amalgamas_________________________________________________________________34
5.CONCLUSIONES ___________________________________________________________ 44
5.1 Conclusiones específicas_______________________________________________________________________________________________________________________________________44
5.2 Conclusiones generales________________________________________________________________________________________________________________________________________45
6.BIBLIOGRAFÍA ____________________________________________________________ 46
1. Introducción
El objetivo de nuestro trabajo es la investigación de los materiales usados en la
Odontología, mucho de los cuales son Bio-materiales. Algunos de estos materiales son
usados también en la medicina, pero esto no será parte de nuestro estudio.
¿Qué es la Odontología?
La Odontología es una ciencia cientifico-humanista, que nace de las Ciencias Bio-
Médicas. El crecimiento que ha alcanzado esta ciencia, se debe en parte a los avances en el
descubrimiento y uso de nuevos materiales, en todas sus disciplinas y especialmente en la
restauración y reparación de dentaduras.
1.1 Historia de la Odontología y sus materiales
Entre los Egipcios, Hesi-Re fue el primer dentista conocido, donde ante cualquier
dolencia dental se solucionaba con la extracción de la pieza o las piezas. A Hesi –Re no le
faltaba trabajo en su “consulta” debido a la dieta ordinaria consumida en aquel tiempo. Nos
referimos a un periodo comprendido entre 30 y 20 siglos antes de Cristo. Mucho tiempo
después los Griegos emprendieron la aventura de conocer los pormenores de ciertas
enfermedades. Así Hipócrates escribe acerca de las caries dentales, exponiendo que esta y
otras patologías vendrían a causa de la predisposición del individuo o debilidad heredada.
En esta época, siglo V y siglo IV a.C., los Griegos utilizaban piedra pómez, talco, esmeril,
alabastra de tierra, polvo de coral y hierro enmohecido como dentrífico (limpiador de
dientes). Por supuesto, no existía el flúor en tales dentríficos, pero si se usaba un
“anatómico” y “extrasuave” cepillo dental: la yema de los dedos.
Ya en la Era Cristiana, siglo II d.C., los Etruscos eran expertos cirujano-dentistas. En
efecto, se especializaban en restauraciones dentales, las que realizaban utilizando coronas de
oro y puentes fijos. Era común ver gente portando dentaduras parciales y completas,
haciendo gala del trabajo eximio de su dentista.
Los Romanos tenían un alto aprecio de la higiene oral. Empleaban huesos, cáscaras de
huevo y conchas de ostra, mezcladas con miel, para limpiar sus dientes.
En 1790 Josiah Flagg, inspirado en el diseño de una sillaWinsor, construyó la
primera silla dental. Pocos años mas tarde, en 1832 James Snell inventó la silla odontológica
reclinable. En 1868 George F. Green, un mecánico de Filadelfia, invento el primer taladro
dental mecánico, con la opción eléctrica. Por ultimo otro importante invento fue los rayos X ,
inventados por Wilhem Röentgen. Este se comenzó a utilizar en 1895 por Edmund Kells en
la practica dental.
En 1935 se introdujo la resina acrílica polimerizada como una base para los dientes
artificiales. Descubrimientos posteriores son: el uso de sierras de diamante y carburo para
la preparación de cavidades y superficies, el uso de brocas enfriadas por agua para reducir
el calor y el dolor; el empleo de marcadores con isótopos radiactivos para estudiar los
tejidos, el desarrollo de materiales más fuertes y ligeros para las dentaduras, los rellenos,
los cementos y experimentos para anclar dientes de material plástico en los maxilares
mediante el uso de clavos estériles.
1.2Estructura en la cual actúan los materiales : El diente
Los dientes son estructuras duras, calcificadas, sujetas al maxilar superior e inferior
de los vertebrados y algunos animales inferiores, cuya actividad principal es la
masticación.
En el hombre, los dientes están formados por una parte externa denominada corona
y una raíz que está inmersa en el maxilar. La capa más externa de la corona esta compuesta
por un tejido calcificado que recibe el nombre de esmalte, la sustancia más dura del
organismo. Por dentro del esmalte se halla la dentina, una sustancia de tipo óseo que se
extiende desde la superficie más interna del esmalte y penetra en el maxilar para formar la
raíz. La dentina de la raíz está cubierta por una capa delgada de un tejido duro
denominado cemento. Las raíces se mantienen en su posición mediante fibras elásticas que
forman la membrana periodontal, la cual se extiende desde el cemento hasta una capa ósea
engrosada denominada lámina dura, en el interior del maxilar.
La dentina encierra la cavidad pulpar que se continúa en la raíz como el conducto
radicular. A través del orificio que se abre en el extremo de la raíz, penetran vasos
sanguíneos, nervios y tejido conjuntivo, que ocupan el conducto radicular y la cavidad
pulpar.
En los siguientes puntos se estudiaran los materiales más usados en el siguiente
orden; flúor, hidroxiapatitas, cementos, composite, amalgamas, silicona, titanio, etc.. , y
terminar con la aplicación practica de estos: los implantes y/o prótesis.
2. Aspectos Preliminares
2.1 Clasificación de los Materiales Dentales
El Odontólogo invierte gran cantidad de tiempo y recursos en la manipulación de
diversos materiales y muchas veces el éxito o fracaso de los tratamientos dependen de la
correcta selección de ellos y de una cuidadosa manipulación.
Toda esta gama de materiales se pueden clasificar en :
1. Orgánicos (biomateriales) – polímeros rígidos; bases de prótesis, etc.
- polímeros elásticos; materiales de impresión.
2. Cerámicos : - fraguados; cementos dentales, productos del yeso.
- sintetizados; corona de porcelana
3. Metálicos : - colados y labrados; alambres, componentes de prótesis, etc.
- amalgama; amalgama dental.
Dentro de la odontología, la prostodoncia abarca los distintos métodos que existen
para proporcionar sustitutos artificiales o dentaduras de los dientes que se han perdido, cuya
reposición asegura la distribución uniforme de las fuerzas implicadas en la masticación,
evitando así la pérdida de otros dientes como resultado de una presión indebida. La
naturaleza de la reposición depende de que los dientes restantes y las estructuras de apoyo
estén sanas. Si es viable, se utiliza un puente fijo para reemplazar los dientes perdidos.
Este tipo de reposición se lleva a cabo construyendo coronas, que cubren todos o
una gran parte de los dientes adyacentes, y la fijación posterior del diente artificial a las
coronas. Un puente fijo hecho de oro recubierto con porcelana o acrílico (material plástico)
parece natural y no se quita con facilidad. Si no hay piezas suficientes como para apoyar el
puente fijo, entonces se construye una dentadura parcial extraíble. Este tipo de dispositivo
protésico se suele asegurar con cierres que abrazan varios de los dientes que quedan. El
cierre puede estar hecho de oro o de una aleación de cobalto y acero. Este tipo de
dispositivo se debe extraer con frecuencia para su limpieza. Cuando hay que sustituir todos
los dientes, se fabrica una dentadura completa. La sujeción de este tipo de dentaduras
depende de la firmeza del tejido subyacente y de la adherencia proporcionada por la saliva.
Las dentaduras completas suelen estar hechas de acrílico que en ocasiones se refuerza con
metal.
Los prostodoncistas también reconstruyen defectos de la cavidad oral debidos a
malformaciones o deficiencias.
Otro abordaje quirúrgico para reemplazar los dientes es el implante dental, que
puede tener distintas formas. Se pueden introducir tornillos en el maxilar que actúan como
anclaje de las coronas, se puede fijar una placa metálica al hueso de modo que después se
puedan cementar los dientes fijándose a la placa, o cuando el hueso es demasiado frágil, se
puede colocar un armazón metálico debajo de la encía para sostener los dientes. Utilizando
estos medios se puede implantar un conjunto completo de dientes. Estas técnicas son caras
y no reciben el apoyo de todos los dentistas, aunque el número de pacientes que eligen la
cirugía de implante va en aumento.
Muchos materiales quedan fijos en forma permanente en la boca del paciente,
mientras que otros se utilizan en forma temporal. Todos ellos deben soportar duras
condiciones ambientales en la boca, tales como variaciones de temperatura que pueden ir de
0° a 70°C°.,
Acidez o alcalinidad de los líquidos de la cavidad bucal, alimentos que pueden oscilar entre
pH 2 a pH 11, etc.. .
La utilización de materiales Biomateriales, se puede dar en niveles como la
prevención; atraves de dentríficos fluorados, sellantes de puntos y fisuras (que actúan como
barrera mecánica para evitar caries), barnices con flúor y/o antisépticos, geles, etc.., también
los Biomateriales limitan el daño; aquí están los materiales de obturación directa, como
amalgama dental, resinas compuestas, algunos cementos, eugenato de zinc, etc.. . Por
ultimo, también esta en la rehabilitación, atraves de implantes y prótesis don de se usan
diversos materiales, algunos no biomateriales como el titanio.
2.2 Compatibilidad
El material elegido debe lograr ser aceptado por el organismo sin reacciones adversas
de ninguna índole y estar libres de corrosión.
Varios son los materiales y biomateriales que han manifestado una compatibilidad adecuada.
Sin embargo, el titanio – material que profundizaremos mas adelante - comercialmente puro
es el que ha demostrado, ya por 25 años, ser de elección. A pesar de ello se sigue
investigando, tanto en materiales puros, aleaciones, como también en implantes revestidos o
recubiertos con spray de titanio o con hidroxiapatita.
En general, la intención de ambos tipos de recubrimientos es aumentar la superficie
de contacto con el hueso circundante, y en el caso de la hidroxiapatita, lograr una mejor
acción biológica y mayor rapidez en el proceso de integración (Oseointegración).
2.3 Selección de Materiales
El proceso de selección de los materiales dentales debería seguir una secuencia lógica
que incluyera:
1. análisis del problema
2. consideración de las necesidades
3. estudio de los materiales disponibles y de sus propiedades
La evaluación del éxito o fracaso de un material, puede influir en futuras decisiones
sobre la selección de materiales.(fig. 3)
Este proceso puede desencadenar en el diseño o descubrimiento de algún nuevo material, el
cual puede ser la aleación de otros con determinadas propiedades.
Como quiera que el número de materiales disponibles está aumentando
constantemente, es cada día más importante que se evite usar los materiales o productos que
no hayan sido probados concienzudamente. Cabe resaltar que la mayoría de los fabricantes
de materiales dentales se ajustan a un estricto programa de calidad y son ensayados
repentinamente.
Sin embargo, en nuestro Mercado Nacional de materiales, por las características de la
economía y la gran importación de productos, es fácil encontrar materiales y biomateriales
que no sabemos realmente como son desde el punto de vista de sus verdaderas propiedades,
por lo que se hace necesario saber si son sometidos a algún tipo de control. Estos controles
están determinados en las Normas o Especificaciones elaboradas por diversas
Organizaciones Internacionales o por pruebas de Laboratorio y/o clínicas especificas.
Pruebas de laboratorio: las pruebas de laboratorio que se detallan en las
especificaciones de cada material, pueden usarse como indicador de la idoneidad de cada
uno. Por ejemplo, una simple prueba de solubilidad puede señalar la estabilidad de un
material en un medio acuoso, propiedad muy importante para los materiales de obturación.
Es importante que los métodos usados para evaluar los materiales en el laboratorio
den resultados que puedan correlacionarse con la experiencia clínica. Por ejemplo, las
fracturas de prótesis completas superiores por la línea media, lo hacen por flexión. De ahí
que con estos materiales sea mucho más significativa una prueba de flexión o de resistencia
transversal que una prueba de compresión.
3.Materiales y sus propiedades
3.1 Dentrificos
Consagrados por el uso los dentrificos mas comúnmente conocidos como pastas
dentales o simplemente pastas se han ganado un lugar permanente en la mayoría de los
hogares de todo el mundo, aunque existen diferencias en su uso entre países desarrollados y
subdesarrollados.
Debido a su uso en forma global es que surgen distintas dudas como si a través de los
años de uso de dentrificos provoca alguna consecuencia en la salud dental de los
consumidores, que tanto aportan en la prevención de enfermedades odontológicas comunes y
finalmente cual es su condición actual en el terreno farmacologico.
Hoy en día se sabe que el empleo de las pasta dentales fluoruradas juegan un papel
importante en la declinación de caries junto con el uso de agua potable fluorurada
Lo importante es la formula
En la composición de un dentífrico florurado intervienen alrededor de diez
componentes distintos, pero solo tres son los más importantes: el humectante, el solvente, el
abrasivo que representan cerca del 95% del total. Cualitativamente, en cambio, solo son dos
los principales sal de fluor y el abrasivo la- otros componentes tiene que ver con el sabor,
olor, color etc.
El vehículo ( sal de fluor )
El elemento que se encarga de la interacción con el esmalte dentario es el flúor
ionico(F -)el cual también incrementa la remineralizacion .
Según investigaciones los iones de flúor una vez que penetran en las zonas
desmineralizadas del esmalte, actúan incrementando la reconstitución de cristales
parcialmente disueltos, favoreciendo la formación de nuevos cristales que resultan más
grandes que los originales y más resistentes a futuros ataques ácidos
Los principales dentífricos contienen monofluorofosfato de sodio(MFP) o bien
floruro de sodio (NaF). Existen variaciones en la concentración de estos vehículos en
distintas marcas, es decir que la cantidad de iones de flúor que potencialmente pueden liberar
también es variable .
La forma mas corriente de expresar la concentración de flúor de un producto en
odontológico es en partes por millón (ppm) como la expresión lo indica , significa él numero
de partes de ion flúor que sale en un millon de partes del vehículo que lo contiene .Así la
concentraciones usadas en el ámbito mundial van desde 1000 hasta 2.800 ppm, siendo en
chile entre 1050 y 1570 ppm para el MFP y 1100 para el NaF
El abrasivo
Básicamente la inclusión de sustancias abrasivas en un dentífrico tiene como fin
incrementar la acción mecánica de arrastre ejercida por el cepillo dental dando como
resultado una limpieza mas completa y al mismo tiempo un suave pulido de la superficie del
esmalte .El abrasivo tiene la propiedad de eliminar la acumulación de sustancias colorantes
que son percibidas a simple vista como un oscurecimiento marcado de la superficie de los
dientes.
Uno de los abrasivos mas conocidos que se empleas el pirosfato de calcio , fosfato
dicalcico dihidratado el carbonato de aluminio y el dióxido de silicio
3.2 Flúor
El flúor posee una acción cariostatica el cual se debe a su presencia en la cavidad oral
y a su capacidad para disminuir la desmeralizacion del esmalte Por ello la aplicación tópica
de bajas concentraciones protege contra la caries en la cavidad bucal la concentración de
flúor se obtiene por contacto directo entre los agente fluorurados y mediante la secreción de
las glandular salivales que libera el flúor ingerido en forma sistemática luego de su absorción
y distribución entre las distintas glándulas salivales.
El consumo adecuado se ha estimado en 005-007 mg/Kg. De peso corporal, aunque
el consumo optimo debe ser menor aun .Por ello es necesario conocer en concentración se
encuentran los alimentol agua, las bebidas etcétera.
3.3 Hidroxiapatita
En la actualidad, el odontólogo cada ida es mas exigido por sus pacientes en el
sentido de conseguir mejores resultados en la rehabilitación del sistema mascticatorio. Las
técnicas convencionales no logran muchas veces resolver en forma las alteraciones que
presentan y solo significa una solución parcial a la problemática existente. Sin embargo la
introducción de un nuevo material, como es la hidroxiapatita cerámica ha revolucionado
la odontología llenando de nuevas expectativas
La hidroxiapatita (HA) que ha sido motivo de una amplia investigación en la década
pasada es un material que cumple con el principio de biocompatibilidad o bioadaptacion, que
es la forma en la cual el cuerpo inerte será incorporado como un todo al sistema. Su
composición química es ca10 (po4) 6 (oh), la cual es idéntica la porción mineral de
hueso y del esmalte dentario, este es usado como un sustituto del hueso en odontología y
ortopedia. La HA no induce reacciones inflamatorias linfocitaria.
Una de las carasteristicas más sorprendente de este material es que unas ves
implantada inducen una nueva formación ósea, esta nueva formación ocurre tanto él la zona
que esta en contacto con tejidos óseos así com también entre las partículas de HA
observándose una clara unión entre el hueso nuevo y las partículas del implante a través de
una asociación química directa
Esta asociación química directa entre él implante y el hueso se produce solamente
desde él hueso hacia las partículas de HA.
Este material es implantado en pacientes que presenta perdida de tejido óseo como
consecuencia de reabsorción post extracción, por traumatismo o por infección.
Debido a las crecientes demandas de los materiales bioactivos para la ortopedia y la
odontologia maxiofacioal, la utilización del la hydroxiapatita como rellenos injertos de
hueso han recibido gran atención durante las ultimas dos décadas debido a su
biocompatibilidad
En este ultimo tiempo se ha puesto particularatencion en la fabricación de HA en
forma porosas debido a su configuración porque la red porosa permite el tejido infiltrarse en
material reforzándose así la atadura implante – tejido
3.4 La Dentina
Los sistemas de adhesión dentinaria son resinas líquidas , con un monómero activo,
que permiten una mejor retención del composite en la superficie dentaria. Deben adherirse y
mantener el sellado en presencia de líquidos dentarios , tejidos y un sustrato poroso. Además
deben ser capaces de soportar los cambios térmicos, químicos y los esfuerzos mecánicos que
se producen en el medio bucal. Para usar estos sistemas se quita barro dentario. Con este fin
se utilizan distintos agentes químicos que preparan el sustrato dentario. Los agentes que se
utilizan son ácido nítrico, ácido fosfórico o EDTA (ácido etilendiaminotetraacético).
Después de colocar al ácido se agrega un primer o acondicionador, que es una
molécula bifuncional. Uno de los grupos funcionales es un componente hidrófilo que
proporciona humectación y adhesión dentaria; el otro es un grupo que se adhiere al
composite.
Los sistema se completan con la aplicación de una resina, derivado del
metilmetacrilato, que se une en forma covalente con el grupo funcional del primer y el
composite.
Los mecanismos de adhesión son micromécanicos; el monómero se infiltra en una
zona superficial de la dentina desmineralizada para formar una red después de la
polimerización, sin que se produzcan uniones covalentes.
Las resinas de adhesión tienen algún monómero funcional como metacriloxietil
hidrofenil fosfato (fenil-P), metacriloxietil trimetacrilato anhidro (4-meta), pirofosfato de
tetrahidroxietilmetacrilato o ácido 2-propanodioico (MAC 10). Los agentes de adhesión
contienen componentes volátiles, que diluyen el monómero funcional, y un iniciador de
polimerización, que produce un fina capa adherida que brinda una buena integridad
marginal.
3.5 Peróxido de Carbamida
El tratamiento estético de los dientes es un aspecto muy importante de la odontología
moderna. Para tratar dientes manchados se usa el blanqueamiento dentario, que logra
modificaciones en el color de estas piezas. Las técnicas empleadas para ello se clasifican
según su aplicación, sobre dientes vitales o no vitales, y, según su procedimiento, en
consulta o en el hogar.
El peróxido de carbamida se ha utilizado por años para el tratamiento de aftas
recurrentes y gingivitis utilizandose como blanqueador dental solo en la última década. La
solución de peróxido de carbamida al 10% se degrada en peróxido de hidrogeno al 3%, lo
que representa una décima parte de la concentración empleada en el blanqueamiento intenso
que se efectúa en la consulta; y en urea al 7% que, como eleva el pH del medio, aporta un
efecto beneficioso.
El mecanismo de acción de los peróxidos no se ha establecido con certeza, pero se
cree que el oxígeno liberado penetra en el esmalte y la dentina, ataca los restos orgánicos
responsables del manchado y modifica sus grupos cromóforos para que pierdan la capacidad
de teñir. Los resultados son mejores cuando las pigmentaciones son naranjas, amarillas o
ligeramente amarronadas; no así cuando los tonos a cambiar son azul, gris o marrón oscuro.
En la técnica del blanqueamiento vital nocturno el peróxido de carbamida al 10% se
aplica con cubetas o férulas de plástico fabricadas a medida para el paciente. Al cabo de dos
o tres semanas se pueden observar cambios clínicos y en cinco o seis semanas por lo general
se obtiene el resultado final.
Peróxido de carbamida y tejidos blandos
A pesar de que la técnica de blanqueamiento vital nocturno se acepta cada vez más,
el efecto del peróxido de carbamida al 10% sobre los tejidos blandos expuestos aún es
motivo de estudio e investigación. Las pruebas pilotos realizadas en pequeños grupos de
pacientes disconformes con el color original de sus dientes han dado como resultado que la
técnica de blanqueamiento vital nocturno con peróxido de carbamida al 10% , aplicada con
cubetas adaptadas por un periodo de siete días, causó mínimos cambios clínicos detectables
en los tejidos blandos bucales, por lo que se concluyó que una correcta adaptación de la
cubeta elimina esta posibilidad.
Peróxido de carbamida y esmalte dentario
Los nuevos agentes blanqueadores difieren de los usados en consulta tanto en su
composición como en la forma de aplicarlos. Hay pocos estudios sobre los potenciales
efectos adversos del peróxido de carbomida aplicado como agente blanqueador sobre el
esmalte dentario. Un estudio reciente evaluó los efectos del uso de tres agentes de peróxido
de carbamida al 10% con diferentes pH sobre la microdureza y la morfología superficial del
esmalte. El resultado indico una disminución poco significativa de la microdureza del
esmalte expuesto a las soluciones blanqueadoras. El análisis de la textura superficial con
microscopio electrónico de barrido demostró que la soluciones de pH más bajo causaron un
efecto de erosión o punteado en la superficie admantina, que puede modificarse por le
remineralización resultante de su exposición a la saliva.
Peróxido de carbamida y composites
Diversa investigaciones afirman que los geles de blanqueamiento dentario producen
rugosidades superficiales y disminución en la dureza de los composites. En un estudio se
seleccionaron tres producto para blanqueamiento nocturno y se analizaron sus efectos sobre
la dureza y textura superficial de los composites híbridos y de microrrelleno. Uno de los
geles estaba compuesto por peróxido de carbamida al 10% más una resina carbopol; Otro
con peróxido de carbamida al 10 % sin carbopol, y un tercero con un sistema diferente con
ácido acético para el lavado, el agente blanqueador y una crema de pulido a base de dióxido
de titanio. Antes de comenzar la prueba se midió la dureza superficial de los dos composites
a utilizar, estos valores permitieron que cada muestra sirviera como su propio control. Los
resultados demostraron que el gel con peróxido de carbamida y carbopol provocaron un
reblandecimiento mínimo en ambos composites.
Lo controversial es que el peróxido de carbamida al 10% no cambia clínicamente el
color del composite, lo que puede hacer necesario su reemplazo ulterior y así la perdida de
sustancia carece de importancia.
Con respecto al efecto del blanqueamiento dentario sobre la resistencia de la
adhesión entre el esmalte y el composite, se observó que fue mucho menor cuando la
restauración se realizó en forma inmediata después de la técnica..
3.6 Siliconas
Impresión con siliconas
Los materiales de impresión de polivinilsiloxano, también denominados siliconas de
reacción por adición, tienen excelentes propiedades físicas. Con ellos se pueden registrar
con precisión detalles finos y además poseen la mejor recuperación elástica de todos los
materiales de impresión. Como durante la reacción de polimerización no se generan
subproductos, las impresiones conservan su dimensión, por lo que pueden vaciarse en
cualquier momento, incluso para obtener un segundo modelo. Se presentan en diferentes
viscosidades, desde muy baja (para ser usada con jeringa) a mediana, alta y muy alta, por
lo que tienen numerosas aplicaciones. Estos materiales se presentan como un sistema de
automezclado, lo que provee una mezcla consistente que es efectiva en relación con el
costo. El número de burbujas de la mezcla se reduce con este sistema de automezclado.
Desde el punto de vista del paciente, estos materiales son ideales por su limpieza, ausencia
de olor y de sabor. La polimerización es rápida, en especial cuando se usan cubetas
preformadas el volumen de material puede ser mínimo. Los materiales de
polivinilsiloxano requieren un campo completamente seco, como todos los materiales
elastoméricos. Algunos han sido modificados con la adición de tensioactivos no iónicos y
son descriptos por los fabricantes como hidrófilos, pero en realidad son menos hidrófobos
que sus predecesores. Su ventaja clínica es que la impresión polimerizada es más fácil de
vadar. Algunos fabricantes recomiendan demorar el vaciado durante un cierto tiempo
debido a que el material emite gas hidrógeno, lo que puede crear vados en el modelo. Los
productos más nuevos contienen pequeñas cantidades de paladio, que evita esa emisión, y
así la impresión se vacía según la conveniencia del operador.
Algunos productos de látex tienen un efecto inhibidor de la polimerizadón de las
siliconas de reacción por adición. Esta inhibición se observó inidalmente cuando los
materiales se mezclaron con las manos enguantadas o cuando hablan estado previamente en
contacto con guantes de látex. Intraoralmente el fenómeno se produce como resultado del
contacto casual de las preparaciones dentarias y de los tejidos blandos adyacentes con
guantes de látex, antes de tomar la impresión. La inhibición de la polimerización es leve y
está limitada a la superficie que está en contacto con los tejidos contaminados. No obstante,
el modelo en contacto con material no polimerizado se distorsionará y será inaceptable. El
mecanismo de inhibidón de¡ catalizador de áddo doropiantinico del material de impresión
con el sulfúro libre remanente de los guantes. Los guantes vinílicos y de látex sintético no
parecen causar este problema y se ha comprobado que la interacción de los medicamentos
utilizados para retracción gingival no produce alteraciones en la polimerización de estos
materiales.
En lo que respecta a la técnica, para que las impresiones sean más precisas, con un
espesor de 1,5 a 2,5 mm, se recomienda el uso de cubetas de resina acrílica, que deberán
confeccionarse 24 horas antes de la toma de la impresión para asegurar su estabilidad.
Deberán ser rígidas y estar pintadas con un adhesivo adecuado. Es esencial colocar la cubeta
en la boca con la mínima presión para no deformar la impresión, como también evitar el uso
de un método por el cual el material base se mezcla simultáneamente con el material de la
jeringa. Como este último se inyecta alrededor de los dientes preparados y luego se coloca la
cubeta en la boca, no hay control de¡ volumen; en muchas situaciones, partes de los dientes
preparados, incluso los márgenes, son duplicados con el material pesado de base y no con el
de la jeringa, que es de baja viscosidad. Además con esta técnica se producen y atrapan más
burbujas; por último, la mezcla simultánea suma la distorsión por polimerización a la
distorsión general de la impresión. Aunque aquella distorsión es pequeña, es
recomendable eliminarla totalmente. Para extender el tiempo de trabajo, en los sistemas de
automezclado se puede alterar la proporción base/catalizador. La refrigeración del material
de la jeringa aumenta el tiempo en aproximadamente un minuto y medio, sin afectar la
precisión o características de trabajo.
Los materiales de impresión de polivinilsiloxano tienen muchas propiedades
favorables; sin embargo, debido a su naturaleza hidrófobo pueden producirse, en modelos de
yeso piedra, burbujas o vacíos. Para mejorar la humectación se aplican agentes tensioactivos
tópicos a las superficies de impresión, antes de realizar el vaciado con yeso piedra. En los
poliéteres para impresión se logró mayor humectación cuando se usó agua como agente
tensioactivo, pero no con los tensioactivos comerciales. Los poliéteres se humectan mejor
que la silicona o el polisulflto. Con ellos se obtienen modelos con los menores ángulos de
contacto y pocas burbujas. Se ha encontrado una significativa reducción en el número de
burbujas de aire en los modelos dentarios cuando se incorporaron tensioactivos en el
material base de polisulflto y en la reacción de condensación de los materiales de impresión
antes de la mezcla. En época reciente se introdujeron los materiales de impresión de
polivinilsiioxano hidrofilico, que contienen tensioactivos para reducir el atrapamiento de
burbujas de aire en los modelos de yeso piedra. Los estudios con estos agentes tensioactivos
indican que son efectivos.
Se estudiaron tres materiales de polivinilsiloxano, designados como hidrofílicos por
los fabricantes (Express, Mirror 3, Extrude, y Reprosil), en comparación con uno hidrófobo
de polivinilsiioxano (Perform) y otro de poliéter (lmpregum F). La comparación incluía
evaluar las siguientes propiedades: l) precisión dimensional lineal, 2) humectación con un
tensioactivo tópico y sin él, y 3) efecto sobre la dureza del yeso piedra. Los
resultados de precisión de dimensiones a 1 hora, 1 día y una semana demostraron que en
todos los materiales y en los tres periodos tomados, los diámetros oclusales y cervicales de
los modelos de yeso fueron mayores que los del modelo principal, y la altura cervicoclusal
era menor que en este último. Oclusalmente los diámetros medios de los modelos obtenidos
con impresión de polivinilsiloxano mostraron una mayor desviación de¡ modelo principal
que los obtenidos de material hidrófobo, con tensioactivo tópico y sin él, en los tres
periodos. No se registraron diferencias entre los tres materiales hidráfilos a 1 hora, 1 día y 1
semana después. Cervicalmente, en los modelos provenientes de material hidráfilo se
observaron los mayores cambios en relación con el modelo principal en cada per'iodo. Con
el material hidrófobo, sin el tensioactivo, se registró la menor desviación del modelo
principal en una día y una semana. Con respecto a la humectación, los poliéteres
produjeron menos burbujas en el modelo de yeso piedra que los tres materiales de
polivinilsiloxano o el polivinilsiloxano hidrófobo; en éste último quedó atrapada la mayor
cantidad de burbujas. La aplicación de un tensioactivo tópico (De Lar) a las impresiones de
polivinilsiloxano hidráfilo redujo considerablemente el número de ángulos defectuosos en
las tres marcas comerciales. No hubo diferencias importantes entre el polivinilsiloxano
hidrofílico y el poliéter cuando se usó un tensioactivo tópico. Los modelos obtenidos de la
impresión con los de polivinilsiloxano hidrófobo mostraron una mayor dureza Rockwell que
los de impresiones con materiales hidráfilos y poliéter. El cambio dimensional de los
materiales hidrófilos e hidrófobos de polivinilsiloxano produjo el aumento en el diámetro
oclusal y cervical del modelo, y la disminución de la altura cervicoodusal. Todos los
materiales de impresión estudiados evidenciaron inestabilidad dimensional después de cierto
tiempo. Los materiales de polivinilsiloxano hidrófilos son mejor humectados que los
hidrófbbos. El poliéter produjo menos burbujas de aire que el polivinilsiloxano hidrófilo.
Como los materiales de polivi~ nilsiloxano mostraron una humectación similar, parece ser
que la selección de un material para su uso dínico no debe basarse en su capacidad hidráfila
si se usa un tensioactivo tópico. El sellado marginal es un factor critico en el éxito de
las restauraciones dentarias. Un sellado marginal pobre puede estimular la aposición
bacteriana y de placa, con producción de caries, problemas periodontales y deterioro
consiguiente de la restauración. Christensen definió dos categorías de encaje marginal de las
restauraciones: l) líneas de terminación supragingival, dondelas discrepancias que varían
entre 2 y 5 1 ptm se consideran satisfactorias, y 2) líneas de terminación subgingival, donde
las discrepancias marginales varían entre 34 y 119 um. Se realizó un estudio comparativo de
la adaptación marginal de restauraciones confeccionadas con modelos obtenidos con
diferentes materiales de impresión: siliconas, bandas de cobre con resina acrilica de
autocurado e impresión de arrastre con elastómero, y banda de cobre y compuesto de
modelar.
La determinación de los valores de adaptación marginal no es sólo técnica sino
también conceptual. El sellado marginal de la restauración metálica depende de una buena
adaptación de los márgenes. En este estudio se decidió que la primera medición se hiciera a
una distancia de 100 um del ángulo cavosuperficial y no en él, ya que los márgenes de la
restauración muchas veces están levemente sobrecontorneados o infracontorneados. Como
los márgenes externos de la restauración están en contacto con el borde cavosuperficial de
los dientes preparados, deben actuar como una barrera para la entrada de microorganismos y
placa. A la inversa, los márgenes de las restauraciones en vestibular y lingual a los 100 um
del ángulo cavosuperficial, presentan 0,1 mm de espesor de metal en filo de cuchilla. Las
áreas no serán lo suficientemente fuertes como para mantener un sellado marginal sin
soporte desde los puntos a 200 y 300 ptm. Los resultados mostraron que no hay diferencias
estadísticamente significativas entre los diferentes materiales de impresión, técnicas, y
superficies vestibulares y linguales. La reacción de polimerizadón no es el único factor de
contracción de los materiales de impresión de siliconas, ya que también contribuye la
producida por la evaporación de los elementos constituyentes. Estos factores pueden
evaluarse mediante el estudio de los cambios dimensionales en el tiempo, y el fenómeno se
demuestra por cinética química y examen experimental con diferentes viscosidades de los
materiales que se polimerizan por condensación y adición. Luego de la toma de la
impresión, la reacción de polimerización no ha terminado. Por ello, la contracción en una
función del tiempo depende de la cinética de la reacción de polimerización.
Como ejemplos de estos complejos sistemas de reacción se analizará la cinética de
dos reacciones de polimerización más comunes: a) reacciones de polimerización inducidas
por un iniciador que se descompone forma un radical activo (RI), el cual reacciona con las y
moléculas del monómero para formar así radicales libres (R2). El paso final es una reacción
entre dos radicales. Las proporciones de todos los radicales son hipotéticamente iguales.
Según las ecuaciones se ob~ serva que los cambios dimensionales no son lineales. b) En el
caso de la polimerización por adición, se observa que es competitiva consecutiva, y que este
tipo de ecuación tampoco es lineal. En la evaporación de los constituyentes están
involucrados los siguientes componentes: l) plastificadores, como los aceites naturales o
cicloalcanos, que principalmente disminuyen la viscosidad; 2) catalizadores líquidos, como
el dibutildilaurato, y 3) polímeros de iniciación de bajo peso molecular; todos son
subproductos de la reacción de polimerización por condensación. La gran cantidad de
subproductos por lo general se reduce si se utilizan materiales de iniciación parcialmente
polimerizados. En todos los casos la contracción inducida por la formación de subproductos
volátiles cesa cuando termina la reacción de polimerización o inmediatamente después. La
mayor evaporación es la de los plastificantes y los polímeros de bajo peso molecular. La
reacción de polimerización termina al cabo de un tiempo determinado, con independencia de
la cantidad y la forma de la muestra, pero el proceso de evaporación puede mortificarse
variando las dimensiones y la forma. Cuanto mayor es la superficie exterior, más pronto
termina la evaporación; por lo tanto, el cambio dimensional que induce es lineal. La
evaporación puede evaluarse mediante el análisis de las curvas experimentales, teniendo en
cuenta que en las condiciones en que fueron trazadas la contracción debida a la
polimerización termina mucho antes que la debida a la evaporación, según la configuración
de la muestra. Por otra parte, la contracción debida a la polimerización Dependiente del
tiempo- está relacionada estrechamente con la cinética de la reacción química. Se cree que
los polímeros de condensación tienen una contracción mayor que los polímeros por adición,
debido a la aparición de subproductos volátiles durante la reacción de polimerización. La
supuesta precisión superior de los polímeros por adición debe tenerse en cuenta, debido a la
influencia de un proceso de evaporación en el largo plazo que puede generar el cambio
dimensional en una forma más significativa que los subproductos de condensación. Los
diagramas experimentales de la estabilidad dimensional pueden considerarse como la suma
de las contribuciones de la polimerización y de la evaporación. Las diferentes magnitudes
posibles de estos dos fenómenos explican las amplias diferencias en el comportamiento de
estos materiales.
3.7 Titanio
Descubierto hace casi 200 años, este elemento ocupa hoy un lugar destacado en el
campo de la tecnología y la ciencia.
El Titanio (Ti) es el metal de moda, el más útil. Resulta imprescindible en numerosas
áreas de la tecnología moderna que lo utiliza para todo, desde las piezas de los sofisticados
motores, industrias naval, aeroespacial y armamentista, hasta las cápsulas de marcapasos
para el corazón, prótesis óseas y, más recientemente, como elemento capaz de remplazar una
o más raíces dentarías en pacientes parcial o totalmente desdentados, debido a su
biocompatibilidad con los tejidos orgánicos.
Metal de importancia estratégica
El Ti fue descubierto en 1795 y purificado en 1936 por W.Krol, quien logra por vez
primera obtenerlo en el laboratorio mediante un complicado proceso de refinación. Debe su
nombre al químico alemán M.H. Klaproth (1743-1817), que en 1795 cuando estudiaba el
metal de Rutilo descubrió el elemento que nos ocupa y, debido a su extrema dureza le dio el
nombre de los titanes de la mitología griega. Más tarde, el mismo científico, dijo que el
metal también se encontraba en la “ilmenita”.
El Ti y sus aleaciones ha sido ampliamente estudiado durante años; sin embargo, esta
información no ha alcanzado la literatura dental.
Elemento metálico del cuarto grupo del Sistema Periódico, su número es 22, y su
peso atómico es 47,9. Está situado encima del circonio y hafnio, a los que se asemeja mucho
en sus propiedades. Horizontalmente se encuentra entre el escandio y vanadio.
Es un metal blanco brillante, muy duro, cuya densidad es de 4,5 ;su punto de fusión
es de 1680 ºC y su punto de ebullición 3100 ºC.
Es el noveno elemento más abundante de la corteza terrestre y el 4º de los metales,
después del Aluminio, Hierro y Magnesio. Su cantidad total se estima en un décimo de la del
Hierro y resulta 600 veces más abundante que el Cobre. Se presenta en la naturaleza en
forma de compuesto oxidado; en frío y en caliente se oxida parcialmente. Se combina con
los Halógenos y el Nitrógeno. Es acatado solamente por los ácidos nítricos y clorhídricos.
El Ti puro es un metal sin propiedades magnéticas, que se obtiene al fundir óxido de
titanio( O2Ti) en presencia de carbón y cloro. El producto resultante, tetracloruro de
titanio( Cl4Ti) se trata con magnesio fundido a 850ºC, utilizando helio o argón como gas
protector. Mientras el magnesio se oxida convirtiéndose en cloruro de magnesio(Cl2MG), el
Cl4Ti se reduce a Ti puro, en forma de “esponja”. Esta esponja metálica se encuentra lista
para pasar a la fundición en un horno a alta temperatura, del que se extrae el metal fundido
vertiéndolo en moldes para formar bloques compactos de Ti.
Colección de Superlativos
En aleaciones con otros metales el Ti adquiere una dureza casi comparable a la del
diamante; resiste cualquier tensión sin deformarse, incluso a temperatura de 800 ºC.
Los más agresivos agentes químicos , capaces de corroer el acero inoxidable, no
tienen nada que hacer con él, siendo además 40% más liviano que ese duro metal. Se puede
mezclar con casi todos los demás metales, como el acero, aluminio, cobre, cobalto, níquel y
otros sin perder su pasividad.
La propiedad más importante, que originó el meteórico ascenso del Ti en el campo
tecnológico es la alta relación entre su resistencia y peso, especialmente a temperaturas
elevadas. Para temperaturas intermedias, el Ti proporciona economía en el peso, en
comparación con las aleaciones de acero y las de aluminio.
Otra asombrosa propiedad del Ti que sólo comparte con los metales nobles (oro,
plata y platino), es su biocompatibilidad con los tejidos orgánicos debido a su “inercia
química”, atributo por el cual está ciertamente indicado en cirugía ósea, ya que los tejidos
vivos se adhieren a él.
Aleaciones de Titanio en Odontología
Existen 3 formas de aleación, denominadas alfa, beta y alfa, beta. Estas se originan
cuando el Ti puro es calentado mezclado con elementos como el aluminio y el vanadio en
ciertas concentraciones, y luego enfriado. Este tratamiento produce verdaderas soluciones
sólidas estabilizadas.
El aluminio se a dado en llamar fase alfa y sirve para aumentar la resistencia y
disminuir el peso de a la aleación. El vanadio se llama fase beta. La aleación comúnmente
más utilizada para implantología es la variedad alfa-beta, que contiene 6% de aluminio y 4%
de vanadio.
Después del tratamiento térmico estas aleaciones presentan muchas propiedades
favorables que, tanto física como químicamente, las convierten insuperables por otros
metales. Son livianas, fuertes, resistentes a la fatiga y corrosión . Aunque son más duras que
el tejido óseo, su módulo de elasticidad es muy cercano al de éste. Esta particularidad les
permite una buena distribución de fuerzas en la interfase crítica hueso-implante, ya que se
comportan en forma similar.
El Ti puro y sus aleaciones son importantes en Odontología e Implantología Oral por
su alto grado de biocompatibilidad, por su resistencia a la corrosión y capacidad de
absorción de fuerzas. En contacto con el aire se oxidan rápidamente; esta superficie oxidada
es extremadamente estable en el medio ambiente corporal. La estabilidad e inercia de su
superficie oxidada protege al implante de la posibilidad de fracturarse por la acción
corrosiva.
Desventajas
El alto costo del Ti es uno de los factores que impiden su uso más amplio, si bien se
ha reducido en los últimos 10 años. El valor de producción de una tonelada métrica es más
del doble que el de una de acero o de aluminio. Ningún otro metal necesita procesos de
refinado y purificado tan complicados para su obtención.
Otro determinante en el uso del Ti en Odontología es la dificultad y peligrosidad de
su colado. A elevadas temperaturas el metal se evapora y se oxida rápidamente
transformándose en una reacción casi explosiva. La producción comercial de este metal está
cuidadosamente regulado por la American Standard for Testing and Materials(ASTM).
Debido a su limitado suministro, las actuales aplicaciones del Ti están casi
completamente restringidas al área militar, lo que ha impedido una evaluación más amplia
en el mercado civil.
4.Aplicaciones
4.1 Los implantes
Uso de implantes
El tratamiento con implantes intraóseos se ha convertido en una de las opciones para
la resolución de casos de rehabilitación protética. Desde los trabajos publicados por
Branemark y col. sobre su técnica, aparecieron numerosas formas de implante. Branemark y
col. demostraron que los implantes intraóseos de Titanio pueden integrarse perfectamente
con los tejidos duros y blandos de los maxilares, sobre los cuales puede apoyarse una
prótesis fija durante muchos años. A partir de este concepto se siguió avanzando hasta llegar
hoy en día a colocar implantes para restaurar arcos dentarios parcialmente desdentados,
reponer una sola pieza dentaria y aplicar prótesis maxilofaciales intrabucales y extrabucales.
Para ello se han desarrollados modificaciones en los diseños de los implantes que se adaptan
la a presencia de un volumen óseo mínimo y, a su vez, para satisfacer las demandas estéticas
de los que se colocan en el maxilar superior.
Los odontólogos son responsables de la elección del paciente adecuado para efectuar
este procedimiento, por ello es muy importante conocer los beneficios y contraindicaciones
de cada técnica. En la actualidad se comercilizan numerosas formas de implantes, pero no
todas están respaldadas por los estudios clínicos de efectividad en el largo plazo que
permitan evaluar los riesgos y las consecuencias de su uso. Por ello, la elección del
tratamiento adecuado debe considerar ciertos aspectos como la eficacia, la efectividad y la
seguridad que permitan lograr un buen resultado para el tratamiento de los pacientes
completa o parcialmente desdentados.
La eficacia se define como la probabilidad del beneficio hacia los individuos de un
tratamiento médico aplicado para un problema definido en condiciones ideales de uso. La
efectividad, en cambio es el beneficio probable que el tratamiento proveerá, en condiciones
normales, cuando las realiza un profesional para el paciente típico. En el caso de los
implantes, la aplicación de estos conceptos, debe responder a los objetivos de la
rehabilitación protética : conservación de los tejidos remanentes y establecimiento de una
oclusión funcional y estética.
Los resultados de los estudios hasta ahora no son ideales, ya que la medición de la
eficacia y la efectividad sólo puede realizarse mediante evaluación radiográfica y no
permiten establecer valores para cuantificar los resultados.
La seguridad del uso de los implantes debe evaluarse en estudios de laboratorio antes
de poder aplicarse en la clínica. Los implantes de Titanio y las aleaciones quirúrgicas han
pasado esas pruebas satisfactoriamente antes de su empleo en los pacientes. El fracaso de la
osteointegración del implante es un hecho desfavorable que, sin embargo, no descarta la
consideración del uso de la técnica ya que no produce daños irreversibles sobre los tejidos
duros y blandos del paciente.
El uso de implantes requiere, como cualquier tratamiento, de un diagnóstico correcto,
con evaluación del pronóstico y de la efectividad del tratamiento. Los factores a tener en
cuenta para la colocación de implantes en los maxilares son la calidad y la cantidad de
huesos remanente necesaria para soportar una prótesis.
Los tratamientos en pacientes desdentados han sido, en su mayoría, localizados en la
parte anterior de la mandíbula, por delante del agujero mentoniano. En el maxilar superior la
calidad y la cantidad de huesos suelen ser menores que en el maxilar inferior; además
presenta una carga oclusal distinta, que puede provocar concentraciones de esfuerzo sobre
las zonas implantadas y llevar así al fracaso delo tratamiento. No obstante, los estudios en
curso están dando resultados satisfactorios en la zona anterior, posterior y de reemplazo de
una pieza.
El éxito de la técnica de implantes se debe a la osteointegración, fenómeno por el
cual se busca la fijación rígida asintomática de los materiales aloplásticos mediante su
implantación dentro del hueso y que debe mantenerse durante la carga funcional. Este
concepto se introdujo en 1977 a partir de los estudios de Branemark y col. quienes
informaron su experiencia a lo largo de 10 años con la técnica utilizada en ese entonces y
éstos fueron los primeros resultados alentadores sobre el uso de los implantes. El éxito de la
técnica se basaba en el uso de tornillos de titanio, de composición y terminación definidas,
que se insertaban en el hueso mediante un procedimiento quirúrgico mínimo y permanecían
en la boca sin aplicación de cargas funcionales, a la espera de cicatrización ósea, para luego
colocar la prótesis correspondiente y rehabilitar la función.
Este informe, junto con la Conferencia de Toronto, en 1982, permitió la amplia
aceptación por parte de los odontólogos del concepto de osteointegración y su desarrollo
llevó a un gran número de compañías a presentar su versión de implantes osteointegrados.
En 1988 Albrektsson y col. reunieron los datos observados por distintos grupos de
investigación sobre el comportamiento de los implantes colocados para el soporte de
prótesis. Los participantes fueron 13 grupos de distintas nacionalidades, entre ellos el grupo
de Suecia, país de origen de la técnica Branemark, y el grupo de Toronto, quienes evaluaron
los resultados en el largo plazo de los implantes colocados. En todos los casos los grupos
seleccionados debían poseer la experiencia mínima de 3 a 4 años y haber colocado 100o más
implantes en forma consecutiva.
Los criterios para evaluar un implante fueron la movilidad clínica, ausencia de
radioluz perimplante, nivel de pérdida ósea vertical al año de su colocación (menor de 0,2
mm) y la presencia o ausencia de signos y síntomas como dolor, infecciones, neuropía,
parestesia o penetración dentro del conducto dentario inferior .
Quedó establecido que la pérdida del implante se consideraría un fracaso, al igual que
la existencia de movilidad después de un año o más de tratamiento y mantención. Se
incluyeron los implantes colocados en pacientes irradiados e injertados, para considerar
también los porcentajes de éxito y fracaso de estas estructuras en comparación con las
implantadas en hueso normal. También se consideró la presencia de complicaciones como
perforaciones mucosas y fístulas, fracturas de los pernos, tornillos, fijaciones y prótesis, y el
número de implantes “durmientes o que permanecían en estado pasivo, sin conexión con la
prótesis por algún motivo, por que no constituían un fracaso.
Los resultados demostraron valores satisfactorios en la evaluación a 1, 3 , 5 años, un
bajo índice de complicaciones ( entre 3% y 4,9% ) y en los pacientes irradiados o injertados
se encontró en las evaluaciones a 1 y 5 años un porcentaje de éxito que en la mandíbula fue
de 100% y 66,1%. Estos resultados corresponden a una pequeña muestra de estos pacientes;
sin embargo, demuestran que la irradiación del hueso no es una contraindicación para la
selección del tratamiento con implantes, aunque se recomiende un intervalo de un año entre
la última exposición a la radiación y la inserción del implante osteointegrado.
Características y tipos de implantes
Para la generalidad de los pacientes casi tienen más importancia una buena dicción y
una óptima estética que es el desenvolvimiento correcto del acto masticatorio. Por ello,
durante mucho tiempo se buscó afanosamente una forma de reproducir, con la mayor
exactitud posible, las características originales de la boca. Los implantes parecen ser el
recurso más apropiado y, por qué no, más duradero, cuando se logra el fenómeno biológico
de la osteointegración.
Branemark instalo cámaras de titanio en el peroné de conejos para observar su hueso
en vivo, pero no pudo recuperarlas sin fracturar el tejido óseo porque se habían ligado en
forma muy íntima. Así surgió la idea de aprovechar esa propiedad con fines odontológicos.
En 1989 este autor definió el concepto de osteointegración al decir que “es, en teoría y la
práctica la coexistencia continua, tanto estructural como funcional, posiblemente de una
forma simbiótica, entre tejidos biológicos, altamente diferenciados y remodelados en forma
adecuada, y componentes sintéticos estrictamente definidos y controlados, para el
desempeño de funciones clínicas específicas y duraderas sin iniciar mecanismos de
rechazo”. Aunque algunos consideran que es imposible una unión total, se acepta que hay
una perfecta adaptación que mejora con el tiempo.
Existen diferentes sistemas de implantes que se basan en la osteointegración, a partir
de un mismo concepto varios fabricantes crearon su propio modelo. A continuación se
describen las características más importantes de algunos grupos endoóseos, entre algunos de
éstos tenemos:
Implantes Branemark ( Nobelpharma ABB., Suecia)
La forma clásica es un tornillo de titanio puro de 3,75mm de diámetro, pero de
longitud variable y superficie rugosa. Tiene una abertura en su extremo apical para permitir
que se forme hueso en su interior y para que el atornillado sea automático; su cabeza es
hexagonal y más ancha (4mm) pero con una rosca en el centro que luego recibirá la porción
transepitelial del implante. A partir de este modelo aparecieron otros con algunas
modificaciones, las cuales ampliaron el espectro de indicaciones. Hay implantes de 4mm de
diámetro, que se usan cuando el convencional no queda inmovilizado por completo porque
se labró mal el lecho óseo. Otros son explícitamente autorroscables, para zonas estrechas o
de menor densidad, aunque, los tradicionales también tienen esa característica y su costo es
menor. También están los autorroscables con extremo cervical cónico, que prevén la pérdida
del hueso por vesticular y evitan así el contacto entre las rocas del metal y el tejido óseo
mucoperióstico. Esta resorción expone una zona muy retentiva para los microorganismos de
la placa lo que propiciaría la inflamación circundante; el menor diámetro en el cuello
aumenta la distancia para que esa situación se postergue.
Antes de someter cualquier implante a carga hay que esperar que se establezca la
unión con el hueso, mientras tanto debe estar en reposo e inmóvil porque de lo contrario se
induce actividad osteoclástica con formación de tejido conectivo indiferencia. La
cicatrización demora 3 a 4 meses en la mandíbula y 6 a 8 meses en el maxilar. Esta fase se
denomina de sumersión; la rosca interna se protege con un tornillo de titanio que cubre la
cabeza hexagonal, llamada tapa de cicatrización o tornillo de cierre. Como el modelo más
antiguo puede perforar la encía con su cara superior, lo que alteraría la correcta evolución
quirúrgica, a surgido una versión nueva de tapa más plana y con cavidad hexagonal en el
centro, para que no sobrepase tanto la cabeza del implante. Al cabo del tiempo que
corresponda se le inserta en su interior un pilar transepitelial cuya función es exteriorizar los
implantes. Se eligen según la situación de los tejidos blandos, la dirección de la fijación y el
espacio interoclusal. Lo habitual es que se compongan de dos partes; un cilindro hueco que
se ajuste a la cabeza del implante y un tornillo que se fija a su parte intraósea, el cual, a su
vez, tiene una rosca interna para atornillar la prótesis. Mientras ésta no se instale, se cubre
con un casquillo plástico para protegerlo.
La ADA acepto el sistema Branemark en 1988. En la actualidad se puede asegurar
87,5% de éxito en el maxilar superior y 97,4% en la mandíbula, y que la mayoría de los
fracasos se producen en el primer año, después prácticamente son excepcionales.
Implantes Core-Vent ( Dentsply, EE.UU.)
Es un sistema constituido por cinco fijaciones diferentes y que, además, permite un
procedimiento quirúrgico más simple. Con el original hay una experiencia clínica de 14
años,; al principio sólo se disponía de tres implantes de distintos diámetros pero igual
longitud; tras cortar su porción apical o cervical se adaptaban con un disco de carburo y
luego se descontaminaban y se esterilizaban. Ahora esto no se acepta porque vienen en 2
diámetros ( 3,5 y 4,5 mm) y cuatro longitudes diferentes ( 8; 10,5; 13 y 16mm) además
tienen una caja hexagonal interna y una rosca que permite colocar todos los tipos de prótesis.
El extremo apical es hueco y con mucho aberturas, el trépano que se utiliza para instalarlo
deja un núcleo óseo que, por supuesto, aumenta la superficie de contacto para la fijación;
además el cuello es cilíndrico y excavado para retener el muñón. El pilar transepitelial van
cementado con una porción intermedia, que puede ser acodada si hay que corregir la
dirección de inserción . Por último; este nexo sobrepasa la cabeza por 0,4mm, o sea que
queda con un diámetro total de 4,3 y 5,3mm (0,8mm de más), lo que tiene importancia
decisiva a partir del hueso disponible. Una vez transcurrido el tiempo de sumersión, se saca
el tornillo de cierre y se pone un muñón de cicatrización de titanio o de polioximetileno, o
uno protésico que se atornille o cemente. más adelante aparecieron los dos implantes Screw
Vent, el Micro Vent y el Bio Vent. El primer grupo es un tornillo clásico de titanio puro que
no tiene el ensanchamiento cervical y en el cual la caja para recibir el muñón, que podría
cementarse, es hexagonal, de esta manera impide su posible rotación. Además, su extremo
apical es autorroscable y cuenta con una abertura que es oblonga en los implantes de mayor
longitud. El cuello mide sólo 2,5mm y está pulido para no retener placa bacteriana en caso
de producirse resorción ósea postoperatoria.
Implantes IMZ
Son cilindros de titanio puro sin paso de rosca, pero con ápice redondeados y
aberturas; con ello se busca que se introduzca en el hueso y se evite la rotación; están
recubiertos con titanio pulverizado o hidroxiapatita lo que aumenta 6 veces la superficie
externa y, por lo tanto, la retención ósea. Algunos trabajos afirman que el revestimiento de
hidroxiapatiata no arroja ventajas significativas en comparación con la ausencia de
revestimiento, pero aún no hay datos de los resultados bajo carga funcional. Los
2 mm coronarios están pulidos para evitar el depósito de los micro organismos bucales, en el
caso de una resorción postoperatoria. El muñón de cicatrización también puede ser de
polioximetileno que al ser viscoelástico absorbe fuerzas oclusales, pero éste debe
reemplazarse todos los años porque se desgasta o fractura, por eso se tiende a usar los de
metal que son más duraderos. La ADA los aceptó en forma provisoria en 1989. Los
resultados son promisorios, aunque con mejores respuestas en el maxilar superior. Se estima
que fracasan 1,2% de los implantes que se colocan en éste y 5,7 % de los que se ponen en
las mandíbulas.
El resultado depende de la forma y de la calidad de los huesos :
Si la cantidad y la calidad del hueso son aceptables, se puede asegurar tanto un
implante como una prótesis convencional; cuando la calidad no es tan buena el pronóstico
pasa a ser probable en ambos casos, pero el problema permanece cuando las dos
características son inaceptables. Se puede estimular el desarrollo óseo para colocar un
implante con regeneración tisular guiada, hueso autógeno o de cadáver, materiales
regeneradores, ect. ; pero el empleo de esto procedimientos debe tener relación con la
necesidad biológica y psíquica del paciente; de lo contrario, si la odontología convencional y
estética aceptable se debe recurrir a ella porque estos recursos son aún intentos heroicos.
El plan de tratamiento tiene tres grandes etapas. Durante la fase inicial se
implementan todos los métodos de diagnóstico necesarios, las motivaciones y los estudios de
modelos y su vez se determina el número y la ubicación de los implantes a instalar. Durante
la fase terapéutica se colocan los implantes, se espera el tiempo de sumersión pertinente y,
por último, se conectan para poder recibir la prótesis más conveniente. En este período
también se incluye la prótesis provisional que durará mientras se espera la completa
osteointegración libre de carga, y la definitiva, que se diferencia de la anterior por el tipo de
material que está construida, que es más durable. La fase siguiente se denomina de control,
se toman radiografías periapicales y se verifica la estabilidad de la oclusión y la salud de los
tejidos circundantes; se realiza cada 6 meses en los tres primeros años y luego en cada año
subsiguiente; no se implementan cirugías alrededor del implante hasta transcurrido entre 12
y 18 meses de la conexión de los implantes, porque por lo general los problemas de este
tejido remiten en forma expontánea.
4.2 Amalgamas
La amalgama es uno de los materiales de restauración más confiables que existen
y con propiedades físicas que la hacen de elección para restauraciones que deben soportar
grandes esfuerzos sin desgaste y no requieren estética. Una de sus mayores ventajas es la
eliminación de la microfiltración a través de los productos de corrosión que se producen en
la interfase diente-restauración al cabo de un tiempo de su colocación.
Este material no se adhiere a la estructura del diente como los composites; sin
embargo, a partir de las técnicas adhesivas con estos últimos se intentó utilizar la adhesión
en las amalgamas. Se desarrollaron distintos adhesivos, como Amalgambond (Parkell,
EE.UU.), Optibond Dual-Cure (Caulk Dentsply, EE.UU.) y se ha intentado el uso del
adhesivo dental de composite, Scotchbond Dental Adhesive (3M, EE.UU.).
El Amalgambond parece adherirse a la dentina y a la amalgama, si ésta se condensa
antes de que el adhesivo endurezca. Según especificaciones del fabricante, forma una unión
o adhesión mecánica dentro de los túbulos dentinarios y al mismo tiempo una capa híbrida
con el colágeno de la dentina. La amalgama se une con el 4-META húmedo, ya que durante
la condensación la resina se entremezcla con la amalgama y luego polimeriza formando una
unión rígida entre ambas.
Al colocar la amalgama es importante condensarla en todas las zonas de la
preparación cavitaria y seguir correctamente las indicaciones del fabricante. La resina 4-
META tiene un tiempo de trabajo breve, por lo que puede polimerizar antes de colocar la
amalgama. Si esto ocurre, se produce una unión débil entre los materiales que no permite
aprovechar las ventajas de la colocación del adhesivo.
Moore y col. evaluaron el comportamiento de la resina 4-META en comparación con
el barniz copal sobre la microfiltración. Los cambios se observaron a la semana, a los 6
meses y al año después de colocar la amalgama en dientes extraídos. Los materiales
utilizados fueron la amalgama Dispersalloy (johnson & johnson, EE.UU.), el barniz copal
Copalite (Teledyne Getz, EE.UU.) y la resina 4-META Amalgambond (Parkell, EE.UU.).
Los dientes restaurados se almacenaron en solución salina durante 1 semana, 6 meses y un
año; luego se realizó el termociclado de las muestras y se colorearon con azul de metileno al
5%. Las piezas fueron seccionadas y observadas con microscopio óptico.
Al cabo de una semana las amalgamas colocadas con barniz copal mostraron
microflltración, porque al estar recién colocadas no se formó una cantidad suficiente de
productos de corrosión que permitieran el sellado de los márgenes cavitarios, además cierta
cantidad de barniz se disolvió durante el almacenamiento y el termociclado.
En el grupo de 4-META la microfiltración fue menor que la observada en el grupo de
barniz copal, ya que la base de 4-META forma una unión adhesiva con la estructura dentaria
que impide la microfiltración.
La observación realizada a los 6 meses mostró que el grupo con barniz copas
presentó un aumento de la microfiltración debido a la posible disolución del barniz y con
insuficiente o nula cantidad de productos de la corrosión. En el grupo 4-META se observó
un bajo porcentaje de rnicrofiltración porque al parecer continúa la adhesión de la resina al
diente. Sin embargo, al cabo de un año no se observaron diferencias significativas entre
ambos grupos. En el grupo de barniz copal hubo una importante disminución de la
rnicrofiltración, pero en algunos casos no la hubo porque el barniz se disolvió y se desarrolló
una gran cantidad de productos de la corrosión que sellaron la brecha marginal.
En el grupo de 4-META se observó un gran aumento de la microfiltración debido a
que la unión entre el material y el diente se destruye. No se produjo la cobertura de la
interfase con productos de la corrosión, debido a que la amalgama de la interfase estaba
impregnada con resina.
Las ventajas del uso de las amalgamas adhesivas sobre las restauraciones de la
amalgama convencional son el aumento de la retención y refuerzo del diente, disminución de
la sensibilidad posoperatoria, mayor adaptación marginal y menor porcentaje de caries
secundaria.
También se ha estudiado la influencia del tipo de partícula de la amalgama sobre el
grado de filtración marginal. Saiku y col. evaluaron el amalgambond en combinación con
dos aleaciones de distinto tipo de partícula (Dispersalloy y Tytin). La combinación de
Amalgabond/Dispersalloy presentó menor microfiltración en los márgenes del esmalte que
en la combinación Amalgabond/Tytin. Esto parece deberse a una mejor adaptación de la
amalgama a las paredes cavitarias por una mejor condensación, que se logra por el tipo de
partícula de la aleación.
En las distintas combinaciones la microfiltración observada fue menor en los
márgenes adamantinos que en los dentinarios, fenómeno que también se observa en las
restauraciones sin barniz o sellador marginal. La contracción de endurecimiento de la
amalgama y las diferencias en los coeficientes de expansión térmica entre el esmalte y la
dentina contribuyen a la microfiltración, y esto explica la que se observa en los márgenes
dentinarios, de gran magnitud.
En otro estudio Belcher y Stewart evaluaron la resistencia del Amalgambond
(Parkell, EE.UU.) en comparación con amalgamas reforzadas con pins. Las piezas
seleccionadas fueron molares y premolares que necesitaban restauraciones complejas de
amalgama, las que normalmente debieran reforzarse con pins.
El Amalgambond incluye un polvo que se agrega en forma opcional y que, según el
fabricante, aumenta la retención. Por ello los grupos restaurados con este sistema adhesivo
fueron dos: uno con polvo y otro sin polvo, mientras que el tercer grupo de estudio fueron
piezas reforzadas con pins. En el grupo restaurado con Amalgambond sin polvo se realizaron
retenciones adicionales mediante rieleras y cajas, mientras que en el grupo de adhesivo con
polvo éste fue la retención principal. En algunos casos no se eliminó totalmente el esmalte
sin soporte, para evaluar qué grado de refuerzo estructural provee el material. En el grupo
que se obturó con amalgama y pins la proporción para su colocación fue un pin por línea del
ángulo faltante.
Al cabo de dos años se realizó la evaluación, para observar los cuatro parámetros
estudiados (retención, sensibilidad, adaptación marginal y caries recurrente). Los resultados
mostraron que no se produce la ruptura de los márgenes de la restauración en ninguno de los
tres grupos.
En todos los casos la restauración y el esmalte no soportado se mantuvieron
intactos en los grupos en los que se utilizó el adhesivo con polvo y sin él. Debido a ello el
esmalte sin soporte puede mantenerse, lo que permite el tallado de una cavidad más
conservadora.
En los grupos restaurados con amalgamas adhesivas y sin adhesión tampoco se
observó sensibilidad posoperatoria ni caries recurrente o secundaria.
La sensibilidad posoperatoria aparece con mucha frecuencia luego de la
realización de restauraciones, lo que causa insatisfacción en el paciente por el tratamiento
recibido. Se presenta con mayor frecuencia en restauraciones con amalgamas que se
colocaron sobre bases y barnices cavitarios convencionales.
En numerosas investigaciones se ha evaluado el compromiso de la pulpa en los
distintos tratamientos operatorios y los materiales de restauración utilizados. Otros estudios
evaluaron los efectos de la microfiltración sobre la pulpa, tras lo cual se encontró que el daño
pulpar se debe a una infección y no al tratamiento o a los materiales utilizados. La infección
pulpar puede producirse por infiltración bacteriana en la capa de barro dentinario o por
microfiltración.
La dentina es una buen aislante de la pulpa, por lo que el uso de bases cavitarias es
innecesario. La eliminación del barro dentinario (que incluye las bacterias presentes en él) y
la colocación de un material que selle los túbulos dentinarios previene la microfiltración y
reduce o elimina la sensibilidad posoperatoria, sin necesidad de colocar una base cavitaria.
Se ha demostrado que el grabado de la dentina elimina el barro dentinario, que en las
restauraciones con amalgama los adhesivos dentinarios reducen la microfiltración y que
estos materiales acondicionadores son bien tolerados por la pulpa. Sin embargo, en algunos
casos se presenta sensibilidad posoperatoria, por ello Browning y col. investigaron si los
procedimientos de grabado dentinario y la colocación de un adhesivo reduce la sensibilidad
posoperatoria al frío en comparación con pacientes en los que se realizó el tratamiento
convencional con bases y barnices cavitarios.
La muestra se dividió en dos grupos: uno que recibió el tratamiento con adhesivos
dentinarios, y otro con las bases y barnices convencionales. En la primera sesión se registró
el tiempo que tardó el individuo en responder al estímulo del frío, procedimiento que volvió
a repetirse la semana siguiente. Luego se realizó el tallado de la cavidad, que fue clasificada
según su profundidad. La restauración se efectuó con el material asignado al azar,
desconocido para el operador y el paciente.
En el grupo de tratamiento se realizó el grabado del esmalte con ácido fosfórico 37%
durante 20 segundos, y de la dentina con ácido fosfórico al 10% durante 15 segundos. El
tratamiento con el sistema adhesivo Optibond (Kerr, EE.UU.) se realiza aplicando el primer,
luego del secado y fotocurado durante 20 segundos se coloca la resina OptiBond dual-cure,
que se cura con luz durante 20 segundos.
En el grupo control se aplicó barniz copas y, según la profundidad de la caries, se
colocó cemento de fosfato o Dycal, barniz y sobre éste cemento de fosfato.
Durante esa semana los pacientes debían realizar una autoevaluación de la
sensibilidad al frío o a otros factores causantes de dolor posoperatorio y al cabo de una
semana concurrir al consultorio a realizar el último registro de sensibilidad al frío.
La evaluación de los resultados consistió en comparar los registros de sensibilidad al
frío de los grupos de control y de tratan-iiento a la semana de recibir la restauración con
amalgama. " medición utilizada fue el último registro de sensibilidad al ftío en la cual una
respuesta de corta duración indica un diente más sensible al frío y una de mayor duración, un
diente con menor sensibilidad.
No se encontraron diferencias significativas entre ambos grupos, como tampoco entre
las respuestas al comienzo del estudio y luego de una semana de recibir el tratamiento.
Según Christensen, el uso de amalgamas adhesivas reduce la sensibilidad posoperatoria. Sin
embargo, en este estudio no se observó eliminación de la sensibilidad posoperatoria, lo que
puede deberse en cierta manera a que se utilizó un adhesivo distinto al evaluado por
Christensen y que es más comúnmente utilizado para estos fines (Amalgambond). Los
diferentes resultados pueden deberse a diferencias entre las propiedades de los productos
utilizados, pero también deben considerarse otros factores.
En otros estudios Christensen y otros afirmaron que los dientes tratados con
Amalgabond y amalgama presentan una gran reducción en el porcentaje de fractura de
cúspides, hecho que se contradice con los resultados obtenidos por Santos y Meiers, quienes
no observaron diferencias significativas en resistencia a la fractura entre las amalgamas
adhesivas y las convencionales.
Ben-Amar y col. observaron y compararon la microfiltración que se produce en la
internase dienterestauración en piezas dentarias tratadas con barniz copal o con un adhesivo
de composite. Los dientes fueron restaurados con 4 métodos diferentes: amalgama sola, dos
capas de barniz copal, grabado ácido del esmalte y aplicación de una capa de Scotchbond
Dental Adhesive (3M, EE.UU.), así como con grabado ácido y dos capas de Scotchbond. La
amalgama consistió en una aleación de alto contenido de cobre con partículas esféricas
(Tytin, S.S. White Dental Products International, EE.UU.), preparada de acuerdo con las
especificaciones del fabricante. Las preparaciones se almacenaron en solución salina durante
7 días y luego fueron termocicladas en una solución de fucsina básica, para observar la
penetración de la tinción y evaluar la microfiltraciónción en la internase de la restauración y
las paredes cavitarias. Los resultados mostraron que el grupo sin barniz cavitario tuvo
microfiltración, mientras que el uso de un adhesivo dentario como el Scotchbond no la
permitió en la parte oclusal; no obstante, no se registraron diferencias significativas con el
barniz copal.
El Scotchbond Dental Adhesive se une químicamente a los iones de calcio de la
dentina y de la superficie de la capa de barro dentinario. Con el tiempo, si la capa de
adhesivo se rompe o desaparece, es reemplazada por los productos de la corrosión, en forma
similar al barniz.
Si bien este estudio se realizó in vitro, se cree que los resultados in vivo de esta técnica no
presentarán grandes diferencias. Por consiguiente, el uso de una resina adhesiva de
composite constituye una alternativa para el tratamiento de la filtración marginal en
restauraciones de amalgama y puede utilizarse en reemplazo del barniz copal.
Ventajas y desventajas de la Amalgama
Todos los odontólogos conocen los usos y secretos de la amalgama, algunos más,
otros menos, pero ninguno ha dejado de usarla. A pesar de ser un material longevo, durante
los últimos años se ha puesto énfasis en sus inconvenientes. Aquí se intentará enumerar sus
ventajas. y desventajas en función de los hallazgos más recientes, como también las
modificaciones de las técnicas y de algunos conceptos antiguos. Se trata de despejar
incógnitas de un material del que se pueden aprovechar varias cosas aunque requiera que se
tomen ciertas precauciones. Se ha estudiado la biocompatibilidad así como las Propiedades
físicas y mecánicas del mercurio, con resultados muy interesantes.
En primer lugar se abordará el tema del mercurio, que viene siendo cuestionado
desde hace muchos años. En 1845 la Sociedad Americana de Cirugía Bucal prohibió el uso
de amalgama en toda circunstancia, sin embargo, la veda se levantó en 1855 porque se
mejoraron sus propiedades. Más adelante, en 1895, Black introdujo una nueva técnica de
obturación y ciertas modificaciones en la composición que permitieron otra vez masificar su
empleo. Desde entonces se Utilizó en un alto porcentaje de obturaciones de¡ sector posterior
de la boca, hasta que en 1966 se le atribuyó una participación en la etiología de la esclerosis
múltiple; además sostuvo que el mercurio era el responsable de numerosos síntomas
neurológicos, psíquicos e in-munitarios que cursan con fatiga, depresión y dolor articular, y
otros cincuenta síntomas más. A todo esto hay que agregar las complicaciones ambientales.
Las negativas más recientes van desde proscripciones, en determinadas
circunstancias hasta prohibiciones absolutas en algunos países del Primer mundo. No
obstante, hay muchos puntos que aclarar. Por un lado se sabe que la toxicidad de un
elemento depende de su forma molecular y del eventual enlace químico con el que se
presenta; en función de esas variantes la misma sustancia puede ser inocua en
determinadas circunstancias y lesiva en otras. El mercurio presente en la amalgama se
libera como vapor durante la manipulación del material, 1,8% se absorbe en el tracto
respiratorio y es transportado por la sangre a diferentes órganos en los que se oxida y se
transforma en inorgánico. Lo importante es que, luego de este cambio, al no ser un
componente orgánico disminuye mucho su fijación en el cuerpo. Aun así esa aspiración se
puede evitar con cápsulas predosificadas, que evitan el contacto directo antes de la
inserción en la boca, con la elección de la variedad sin gamma2, que reduce la cantidad de
mercurio necesaria, y con una rigurosa técnica de inserción que incluya la aislación
absoluta y la aspiración constante.
Un estudio suizo de 1988 midió los niveles sanguíneos y urinarios de mercurio en
1.000 mujeres portadoras de restauraciones de amalgama, tras lo cual no se pudo establecer
una relación directa entre esos niveles y las restauraciones; en muchos casos los valores más
bajos se registraron en las portadoras del mayor número de obturaciones. Por otra parte, la
liberación diaria de 1 ug de mercurio por día a partir de las obturaciones con amalgama (1 %
del máximo tolerado según la OMS) se reduce a 0, 19 ug gracias a la reducción de la fase
gamma 1 de la superficie de la restauración con el pulido, y disminuye aun más si se utiliza
la variedad que requiere la menor cantidad de mercurio.
En cuanto al personal del consultorio, en 1989 una publicación sostuvo que la
cantidad de mercurio que se encontró en el tejido cerebral de las personas que trabajan en la
manipulación de la amalgama era algo mayor que en los individuos no expuestos. Esta
conclusión fue confirmada por otros estudios y se determinó que si bien la población más
expuesta es la del consultorio odontológico, la causa es la manipulación incorrecta en forma
repetida. En algunos países desarrollados el gobierno sugiere no utilizar amalgama en
mujeres embarazadas para que el mercurio no dañe al feto. Muchos estudios procuraron
determinar la repercusión en los lactantes de las obturaciones con mercurio en la madre o de
trabajar ésta en consultorios donde se las instala. En 1990 se demostró que la tasa de este
elemento en el líquido amniótico y en el antro materno no se relaciona con el número de
restauraciones, y en 1989, luego de controlar a 8157 recién nacidos cuyas madres
pertenecían al ambiente dental, no se encontró evidencia alguna de que los niños padecían
alguna alteración en el peso o en la talla, tenían malformaciones o morían al nacer por la
concentración corporal de mercurio de sus madres. Se puso así en evidencia que es
infundado sostener que el uso de amalgama dental tiene repercusiones biológicas o
ambientales negativas y que hay dejar de usarla por cuestiones sanitarias. Las nuevas
composiciones y el perfeccionamiento de las maniobras hacen que sea una restauración
noble, con muchos años de experimentación y una larga nómina de éxitos. Por otra parte, es
incoherente que el mismo material sea inocuo en ciertos lugares del diente y lesivo en otros,
como lo sugieren las legislaciones de algunos países. La pregunta sería, cómo se convence a
una persona de que se pueden esperar distintas repercusiones si idéntico producto se coloca
en una clase 1 o en una V. Lo cierto es que en las ciudades donde la evolución sociocultural
ha logrado que el odontólogo sólo debe enfrentar caries chicas o medianas, es lógico suponer
que otros materiales estarían más indicados que éste, ya que requiere dimensiones estándar
para poder colocarse.
En la Argentina y en la mayoría de los países en desarrollo la realidades que un alto
porcentaje de pacientes portan amplias cavidades, para las cuales una solución interesante,
económica y segura, como lo demuestran muchos años de uso y numerosas investigaciones,
es la amalgama dental.
Otro tópico en discusión respecto de las amalgamas es que la retención, a veces,
exige desgastes de tejido sano para que la forma evite que se desprenda la restauración.
Desde hace algunos años se conoce uno de los avances más importantes en operatoria que es
la adhesión de la amalgama, que además de permitir una mejor retención con menor desgaste
del diente disminuye la filtración marginal por favorecer el sellado de la interfase
obturación-diente. Las primeras preparaciones surgieron al mismo tiempo que los adhesivos
a metales para las prótesis fijas, y se mejoraron a medida que éstos lo hacían. El requisito
básico es que se trate de un agente autopolimerizable o que endurezca por mecanismo dual,
ya que la técnica se basa en colocar la amalgama cuando el adhesivo está aún plástico. El
propósito es que se genere una mezcla entre ambos que favorezca esa unión. Con este
método se logró mejor retención bajo cargas altas que con el uso de retenciones adicionales.
Se analizaron los efectos en la integridad marginal con cuatro adhesivos de diferentes
marcas comerciales, tres de ellos autopolimerizables y uno dual. El grabado ácido se realizó
según las indicaciones del fabricante con 10% de ácido cítrico y 3% de cloruro férrico para
las primeras opciones, y con 37% ácido fosfórico para el otro. En los pasos siguientes
también se siguieron las pautas del fabricante. Algunos requerían primer y otros no, y la
resina sólo difirió en función del tipo de endurecimiento. La amalgama fue siempre la misma
en las cuatro opciones.
Los molares con las cavidades cilíndricas clase l, obturadas se sometieron a 75
Newtons de carga durante 100.000 ciclos (Ensayo de fatiga). Con microscopio electrónico
de barrido se evaluó la microfiltración y se comparó con otras piezas que se sometieron a
iguales procedimientos pero sin usar los adhesivos. Los resultados indicaron que la
microflltración es menor con las técnicas que utilizaron resinas. Por otro lado, no hay que
olvidar que las amalgamas con más cobre ahora generan menos productos de corrosión, que
eran los que rellenaban el espacio entre la restauración y el diente para que no se formara
una caries secundaria. Con estos agentes se busca compensar esa ausencia.
Además se estudió el sellado del mismo material pero con lesión de clase V. Se
seleccionaron 105 molares sin caries y se les tallaron cajas cervicales de 3 x 4 x 1,8mm.
Luego se dividieron en tres grupos que se obturaron con amalgama sola, con barniz o con
adhesivo previo. En todos los casos se respetaron las sugerencias del fabricante de cada
producto. Antes de someter las piezas al medio de almacenamiento y a los efectos de cargas,
temperaturas y tensiones, para imitar la cavidad bucal, y de la fucsina básica, para colorear
la posible microflitración, se sellaron los ápices con resina acrílica autopolimerizable y las
superficies externas de los molares se pintaron con esmalte para uñas, hasta 1 mm del borde
cavo superficial de las restauraciones. Para evaluar los resultados se formaron tres
subgrupos de diente; unos se observaron luego de 14 días y el resto al cabo de seis meses o
un año. Para ver el sellado tanto en la cara gingival como en la oclusal, las muestras se
cortaron a lo largo de su eje axial vestibulolingual antes del momento prefijado. Se recurrió
a un microscopio binocular con luz reflejada para tomar los registros. La conclusión fue que
cuando se utilizó el adhesivo previo la microfiltración fue significativamente menor, tanto
en el nivel gingival como en el oclusal, característica que se mantuvo más allá del tiempo
transcurrido desde su colocación.
Con todo esto, si de juzgar se trata, cabe aclarar que la amalgama está muy lejos de
abolirse por cuestiones sanitarias. De hecho, no cumple funciones estéticas y su vigencia
depende de los perfeccionamientos que se introduzcan en los materiales sustitutos. Cuando
las opciones igualen las ventajas de esta aleación y, a su vez, sean cosméticos y retentivos,
todavía queda superar la cantidad de años de experimentación y servicio que viene
brindando la amalgama.
5 Conclusiones
5.1 Conclusiones específicas
El uso de adhesivos de composite es una alternativa al uso de amalgamas, pero resulta
más caro.
La amalgama mantiene su total vigencia a pesar del tiempo y no se vislumbra en el
futuro cercano algún material que logre reemplazarla totalmente y para que esto ocurra
deberá descubrirse un material con sus propiedades pero que tenga mejor presentación
que esta.
El uso de pastas dentales y agua fluorada por parte de la población a demostrado, en el
tiempo, ser una eficaz manera de prevenir las enfermedades dentales por lo que se
pueden esperar mayores avances en los materiales que componen pastas dentales para
poder incrementar aun más su efectividad.
La hidroxiapatita es el mejor ejemplo del avance en los materiales dentales en el último
tiempo representando una nueva generación de materiales que interactuan con el
organismo en el cual han sido implantados
Con la importancia que se le da hoy en día a la estética de los dientes se han volcado
esfuerzos en la busqueda de materiales que cumplan con el objetivo de borrar manchas
en el esmalte dentario, y es así como el peroxido de carbamida, que anteriormente se
ocupaba para otros tratamientos odontológicos, hoy se emplea para blanqueamiento
dentario. Por estos motivos en este tipo particular de aplicación se pueden esperar
nuevos avances en el corto plazo.
5.2 Conclusiones generales
La mayor importancia que se da cada día al cuidado dental, ya sea por motivos de
higiene o por motivos de estética, ha llevado a la odontología a un continuo y sostenido
avance en el último tiempo. Todos estos avances no podrían haberse llevado a cabo sin un
completo estudio y conocimiento de los principales materiales que en ella se utilizan, por
este motivo se espera que en el futuro frente a las nuevas exigencias se amplíe aun más la
investigación y con ello el conocimiento de los materiales ya existentes , como tambien el
descubrimiento de nuevos materiales capaces de responder de mejor manera a los complejos
problemas que se presentan en este campo.
Por otra parte se puede esperar que el desarrollo de materiales para otros objetivos
(por ejemplo el titanio) permita aplicar los avances en el campo de la odontología, como ha
venido sucediendo comúnmente en los últimos años.
6 Bibliografía6 Bibliografía
Oh: Odontologia hoy Revista científica mensual editada por la Sociedad Impresora
Americana S.A. Números 10 al 18. Año 1997
Ultradent: Materiales y procedimientos. Año 1998. Editorial Merch Valley Utah
