Anomalías de la placenta, cordón umbilical, membranas y líquido amniótico

Begoña Moreno Dueñas

R1 Enf. Obstétrico- Ginecológica (HUVR)

Tutor: Alfonso de la Corte

Indice

1. Objetivos2. Anomalías de la placenta3. Anomalías del cordón umbilical4. Anomalías de las membranas5. Anomalías del líquido amniótico6. Caso clínico7. Bibliografía

Objetivos

•Conocer la variedad de alteraciones que se pueden producir en la formación de la placenta, cordón

umbilical, membranas fetales y líquido amniótico.

•Analizar la conducta a seguir ante la aparición de dichas

alteraciones.

•Adquirir conocimientos para identificar signos de alarma y/o urgencia que conlleven la derivación y colaboración con otros profesionales del equipo asistencial.

Placenta

Anomalías

de la placenta

• Peso y Tamaño

• Forma

• Implantación anormal

• Implantación en lugar no habitual

• Malformaciones

• Trastornos circulatorios

• Tumores placentarios

Placenta: Anomalías de peso y tamaño

˃ 650 gr.

o Diabetes Mellitus

o Sífilis

o Isoinmunización Rh

o Eritroblastosis fetal

o Anemia fetal crónica

o Síndrome de transfusión entre gemelos

˃ 350 gr.

o Hipertensión materna

o CIR

o Infecciones intraamnióticas

o Anomalías cromosómicas

Placenta: Anomalías de la forma

Placentas múltiples con feto único• Bilobulada o bipartita

- Dos discos independientes de tamaño similar

-El cordón se implanta entre ambos lóbulos

• Multilobuladas -Son raras

Placenta succenturiataLóbulo principal + Lóbulos accesorios (cotiledones aberrantes) unidos por vasos fetales

Placenta espuria: Si los vasos no existen

Retención inadvertida de los lóbulos

Hemorragia

Extracción manual del lóbulo

Placenta: Anomalías de la forma

Placenta membranácea

Las vellosidades ocupan gran parte de las membranas fetales

Placenta en anillo

Cesárea

↑ Hemorragia pre y postparto

↑ CIR

Placenta: Anomalías de la forma

Placenta fenestrada

No existe la porción central de la placenta (falta el tejido velloso)

Placa coriónica intacta

Implantación anormal de la placenta

Placentas previas

Inserción en zonas de cicatrices o miomas submucosossubmucosos

1/2000-11000 partos

Acretismo placentario de forma parcial

Diagnóstico en el alumbramiento

Tto: Extracción manual y/o legrado

Histerectomía

Implantación en lugar no habitual: Placenta Previa

1/200 gestaciones

20% hemorragias tercer trimestre

↑ morbimortalidad materno fetal

Hemorragia genital

Abdomen blando e indoloro

Tacto vaginal

Espéculo: Origen interno

Ecografía

Implantación en lugar no habitual: Placenta Previa

Manejo hospitalario durante la gestación:

Reposo absoluto

Evitar tactos vaginales innecesarios

Controles analíticos

Control bienestar fetal

Tto APP Maduración pulmonar

Hemorragia

masiva

Manejo del parto: PP sintomática y tto conservador

Fin gestación (semana 37)

PP asintomática

Oclusiva No oclusiva

Cesárea Esperar inicio de parto

(37 sem) y decidir la vía

Malformaciones placentarias

Placentación extracoriónica: Tejido placentario no cubierto por las membranas ovulares.

P. circunmarginada

P. circunvalada

Calcificaciones: Depósitos de sales cálcicas. ↑ en la gestación a término. Clasificación de la madurez placentaria de Granum.

Quistes placentarios: De contenido seroso. Asientan en las proximidades del cordón. No significado patológico.

Otros trastornos placentarios

Infartos:Frecuentes, se observan en placentas a término.

Causas: - Cambios del trofoblasto por la edad

- Alteraciones de la circulación uteroplacentaria (enf. hipertensiva,

coagulopatías…).

Corioangioma:Única tumoración benigna. 1%.

Más frecuentes en el lado fetal.

Tumores metastásicos:Raros; melanoma maligno.

Cordón umbilical

• Dimensión del cordón• Torsión del cordón• Nudos del cordón • Desplazamientos del cordón• Anomalías en la inserción• Anomalías vasculares• Tumores

Anomalías del cordón umbilical

Anomalías de la dimensión del cordón

Anomalías del diámetroDiámetro ˂ 1cm“cordón delgado”

Exceso de longitud˂ 60-80 cmDelgado y escaso espesor gelatina de Wharton

Prolapso de cordónNudos / circularesSufrimiento fetal

Acortamiento˂ 30-40 cmReal/ accidental

•Dificulta descenso de la presentación

•Interfiere el intercambio gaseoso

Líquido amniótico Movilidad

Nudos del cordón umbilical

FalsosVerdaderos

1% partosCausas: Movimientos fetales

Exceso líquido amnióticoLongitud excesiva cordón

Anomalías de frecuencia cardiaca durante eltrabajo de parto

↑ riesgo durante el expulsivo el estiramiento del cordón puede apretar el nudo

Torsión del cordón umbilical

↑ Del número de espiras o vueltas fisiológicas

A veces en una zona por reducción de la gelatina de Wharton

Reducción de la luz vascular

Hipoxia o muerte fetal

Desplazamientos del cordón umbilical: Alrededor del feto

Circular

En tirante obandolera

•20-30% partos Embarazo Escasa

•Consecuencias

Parto Similar a cordón corto

Compresión Estiramiento•Diagnóstico prenatal

(34 semanas) Hipoxia

Cardiotocografía basal/Ecografía Doppler color Anomalías ritmo cardiaco

fetal

Hidramnios

Desplazamientos del cordón umbilical: Por delante del feto.

Prolapso de cordón

PROCIDENCIAPROCÚBITO

LATEROCIDENCIA

0,2% partos a término7% partos pretérmino9% partos gemelares

Prematuridad

Embarazos múltiples

Cordón largo

Amniorrexis artificial

Tumores previos

Presentaciones anómalas

Compresión Hipoxia fetal aguda

Mortalidad 30-50%

Desplazamientos del cordón umbilical: Por delante del feto.

Prolapso de cordónDiagnóstico:oTV: Cuerpo blando y pulsátil o visualización del propio cordónoRCTG: Patrón de desaceleraciones variables / Bradicardia mantenidaoECO: Diagnóstico de confirmación

Actuación: Posición de Trendelemburg o de SimsTacto vaginal

O₂Tocólisis (Ritodrine o Atosibán)

Cuidados al realizar la amniorrexis artificial:-Comprobar no existencia de procúbito de cordón-Realizarla en ausencia de contracción-Control de la salida de líquido amniótico y la FCF

Anomalías en la inserción del cordón umbilical

Inserción velamentosa•Inserción en las membranas Llega a la placenta sin gelatina protectora•1 %

Placenta previaGestaciones múltiples

Vasa Praevia

Hemorragia

Anemia fetal aguda Muerte

Ecografía DopplerDiagnóstico Amnioscopia

Tacto vaginal durante el parto

Inserción marginal

Placenta en raqueta o de Battledore•2-6% placentas a término

Inserción bifurcada•Inserción en lugar normal•Los vasos pierden la

gelatina de Wharton

Compresión, torsión y trombosis

Anomalías vasculares del cordón umbilical

Arteria umbilical únicaoMalformación más frecuente. 0,7-1 %oCausas: Fusión precoz de las dos arterias, hipoplasia o agenesia de una arteriaoAsociación con: Inserciones velamentosa y marginal del cordón, CIR, parto pretérmino y

anomalías congénitasoMarcador menor de cromosomopatías Revisión del cordón tras eloDiagnóstico prenatal ecográfico alumbramiento

HematomaoSangre de origen venoso dentro de la gelatina de Wharton

Trombosis

Estenosis

Dilatación vascular Várice venosa umbilicalAneurisma de la arteria umbilical

Quistes: De contenido mucoso, rodeados por epitelio.

Pseudoquistes: Espesamiento del amnios o degeneración de la gelatina de Wharton.

Tumores sólidos: Raros. Angiomas, teratomas.

Tumores del cordón umbilical

Membranas fetales

Anomalías de las membranas fetales

•Corioamnionitis•Rotura prematura de

membranas (RPM)•Tinción meconial•Amnios nodoso•Bridas amnióticas•Embarazo extramembranáceo

•5-10 % gest. a término/pretérmino

•10-40 % partos pretérmino•Más frecuente en RPM

Corioamnionitis

Periodo de latencia prolongado desde RM( ˂12h)

OligoamniosManiobras diagnósticas o

terapeúticasTrabajo de parto prolongadoEdad gestacional

↑ Incidencia

Vías de entrada:−Ascendente−Hematógena−Retrógrada−Iatrogénica

Corioamnionitis subclínicaCorioamnionitis histológicaCorioamnionitis clínica

•Micoplasmas genitales: U. ueralyticum•Aerobios gram +: S. agalactiae•Aerobios gram - : E. coli•Anaerobios: Bacteroides

CorioamnionitisDiagnóstico

C. clínicos y analíticos:– Fiebre ˂ 38ºC – Irritabilidad uterina– Flujo maloliente– Taquicardia materna o fetal– Leucocitosis materna – Proteina C react. ˂ 20 mg/L

Datos LA:Bioquímicos (leucocitos, glucosa ˂ 5 mg/dL)Microbiológicos

Complicaciones

•Prematuridad•RPM•Morbilidad

neonatal

Apgar más bajoSepsisBajo pesoEnterocolitis necrotizanteDistrés respiratorio-displasia broncopulmonarNeurotoxicidad

•Atonía uterina•Abscesos pélvicos•Tromboflebitis pelviana séptica•Endometritis•Tromboembolismos

CorioamnionitisTratamiento

oAntibioterapia de amplio espectrooSi tº de latencia ˂ 12h Parto vaginal

˂ 12h Cesárea

Frecuencia:Cada 4 horas en condiciones normalesAntes de 4 horas si progreso lento del partoTras amniorrexis artificialAntes analgesia epiduralTras RCTG patológico sin causa aparente Si deseos de empujar

En condiciones de asepsia

Tacto vaginal

12-20%

Otras anomalías de las membranas

AGUAS TEÑIDAS DE MECONIO SPBF

Observación del líquido meconial (marrón-verdoso)

Compresión cabeza fetal/ cordón umbilicalAcidosis fetalPatrones poco tranquilizadores de la FCF Apgar

Tinción meconial

Si Apgar Aspiración y cuidados habitualesSi Apgar Intubación para aspiración traqueal

En paritorio:

Otras anomalías de las membranas

Amnios nodosooFormaciones sólidas, duras, grisáceasoCúmulos de células epitelialesoOligoamnios prolongado e intenso

Bridas amnióticasoCordones o bandas de colágeno

Constricción anular de miembros

Amputaciones

Embarazo extramembranáceooRotura muy precoz de membranasoDesarrollo del feto fuera del amnios

Líquido Amniótico

Anomalías del líquido amniótico

•Oligoamnios•Polihidramnios

ILA ˂ 5cm.CVM: 2-3 cm.

Oligoamnios

•3-5% gestaciones•Asociación con

nº cesáreas (RPBF) Apgar (5 min)

Insuf. Placentaria (CIR)Transfusión fetofetal

RPMEPROMalformaciones (renales)Alteraciones cromosómicasMuerte fetal

Hipertensión, preeclampsia↑ α-feto proteina (2ºT)

Compresión cordón meconioHipoplasia pulmonar (16-28 sem)AdherenciasDepresión neonatal SF crónico MuerteDistocias partos ↑ cesáreas

Complicaciones

Oligoamnios

Ecografía

↓ altura fondo uterino↓ movimientos fetales

Sospechar si

Diagnóstico Conducta Obstétrica

•Descartar malformaciones fetales (renales)

•Valorar estado fetal•Si compromiso fetal Fin

gestación•Maduración pulmonar•Parto vaginal si patrón FCF

tranquilizador

AmnioinfusiónInfusión amniótica profiláctica y terapeútica si:•desaceleraciones de la FCF•meconio espeso en LA ↓ cesáreas

Polihidramnios˂ 2000 ml.ILA ˂ 24 cm.CVM: 8-16 cm.

Incidencia : 1-3%↑ cesáreas por asociación con macrosomía

Idiopático (65%)

DiabetesMellitus

GestacionesMúltiples

Malformaciones fetales:•SNC : anencefalia•GI: atresia esofágica, duodenal•CV•Genitourinarias

P. Agudo:−Dolor −Disnea−Cianosis−APP

↑ Tamaño úteroPalpación fetal difícil↓ Intensidad tonos cardiacos

P. Crónico:OrtopneaEdemasNaúseasVómitos

Clínica:

•Parto prematuro•RPM y prolapso cordón umbilical•Presentaciones anómalas

•DPPNI•Distocias dinámicas•Atonía uterina y hemorragia postparto

Complicaciones

Polihidramnios

Diagnóstico–Clínica –Ecografía •Descartar malformaciones fetales (SNC y aparato

digestivo)•Tratamiento causa etiológica (si posibilidad)•Prevención parto pretérmino•Indometacina (antes de 32 semanas)•Amniodrenaje

Conducta Obstétrica:

Caso Clínico

MOTIVO DE CONSULTA: Gestación espontánea, gemelar MONOCORIAL BIAMNIÓTICA, de 25+5 semanas de amenorrea en seguimiento por la Unidad de Medicina Fetal por “gestación monocorialcomplicada con polihidramnios sin criterios de transfusión feto-fetal”.En las últimas 48 horas el polidramnios ha ido en aumento y se ha comprobado el acortamiento cervical, por lo que se decide el amniodrenaje urgente.

ANTECEDENTES:–Familiares: Madre HPT, abuela gestación gemelar.–Personales: No refiere. NAMC. No hábitos tóxicos.

ANAMNESIS:•28 años•Grupo: O Rh negativo•G₂ P₁ FUR: 05/05/12 FPP: 09/02/13•Gestación bien tolerada salvo S. Lumbociático.•Cribado: Negativo

•ECO 20: Sin hallazgos•Analítica Primer Trim: Hb: 13,2 gr/L, Serología (Tox, Lues; Hep B, VIH): Negativo,

Rub: Idad.

CURSO CLÍNICO:01/11/128:50 h: Ingresa para amniodrenaje. Se realiza un RCTG.9:50 h: Se procede al amniodrenaje, extrayendo 500cc y 1270cc en dos punciones consecutivas.

En quirófano se inicia profilaxis ATB (Cefazolina 2 gr)NO precisa gammaglobulina anti D, ya que ha sido administrada la profilaxis

Caso Clínico

Caso Clínico11:30 h. Tras el amniodrenaje la paciente empieza con dinámica uterina regular, expulsando líquido abundante por la vagina.La dinámica no cede tras la administración de Nifedipino de 20 mg.

EXPLORACIÓN:ECO TV: 8 mm cérvixECO ABD: Fetos LF y MF+, ambos en cefálica.

JUICIO CLÍNICO: RPM y APP en gestación gemelar de 25+5 semanas complicada con polihidramnios.

PLAN DE ACTUACIÓN:Monitorización continuaAdministración de Celestone (dosis de recuerdo)Antibioterapia IV según protocolo (Ampicilina 2gr/6h y Eritromicina250mg/6h)Neuroprofilaxis con Sulfato de Mg (6gr. dosis de carga y 2gr/h dosis de mantenimiento)Frenación con Atosibán 0,9ml durante 1 min bolo IV. y perfusión continua 24 ml/h durante 3 horas).Se cursa: hemograma, coagulación, BQ con PCR, urocultivo y cultivo vagino-rectal.

Caso Clínico

24/10/12Se realiza amniodrenaje, con buena evolución tras el mismo, sin percibir dinámica uterina. Se administra Gammaglobulina anti D, 300 micgr IM. y profilaxis ATB25/10/12Doppler de AU normal en ambos fetos.CVM de LA: En torno a 10.No existe acortamiento cervical.26/10/1224+6 semanas de amnorrea.Discordancia de LA (CVM 12) y (CVM 4) respectivamente. Ambas vejigas presentes. Biometría fetal acorde a edad gestacional. Discordancia de ambos fetos de 12%.Alta manteniendo tratamiento: Reposo relativo, dieta normal, Nifedipino 20 mg/8h oral, Clexane 40mg. SC.Se cita el 29/10/12.

En días anteriores…

Caso Clínico02/11/12Continua estable, refiere algo de hidrorrea. Reposo físico.Se mantiene el tratamiento con Atosibán y vigilancia.Completada maduración pulmonar, se indica dosis semanal de Celestone de recuerdo.03/11/12Hemograma y PCR dentro de los parámetros normales.Se añade al tratamiento Nifedipino 20 mg/8h. Se solicita hemograma y PCR diaria.04/11/12Hoy 26 semanas de amenorrea. No dinámica uterina percibida por la paciente.Abdomen blando y depresible, no dolor a la palpación del fondo uterino. Leve hidrorrea.Con tratamiento antibiótico profiláctico por vía oral y Nifedipino 20 mg/8h.05/11/12ECO ABD: Gestación monocorial biamniótica evolutiva, movilidad global y segmentaria normal en ambos fetos . Biometría de ambos concordante con edad gestacional. Longitud cervical: 6-8mm. Oligoamnios.Se continua con el mismo tratamiento. En reposo absoluto. Cursar hemograma y PCR para el 07/11/12. Evitar en lo posible los tactos vaginales.

Bibliografía1. Bajo Arenas JM, Melchor Marcos JC, Mercé LT. Fundamentos de Obstetricia

(SEGO). Madrid; 2007. 2. Usandizaga Beguiristáin JA, de la Fuente Pérez P. Obstetricia y Ginecología. 4ª

ed. Madrid: Marbán; 2011.3. González-Merlo J,del Sol JR. Obstetricia. 4ª ed. Barcelona: Masson; 1992.4. Gary Cunninghan F et al. Obstetricia de Williams. 23ª ed. México DF: Mc Graw

Hill Interamericana; 2010.5. Rigol Ricardo O. Obstetricia y Ginecología. La Habana: Editorial Ciencias

Médicas; 2004.6. Guía de Práctica Clínica sobre la Atención al Parto Normal. 1ª ed. Vitoria-Gastéiz:

Servicio Central de Publicaciones del Gobierno Vasco; 2010.7. Recomendaciones sobre la Asistencia al Parto. Documentos de la Sociedad

Española de Ginecología y Obstetricia. SEGO; 2007. Disponible en http://www.prosego.es.

8. Corioamnionitis clínica. Protocols Medicina Fetal i Perinatal. Servei de Medicina Maternofetal. ICGON. Hospital Clínic de Barcelona; 2008. Disponible enhttp://www.medicinafetalbarcelona.org/clinica/protocolos_es.html.

Muchas gracias…